contribuição ao estudo do desenvolvimento da oclusão entre...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
Centro de Ciência da Saúde Faculdade de Odontologia
Departamento de Odontopediatria e Ortodontia
Luiz Paulo Miranda da Silva
Contribuição ao Estudo do Desenvolvimento da Oclusão
entre as Fases de Dentição Decídua e Mista: Estudo
Clínico Longitudinal de 5 Anos
R i o d e J a n e i r o 2 0 0 4
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO Centro de Ciência da Saúde Faculdade de Odontologia
Departamento de Odontopediatria e Ortodontia
Luiz Paulo Miranda da Silva
Contribuição ao Estudo do Desenvolvimento da Oclusão
entre as Fases de Dentição Decídua e Mista: Estudo
Clínico Longitudinal de 5 Anos
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
(Odontopediatria), Faculdade de Odontologia, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte
dos requisitos necessário à obtenção do título de
Mestre em Odontologia (Odontopediatria).
Orientador:
Prof. Dr. Rogério Gleiser
R i o d e J a n e i r o 2 0 0 4
FICHA CATALOGRÁFICA
Silva, Luiz Paulo Miranda da
Contribuição ao estudo do desenvolvimento da oclusão entre as fases de dentição decídua e mista: estudo clínico-longitudinal de 5
anos / Luiz Paulo Miranda da Silva. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Odontologia, 2004.
xi, 61f. : il. ; 31 cm Orientador: Rogério Gleiser
Dissertação (mestrado) –UFRJ / Faculdade de Odontologia, 2005. Referências bibliográficas: f. 44-48
1. Oclusão dentária. 2. Dentição mista. 3. Dentição primária. 4. Molar - crescimento e desenvolvimento. 5. Cúspide – crescimento e desenvolvimento. 6. Estudos longitudinais. 7. Pré-escolar. 8. Criança. 8. Odontopediatria - Tese. I. Gleiser, Rogério. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia. III. Título.
i
DEDICATÓRIA
À minha esposa Úrsula pelo amor,
dedicação, incentivo e companheirismo
nesta etapa importante da minha vida. À
minha filha Maria Luiza, pelo amor e a
saudade da distância.
Vocês são a fonte de inspiração e de
força na obtenção do meu sucesso.
Aos meus pais, Paulo Cesar (in
memorian) e Alidea e minhas irmãs, pelo
homem que sou e pelos ensinamentos.
Aos meus sogros Hamilton e Evani e
cunhados pelo incentivo, carinho e
amizade
À minha madrinha Hirma, pelo
constante incentivo e dedicação durante
várias etapas da minha vida.
Ao meu grande amigo Maurício por
acreditar no meu sucesso e pelo meu
engrandecimento científico
ii
AGR AD E CI ME NT O S
A Deus, por iluminar a minha vida e me orientar nos caminhos percorridos.
Ao Dr. Rogério Gleiser, meu orientador, que durante este período de convivência
me proporcionou enriquecimento científico e cultural e tornou-se um grande amigo.
À Dra. Laura Guimarães Primo, coordenadora do curso de Mestrado em
Odontopediatria, e à Dra. Ivete Pomarico Ribeiro de Souza, pela oportunidade a mim
oferecida, de poder desfrutar do convívio desta equipe científica tão bem dirigida.
Aos professores do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade
de Odontologia da UFRJ, Lucianne, João, Luiz Eduardo, Liana, Marcelo, Glória,
Áurea, Denise pelo constante aprendizado e amizade.
Aos professores da disciplina de Odontopediatria e Ortodontia da faculdade de
Odontologia de Nova Friburgo, Roselis, Dalcio, Sandra, Kaio, Iara, Vitória, Claudia,
Dora, Lima, meus amigos e colegas. Obrigado pelo incentivo e apoio.
Aos meus colegas de Mestrado, Mariana, Andrea, Viviane, Cristiane, Paula,
Renata, Juliana, Gabriela, Carla, Daniella, Marcia, Bianca, Anna Renata, Mariana,
pela amizade, apoio, e força durante este período de rica convivência.
iii
Às alunas da especialização em Odontopediatria, Andréa, Madeleine,
Alessandra, Senda, Joana, Ana Carla, Juliana, Patrícia, Débora, pela contribuição no
meu engrandecimento científico.
Aos meus amigos, Dr. Euler, Dra. Margareth, Dra. Giulia, Dra. Simone, Dr.
Nelson, Júlio e Henrique que, de uma forma ou de outra, contribuíram para a realização
deste sonho e a obtenção de mais um sucesso em minha vida. A vocês, meu muito
obrigado pela amizade e companheirismo.
Ao Secretário Municipal de Ensino de Nova Friburgo, pela autorização deste
estudo. Assim como, às diretoras e professoras das escolas atendidas, pela atenção e
carinho dispensados ao autor deste trabalho.
Às crianças que tornaram este estudo uma realidade, que Deus ilumine seus
caminhos.
Aos funcionários da Odontopediatria da UFRJ, João, Robson, Mere, Andreia,
Maria José, Cristiane e Gina, pela dedicação, colaboração e pelos sorrisos.
À professora Mônica Magnanini, pela valiosa orientação prestada em relação à
parte estatística deste trabalho. Este período de convivência não foi apenas importante
para meu enriquecimento científico, mas também para formação de uma grande amizade.
À CAPES, pela bolsa de mestrado, importante auxílio financeiro.
iv
“Não há nada que seja maior evidência de insanidade do que fazer a mesma coisa dia após dia e esperar resultados diferentes.”
“O único lugar onde o sucesso vem antes do trabalho é no dicionário.”
Albert Einstein
v
RESUMO
MIRANDA, Luiz Paulo da Silva. Contribuição ao estudo do desenvolvimento da oclusão entre as fases de dentição decídua e mista: estudo clínico longitudinal de 5 anos. Rio de Janeiro, 2004. Dissertação (Mestrado em Odontologia, área de
concentração em Odontopediatria) – Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2004.
O presente estudo longitudinal teve como objetivo verificar o desenvolvimento da
oclusão dentária entre as fases de dentição decídua e mista, em um intervalo de 5 anos,
em 128 crianças examinadas em ambientes escolares do município de Nova Friburgo –
RJ. Para cumprir este objetivo foram desenvolvidos dois estudos. No primeiro, verificou-se
o desenvolvimento da relação molar, relação canino, sobremordida e sobressaliência. No
segundo, avaliou-se a influência do tipo de arco e espaço primata, no desenvolvimento da
relação molar, relação canino e apinhamento. Os resultados, no primeiro artigo,
demonstraram o desenvolvimento do plano terminal reto para Classe I seguido de Classe
II, do degrau mesial para Classe I seguida de Classe III e do degrau distal para Classe II
da dentição decídua para mista. Para relação canino observou-se, na maioria dos casos,
uma manutenção da relação de Classe 1 e a Classe 3 desenvolveu Classe 1. A
sobremordida, negativa seguida de leve, se desenvolveu para dentição mista em uma
relação severa seguida de moderada. Quanto a sobressaliência foi observado um discreto
aumento com o desenvolvimento das dentições. Diante dos resultados, no segundo
artigo, pode-se observar uma maior prevalência de arco tipo I de Baume e da presença
dos espaços primatas. Verificou-se a manutenção da Classe 1 na dentição mista quando
em presença do arco tipo I e do espaço primata. A relação molar não apresentou
mudanças significativas no desenvolvimento da dentição decídua para mista em função
do tipo de arco e espaço primata. O apinhamento inferior foi observado em 29,2% das
crianças mesmo na presença do arco tipo I e do espaço primata. Diante dos resultados
obtidos, pode-se concluir que as relações oclusais da dentição mista sofrem influência e
seguem um padrão determinado pela dentição decídua enquanto o arco tipo I e os
espaços primatas favorecem o desenvolvimento da Classe 1, assim como, a ausência de
vi
apinhamento superior, porém não parecem influenciar na relação molar e no apinhamento
do arco inferior.
Palavras chave: ESTUDO LONGITUDINAL, OCLUSÃO DENTÁRIA, DENTIÇÃO
DECÍDUA, DENTIÇÃO MISTA.
vii
ABST RA CT
MIRANDA, Luiz Paulo da Silva. Contribuição ao estudo do desenvolvimento da oclusão entre as fases de dentição decídua e mista: estudo clínico longitudinal de 5 anos. Rio de Janeiro, 2004. Dissertação (Mestrado em Odontologia, área de
concentração em Odontopediatria) – Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2004.
The purpose of this longitudinal study was to evaluate dental occlusion
development from deciduous to mixed dentitions, over a 5 year period, in 128 children
examinated in municipal schools of Nova Friburgo – RJ. To accomplish this objective two
studies were develop. In the first the development of molar and canine relation, overbite
and overjet were verified and in the second the influence of dental arch type and primate
spaces were evaluated on development of molar and canine relation and crowding. The
results, in the first article, demonstrated the development of straight terminal plane to
Class I followed by Class II, mesial step to Class I followed by Class III and distal step to
Class II from deciduous to mixed dentition. For canine relation it was observed, in the
majority of cases the maintenance of Class 1 relation and Class 3 developed to Class 1.
