declaração sobre potenciais conflitos de...

Participações nos últimos 5 anos:

– Investigador de estudos patrocinados pelas empresas Novartis e

Boehringer Ingelheim;

– Palestrante de eventos patrocinados pelas empresas Roche, GSK, Novartis

e Abbvie;

– Consultor de reuniões das empresas Novartis, Abbvie, Roche, Jansen,

Glenmark e Vertex;

– Participante de eventos científicos nacionais e internacionais com auxílio

financeiro das empresas Roche, Novartis, Vertex e Abbvie.

Declaração sobre Potenciais Conflitos de Interesse

Pneumonias complicadas:

como e quando intervir?

Luiz Vicente Ribeiro F. da Silva Filho

Clínica de Especialidades Pediátricas e Centro de Pesquisa Experimental - HIAE

Unidade de Pneumologia Pediátrica – ICr HCFMUSP

COMPLICAÇÕES DAS PNEUMONIAS

Derrames parapneumônicos

Pneumatoceles

Pneumonias necrosantes - fístula broncopleural

Abscessos pulmonares

Morbidade:

- Necessidade de procedimentos adicionais

- Tempo de internação

- Tempo de antibioticoterapia

Seqüelas (?)

Mortalidade

Etiologia de pneumonias complicadas?

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus grupo A

Staphylococcus aureus (MRSA)

Mycoplasma pneumoniae (geralmente pequena efusão)

Gram-negativos – pacientes com doenças de base, quadros

abdominais

Krenke K et al, J Infect Chemother 2016

Como se formam os derrames parapneumônicos?

Líquido pleural:

volume habitual 0,3 ml/kg

Exsudato Inflamatório:

Inicialmente proteínas,

líquido

Posteriormente células

inflamatórias, bactérias,

fibrina (EMPIEMA)

FASE EXSUDATIVAFASE FIBRINO-PURULENTA

(EMPIEMA)

FASE DE

ORGANIZAÇÃO

Ph> 7,30

glicose normal

DHL< 500U/L

Ph< 7,1

↑ DHL

↓ glicose

Secreção de colágeno

Espessamento pleural

Estágios evolutivos dos derrames parapneumônicos

Avaliação por imagem das pneumonias complicadas

Radiografia do tórax – bidimensional, limitada


Radiografia do tórax – bidimensional, limitada – decúbito

lateral pode ser interessante

Ecografia (USG) do tórax – constatação do derrame, volume,

características (definição da fase), pode ver liquefação do

parenquima.


Tomografia computadorizada do tórax – constatação do

derrame, avaliação do parênquima (liquefação/necrose)

→ Não serve para definir a fase do empiema


Thorax 2005 60: i1-i21

Todos os aspectos abordados:

- classificados em nível de evidência C ou D

(exceção às indicações de fibrinolíticos)

Existem muitas evidências sobre o manejo ”ideal” dos

derrames parapneumônicos?

Portanto: medicina baseada por ”eminência”?

Princípios básicos devem ser observados

• O tratamento deve ser hospitalar e intravenoso

• O tempo de tratamento costuma ser mais longo

• O tempo de febre mais prolongado

Fundamental antecipar estas questões à família

Garantir acesso venoso precocemente (PICC)

Monitorizar evolução da febre, radiologia e marcadores

inflamatórios – não necessariamente todos os dias

POR QUE E QUANDO É PRECISO ABORDAR O DERRAME PLEURAL

PARAPNEUMÔNICO?

• Volume x impacto na mecânica pulmonar

Punção ou Drenagem?

Volume ou critérios de Light?

• Pesquisa de agente etiológico

• Reservatório de patógenos – princípio do esvaziamento

de coleções purulentas em processos infecciosos

• TEMPO DE INTERNAÇÃO E DE FEBRE!

DERRAMES PARAPNEUMÔNICOS:

Abordagem terapêutica deve ser baseda nos critérios de Light?

PUNÇÃO PLEURAL LÍQUIDO

PURULENTOATB +

DRENAGEM

pH < 7.1

GLICOSE < 40mg/dl

DHL > 1000 U/l

bacterioscopia e/ou

cultura e/ou

CIE ou látex +

ATB + DRENAGEM

Light RW. N Engl J Med 2002; 24:1971

pH > 7.3

GLICOSE > 60mg/dl

DHL < 1000 U/ l

LÍQUIDO SEROSO

ATB


PARAPNEUMÔNICO?

• TEMPO DE INTERNAÇÃO E FEBRE

Empiema NÃO DRENADO: Evolução com múltiplas cavitações

Tempo de internação: 30 dias (febre por mais de 20 dias)


PARAPNEUMÔNICO?

Quando drenar?

Nesse estágio

costuma ter

boa eficácia

Nesse estágio drenagem

isolada pode fracassar

Melhor não mexer...

Pig-tail

DRENAGEM TORÁCICA: SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA?

Petzer Tubular

SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA?

HSG, masc, 5 anos – hipoplasia pulmonar Dir

• Febre há 2 dias, 39o C, dor abdominal. Pneumonia com derrame,

internado com cefuroxima IV

• Pneumococo sensível à penicilina na hemocultura → penicilina IV.

• Aparecimento de derrame volumoso: drenagem torácica no 3º DI

SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA?

HSG, masc, 5 anos• No 10º DI continua febril... Estranho? Médicos pediram uma CT...

