DEBATE

A Erradicação da Poliomielite no Contextodos Programas de Imunização*

Apresentação — José Fernando Verani*

Edição — Cristiane Schuch Pinto**José Fernando Verani

*Debate realizado no Departa-mento de Epidemiologia e Méto-dos Quantitativos em Saúde,Ensp/Fiocruz, em 28 de junhode 1989.

*Pesquisador-assistente do De-portamento de Epidemiologia,Ensp/Fiocruz.

**Professora-auxiliar do Depar-tamento de Epidemiologia,Ensp/Fiocruz. Este debate foi organizado pelo Departamento de

Epidemiologia da Escola Nacional de Saúde Públicae realizado em 28 de junho de 1989.Foram debatidos os principais fatores e razões queconduziram à resolução da Assembléia Mundial deSaúde de erradicar a poliomielite do planeta.Primeiramente, foi discutido, à luz das estratégias dedias nacionais de vacinação e da vacinação rotineira,o tremendo declínio na incidência de casos paralíticosdevidos a infecção por poliovírus selvagem, comoresultado da aceleração das coberturas vacinais nasAméricas.Em segundo lugar, a vigilância epidemiológica, amelhoria da vacina OPV e métodos de mobilizaçãosocial foram considerados fatores-chaves para sechegar à erradicação.Em terceiro lugar, foram discutidos os impactos dasimunizações no estado nutricional das crianças, emcertas áreas do Brasil.As discussões consideraram, também, a situação doPrograma de Imunizações e perspectivas daerradicação da pólio em várias regiões do globo.Durante o debate, os pontos considerados chavesforam abordados, tendo em vista a experiênciaadquirida no programa global de erradicação davaríola.Finalmente, debateu-se sobre a importância daerradicação de doenças e seu impacto sobre ascondições de saúde da população.

Este debate abre a oportunidade de se discutiro movimento que está ocorrendo em âmbito interna-cional sobre o Programa de Imunização de modo gerale, mais especificamente, em tomo da erradicação dapoliomielite.

A nível mundial, a decisão de erradicar a polio-mielite foi tomada recentemente pela Assembléia Mun-

dial de Saúde, reunida em Genebra, em 13 de maiode 1988. Levando-se em consideração os avanços jáapresentados pelos Programas Ampliados de Imuniza-ção, hoje tem-se uma visão bastante mais realista dasmetas desses programas quanto ao impacto não sósobre a poliomielite, mas sobre outras doenças, comodifteria, tétano, coqueluche, tuberculose e sarampo.Até então, as metas estabeleciam a redução em tornode 80 a 90% até o ano 1990, para a maioria dasdoenças, e a eliminação total da poliomielite e dosarampo. Eram estes os primeiros discursos que nortea-vam o lançamento dos programas em 1974/75.

Seria conveniente fazer um breve histórico doque leva a Organização Mundial de Saúde (OMS) eos países membros a lançarem um programa de imuni-zações e dos avanços já conquistados até então. Osmotivos do lançamento do Programa de Imunizaçõespela OMS são mais ou menos conhecidos para quemtrabalha com Epidemiologia. Revendo a história dasvacinações, o primeiro programa sistemático de vacina-ção a nível internacional começa com a vacinação anti-variólica, no final do século XVIII, com a descobertada vacina por Edward Jenner (em 1790-1792) na Ingla-terra. É a partir daí que já se pode falar em programasdesse tipo no século XIX, quando se assiste ao grande"boom" dessa vacinação. São conhecidos e narradosna literatura os esforços que se faziam, naquela época,nas metrópoles, para levar a imunização — a partirda Inglaterra — primeiro aos países europeus e depoispara as colônias; e também, como se resolviam certosproblemas, como o de termoestabilidade da vacina.Sendo uma vacina de vírus vivo, como se poderiaimaginar o seu transporte da Europa — de Portugale da Espanha — para as colônias do Novo Mundo?O problema da conservação da vacina era resolvidode um modo bastante diferente do atual. A rede defrio de 200 anos atrás eram os escravos. Inoculavam-seos filhos de escravos, que transportavam o vírus vivoda vacina a bordo de naus que levavam dois a trêsmeses para chegar ao seu destino. Esse papel dramáticoda utilização de mão-de-obra escrava é pouco conhe-cido e registrado na história.

Durante todo o século, ainda não se pode falarem Programas no sentido moderno da palavra, comtodo um racionalismo programático que vai se desen-volver a partir do final do século XIX e início doséculo XX. No entanto, a vacinação antivariólica ex-pande-se em todas as partes do mundo. Até 1950,data recente, se compararmos com o início da vacina-ção há quase 150 anos, não se atingia ainda 50%de cobertura vacinal em todos os países. A partir daí,com o programa já mais elaborado, e contando-se comuma Vacina também mais elaborada em termos tecnoló-

gicos (com termoestabilidade), os programas de vaci-nação antivariólica têm um enorme impulso. As cober-turas sobem enormemente como conseqüência de deci-sões políticas e de maior comprometimento financeiro,além de maiores investimentos em capacidade de pro-dução de vacina, em vários países. O Brasil foi umdos que mais contribuiu para a erradicação mundialda varíola, desenvolvendo significativamente sua capa-cidade da produção de vacina.