There was a modification of the negative overbite followed by light to a severe relation
followed by moderate in the mixed dentition. As regards to overjet a discreet increase was
observed with the development on dentitions. Therefore, in the second article it was
observed a greater prevalence of Baume dental arch type I and presence of primate
spaces. The maintenance of Class 1 in mixed dentition was verified when in the presence
of dental arch type I and primate spaces. The molar relation did not presented significant
changes in the development from deciduous to mixed dentition according to dental arch
type and primate spaces. The lower crowding was observed in 29.2% of children even in
the presence of dental arch type I and primate spaces. It can be concluded that the
occlusion relations of mixed dentition were influenced and follow a pattern determined by
the deciduous dentition, whereas dental arch type I and primate spaces favor the
development of Class 1, as well as, the absence of upper crowding, although do not seem
to influence molar relation and crowding in the lower arch.
viii
Key words: LONGITUDINAL STUDY; DENTAL OCCLUSION; DECIDUOUS
DENTITION; MIXED DENTITION.
ix
LISTAS DE TABELAS
Artigo 1
Table 1 - Association between deciduous and mixed molar relation. ......................21
Table 2 - Association between deciduous and mixed canine relation. ....................21
Table 3 - Association between deciduous and mixed overbite................................21
Table 4 - Association between deciduous and mixed overjet..................................21
Artigo 2
Table 1 - Association between dental arch type and primate space. ......................35
Table 2 - Influence of dental arch type I (both jaws)/presence of primate spaces
(both jaws) in canine relation. .................................................................................35
Table 3 - Influence of dental arch type I (both jaws)/presence of primate spaces
(both jaws) in molar relation. ...................................................................................35
Table 4 - Association between dental arch type and crowding when in presence of
primate spaces (both jaws). ....................................................................................35
x
LISTA DE ABREVIATURAS
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CCS Centro de Ciências da Saúde
Cl Classe
Inf Inferior
Ld Lado direito
Le Lado esquerdo
Ptr Plano terminal reto
Sup Superior
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
xi
SU MÁ RI O
1 Introdução .............................................................................................................1
2 Proposição ............................................................................................................4
3 Delineamento da pesquisa ....................................................................................5
4 Artigos submetidos ................................................................................................7
4.1 Artigo 1...........................................................................................................8
4.2 Artigo 2.........................................................................................................22
5 Discussão............................................................................................................36
6 Conclusões..........................................................................................................43
Referências bibliográficas .......................................................................................44
Anexos ....................................................................................................................49
1 INTRODUÇÃO
Para a Odontologia, o conhecimento das características da dentição humana
constitui parte essencial do aprendizado, não somente aplicado ao desenvolvimento
normal da dentição mas também às freqüentes anormalidades (VAN DER LINDEN, 1986).
Partindo-se deste pressuposto, pode-se afirmar que desenvolvimento inclui todas
as mudanças normais no organismo, desde a fertilização até a morte; logo, envolve:
crescimento, diferenciação, maturação e deslocamento. Porém é importante destacar
que, dentre estes pontos citados, pode-se encontrar variáveis que afetam o
desenvolvimento, tais como: hereditariedade, nutrição, enfermidades, etnia e fatores
sócio-econômicos (MOYERS, 1988).
Tais variáveis podem gerar alterações que, apesar de não promoverem risco à
vida, levam ao mal estar físico e emocional dos indivíduos, facilitando a instalação de
doenças (cárie, periodontal, sistêmicas), bem como maloclusões; tais como: mordida
aberta, mordida cruzada, atresia das arcadas, maloclusões tipo Classe I, Classe II ou
Classe III (ANGLE, 1899; PROFFIT & FIELDS, 2000) e distúrbios da articulação temporo-
mandibular (McNAMARA, 1981; MOYERS, 1988; ARAGÃO, 1997; ASSUMPÇÃO, 1998).
Visando às características da dentição decídua, chama-se atenção à importância
desta, para o correto desenvolvimento da dentição mista e permanente, onde Finn (1973),
descreve as inúmeras funções dos dentes decíduos, como a mastigação, fonação,
deglutição, estética e, em destaque, a íntima relação com o estabelecimento e
desenvolvimento da dentição permanente, uma vez que estes elementos têm função de
manter o espaço nos arcos dentários e estimular o crescimento alveolar na maxila e
2
mandíbula. Com isso, o correto desenvolvimento oclusal da dentição decídua em relação
à dentição mista contribuirá diretamente para o estabelecimento de uma oclusão
permanente equilibrada.
A experiência tem mostrado que a atenção precoce a vários problemas de
desenvolvimento dentário em crianças pode ser de grande ajuda na redução da gravidade
da maloclusão (BARBER, 1982).
Vários autores corroboram a afirmação de que, após a erupção de todos os dentes
decíduos, podem ocorrer pequena ou nenhuma alterações dimensionais nas arcadas,
tanto em largura como no sentido ântero-posterior, até que os primeiros molares
permanentes estejam prestes a irromper (SILLMAN, 1948; BAUME, 1950; BONNAR,
1956; CLINCH, 1966; PUNWANI, 1973; NYSTRÖM, 1981; VAN DER LINDEN, 1986).
Simultaneamente à fase de erupção dos primeiros molares permanentes ocorre a
erupção dos incisivos permanentes, iniciada pelos incisivos centrais inferiores, sendo
notado aumento na distância intercanino, de modo a acomodar os incisivos permanentes,
iniciando a fase da dentição mista (NAKATA & WEI, 1991).
Para o conhecimento do desenvolvimento da oclusão é importante a avaliação de
estudos longitudinais, difíceis de serem encontrados na literatura, principalmente
envolvendo a população brasileira. População esta composta de grande miscigenação
racial e com diferentes características climáticas, sociais, econômicas, culturais e
nutricionais, fatores que tornam os estudos longitudinais tão relevantes.
A importância do conhecimento deste assunto visando à prevenção de instalação
de anormalidades é a chave para a maioria dos problemas oclusais. (MATTHEWS, 1927;
HOTZ, 1977; JÄRVINEN, 1981; ASSUMPÇÃO, 1998; FREITAS, 2000; SIQUEIRA et al,
2001). Com isso, o presente trabalho epidemiológico buscará informações através de um
3
estudo longitudinal avaliando o desenvolvimento da oclusão de uma determinada
população.
2 PROPOSIÇÃO
2.1 Objetivo Geral
Estudar o desenvolvimento da oclusão dentária, da dentição decídua para dentição
mista, em um intervalo de 5 anos.
2.2 Objetivo Específico
(Artigo 1) Verificar, dentre as dentições decídua e mista, o desenvolvimento da:
1- Relação Molar;
2- Relação Canino;
3- Sobremordida;
4- Sobressaliência;
(Artigo 2) Verificar a influência do tipo de arco e espaço primata, no
desenvolvimento da (o):
1- Relação Molar;
2- Relação Canino;
3- Apinhamento.
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
O presente estudo longitudinal foi delineado em duas etapas: a primeira ocorreu
através da avaliação da oclusão de 254 crianças com idade entre 3 e 6 anos em fase de
dentição decídua completa, residentes na cidade de Nova Friburgo – RJ. Estas
constituíram a amostra da Tese de Mestrado “Contribuição ao estudo da mordida cruzada
posterior em dentição decídua completa” (Assumpção, 1998 – FO - UFRJ).
Na segunda etapa, após um período de 5 anos, o autor do presente trabalho
retornou às escolas onde foram realizados os exames nas crianças constituintes da
primeira etapa com o objetivo de realizar uma avaliação longitudinal da oclusão dessas
crianças, agora em dentição mista.
Um total de 170 crianças, foram localizadas e submetidas aos critérios de exclusão
da presente pesquisa, constituindo uma amostra final de 128 crianças. Somente crianças
que apresentaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido participaram do estudo
(ANEXO 1).
Para a realização dos exames, nas duas etapas foram utilizadas fichas de
identificação e de exame clínico (ANEXOS 2, 3, 4 e 5)
Após a construção do banco de dados e análise dos resultados (Programa Epi Info
6.04 e SPSS 11.0) com as informações pareadas das 128 crianças realizou-se a
correlação dos dados.
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ (CEP: 636/03), (ANEXO 6).
6
Esta pesquisa forneceu dados que puderam ser reunidos em dois artigos
científicos. No primeiro artigo, com intuito de avaliar o desenvolvimento das
características das dentições foram realizados exames clínicos da oclusão das crianças
quanto à relação molar, relação canino, sobressaliência e sobremordida. No segundo
artigo, foi verificada a influência de fatores como tipo de arco e espaço primata no
desenvolvimento da relação molar, relação canino e apinhamento na dentição mista.
Foi então realizado um pareamento dos dados obtidos, agora em fase de dentição
mista, com aqueles obtidos na primeira etapa do estudo em fase de dentição decídua.
4 ARTIGOS SUBMETIDOS
Artigo 1: “OCCLUSAL RELATIONS BETWEEN DECIDUOUS AND MIXED DENTITIONS:
A 5-YEAR LONGITUDINAL STUDY” – Submetido a Pesquisa Odontológica Brasileira.
Artigo 2: “INFLUENCE OF DENTAL ARCH TYPE AND PRIMATE SPACES ON MIXED
DENTITION OCCLUSAL RELATIONS: A LONGITUDINAL STUDY” – Submetido ao
Journal of Dentistry for Children (ASDC).
