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Correção cirúrgica da persistência do canal arterial em crianças de baixo

peso e neonatos

Ciro Denevitz de Castro HERDY*, Fued Michel ABíLlO*, Nelson VIEIRA*, Sérgio Blanes BRANCAGLlON*, Leonardo Silveira de CASTRO*, Júlio César Peclatde OLlVEIRA*,

CarlOS Alberto M. PINTO*, João B. THOMAZ*, Sérgio L. de AZEVEDO*

1 RBCCV44205·3Q6 1

HardyC o C.AbllloF '-A. VlelraN. Brancagllon B. Castro L S.OlivelraJ C p. PintoCA M. TllomazJ B. Azevedo SL-CorreçAocirúrgicadapersist'nciadocanalartarialemcrlançasd.bal~opeso.neonllt<». Rev Bras Clr Cardiovascl996; 11 (3):166-74.

RESUMO: A persistência do canal arterial ocorre com freqiJência em ooonatos prematuros, provocando um grava quadro de disfunção cordiopulmonar. O tratamento envolve duas abordagens. sando uma cl/nica e outrecifl)rglca. Aoperaçlo para a ligadura do canal arterial é prll ticadadasde l938.0enfoqueclfnico preconiza a uSo da indometacina. com o intuito de promover a oclusAo do cenal arterial. O presente trabalho tem~robjetivoavaliarosresultadosobtid05com o tratamantocifÚrgico da persistência do canal arterial. atrav~s de torecotomla e lI~dura em 14 pacientes. Incluindo crianças d, bai~o puo, neonatas prematuros com quadro clinicoln.\ével. A principal Indlcaçloclrúrglca. nestes c asos.fol a prennça de inluficilncia resplrat6~a agudaalnsuflcUlnclacardlaca. Atécnlcaempregadafol atrlplaligadu radocanal arterial .Nos t4

casos nlo obtivemos nenhum tipo de complicaçlo e sem mortalidade. A presença de uma Unidade de TratamentolntinsivoNoonatal(U.T.I)noHo.pitalloõooextremovaloroopreparodospacientesanaev,,;lIÇao no perfodode pó.·operat6rio. E.te trabalho comprovaa eflciclado métodoclrúrglco empregado. com baixas taxas de morbldade e mortalidade ea importlnciada U.T.I neonatal no acompanhamento d<>!l paciente.

DESCRITORES: Persistência do conduto arlerioso, cirurgia. pramatc.os noonat05. Prematuros ooooat05, insuficllnclarespiratória,cirurgia.Prematurcsneonatos,insuliciênciacard faca,cirurgia

INTRODUÇÃO

Existe na atualidade um extenso debate sobre a escolha do tipo ideal de tratamento para a per­sistência do canal arterial (P C Aj. principalmente em crianças debaixo peso e neonatos prematuros, o que vem motivando diferentes pesquisas neste selar (1-3). Galeno (131·201 De), citado por SIEGAL (4),

em 1962, em seus relatos sobre a circulação fetal, já havia observado a presllnça de um canal que comunicava a aorta à artéria pulmonar.

Em 1855, SKODA (~) e LANGER (e), em 1857, descreveram pela primeira vez a lIistol09ia e o mecanismo fisiol6gico do fechamento da P C A, ap6s o nascimento.

GAYBRIEL el aI. (7). em 1938. realizaram o primeiro fechamento cirúrgico da P C A, em uma paciente portadora de endocardite, por~m, sem eleilo. No ano seguinle, GROSS & HUBBARD (S)

repetiram a mesma operação, com sucesso.

