Ddo Vinícius Nunes

Introdução • Shaftan (1960)

– Injúria abdominal penetrante (PAI)– Laparotomia – 1/3 dos pacientes: resultados negativos (comorbidade e mortalidade significativas)

• Estudo finlandês (1995)– Facadas em região troncular– 30% com resultados negativos

• McIntyre e col (1989)– Estudo retrospectivo (Jan/80 a Dez/85)– 107 pacientes com PAI (faca)– 78,5% submetidos a laparotomia– 35% foram laparotomias desnecessárias– Taxa de complicação de 24%

Introdução

• Abordagem seletiva/conservadora– Maior suporte de cuidados intensivos– Avanços em intervenção radiológica– Maior disponibilidade de exames não invasivos

• Estudo em questão– Objetivo: avaliar se a abordagem de PAI em

Glasgow tornou-se seletiva

Métodos • Dados retrospectivos de internações em 3 hospitais

• Período: Janeiro/01 a Dezembro/05

• Pacientes identificados de acordo com CID– x78 (lesões autoprovocadas intencionalmente com objeto afiado)– x99 (agressão com objeto pontiagudo) – S31 .1 (ferida aberta da parede abdominal) – S31 .7 (múltiplas feridas abertas em dorso, abdômen e pelve mais

baixa) – S31 .8 (ferida aberta em outras partes e não especificadas do abdome)

Métodos

• Parâmetros dos dados– Mecanismo de lesão local – Número de feridas – Quadro clínico de apresentação– Investigações– Abordagem – Pós-operatório – Complicações

Métodos • Termos

– Peritonite– Comprometimento hemodinâmico

• Critérios de exclusão– Ferida no peito que não penetrava na cavidade abdominal– Lesões abaixo do ligamento inguinal anteriormente– Lesões abaixo da crista ilíaca posteriormente

• Classificação (laparotomia)– Positiva X Desnecessária X Negativa

• Complicações – Precoces– Intra-operatórias– Tardias

Resultados • Análise final– 224 pacientes

– Sexo masculino (92%)

– Idade média: 30,5 anos

– Mecanismo• Trauma penetrante com arma desconhecida (58,5%)• Acidente por arma branca/faca (30,8%)• Acidente por arma branca/outro instrumento (7,1%)• Empalamento acidental (2,7%)• Acidente por PAF (0,9%)

Resultados

• Origem da PAI– Assalto (75%)– Acidental

• 51,8% ingeriram álcool

• 17% usaram outro tipo de droga

Resultados

• Localização das lesões

Resultados • Ferimentos por facadas na região periumbilical e FIE: – Mais freqüentemente tratados com laparotomia – Maiores taxas de injúrias que necessitaram de intervenção

• Lesões no QSD e FE: – Muitas vezes abordados de forma conservadora – Menor número de laparotomias terapêuticas

• Investigação

• Total de laparotomias: 48 pacientes– 69% positivas– 10% desnecessárias– 21% negativas

• 12 laparotomias atrasadas em > 4h– 1 desnecessária– 1 negativa

Resultados

Resultados

Quadro clínico e manejo• Instabilidade hemodinâmica na admissão ou evolução (8 pacientes)– Todos laparotomizados

• Peritonite (10 pacientes)– 9 laparotomias terapêuticas

• Evisceração (15 pacientes)– 2 laparotomias positivas

• Evisceração isolada (13 pacientes)– 6 laparotomias terapêuticas e 6 não-terapêuticas– Laparotomias positivas: 2 lesões de cólon, 3 em intestino delgado, 1 lesão

esplênica e 2 lesões diafragmáticas

Quadro clínico e manejo• Corpo estranho (4 pacientes)

– 2 resultados negativos e 2 positivos (lesão em intestino delgado)

• USG: 49 pacientes diagnosticados– 9 pacientes TC (2 laparotomias terapêuticas e 7 conservadoramente)– 3 pacientes : líquido livre laparotomia (2 não-terapêuticas)– 37 pacientes: 3 laparotomias terapêuticas – Sensibilidade: 50% Especificidade: 79%– VPP: 25% VPN: 92%

• TC: 21 pacientes– 5 laparotomias positivas– 16 tratados conservadoramente– Sensibilidade e especificidade: 100%

Complicações

Discussão • Pacientes laparotomizados:

– 21,4% (2001-2005) X 78,5% (1989)

• Proporção de procedimentos negativos e desnecessários manteve-se equivalente (31%)

• Dificuldade em conciliar a diminuição da taxa de laparotomia X proporção estática de procedimentos não-terapêuticos

• Seguimento limitado a poucos pacientes (55/ano)

• Experiência menor em relação a grandes centros de trauma

Discussão • Instabilidade hemodinâmica continua a ter alta especificidade e VPP

• Importância do exame clínico

• A investigação sobre a melhor abordagem de evisceração isolada é limitada– Pacientes sem sinais clínicos TTT conservador

• Corpo estranho– 50% dos pctes submetidos a laparotomia, tiveram procedimento não-

terapêutico– Maior investigação com exames de imagem

Discussão • TC – Alta sensibilidade (98%) e especificidade (97%)– Pneumoperitôneo– Líquido livre intraperitoneal– Sangramento ativo– Recomendar TC de rotina

• USG / FAST– Alta especificidade para detectar líquido livre (94-100%)– Baixa sensibilidade (18%)– Apenas 1 paciente submetido a laparotomia teve procedimento

terapêutico

Discussão • Laparoscopia

– Pouco embasamento prático– Alta especificidade e baixa sensibilidade– Lesões toracoabdominais a esquerda

• Diminuição na taxa de laparotomias não-terapêuticas (27 6,7%)

• Indicações definitivas– Instabilidade hemodinâmica– Peritonite

Discussão

• Indicações relativas– Evisceração isolada– Corpo estranho retido– Abordagem mais conservadora

• Avanços em Imagem e maior disponibilidade X Experiência do centro