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8/2/2019 d Toxicologia Por Medicamentos 5

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Toxicologa Clnica

Libro electrnico de Temas de Urgencia

INTOXICACIONES POR FRMACOS

Carmen Merino Rubio.Mdico Adjunto de Urgencias del Hospital Virgen del Camino.

INTOXICACIONES POR ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

I. INTOXICACIN POR PARACETAMOL

Consideraciones iniciales

El paracetamol (PAR) es un frmaco analgsico-antipirtico de uso frecuente. No tienetoxicidad propia, pero al metabolizarse en el hgado genera un compuesto con alto poder txico(NAPQI).La dosis txica es de aproximadamente 150 mg/kg. Existe grave riesgo de hepatotoxicidad

pasando de 300 mg/kg. Dosis repetidas con fines teraputicos tambin pueden provocartoxicidad que ponga en peligro la vida del paciente.La mayor parte de la absorcin de PAR ocurre en las dos primeras horas post-ingesta. Lasmximas concentraciones plasmticas se obtienen en 4 horas.El 90% se elimina mediante metabolismo heptico por tres vas: conjugacin con glucurnico,conjugacin con sulfato y oxidacin por sistema citocromo P50 seguido de conjugacin queforma NAPQI.El antdoto es la N-acetilcistena (NAC) que disminuye la formacin de NAPQI y aumenta lasulfatacin no txica.

Evaluacin diagnstica

Su rgano diana es el hgado. Los hallazgos clnicos tienen cuatro etapas:

Pre-lesional. Primeras 24 h. post-ingesta. Sntomas inespecficos: malestar, nuseas Inicio dao heptico. 24 h. siguientes. (En sobredosis 12-36 h). Signos y sntomas:

nauseas, vmitos y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. Dao heptico mximo. 3-4 das despus de ingesta. Clnica variable dependiendo de

gravedad. Puede haber fallo heptico fulminante: encefalopata, coma y coagulopata. Aveces se desarrolla acidosis metablica e hipoglucemia. Puede llegarse a la muerte porhemorragia, distrs respiratorio de adulto, sepsis, fallo multiorgnico o edema cerebral. Esposible la I. Renal progresiva (25% casos de hepatopata grave).

Periodo de recuperacin. Normalizacin de enzimas hepticas a partir de 5-7 das. Laresolucin histolgica puede necesitar meses.

El objetivo diagnstico principal es:

1. Identificar el riesgo de hepatotoxicidad:

Hay que saber tipo de ingesta (aguda o crnica), dosis de frmaco, tiempo transcurrido desdela toma. Tener en cuenta situaciones especiales en nios y embarazo. Se realizarn pruebasde funcin heptica y concentracin de [PAR] a las 4 h. de la ingesta, o lo antes posibledespus de las 4 horas. No es necesario realizar anlisis posteriores.

2. Iniciar tratamiento con NAC

Nomograma de Rumack- Matthew. [PAR] en la lnea o por encima: Tratamiento con NAC No utilizar nomograma si no disponemos de determinacin de paracetamol, no

se sabe el tiempo desde la ingesta o han pasado ms de 24 horas.Slo seutiliza en ingesta aguda.


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En caso de duda, para valorar la [PAR] debe considerarse como hora deingesta la ms temprana segn la historia clnica.

Si no tenemos [PAR] tratamiento en: Adultos que hayan ingerido ms de 7,5 gr. Nios que han tomado >150 mg/kg. Cuando la historia no sea fiable.

Si no es posible establecer tiempo ingestin medir [PAR], y transaminasas. transaminasas y/o [PAR] supera lmites de deteccin NAC Transaminasas normales y [PAR] por de lmite de deteccin No tratar

Nomograma de Rumack-Matthew

Concentraciones plasmticas que pueden producir hepatotoxicidad en funcin del tiempotranscurrido desde la ingesta de paracetamol

Tiempo transcurrido desde la ingesta (horas)Concentracin plasmtica de paracetamol

( mg/l )30% menos si existen factores de riesgo

4 1506 1108 7010 5512 4014 3016 2018 15

20 1024 5


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Factores que aumentan el riesgo de hepatoxicidad en la intoxicacin con paracetamol

Tratamiento crnico con: Carbamacepina, Fenobarbital y Fenitona Alcoholismo crnico HIV Desnutricin

Actitud teraputica en urgencias

Limitar la absorcin digestiva:

Carbn activado si el intervalo post-ingesta es menor de 2 horas. En intoxicaciones puras

por PAR el lavado gstrico es poco til por su rpida absorcin.

Iniciar tratamiento con NAC (en las primeras 8 horas tras ingesta), va oral o intravenosa.Cuando el paciente se presenta ms tarde, comenzar NAC lo antes posible.

Oral (boca o sonda) 140 mg/kg y seguir con 70 mg/kg cada 4 horas durante 72horas. (total 17 dosis).

Intravenosa: Puede haber reacciones alrgicas a NAC!o 150 mg/kg. en suero glucosado al 5% a pasar en 1 horao 50 mg/kg. a pasar en 4 horaso 100 mg/kg. a pasar en 16 horas

Si hay hepatotoxicidad NAC independientemente de tiempo transcurridoControlar los sntomas y dar tratamiento de soporte y seguimiento.

Si hay Insuficiencia heptica grave contactar Centro Trasplantes

Criterios de ingreso

Todos los pacientes con intoxicacin comprobada por PAR deben ser ingresados, losasintomticos en urgencias y los que tiene datos de hepatopata en UCI.