Em 1976, EDWARDS ai aI. (9) e FRIEDMAN et

T'.b<o[hor .. llz.do ""Hoo.pIIOIUooers<ll!rklMti'>nioP&dro.Univ. rsid.d. F&d~raIFloJminen ••. Nit.,ói.FlJ.B,aoil AprftOont.<lO 'o 23' Congr ••• o Nac.,..,al de Cirurgia CardJaoa. Roc llo,PE ,20023C1flmorço.1996 • 00 HOi pitalunivof$ita,ioAnt6nioPO<!,o ErI(Ia'açoPlraOOfre"""""h"ia: Cir<>Oen.v~zd.C .. troHordy.Rua~ . rqlJ ll doP.'.". 303.NIIlróI. RJ. B,od. CEP: 24030-210. Tel.(021)119·2828

HerdyCDC,Abilio,FM,VielrIl.N,Br:,m:agIIOnB,CastroLS,O~veiraJCP,PlntoCAM,T~JB,AzevedOSL_CorrBÇll.ocll'llrglca da persistência do canal a,(enalem crianças de baixo peso li nliooatot _ Rev StlIS CirCtlrdiovasa 1996; II (3): 168-74

aI. (10) iniciaram o uso da indometacina, um inibidor da prostagtandina sintetasa, para obter o facha­mento da P C A

MEIER et aI. (11), em 1969, realizaram vários trabalhos sob,e o tratamento cirúrgico da P CA, em neonatos prematuros, indicando o seu fechamento nos casos de sindrome da angústia resp iratória associadeainsuficiénciacardiaca.

A incidéncia da PCAnospacientesprematuros 6inversamenteproporcionalaopesoeàidadegesta· clonai (12,13). Em pacientes com menos de looog, a incidência desta lesão ocorre entre 70% e 80%. A P C A é responsável por 12% das cardiopatias congênitas. com predominância no sexo feminino na proporçâo de 2:1 113).

WAY at aI. (14), em 1979, relataram alteraçOes eletrocardiográlicas sugestivas de isquemia suDen· docárdica em prematuros portadores de P C A e sindrome da angúst ia respiratória

Na atualidade, tanto a ecocardiografia como O Doppler têm importância fundamental no diagnósti· co deste tipo de má-formaçlío.

Não existe unanimidade de opiniOes quanto ao método ideal para o fechamento da P C A e a melhore do estado funcional dos pulmões Diversas são as opçOes. desde o tratamento cllnico conser­vador, passando pelo uso de inibidores da prostaglandinasintetase,atéalntervensãocirúrgi­ca (15,16). Em 1987, PALDER et aI. (11), analisando 183 neonatos prematuros portadores de P C A, observaram falha no tratamento com a indometacina em-42% dos casos sendo que, destes, 84%neces­aitaram da ligadura cirúrgica. A indicação cirú'gica está baseada nos efeitos COlaterais provocados pelo uso da indometacina, tais como hemorragiagastrin­testinal e disfunçAo renal transitória (10 .18)

CALDERA & BADOUAL P91, em 1981 , propuse­ram o uso associado da vitamina Eeindometacina para o fechamento da P C A. HEYMANN et aI. (201, em 1990, usaram a dexametasona associada ao

Existo uma 9rande controvérsi8 quanto ao tra­tamento cirúrgico. Alguns autores advogam a inter­venção cirúrgica somente nos casos sintomáticos, enquanto outros afirmam que a conduta de fecha­mento cirurgico profilático reduz a morbidade em relação ao tratamento farmacológico e clínico. BRANDT et aI. 1211 realizaram um estudo multicen­trico,verifieandoqueosresultadoscirúrgicosnao sofreram influência de idade, peso ao nascimento, doença pulmonar prévia ou uso de indometacina.

A mortalidade durante o ato cirúrgico é mrníma e as complicações não são frequentes, citando-se: sangramento, pneumotórax, reabertura do canal ar-

terial, paralisia diafragmática, parelisia do nervo lar{ngeo recorrente e ligadura inadvertida da artéria pulmonarosquerda (21·231

A mortalidade de crianças prematuras portado­res de P C Ae não submetidas a intervençlío cirur_ gica chega, em alguns locais, ii cifra de 100%. Porém, mesmo sendo submetidas ao procedimento cirúrgico, existe a necessidade de uma unidade de tratamento intensivo neonatal para o preparo pré· operatório e, fundamentalmente, para o acompa­nhamento noperiodo de pós-operatório. Em nossa Intituição, antes da Inauguração da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatat (U_T.I. neonalal), a mortalidade era de quase 100%. O presente traba­lho vem mostrar que o IratamentocirúrgicodaP C A através da toracotomia e tripla-ligadura é eficaz e de baixa morbidade e mortalidade, desde que o hospital disponha de uma U.T.I neonatal para pré, perepós-operatóriodeslespacientesequeaequi­pe seja altamente qualifieada.

