consulta pÚblica nº 43 - padrÃo tiss · legenda da guia de consulta consulta pública nº 43 -...

CONSULTA PÚBLICA Nº 43 - PADRÃO TISS

COMPONENTE DE CONTEÚDO E ESTRUTURA

GUIAS, ANEXOS, DEMONSTRATIVOS E MONITORAMENTO DO PADRÃO TISS

Indice

Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 2

Guia de Consulta 4

Legenda da Guia de Consulta 5

Guia Comprovante Presencial 8

Legenda da Guia de Comprovante Presencial 9

11

13

Guia de Solicitação de Internação 20

Legenda da Guia de Solicitação de Internação 21

Guia de Solicitação de Prorrogação e de Complementação de Internação 25

Legenda da Guia de Prorrogação e Complementação de Internação 26

29

30

Anexo de Solicitação de Quimioterapia 33

Legenda do Anexo de Solicitação de Quimioterapia 34

Anexo de Solicitação de Radioterapia 39

Legenda do Anexo de Solicitação de Radioterapia 40

Guia de Honorário Individual 44

Legenda da Guia de Honorário Individual 45

Guia de Resumo de Internação 48

Legenda da Guia de Resumo de Internação 50

Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - Sp/Sadt

Legenda da Guia de Sp / Sadt

Anexo de Solicitação/Autorização de Opme

Legenda do Anexo de Solicitação e Autorização de Opme

Indice


Anexo de Outras Despesas 56

Legenda do Anexo de Outras Despesas 57

Demonstrativo de Análise da Conta 60

Legenda do Demonstrativo de Análise de Conta 61

Guia de Recurso de Glosas 65

Legenda da Guia de Recurso de Glosa 66

Demonstrativo de Pagamento 69

Legenda do Demonstrativo de Pagamento 70

Guia Tratamento Odontológico 74

Legenda da Guia de Tratamento Odontológico 75

Anexo Guia Tratamento Odontológico - Situação Inicial 80

Legenda do Anexo de Tratamento Odontológico - Situação Inicial 81

Demonstrativo de Pagamento - Tratamento Odontológico 84

Legenda do Demonstrativo de Pagamento Odontológico 85

Guia de Recurso de Glosas - Odontologia 91

Legenda da Guia de Recurso de Glosa Odontológica 92

95Legenda do Monitoramento do Padrão Tiss


GUIA DE CONSULTA 2- Nº 123456789012

16 - Data do Atendimento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

5 – Nome do Beneficiário

7- Código na Operadora / CNPJ / CPF

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

11 - Conselho Profissional |___|___|

12-Número no Conselho

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

13 - UF

|___|___|___

17 - Tipo de Consulta

|___| 1-Primeira 2-Seguimento 3-Pré-Natal

18- Tabela

|___|___|

22 - Assinatura do Profissional

23 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

4 - Validade da Carteira |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

14 - Código CBO

|__|__|__|__|__|__|

Dados do Atendimento / Procedimento Realizado

Hipóteses Diagnósticas15 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)

|___| 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros acidentes 9-Não acidente

Dados do Contratado

Dados do Beneficiário

8- Nome do Contratado

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

10 - Nome do Profissional Executante (preencher se campo 8 for PJ)

3 - Número da Carteira |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

19-Código do Procedimento

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

20-Valor do Procedimento (opcional nas transações entre cooperados e operadoras em regime de cooperativa) |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

6 - Cartão Nacional de Saúde

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

21 - Observação / Justificativa (se necessário - para uso do prestador)___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

9 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

LEGENDA DA GUIA DE CONSULTA


Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório

1 Registro ANS 6 SIM

2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM

3 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM

4 Validade da Carteira Data da Validade da carteira do beneficiário NÃO

5 Nome 70 Nome do beneficiário SIM

6 Cartão Nacional de Saúde 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário NÃO

7 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM

8 Nome do Contratado 70 SIM

9 Código CNES 7 NÃO

10 Nome do Profissional Executante 70 Nome do profissional que executou o procedimento

Nº do campo na

guiaTamanho / Formato

String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

String

String

String 8 DDMMAAAA

String

String

String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.

String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento

String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)

String Obrigatório apenas quando o contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica



Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do

campo na guia

Tamanho / Formato

11 Conselho Profissional 2 SIM

12 Número no Conselho 15 SIM

13 UF 2 SIM

14 Código CBO 6 SIM

15 Indicação de Acidente 1 SIM

16 Data do Atendimento Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM

17 Tipo de Consulta 1 Código do tipo de consulta realizada conforme tabela de domínio nº 53 SIM

18 Tabela 2 SIM

19 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento realizado pelo prestador SIM

20 Valor do Procedimento Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado

String Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26

String Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profiisonal.

String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial

String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24

String Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário conforme tabela de domínio nº 35

String 8 DDMMAAAA

String

String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87

String

SIM(opcional nas transações entre cooperados e operadoras em regime de cooperativa)




campo na guia

Tamanho / Formato

21 Observação/Justificativa 500 NÃO

22 Assinatura do Profissional SIM

23 Assinatura do beneficiário ou responsável SIM

String Campo utilizado pelo emissor da guia (prestador de serviços ou operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Assinatura do profissioal que executou o procedimento

Assinatura do Beneficiário ou Responsável

2- Nº 123456789012GUIA COMPROVANTE PRESENCIAL

09-Data do atendimento 10-Número da carteira 11-Nome do Beneficiário 12-Assinatura 13-Numero da Guia Principal

01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

08-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

11-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

12-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

13-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

14-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

15-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

16-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

17-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

18-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

19-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

20-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

21-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

22-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

23-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

24-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

25-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

26-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

27-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

28-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

29-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

30-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

31-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

32-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

33-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

34-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

35-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________

1 - Registro ANS

Dados do Contratado3 - Código do Contratado na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5 - Conselho Profissional 6 - Número no Conselho 7 - UF

8 - Código CBO

4 - Nome do Contratado

14-Data e Assinatura do Contratado

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Beneficiários

Logo da Empresa

LEGENDA DA GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL

Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 9








7 UF 2 SIM

8 Código CBO 6 SIM

9 Data do Atendimento Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM


11 Nome do Beneficiário 70 Nome do beneficiário SIM

Nº do campo na



String


String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento





String 8 DDMMAAAA

String

String

LEGENDA DA GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL



campo na guia

Tamanho / Formato

12 Assinatura Assinatura do beneficiário ou responsável SIM

13 Número da guia principal 20 Número da guia principal SIM

14 Data e Assinatura do Contratado Data e Assinatura do contratado SIM

String

2- Nº 1234567890125-Senha (quando se aplica)

69-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

19 - Caráter do Atendimento

|___| 1-Eletivo 2-Urgência/Emergência

20 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia ou alta complexidade)

70- Assinatura do Prestador Executante

68 - Assinatura do Responsável pela Autorização (quando se aplica)

61 - Total de Procedimentos R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

62 - Total de Taxas e Aluguéis R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

63- Total de Materiais R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

64 - Total de Medicamentos R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

3 - Nº Guia Principal (quando se aplica)

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

65 - Total de Diárias R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

66 - Total de Gases Medicinais R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

67 - Total Geral R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

9 - Nome8 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


11 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

14 - Conselho Profissional

15 - Número no Conselho 16 – UF

|___|___|


Dados do Solicitante

13 - Nome do Profissional Solicitante (preencher se for diferente do campo 12)

26 - Código na Operadora / CNPJ / CPF |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Contratado Executante27 - Nome do Contratado


32 - Número no Conselho 33 – UF

|___|___|

34 - Código CBO

|___|___|___|___|___|

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados

6 - Data de Validade da Senha (quando se aplica)

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Dados do Atendimento

Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

7 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

59-Data e Assinatura de Procedimentos em Série 1 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _________________ 2 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| ________________

21-Tabela 22- Código do Procedimento 23 - Descrição 24-Qtde. Solic. 25-Qtde. Aut. 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___| 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___| 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___| 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___| 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|

60-Observação / Justificativa (se necessário)

Logo da Empresa


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

4 - Data da Autorização (quando se aplica)

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

30 - Nome do Profissional Executante / Complementar29 - Código do Profissional Executante / Complementar |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

35 - Grau de Participação

|___|___|

37 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)

|___| 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros acidentes 9-Não acidente

36-Tipo de Atendimento |___|___| 01-Remoção 02-Pequena Cirurgia 03-Terapias 04-Consulta 05-Exame Ambulatorial 06-Atendimento Domiciliar 07- Internado 08-Quimioterapia 09-Radioterapia 11-Pronto Socorro 12-Ocupacional 13-Pequeno atendimento