II. INTOXICACIN POR SALICILATOS


Es un grupo de sustancias derivadas del cido saliclico que son utilizadas como analgsicos-antipirticos y antiinflamatorios desde hace ms de 100 aos. El frmaco ms importante es

cido acetilsaliclico (AAS).Existen diversas sustancias para uso oral, intravenoso y tpico.

Su intoxicacin ha disminuido de forma importante en los ltimos aos. Es un cido dbil debajo peso molecular que se absorbe rpidamente en tubo digestivo alcanzando el nivelplasmtico mximo en 2-4 horas. Tiene bajo volumen de distribucin y se une mucho aprotenas. La absorcin es impredecible con la toma de tabletas de cubierta entrica.

En ingestiones masivas se retrasa el vaciamiento gstrico, puede producirse espasmo pilricoy se pueden formar conglomerados, lo que hace que haya concentraciones elevadas horasdespus de la toma.

La metabolizacin es fundamentalmente heptica (conjugacin saturable). Una pequeaproporcin se excreta inalterada por orina (a mayor intoxicacin mayor eliminacin por orina)

Dosis txicas:


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< 150 mg/kg No produce intoxicacin 150 300 mg/kg Intoxicacin leve-moderada

300 500 mg/kg

Intoxicacin grave > 500 mg/kg Intoxicacin potencialmente mortal

Evaluacin diagnostica

Sntomas iniciales de toxicidad aguda: Acfenos y alteraciones auditivas, hiperventilacin,vmitos, deshidratacin, hipertermia y alteraciones del S.N.C.Inicialmente se produce alcalosis respiratoria que provoca acidosis metablica. Lasmanifestaciones del S.N.C. se suelen asociar con la acidosis.Otros sntomas menos frecuentes: Edema pulmonar, oliguria, fracaso renal agudo, hemorragia,dficit de calcio inico, rabdomiolisis.

Se puede determinar [AAS] en las 6 horas post-ingesta. Segn la concentracin inicial debe

hacerse nuevas determinaciones. Hay un nomograma denominado de DONE. Debe tenerse encuenta la ingestin crnica, la ingestin aguda de muchos comprimidos o de preparados deliberacin retardada o cubierta entrica.

El nomograma de DONE predice gravedad de intoxicacin en pacientes con funcin renalnormal que han tomado sobredosis nica de salicilatos, pero tiene escaso valor predictivo ypoca utilidad clnica.

En intoxicacin aguda el tratamiento y el pronstico no deben establecerse slo por nivelesplasmticos. Hay que valorar dosis ingerida, edad del paciente, aspectos clnicos, sobre todolas alteraciones de conciencia y el estado cido-bsico.

Hay que monitorizar frecuentemente el pH arterial porque el estado cido-bsico cambia con

frecuencia.

Diagnosticar una intoxicacin por AAS, especialmente el salicilismo crnico, puede resultardifcil en los ancianos, y debe ser incluido en el diagnostico diferencial de las alteraciones delestado mental.


1. Prevenir la absorcin de ms salicilato

Administracin precoz de carbn activado (dosis repetidas) Dosis oral de carga 50-100 gr seguida de 20-60 gr cada 2-3 horas. Puede ser til la

mezcla carbn activado-sorbitol en la primera dosis. Si se vomita una dosis hay que repetirla. Contraindicaciones: obstruccin, hematemesis, shock o mala perfusin tisular.

No utilizar ipecacuana.

2. Corregir defectos hidro-electrolticos y alteraciones acido-bsicas Gasometra muy til Prevenir deshidratacin con lquidos intravenosos (cuidado con sobrehidratacin:

Edema cerebral y pulmonar) Mantener diuresis: 2-3 ml/kg/hora Corregir hipopotasemia e hipoglucemia. La fluidoterapia debe incluir 5 gr/dl de glucosa.

3. Reducir la concentracin de salicilatos en tejidos aumentando su excrecin

Alcalinizacin de la orina: Aumenta excrecin de salicilato ionizado. Est indicada en :


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[AAS] > 35 mg/dl Anomalas del equilibro cido-base Niveles plasmticos crecientes

Mantener pH urinario entre 7,5-8,0 (controlar pH-sanguneo) Administrar bicarbonato sdico (1-2 meq/kg) 1-2 horas ajustando dosis segn pH

urinario y sanguneo. Cuidado con el K+!

Hemodilisis. Indicaciones: Salicilismo grave con nivel >100 mg/dl, fallo heptico o renal y edema pulmonar. Grave desequilibrio cido-base. Niveles de salicilato que van aumentando. Fallo de tratamientos previos ms conservadores.


Los pacientes con intoxicacin por salicilatos ingresarn en observacin de urgencias, salvo losque presenten acidosis importante o alteraciones del SNC que deben ingresar en UCI.

III- INTOXICACION POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)


Es un grupo heterogneo de frmacos que tienen en comn su capacidad para inhibir lasntesis de prostaglandinas. Producen escasas intoxicaciones agudas, poco graves en general.Tienen una clnica y tratamiento inespecficos.La dosis txica es aproximadamente 10 veces la dosis teraputica (5 veces en nios).

Evaluacin diagnsticaLa mayora de sobredosis, incluso en gran cantidad, son asintomticas o slo producenalteraciones menores en S.N.C. o tubo digestivo.Puede haber leve o moderada insuficiencia renal (monitorizacin de funcin renal) yalteraciones hidroelectrolticas y cido-base.

Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente benigna y revierte rpidamente. Los sntomas enlas 4 primeras horas post-ingesta son:

Coma, convulsiones, hipotensin, hipotermia, H.D.A., fracaso renal agudo y acidosismetablica (dosis > 400 mg/kg).

Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilacin, sudoracin.