A importância disso tudo é que, em 1970, seassiste à eliminação da varíola em praticamente todoscs países do mundo, à exceção do Sudeste Asiático,Lídia, Bangladesh, Etiópia e alguns poucos países daÁfrica, dos quais pouco se sabia. A partir da décadade 70, um novo impulso é dado, ao se estabelecera meta de erradicação até meados da década. A essaaltura, esperava-se que realmente se chegasse à erradi-cação. No entanto, um imprevisto fez adiar essa metapara 1977, quando era esperado que, uma vez controla-dos os últimos grandes focos localizados na Índia,Bangladesh e na Etiópia, a erradicação estaria assegu-rada. Entretanto, com a situação política entre a Etió-pia e a Somália, e estando a Etiópia com alguns focosna área fronteiriça, esta veio a exportar alguns casospara a Somália, estabelecendo-se uma epidemia dasmaiores e mais explosivas até hoje narradas em todaa região sul da Somália. Em outubro de 1977, o últimocaso por transmissão humana é registrado. O combatea essa epidemia é considerado como um dos maioressucessos, em termos de controle, através de uma açãocoordenada e imediata por parte dos organismos nacio-nais e internacionais.

Se pensarmos que a vacina existe desde 1792e que, efetivamente, desde o século XIX se fazia vaci-nação antivariólica em quase todas as partes do mundo,pode-se considerar que, do início da utilização da vaci-na até a ocorrência do último caso, decorreram pratica-mente 200 anos para chegar-se à interrupção da trans-missão do vírus selvagem da varíola. Evidentemente,outros fatores contribuíram para a erradicação: os denatureza epidemiológica, o fato de não existir reserva-tório animal além do homem, a própria dinâmica detransmissibilidade do vírus, combinados com os deordem tecnológica: a existência da vacina eficaz eda agulha bifurcada; além da decisão política, tradu-zida em termos de investimentos importantes de ca-pital.

A formulação de conceitos na vigilância epide-miológica — como, por exemplo, vigilância ativa, vigi-lância passiva e vacinação de bloqueio — é derivadada experiência da erradicação da varíola. Há dois dias,no Estado do Rio de Janeiro, assistimos a um exemplode vacinação de bloqueio em 72 horas, a partir da

detecção de um caso de pólio, numa demonstraçãode um programa de pronta ação bastante intensivoe eficaz para a erradicação. São exemplos que traduzema adaptação em termos conceituais de controle de focopara as características da pólio. Como traçar contatosde um caso de pólio numa zona urbana, em NovaIguaçu, com uma população de um milhão de habitan-tes? O conceito amplia-se, a vacinação é feita emtoda a região, ou pelo menos em toda a área urbanade Belford Roxo, onde se localizava o caso. O iníciodo sistema de vigilância epidemiológica — com todaa sistematização e regulamentação de notificação dedoenças, as doenças de notificação obrigatória, a pa-dronização de procedimentos, formulários etc — sãotambém lições da erradicação da varíola.

Alguns pontos merecem ser debatidos: a varíolaé a primeira doença que desaparece pela ação do ho-mem. O programa realmente levou a erradicação davaríola? Tudo isso é muito discutido na literatura.Outra questão bastante polêmica é a possibilidade deextinguir um vírus, deixando espaço no ecossistemapara o possível aparecimento de outro vírus. Isso éuma especulação feita por alguns ecólogos e que, hoje,com o aparecimento da AIDS tem uma certa repercus-são. Na ausência de evidências científicas, ate entãoinexistentes na literatura, tal fenômeno não passa demera especulação.

Outro aspecto também bastante importante é jus-tamente a possibilidade de erradicar a poliomielite sobalgumas condições, as quais nos referimos anterior-mente — fato este que levou ao lançamento do Progra-ma Ampliado de Imunização (PAI), em 1974. Essadecisão foi tomada, ainda, com o programa de erradica-ção da varíola em pleno curso. Os países resolvemlançar um programa ampliado, já que se contava comvacinas das mais eficazes entre as existentes até então,para cinco ou seis doenças. É claro também que amaioria dos países não lançam o programa nos termosem que se compreendia naquela época, em que sepropunha um programa de imunização com todos osseus componentes de vigilância, de cadeia de frio,de mobilização social, de participação comunitária etc.Tudo isso em consonância com o movimento no âmbitomundial, inaugurado em Alma-Alta, possibilitando dis-cutir uma série de outros fatores que até então eramignorados, como, por exemplo, a participação da co-munidade.

O PAI é lançado na maioria dos países da Ásia,África e América Latina não antes de 1979/80. NoBrasil, teoricamente, o Governo Federal constitui oPrograma Nacional de Imunização em 1977, elabo-rando junto com ele as normas do sistema nacionalde vigilância epidemiológica.

Em 78/79, vê-se, nos demais países, um movi-mento, discutindo a futura implantação do Programade Imunizações. Isto requeria uma quantidade bastanteimportante de investimentos em capital, em recursoshumanos e outros, que pouco a pouco vão sendo colo-cados à disposição dos Ministérios da Saúde. Os pró-prios países vão tomando decisões no sentido de alocarmais verbas para a saúde. Isto em si é um fato bastanteimportante, quando se tenta pensar essa questão emtermos de verticalização-horizontalização.