38 - Tipo de Consulta

|___| - 1-Primeira 2-Seguimento 3-Pré-Natal

39-Data 40-Hora Inicial 41-Hora Final 42-Tabela 43-Código do Procedimento 44-Descrição 45 - Qtde. 46-Via 47-Tec. 48-% Red./Acresc. 49-Valor Unitário - R$ 50-Valor Total - R$ 1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________________________ |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 2-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________________________ |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________________________ |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________________________ |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 5-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________________________ |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

18 - Data e Assinatura do Profissional Solicitante

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

17 - Código CBO

|___|___|___|___|___|

28 - Código CNES

OPM Utilizadas

51-Tabela 52-Código OPM 53-Descrição 54-Código de barras 55 - Qtde. 56-Valor unitário R$ 57-Valor total 01-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

02-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

03-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

04-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

05-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

06-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

07-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

08-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

09-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

10-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

11-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

12-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

58-Valor total de OPM

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT





3 Número da Guia Principal 20 Número da guia principal

4 Data da Autorização SIM, quando se aplica

5 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM, quando se aplica

6 Data de Validade da Senha Data de validade da senha de autorização do procedimento SIM, quando se aplica





Nº do campo na



String

String Obrigatório quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado

String 8 DDMMAAAA

Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora

String

String 8 DDMMAAAA

String

String 8 DDMMAAAA

String

String




campo na guia

Tamanho / Formato

11 Código na operadora / CNPJ / CPF 14


13 Nome do Profissional Solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento



16 UF 2 SIM


18 Data e Assinatura do Solicitante Data e assinatura do profissional solicitante SIM

19 Caráter do Atendimento 1 Código do caráter do atendimento conforme tabela de domínio nº 23 SIM

String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento

SIM. . Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o código genérico “99999999999999”, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo.


String Obrigatório apenas quando o nome do contratado for de pessoa jurídica

String Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26

String Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profiisonal.

String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial

String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24

String




campo na guia

Tamanho / Formato

20 Indicação Clínica 500

21 Tabela 2 SIM

22 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM

23 Descrição 150 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador

24 4,4 Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento SIM

25 4,4 SIM



28 Código CNES 7 SIM

29 14 NÃO

30 70 NÃO

String Indicação clínica da solicitação, a ser preenchido pelo profissional solicitante

Obrigatório se pequena cirurgia, terapia e alta complexidade

String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87

String

String SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado

Qtde Solic Integer

Qtde Aut Integer Quantidade autorizada pela operadora de um mesmo procedimento ou item assistencial




Código do Profissional Executante/Complementar

String Este campo identifica o profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial

Nome do Profissional Executante/Complementar

String Este campo identifica o profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial




campo na guia

Tamanho / Formato

31 Conselho Profissional 2

32 Número no Conselho 15

33 UF 2

34 Código CBO 6 NÃO

35 Grau de Participação 2

36 Tipo de Atendimento 2 Código do tipo de atendimento conforme tabela de domínio nº 51 SIM



39 Data Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM


Obrigatório quando o contratado for pessoa física ou quando o profissional executante/complementar for preenchido


Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos


Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos


String Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço conforme tabela de domínio nº 34

Obrigatório quando houver procedimentos em equipe

String


String

String 8 DDMMAAAA




campo na guia

Tamanho / Formato

40 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento SIM

41 Hora Final Horário final da realização do procedimento SIM

42 Tabela 2 SIM


44 Descrição 150 Descrição do procedimento realizado SIM

45 4,4 Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado SIM

46 Via 1 Código da via de acesso conforme tabela de domínio nº 63 SIM

47 1 SIM

48 Numérico 3,2 SIM

49 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado SIM

50 Valor Total Numérico 6,2 SIM

String 5HH:MM

String 5HH:MM


String

String

Qtde Integer

String

Téc String Código da técnica utilizada para realização do procedimento conforme tabela de domínio nº 49

% Red / Acrésc Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.

Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o percentual de redução ou acréscimo




campo na guia

Tamanho / Formato

51 Tabela 2 SIM

52 Código do OPM 10 Código identificador da OPM utilizada na realização do procedimento SIM

53 Descrição 150 Descrição da OPM utilizada na realização do procedimento SIM

54 Código de Barra 20

55 4,4 Quantidade da OPM utilizada na realização do procedimento SIM

56 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário da OPM utilizada na realização do procedimento SIM



59


61 Total de Procedimentos Numérico 8,2 Valor total de todos os procedimentos realizados. SIM


String

String

String Código de barra identificador da OPM utilizada na realização do procedimento

Qtde Integer

Valor total da OPM utilizada na realização do procedimento, correspondendo a multiplicação do valor unitário pela quantidade de OPM

Valor total das OPMs utilizadas na realização do procedimento, correspondendo so somatório dos valores de todas as OPMs que compõem a guia

Data e Assinatura de Procedimentos em Série





campo na guia

Tamanho / Formato

62 Total de Taxas e Aluguéis Numérico 8,2 SIM

63 Total de Materiais Numérico 8,2 SIM

64 Total de Medicamentos Numérico 8,2 SIM

65 Total de Diárias Numérico 8,2 SIM

66 Total Gases Medicinais Numérico 8,2 SIM

67 Total Geral Numérico 8,2 SIM

68 Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora SIM, quando se aplica

69 Assinatura do beneficiário ou responsável SIM

70 Assinatura do Prestador Executante SIM

Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados

Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.

Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado

Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas

Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados

Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados

Assinatura do responsável pela Autorização


Assinatura do profissioal que executou o procedimento

2- Nº 123456789012


GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO


|___| 1-Eletivo 2-Urgência/Emergência

24 - Indicação Clínica

Hipóteses Diagnósticas25-CID 10 Principal

|___|___|___|___|

26 - CID 10 (2)

|___|___|___|___|

28 - CID 10 (4 )

|___|___|___|___|

27 - CID 10 (3)

|___|___|___|___|

Procedimentos Solicitados

37 - Tipo da Acomodação Autorizada

|___|___|

35 - Data Provável da Admissão Hospitalar

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

21-Tipo de Internação

|___| 1-Clínica 2-Cirúrgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica

41 - Observação / Justificativa (se necessário)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

8 - Nome

7 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Contratado Solicitante10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|

14 - Número no Conselho 15 - UF

16 - Código CBO


12 - Nome do Profissional Solicitante (preencher se campo 11 for PJ)

Dados do Hospital /Local Solicitado / Dados da Internação17- Código na Operadora / CNPJ (quando se aplica) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

18 - Nome do Hospital/Local Solicitado (quando se aplica)

23 - Qtde. Diárias Solicitadas

|___|___|___|

22 - Regime de Internação

|___| 1-Hospitalar 2-Hospital-dia 3-Domiciliar

Dados da Autorização

4 - Senha

5 – Data de Validade da Senha

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

36 - Qtde. Diarias Autorizadas

|___|___|___|

38 - Código na Operadora / CNPJ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

39 - Nome do Hospital / Local Autorizado 40 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

43-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

42-Data e Assinatura do Profissional Solicitante

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

44-Assinatura do Responsável pela Autorização


Logo da Empresa

30-Tabela 31 - Código do Procedimento 32 - Descrição 33 - Qtde Solic 34 – Qtde Aut

01- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

02- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

03- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

04- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

05- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

06- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

07- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

08- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

09- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

10- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

11- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

12- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

19 - Data sugerida para internação

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


|___| 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros 9-Não acidente

LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO





3 Data da Autorização SIM

4 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM

5 Data de Validade da Senha Data de validade da senha de autorização do procedimento SIM







Nº do campo na



String

String 8 DDMMAAAA


String

String 8 DDMMAAAA

String

String 8 DDMMAAAA

String

String






campo na guia

Tamanho / Formato

12 Nome do profissional solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento


14 Número no conselho 15 SIM

15 UF 2 SIM


17 Código na operadora / CNPJ 14 SIM, quando se aplica

18 Nome do hospital / local 70 SIM, quando se aplica

19 Data sugerida para internação SIM


21 Tipo de internação 1 Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57 SIM






String Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário

String Nome do local / hospital para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário

String 8 DDMMAAAA

Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente

String

String




campo na guia

Tamanho / Formato

22 Regime de Internação 1 Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 42 SIM

23 3 Número de dias de internação solicitadas pelo prestador SIM

24 Indicação Clínica 500 SIM

25 CID10 Principal 4 NÃO

26 CID10 (2) 4 NÃO

27 CID10 (3) 4 NÃO

28 CID10 (4) 4 NÃO


30 Tabela 2 SIM


String

Qtde diárias solicitadas Integer


String Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

String Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

String Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

String Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão



String




campo na guia

Tamanho / Formato


33 3 Quantidade de procedimentos solicitados pelo prestador

34 3

35 Data provável da admissão hospitalar Data provável da admissão do paciente no hospital SIM

36 3 Número de dias de internação autorizados pela operadora SIM

37 Tipo da acomodação autorizada 2 SIM

38 14 SIM

39 Nome do Hospital / Local Autorizado 70 Nome do prestador para onde foi autorizada a internação SIM



42 Data e assinatura do profissional solicitante

String SIM - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado

Qtde Solic Integer SIM - pelo menos um procedimento deve ser informado

Qtde Aut Integer Quantidade autorizada pela operadora de um mesmo procedimento ou item assistencial