Alta após 15 dias de internação

ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES:

TORACOSCOPIA

Praticamente abandonada com advento de antibióticos

Descrita em 1910 (Jacobaeus):

- lise de adesões pleurais p/ tratamento de Tbc (pneumoTx)

Décadas de 80 e 90: uso da toracoscopia assistida por vídeo no

manejo de empiemas

Campos JRM, Chest 1997; 111: 494-97

Kern JA et al, J Pediatr Surg 1993; 28: 1128-32

Silen ML et al, Ann Thorac Surg 1995; 59:1166-68

TORACOSCOPIA NO MANEJO DE EMPIEMAS

EMPIEMA: presença de traves fibróticas determinando lojas com

conteúdo purulento

Campos JRM, Chest 1997; 111: 494-97

Kern JA et al, J Pediatr Surg 1993; 28: 1128-32

Silen ML et al, Ann Thorac Surg 1995; 59:1166-68

Drenagemsimples

• Instrumentos debridam as traves,

transformando a cavidade pleural

num espaço único.

• Posicionamento adequado do

dreno

Idade 2 anos

IVAS há uma semana, uso de cefuroxima VO por uma “rinossinusite”

Internado com ceftriaxone IV

Abordagem precoce por toracoscopia

Idade 2 anos

USG e avaliação do pneumopediatra no 2o dia de internação


Toracoscopia e dreno tubular no 2o DI


ALTA HOSPITALAR com medicação VO no 6o DI


Há consenso no uso de toracoscopia?

Há consenso no uso de toracoscopia?

Pediatr Pulmonol. 2010; 45:71–77

E o tempo de internação, justifica?

Difícil resposta, frente à pouca disponibilidade de fibrinolíticos em nosso meio

Maior parte das comparações da literatura:

Toracoscopia x Dreno com fibrinolítico

Realizado drenagem após punção,

200 ml de liq. escuro

Pneumonia lobar LSD com empiema – 5 anos 9 m – tratamento com ceftriaxone IV

Fibrinolíticos: experiência pessoal

ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES: FIBRINOLÍTICOS

Após 3 dias – saída de 25ml nas

últimas 24h

Pneumonia lobar LSD com empiema – 5 anos 9 m – tratamento com ceftriaxone IV

Instilado Streptokinase – 50ml

Saída de 250 ml

Teve uma dor terrível

(morfina)




Indico o uso para derrames parapneumonicos com caracteristicas

de fase 2 (traves / grumos) – por 1 a 2 dias pós-drenagem

Alteplase

• 0,1 mg/kg (máx. 6mg) em 1 ml/kg de soro fisiológico (máx. 50 ml)

Para menores de 10 kg:

• 0,1 mg/kg em 10 ml de soro fisiológico

• Pode-se associar bupivacaína 0,25% (0,5-1 ml/kg) ou Xylocaína 2%

(s/ vasocostritor 0,3 ml/kg) para minimizar dor/desconforto

NÃO DEVEM SER USADOS SE HÁ FÍSTULA BRONCOPLEURAL


Proteína C reativa, Pró-calcitonina

• Boa utilidade para seguimento evolutivo

0

100

200

300

400

500

600

dia 1 dia 3 dia 5

PCR

Exames laboratoriais no seguimento de pneumonias

complicadas

Pneumonias necrosante / abscessos – como reconhecer?

• Dreno borbulhou

• Houve recaída da febre e/ou aumento da PCR

• Apareceram imagens sugestivas na radiografia simples do tórax

Pneumonias necrosante / abscessos – como reconhecer?

• ANTES de pedir a tomografia computadorizada de tórax, pergunte-se

QUAL SERÁ o impacto da mesma na terapêutica....

Na pneumonia necrosante: toracoscopia só para pulmão

colapsado… e com muito cuidado.

J Pneumol 2000;26(1):1-4)

Suspeita de efusão

parapneumônica

Falha de tratamento de

pneumonia em 48h

Radiografia simples do tórax; considerar decúbito

lateral com raios horizontais

DERRAME PLEURAL

> 10mm ou

>1/4 hemitórax

Stevie Wonder no plantão?

Avaliação

ultrassonográfica

USG sem sinais

de organização

USG com sinais

de organização

Antibioticoterapia intravenosa

USG sem sinais de organização

USG com sinais de organização

Quais drogas utilizar?

• Penicilina ou ampicilina

• Cefuroxima

• Oxacilina?

• Ceftriaxone

• Clindamicina

• Linezolida?

Video-toracoscopia

ou uso de

fibrinolíticos


Punção esvaziadora

ou drenagem torácica

USG sem sinais de

organização

USG com sinais de

organização

Considerar novos

exames de imagem

Considerar abordagem

/ re-abordagem

cirúrgica

NÃO

Melhora clínica?

Remover o dreno

Continuar ATBs por via

oral

SIM

Drenagem torácica

simples


USG com sinais de

organização

Locais sem disponibilidade de fibrinolíticos / video-toracoscopia

Prognóstico bom, porém

>tempo de internação

• Abordagem precoce de complicações como empiema reduz tempo de

internação;

• Antecipação de problemas, como acesso venoso (PICC) e analgesia são

muito importantes;

• É preciso paciência quanto ao tempo de febre – o exame de proteína C

reativa é bastante útil no seguimento;

• Toracoscopia depende de profissional experiente – quando indicada, seu

uso deve ser precoce;

• O uso de fibrinolíticos é uma alternativa simples e muito interessante.

• Casos com necrose / abscessos geralmente não demandam outras

intervenções – paciência é a chave do sucesso

Mensagens finais:

declaração sobre potenciais conflitos de...

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