CAsuíSTICA E MÉTODOS

No Hospital Universitário Antônio Pedro, no pe­ríodode 1983 a 1995, foram submelidos àcorreção clrúr9ica da P C A 14 pacientes, incluindo crianças da baixo peso e neonatos prematuros. Todos os pacientes foram internados na U.T.I neonatal do Serviço de Neonatologia e submetidos ii rolinapré­operatória, que incluia radiografia de tórax (PA), exames laboratoriais, como hemograma. coagulo­grama e rotina de bioquímica, eletrocardiograma e ecocardiograma. O tempo de internação oscilou de 8 a 51 dias. com média de 20 dias. Dez 70% pa­cientes eram do sexo masculino, enquanto que-4 (30%) eram do sexoleminino. A idade dos pacien­tesencontrava·se na faixa de 2m a 6m, com média de 19 meses (Tabela 1). Somente 3 casos apresen-

Herdy C C C, Abllio F M, Vlel.a N, B.encaQlIon B, Casl.o L S, Ollvel.aJ C p, Pinttl C A M, TI\omII~ J B, ~ev&do S L ,Cor'8Ç~OCi.u.gIca da persistência do canal e'lerial em cnanças d, bllixo peso e neon8105, RI/v Bnu c" Card'OVI/K 1896; 11 (3)_ 168·74.

GRÁFICO! PRINCIPAiS ANOMJI.LlAS ASSOCIADAS A P C A

lavam lesões associadas 11 P C A (Gráfico 1). O peso dos pacienles foi avaliado ao nasCimento e no momentocirurgico(Tabela2).Ousodeindometacina não loi preconizado na maioria dos pacientes, não havendo,porlanto, um protocolo quanto a indicaçAo deindometacina nestacasuistica. A indicação cin,ir· gica loi principaTmente baseada nos quadros de insu· ficiência respiratória, presenTe em 84,5%,enquanto a pneumonia associada à insuficiência respiratória contribuiu com 15,5% dos casos.

Todoa os pacientes foram operados seguindo rotinacirurgica estabelecida pela equipe de cirurgia cardiovascular do Hospilal Antõnio Pedro_ Asale de operação e os campos operatórios loram previa· mente aquecidos para evitar a perda de calor por parle dos pacien tes. Os pacientes eram transferi · dos da isolelepara uma mesa de operaçlio especial com sistema de aquecimento l otoelétrico. A monito· rização não invasiva coosistia na presença em sala de monitor cardiaco. oximetrodepulso, termômetro

TABELA2 PESO EM GRAMAS OOS PACIENTES

PESO PESO AO NASCIMENTO NA CIRURGIA

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retal, sonda vesical com saco coletor em ci.cu~o l echadoe monitorização da pressão arterial. O este­toscópio loi lixado no precórdio do pacienle para a ausculta dos batimentos cardiacos e da evoluçlio do sopro presente durante a operaçlio e paraava­liação do desaparecimento, logo após o lechamento da P C A. O calelerismo venoso, principalmente em vela safena magna, e a sonda nasogástrica loram também utilizados de rotina (Figura t).

Após a induçlio anestésica, o paciente loi co­locado em decubito lateral direito, com coxim sob o tórax, com o braço esquerdo sobre a cabeça e lixado com fitas adesivas. A anti-sepsia da face látero-posterior do tronco e membros inferiores foi estabelecida como rotina.