SIM - caso exista algum procedimento informado

String 8 DDMMAAAA

Qtde diárias autorizadas Integer

String Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio nº 50

Código na operadora / CNPJ autorizado

String Código na operadora ou CNPJ do prestador para onde foi autorizada a internação

String



Data e assinatura do profissional solicitante




campo na guia

Tamanho / Formato

43 Assinatura do beneficiário ou responsável

44 Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora


Assinatura do responsável pela autorização

2- Nº 123456789012


GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO E DE COMPLEMENTAÇÃO DE

INTERNAÇÃO

15 - Indicação Clínica

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Procedimentos Adicionais Solicitados

24 - Tipo da Acomodação Autorizada

|___|___|

26- Observação / Justificativa (se necessário)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 - Nome

Dados do Contratado Solicitante6 - Código na Operadora / CNPJ / CPF |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

9 - Conselho Profissional 10 - Número no Conselho 11 - UF

12- Código CBO


8 - Nome do Profissional Solicitante (preencher se campo 7 for PJ)

Dados da Internação13 - Qtde. Diárias Adicionais Solicitadas

|___|___|

Dados da Autorização23 - Qtd. Diárias Adicionais Autorizadas

|___|___|


Logo da Operadora

16-Tabela 17 - Código do Procedimento 18- Descrição 19 - Qtde Solic 20 – Qtde Aut

1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

3 - Nº Guia Referenciada

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

14 – Tipo da Acomodação Solicitada

|___|___|

22 -Senha

25 - Justificativa (em caso de negativa)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28-Assinatura do Responsável pela Autorização


|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

27- Data e Assinatura do Profissional Solicitante

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Versão 3

LEGENDA DA GUIA DE PRORROGAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DE INTERNAÇÃO





3 Nº guia referenciada 20 Número da guia de solicitação inicial SIM





8 Nome do profissional solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento



Nº do campo na



String

String

String

String









campo na guia

Tamanho / Formato

11 UF 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional SIM


13 Numérico 2 SIM

14 Tipo da acomodação solicitada 2 SIM

15 Indicação Clínica 500 SIM

16 Tabela 2 SIM



19 Numérico 3 Quantidade de procedimentos solicitados pelo prestador

20 Numérico 3


String


Qtde. diárias adicionais solicitadas Quantidade de diárias de internação adicionais solicitadas pelo profissional

String Código do tipo da acomodação solicitada conforme tabela de domínio nº 50



String

String SIM - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado

Qtde solic SIM - pelo menos um procedimento deve ser informado

Qtde Aut Quantidade autorizada pela operadora de um mesmo procedimento ou item assistencial

SIM - caso exista algum procedimento informado

String 8 DDMMAAAA





campo na guia

Tamanho / Formato


23 Numérico 2 SIM

24 Tipo da acomodação autorizada 2 SIM

25 Justificativa 500


27 Data e assinatura do profissional solicitante

28 Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora

String

Qtde. diárias adicionais autorizadas Quantidade de diárias de internação adicionais autorizadas pela operadora de planos privados de assistência à saúde

String Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio nº 50

String Justificativa da operadora em caso de negativa de autorização da prorrogação da internação

SIM, em caso de negativa


Data e assinatura do profissional solicitante

Assinatura do responsável pela autorização


Versão 3

2- Nº 123456789012ANEXO DE SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE OPME

Dados da Cirurgia

23 - Qtde. Nasc. Mortos

|___|___|

24 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro

|___|___|

3 - Número da Guia Principal

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS 6 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


Dados do Profissional Solicitante9 - Nome do Contratado

8 - Nome

OPME Solicitadas

5-Senha

4 - Data de Emissão

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

25-Assinatura do Contratado

Logo da Empresa

12 - Relatório Profissional

10 - Telefone

(|___|___|) |___|___|___|___|-|___|___|___|___|

Hipóteses Diagnósticas13-Tipo de Doença

|___| 1 - Aguda 2 - Crônica

14-Tempo de Doença Referida pelo Paciente

|___|___| - |__| 2-Dia 3-Mês 4-Ano

11 - E-mail

24 - Especificação do Material

15-Tabela 16-Código do Material 17-Descrição 18-Fabricante 19-Opção 20-QtdeSolic. 21-Valor Solic. 22-Qtde.Aut. 23-Valor Aut. Fabr.

01- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

02- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

03- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________| 04- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

05- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

06- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

07- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

08- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

09- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

10- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

11- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

12- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

13- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

14- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

15- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

16- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|

Versão 3

LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE OPME







5 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora NÃO

6 Data de emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo SIM




10 Telefone 15 Número do profissional solicitante do procedimento / item assistencial SIM

11 40 SIM

Nº do campo na



String

String

String 8 DDMMAAAA


String

String 8 DDMMAAAA

String

String


String

Email String Endereço de e-mail do profissional solicitante do procedimento / item assistencial




campo na guia

Tamanho / Formato

12 Relatório profissional 1000 Relatório profissional embasando a solicitação SIM

13 Tipo de doença 1 Código do tipo da doença conforme tabela de domínio nº 55 SIM

14 Numérico 2 Quantidade de tempo SIM

15 Tabela 2 SIM

16 Código do material 10 Código do material solicitado pelo prestador SIM

17 Descrição 150 Descrição do material solicitado SIM

18 Fabricante 40 Razão Social ou nome fantasia do fabricante do material solicitado SIM

19 1 Indica a ordem de preferência do material solicitado SIM

20 Numérico 3 Quantidade do material solicitado pelo prestador SIM

21 Numérico 8,2 Valor indicado pelo prestador para o material solicitado SIM

22 Numérico 3 SIM

String

String

Tempo de doença referida pelo paciente


String

String

String

Opção fabr String

Qtde solic

Valor Solic

Qtde Aut Quantidade do material autorizada pela operadora para realização do procedimento




campo na guia

Tamanho / Formato

23 Numérico 8,2 Valor autorizado pela operadora para o material solicitado SIM

24 Especificação do material 500 SIM

25 Assinatura do contratado Assinatura do contratado SIM

Valor Aut

String Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do material solicitado

2- Nº 123456789012ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS 4- Data de Emissão

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


Dados do Médico Solicitante

8 - Nome

27 - Finalidade

|___| 1 - Curativa 2 - Neoadjuvante 3 - Adjuvante 4 - Paliativa

Medicamentos e Drogas solicitadas

5-Senha


|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


Logo da Empresa

31-Data Provável de Administração 32-Tabela 33-Código do Medicamento 34-Descrição 35-Doses 36-Via Adm 37-Frequência

1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___|

2-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___|

5-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___|

6-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___| 7-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___|

15 - Telefone

(|___|___|) |___|___|___|___|-|___|___|___|___|

25 - PlanoTerapêutico18 - CID 10 Principal

|___|___|___|___|

42- Número de Ciclos Previstos

|___|___|

44-Intervalo entre Ciclos

|___|___| - |__| 1-Hora 2-Dia 3-Mês

43 - Ciclo Atual

|___|___|

19 - CID 10 (2)

|___|___|___|___|

21 - CID 10 (4)

|___|___|___|___|

20 - CID 10 (3)

|___|___|___|___|

9 - Peso (Kg)

|___|___|___|,|___|___|

10 - Altura (Cm)

|___|___|___|,|___|___|

11 - Superficie Corporal

|___|___|,|___|___|

16 - E-mail14 - Nome do Médico Solicitante

Diagnóstico Oncológico

22 - Tumor

|___| 1 - T1 2 - T2 3 - T3 4 - T4 5 – T0 6-Tis 7 -Tx

29 - Diagnóstico Cito/Histopatológico

12 - Idade

|___|___|___|

13 - Sexo

|___| 1 - Masculino 3 - Feminino

28 - ECOG

|___|

23 - Nódulo

|___| 1 - N1 2 - N2 3 - N3 4-N0 5-Nx

24 - Metástases

|___| 1 - M1 2 - M0 3 - Mx

26 - Tipo de Quimioterapia

|___| 1 - 1ª linha 2 - 2ª linha 3 - 2ª linha 4 - Outras Linhas

Tratamentos Anteriores

38- Cirurgia

39 - Data da Realização

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

40-Área Irradiada

41 - Data da Aplicação

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

30 - Estadiamento Especial

Versão 3

17 - Data do diagnóstico

|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|

LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA











9 Peso(kg) Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilos SIM

10 Altura(cm) Numérico 3,2 Altura do beneficiário em centímetros SIM

11 Superfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados SIM

Nº do campo na



String

String

String 8 DDMMAAAA


String

String 8 DDMMAAAA

String

String




campo na guia

Tamanho / Formato

12 Idade Numérico 3 Idade do paciente SIM

13 Sexo 1 Sexo do beneficiário conforme tabela de domínio nº 44 SIM

14 Nome do médico solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento SIM

15 Telefone 15 SIM

16 40 SIM

17 Data do diagnóstico SIM


19 CID10 (2) 4 NÃO

20 CID10 (3) 4 NÃO

21 CID10 (4) 4 NÃO

22 Tumor 1 Estadiamento do tumor conforme tabela de domínio nº 60 SIM

String

String

String Número de telefone do profissional solicitante do procedimento / item assistencial


