sangramentos da segunda metade da gestaÇÃo ddo: davi aragÃo

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIAINTERNATO EM TOCOGINECOLOGIA I

SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

DDO: DAVI ARAGÃO MARCELO ALENCAR

PROFª/ORIENTADORA: CONCEIÇÃO CORNETTA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Descolamento prematuro da placenta (DPP);• Placenta prévia (PP);• Rotura uterina;• Rotura de vasa prévia.

DPP

1- CONCEITO:

É definido como a separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestações com 20 ou mais semanas.

MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

DPP 2-EPIDEMIOLOGIA

• Causa mais comum de sangramento vaginal grave;• Presente em 1% das gestações (24-26 semanas);• 10 a 30% dos casos de morte neonatal;• 50% dos casos ocorre em menos de 36 semanas de gestação;

ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

DPP

• HAS CRÔNICA;*

• HIPERTENSÃO ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO;*

• RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS;

• TABAGISMO;• DROGAS ILÍCITAS;• MULTIPARIDADDE;• TROMBOFILIAS;**• DESNUTRIÇÃO

MATERNA/DEFICIÊNCIA DE ÁC. FÓLICO;

• GEMELARIDADE;• IDADE AVANÇADA MATERNA (>35 ANOS);• TRAUMAS (4% DOS CASOS);• LEIOMIOMA UTERINO;• PLACENTA CIRCUNVALADA;• DM COM VASCULOPATIAS;• DPP ANTERIOR;• HIPERESTIMULAÇÃO COM OCITOCINA;• POLIDRÂMNIO;• ABORTAMENTO PROVOCADO ANTERIOR;• BREVIDADE DO CORDÃO;

3- FATORES DE RISCO

MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

I. GÓMEZ GUTIÉRREZ-SOLANA, C. LARRAÑAGA;HEMORRAGIA EM LA GESTACIÓN, Na. Sist. Sanit.Navar. 2009, Vol. 32, Supl. 1.

DPP4 - FISIOPATOLOGIA4.1- Alterações uteroplacentárias• Hemorragia decidual;• Hematoma retroplacentário;• Hemorragia externa (80% dos casos);• Hemorragia oculta (20% dos casos);• Hemoâmnio;• Ruptura das membranas;• Prolapso da placenta;OBS: Apoplexia úteroplacentária ( Útero de Couvelaire);


HEMATOMA RETROPLACENTÁRIO

DPP4- FISIOPATOLOGIA

4.2- Alterações da hemocoagulação• Lesão tecidual => Liberação de tromboplastina + formação de

coágulo retroplacentário => consumo de fatores da coagulação => CIVD;

4.3- Alterações renais • Necrose corticorrenal bilateral aguda ou necrose tubular aguda;• Oligúria temporária e anúria completa (raro);


DPP5- QUADRO CLÍNICO• Dor abdominal de intensidade variável;• Sangramento vaginal em 80% dos casos, escuro, com

coágulos;• Sensibilidade uterina;• Taquissistolia;• Hipertonia uterina;• Frequência cardíaca fetal alterada ou ausente;• Palidez, hipotensão, taquicardia, taquisfigmia, sudorese;• Choque hipovolêmico.


DPP6- CLASSIFICAÇÃO

• GRAU 0: ASSINTOMÁTICA. Diagnóstico retrospectivo pelo exame da placenta;

• Grau I: LEVE. Há sangramento vaginal, sem dor;• Grau II: INTERMEDIÁRIO. Sangramento vaginal, dor

abdominal, hipertonia uterina. Feto em sofrimento, mas vivo;• Grau III: GRAVE. Óbito fetal; IIIA: sem coagulopatia IIIB: com coagulopatia


DPP7- DIAGNÓSTICO

Eminentemente clínico!!!

USG: • Coágulo identificado em 25-50% dos casos;• Afastar na segunda metade da gestação o diagnóstico de PP;

EXAMES LABORATORIAIS:• Avaliar complicações do DPP( Anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia

sanguínea);


DPP8- CONDUTA8.1- CLÍNICA• Avaliação da PA, FC, FR, DIURESE;• Venóclise com cateter nº 16 ou 18;• Sondagem vesical;• Oxigenioterapia (05 L/min);• Soluções cristalóides e ou colóides;• Avaliação da vitalidade fetal;• Solicitação de tipagem sanguínea, função renal, função hepática,

LDH, hemograma com plaquetas, coagulograma; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

DPP8.2- OBSTÉTRICA


PLACENTA PRÉVIA

1 – CONCEITO

Consiste na implantação placentária no segmento inferior, distante no máximo 07 cm do orifício interno do colo uterino.

SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

PLACENTA PRÉVIA

2- EPIDEMIOLOGIA• Incidência varia de 0,3-1,7%;• Incide na proporção de 1:300 partos (20-29 anos),

1:100 partos nas mulheres (30 -39 anos) e 1:50 partos (>40 anos);

• 72,7% dos casos nas mulheres com 2 ou mais partos;



PLACENTA PRÉVIA

3- FATORES DE RISCO• Multiparidade;• Idade materna avançada (>40anos);• Intervalo interpartal curto;• Curetagem uterina prévia;• Cirurgia uterina prévia;• Malformações uterinas e mioma;• Tabagismo; • Placentas grandes; • Endometrites.


PLACENTA PRÉVIA4- ETIOPATOGENIAControversa!!!