O programa da varíola, apesar das suas liçõese do aprendizado, foi condenado pela sua verticali-zação. Teoricamente, é inadmissível que se fale emverticalização num programa que se proponha a erradi-car ou a controlar alguma doença, ou que tenha algumaação em termos de saúde pública. O próprio programade imunização aparece no bojo de outros e se situacomo "carro chefe" dentro da proposta de cuidadosprimários em saúde, elaborada politicamente em Alma-Ata. Então o PAI é um componente de, pelo menos,mais três ou quatro outros importantes programas paraa saúde da mulher e da criança. O que se colocavaa partir daí era que os programas de imunizações deve-riam estar lado a lado, a nível dos serviços básicosde saúde, com todos os outros. Em regiões onde, porexemplo, a malária ou a diarréia são endêmicas, ocontrole dessas doenças também seria inserido nesseprograma.

Naquele momento, o que se assistiu foi uma gran-de inversão de capital, de recursos humanos, de verbasnacionais no programa de imunizações, tanto no Brasilcomo na África e na Ásia. Em 1974/75 estimava-seque menos de 5% das crianças com menos de doisanos eram vacinadas com as vacinas disponíveis. Eesse dado era fornecido por sistemas de informaçõesabsolutamente deficientes em todos os países, sendoentão difícil estimar, naquela época, qual era a cober-tura real. Mas o importante é que, dez anos depois,dispõe-se de métodos bastante eficazes que permitemconhecer, com algum grau de certeza, essas taxas decobertura através de amostragem estatística.

Hoje estima-se, segundo a OMS, que a coberturavacinai com a tríplice (DTP), pólio, sarampo e a BCGseja em torno de 50%. Isso significa que 50% dosmenores de dois anos, hoje, no mundo, têm pelo menostrês doses de pólio e da tríplice, que são normalmentevacinas conjugadas pelo esquema recomendado.

Retornando àquele ponto inicial, outro fator im-portante dá-se em maio de 1988. Em vista do progressoalcançado em todo o continente americano, a Europadeclara também como meta a erradicação da pólio,seguida pela região do Pacífico Oriental da OMS. Háuma série de fatores, no entanto, que deveria ser pensa-

da: o que quer dizer, na realidade, em termos práticos,esse progresso? Houve realmente avanços? O que temhavido no Brasil de três a quatro anos para cá como programa da pólio? Deixando de lado o programade imunização em termos gerais, o que se vê nitida-mente no Brasil é que houve uma redução, a partirde 1980 até 1984/85, de casos de pólio paralítica.Com as campanhas, assiste-se a um impulso imenso,com coberturas antipólio praticamente acima de 90%,95%, em quatro anos seguidos.

A partir de 84/85, detecta-se um claro declíniodos níveis de cobertura vacinal. Regiões do Brasilque tinham, durante quatro, cinco anos, cobertura de90% ou mais não conseguem ultrapassar, em 1985,70% ou 60%. O Estado do Rio, em 1986/87, tinhacoberturas consideradas dramáticas, com bolsões den-tro da cidade e, em alguns municípios, com coberturasde 60%. Retomou-se um bom desempenho do programaa partir do ano passado, com cobertura a níveis acimade 80%, 90%. Por outro lado, surge também, a partirde 85/86, complicando um pouco o problema, um fatoinédito em termos epidemiológicos nos países do Ter-ceiro Mundo. A maioria dos casos de pólio até entãonotificados e confirmados laboratorialmente, com iso-lamento de vírus selvagem, devia-se ao poliovírus tipo1, e o que acontece no Nordeste em 86 é o apareci-mento de focos com poliovírus tipo 3. Tem-se umanítida mudança do agente etiológico da pólio, já comoresultado da campanha de vacinação e dos altos níveisde cobertura. Isso leva à realização de um estudo quequestiona e especula os possíveis fatores que teriaminterferido para a alteração do quadro epidemiológico.São feitas pesquisas de campo em várias áreas quetinham e têm hoje a presença mais forte do vírus sel-vagem.

Conduziu-se um estudo de soro-conversão paraavaliar a possibilidade deste problema ter surgido porfalha da vacina, já que uma das hipóteses era de que,possivelmente, o componente tipo 3, sendo o maisfraco, não produziria uma soro-conversão satisfatória.Resolve-se modificar, para fins de estudo, a formula-ção tradicional da OPV, aumentando o número departículas virais para o tipo 3. Após um teste de campoem crianças do Nordeste para medira soro-conversão,chega-se à conclusão que, com a formulação alterada,a resposta melhora sensivelmente, produzindo uma sa-tisfatória soro-conversão.

Começa-se, então, a se utilizar, no Brasil, a vaci-na modificada, reforçada de 300 para 600 mil partículasvirais. Em vista disso, a Opas passou a adotar, paratodo o continente americano, a vacina com a novaformulação, porque se acredita que pudesse vir a acon-tecer o mesmo fenômeno em outros países.

Até 1980, a notificação de casos no Brasil eraem torno de 4.000 por ano. Isso a grosso modo, por-que, em 79/80, o sistema de notificação era frágil.Com oito anos de campanhas nacionais de vacinação,tem-se um impacto fantástico, já que os casos notifica-dos de 1988 até hoje chegam a 420. Se compararmoscom o mesmo período do ano anterior, observa-se atendência descendente da incidência da doença. É umimpacto de dez vezes menos casos do que no iníciodessa campanha, e isso acontece antes de se alcança-rem os níveis de coberturas existentes hoje, acimade 80, 85%, com a pólio oral. Se a incidência eracalculada, naquela época, de dez para 100 mil, hojeé de um para 100 mil. Isso é bastante positivo, emtermos de uma ação imediata de controle de uma doen-ça.