String 8 DDMMAAAA

Data em que o paciente foi diagnosticado da doença referente ao tratamento





String




campo na guia

Tamanho / Formato

23 Nódulo 1 Classificação do nódulo conforme tabela de domínio nº 40 SIM

24 Metástase 1 Classificação da metástase conforme tabela de domínio nº 38 SIM

25 Plano terapêutico 1000 Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante SIM

26 Tipo de quimioterapia 1 SIM

27 Finalidade 1 Código da finalidade do tratamento conforme tabela de domínio nº 32 SIM

28 ECOG 1 NÃO

29 Diagnóstico cito/histopatológico 1000 Diagnóstico cito/histopatológico NÃO

30 Estadiamento especial 1000 Estadiamento especial SIM

31 Data provável de Administração SIM

32 Tabela 2 SIM

33 Código do medicamento 10 Código do medicamento solicitado pelo prestador SIM

String

String

String

String Código do tipo de quimioterapia solicitada conforme tabela de domínio nº 58

String

String Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica conforme tabela de domínio nº 30

String

String

String 8 DDMMAAAA

Data provável de administração do medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico


String




campo na guia

Tamanho / Formato

34 Descrição 150 Descrição do medicamento solicitado SIM

35 Doses Numérico 3,2 Doses previstas do medicamento no tratamento quimioterápico SIM

36 1 Via de administração do medicamento conforme tabela de domínio nº 64 SIM

37 Frequência Numérico 2 Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia SIM

38 Cirurgia 40 SIM

39 Data de Realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM

40 Área irradiada 40 SIM

41 Data da aplicação Data em que será aplicada a radiação SIM

42 Número de ciclos previstos Numérico 2 Número de ciclos previstos de tratamento SIM

43 Ciclo atual Numérico 2 Número do ciclo atual de tratamento SIM

44 Intervalo entre ciclos Numérico 2 Quantidade de tempo entre os ciclos de tratamento SIM

String

Via adm String

String Descrição de procedimento cirúrgico ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente

String 8 DDMMAAAA

String Identificação da área irradiada em tartamento anterior

String 8 DDMMAAAA




campo na guia

Tamanho / Formato

45 Assinatura do contratado Assinatura do contratado

2- Nº 123456789012ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA

17 - Data do diagnóstico

|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS 4 - Data de Emissão

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


Dados do Médico Solicitante

8 - Nome

26 - Finalidade

|___| 1 - Curativa 2 - Neoadjuvante 3 - Adjuvante 4 - Paliativa

Procedimentos Complementares

5-Senha


|___|___| / |___|___| / |___|___ |___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


Logo da Empresa

29-Data Provável 30-Tabela 31-Código do Procedimento 32-Descrição 33-Qtde.

01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

15 - Telefone

(|___|___|) |___|___|___|___|-|___|___|___|___|

18-CID 10 Principal

|___|___|___|___|

34- Número de Campos

|___|___|___|

35 - Dose por Campo

|___|___|___|___|

19 - CID 10 (2)

|___|___|___|___|

21 - CID 10 (4)

|___|___|___|___|

20 - CID 10 (3)

|___|___|___|___|

9 - Peso (Kg)

|___|___|___|,|___|___|

10 - Altura (Cm)

|___|___|___|,|___|___|

16 - E-mail14 - Nome do Médico Solicitante

Diagnóstico Oncológico

27 - Diagnóstico Cito/Histopatológico

12- Idade

|___|___|___|

13 - Sexo

|___| 1 - Masculino 3 - Feminino

25 – Diagnóstico por Imagem

|___| 1 - Tomografia 2 - Ressonância Magnética 3 - Raio-X 4 - Outras

36 - Dose Total

|___|___|___|___|

38 - Número de Dias

|___|___|___|

39 - Data do Início do Protocolo

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

37 - Unidade de Medida

|___|___|___| 046 - Gy 047 - Cgy

22 - Tumor

|___| 1 - T1 2 - T2 3 - T3 4 - T4 5 – T0 6-Tis 7 -Tx

23 - Nódulo

|___| 1 - N1 2 - N2 3 - N3 4-N0 5-Nx

24 - Metástases

|___| 1 - M1 2 - M0 3 - Mx

29-Data Provável 30-Tabela 31-Código do Procedimento 32-Descrição 33-Qtde.

07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 08-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

11-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

12-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

28 - Estadiamento Especial

11-Superfície Corporal

|___|___|,|___|___|

Versão 3

LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA











9 Peso(kg) Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilos SIM

10 Altura(cm) Numérico 3,2 Altura do beneficiário em centímetros SIM

11 Superfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados SIM

Nº do campo na



String

String

String 8 DDMMAAAA


String

String 8 DDMMAAAA

String

String




campo na guia

Tamanho / Formato

12 Idade Numérico 3 Idade do paciente SIM

13 Sexo 1 Sexo do beneficiário conforme tabela de domínio nº 44 SIM

14 Nome do médico solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento SIM

15 Telefone 15 SIM

16 40 SIM

17 Data do diagnóstico SIM

18 CID10 Principal 4 SIM

19 CID10 (2) 4 NÃO

20 CID10 (3) 4 NÃO

21 CID10 (4) 4 NÃO

22 Tumor 1 Estadiamento do tumor conforme tabela de domínio nº 60 SIM

String

String

String Número de telefone do profissional solicitante do procedimento / item assistencial


String 8 DDMMAAAA

Data em que o paciente foi diagnosticado da doença referente ao tratamento





String




campo na guia

Tamanho / Formato

23 Nódulo 1 Classificação do nódulo conforme tabela de domínio nº 40 SIM

24 Metástase 1 Classificação da metástase conforme tabela de domínio nº 38 SIM

25 Diagnóstico por imagem 1 SIM

26 Finalidade 1 SIM

27 Diagnóstico cito/histopatológico 1000 Diagnóstico cito/histopatológico SIM

28 Estadiamento especial 1000 Estadiamento especial SIM

29 Data provável Data provável da aplicação da radioterapia SIM

30 Tabela 2 SIM

31 Código do procedimento 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM

32 Descrição 150 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador SIM

33 Numérico 3,2 Quantidade de procedimentos complementares ao tratamento solicitados SIM

String

String

String Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem conforme tabela de domínio nº 29

String Código da finalidade do tratamento conforme tabela de domínio nº 32, restrito aos termos de 1 a 4

String

String

String 8 DDMMAAAA


String

String

Qtde




campo na guia

Tamanho / Formato

34 Número de campos Numérico 3 Número de campos de irradiação SIM

35 Dose por campo Numérico 4 Dose por campo de irradiação SIM

36 Dose total Numérico 4 SIM

37 Unidade de medida 3 SIM

38 Numérico 3 Número de dias SIM

39 Data do início do protocolo Data de início do protocolo do tratamento estabelecido SIM

40 Assinatura do contratado Assinatura do contratado

Dose total a ser utilizada considerando o número de campos de irradiação e a dose por campo

String Unidade de medida conforme tabela de domínio nº 61 (restrito a 046 e 047)

Número de dias previstos de tratamento

String 8 DDMMAAAA

2- Nº 123456789012


GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL(Somente para pacientes internados)

33-Data e Assinatura do Prestador |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

4 - Senha

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

3 - Nº Guia de Solicitação de Internação |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

6 - Nome

Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)

Dados do Contratado Executante

14 - Nome do Profissional Executante (preencher se campo 10 for PJ) 15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 17 - UF

13-Grau Part.

|___|___|

Procedimentos Realizados


Logo da Empresa

7 - Código na Operadora / CNPJ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

8 - Nome do Hospital/Local


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


19-Data 20-Hora Inicial 21-Hora Final 22-Tabela 23-Código do Procedimento 24-Descrição 25-Qtde. 26-Via 27-Tec 28-% Red / Acresc 29-Valor Unitário - R$ 30-Valor Total - R$ 01- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 02- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 03- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 03- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 04- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 05- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 06- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

07- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

08- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

09- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

10- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

11- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

12- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

18 - Código CBO

*Valores R$: opcionais para transações entre Cooperados e Operadoras em regime de cooperativa.