A indução anestésicatoileita por via endovenosa, com Fentanil na dose de 10 micro-golas kg, seguido, quando necessário, da intuslio de Curare (Dibesilato de Atracurium). na dose de 0,08 a 0,1 mg/kg,

A via de acesso à cavidade torácica definida como rotina pela equipe cirurgica loi alravés de toracotomia lateral esquerda, com exlensão aproxi­mada de 6 cm, no 4' espaço intercoslal. Os mus­culosgrande dorsal e redondo maior loram seccio­nadosparcialmenle. A abertura da cavidade torácica loi auxiliada por um afastador delicado do tipo "Finochetto·, posto entre as costelas. O pulmlio loi alastadodelicadamente com um alastador maleável envolvido em compressa umida, para exposição do hilo pulmonar e o canal arlerial. A pleura mediastinal 10i aberta anteriormente sobre a aorta,numaexten· são de 2,5 cm, junto à inserção do canal arterial, lendo a sua borda medial alaslada alravés de lios de seda 2-D, como reparo

O canal arterial era dissecado, evitando·se le­são de estruluras vasculares e do nervo larfngeo recorren te, isolado e reparado com fila cardlaca previamenle umedecida. A lécnica utilizada de ro­tina para o lechamenlo do canal arterial foi a l rip!a-

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ligadura. Esta técnica consiste na ligadura daexlre· midade aórtica e pl,llmonar do canal arterial com lios de Ettlibond 2-0 e, associado a i$lo, confecçioe fechamento em bolsa na e~tremidade aórtica com fiO de ProteneS-O. o controle cirúrgico imedialo do fectlamento elicaz do canal arterial foi realizado por meiodaaI,lSCl,lltacardiaca,evidenciando_seodesa_ parecimento do sopro e do frémito . Após a revisão da hemostaaia, foi realizada a slntese por planos com fio de VicryI3·0, e a pele lectlada com sutura intradérmica com Nylon 6-0.

ToclosospacientesloramencamintladosaU.T.1 neonatal, em berço aquecido, e permaneceram com a monitorização cardiaca e a o~imetria de pulso no perfodode pós-operat6rio(Figuras2e3). Toda a rotina de e~ames laboratoriais era novamente soli­citada no per/odo de pós-operatório imediato, inClu­indogasometria arterial e radiografia de tórax. Todo este cuidado loi fundamental para o râpidodesma­me destes pacientes das próteses ventilatórias. Após o ato cirúrgico, os pacientes loram mantidos com um dreno de tóra~ , localizado na cavidade pleural esquerda, com um sistema de drenagem em selo d'água. Este dreno loi retirado no má~;mo após 24 horas, desde que nloexistisse drenagem Importan­te. Os pacientes receberam alia em média com tO dias de pós·operatório (Tabela 3), salvo os prema· turos, que permaneciam no setorde pedialria para ganho ponderai , O perlOdO de intubação no pós· operat6rio oscilou entre um a dois dias (Tabela 4)

COMENTÁRIOS

Alualmente, o conceito sobre a persistência do canal arterial passou a ser mais comple~o . Aceita· sequeolectlamenlodocanalocorreemdl,laslases distintas: uma. onde o fectlamento é funcional e se

TABELA 3 TEMPO M!OIO OE INTERN"'Ç';'O HOSPIT,.,L,.,R NO PÓS·

OPERATÓRIO

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inicia logo após o nascimento l ' O, ' 3),e uma segunda fase, em que ocorre olectlamento anatômico, com· pletando·se esta lase, no primeiro mês de vida, resultando o ligamento arterioso.

Napersistênciadocanalarterialocorreumtliper· flu~o pulmonar. levando os pacientes prematuros a t>mcerto grau dedlstunção ca.diaca, que, soman· do·se ao quadro cllnico de insuficiênciarespirat6ria, agrava ainda mais o quadro clínico. A lalência car­díacapiora a funçio pulmonar, tornanclo-se, desta forma, importante colator na decisão do momento cirúrgico. Nos casos relatados, lodos os pacientes

TABELA 4 TEMPO OE INTU8Jl.Ç';'O ORO·TR~QUE"'L (OI~S)

TEMPO NO TEMPO NO PRE.-CPERAT. PÓS-OPERAT.