5- CLASSIFICAÇÃO

PP completa ou total PP parcial PP marginal

PLACENTA PRÉVIA

PLACENTA PRÉVIA6 - QUADRO CLÍNICO• Hemorragia indolor, vermelho rutilante, progressiva e

desvinculada de quaisquer esforço físico ou traumatismo (90% dos casos);

• Geralmente só ocorre a partir do final do 2º trimestre até o termo;

• Útero normotônico;• BCF presentes;

MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RNMONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;


PLACENTA PRÉVIA

7 – DIAGNÓSTICO

• Predominantemente clínico;• USG (inserção placentária e planejamento do tipo

de parto)- no 3º trimestre;• Dopplerfluxometria; • RNM;

MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RNSANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA

LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

8 - Diagnóstico Diferencial: PP X DPP(?)


Placenta prévia

9 – COMPLICAÇÕES• Acretismo placentário;• Atonia pós-parto e hemorragia;• Infecção puerperal;• Lacerações do trajeto;• Distócia de parto;• Parto prematuro;• Amniorrexe prematura;• Apresentações anômalas;• Discinesias uterinas.


ACRETISMO PLACENTÁRIO1- CONCEITO: Inserção anômala da placenta decorrente

de falha ou ausência do plano de clivagem entre a placenta e a decídua;

2- EPIDEMIOLOGIA: Varia de 1:540 a 1:93000;3- CLASSIFICAÇÃO:

– Placenta Acreta: as vilosidades penetram profundamente no endométrio. É a mais comum;

– Placenta Increta: as vilosidades penetram no miométrio;– Placenta Percreta: as vilosidades alcançam a serosa e órgãos vizinhos

( mais comum na bexiga);


ACRETISMO PLACENTÁRIO

4 – CONDUTA

• ACRETA: Retirada manual da placenta seguida de curetagem. Em caso de insucesso ou ausência de desejo reprodutivo a HTA deve ser indicada;

• INCRETA : Captonagem/Metotrexate/HTA;• PERCRETA: Metotrexate/HTA.

ROTURA UTERINA

1 – CONCEITO• Rotura parcial ou total de um útero íntegro

durante a gestação ou trabalho de parto;2 – EPIDEMIOLOGIA• 5,3/1.000 casos em todo o mundo;• 3,5/1.000 em mulheres com cesárea anterior

(países desenvolvidos);• 6/10.000 em grávidas sem cesárea anterior;

MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

ROTURA UTERINA

ROTURA UTERINA3 – FATORES DE RISCO• Multiparidade;• Cicatriz uterina prévia;• Trauma;• Uso indevido de ocitocina/misoprostol;• Perfuração uterina;• Manobras bruscas durante o parto;• Anomalia uterina congênita;• Placenta percreta ou acreta;• Fórceps alto.


ROTURA UTERINA

4 – QUADRO CLÍNICO• Contrações intensas e excessivamente dolorosas• Síndrome de distensão segmentar ( Bandl- Frommel)• Sinal de Bandl: consiste na presença de anel próximo à

cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero;

• Sinal de Frommel: É a presença de ligamentos redondo retesados e desviados para frente;

• Dor intensa no baixo ventre com sinais de irritação peritoneal;


ROTURA UTERINA

4 – QUADRO CLÍNICO• Parada das contrações uterinas;• Parada da descida da apresentação fetal;• Partes fetais palpáveis no abdome materno;• Sinais de sofrimento fetal ou ausência de BCF;• Hemorragia interna ou externa;• Taquicardia materna importante;• Hipotensão e choque.


ROTURA UTERINA5 - CONDUTA5.1 – CLÍNICA• Monitorização de sinais vitais;• Cateterismo vesical;• Venóclise com cateter nº 16 ou 18;• Oxigenioterapia (5 L/ min);• Infusão de soluções cristalóides;• Hemograma, coagulograma e bioquímica.


ROTURA UTERINA5.2 – CIRÚRGICA

• Varia desde histerorrafia até uma histerectomina total;• Os hematomas de ligamento largo devem ser drenados, porém os

retroperitoneais não devem ser manipulados;


ROTURA DE VASA PRÉVIA

1 – CONCEITO DE VASA PRÉVIA: Inserção velamentosa do cordão umbilical em

menbranas do segmento uterino inferior resultando na presença de vasos fetais entre o colo do útero e a apresentação fetal.



2 – EPIDEMIOLOGIA• Incidência é de 1:2.500 nascimentos;• Estudos demonstram uma taxa de 33% de mortalidade perinatal secundária a

rotura de vasa prévia;

3 – FATORES DE RISCO• Fertilização in vitro;• Gestações múltiplas;• Inserção marginal do cordão; • Inserção baixa de placenta e PP de segundo trimestre;• Placenta bilobada e suscenturiada;



4 – QUADRO CLÍNICO• Hemorragia no momento da amniotomia ou da ruptura

espontânea das membranas (amniorrexe).

5 – DIAGNÓSTICOS• Feito ao toque vaginal, quando se percebe pulsação nos

vasos que percorrem as membramas e a rugosidade delas;

• O doppler-colorido sela o diagnóstico.



6 – CONDUTA

Tratamento cirúrgico (Cesareana)


REFERÊNCIAS• MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC,

2010, NATAL-RN;• ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING.

American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007; • MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA

FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;• I. GÓMEZ GUTIÉRREZ-SOLANA, C. LARRAÑAGA;HEMORRAGIA

EM LA GESTACIÓN, Na. Sist. Sanit.Navar. 2009, Vol. 32, Supl. 1;• SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

OBRIGADO!!!

sangramentos da segunda metade da gestaÇÃo ddo: davi aragÃo

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