32 - Observação / Justificativa (se necessário)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

31- Valor total dos honorários

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

9-Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

12-Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

LEGENDA DA GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL





3 Nº Guia Solicitação de internação 20 Número da guia de solicitação de internação SIM




7 Código na operadora / CNPJ 14 SIM




11 Nome do contratado 70 SIM

Nº do campo na



String

String

String

String

String

String Código do contratado ou CNPJ do prestador onde o procedimento foi realizado








campo na guia

Tamanho / Formato


13 2 SIM

14 Nome do Profissional Executante 70 Nome do profissional que executou o procedimento



17 UF 2 SIM



20 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento NÃO

21 Hora Final Horário final da realização do procedimento NÃO


Grau Part String Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço conforme tabela de domínio nº 34






String 8 DDMMAAAA

String 5HH:MM

String 5HH:MM




campo na guia

Tamanho / Formato

22 Tabela 2 SIM



25 3 Quantidade realizada do procedimento SIM

26 Via 1 Código da via de acesso conforme tabela de domínio nº 63 NÃO

27 1 NÃO

28 Numérico 3,2 NÃO



31 Valor Total dos Honorários Numérico 8,2 SIM



String

String

Qtde Integer

String




Valor final do honorário profissional considerando o somatório dos valores totais dos procedimentos realizados





campo na guia

Tamanho / Formato

33 Data e Assinatura do Prestador Campos destinados para data completa e assinatura do prestador SIM

2- Nº 123456789012GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO


|__| 1 - Eletivo 2 - Urgência/Emergência

18- Tipo de Internação

|__| 1-Clínica 2-Cirurgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica

Dados da Saída da Internação28-CID 10 Principal

|___|___|___|___|___|


|___| 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros 9-Não Acidente

29-CID 10 (2) (se houver)

|___|___|___|___|___|

31 - CID 10 (4) (se houver)

|___|___|___|___|___|

30 - CID 10 (3) (se houver))

|___|___|___|___|___|

Dados da Internação

33 - Motivo de Saída

|___|___|

16 - Data/Hora do Início do Faturamento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|:|___|___|

17 - Data/Hora do Fim do Faturamento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|:|___|___|

20 - Se Internação Obstétrica - (selecione mais de um se necessário com "X")

|___|1-Em gestação |___|2-Aborto |___|3-Transtorno materno relacionado a gravidez |___|4-Complic. Puerpério |___|5-Atend. ao RN na sala de parto |___|6-Complicação Neonatal |___|7-Bx. Peso <2,5 Kg. |___|8-Parto Cesáreo |___|9-Parto Normal

24 - Qtde. Nasc. Vivos a Termo

|___|___|

25 - Qtde. Nasc. Mortos

|___|___|

26 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro

|___|___|

22 - Se óbito em mulher

|___| 1- Grávida 2 - até 42 dias após término gestação 3 - de 43 dias a 12 meses após término gestação

23 - Se óbito neonatal

|___| - Qtde. óbito neonatal precoce |___| - Qtde. óbito neonatal tardio

34- CID 10 Óbito (se houver) |___|___|___|___|___|

56 - Total de Procedimentos R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

57 - Total de Diárias R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

58 - Total de Taxas e Aluguéis R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

59 - Total de Materiais R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

61- Total de Gases Medicinais R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

62 - Total Geral R$

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

3 - Número Guia de Solicitação de Internação

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS



|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


9 - Nome8 - Validade da Carteira

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10 - Cartão Nacional de Saúde |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

19 - Regime de Internação

|__| 1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar

Procedimentos e Exames Realizados

Identificação da Equipe

5-Senha

6 - Data de Validade da Senha

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


65-Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora (se aplicável)64- Data e Assinatura do Contratado

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48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO

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Logo da Empresa

36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Téc 45-% Red. / Acresc. 46-Valor Unitário - R$ 47-Valor Total - R$

1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 2-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 5-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

6-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

7-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

8-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

21 - Qtde. RN em UTI Neonatal com Permanência até 48 Horas

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13 - Código CNES

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15 - Tipo de Faturamento

|__| 1 -Parcial 2 -Final 3 -Complementar

Versão 3

35- Numero da declaração de óbito

27-Número da declaração de nascido vivo

Procedimentos e Exames Realizados (Continuação)

63- Observação / Justificativa (se necessário)

Identificação da Equipe (Continuação)

48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO

|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ __________________________ _______________________ _______ __________________ |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ __________________________ _______________________ _______ __________________

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36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Téc 45-% Red. / Acresc. 46-Valor Unitário - R$ 47-Valor Total - R$

09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 11-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 12-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

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18-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

19-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

20-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

21-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

22-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

LEGENDA DA GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO





3 20 Número Guia de Solicitação de Internação SIM

4 Data da Autorização NÃO


6 Data de Validade da Senha Data de validade da senha de autorização do procedimento NÃO


8 Validade da Carteira Data da Validade da carteira do beneficiário SIM




Nº do campo na



String

Número Guia de Solicitação de Internação

String

String 8 DDMMAAAA


String

String 8 DDMMAAAA

String

String 8 DDMMAAAA

String

String





campo na guia

Tamanho / Formato




15 Tipo de Faturamento 1 SIM

16 Data e hora início do faturamento Data e hora do início do faturamento. SIM

17 Data e hora fim do faturamento Data e hora do final do faturamento SIM

18 Tipo de Internação 1 Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57 SIM

19 Regime de Internação 1 Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº 42 SIM

20 Se Internação Obstétrica 1

21 2

22 Se Óbito em Mulher 1 Condição da mulher em caso de óbito conforme tabela de domínio nº 41 NÃO



String

String Código do tipo do faturamento apresentado na guia conforme tabela de domínio nº 56

String 14

DDMMAAAHHH:MMString 14

DDMMAAAH

HH:MMString

String

String Informações acerca da internação obstétrica conforme tabela de domínio n° 59

SIM, no caso de ser uma internação obstétrica

Qtde. RN em UTI Neonatal com Permanência até 48 Horas

Integer Número de recém nascidos em UTI neonatal com permanência até 48 horas após o parto

SIM, no caso de ser uma internação obstétrica

String




campo na guia

Tamanho / Formato

23 Se Óbito Neonatal 1 Em caso de óbito neonatal, informar as quantidades referentes

24 2 NÃO

25 2 NÃO

26 2 NÃO

27 11 SIM


29 CID10 (2) 4 NÃO

30 CID10 (3) 4 NÃO

31 CID10 (4) 4 NÃO


33 Motivo de Saída 2 SIM

String

Qtde. Nasc. Vivos a Termo Integer Produto da concepção, com idade gestacional igual ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.

Qtde. Nasc. Mortos Integer Óbito do produto da concepção ocorrido a partir do início da 28ª semana de gestação, ocorrido antes da expulsão ou da extração completa do corpo materno.

Qtde. Nasc. Vivos Prematuro Integer Produto da concepção, com idade gestacional menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.

Número da Declaração de Nascido Vivo

String Número da declaração de nascido vivo, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS)






String Código do motivo da saída da internação de acordo com tabela de domínio nº 39




campo na guia

Tamanho / Formato

34 CID10 Óbito 4 NÃO

35 Número da Declaração de Óbito 11 Sim, em caso de óbito


37 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento NÃO

38 Hora Final Horário final da realização do procedimento NÃO

39 Tabela 2 SIM



42 3 Quantidade realizada do procedimento apresentado SIM

43 Via 1 Código da via de acesso conforme tabela de domínio nº 63 SIM

44 1 SIM

String Código do diagnóstico de óbito do paciente de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

String Número da declaração de óbito, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS).

String 8 DDMMAAAA

String 5HH:MM

String 5HH:MM


String

String

Qtde Integer

String





campo na guia

Tamanho / Formato




48 2 SIM

49 2 SIM

50 Código na Operadora / CPF 14 SIM

51 Nome do Profissional 70 Nome do profissional participante da equipe atuante na internação SIM



54 UF 2 SIM




Seq. Ref String Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou.

Grau Part String Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço conforme tabela de domínio nº 34

String Código na Operadora ou CPF do profissional participante da equipe de execução do procedimento

String


String Número de registro no respectivo Conselho Profiisonal.