Existe normograma pero carece de inters prctico.Metamizol. Diartria, ataxia, convulsin (SNC)

cido mefenamico. 2-7 horas postingesta. Convulsiones (tratamiento sintomtico)

Fenilbutazona. De poco uso. La intoxicacin es ms grave que otros AINE: Dolor abdominal decomienzo rpido, nuseas, vmitos, hematemesis, diarrea, somnolencia, EAP, cido-base,alteraciones E.C.G. y parada cardiaca.Secuelas (2-7 das): alteraciones renales, hepticas o sanguneas. Tiene un curso clnicoprolongado en comparacin con otros AINE.

Naproxeno. Infrecuente. Puede producir acidosis y convulsiones.

El diagnstico en la mayora de los casos se basa en historia y datos clnicos. Los nivelesplasmticos no son tiles. Hay que solicitar analtica bsica con funcin renal.


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Actitud teraputica

Vaciado gstrico y carbn activado de forma precoz.No existen antdotos especficos. Tratamiento de apoyo. Los mtodos de depuracin renal oextrarrenal no estn indicados.


Los pacientes con intoxicacin por AINEs ingresarn en observacin 6-12 horas dependiendode los sntomas. Si a las 4 horas de la ingesta estn asintomticos no precisan ingreso. Valorarconsulta a psiquiatra si procede.

BIBLIOGRAFIA

1. Munn P, Saenz Bauelos J J, Izura J J. Burillo Putze G, Nogu S. INTOXICACIONESMEDICAMENTOSAS (II). TOXICOLOGIA CLINICA. Anales del Sistema Sanitario deNavarra 2003. Vol 26. suplemento1:65

2. INTOXICACIONES AGUDAS. Protocolos de tratamientos. rea de Vigilancia Intensiva.Unidad de toxicologa. Servicio de Urgencias. HOSPITAL CLINICO DE BARCELONA.3 Edicin (octubre 2000)

3. Patologa medioambiental y toxicolgica. En: Marx j, Hock Berger l, Walls R Chairman,Rosen. Medicina de Urgencias. Madrid: Elsevier, 2003. Cap.142, p. 2069-2074, cap.143 p. 2075-2080.

4. Curso de Toxicologa Clnica. Pamplona Junio 2002. Departamento de Salud. Docencia

e Investigacin de Gobierno de Navarra.5. Carrasco Jimnez M S, Paz Cruz J A, Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid: Aran,

2000.

DIRECCIONES DE INTERNET

Estrategia de bsqueda de informacin toxicolgica. http:// www.us.es/toxicologia/buscatox.htm

Asociacin espaola Toxicologa. Seccin toxicologa clnica:http://wzar.unizar.es/stc/index.htm


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INTOXICACIN POR FARMACOS PSICOACTIVOS(Benzodiacepinas, Barbitricos, Antidepresivos triciclitos, ISRS y Litio)

I. BENZODIACEPINAS (BZD)


Se encuentran entre los frmacos ms prescritos en la actualidad y son causa frecuente deintoxicaciones agudas. Es difcil que una intoxicacin por BZD ponga a un paciente en situacingrave salvo coingesta de otros frmacos o de alcohol.Se absorben rpidamente va digestiva (clonacepn ms lento). La dosis txica es muy variabledependiendo del producto. nico rgano diana: el SNC.


Producen depresin del SNC. Potencian los efectos del GABA ralentizado la transmisin delimpulso nervioso, dando lugar a un coma superficial y en ocasiones depresin respiratoria,sobre todo en nios, ancianos, pacientes con patologa pulmonar y asociacin con otrosdepresores del SNC. En casos raros pueden producir hipotensin arterial y Shock.La complicacin ms grave es la broncoaspiracin. Si el paciente est en coma, taquipnico yacrociantico, mientras no se demuestre que no haya broncoaspirado, debemos poner oxgenoy avisar a UCI.No hay que realizar exploraciones complementarias salvo que el paciente est en coma (Rxtrax, ECG, analtica general y anlisis toxicolgico cualitativo).


La evacuacin gstrica en casos graves es eficaz antes de 1-2 horas tras la ingesta.

Normalmente haremos tratamiento de soporte o sintomtico. No est indicada la depuracinrenal ni extrarrenal.Antdoto: Flumacenil (viales 5 ml con 0.5 mg y de 10 ml con 1 mg). Indicado en riesgo debroncoaspiracin, cada de lengua haca atrs, depresin respiratoria y como diagnosticodiferente de otras intoxicaciones. Esto significa que no hay respuesta verbal. Si el pacientehabla no necesita antdoto.El objetivo no es Glasgow 15 ni disminuir la estancia hospitalaria.Administrar inicialmente bolos de 0,25 mg/minuto hasta un mximo de 2 mg (8 bolos de0,25mg).Si es necesario administraremos en perfusin, siempre despus de los bolos si estos han sidoeficaces. Inicialmente 2 mg (4 viales de 0,5 mg cada 6 horas) y revaluar a las tres horas. Laduracin depender de la situacin clnica del paciente.Contraindicacin absoluta del flumacenil en presencia de convulsiones. Su contraindicacin es

relativa en la epilepsia previa y la coingesta de pro-convulsivantes como antidepresivostriciclicos.


Los pacientes con sospecha de intoxicacin por BZD requieren ingreso hospitalarioinicialmente en observacin de urgencias. Si est asintomtico a las seis horas se dar el alta.Si se ha administrado flumacenil en bolo, prolongar la observacin 3 horas. Si se haadministrado en perfusin prolongar la observacin 6 horas, sobre todo conBZD de vida medialarga. Antes del alta valorar consulta a psiquiatra si la intoxicacin ha sido voluntaria.INTOXICACIN POR ZOLPIDENO

Similar a BZD. El flumacenil es eficaz.