4.1 Artigo 1
OCCLUSAL RELATIONS BETWEEN DECIDUOUS AND MIXED DENTITIONS: A 5-YEAR LONGITUDINAL STUDY
Luiz Paulo MIRANDA da Silva, DDS Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, School of Dentistry, Federal
University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil. Rogério GLEISER, DDS, MSD, PhD Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, School of Dentistry, Federal
University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil.
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate the variations of occlusal relations from
deciduous to mixed dentition over a 5-year period, verifying the molar relation, canine
relation, overbite and overjet. For this clinical longitudinal appraisal 128 children were
examined in schools of Nova Friburgo municipality – State of Rio de Janeiro, Brasil. The
results showed a straight terminal plane development to Class I, of the mesial step to
Class I and Class III and of the distal step to Class II. It was noted that the canine relation
in Class 1 in the deciduous dentition continued in the majority of cases in the mixed
dentition, while the Class 3 relation developed Class 1. There was a modification of the
negative overbite followed by light to a severe relation followed by moderate in the mixed
dentition and a discreet increase of the overjet from the deciduous dentition to mixed. It
can therefore be concluded that the occlusal relations of the mixed dentition were
influenced and follow a pattern determined by the deciduous dentition.
KEY WORDS: dental occlusion; longitudinal study; deciduous dentition; mixed dentition.
9
INTRODUCTION
The study of the development and of the occlusal relations is of fundamental
importance in pediatric dentistry and in orthodontics, because the deciduous occlusion
plays a major role in the development of mixed and permanent dentitions (1,2,3).
The eruption of the first deciduous molars characterizes the first 3-dimensional
occlusal relation and the first increase of the vertical dimension (4,1,5,6). The molar
occlusion is established through the intercuspidation of the second deciduous molars,
classified as straight terminal plane, distal step and mesial step (7,8,9,10). The canine
relation is present until the end of the mixed dentition, and is classified as Class 1, Class 2
and Class 3 according to criteria of Foster & Hamilton, 1969 (11). The overbite and overjet
are evaluated through Valente & Mussolino, 1989 (12) and modified by Assumpção, 1998
(13) and Soviero, 1999 (14), measured in millimeters and classified as top-to-top, light,
moderate, severe and negative.
The clinical presence of the incisors, of the first permanent molars and of the other
deciduous teeth, characterizes the phase of young mixed dentition. In this phase, the
permanent molar relation is guided by the distal surface of the second deciduous molars
(15,16,17) and classified according to Angle, 1899 (18). The canine relation, overbite and
overjet, in the mixed dentition, are classified in the same way as in the deciduous dentition.
Evaluations in different age groups are important when studying dental occlusion,
so that the specialist may work preventively, interceptively and/or correctively (19).
Longitudinal studies are a way of observing variations in the pattern of occlusal
development between age groups, seeking information that would lead to an early
diagnosis of certain anomalies, although such studies are hard to find in the literature
(20,21).
10
Accordingly, the aim was to evaluate the variations of the occlusal relations
between deciduous and mixed dentitions over a 5-year period, verifying the molar relation,
canine relation, overbite and overjet.
MATERIALS AND METHODS
SUBJECT
A longitudinal epidemiological survey was made in which initially 254 Brazilian
children between 3 and 6 years of age (56.7 months + 11), in a phase of complete
deciduous dentition were examined clinically by Assumpção (1998), in municipal schools
of the city of Nova Friburgo, State of Rio de Janeiro (13).
After 5 years, the children located in the school system for the new examination
(n=170) were also evaluated for exclusion criteria, meaning the presence of a carious
lesion and/or restoration jeopardizing the occlusal and interproximal relationship of the
opposite and adjacent teeth respectively, alterations in number, size and/or shape of teeth,
accentuated wear of occlusal surfaces, absence of first permanent molars, premature loss
of deciduous teeth, children submitted to orthodontic treatment, children in complete
permanent dentition and children lacking the free and informed record of consent signed
by the persons responsible for them. This research was approved by the Committee on
Ethics in Research of the Clementino Fraga Filho Hospital – Federal University of Rio de
Janeiro.
EXAMINATION
The clinical examinations were conducted in the school itself, by a single trained
and calibrated examiner by Assumpção (1998) (13). The children were seated on school
11
chairs in an upright position, with their backs totally supported by the chair back, while the
examiner sat on a lower chair in front of the child, using an oral mirror for visualization and
a torch, the region having been dried with an air blower. All the materials and/or
instruments were sterilized according to biosafety standards.
The intraoral examination was conducted with the child in a position of habitual
maximum intercuspidation. The following were evaluated:
Occlusion of the first permanent molars verified through the relation of the
mesiovestibular cuspid of the upper molars with the mesiovestibular groove of the
lower molars and classified according to Angle, 1899 (18): Class I, Class II and Class
III, noting down the subdivision (right and left).
Intercuspidation of the deciduous canines, observing the relation of the cuspid of the
upper canines with the distal slope of the lower canines and classified using the criteria
of Foster & Hamilton, 1969 (11): Class 1, Class 2 and Class 3 (right and left).
Overbite, verified from the incisal edge of the lower central incisors, as far as the
overlapping points of the incisal edge of the upper central incisors, according to criteria
of Assumpção, 1998 (13) and Soviero, 1999 (14) which established: top-to-top (zero),
light (0.1 a 1.0mm), moderate (1.1 a 3.0mm), severe (3.1mm or +) and negative (<
zero);
Overjet, obtained from the vestibular surface of the lower central incisors as far as the
incisal edge of the upper central incisors, according to criteria of Assumpção, 1998
(13) and Soviero, 1999 (14) which established: top-to-top (zero), light (1.0 a 2.0mm),
12
moderate (2.1 a 4.0mm), severe (4.1mm or +) and negative (< zero). Plastic millimeter
rulers were used for these measurements.
STATISTICAL ANALYSIS
For the inter-examiner evaluation, the Kappa test was used for molar relation and
canine relation (categoric variables), whose values were 0.84 and 0.85 respectively and
the weighted Kappa test (ordinal variables), showing values equal to 1.0 for overbite and
0.85 for overjet.
A Databank of the Program Epi Info 6.04 and SPSS 11.0 were used for analyzing
the results and correlating the data. For categoric and ordinal variables, the McNemar and
Wilcoxon χ2 tests were used respectively, considering that they are paired data.
RESULTS
Of the 170 children, 16 did not present the Record of Free and Informed Consent, 5
had changed city and 21 were excluded (exclusion criteria), totaling a sample of 128
children between 8 and 11 years of age (115 months + 11), of which, 71 (55.5%) were
male.
When the occlusal relation of the first permanent molars was observed, it was found
that 91 (71.1%) were in Class I, 19 (14.8%) in Class II and only 1 (0.8%) in Class III. The
data correlation found from the deciduous to mixed dentition, showed development of the
straight terminal plane to Class I, of the mesial step to Class I and/or Class III and of the
distal step to Class II; it also showed that most of the unilateral variations that occurred in
the deciduous dentition developed a bilateral Class I relation and that the relation in a
13
bilateral straight terminal plane developed not only Class I, but also unilateral
characteristics of Class II (Table 1).
The mixed dentition showed a canine relation in Class 1, 93 (73.8%) children. It
must be noted that the tooth relation in Class 1 in deciduous dentition continued in the
mixed dentition 52 (89.7%). It was noted also that of the occurrence of Class 3 in 18
(14.3%) children in deciduous dentition, only 2 (1.6%) continued in the mixed dentition,
although 15 (83.3%) developed a relation in Class 1. The unilateral variations in the
deciduous dentition (n=32) also developed a Class 1 relation (n=22) in the mixed dentition
(Table 2).
Table 3 shows the development of the overbite between the deciduous and mixed
dentitions, where 56 (43.8%) children presented a negative overbite followed by light 47
(36.7%), while severe predominated in the mixed dentition, 52 (40.6%), followed by
moderate, 34 (26.6%). Of the 56 (43.8%) children that presented negative overbite in
deciduous dentition, only 10 (7.8%) continued with the same characteristic in their mixed
dentition.
Nonetheless, overjet showed a greater number of children with light characteristic
(74 - 57.8%) followed by moderate (31 - 24.2%) for deciduous dentition; the same
occurred when the mixed dentition was evaluated, (65 - 50.8%) and (41 - 32.0%)
respectively. However, when the dentitions were compared, a discreet drop was noted in
the number of children with light overjet and an increase to moderate. As for the
deciduous negative overjet 3 (2.3%) children presented this condition, only one continuing
in this situation in mixed dentition, and this child was the same with a deciduous molar
relation in mesial step and mixed molar relation in Class III (Table 4).
14
DISCUSSION
In dentistry, occlusion is defined by the closing of the dental arches and the various
functional movements existing when the teeth make contact. Hence, normal occlusion is
characterized by the adequate anatomical relation of the teeth in association with correct
physiology of the masticatory system (22,23,19).
This study shows a sampling loss of 126 (49,6%) children in comparison with the
initial sample, although this percentage was not capable of introducing a bias in the study,
because the quality of the sample was maintained proportionally, and its characteristics
were maintained (24).
Due to the difficulty in pairing the data of the molar relation and canine relation
because of the localization (right and left), the data was grouped as Class II subdivision
and Class III subdivision, for the first and unilateral Class 2 and unilateral Class 3 for the
second, adding two more groups.