Evidentemente, é fundamental a manutenção des-sas coberturas para evitar o acúmulo de suscetíveis,enquanto os três tipos de poliovírus ainda estão circu-lantes. Assim como, também, é fundamental a prontadetecção de casos, o pronto diagnóstico e a prontaação de contenção de focos, através de uma vigilânciaepidemiológica ativa.

Se, classicamente, a pólio tinha uma definiçãoclínica, hoje a definição de caso é outra. Para a erradi-cação isto é importante, visando a máxima sensibi-lidade do sistema de vigilância epidemiológica, emdetrimento da especificidade. Qualquer caso de parali-sia flácida, de início súbito, em menores de 15 anosé considerado, em princípio, um caso de pólio. Opróximo passo, também ligado a essa definição, é ode controle da especificidade. Primeiro faz-se o diag-nóstico clínico. Com base nele, deve ser feita a classifi-cação do caso, que hoje é utilizada do seguinte modo:o caso é suspeito, é provável ou é confirmado. Háainda outra categoria, que é a de caso descartado.Assim, um caso suspeito pode ser descartado clinica-mente primeiro ou, mais tarde, laboratorialmente. Seele é provável clinicamente, vai para confirmação labo-ratorial. Se este caso não é confirmado laboratorial-mente, e se resiste a paralisia após 60 dias, isto éo suficiente para considerá-lo um caso confirmado,mesmo não havendo isolamento do vírus. A importân-cia desta definição em termos operacionais é que, namedida em que se notifique um caso como suspeito,um epidemiologista deve analisá-lo e diagnosticá-loem 24 horas. Definindo-se, então, como um caso pro-vável, tomam-se as medidas normais: a vacinação debloqueio. Para efeito de erradicação, um caso é umsurto.

No que diz respeito ao programa de imunizaçõesem geral, a política de produção de vacinas é umtópico bastante polêmico e bastante discutível, hoje.

É sabido que a maioria das vacinas produzidas hojeno mundo (do programa de imunização) é produzidanos países industrializados, principalmente Inglaterra,França, Bélgica, Estados Unidos, além do Canadá,que tem um laboratório importante. São, na verdade,três ou quatro países responsáveis por toda a produçãode imunobiológicos em todo mundo. E são justamenteesses países que necessitam cada vez menos dessasvacinas. O que se discute atualmente, a nível interna-cional, é o futuro da produção dessas vacinas e doPrograma de Imunizações para o Terceiro Mundo, jáque essas doenças se aproximam do ponto de elimina-ção no mundo industrializado. Os preços das vacinasna Europa e nos Estados Unidos têm uma variaçãode dez a 100 vezes em relação ao preço subsidiadopara os países do Terceiro Mundo. Então, as vacinasque Angola, Nigéria, ou o Brasil consomem são subsi-diadas por organizações internacionais ou bilaterais.Uma dose de vacina antipólio custa hoje quatro centa-vos de dólar no Brasil, enquanto que a imunizaçãocompleta de uma criança — computando os custos comrecursos humanos, rede de frio, enfim, outros gastoscom investimentos indiretos — sai a cinco dólares.Nos países industrializados, esses custos variam de50 a 500 dólares. Os laboratórios produzem dentrodas regras do mercado capitalista, com interesse nolucro. Os grandes consumidores dessas vacinas sãoos países do Terceiro Mundo que não têm condiçõesde arcar sozinhos com os custos dessas vacinas. Atéo momento, não se sabe até quando vão ser subsidia-das, principalmente pelas Nações Unidas. Nos EstadosUnidos, praticamente todos os laboratórios produtoresde vacina estão fechando. Para algumas vacinas, atéagora, o custo marginal compensou, porque são vaci-nas que já pagaram os investimentos de 10, 15 anosde testes, de pesquisas, de elaboração e de ensaioclínico até que a vacina fosse aprovada. Por outrolado, já se vê impacto sobre a doença, em númerode casos. O que pode acontecer, por exemplo, nasregiões onde houve um declínio drástico da incidênciadestas doenças? A própria população pode perder ointeresse nos programas de imunização. Em funçãodisso, pensa-se hoje em inserir outras vacinas nessesprogramas, como uma vacina contra a malária, ou pos-síveis vacinas contra Chagas e hepatite B. Aí resideo grande problema, porque, neste momento, nenhumlaboratório do mundo industrializado se interessa poreste investimento.

Em abril do ano passado, houve uma reunião in-ternacional, no Rio de Janeiro, para se discutir umestudo realizado na Universidade de Boston sobre ofuturo da produção de vacinas para o Terceiro Mundo.Os grandes laboratórios produtores estavam presentes

nesse encontro, que foi uma tentativa organizada peloInstituto Merrier e pela Fundação Ordem da Malta(que fundaram em Genebra, no final do ano passado,uma Fundação Mundial de Vacinologia) de conclamara todos os institutos de pesquisas, dos grandes labora-tórios produtores, a discutirem a problemática de novasvacinas a serem pesquisadas e das próprias vacinasque estão sendo utilizadas nesse momento.

Concomitantemente, e não por acaso, a Organi-zação Pan-Americana da Saúde inicia também um mo-vimento, que começa a chamar da Institutos Regionaisde Vacinologia, tentando, na realidade, dar uma solu-ção que consistiria, em primeiro lugar, em identificarpaíses nas várias regiões do Mundo que tenham condi-ções de produzir vacinas e de absorver transferênciatecnológica. O objetivo seria investir nesses paísespara que eles tenham laboratórios produtores com to-das as etapas de controle de qualidade e, assim, servi-rem como laboratórios regionais, ou centros regionaisde vacinologia. Isso, evidentemente, evitaria um co-lapso e cortaria, de certo modo, a dependência daprodução em relação aos países industrializados, dandouma auto-suficiência, pelo menos em termos de ma-crorregiões do continente.