INTOXICACIN POR ZOPICLONA


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Similar a BZD. El flumacenil tiene dudosa eficacia.

II. BARBITURICOS


Fueron los protagonistas fundamentales de las intoxicaciones agudas en los aos 50 y 60 peroen la actualidad prcticamente no se ven intoxicaciones debido a una drstica reduccin de susindicaciones teraputicas. Solo se ven intoxicaciones por Fenobarbital.Dosis txicas: Son variables, entre 2 y 10 g. Ms bajas las de accin rpida.


La intoxicacin leve asemeja una intoxicacin etlica. En la intoxicacin grave los barbitricosproducen una depresin funcional del SNC dando lugar a un coma profundo hipotnico y

arreflxico que puede incluir una depresin con parada del centro respiratorio, responsable dela muerte. Se acompaa de hipotermia, hipotensin arterial y shock.Complicaciones: Broncoaspiracin, flictenas cutneas y escaras, rabdomiolisis e insuficienciarenal, hipertona y convulsiones.

Actitud teraputica

El tratamiento se basa en apoyo cardiovascular y respiratorio, mantener funcin renal y evitaractuaciones agresivas innecesarias. No existe tratamiento antidtico.

Tratamiento evacuante: Lavado gstrico y carbn activado. Si el paciente est en comarealizar previamente intubacin orotraqueal.

Ensayar naloxona y/o flumacenil si se sospecha asociacin de frmacos.

Diuresis forzada alcalina: Solo es til en casos de intoxicacin por fenobarbital o porbarbital en pacientes con funcin renal normal y [FB] >50mg/l. Depuracin extrarrenal (hemodilisis o hemoperfusin). Es eficaz en la intoxicacin con

Fenobarbital. Indicada si hay coma profundo, insuficiencia renal y/o heptica o unaconcentracin hemtica > de 100 mg/l.

Los casos leves no precisan exploraciones.


Todo paciente intoxicado por barbitricos debe ser ingresado. Indicacin ingreso en UCI: Coma con Glasgow por debajo de 8. Broncoaspiracin.

Insuficiencia heptica o renal.III. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS


Se absorben bien va oral, son liposolubles, tienen amplio volumen de distribucin y se unen aprotenas. Su vida media es larga. Se metabolizan en el hgado y se eliminan por bilis. Tienencirculacin enteroheptica.Dosis txica adultos 0,5 gr (nios a partir de 5 mg/kg).Dosis letal adultos 1,5 gr (nios 15 mg./kg.)La intoxicacin por su causa ha disminuido en los ltimos aos al aumentar la prescripcin deotros antidepresivos, sobre todo inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS).



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Produce alteraciones neurolgicas: Somnolencia con fases de agitacin, alucinaciones, coma yconvulsiones. Generalmente el coma es superficial y no se produce depresin respiratoria si noest asociado a otros frmacos.Sntomas anticolinrgicos centrales y perifricos: Midriasis, retencin vesical, sequedad deboca, taquicardia, temblor, disartria, hiperactividad psicomotriz.Sntomas cardiacos: Determinan la gravedad del cuadro. El mejor indicador de cardiotoxicidades el QRS, cuanto ms ancho (>0,10 seg) ms gravedad. Se pueden producir arritmias graves,fundamentalmente ventriculares, shock cardiognico y parada cardiaca.Si la duracin del QRS es mayor de 0,10 seg hay riesgo de convulsiones y si es mayor de 0,16seg hay riesgo de arritmias ventriculares.El anlisis cuantitativo en plasma no tiene buena correlacin con la toxicidad. Concentracionesplasmticas mayores de 1 mg se asocian con QRS > 0,1 seg.Un QRS< 0,10 seg no indica seguridad.

Actitud teraputica

Medidas generales: ECG al principio y a las 4 horas. Monitorizar ritmo cardaco. Tratamiento de soporte habitual. Vigilar alteraciones de electrolticos y del equilibrio cido-

base que agraven la cardiotoxicidad. Medidas para disminuir la absorcin:

Lavado gstrico o jarabe de ipecacuana en las primeras 12 horas ya que ensobredosis el vaciado gstrico es ms lento.

Carbn activado a dosis repetidas (existe circulacin enteroheptica). No estn indicadas medidas de depuracin renal ni extrarrenal.

Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares.

Bicarbonato sdico. Muy til para evitar alteraciones graves. Cuidado con el uso de

antiarrtmicos! Contraindicados antiarrtmicos Ia y Ic (Quinidina, Procainamida, Disopiramida,Propafenona, Flecainida). El choque elctrico es poco efectivo.La taquicardia sinusal por efecto anticolinrgico no requiere tratamiento casi nunca. Si hayfrecuencias >160 lpm, con repercusin hemodinmica administrar Propanolol 1-2 mg i.v.Si hay alteracin de la conduccin y/o arritmias ventriculares administrar bicarbonato sdico 1/6molar (500ml en 6 horas) para mantener ph > 7,45 (+/-7,50).Se debe suspender alcalinizacin si ph >7,55 o E.Base >+10.Aportar glucosa 5% (500ml/6horas). La glucosa y el bicarbonato se deben administrar de formacontinua, no alterna.El magnesio se administra de forma inespecfica si hay QT largo y para prevenir arritmiasventriculares.La hipotensin se trata con suero fisiolgico y alcalinizacin (ojo riesgo EAP)Si es preciso utilizar aminas presoras hay que usar las que tienen efecto como noradrenalina.