The literature says that the straight terminal plane in deciduous dentition could
develop to Class I, Class II, Class III or top-to-top in permanent dentition; the distal step
would only develop Class II and the mesial step could develop to Class I or Class III
(7,25,10). Based on this description is the study made by Di Nicoló et al, 2001a (26), at the
University of Michigan, where cases diagnosed as straight terminal plane developed
68.5% to Class I in mixed dentition, followed by 31.5% to Class II, the mesial step cases
characterized 86.5% Class I, followed by 13.5% Class II and distal step individuals (11%),
presented 72.8% Class II and 27.2% Class I, without any case of Class III being reported.
This study shows for mixed dentition, the development of Class I 91 (71.1%), followed by
Class II 19 (14.8%) and only one case of Class III 1 (0.8%). Also, one can see a
15
development of molar relation in Class II subdivision of children that showed bilateral
straight terminal plane, corroborating the findings of Bishara et al, 1988 (27) and Legovic,
1999 (28); the latter in a study of 128 children, where the straight terminal plane developed
a condition in Class II subdivision of 31 (24.3%) children.
It was found that in the mixed dentition, based on a study made by Freitas, 1999
(29), evaluating 122 brazilian children, the percentage of children presenting Class 1 was
58.2%, followed by 32.8% Class 2 and 9% Class 3. A study was found by Di Nicoló et al,
2001b (30) in the literature researched, referring to a longitudinal evaluation of the canine
relation between the deciduous and mixed dentitions. This study said that the canine
relation developed Class 1 in the mixed dentition, followed by Class 2, and that no case of
Class 3 was observed. However, a higher relation was observed of Class 1, followed by
Class 3 and Class 2, in the mixed dentition.
It is speculated that the difficulty in evaluating the canine relation in longitudinal
studies is due to the period of its exfoliation, indicated in this study by the number of
excluded children, the only occlusal relation presenting a sample consisting of 125
children. Based on the results of this study and on the literature, it is believed that the
alterations of the canine relation between the deciduous and mixed dentitions is related to
the notable increase in the intercanine distance, necessary for accommodating the
permanent incisors (6). It is suggested that further studies be made to evaluate the
influence of the primate spaces in the canine relation, because their absence in mixed
dentition is due to the distalization of the canines to accommodate the permanent incisors
(31).
16
A study made by Valente & Mussolino, 1989 (12), showed a tendency toward a
reduction of overjet and increase of overbite with the rise in age, a fact confirmed for
overjet and controversial for overbite by the study of Thomaz et al, 2002 (32). Bishara et
al, 1997 (33) noted an increase of overjet and a reduction of overbite between the
deciduous and mixed dentitions in a sample of 65 children. Additionally, Bishara &
Jakobsen, 1998 (34), found a significant increase in overjet among children between 5 and
10 years, although Di Nicoló et al, 2001a and 2002 (26,35) found an increase both in
overjet and overbite between deciduous and mixed dentitions. In spite of the varying
divergence of the results found in the literature, this study corroborates data, because
there was an increase of overbite and a discreet increase of overjet.
In view of the description of the occlusal relations, it is important to know better the
development of the dentitions, taking into consideration the deciduous occlusal profile in
relation to the occlusal profile of mixed dentition (36,37,38). Furthermore, it is necessary
to evaluate the influence of intrinsic and extrinsic factors, such as: sex, race, climate,
nutritional characteristics (breastfeeding and eating habits), oral habits (thumb-sucking,
pacifier and oral breathing) and nocturnal habits, in the development of occlusion.
CONCLUSION
Lastly, it may be concluded that the molar relation in a straight terminal plane,
canine relation in Class 1, light overjet and overbite, contributed favorably to the
development of an adequate mixed occlusion and that occlusal relations of mixed dentition
are influenced and follow a pattern determined by the deciduous dentition.
17
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21Table 1
Association between deciduous and mixed molar relation
Deciduous Molar Relationn % n % n % n % n % n %
Straight Terminal Plane 72 79.1 9 9.9 0 0.0 10 11.0 0 0.0 91 100.0Mesial Step 6 60.0 2 20.0 1 10.0 0 0.0 1 10.0 10 100.0Distal Step 3 21.4 8 57.2 0 0.0 3 21.4 0 0.0 14 100.0Unilateral Mesial Step 3 60.0 0 0.0 0 0.0 2 40.0 0 0.0 5 100.0Unilateral Distal Step 7 87.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 12.5 8 100.0Total 91 71.1 19 14.8 1 0.8 15 11.7 2 1.6 128 100.0Note: The unilateral relations were grouping in function of straight terminal plane in deciduous dentition and Class I in mixed dentition.McNemar ki-square test: p = 0.780 (Not significative).
Table 2
Deciduous Canine Relationn % n % n % n % n % n %
Class 1 52 89.7 4 6.9 0 0.0 1 1.7 1 1.7 58 100.0Class 2 4 23.5 7 41.2 0 0.0 5 29.4 1 5.9 17 100.0Class 3 15 83.3 0 0.0 2 11.1 0 0.0 1 5.6 18 100.0Unilateral Class 2 7 50.0 2 14.3 0 0.0 5 35.7 0 0.0 14 100.0Unilateral Class 3 15 83.3 1 5.6 0 0.0 2 11.1 0 0.0 18 100.0Total 93 73.8 14 11.1 2 1.6 13 10.3 3 3.2 125 100.0Note: 3 children were excluding to present permanent canine.McNemar ki-square test: p < 0.001 (Highly significative).
Association between deciduous and mixed canine relation
Mixed Canine RelationClass 1 Class 2 Class 3 Unilateral Class 2 Unilateral Class 3 Total
Mixed Molar Relation Class I Class II Class III Class II Subdivision Class III Subdivision Total
Table 3
Deciduous Overbiten % n % n % n % n % n %
Top-to-top 1 16.7 1 16.7 2 33.3 2 33.3 0 0.0 6 100.0Light 0 0.0 14 29.8 16 34.0 17 36.2 0 0.0 47 100.0Moderate 0 0.0 1 11.1 1 11.1 7 77.8 0 0.0 9 100.0Severe 0 0.0 1 10.0 1 10.0 8 80.0 0 0.0 10 100.0Negative 5 8.9 9 16.1 14 25.0 18 32.1 10 17.9 56 100.0Total 6 4.7 26 20.3 34 26.6 52 40.6 10 7.8 128 100.0
Wilcoxon test: p = 0.171 (Not Significative).
Table 4
Deciduous Overjetn % n % n % n % n % n %
Top-to-top 0 0.0 1 50.0 1 50.0 0 0.0 0 0.0 2 100.0Light 2 2.7 44 59.5 22 29.7 4 5.4 2 2.7 74 100.0Moderate 1 3.2 13 41.9 12 38.7 5 16.2 0 0.0 31 100.0Severe 0 0.0 6 33.3 6 33.3 5 27.8 1 5.6 18 100.0Negative 0 0.0 1 33.3 0 0.0 1 33.3 1 33.3 3 100.0Total 3 2.3 65 50.8 41 32.0 15 11.7 4 3.2 128 100.0
Wilcoxon test: p = 0.654 (Not Significative).
Association between deciduous and mixed overbite
Mixed OverbiteTop-to-top Light Moderate Severe Negative Total
Association between deciduous and mixed overjet
Mixed OverjetTop-to-top Light Moderate Severe Negative Total
22
4.2 Artigo 2
INFLUENCE OF DENTAL ARCH TYPE AND PRIMATE SPACES ON MIXED DENTITION OCCLUSAL RELATIONS: A
LONGITUDINAL STUDY
Luiz Paulo MIRANDA da Silva, DDS Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, School of Dentistry, Federal
University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil. Rogério GLEISER, DDS, MSD, PhD Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, School of Dentistry, Federal
University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil.
ABSTRACT
The aim of this study was to verify the influence of the dental arch type and primate
spaces on the development of occlusal relations in mixed dentition: molar and canine
relation and anterior crowding. A 5-year longitudinal epidemiological survey in which 128
children were clinically examined in the deciduous dentition and subsequently in the mixed
dentition period. Dental arch type, presence of primate spaces, molar and canine relations
and crowding were evaluated. The results showed a greater prevalence of Baume arch
type I, 80.5% (n=103) and the presence of primate spaces 75.0% (n=96). Regarding the
canine relation, Class 1 was maintained in 91.1% (n=41) of the cases in mixed dentition
when in the presence of arch type I and primate spaces. As for the molar relation, there
were no significant changes in the development from deciduous to mixed dentition
according to the dental arch type and primate spaces. However, lower crowding was
found in 29.2% (n=26) of the children even in the presence of arch type I and primate
23
spaces. It can be concluded that arch type I and primate spaces favor both the
development of Class 1 and the absence of crowding in the upper arch in mixed dentition,
although they do not appear to affect the molar relation and crowding in the lower arch.
KEY WORDS: dental occlusion; Baume arch type; primate spaces; deciduous dentition;
mixed dentition.
INTRODUCTION Between two and a half years and three years of age all the 20 deciduous teeth
have erupted and the second molars are in occlusion. The teeth are oriented almost
perpendicularly to the occlusal plane which is also the mesiodistal and vestibulolingual
orientation (1,2,3).