String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional conforme tabela de domínio nº 24




campo na guia

Tamanho / Formato

56 Total de Procedimentos Numérico 8,2 Valor total de todos os procedimentos realizados. SIM






62 Total Geral Numérico 8,2 SIM


64 Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do contratado SIM

65 SIM, quando se aplica






Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados


Assinatura do(s) auditor(es) da operadora

Assinatura do(s) auditor(es) da operadora ( se aplicável)

ANEXO DE OUTRAS DESPESAS (para Guia de SP/SADT e Resumo de Internação)

5- Código CNES3 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

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2 – Número da Guia Referenciada

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1 - Registro ANS

Código de Despesas Realizadas CD = 1-Gases Medicinais 2-Medicamentos 3-Materiais 4-Taxas Diversas 5-Diárias 6-Aluguéis

23 - Total Geral R$ |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

18 - Total de Gases Medicinais R$

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22 - Total de Diárias R$ |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

21 - Total de Taxas e Aluguéis R$ |___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

20 - Total de Materiais R$ |___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

Logo da Empresa

6-CD 7-Data 8-Hora Inicial 9-Hora Final 10-Tabela 11-Código do Item 12-Qtde. 13-Unidade de Medida 14-% Red. / Acresc. 15-Valor Unitário - R$ 16-Valor Total - R$ 01- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

02- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

03- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

04- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

05- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

06- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

07- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

08- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

09- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Versão 3

LEGENDA DO ANEXO DE OUTRAS DESPESAS




2 Número da guia referenciada 20 Número da guia principal, referenciada às despesas adicionais. SIM




6 CD 1 Código da natureza da despesa conforme tabela de domínio nº 25 SIM

7 Data Data de realização das despesas SIM

8 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento SIM

9 Hora Final Horário final da realização do procedimento SIM

10 Tabela 2 SIM

11 Código do item 10 SIM

Nº do campo na



String




String

String 8 DDMMAAAA

String 5HH:MM

String 5HH:MM


String Código do item assistencial das despesas realizadas conforme tabela utilizada




campo na guia

Tamanho / Formato

12 Numérico 4,4 Quantidade realizada da despesa apresentada SIM

13 Unidade de Medida 3 Código da unidade de medida conforme tabela de domínio nº 61 SIM


15 Valor unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado SIM

16 Valor total Numérico 6,2 SIM

17 Descrição 150 Descrição da despesa realizada NÃO






Qtde

String


Valor total dos itens assistenciais utilizados, considerando a quantidade de itens assistenciais, o valor unitário e o percentual de redução ou acréscimo

String









campo na guia

Tamanho / Formato

23 Total Geral Numérico 8,2 SIMSomatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados

(campo 25-27)

18-Data de realização 19- Tabela 20-Código do procedimento/ 21-Descrição 22-Grau de Participação 23-Valor Informado 24-Quant. Executada 25-Valor Processado 26-Valor Liberado 27-Valor Glosa 28-Código da Glosa Item assistencial

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10-Data do Protocolo

3 - Nome da Operadora

DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DA CONTA

1 - Registro ANS


8-Código CNES

Dados do Prestador

30 - Valor Processado da Guia (R$) (somatório do campo 25)

31 - Valor Liberado da Guia (R$) (somatório do campo 26)

Dados da Conta

4 - CNPJ Operadora

9-Número do Protocolo

6 - Código na operadora / CNPJ / CPF

32 - Valor Glosa da Guia (R$) (somatório do campo 27)

5-Data de emissão

11-Valor do Protocolo - R$ 12-Valor glosa protocolo (R$)

14-Número da Guia

13-Código da Glosa do Protocolo

15-Senha 16-Nome do beneficiário

17-Número da carteira

Total da Guia

33 – Código da Glosa da Guia

Total do Protocolo

35 - Valor Processado do Protocolo(R$) (somatório do campo 30)

36 - Valor Liberado do Protocolo(R$) (somatório do campo 31)

37 - Valor Glosa do Protocolo(R$) (somatório do campo 32)

Total Geral

38 - Valor Processado Geral (R$) (somatório do campo 35)

39 - Valor Liberado Geral (R$) (somatório do campo 36)

40 - Valor Glosa Geral (R$) (somatório do campo 37)

29 - Valor Informado da Guia (R$) (somatório do campo 23)

34 - Valor Informado do Protocolo(R$) (somatório do campo 29)

2- Nº 123456789012

LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA





3 Nome da Operadora 70 SIM

4 CNPJ Operadora 14 Número no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica da operadora SIM




8 Código CNES 7

9 Número do Protocolo 12 SIM

10 Data do protocolo Data em que o lote enviado pelo prestador foi recebido pela operadora SIM

11 Valor do Protocolo Numérico 8,2 SIM

Nº do campo na



String

String Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde

String

String 8 DDMMAAAA




SIM, se o prestador for pessoa jurídica

String Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador

String 8 DDMMAAAA

Valor total informado pelo prestador no protocolo, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias que compõem o lote




campo na guia

Tamanho / Formato

12 Valor Glosa do Protocolo Numérico 8,2 SIM

13 Código da glosa do protocolo 4 NÃO

14 Número da guia 20 Número identificador da guia a que se refere a conta SIM





19 Tabela 2 SIM

20 10 SIM

21 Descrição 150 Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado SIM

22 Grau de Participação 2 NÃO

Valor glosado do protocolo pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados das guias que compõem o lote

String Código do motivo de glosa do protocolo conforme tabela de domínio nº 37

String

String

String

String

String 8 DDMMAAAA


Código do procedimento / item assistencial

String Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador

String





campo na guia

Tamanho / Formato

23 Valor Informado Numérico 6,2 SIM

24 3 Quantidade executada do serviço SIM

25 Valor Processado Numérico 6,2 SIM

26 Valor Liberado Numérico 6,2 SIM

27 Valor Glosa Numérico 6,2 SIM

28 Código da glosa 4 NÃO

29 Valor Informado da Guia Numérico 8,2 SIM

30 Valor Processado da Guia Numérico 8,2 SIM

31 Valor Liberado da Guia Numérico 8,2 SIM

32 Valor Glosa da Guia Numérico 8,2 SIM

33 Código da glosa da guia 4 Código do motivo de glosa da guia conforme tabela de domínio nº 37 NÃO

Valor informado pelo prestador para o procedimento realizado ou item assistencial utilizado

Qtde Executada Integer

Valor do procedimento ou item assistencial utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado

Valor previsto para pagamento ao prestador por procedimento ou item assistencial. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do procedimento ou item assistencial

Valor glosado pela operadora do procedimento realizado ou item assistencial utilizado

String Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial conforme tabela de domínio nº 37

Valor total informado pelo prestador na guia, correspondendo ao somatório dos valores informados dos procedimentos e itens assistenciais

Valor da guia utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados dos procedimentos e itens assistenciais

Valor previsto para pagamento ao prestador por guia. Corresponde ao valor processado da guia menos o valor glosado da guia

Valor glosado pela operadora na guia, correspondendo ao somatório dos valores glosados dos procedimentos e itens assistenciais

String




campo na guia

Tamanho / Formato

34 Valor informado do protocolo Numérico 8,2 SIM

35 Valor processado do protocolo Numérico 8,2 SIM

36 Valor liberado do protocolo Numérico 8,2 SIM

37 Valor Glosa do Protocolo Numérico 8,2 SIM

38 Valor Processado Geral Numérico 8,2 SIM

39 Valor Liberado Geral Numérico 8,2 SIM

40 Valor Glosa Geral Numérico 8,2 SIM


Valor do protocolo utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das guias que compõem o lote

Valor previsto para pagamento ao prestador por protocolo. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do protocolo


Valor total utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo

Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo

Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo

|___|___|___|___|

2- Nº 123456789012

23- Data e Assinatura do Prestador

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

03- Nome da Operadora

GUIA DE RECURSO DE GLOSAS

01 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


Dados do Contratado

07-Número do demonstrativo de análise |___|___|___|___|___|_ _|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do recurso do protocolo08-Número do Protocolo

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do recurso da guia12-Número da guia 13-Senha 14-Data de realização 15-Data final período 16-Tabela 17-Procedimento/Item assistencial 18-Código da glosa 19-Valor Recursado 20-Valor Acatado

01-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 02-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

03-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


04-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


05-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


06-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


07-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


08-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


09-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


10-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


11-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


12-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


13-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|


Logo da Empresa

09- Código da Glosa do Protocolo |___|___|___|___|

10-Justificativa (no caso de recurso de protocolo)

04 - Objeto do Recurso

|___| 1-Recurso de Protocolo 2-Recurso de Guia

Identificação do demonstrativo11- Acatado |___|

LEGENDA DA GUIA DE RECURSO DE GLOSA





3 Nome da operadora 70 SIM

4 Objeto do recurso 1 SIM



7 Número do demonstrativo de análise 20 SIM


9 Código da glosa do protocolo 4 SIM

10 Justificativa 150 Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa SIM

11 Acatado 1 NÃO

Nº do campo na



String


String Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a guias específicas dentro do protocolo.