Las de efecto (dopamina) pueden gravar el shock y las arritmias.Si hay convulsiones utilizar benzodiacepinas (diacepan), propofol y/o barbitricos (cuidado conel uso de flumazenil y fisostigmina que pueden desencadenarlas). La alcalinizacin laspreviene.Si se produce parada cardiaca hacer reanimacin prolongada incluyendo una perfusin rpidade bicarbonato 1 molar.La fisostigmina no est indicada actualmente para tratar los efectos anticolinrgicos de lostricclicos porque puede agravar cardiotoxicidad y crisis convulsivas.


Todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por antidepresivos tricclicos requiereningreso. Si la ingesta ha sido pequea y el paciente est asintomtico debe permanecer en

observacin unas 6 horas. Si est bien y el ECG es normal, se le administrar una 2 dosis decarbn activado y se solicitar valoracin por psiquiatra.


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Los pacientes ancianos, con cardiopata y los tratados con Fluoxetina estarn 24 horas enobservacin. Los pacientes sintomticos o los que han ingerido cantidad significativa defrmaco deben ingresar en UCI por el riesgo de arritmias graves.

IV. ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DESEROTININA (ISRS)


Son los antidepresivos ms seguros. En la ltima dcada han sustituido con mayor frecuenciala prescripcin de los dems antidepresivos.Dosis txicas: Superior a 600 mg


Pueden producir una moderada depresin del nivel de conciencia y convulsiones aunque en lamayora de los casos el paciente est asintomtico.Hay que prestar atencin, sin embargo, a la posible aparicin de un sndrome serotoninrgico,que puede tener manifestaciones:- Leves. Temblor, cefaleas, nuseas, vmitos, confusin o incoordinacin, con sudoracin y

midriasis.- Moderadas. Inquietud, agitacin, hiperreflexia, incoordinacin a la mancha, nistagmus,

taquicardia e hipertensin arterial- Graves: Trastornos electrocardiogrficos, castaeo de dientes, rigidez muscular (en

particular de mandbula y nuca), fiebre, mioclonias, diarreas, convulsiones y coma. Puedeproducir muerte.

Los sntomas de alarma son el temblor y la hipertermia.Su aparicin es ms probable en caso de asociacin entre agentes que activan la transmisin

serotoninrgica por distintos mecanismos: IMAO, Levodopa, Litio, meperidinaActitud teraputica

No suelen requerir ningn tratamiento. Si se sospecha de una dosis alta pueden realizarse losprocedimientos de descontaminacin digestiva. El sndrome serotoninrgico deber ser tratadoen la UCI. Slo se dispone de tratamiento sintomtico.

Criterios de ingresoTodos los pacientes intoxicados por ISRS ingresarn en observacin de urgencias. Los quepresentan Glasgow igual o inferior a ocho lo harn en UCI previa intubacin endotraqueal.

V. INTOXICACIN POR LITIOConsideraciones iniciales

El Carbamato de Litio se utiliza en Psiquiatra como tratamiento de los trastornos bipolares. Porsu estrecho margen teraputico, la diferencia entre las dosis adecuadas y las dosis txicas esescasa, por lo que para el control del tratamiento es preciso la monitorizacin de sus niveles ensangre. Tarda 8 horas en absorberse, no se metaboliza y se excreta exclusivamente por rin.Dosis txica aguda: mayor de 40mg/kgLas intoxicaciones durante el tratamiento crnico con litio son las ms frecuentes.Cualquier circunstancia que disminuya su excrecin (hipovolemia, I. renal) o que aumente sureabsorcin (AINEs, diurticos tiazdicos, dieta pobre en Na, fenitona, carbamacepina,haloperidol) influyen en los niveles.



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Los sntomas iniciales son digestivos y neurolgicos (temblor y alteracin del nivel deconciencia). Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, y diarrea, en general precoces, pero poco

importantes. Sntomas neurolgicos: La gravedad de la intoxicacin depende de la afectacin del SNC.

Se puede producir temblores, irritabilidad neuromuscular con espasmos, hiperreflexia,clonus y fasciculaciones (leves), ataxia, letargia, disartria (moderados), confusin, estupor,convulsiones y coma (graves o muy graves).

Sntomas cardiovasculares: cambios en el ST y onda T, bradicardia sinusal, bloqueos,arritmias ventriculares, tambin se ha descrito algn caso aislado de hipertensin, aunquelo ms frecuente es la hipotensin generalmente por la deshidratacin.

Se debe realizar: Analtica completa con hemograma, estudio de coagulacin, gasometraarterial basal, sedimento de orina, bioqumica, ECG y niveles de litio en sangre.Niveles de litio en sangre: se recomienda una determinacin inicial y otra a las 12 h de laingesta o de la ltima toma teraputica. Los obtenidos a partir de las 12 h de la ingesta pueden

ser orientativos de la gravedad de la intoxicacin, aunque no la predicen de manera estricta.Niveles de Litio en sangre

0.8-1.2 mEq/l Nivel teraputico1.3-2.5 mEq/l Intoxicacin leve2.5-4 mEq/l Intoxicacin moderada-grave>4 mEq/l Intoxicacin grave-muy grave

Actitud teraputica

Lavado gstrico: Si el tiempo transcurrido desde la ingesta es inferior a 4h. No est indicados ni

el carbn activado ni los catrticos, salvo que se trate de ingesta mixta, de varios tipos defrmacos.Medidas de soporte: es bsica la administracin de lquidos fundamentalmente suero fisiolgicopara mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica.Hemodilisis: es el tratamiento de eleccin, debe hacerse lo ms precozmente posible, si estindicada y debe prolongarse de 8 a 10 horas, debido a la lenta redistribucin de Litio y realizarcontroles posteriores de litemia.Indicaciones de Hemodilisis en intoxicacin por Litio. Intoxicados con signos clnicos de intoxicacin grave (coma o convulsiones)

independientemente de la litemia. Intoxicacin leve, moderada o grave si existe insuficiencia renal previa o aguda

independientemente de la litemia. Intoxicacin moderada o grave con litemia 2mEq/l Intoxicados sin exposicin previa y sin clnica grave con litemia > 4mEq/l Progresin del deterioro neurolgico hacia el estupor.