The characteristics of the deciduous dentition are therefore: verticalization of the
upper and lower incisors in the basal bones, with minimum overbite and overjet; absence
of Spee and Wilson curves (4); presence or absence of physiological diastemas (Baume
arches type I and II, respectively) and presence of primate spaces, located between the
lateral incisors and the canines in the upper jaw and between the canines and first molars
in the lower jaw (5,2,3).
The literature shows a greater prevalence for arch type I, and for the presence of
primate spaces (6,7,8,9,10). It also says that both conditions favor good alignment of the
permanent teeth (11,12). Furthermore, the primate spaces close in mixed dentition due to
the distal movement of the deciduous canines to contribute with spaces to accommodate
the larger permanent incisors (13,14).
24
Baume (1950b) investigated the closing of primate spaces, concluding that this
occurs because of the eruption of the first permanent molars, causing mesialization of the
deciduous molars (15). Clinch (1951) and Moyers (1988) did not confirm this observation
and describe that the closing of primate spaces occurs because of the distalization of the
canines (16,2).
The purpose of this study was to verify the influence of the dental arch type and
primate spaces on the development of occlusal relations in mixed dentition: molar and
canine relation and anterior crowding.
MATERIALS AND METHODS
SUBJECT
The work consisted of a longitudinal epidemiological survey in which 254 brazilian
children were examined clinically between 3 and 6 years of age (56.7 months + 11), with a
complete deciduous dentition (Moment 1) by Assumpção (1998), from municipal schools
of the town of Nova Friburgo, State of Rio de Janeiro (17).
After 5 years, 170 children were located in the school system for a further
examination (Moment 2). They were also evaluated according to the following exclusion
criteria: presence of carious lesion and/or restoration affecting the occlusal and
interproximal relationship of the opposite and adjacent teeth respectively; alterations of
number, size and/or shape of teeth, accentuated wear on the occlusal surfaces; absence
of first permanent molars; premature loss of deciduous teeth; children that were submitted
to orthodontic treatment, children in complete permanent dentition and children lacking a
free and informed statement of consent signed by the persons responsible for them. This
25
research was approved by the Committee on Ethics in Research of the Clementino Fraga
Filho Hospital – Federal University of Rio de Janeiro.
EXAMINATION
The clinical examinations were done at the school by a single trained and calibrated
examiner by Assumpção (1998) (17). The children were seated on school chairs in an
upright position, while the examiner sat facing them on a lower chair. All the materials
and/or instruments were sterilized according to biosafety standards.
The following were evaluated:
Molar relation, according to Angle (1899): Class I, Class II and Class III, noting the
subdivision (right and left) (18).
Deciduous canine relation, using Foster & Hamilton (1969) criteria: Class 1, Class 2
and Class 3 (right and left) (19).
Crowding, considered when the incisors interproximal trespass was greater than 2mm
(upper and lower jaw).
STATISTICAL ANALYSIS
The Kappa test was used for evaluating the inter-examiner and intra-examiner
concordance, for molar relation, canine relation and crowding (category variables), whose
values were 0.84, 0.85 and 1.00 respectively for the first and 0.95, 0.95 and 1.00
respectively for the second.
A Databank of the Epi Info 6.04 Program was used for analyzing the results and for
correlating the data, followed by a descriptive analysis of the results.
RESULTS
26
Of the 170 children, 5 had left town and 37 were excluded (exclusion criteria),
totaling a sample of 128 children between 8 and 11 years of age (115 months + 11), of
which 71 (55.5%) were male.
Of the 128 children, 69.5% (n=89) presented arch type I and primate spaces in both
jaws and 4.7% (n=6) presented arch type II and absence of primate spaces in both jaws
(Table 1).
DECIDUOUS CANINE RELATION
An association of arch type I and the presence of primate spaces in both jaws with
the development of the canine relation showed that Class 1 was maintained in 91.1%
(n=41) of the cases in mixed dentition and that 33 (37.1%) of the children with unilateral
Class 2, Class 3 and unilateral Class 3 relation, developed Class 1 in 24 (72.7%) in mixed
dentition, representing a total of 67 (75.3%) children in Class 1 (Table 2). Among the
children with arch type II and absence of primate spaces in both jaws, there was
development of Class 1, Class 3 and unilateral Class 3 to Class 1 in the mixed dentition.
Among the children with arch type I in both jaws and primate spaces only in the upper jaw
7.0% (n=9), 55.6% (n=5) developed Class 1 in mixed dentition.
MOLAR RELATION
With regard to molar relation, 89 children showed no significant changes in the
development from deciduous to mixed dentition and the relations in mesial step 9.0%
(n=8) and unilateral mesial step 4.5% (n=4) tended to develop to Class I 11.1% (n=7).
While those with a straight terminal plane 73.0% (n=65), in spite of developing Class I in
78.5% (n=51), also developed cases of Class II 9,2% (n=6) and unilateral Class II 12.3%
(n=8). A discreet increase in the relation in Class II and unilateral Class II in the mixed
dentition was found (Table 3). Among the 6 children with arch type II and absence of
27
primate spaces in both jaws, the straight terminal plane, distal step, mesial step and
unilateral mesial step developed in 83.3% (n=5) Class I in the mixed dentition. While the 9
children that had arch type I in both jaws and primate spaces only in the upper jaw, 77.8%
(n=7) developed Class I in the mixed dentition, of which 66.7% (n=6) were in straight
terminal plane.
CROWDING
Of the 89 children with arch type I and primate spaces in both jaws, 69.7% (n=62)
did not present anterior crowding in either jaw in mixed dentition, although 29.2% (n=26)
children, in those same circumstances showed crowding in the lower arch (Table 4). The
children that presented arch type II and absence of primate spaces (n=6), 83.3% (n=5)
developed lower crowding in mixed dentition. Among the 9 children with arch type I in
both jaws and primate spaces only in the upper jaw, 55.5% (n=5) showed lower crowding
in mixed dentition.
DISCUSSION
These results suggested a more favorable condition for developing Class 1 canine
in mixed dentition when arch type I in both jaws and primate spaces were present. This
findings corroborates Di Nicoló et al (2001a) work who also evaluated the development of
canine relation between deciduous and mixed dentitions (20). As for the fact that Class 3
relations in the deciduous dentition showed more development to Class 1, it is speculated
that derives from the primate spaces localization, where in the lower jaw it would permit
distalization of the canine and in the upper jaw its mesialization, as found by Clinch (1951)
and Moyers (1988) (16,2).
28
Even in arch type II and in the absence of the primate spaces there was
development to Class 1 in the mixed dentition, although it was not possible to suggest that
these factors influenced the canine relation. The differential growth of the maxillaries
(21,22) is believed to be responsible for explaining this development. It could be said that
singly, the arch type, primate spaces or growth of the maxillaries do not have a definitive
influence on the canine relation, but rather an association of them (2).
As for the molar relation, due to the results similarity found it was not possible to
suggest definitive influence, either of the arch type or primate spaces presence. It was
found that even in the presence of arch type I and primate spaces, the straight terminal
plane showed development to Class II 21.5% (n=14); this result was also found in other
studies on molar relation development (24,25,26). However, this condition does not
corroborate the hypothesis of the primate spaces influence or even of the arch type in the
molar relation as described by Baume (1950b), considering that if the spaces were closed
by mesialization of the first molar, this would have occurred more easily in the lower jaw,
which would give rise to a condition in Class I (15). Furthermore, studies made with plaster
models and cephalometric radiographs confirmed closure of the primate spaces and
anterior diastemas with the eruption of the permanent incisors distalizing the canines
(16,2,26).
It is believed that the molar relation undergoes greater influence from the
positioning of the second deciduous molars, because according to the literature they are
the teeth responsible for guiding the first permanent molars eruption (27,9). Consequently,
if there is no mesialization of these deciduous teeth, the first molars erupt without space
for mesialization, presenting a temporary occlusal relation as Class I or II, when the
deciduous relation is in straight terminal plane (28,29). Three other factors are capable of
29
influencing those two conditions: the eruption trajectory, the mesiodistal diameter of the
first permanent molars and the growth of the maxillaries (30,31,24,32). The latter is very
clear in mixed dentition (33).
Just as in the canine relation, the molar relation developed the majority of cases
with mesial step to Class I, which agrees with the literature, since the mesial step is more
favorable for a Class I development. Whenever the distal surface of the lower second
deciduous molar is in a mesial position in relation to the upper molar it will encourage a
more mesial eruption of the first lower permanent molar (23,34). This indicates the
influence of the deciduous molar relation on the permanent molar eruption, without
influence from the primate spaces or arch type.
No associations were made of the canine and molar relations and crowding with the
other combinations of arch type with primate spaces, because of the small sample
number, since they are special cases or exceptions.
The results, regarding anterior crowding, showed that the presence of primate
spaces and arch type I, were important for better accommodating the upper incisors,
although not sufficiently for the lower incisors, since the lower crowding was present in the
mixed dentition in 29.2% (n=26) cases. As Di Nicoló et al (2002) demonstrated the greater
incidence of crowding in mixed dentition, the other conditions of primate spaces and arch
type in this study developed crowding in the lower jaw (35). The fact that lower crowding
was found even when there was spaces in the lower jaw, leads us to believe that other
factors are important for correct tooth alignment, such as mandibular growth, the size of
the permanent teeth in relation to the deciduous teeth and subsequently the “Nance free
spaces” (36,37,38).