String Número do demonstrativo de análise de conta ao qual se refere o recurso de glosa



String

String Indica se o recurso apresentado pelo prestador para o protocolo foi acatado pela operadora. Preencher com S (sim) ou N (não)




campo na guia

Tamanho / Formato



14 Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM

15 Data final do período Data final do período de internação SIM

16 Tabela 2 SIM

17 10 SIM

18 Código da glosa 4 SIM

19 Valor recursado Numérico 6,2 NÃO

20 Valor acatado Numérico 6,2 Valor da guia ou do procedimento que a operadora acatou o recurso NÃO

21 Descrição 150 Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado SIM


String

String

String 8 DDMMAAAA

String 8 DDMMAAAA




String Código do motivo de glosa da guia, do procedimento ou item assistencial conforme a tabela de domínio nº 37

Valor da guia ou do procedimento para o qual o prestador está apresentando o recurso.

String

String




campo na guia

Tamanho / Formato

23 Data e assinatura do prestador Data do recurso e assinatura do prestador SIM

14-Nº do Documento Fiscal 5-Data do protocolo 16–Número do Protocolo 17-Valor Informado 18-Valor Processado 19-Valor Liberado 20-Valor da Glosa (campo 18 - 20)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10-Forma de pagamento 11-Banco


DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO

1 - Registro ANS

7- Nome do contratado

8-Código CNES

Dados do Prestador

Dados do Pagamento

4 - CNPJ Operadora

9 – Data do pagamento

6 - Código na operadora / CNPJ / CPF

Demais débitos / créditos29-Indicação 30-Código do débito/crédito 31-Descrição do débito/crédito 32-Valor (R$) (1-débito 2-crédito) |___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

35 - Valor Final a Receber (R$) (27-33+34)

23 - Valor Total Liberado (R$) (somatório do campo 19)

21 - Valor Total Informado (R$) (somatório do campo 17)

22 - Valor Total Processado(R$) (somatório do campo 18)

34 - Valor Total de Demais Créditos(R$)

33 - Valor Total de Demais Débitos(R$)

36 – Observação / Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Valores Totais do Demonstrativo - Líquido

Valores Totais do Documento Fiscal

5-Data de emissão

12-Agência 13-Conta

Dados do Resumo

24 - Valor Total Glosa (R$) (somatório do campo 20)

27 - Valor Total Liberado (R$) (somatório do campo 23)

25 - Valor Total Informado (R$) (somatório do campo 21)

26 - Valor Total Processado(R$) (somatório do campo 22)

Valores Totais do Demonstrativo - Bruto28 - Valor Total Glosa (R$) (somatório do campo 24)

2- Nº 123456789012

LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO







5 Data de Emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo SIM



8 Código CNES 7

9 Data do Pagamento Data do pagamento ou data prevista para o pagamento SIM

10 Forma de Pagamento 1 SIM

Nº do campo na



String


String

String 8 DDMMAAAA




SIM, se o prestador for pessoa jurídica

String 8 DDMMAAAA

String Códgio da forma como será efetuado o pagamento dos serviços ao prestador conforme tabela de domínio nº 33




campo na guia

Tamanho / Formato

11 Banco 4

12 Agência 7

13 Conta 20 NÃO

14 Número do Documento Fiscal 12 NÃO


16 Data do protocolo Data em que o lote enviado pelo prestador foi recebido pela operadora SIM




20 Valor Glosa Numérico 8,2 SIM

String Código identificador do banco no qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.

Obrigatório quando a forma de pagamento for Depósito / transferência bancária.

String Código identificador da agência bancária na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.

Obrigatório quando a forma de pagamento for Depósito / transferência bancária.

String Número da conta corrente na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados. No caso de pagamentos em cheque informar número do mesmo.

String Número do documento que comprova a venda de mercadoria ou a prestação de serviços, por meio do qual são apurados os impostos devidos.


String 8 DDMMAAAA








campo na guia

Tamanho / Formato

21 Valor Total Informado Numérico 8,2 SIM

22 Valor Total Processado Numérico 8,2 SIM

23 Valor Total Liberado Numérico 8,2 SIM

24 Valor Total Glosa Numérico 8,2 SIM

25 Valor Total Informado Numérico 8,2 SIM

26 Valor Total Processado Numérico 8,2 SIM

27 Valor Total Liberado Numérico 8,2 SIM

28 Valor Total Glosa Numérico 8,2 SIM

29 Indicação 1 Indicador de débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 36 NÃO

30 Código do débito/crédito 2 Código do débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 27 NÃO

31 Descrição 40 Descrição de valores debitados ou creditados NÃO

Valor total informado pelo prestador no documento fiscal, correspondendo ao somatório dos valores informados dos protocolos cobrados no respectivo documento fiscal

Valor total do documento fiscal utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados dos protocolos cobrados no respectivo documento fiscal Valor total previsto para pagamento ao prestador por documento fiscal. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado dos protocolos cobrados no respectivo documento fiscal

Valor total glosado do documento fiscal pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados dos protocolos cobrados no respectivo documento fiscal

Valor total informado pelo prestador, correspondendo ao somatório dos valores informados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo

Valor total utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo

Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo

Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo

String

String

String




campo na guia

Tamanho / Formato

32 Valor Numérico 6,2 Valor dos débitos e créditos complementares á conta NÃO

33 Valor total de demais débitos Numérico 8,2 Valor total dos demais débitos complementares à conta NÃO

34 Valor total de demais créditos Numérico 8,2 Valor total dos demais créditos complementares à conta NÃO

35 Valor final a receber Numérico 8,2 SIM


Valor final a ser recebido pelo prestador considerando todas as contas que compôem o demonstrativo


2- Nº 1234567890125-Senha

51 - Data, local e Carimbo da Empresa

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

49- Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

50 - Data, local e Assinatura do Beneficiário ou Responsável

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

13 - Nome

9- Plano




|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

17 - Número no CRO 18 - UF

19 - Código CBO

21 - Nome do Contratado Executante

Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento

24 - Código CNES

16 - Nome do Profissional Solicitante

Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados

3 - Data de Emissão

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

47 – Observação / Justificativa

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Logo da Empresa


|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

10- Empresa

15 - Nome do titular do plano

14 - Telefone

(|___|___|)|___|___|___|___|-|___|___|___|___|

29-Tabela 30 - Código do Procedimento 31 - Descrição 32-Dente/Região 33-Face 34-Qtde 35-Quantidade US 36-Valor R$ 37-Franquia/Co-partic. R$ 38-Aut 39-Data de Realização 40-Assinatura

01-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

02-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

03-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

04-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

05-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

06-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

07-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

08-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

09-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

10-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

11-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

12-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

13-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

14-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

15-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

16-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

17-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro, ainda, que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com meu consentimento e de forma satisfatória. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos conforme previsto em contrato.

44 - Total Quantidade US

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

45 - Valor Total R$

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

46 - Total Franquia / Co-participação R$

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|


41 - Data de Término do Tratamento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

42 - Tipo de Atendimento

|___| 1 - Tratamento Odontológico 2 - Exame Radiológico 3 - Ortodontia 4 - Urgência/Emergência 5 - Auditoria

43 - Tipo de Faturamento

|____| 1-Parcial 4-Total


28 - Código CBO25 - Nome do Profissional Executante

7 - Número Guia Principal

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

48 - Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

6 - Data de Validade da Senha

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

LEGENDA DA GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO





3 Data de emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo NÃO



6 Data de Validade da Senha Data de validade da senha de autorização do procedimento NÃO

7 Número da guia principal 20 Número da guia principal NÃO


9 Plano 40 Nome do plano do beneficiário SIM

10 Empresa 40 Razão Social ou nome fantasia da empresa a qual pertence o beneficiário NÃO


Nº do campo na



String

String 8 DDMMAAAA

String 8 DDMMAAAA


String

String 8 DDMMAAAA

String

String

String

String

String 8 DDMMAAAA




campo na guia

Tamanho / Formato



14 Telefone 8 Número do telefone do beneficiário NÃO

15 Nome do Titular do Plano 40 Nome do titular do plano NÃO

16 Nome do Profissional Solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento NÃO

17 Número no CRO 15 NÃO

18 UF 2 NÃO


20 Código na Operadora / CNPJ / CPF 14 SIM

21 Nome do Contratado Executante 70 SIM

22 Número no CRO 15 SIM

String

String

String

String

String

String Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado solicitante





String Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado executante




campo na guia

Tamanho / Formato

23 UF 2 SIM

24 Código CNES 7 NÃO

25 Nome do Profissional Executante 70 Nome do profissional que executou o procedimento NÃO

26 Número no CRO 15 NÃO

27 UF 2 NÃO


29 Tabela 2 SIM


31 Descrição 70 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador SIM

32 Dente/Região 4 NÃO

33 Face 5 NÃO



String





String

String

String Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio nº 28 OU identificação da região de acordo com a tabela de domínio nº 43

String Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente conforme tabela de domínio nº 31




campo na guia

Tamanho / Formato

34 2 Quantidade solicitada / executada do procedimento NÃO

35 Quantidade US Numérico 5,2 NÃO

36 Valor Numérico 5,2 Valor unitário do procedimento realizado NÃO


38 1 NÃO

39 Data de Realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado NÃO

40 Assinatura Assinatura do beneficiário ou responsável NÃO

41 Data de Término do Tratamento Data prevista de término do tratamento odontológico NÃO

42 Tipo de Atendimento 1 NÃO

43 Tipo de Faturamento 1 NÃO

44 Total Quantidade US Numérico 6,2 NÃO

Qtde Integer

Quantidade de unidades de serviço (US) do procedimento solicitado/ executado

Franquia / Co-partic. Valor da franquia / co-participação pago pelo beneficiário diretamente ao prestador de acordo com o valor do procedimento

Aut String Indicador de existência de autorização para o procedimento solicitado / executado. Preencher com S (sim) ou N (não).