Los enfermos asintomticos, pero con litemias txicas, o con ingesta de dosis txica, deberanpermanecer en observacin hospitalaria al menos 12 h y repetir litemia.Si el paciente presenta niveles en sangre 2.5 mEq/l o presenta sntomas de intoxicacin grave(an con niveles< 2.5 mEq/l) deberan permanecer monitorizados, y si es posible en la UVI.El litio es de los pocos frmacos que puede dejar secuelas tras una intoxicacin (ataxia,disartria, temblor, demencia, poliuria). Puede tener implicaciones mdico legales.


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BIBLIOGRAFIA

1. Oses I, Burillo Putze G, Munn P. INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS (I).TOXICOLOGIA CLINICA. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003. Vol 26.suplemento1:49


3. Patologa medioambiental y toxicolgica. . En: Marx j, Hock Berger l, Walls RChairman, Rosen. Medicina de Urgencias. Madrid: Elsevier, 2003. Cap.159, p. 2207-2216, cap. 145 p. 2087-2103.

4. Curso de Toxicologa Clnica. Pamplona Junio 2002. Departamento de Salud. Docencia

e Investigacin de Gobierno de Navarra.5. Carrasco Jimnez M S, Paz Cruz J A, Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid: Aran,

2000.





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INTOXICACIN POR FARMACOS CARDIOACTIVOS DE USO FRECUENTE(DIGOXINA, B-BLOQUEANTES Y ANTAGONISTAS DEL CALCIO)

I. INTOXICACION POR DIGITAL


Las intoxicaciones crnicas y agudas siguen siendo frecuentes a pesar de la experiencia con ladigital desde hace siglos.Hay que distinguir la intoxicacin aguda voluntaria en intencionalidad suicida o accidental, de laintoxicacin crnica por sobredosificacin teraputica.


Los signos y sntomas de una intoxicacin por digital son inespecficos. Los ms frecuentes son

nuseas, anorexia, fatiga y alteraciones visuales. Se describen alteraciones: Digestivas: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Neurolgicas: vrtigos, cefalea, confusin, desorientacin, alucinaciones visuales y

auditivas, somnolencia, parestesias y neuralgias, afasia, convulsiones Oftalmolgicas: visin borrosa, fotofobia, cromatopsia, diplopia. Cardacas: puede producir casi cualquier arritmia o bloqueo de la conduccin, y las

bradicardias son tan frecuentes como las taquicardias. Ninguna arritmia es especfica de ladigital.

La intoxicacin crnica es de inicio insidioso y se asocia a alta mortalidad, favorecida por laenfermedad cardiaca de base. Se asocia a potasio normal o bajo de base. Es ms frecuente enpacientes ancianos y a menudo hay que utilizar fragmentos Fab como tratamiento.En la intoxicacin aguda la mortalidad es ms baja, generalmente afecta a pacientes msjvenes. La ausencia de cardiopata disminuye la morbimortalidad y a menudo no va a precisar

tratamiento con Fab (hay excepciones). Se asocia a potasio normal o elevado.Hay que considerar una intoxicacin digitlica en cualquier paciente con alteraciones digestivaso visuales, que presente arritmias o alteraciones de la conduccin.La concentracin de digital en el estado estacionario se correlaciona con la gravedad de laintoxicacin y debe utilizarse para el clculo de antdoto.(Pico mximo: 1,5 2 horas, concentracin estacionaria: 6-8 horas de una dosis)Los niveles txicos en sangre son superiores a 2 ng/ml para digoxina.Una concentracin menor de 1 ng/ml excluye la intoxicacin.Dosis letal 2-10 mg.

Actitud teraputica

Desde 1986 se dispone de fragmentos Fab de anticuerpos especficos antidigoxina.

A) Tratamiento sintomtico:Monitorizacin de ECG: Si hay bradicardia dar atropina o marcapasos provisional, mejorexterno (solo si la bradicardia es muy sintomtica ya que el miocardio en el paciente intoxicadoest hiperexcitado y el marcapasos intracavitario podra desencadenar FV).Si hay arritmias ventriculares: Fenitona o lidocana (Antiarrtmicos Ia contraindicados).Correccin electroltica: corregir el potasio, (hiper o hipopotasemia). No dar calcio para corregirel potasio.

B) Tratamiento especfico- Evacuacin gstrica en la primera hora postingesta- Carbn activado si no hay vmitos- Depuracin renal y extrarrenal son intiles para digoxina (Digitoxina hemoperfusin)

ANTIDOTO: Anticuerpos antidigital (80 mg/ampolla)


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Est indicado en intoxicacin comprobada por digital, con digoxinemia elevada que pone enpeligro la vida por trastornos graves del ritmo o la conduccin, con compromiso hemodinmico,que no responde a tratamiento convencional y/o marcapasos. La mejor indicacin es unaintoxicacin aguda con potasio elevado.Factores que apoyan su administracin son: edad superior a 70 aos, kaliemia> 6 mg/l.digoxinemia superior a 15 ng/ml, I. Renal y enfermedad cardiaca previa avanzada y grave.