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Hardy C o C, Abnlo F M, Vieira N, Brancaglion B, Castro L S, Oliveira J CP, Pinto C A M, Thoma~J B, Azevlldo S L, CorreçAo clrurglca da perSistência 00 canal artanal em crianças de baixo peso a neonat05, R.v Bras C"CardlovascI996: 11 (3):168,74

possuram quadro de dlsfunçAo pulmonar associado a diversos graus de disfunção ventritular. Estes dados foram criteriosamente avaliados mediante a comparação dos achados radiográficos e ecocar­diográficos (Figura 4),

As complicações neurológicas são bastante fre­qOentes, principalmente pelo tato do sistema circ:u­latório encefálico ser de baixa resistência; a conse­quente diminuição do lIu~o sanguineo durante a diástole, devido ao desvio aOrlo ' pulmonar provoca, do pela P C A, origina uma redução da oferta de ox igênio, ocasionando, porlanto, quadros de isque­mia cerebral

Na casuística apresentada, nlio tivemos nenhum caso com complicações neurológicas ou gastrintas­tinais, tomo a anterocolite necrotizante, quadro que se agrava 6m pr6sença de síndrome da angústia respiratória; alguns relatos apontam a indometacina como fator coadjuvante para o aumento da incidên­cia deste tipo de complicação,

Todos os pacientes foram previamente avalia' dos peta setor de neonatologia do hospital, O tra, tamento ctínico inicial foi estabelecido segundo a literatura mundial, ou seja, atravês da restrição hidrica, aumento da Fi02, e uso de diurêticos como substãncias vasoativas, com o objetivo de diminuir a sobrecarga de volume. Além desta latina, o uso da indometacina foi tentado em alguns casos, en­tretanto não se estipulou um protocolo desta subs­tância, dificultando, portanto, a avaliação de sua eficáCia. Acredita-se que o resultado não sat isfatório obtido com s indometaCina é devido a rápida recu­peração da produção de prostaglandinas, lovando, então. ao rela~amento da musculatura do canal

o tratamento cirúrgico estipulado para estes pacientes teve uma modificação da técnica original, pois. além da ligadura proximal e distal, foi fa ita uma sutura em bolsa na extremidade aórtica com fio de Prolene 5-0. Esta técnica mostrou-se bastan­te eficaz, visto que não houve nenhum caso de reaberlura do tanal.

Apesar de alguns autores advogarem o acosso ao canal arlerial por via exlrapleural, nós preferimos a via transpleural, o que não motivou qualquer tipo de complicação como o pneumotórax. Achamos que essa complicação está mais relacionada ao manu­seio incorreto do dreno torácico.

A conduta quanto à indicação cirúrgica na P C A é controversa, LIma vez que o canal pode fechar­se espontaneamente com O crescimento. Entretan­to, sabe·se que o fechamento precoce da P C A, princ ipalmente em prematuros, diminui a necessida­de de ventilação mecânica e reduz as complica­ções, como displasia broncopulmonar, enterocol ite

necrotizante e intolerância às alimentações entérlcas. O tratamento com a indometaclna mostra-se. se­gundo a literatura, tão eficaz quanto a cirurgia , prin­cipalmente nos neonatos de baixo peso ao nasci­mento (menos do 1000g) (1()' 131, embora tom um fndice de insucesso de 42% (121

A reabertura do canal anelial após a operação não ocorre com frequencia. Alguns autores relatam a sua experiênCia com clipes metálicos como sendo também oficaz; entretanto este tipo de técnica está sujeita a algumas limitações.

Um dos falores principais para os bons resul· tados cirúrgicos é a disposição de uma inlra-estru' tura capaz de fornecer o suporte adequado aos pacientes, tanto no pré. quanto no pós-operatório. Nesta ponto. a U.T.I neonatal do Hospital AntOnio Pedro mostrou-se extremamente eficaz, dotada de equipamentos e pessoal treinado. A U.T.I neonatal precisa dispor de ventiladores mecãnitoS de última geração para faCilitar o rápida desmame das próteses venlilatórias no pós-operatório (Figura 5).

A evolução pré·operatÓria é de fundamental importância para o bom resultado da operação. Nos

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HerdyCDC,.AbnioFM,VieiraN,Brancalll~B,CastroLs,OtivelraJCP.PintoCAM,ThomazJB,AzevedoSL-Correçlocirurlltca da persIst6ncta do canal artenal em cnarlÇ&s de baixo peso e neonatoa. Rtlv8rtls Cir Cilrdiovasc 1996; II (3): 15e.H

casos aqui apresentados, todos os pacientes pas­saram por uma cmeriosa avaliação clinica,labora­torial e de imagem. Nas radiografias de tórax, os principais achados foram a congestão pulmonar e o aumento da área cardíaca. O exame ecoca,dio· gráfico foi realizado em todos os pacientes, forne­cendo importantes dados, como as dimensões do canalarterialeepresençademal-Iormaçõesasso_ ciadas.