Outro grande problema — que já vem sendo levan-tado desde a década passada com a Declaração deAlma-Ata — é justamente a questão da mobilizaçãosocial. Uma conclusão a que se chega é a de queum dos grandes problemas para a manutenção de altascoberturas é a mobilização social. Como se manterum programa desta natureza, onde o elemento princi-pal, que é a criança, não comparece para ser vacinada?Pensam-se em várias estratégias de mobilização social,de educação sanitária, surgindo várias estratégias decursos, métodos, textos, materiais de todo o tipo,e o que se observa é que isto não tem funcionadomuito bem. De qualquer modo, toda a educação sanitá-ria tradicional começa a girar muito mais em tornoda mobilização social. Até que, mais recentemente,a partir de 86/87, muda-se o conceito de mobilizaçãosocial. Até então, todos os programas de saúde, todoo discurso de mobilização social estavam voltados paraas classes menos favorecidas. Em termos gerais, osestoques de suscetíveis estão nestas classes, sendoelas a clientela. Toda a política fica direcionada paraestas classes, uma vez que elas são o alvo principal,esquecendo o outro lado — os outros segmentos dasociedade que ficam totalmente à margem desse pro-cesso. Inicia-se, então, um movimento a partir do anopassado, em praticamente todos os países, por umnovo conceito de mobilização social, dirigido a todaa sociedade, e, ao contrário, partindo das classes maisfavorecidas, para comprometer esses segmentos com

os programas de imunização e de saúde pública. Pareceque este movimento tem tido um efeito bastante signi-ficativo, pela importância de responsabilizar esses se-tores pelos programas de saúde pública. Por que nãocomprometer os empresários, por exemplo, com essesprogramas? Discute-se muito o papel que tem o empre-sariado como fonte de mobilização. No Brasil mesmo,vê-se a importância de segmentos como clubes de ser-viços, o Rotary e outros, além de organizações decaridade ou humanitárias. A idéia é responsabilizaros que mais podem por programas desta natureza.

Em termos de erradicação da pólio e em termosde estratégia, que passos concretos estão sendo dados,nesse momento, na África, na América Latina e naÁsia? Na África — eu acabo de vir de lá —, no momen-to, está sendo feita uma avaliação da situação geral.Cada país se reúne com uma equipe multidisciplinar,com todas as organizações bilaterais, internacionais,humanitárias, clubes de serviço, ministérios da saúde,OMS, Unicef etc. Formam-se, então, comitês nacio-nais que se reproduzem até o nível local. Esse comitêutiliza dois instrumentos, um bastante simplificado eoutro um pouco mais detalhado, com dados sobre opaís, sobre as doenças imunizáveis, sobre a pólio, so-bre a mobilização social, sobre os investimentos reali-zados, quer pelo governo, quer pelas agências. Esteinstrumento aborda, também, os compromissos paraos próximos anos em termos de financiamento, assimcomo os planos de ação. Esses dados serão analisadosde 8 a 10 de agosto de 1989, em Brazzaville, noCongo, sede do Escritório Regional da OMS para aÁfrica, e determinar-se-á, então, em que tempo ospaíses africanos julgam possível erradicar a pólio ecom que recursos humanos, financeiros etc. Em outraspalavras, far-se-á uma análise ampla, e ao mesmo tem-po bastante específica, das possibilidades de cada paíserradicar a poliomielite. Essa reunião de agosto vaitraçar políticas de erradicação da doença para a regiãoafricana da OMS. Na América Latina isso já foi feitoe, neste momento, já estão praticamente concluídosos planos multiagências. Hoje, não é mais a Opasque está trabalhando com os Ministérios da Saúdeda Bolívia, do Paraguai, da Colômbia ou da Venezuela.As várias agências de cooperação reúnem-se sob acoordenação dos Ministérios da Saúde e compõem os"comitês coordenadores interagenciais", responsáveispor elaborar os planos de ação em cada país. Istoé uma experiência inédita, na gestão de um programade saúde internacional, e tem dado resultados bastantealentadores, no sentido de se estabelecer uma verda-deira "aliança" em torno de objetivos comuns.

DEBATE

*Pesquisador-assistente do De-partamento de Epidemiologia,Ensp/Fiocruz*

Prof. José Wellington Gomes de Araújo*

Durante sua apresentação, você fez uma divisãodo tempo que contava os 150 anos, e só utilizavaos últimos 10 anos. Creio que, na realidade, vocêpoderia fazer esta e outras divisões. Uma divisão paramim mais aproximada é a de um espaço de tempomenor, quando, com a Organização Mundial da Saúde,começa a idéia das campanhas. A idéia campanhistaé uma coisa que está ligada à origem e à continuidadeda OMS.

Inicialmente combatendo a malária, a OMS pas-sou também a enfrentar a varíola.

A varíola é apenas a primeira doença que se conse-gue erradicar, depois de uma série de campanhas total-mente frustradas. A campanha da erradicação da malá-ria, a meu ver, fazia muito sentido no Sul dos EstadosUnidos, numa certa época, para viabilizar a culturado algodão. E aqui no Brasil, na região de exploraçãoda borracha, na Amazônia, para viabilizar a produçãopara um mercado capitalista.