ADMINISTRACION1. Test cutneo: 1 gota de AC Reaccin a los 10 minutos (reaccin alrgica en 1% de

casos).2. Pauta de administracin.

a. Dosis total conocida: N viales = dosis x F/KF = Factor de biodisponibilidad (0,8 comp. digoxina, 1 digitoxina y solucinalcohlica de digoxina).K = Capacidad neutralizante de antdoto =1

b. Dosis desconocida/concentracin sangunea conocida.N viales = concentracin (gr/l x Vd x peso (kg)/kVd= volumen de distribucin

Digoxina 5,6 l/kg (12-15 l/kg en R.N)Digitoxina 0,56 l/kg.

c. Si la dosis y la concentracin son desconocidas se administran 800 mg (10 viales)d. En parada cardiaca por intoxicacin digitlica pueden administrarse 20 viales en

embolada sin diluir.Diluir la dosis necesaria en 20 ml. de s.f. y posteriormente diluir esta mezcla en 400 mlde s.f. / pasar en 1 hora.La respuesta inicial se produce a los 60 minutos y se completa a las 4 horas. Repetir alas 4 horas si la respuesta ha sido parcialSi no hay respuesta: mala indicacin, arritmia de otro origen o situacin cardiolgica

previa en fase de insuficiencia refractaria.Su disponibilidad es escasa por alto precio y temprana caducidad.


Todos los pacientes intoxicados por digital deben ser ingresados para monitorizacin continuay tratamiento expectante.

II. INTOXICACIN POR BETA BLOQUEANTES


Son frmacos inotropo y cronotropo negativos. Tienen absorcin rpida y su volumen de

distribucin y su unin a protenas es variable. Los sntomas pueden ser precoces (1horapostingesta)

Evaluacin diagnostica.

Provocan hipertensin y bradicardia. Adems pueden producir bloqueos AV, broncoespasmo,EAP e hipoglucemia.


Vaciamiento gstrico precoz (si hay bradicardia se debe administrar atropina previa al lavadopara no agravar la bradicardia por efecto vagal).Carbn activado: administrar dosis repetidas

Glucagon: se debe usar si hay hipotensin, bradicardia o alteracin de la conduccin (ante laduda es mejor utilizarlo). Dosis inicial 0.1 mg/kg IV en 3 minutos, seguido de perfusin


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0.07mg/kg/hora, mximo 10 viales en el adulto. Si no hay respuesta usar adrenalina 1g/kg/mino Dopamina.Si hay convulsiones: Difenilhidantona, diacepan o fenobarbital.Si hay hipoglucemia: S. GlucosadoHemodilisis: Atenolol, sotalol, nadolol y acebutolol


Todos los pacientes con intoxicacin por -bloqueantes requieren ingreso. En UCI si tienensntomas graves, si no en observacin de urgencias durante 24 horas (sotalol 48 h)

III. INTOXICACIN POR ANTAGONISTAS DEL CALCIO


Su mecanismo comn de accin es la inhibicin de la entrada de calcio y sodio en la clula,afectando a la conduccin sino-auricular y A-V, tambin producen vasodilatacin.

EVALUACIN DIAGNSTICA

Producen toxicidad cardiovascular: Bloqueo A-V, I. cardiaca, hipotensin, shock, alteracionesdel SNC: convulsiones, confusin y coma e hiperglucemia.Se debe canalizar una va venosa y tomar muestra para anlisis de glucosa y electrolitos yhacer ECG.

ACTITUD TERAPUTICA

La evacuacin gstrica puede estar indicada a las 4-6 horas de la ingesta porque si se produce

leo, su absorcin se enlentece.Se puede administrar carbn activado en dosis repetidas (3dosis). Los emticos estncontraindicados.Las tcnicas de depuracin renal o extrarrenal no son tiles.El nico antdoto disponible son las sales de calcio (gluconato y cloruro), pero la respuesta reala su administracin es pobre. Es un tratamiento complementario a otros frmacos.Si hay hipotensin y shock administraremos agonistas (Dopa, norepinefrina). Podemosadministrar glucagn, 4-animopiridina, baln de contrapulsacinSi hay trastornos de conduccin: agonistas (Isoprenalina) o marcapasos (2 opcin)La atropina y las sales de calcio son poco eficaces pero se pueden utilizar. La atropina hasta 3mg en adultos y el cloruro de calcio 10-20 ml al 1% en 5-10 minutos y despus infusin 5-10ml/hora.

Criterios de ingresoTodo paciente con intoxicacin por antagonistas del calcio debe quedar ingresado conmonitorizacin.

BIBLIOGRAFIA

1. Oses I, Burillo Putze G, Munn P. INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS (I).TOXICOLOGIA CLINICA. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003. Vol 26.suplemento1:49

2. INTOXICACIONES AGUDAS. Protocolos de tratamientos. rea de Vigilancia Intensiva.Unidad de toxicologa. Servicio de Urgencias. HOSPITAL CLINICO DE BARCELONA.

3 Edicin (octubre 2000)


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3. Patologa medioambiental y toxicolgica. . En: Marx j, Hock Berger l, Walls RChairman, Rosen. Medicina de Urgencias. Madrid: Elsevier, 2003. Cap.146, p. 2103-2115, cap. 145 p. 2087-2103.

4. Curso de Toxicologa Clnica. Pamplona Junio 2002. Departamento de Salud. Docenciae Investigacin de Gobierno de Navarra.