30
Few longitudinal studies have provided clinical evaluations and, generally, include
quantitatively limited samples described in the literature which seek to explain the
modifications observed during the development of the dentitions (35). Accordingly, the
relevance of this study is confirmed because it corroborates concepts established in the
literature and supports clinical information for the specialist to arrive at a correct diagnosis
and prognosis of the development of dental occlusion in children.
CONCLUSION
It may be concluded that:
Arch type I and primate spaces favor the development of Class 1 and the
absence of crowding in the upper arch in mixed dentition.
The dental arch type and primate spaces do not seem to influence occlusal
relations in mixed dentition.
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35
%
Table 1
Baume dental arch typen % n % n % n % n
Type I (both jaws) 2 1.9 89 86.4 9 8.7 3 2.9 103 100.0Type II (both jaws) 6 85.7 0 0.0 1 14.3 0 0.0 7 100.0Type I (upper)/Type II (lower) 0 0.0 4 36.4 6 54.5 1 9.1 11 100.0Type II (upper)/Type I (lower) 1 14.3 3 42.9 1 14.3 2 28.6 7 100.0Total 9 7.0 96 75.0 17 13.3 6 4.7 128 100.0
Association between dental arch type and primate spaces
Primate spacesAbsence (both jaws) Presence (both jaws) Presence (upper)/Absence (lower) Absence (upper)/Presence (lower) Total
Table 2
Canine RelationDeciduous Dentition n % n % n % n % n % n %
Class 1 41 91.1 2 4.4 0 0.0 1 2.2 1 2.2 45 100.0Class 2 2 18.2 5 45.5 0 0.0 4 36.4 0 0.0 11 100.0Class 3 12 80.0 0 0.0 2 13.3 0 0.0 1 6.7 15 100.0Unilateral Class 2 4 50.0 0 0.0 0 0.0 4 50.0 0 0.0 8 100.0Unilateral Class 3 8 80.0 1 10.0 0 0.0 1 10.0 0 0.0 10 100.0Total 67 75.3 8 9.0 2 2.2 10 11.2 2 2.2 89 100.0
Influence of dental arch type I (both jaws)/presence of primate spaces (both jaws) in canine relation
Canine Relation Mixed DentitionClass 1 Class 2 Class 3 Unilateral Class 3 TotalUnilateral Class 2
Table 3
Molar RelationDeciduous Dentition n % n % n % n % n % n %
Straight terminal plane 51 78.5 6 9.2 0 0.0 8 12.3 0 0.0 65 100.0Distal step 2 22.2 5 55.6 0 0.0 2 22.2 0 0.0 9 100.0Mesial step 5 62.5 1 12.5 1 12.5 0 0.0 1 12.5 8 100.0Unilateral Distal step 3 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 3 100.0Unilateral Mesial step 2 50.0 0 0.0 0 0.0 2 50.0 0 0.0 4 100.0Total 63 70.8 12 13.5 1 1.1 12 13.5 1 1.1 89 100.0
Influence of dental arch type I (both jaws)/presence of primate spaces (both jaws) in molar relation
Molar Relation Mixed DentitionClass I Class II Class III Class II subdivision Class III subdivision Total
Table 4
Baume dental arch typen % n % n % n % n
Type I (both jaws) 62 69.7 6 6.7 20 22.5 1 1.1 89 100.0Type II (both jaws) 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 100.0Type I (upper)/Type II (lower) 0 0.0 3 75.0 1 25.0 0 0.0 4 100.0Type II (upper)/Type I (lower) 1 33.3 1 33.3 0 0.0 1 33.3 1 100.0Total 63 65.6 10 10.4 21 21.9 2 2.1 96 100.0
Association between dental arch type and crowding when in presence of primate spaces (both jaws)
CrowdingAbsence (both jaws) Presence (both jaws) Absence (upper)/Presence (lower) Presence (upper)/Absence (lower) Total
%
5 DISCUSSÃO
O presente trabalho foi desenvolvido em Nova Friburgo-RJ, cidade serrana fundada
por imigrantes suíços oriundos de Fribourg. O local escolhido para realização deste
estudo tem como característica: clima frio e umidade relativa do ar alta. A população
estudada apresenta características européias, porém, tratando-se da população brasileira
com variada miscigenação, deve-se citar a introdução das características de outras etnias
como afro-descendentes e índios.
A característica facial da população européia anteriormente citada, segundo Silva
(1997), envolve perfil facial reto, altura e largura facial proporcionais e formato do palato
moderadamente largo. Estas características e o tipo climático da cidade são favoráveis ao
atraso eruptivo da dentição, fato descrito por Silva (1997) e verificado no presente
trabalho uma vez que, crianças com 6 anos ainda apresentavam dentição decídua
completa e algumas com 11 anos ainda possuíam caninos decíduos.
O fato supra citado pode ser adicionado aos critérios de exclusão, uma vez que,
das 37 crianças excluídas do estudo, apenas 5 apresentavam caninos permanentes
erupcionados. As demais crianças excluídas não entregaram o termo de consentimento
livre e esclarecido assinado ou possuíam lesões cariosas que comprometiam a relação
interproximal dos elementos dentários posteriores.
Caracterizada a amostra, é importante destacar as dificuldades encontradas na
localização das crianças originais da primeira pesquisa e a conseqüente perda amostral.
A amostra inicial foi constituída de 254 crianças, provenientes de 4 escolas da cidade
(ASSUMPÇÃO, 1998). Após 5 anos foi realizada nova busca, sendo localizada apenas 70
37
delas. Foram então necessários contatos e buscas nas demais escolas da cidade,
obtendo-se uma amostra total de 170 crianças. Após estas serem submetidas aos
critérios de exclusão da presente pesquisa chegou-se a uma amostra final de 128
crianças com idade entre 8 e 11 anos (115 meses + 11), em fase de dentição mista,
sendo 71 (55.5%) do gênero masculino.
Outra dificuldade presente neste estudo encontrou-se relacionada as variações das
relações oclusais verificadas durante as avaliações clínicas e confirmadas após
montagem do banco de dados. Para possibilitar a análise, foi importante, no momento da
confecção das associações e montagem das tabelas, que algumas informações fossem
agrupadas, tais como a relação molar, relação canino, tipo de arco e espaço primata. As
duas primeiras foram agrupadas em função da localização (direita e esquerda), formando
novos grupos constituintes de relações unilaterais e os dois últimos foram agrupados em
função dos arcos, superior e inferior. Esta medida possibilitou a análise das
características em conjunto, uma vez que, foram obtidas informações das arcadas como
um todo.
Para verificar a qualidade da amostra (LUIZ & MAGNANINI, 2003), foi calculada a
freqüência de cada característica oclusal decídua utilizada no estudo inicial das 254
crianças e então recalculada somente nas 128 incluídas neste estudo. Desta forma, pode-
se observar a proporcionalidade dos dados, uma vez que verificou-se a reprodutibilidade
das relações oclusais, sem a introdução de um viés na qualidade da amostra, ou seja,
apesar de constituir metade da amostra original, as 128 crianças apresentavam
numericamente metade das características.
A perda amostral no presente trabalho foi considerada satisfatória pelo autor,
principalmente levando-se em consideração: ser um estudo longitudinal de 5 anos, tratar-
38
se de uma avaliação clínica e a similaridade no tamanho amostral encontrado em
trabalhos longitudinais na literatura (BISHARA et al, 1995; GAZI-COKLICA et al, 1997; DI
NICOLÓ et al, 2001a; 2001b; 2002).
Estudos longitudinais associados a avaliações clínicas são difíceis de serem
encontrados. Na literatura pesquisada, os trabalhos em sua maioria compreendiam
avaliações em modelos de gesso e em radiografias cefalométricas pertencentes a
arquivos de universidades (BACCETTI et al, 1997; DI NICOLÓ et al, 2001a; KIM et al,
2002). Os estudos clínicos têm grande valor, pois ilustram o objetivo do estudo, tal como
este se apresenta em sua fisiologia e dinâmica, principalmente em estudos de relações
oclusais.
Os estudos da oclusão dentária e das características das arcadas são relevantes
àqueles que se propõem a realizar atividades preventivas. Tornando-se necessários no
reconhecimento e relacionamento dos diferentes fenômenos que ocorrem durante a fase
de crescimento e desenvolvimento das dentições, assim como nas mudanças do padrão
de normalidade, orientando para um diagnóstico precoce e proporcionando a utilização de
medidas preventivas e interceptativas (MOREIRA, et al, 2002).
Quanto ao padrão de normalidade, segundo Sassouni (1955), não existe uma
normalidade universal e não há um padrão que possa ser aplicado indiscriminadamente a
todos. Desta forma, acredita-se na importância de estudos regionais e locais,
proporcionando o conhecimento do perfil e a possibilidade de atuação baseado nas
características de determinada população. Corroborando com esta idéia, Lima et al (1997)
descrevem que o especialista deve almejar a oclusão ideal, entretanto respeitando os
limites anatômicos individuais.