A campanha, desde o início, mostrou-se bastanteeficaz para fazer frente a estas situações, com o apoioda Fundação Rockfeller.

Mas, logo depois, viu-se a dificuldade de manu-tenção destas idéias, a não ser em situações determi-nadas. A varíola foi, enfim, erradicada. Há quem digaque ela também já o estava, mas isso tudo é espe-culação.

O que cabe perguntar são algumas coisas do tipo:existem conjunturas sanitárias no Primeiro Mundo?Nos Estados Unidos, há uma conjuntura sanitária. NoBrasil, tem-se uma outra conjuntura sanitária. Em Ban-gladesh, provavelmente, uma muito pior do que a doBrasil. Nos países africanos, existem conjunturas sani-tárias diversas.

Por outro lado, é inegável o desenvolvimento ea grande vantagem que foi a erradicação da varíola,tanto em termos de sistematização de técnicas opera-cionais, de epidemiologia, como também de técnicasimunobiológicas, avanços que são contribuições defi-nitivas.

Tendo-se em vista as diversas conjunturas sanitá-rias de Terceiro Mundo, qual a interferência da erradi-cação da varíola, ou mesmo da pólio?

Acostuma-se às idéias: os fatos vão criando umacerta unanimidade. Lembro-me que, quando começoua campanha antipólio no Brasil, existiam muitas pes-soas contra, mesmo aqui na Escola. A partir do mo-mento em que o programa vai se instalando, vai criandoforças, aquelas pessoas que eram contrárias vão tam-bém aderindo.

Sempre se está lidando com modelos. O nossomodelo é o de avaliação de indicadores de saúde.Quando se examina a curva de pólio e se constataque de 4.000 casos a incidência cai para 400, issoé uma verdade, mas ninguém pergunta o que significaisso, porque, dada a nossa conjuntura sanitária, nãose conhece um estudo que diga que realmente a pólioestá caindo e o sarampo também. Pessoalmente, nãoconheço nenhum estudo que discuta o impacto destadiminuição da mortalidade de pólio e do sarampo naconjuntura do Brasil.

A tendência é pegar indicadores isolados e argu-mentar com eles. A primeira coisa que eu questionariaseria o interesse da erradicação da pólio e do sarampo.Interessa muito aos Estados Unidos o fornecimentode vacinas para o Terceiro Mundo. Politicamente, aerradicação interessa mais à conjuntura deles, e menosà nossa, porque no contexto da mortalidade infantilisso vai interferir muito pouco. Isso é uma questão.A outra refere-se aos modelos verticais e horizontais.Ninguém se arrisca mais a dizer que um programaé vertical. De fato eles são mistos, mas eu creio quese tem de tentar a erradicação a partir da rede básica.Porque, por outro lado, as campanhas da pólio e dosarampo são um modelo vertical, embora se utilizea estrutura de serviços. O que está ficando cada vezmais claro é que tal modelo desorganiza o serviçode rotina, isto é, desorganiza toda a educação do públi-co com relação à vacina. Deve-se vacinar na rotinaou na campanha?

Parece-me, atualmente, que a erradicação é umfato irreversível, mas isto não quer dizer que a gentedeva concordar com todo mundo. Eu quero mantera minha crítica da questão em si da erradicação, porqueeste pode ser um fato muito louvável, mas, em termosde conjuntura sanitária, é como botar o carro na frentedos bois.

Verani — Você falou várias coisas da maior importân-cia; eu acho que é importante a Escola Nacional deSaúde Pública debater esta problemática maior da in-fra-estrutura sanitária ou, de um modo mais geral,da saúde do povo brasileiro. Eu acho que esta Escolatem, durante anos, tomado posições importantes. Aquié o fórum mais do que indicado para se manter, maisdo que nunca, esta discussão em relação ao programade imunizações e da erradicação da poliomielite. Con-cordo quando você levanta estas questões. É dramáti-co, quando se está em situações no campo, e se sabe,que o que se está fazendo é uma gotinha dentro domar. Mas a questão importante é esta inserção doproblema, refletir o tempo todo sobre a importância

que tem a erradicação de uma doença transmissívele que impacto isso tem na saúde do povo.

Concordo quando você fala que, em termos deimpacto na saúde do povo brasileiro, a erradicaçãoda varíola contribuiu muito pouco. Acho que, prova-velmente, a saúde do povo brasileiro, por vários fato-res, hoje é muito pior. É muito mais precária do quenos anos 40, talvez. Eu também me pergunto o tempotodo que contribuição realmente estamos dando, traba-lhando em controle de doenças, que é uma coisa especí-fica. Mas, exatamente porque é uma coisa específica,encontro as minhas justificativas. Tenho uma posiçãode que eu posso fazer isso, em nenhum momento esque-cendo e denunciando os outros absurdos que estãoà nossa volta e que concorrem para a saúde do povobrasileiro estar cada vez pior.

Em termos gerais, não se pode esquecer que anossa ação é muito limitada. Enquanto profissionaisda Saúde Pública — tendo uma atividade específica— temos os nossos limites, em termos de contribuiçãopara a saúde do povo brasileiro. Ou seja, erradican-do-se a varíola, contribui-se para a saúde do povobrasileiro? Eu acho que sim. Pelo menos varíola nin-guém mais vai ter.