No exame eletrocerdiográlico, podemos obser­var alterações da onda T (inversão de T) e desvio do eixo para a direita. Estas alterações, entretanto, são inespeclticas, podendo ocorrerem crianças de baixo peso ou neonatos prematuros sem P C A.

Não houve mortelidade na presente série. Atribuimos esse 6timo resultado, principalmente ao acompanhamento rigoroso por parte da equipe da U.T.1. neonatal. As complicações também não fo­ram relevantes, estando relacionadas apenas ao maio. tempo de permanência das próteses ventilat6rias em 2 pacientes.

Apesar do advento da toracoscopia para trata­mento da P C A. este tipo de técnica mostra um elevado grau de dificuldade em crianças de baixo peso e, principalmente, nos neonatos prematuros em condições cllnicas precárias_ Em nossa expe·

riênCia, portanto, a toracotomia a céu aberto, apesar do elevado grau de agressão, mostra·se eficaz e com vantagens de acesso nos casos de complica­ções como a rotura do canal antes de sua ligadura.

CONCLUSÕES

A U.T.1. neonalal, associada a uma equipe al­tamente especializada e treinada, édefundamenial importância para o sucesso destes pacientes, prin­cipalmente no preparo pré, per e pós·operatório.

O tratamento cirúrgico, associado à instalação de uma U.T.1. neonalal no Hospital Universitário Antônio Pedro, mudou O prognóstico de 100% de mortalidade anteriormente pera 0% nos pacientes enviados para o tratamento cirúrgico.

Não obtivemos complicaçi'.ies operatórias.

O acesso transpleural não apresentou dificuida­de técnica, mesmo nos pacientes de bai~o peso.

Atripla·ligadura mostrou ser uma técnica elicaz para o fechamento da P C A, não sendo constatado nenhum caso de reabertura do canal. Todos os pacientes obtiveram melhora do quadro clínico de insuficiência respiralória e cardíaca.

I R8CCV44205-306I

HerdyC D C, AbllloF M, VieiraN. 8rancaglion B. C1l5troLS, OliveiraJC p, Pinto C A M. ThomazJ 8,Al8-Vedo S L _ Surglcal treatment 01 palant duclus arteriosus in low-weiQht child and neonates. Rev Bras C/r Cardiovascl996;11 (3): 168·74

ABSTRACT; Thepatenldu<:tusartariousfroquentlyoccufllinpremature n"onat88 cllusing serious cardiopulmonarydislunctlon.Th"t'eatmentlncludastwoop~ons;on e clínicarldthe other .urgicalprocedu'G.

Too surgery for pallnt ductus arlerlMUS has been done sinca 1938. Clinical treatm"nt with indometacin inducesclosureofthearten<»usductus.ThealmoftheerticleistoanalizelhesurgicalresultswilhttlOractomy bylrlple·ligalu,,,oflheduclusforthet,eatmentolpersistantductuaarterlosus lnfourt"enpatientslncluding low welght children and premature neonatel with cardiopulmonary dislunctlon_ The lndlcatlons to. 5Urgery in lhesec""lIswer8ro.piratorydistr"ssandcongesliveheartlailure.Thetechniqueusedwastrlple-llgalureol IhGpalentductusartoriosus.Tho,ewerenocomplicalionsneithe,mortality.TheNeOllatelntenslvecareUnl\ wes Important for lhe evolution 01 the.e patients. Ou< .tudy .howed good ra~ults echieved by Ihis technlque, wilhlowmortalityendmorbidityandtheimporlanceollhetntensiveC,uoUnilfortheovolutionofthesepatiants.

DESCRIPTORS:Palentductusarteriosus,surgery,prematureneonates,Prematu"neonales,respl'a· toryinsutficiency.su,gery.Prematureneonates,ca.dlaclnaufficiency,surgery.

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