39
Para o estudo da oclusão, seja ela ideal ou não, são importantes avaliações de
determinados fatores, tais como: a relação molar, importante no levante da dimensão
vertical e desenvolvimento da articulação temporomandibular; relação canino, relevante
na desoclusão (guia canino) e sobressaliência e sobremordida que têm seu papel também
representado como guia na desoclusão (guia incisivo). Além disso, pode-se citar a
importância do correto contato dentário destas relações oclusais para o desempenho de
suas funções individuais durante o ato da mastigação, posicionamento de língua e
fonação (ASH & RAMFJORD, 1996).
Desta forma, o primeiro artigo visou à avaliação destas relações entre a dentição
decídua e mista, observando-se que o plano terminal reto proporcionou um
desenvolvimento para Classe I em sua maioria; entretanto casos de Classe II também
foram observados na dentição mista. Neste sentido, especula-se o fato de,
provavelmente, ter ocorrido um crescimento diferenciado dos maxilares, uma vez que, em
conjunto ao segundo artigo, este não foi capaz de explicar esta variação do plano terminal
reto em função do tipo de arco e do espaço primata.
Quanto à relação canino, o primeiro artigo demonstrou haver significância
estatística, quando da dentição decídua para mista; logo, com base na literatura, o
segundo artigo coteja a influência do tipo de arco e espaço primata, nesta relação. Apesar
de apresentar-se favorável ao desenvolvimento da Classe 1, o tipo de arco e o espaço
primata não pareceram influenciar a relação canino de uma forma direta e única, ou seja,
outros fatores associados a estes poderiam corroborar neste desenvolvimento. Este fato
foi observado uma vez que, mesmo quando a criança apresentava o arco tipo II e
ausência de espaço primata, houve desenvolvimento da relação canino para Classe 1.
40
A sobremordida e sobressaliência foram avaliadas no primeiro artigo, porém não o
foram no segundo artigo, tendo em vista não haver relatos na literatura de alguma
influência do tipo de arco e espaço primata nestas características oclusais. Observações
importantes foram verificadas no primeiro estudo, como o aumento da sobremordida,
onde em um primeiro momento apresentava-se negativa seguida de leve, desenvolvendo
uma condição severa seguida de moderada e um discreto aumento também na
sobressaliência para uma condição moderada. Essa condição de sobremordida severa é
considerada fator comprometedor da saúde e longevidade dos dentes, fator causal de
doença periodontal e distúrbios de articulação temporomandibular (GIL & MAIA, 1999).
Segundo a literatura, o que poderia explicar este desenvolvimento para sobremordida
severa seria uma influência de fatores locais na rotação mandibular durante o
crescimento, infra-oclusão dos dentes posteriores, erupção excessiva dos dentes
anteriores, desequilíbrio da musculatura facial e/ou a combinação de todos estes fatores
(LIMA et al, 2002). Para sobressaliência, dois fatores podem explicar este discreto
aumento, o primeiro deles seria a inclinação dentária vestibular dos superiores e lingual
dos inferiores e o segundo fator estaria relacionado ao crescimento diferenciado dos
maxilares (DI NOCOLÓ et al, 2002; KIM et al, 2002).
Como dito anteriormente, o segundo artigo objetivou avaliar a influência do tipo de
arco e do espaço primata nas relações molar e canino. O primeiro em função da hipótese
sugerida por Baume (1950) e o segundo não apenas pelas descrições de Clinch (1951) e
Moyers (1988) mas também devido à significância estatística encontrada no primeiro
artigo; porém um terceiro item foi avaliado neste segundo estudo, o apinhamento. O fato
dos espaços primatas serem fechados pela distalização dos caninos para acomodação
dos incisivos sugere que, quando na presença destes e do arco tipo I, o apinhamento não
41
ocorra. Entretanto, este fato não foi confirmado para a arcada inferior, onde mesmo
nestas condições favoráveis houve presença de apinhamento em 29,2% das crianças.
Acredita-se que este fator esteja associado à discrepância do tamanho dos dentes
decíduos anteriores em relação aos sucessores permanentes, proporcionando assim
menos espaço nas arcadas para dentes com diâmetro mesio-distal maior (DI NICOLÓ,
2002).
O presente estudo foi idealizado, visando à importância das relações oclusais e de
estudos regionais e também por não ter sido encontrado, na literatura pesquisada,
nenhum estudo longitudinal das relações oclusais na população brasileira. Apesar da
amostra não ser representativa em termos numéricos, ela tem sua validade por ser
constituída de uma população local ou regional com características da população
brasileira e tem relevância ao fornecer base e incentivo para a realização de novos
estudos.
Deve-se destacar, também, o benefício deste estudo à comunidade estudada e
indivíduos próximos a ela, uma vez que as crianças examinadas receberam orientação
quanto à higiene bucal e avaliação da cavidade bucal não apenas dos itens em questão
mas também quanto à presença de lesões cariosas e periodontais. Aquelas que
necessitaram de atendimento odontológico foram encaminhadas e atendidas na clínica de
Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Nova Friburgo. Além deste benefício,
professores das escolas receberam orientação quanto à higiene bucal, controle de placa e
maloclusão.
Os resultados divulgados em ambos artigos conduzem à constatação da
importância da dentição decídua e de suas características no desenvolvimento da
dentição mista. Desta forma, a cuidadosa observação das relações oclusais na dentição
42
decídua pode alertar para possíveis problemas no desenvolvimento da dentição mista,
bem como fornecer a possibilidade de uma intervenção precoce com a finalidade de
orientar o correto desenvolvimento oclusal. Segundo Mauck & Tränkmann (1998),
mudanças na oclusão e na posição mandibular incorporadas durante o tratamento
ortodôntico na dentição decídua são mantidos na dentição mista e que este tratamento
precoce serve como base para o desenvolvimento fisiológico da dentição e do
crescimento craniofacial.
Acredita-se que o presente trabalho tem a sua relevância confirmada ao corroborar
com conceitos estabelecidos na literatura e em reforçar informações clínicas ao
especialista necessárias para um correto diagnóstico e prognóstico do desenvolvimento
da oclusão dentária em crianças.
6 CONCLUSÕES
O plano terminal reto, a Classe 1, a sobressaliência e a sobremordida leves,
contribuíram favoravelmente para o desenvolvimento da oclusão na dentição
mista.
As relações oclusais da dentição mista sofrem influência e seguem um padrão
determinado pela dentição decídua.
O arco tipo I e os espaços primatas são favoráveis ao desenvolvimento da
Classe 1 e da ausência de apinhamento no arco superior na dentição mista.
O tipo de arco e o espaço primata não parecem influenciar as relações oclusais
na dentição mista.
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ANEXOS ANEXO 1
F
ACULDADE DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE ODONTOPEDIATRIA E ORTODONTIA DISCIPLINA DE ODONTOPEDIATRIA
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado voluntário,
Será realizado um estudo junto à escola onde seu filho estuda, com objetivo de avaliar o desenvolvimento da dentição. Esta avaliação terá valor na contribuição do estudo das arcadas e de sua evolução durante o período da dentição decídua para dentição mista jovem. Nesta pesquisa, as medidas e características serão avaliadas clínicamente. Sua participação é voluntária e, caso não queira participar, sua recusa não causará nenhum prejuízo. O pesquisador responsável (Dr. Luiz Paulo Miranda da Silva) poderá ser acessado para esclarecimento de eventuais dúvidas, a qualquer momento, pelo tel: 2562-2010. Os dados individuais dos participantes serão mantidos sob sigilo, sendo manipulados apenas pelos responsáveis pela pesquisa e arquivados por um período de 5 anos. Entretanto, os resultados, em sua totalidade, serão publicados em literatura científica especializada, estando também disponíveis para consulta na Biblioteca da Disciplina de Odontopediatria da FO/UFRJ localizada no anexo da Disciplina no 3o andar do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho ou na Biblioteca Central do Centro de Ciências da Saúde (CCS/UFRJ). Atenciosamente
___________________________
LUIZ PAULO MIRANDA DA SILVA
Mestrando em Odontopediatria FO/UFRJ
_______________________________
PROF. DR. ROGÉRIO GLEISER
Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria – FO/UFRJ
Professor Orientador da pesquisa
Eu, _______________________________________, certifico que lendo as informações acima
concordo com o que foi exposto, e gostaria que meu filho(a) participasse, como voluntário (a), nesta
pesquisa.
RJ, ______ de _____________ de 2003. ________________________________
Assinatura do voluntário(a)
50
ANEXO 2
FICHA DE IDENTIFICAÇÃO E FORMULÁRIO(inicial)
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: __/__/__ idade no dia do exame __ anos __ meses
Pai: ___________________________________ escolaridade: _________________
Mãe: __________________________________ escolaridade: _________________
End.: _______________________________________________________________
Bairro: _________________________
Tel.: ______________________ cep.: ____________________
Profissão do pai: _____________________________________
Profissão da mãe: ____________________________________
Escola: ____________________________série: ____________ turno: __________
Etnia: branca ( ) parda ( ) negro ( )
Nível sócio econômico: renda familiar ( ) até 1 salário mínimo
( ) de 01 a 03 salários
( ) de 04 a 05 salários
( ) + de 05 salários
Histórico do paciente:
Gestação: ( ) normal
( ) problemas Qual? ______________________
Parto: ( ) normal
( ) cesariana
( ) problemas Qual? ______________________
51
Amamentação: ( ) natural até que idade?__________
( ) artificial até que idade?__________
Saúde respiratória:
( ) amigdalite ( ) otite ( ) resfriado constante
( ) rinite ( ) alergia ( ) bronquite
( ) asma ( ) ronco ( ) dorme com a boca aberta
Hábitos noturnos:
Travesseiro alto ( )
baixo ( )
não usa ( )
dorme com as mãos sob o rosto? ( )s/n
qual lado? ( ) dir.