No Brasil, a varíola não era tão séria ultimamente.Era a "varíola menor", como na Somália e tambémna Etiópia. Mas na Ásia ainda presenciei casos devaríola. São dramáticos os casos de alta incidênciade cegueira. Hoje você tem milhões de cegos na Índia,no subcontinente indiano, por causa da varíola. Nãomorreram da varíola, mas são cegos até hoje por causada varíola. Mas eu acho que o importante é saberque um programa de imunização, ou a ação de vacinar,não vai resolver a saúde do povo brasileiro. Longedisso, ninguém deve ser ingênuo de acreditar nisso.Devemos nos definir por uma ação. Tenho plena cons-ciência de que a minha ação, de que minha contribuiçãopara a saúde do povo brasileiro e para o povo daÁfrica é muito pequena. Mesmo porque eu acreditoque qualquer intervenção médica é limitada em termosde interferir na estrutura, na condição sanitária dopovo, que passa por fatores que se situam fora dosetor saúde.

José Wellington

E quando a campanha é paralela à vacinação?

Verani — Eu sou a favor da vacinação na rede básica.Até há pouco tempo, eu era contra a vacinação emmassa. Hoje, em determinadas ocasiões, em determi-nadas áreas, eu sou completamente a favor. Falando-se

estritamente de programas de imunização e analisan-do-se a situação de infra-estrutura de serviços de saú-de, é impossível, em algumas áreas, ter-se algum im-pacto em 20 anos. A Nigéria, por exemplo, é umdos países que tradicionalmente não recebia vacinasde ninguém e só começou a receber este ano. Coma crise econômica, o preço do petróleo caiu e o paísestá arrasado economicamente. Mas era um país rico,ou moderadamente rico, capaz de, até este ano, com-prar com verba própria as suas vacinas. Em 1989 éque começaram as doações de vacina para a Nigéria.Quer dizer, os nigerianos gastam sua verba e recursoslocais numa coisa que, em se analisando, chega-seà conclusão de que é em vão, que eles não vão tero menor impacto se eles continuarem com esta estraté-gia... Então, nestes casos, eu sou completamente a fa-vor de dar-se um impulso forte em determinadas oca-siões; dependendo do quadro, de organizarem-se cama-panhas, sejam nacionais, sejam locais ou localizadas.Não se pode ter a menor dúvida de que o problemaque se coloca é esse: o ideal, o que todo mundo quer,é que a vacinação seja uma atividade como qualqueroutra; como profissional de saúde pública, acreditoque a gente tem de cobrar, para que estas atividadessejam postas em prática, como no caso do soro dereidratação oral, que é até mais barato que a vacina,e não é implemento. Discordo que, aqui ou em outrospaíses, a estratégia de campanha desorganize o serviço.Discordo porque o serviço não está organizado.

A reidratação oral, o pré-natal, para citar apenasdois componentes, não estão organizados.

Pensando-se na rede do Rio de Janeiro, em quecentro de saúde na cidade encontram-se todos os com-ponentes da atenção primária? Concordo que a vacina-ção é um componente de um programa mais amplo.A resolução sobre a erradicação da pólio traduz todaa política no sentido de que a erradicação da pólioe o fortalecimento do programa de imunizações tenhamcomo resultado o fortalecimento de outros programas,como o controle de diarréias, por exemplo, além docrescimento e desenvolvimento da criança. Por istoe por uma série de razões acredita-se que o programa,em se tornando eficaz e efetivo, dará maior credibi-lidade aos serviços de saúde, do ponto de vista dousuário.

Cristiane Schuch

Nas reuniões das quais você tem participado, dis-cute-se a questão da integração nos serviços?

Verani — Quando se define o plano com as diversasorganizações e ministérios, várias questões são levan-tadas, não só quanto a estratégias a escolher, entreas várias possíveis, para aumentar as coberturas vaci-nais, mas também de como reforçar os outros progra-mas. Hoje não se admite mais, pelo menos em forooficial, que se fale em verticalização, apesar de sesaber que, em algum momento, o programa de erradica-ção será verticalizado. Deve-se pensar que o controle,numa vacinação de bloqueio, e uma verticalização.Assim, faz-se o controle do foco, um bloqueio, comtoda uma mobilização inerente e específica à pólio.

Prof. Eduardo Maranhão*

Eu só queria lembrar uma coisa: para horizonta-lizar, tem-se que ter uma rede sem ociosidade. Tem-seque ter uma rede funcionando. Se ela não funciona,tem-se que trabalhar verticalmente. O discurso da hori-zontalização é como o discurso da centralização e des-centralização. E um discurso que se tem que fazerem cima do concreto, senão fica-se repetindo pontosretóricos e teóricos. Se horizontaliza ou se verticaliza,de acordo com circunstâncias dadas. Com a rede quese tem, com o estado material do município do Riode Janeiro, por exemplo, tem-se uma rede física im-plantada de grande porte, maior do que alguns paísesda América Central que, por sua vez, funcionam me-lhor do que o Brasil ou que o Rio de Janeiro, comoé o caso da Nicarágua, de Cuba, da Costa Rica ede vários outros países. Com a rede trabalhando deuma maneira tão incompetente e ociosa, o que se fazmelhor ainda é a vacinação. Mas o que e certo éque a cobertura de vacinação ainda é baixa e necessitado instrumento da campanha. A vacina aplicada emcampanha, por incrível que pareça, por mobilizar vá-rios aspectos (da população, de material, de outrasinstituições) chega a ser mais barata do que a aplicadana rotina no Brasil. Num estudo não publicado decusto e eficiência, conduzido pela FSESP, em quese compararam as estratégias de campanha, intensifi-cação e a rotina, os resultados mostraram que o custoda vacina na campanha era muito menor, muito maisreduzido, quando comparado com os custos da vacinaaplicada na rotina. Por quê? Porque as unidades traba-lham num ritmo de ociosidade; se uma unidade darede vacinasse tudo que ela poderia vacinar, possivel-mente este custo da rotina seria muito menor do queo custo unitário da campanha. Mas não é a situação

* Médico Sanitarista, Departa-mento de Epidemiologia, Ensp/Fiocruz.

concreta na maioria dos estados do Brasil. Não é numestado materialmente rico, como o Rio de Janeiro,nem no estado mais rico da Federação, que é SãoPaulo.