5. Carrasco Jimnez M S, Paz Cruz J A, Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid: Aran,2000.


1. Estrategia de bsqueda de informacin toxicolgica. http://www.us.es/toxicologia/buscatox.htm

2. Asociacin espaola Toxicologa. Seccin toxicologa clnica:http://wzar.unizar.es/stc/index.htm


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INTOXICACIN POR OTROS FARMACOS(Teofilina y Antiepilpticos)

I. INTOXICACIN POR TEOFILINA


La teofilina es un metil-xantina ampliamente utilizada como broncodilatador. Su absorcin orales completa y se alcanzan niveles a la 1-2 h post-ingesta de productos de liberacin rpida y alas 4-6 h de los de liberacin retardada. Su margen teraputico es estrecho.Dosis Txica: 10mg/kg de pesoNiveles teraputicos: 10-20g/mlNiveles txicos: >20g/ml, siendo grave si > 50 g/ml y potencialmente mortal si > 100 g/ml.


Con dosis teraputicas puede haber manifestaciones como nuseas, dispepsia, diarrea,temblores, cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia sinusal.Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son digestivas, neurolgicas y cardiovasculares.Las manifestaciones txicas son ms graves y precoces en pacientes con antecedentes decardiopata, hepatopata, ancianos, ingesta de productos de liberacin retarda, hipocaliemia oacidosis metablica.Sntomas cardiovasculares: extrasstoles, taquicardia, fibrilacin auricular y arritmiasventriculares.Sntomas neurolgicos: inquietud, hiperexcitabilidad, descenso del umbral convulsivo con difcilcontrol de convulsiones.Sntomas gastrointestinales: aumento de nuseas y vmitos, dolor abdominal, hemorragiadigestiva.

Alteraciones metablicas: hipocaliemia, acidosis lctica, cetosis.Se debe colocar una va venosa, solicitar anlisis de niveles sanguneos de teofilina ymonitorizar ECG.

Actitud teraputica

Lavado gstrico y carbn activado en dosis inicial de 50 g, repitiendo 30 g cada 4 horas hastaun mximo de 24 h (en formas retard). Asociar un catrtico (sulfato de magnesio o de sodio 30g en solucin acuosa), en una sola dosis, para evitar el estreimiento.Si hay convulsiones: Diacepam I.V., Fenobarbital Fenitona. Si se produce status epilpticoestas medidas no suelen ser eficaces y se requiere anestesia general. (Contraindicadacarbamacepina).

Si hay arritmias: Lidocana a dosis de 50 mg en bolo y repeticiones hasta 200 mg, si hayarritmias ventriculares. Resto de arritmias aplicar su tratamiento habitual.La hemoperfusin: es el tratamiento de eleccin. (Es ms eficaz utilizando cartuchos de Carbnactivado): Indicada si cifras superiores a 100 g/ml o con cifras entre 60-100 g/ml con signosde gravedad. (Si es bien tolerado no precisa). No indicada con cifras menores de 30 g/ml.Si no puede realizarse hemoperfusin, hacer hemodilisis.No hay antdoto y la diuresis forzada es ineficaz.Monitorizar ECG y vigilar a los pacientes con niveles txicos, aunque estn asintomticos, y alos que tienen factores de riesgo. Repetir niveles cada 6horas hasta que sean normales.


Todo paciente intoxicado por Teofilina debe ingresar hasta que se normalicen los niveles de

frmaco.

INTOXICACIN POR ANTIEPILEPTICOS


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Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales, generalmente por sobredosificacin en pacientes epilpticos. En este caso, la intoxicacin suele ser leve. Pero tambinexisten casos con fines suicidas.

Niveles de antiepilpticos ms frecuentes

Fenitona10-20 g/mlValproato50-100 g/mlCarbamacepina.4-12 g/mlFenobarbital..10-40 g/ml

II. FENITONA

La gravedad de intoxicacin depende la dosis y de la va de administracin: Va oral: nistagmus, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia, a veces

irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles


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Si hay acidosis: Bicarbonato 1 mEq/Kg en la primera dosis a pasar en 30 minutos,posteriormente ajustar la dosis segn controles.Hemoperfusin o dilisis si niveles> 10.500 g/ml


Los pacientes intoxicados deben ingresar en observacin. Se valorar UCI si existeintoxicacin o clnica grave.

IV. CARBAMACEPINA

Estructuralmente est relacionada con los antidepresivos tricclicos y tiene cierta actividadanticolinrgica, por lo que puede producir nistagmus, oftalmopleja, crisis oculogiras, midriasis,depresin del nivel de conciencia y respiratoria. Tambin podemos encontrar arritmias

diversas, prolongacin del QT y del QRS, hipotensin arterial, leo, hiponatremiaActitud teraputica

Medidas de soporte cardiocirculatorio.Lavado gstrico y Carbn activado a dosis (50 g cada 4h durante 24 h).Tratamiento sintomtico de las complicaciones que surjan:Si se presentan cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusin o dilisis.


Ingreso hospitalario de todo paciente intoxicado. Monitorizacin cardiaca si hay signos decardiotoxicidad valorar ingreso en UCI.

V. FENOBARBITAL (vase captulo intoxicacin por psicofrmacos: Barbitricos).

BIBLIOGRAFIA

1. Munn P, Saenz Bauelos J J, Izura J J, Burillo Putze G, Nogu S. INTOXICACIONESMEDICAMENTOSAS (II). TOXICOLOGIA CLINICA. Anales del Sistema Sanitario deNavarra 2003. Vol 26. suplemento1:65


3. Curso de Toxicologa Clnica. Pamplona Junio 2002. Departamento de Salud. Docenciae Investigacin de Gobierno de Navarra.

4. Carrasco Jimnez M S, Paz Cruz J A, Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid: Aran,2000.




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