( ) esq.
Baba quando dorme? ( )s/n ( ) não sabe
Sinais alérgicos:
nariz sempre com secreção mucosa ( )s/n ( ) não sabe
coça muito o nariz ( )s/n ( ) não sabe
outros sinais: _____________________
Cirurgias:
Amigdalas ( )
Adenóides ( ) outras: ___________________
52
Hábitos bucais:
a) seu filho respira ou respirava pela boca:
( ) sempre/todo dia desde que idade:__________
até que idade: ____________
( ) somente durante a noite desde que idade: __________
até que idade: ____________
( ) somente quando esta resfriado desde que idade: ___________
até que idade: _____________
( ) nunca
b) seu filho tem ou teve o hábito de sugar:
( ) chupeta desde que idade: _____________
até que idade: _______________
( ) dedo polegar desde que idade: _____________
até que idade: _______________
( ) outros dedos desde que idade: _____________
até que idade: _______________
( ) algum objeto desde que idade: _____________
até que idade: _______________
( ) lábios desde que idade: _____________
até que idade: _______________
( ) nenhum desses hábitos
c) se tem ou teve algum dos hábitos:
1) durante o dia quando está:
( ) brincando ( ) vendo televisão ( ) aborrecido ( ) com sono ( ) para ficar quieto
53
2) durante a noite:
( ) somente para dormir e pára depois que dorme
( ) durante toda noite
Higiene bucal
A criança tem escova dentária própria? ( )s/n
Quem escova os dentes da criança ( ) própria
( ) pai
( ) mãe
( ) irmão
( ) parente/amigo
Qual a frequência de escovação? _____ vezes ao dia
A criança faz uso de solução de flúor para bochecho? ( ) s/n ( ) regularmente
( ) eventualmente
A criança faz uso de fio dental? ( ) s/n ( ) regularmente
( ) eventualmente
A criança visita o dentista regularmente? ( ) s/n ________meses
Onde a criança é atendida? ( ) escola ( ) posto de saúde ( ) faculdade ( ) particular
( ) serviço social ( ) trabalho do responsável
A água de casa é? ( ) abastecimento encanado
( ) poço
( ) outras
O responsável já teve alguma explicação sobre higiene bucal? ( ) s/n
Quem prestou a explicação? ( ) dentista ( ) médico ( ) professora ( )outros
54
ANEXO 3
FICHA DE IDENTIFICAÇÃO E FORMULÁRIO(atual) Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: __/__/__ idade no dia do exame __ anos __ meses
Pai: ___________________________________ escolaridade: _________________
Mãe: __________________________________ escolaridade: _________________
End.: _______________________________________________________________
Tel.: ______________________ cep.: ____________________
Profissão do pai: _____________________________________
Profissão da mãe: ____________________________________
Escola: ____________________________série: ____________ turno: __________
Amamentação: ( ) natural até que idade?__________
( ) artificial até que idade?__________
Saúde respiratória:
( ) amigdalite ( ) otite ( ) resfriado constante
( ) rinite ( ) alergia ( ) bronquite
( ) asma ( ) ronco ( ) dorme com a boca aberta
Hábitos bucais:
a) seu filho respira ou respirava pela boca:
( ) sempre/todo dia desde que idade:__________
até que idade: ____________
( ) somente durante a noite desde que idade: __________
até que idade: ____________
55
( ) somente quando esta resfriado desde que idade: ___________
até que idade: _____________
( ) nunca
b) seu filho tem ou teve o hábito de sugar:
( ) chupeta desde que idade: _____________
até que idade: _______________
( ) dedo polegar desde que idade: _____________
até que idade: _______________
( ) outros dedos desde que idade: _____________
até que idade: _______________
( ) algum objeto desde que idade: _____________
até que idade: _______________
( ) lábios desde que idade: _____________
até que idade: _______________
( ) nenhum desses hábitos
c) se tem ou teve algum dos hábitos:
1) durante o dia quando está:
( ) brincando ( ) vendo televisão ( ) aborrecido ( ) com sono
( ) para ficar quieto
2) durante a noite:
( ) somente para dormir e pára depois que dorme
( ) durante toda noite
56
ANEXO 4
FICHA DE EXAME(inicial)
Nome: _____________________________________________________
EXAME EXTRA-ORAL:
perfil: côncavo ( )
convexo ( )
reto ( )
posição dos lábios em repouso: fechados s/ contração ( )
fechados c/ contração ( )
sem vedamento ( )
padrão respiratório: nasal ( )
bucal ( )
misto ( )
hábitos orais:
paciente: chupeta ( ) s/n professor: chupeta ( ) s/n
dedo ( ) s/n dedo ( ) s/n
mamadeira ( ) s/n mamadeira ( ) s/n
outros ( ) s/n outros ( ) s/n
cicatriz em alguma região da face: sim ( )
não ( )
onde:_______________________
57
EXAME INTRA-ORAL:
relação inter-molar : ld( ) ptr ( ) degrau mesial ( ) degrau distal
le ( ) ptr ( ) degrau mesial ( ) degrau distal
relação inter-canino : ld: Cl 1 ( ) Cl 2 ( ) Cl 3 ( )
le: Cl 1 ( ) Cl 2 ( ) Cl 3 ( )
arcos dentários: sup: ( ) tipo I ( ) tipo II
inf: ( ) tipo I ( ) tipo II
formas dos arcos: arco sup.: arredondado ( ) arco inf.: arredondado ( )
triangular ( ) triangular ( )
atrésico ( ) atrésico ( )
mordida cruzada posterior: não ( )
sim ( ) unilateral ( ) bilateral ( )
*dentes cruzados: __/__/__/__/__/__/__
*desvio de linha média: esquerdo ( ) ____mm
direito ( ) ____mm
não ( )
tipo de mordida cruzada: funcional ( )
verdadeira ( )
lingual ( )
vestibular ( )
lingual total ( )
apinhamento superior: não ( )
sim ( ) dentes: __/__/__/__/__/__/__
58
apinhamento inferior: não ( )
sim ( ) dentes: __/__/__/__/__/__/__
mordida cruzada anterior: não ( )
sim ( ) dentes: __/__/__/__/__/__/__
sobremordida: topo a topo ( )
leve – 0,1 a 1,0mm ( )
moderada – 1,1 a 3,0mm ( )
severa 3,1mm ou + ( )
negativa - < zero ( )
dentes anteriores em erupção ( ) __;__;__;__;__
sobressaliência: topo a topo ( )
leve – 1,0 a 2,0mm ( )
moderada – 2,1 a 4,0mm ( )
severa – 4,1mm ou + ( )
negativa - < zero ( )
dentes anteriores em erupção ( ) __;__;__;__;__
mordida aberta anterior: não ( )
sim ( ) _____mm
dentes anteriores em erupção ( ) __;__;__;__:__
59
ANEXO 5
FICHA DE EXAME(atual)
Nome: ____________________________________________________________
Exame intra-oral:
1. relação inter-molar (Angle): Classe Ι ( ) ambos ( ) direito ( ) esquerdo
Classe ΙΙ ( ) ambos ( ) direito ( ) esquerdo
Classe ΙΙΙ ( ) ambos ( ) direito ( ) esquerdo
2. relação inter-canino decíduo: ld: Classe 1 ( ) le: Classe 1 ( )
Classe 2 ( ) Classe 2 ( )
Classe 3 ( ) Classe 3 ( )
3. formas dos arcos: arco sup.: arredondado ( ) arco inf.: arredondado ( )
triangular ( ) triangular ( )
atrésico ( ) atrésico ( )
4. mordida cruzada posterior: não ( )
sim ( ) unilateral ( ) bilateral ( )
*dentes cruzados: __/__/__/__/__/__/__
*desvio de linha média: esquerdo ( ) ____mm
direito ( ) ____mm
não ( )
5. tipo de mordida cruzada: funcional ( )
verdadeira ( )
lingual ( )
vestibular ( )
lingual total ( )
60
6. apinhamento superior: não ( )
sim ( ) dentes: __/__/__/__/__/__/__
7. apinhamento inferior: não ( )
sim ( ) dentes: __/__/__/__/__/__/__
8. mordida cruzada anterior: não ( )
sim ( ) dentes: __/__/__/__/__/__/__
9. sobremordida: topo a topo ( )
leve – 0,1 a 1,0mm ( )
moderada – 1,1 a 3,0mm ( )
severa 3,1mm ou + ( )
negativa - < zero ( )
dentes anteriores em erupção ( ) __;__;__;__;__
10. sobressaliência: topo a topo ( )
leve – 1,0 a 2,0mm ( )
moderada – 2,1 a 4,0mm ( )
severa – 4,1mm ou + ( )
negativa - < zero ( )
dentes anteriores em erupção ( ) __;__;__;__;__
11. mordida aberta anterior: não ( )
sim ( ) _____mm
dentes anteriores em erupção ( ) __;__;__;__:__
61
ANEXO 6
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
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