Prof. Malaquias Batista Filho** **Professor visitante, Departa-mento de Epidemiologia, Ensp/Fiocruz.

Acho que o problema mais ou menos geral é oda crença, da convicção. Nós já estamos um tantoseguros da conduta correta, e não vale muito a penaradicalizar na questão. Tenho absoluta convicção naefetividade da vacinação. O problema nacional é quemuitas vezes não permite que se veja a coisa no concre-to, de uma forma mais realística. Mas acho que sea única coisa que nós fizéssemos fosse a vacina —eu não trabalho nesta área, só trabalho na área denutrição — mesmo assim nós estaríamos produzindouma coisa importante, na medida em que tudo indicaque o estado nutricional do Brasil melhorou fundamen-talmente pela vacinação. Sob o ponto de vista alimen-tar, que é o que conduz muito o raciocínio para oestado nutricional, medido pela alimentação — o super-mercado, preços de alimentos, cesta básica, salários—, todos os indicadores sugerem que a probabilidadeé de piorar. No entanto, contrário a esta tese pessi-mista de estado nutricional, aqui nesta área de favela,encontramos 2,3% de crianças com índice de terceirograu. São Paulo apresenta um índice de 4,1% e acapital de 4,7%. No Nordeste brasileiro, um estudorealizado em 86 e ainda não publicado mostrou quea subnutrição caiu praticamente em 50% em relaçãoa 74.

Vários outros indicadores econômico-sociais, emtermos de inquérito, mesmo em situação favorável co-mo a de São Paulo, indicam que, com uma relaçãosimplesmente matemática, chegar-se-ia à conclusão deque, se caiu o custo de vida, então as condições dealimentação da população brasileira melhoraram, o quenão é verdade. No entanto, reduziu-se a desnutrição,e tudo indica que o grande fator que concorreu paraesta diminuição, a grande chave do paraíso foi funda-mentalmente a vacinação.

Ora, o que tem a ver o sarampo com a desnutri-ção? Uma criança de um ano, com o sarampo, perdeaproximadamente 1.500 gramas. Isso é o que a criançanormalmente alimentada ganha durante sete meses: ou

seja, todo o avanço que se tem em termos de aquisiçãode alimentos que representa o estado de nutrição elaperde em 15 dias, no episódio do sarampo.

Em áreas onde a pólio geralmente é freqüente,20 a 25% dos casos de desnutrição de terceiro grausão em crianças que têm poliomielite. Considerando-setambém o problema da coqueluche, uma criança quepassa três, quatro meses com vômitos com sangue,de classe econômica baixa, compromete seu estadonutricional. E isto acontece com outras doenças quetem comportamento parecido com o sarampo, no quediz respeito ao estado nutricional. Muito provavel-mente a imunização contribuiu significativamente paraa mudança de tendência no quadro nutricional do Bra-sil. Então para isso ela vale, não é mesmo?

Acho que o que você frisou muito bem, de quese passaram 150 anos para se conseguir atingir a erradi-cação da varíola — e conseguimos atingir coberturasvacinais razoáveis em 10 anos — sem duvida, em ter-mos de escala, é um fato histórico muito significativoe que não deve ter expressão apenas na área específicade controle dessa realidade. Este fato tem um movi-mento colateral que se manifesta como um princípiode vasos comunicantes em outras áreas, como, porexemplo, a dos problemas nutricionais.

Como trabalho na área de nutrição, tenho quefazer a minha parte também. Temos que trabalhar comsuplementação alimentar, temos que trabalhar com rei-dratação oral, e com mais ambição, esperando quea população queira, e que, por conta do direito decidadania, não receba mais alimentos gratuitos comoforma de reagir a determinada situação; mas é verdadeque, em determinadas circunstâncias, temos que jogarcom isso e poderíamos, até, ter grandes avanços, sepudéssemos combinar seis ou sete medidas que estãosob nosso controle, nos serviços de saúde.

This debate was organized at the EpidemiologyDepartment of the National School of Public Health(Brazil) and took place on June 28, 1989.The main reasons and factors which led the WorldHealth Assembly Resolution to eradicate poliomyelitis

from the globe were discussed.First, it was discussed the tremendous decline inroparalytic cases due to wild poliovirus infections asa result of the immunization coverage acceleration inthe Americas through the national immunization daysstrategy as complementary to routine immunizations.Second, epidemiological surveillance improvements inthe OPV and in the social mobilization methods wereconsidered to be key factors for the eradication tobe achieved.Third, it was also discussed the impacts ofimmunizations on the nutritional status of children insome Brazilian areas.The discussion also considered the situation of theEPI and the perspectives for polio eradication invarious regions of the globe.The main issues raised at the debate were discussedunder the lights of the experience learned from theglobal smallpox eradication program.Finally, a discussion was held on the importance ofdisease eradication and its impacts on people's healthconditions.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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