String 8 DDMMAAAA

String 8 DDMMAAAA

String Código do tipo de atendimento em odontologia conforme tabela de domínio nº 22


Somatório da quantidade de unidade de serviços (US) dos procedimentos solicitados/executados




campo na guia

Tamanho / Formato

45 Valor Total Numérico 6,2 Valor total de todos os procedimentos realizados. NÃO



48 Data, local e assinatura do cirurgião-dentista solicitante do tratamento NÃO

49 Data, local e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento SIM

50 Data, local e assinatura do Beneficiário ou responsável SIM

51 Data, Local e Carimbo da Empresa Data, local e Carimbo identificador da empresa NÃO

Total Franquia / Co-participação Valor total da franquia/co-participação correspondendo ao somatório do valor da franquia/co-participação dos procedimentos executados


Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante

Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista

Data, Local e Assinatura do Beneficiário ou Responsável

2- Nº 123456789012

27 - Data, local e Carimbo da Empresa

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

25 - Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

26 - Data, local e Assinatura do Beneficiário / Responsável

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SITUAÇÃO INICIAL

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

8 - Nome

5 - Plano



|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


19 - Código CBO

12 - Nome do ContratadoDados do Contratado

15 - Código CNES

16 - Nome do Profissional

Situação Inicial


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

24 – Observação / Justificativa

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Logo da Empresa


|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

6 - Empresa

10 - Nome do titular do plano

9 - Telefone

(|___|___|)|___|___|___|___|-|___|___|___|___|

22 - Sinais clínicos de doença periodontal?

|___| Sim |___| Não

23 - Alteração dos tecidos moles?

|___| Sim |___| Não

21 - SITUAÇÃO INICIAL:A - Ausente E - Extração IndicadaH - HígidoC - CariadoR - Restaurado

LEGENDA E OBSERVAÇÕES SOBRE A SITUAÇÃO INICIAL

Situação inicial

Permanentes 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Decíduos 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

Decíduos 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Permanentes 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Situação inicial



|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

LEGENDA DO ANEXO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SITUAÇÃO INICIAL







5 Plano 20 Nome do plano do beneficiário SIM

6 Empresa 40 Razão Social ou nome fantasia da empresa a qual pertence o beneficiário SIM

7 Validade da carteira Data da Validade da carteira do beneficiário SIM


9 Telefone 20 Número do telefone do beneficiário SIM

10 Nome do Titular do Plano 70 Nome do titular do plano SIM


Nº do campo na



String

String

String

String

String

String 8 DDMMAAAA

String

String

String





campo na guia

Tamanho / Formato



14 UF 2 SIM


16 Nome do Profissional 70 Nome do profissional que executou o procedimento


18 UF 2 SIM


20 Dente 2

21 Situação Dentária Inicial 1 SIM









String Código de identificação do dente de acordo com a tabela de domínio nº 28

String Situação dentária inicial do paciente, referente a cada elemento dentário de acordo com a tabela de domínio nº 45




campo na guia

Tamanho / Formato

22 Sinais Clínicos de Doença Periodontal 1 Indicador de sinais clínicos de doenças periodontais SIM

23 Alteração dos Tecidos Moles? 1 Indicador de alteração dos tecidos moles SIM


25 Data, local e assinatura do cirurgião-dentista SIM

26 Data, local e assinatura do Beneficiário ou responsável SIM

27 Data, Local e Carimbo da Empresa Carimbo identificador da empresa NÃO

String

String

String Campo utilizado pelo prestador de serviços para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista

Data, Local e Assinatura do Beneficiário/ Responsável

14-Tabela 15- Código do Procedimento 16 - Descrição 17-Dente/Região 18-Face 19-Data de Realização 20-Qtde 21-.Valor Informado(R$) 22-Valor Processado (R$) 23-Valor Glosa/Estorno (R$) 24-Valor Franquia/Coparticipação( R$) 25-Valor Liberado (R$) 26-Código da Glosa

01 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|

02 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|

03 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|

04 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|

05 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|

2- Nº 123456789012

11 – Número da Carteira 12 -Nome do Beneficiário

55 - Data do Pagamento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO - TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

1 - Registro ANS


8 - CPF / CNPJ Contratado

Dados do Prestador

29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$)

Dados do Pagamento

5 - Período de Processamento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| à |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

4 - CNPJ Operadora

10-Número do Protocolo


Logo da Operadora

13-Número da Guia

31 - Valor Total Franquia Guia (R$)

Demais débitos / créditos

41 - Valor Total Franquia Doc. Fiscal(R$)39 - Valor Total Processado Doc. Fiscal(R$) 40 - Valor Total Glosa Doc. Fiscal(R$)

43-Indicação 44-Código do débito/crédito 45-Descrição do débito/crédito 46-Valor (1-débito 2-crédito) |___| |___|___| ___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___| |___|___| ___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

9Demais débitos / créditos não tributáveis47-Indicação 48-Código do débito/crédito 49-Descrição do débito/crédito 50-Valor |___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

59 - Valor Final a Receber (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

Total Protocolo36 - Valor Total Franquia Protocolo(R$)34 - Valor Total Processado Protocolo(R$) 35 - Valor Total Glosa Protocolo (R$)

Impostos51-Indicação 52-Código do débito/crédito 53-Descrição do débito/crédito 54-Valor |___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

|___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|

57 - Valor Total Impostos Retidos (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

56 - Valor Total Tributável (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

58 - Valor Total Não Tributável (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

60 - Observação ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Totais

Total Documento Fiscal

28 - Valor Total Informado Guia (R$)

33 - Valor Total Informado Protocolo(R$)

38 - Valor Total Informado Doc. Fiscal(R$)

9-Número do Documento Fiscal

32 - Valor Total Liberado Guia (R$)

37 - Valor Total Liberado Protocolo(R$)

42 - Valor Total Liberado Doc. Fiscal (R$)

27-Observação / Justificativa

LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO ODONTOLÓGICO







5 Período de Processamento NÃO

5 Período de Processamento NÃO

6 Código na Operadora / CNPJ / CPF 14 Código na operadora do prestador de serviços de saúde NÃO


8 CPF / CNPJ Contratado 14 SIM

9 Número do Documento Fiscal 12 NÃO

10 Número do Protocolo 12 NÃO

Nº do campo na



String


String

String 8 DDMMAAAA

Data de início do processamento a que se refere o demonstrativo de pagamento

String 8 DDMMAAAA

Data de início do processamento a que se refere o demonstrativo de pagamento

String


String Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do prestador dependendo da natureza da entidade

String Número do documento que comprova a venda de mercadoria ou a prestação de serviços, por meio do qual são apurados os impostos devidos.





campo na guia

Tamanho / Formato



13 Número da Guia 20 Número identificador da guia a que se refere a conta SIM

14 Tabela 2 SIM


16 Descrição 150 Descrição do procedimento realizado NÃO


18 Face 5 NÃO




String

String

String


String

String


String Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente/Região conforme tabela de domínio nº 31

String 8 DDMMAAAA

Qtde Integer

Valor informado pelo prestador para o procedimento realizado ou item assistencial utilizado




campo na guia

Tamanho / Formato


23 Valor Glosa/Estorno Numérico 6,2 NÃO

24 Numérico 6,2


26 Código da Glosa 4 NÃO


28 Valor Total Informado Guia Numérico 6,2 SIM

29 Valor Total Processado Guia Numérico 6,2 SIM

30 Valor Total Glosa Guia Numérico 6,2 SIM

31 Valor total franquia guia Numérico 6,2

32 Valor Total Liberado Guia Numérico 6,2 SIM

Valor do procedimento ou item assistencial utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado

Valor glosado pela operadora do procedimento realizado ou item assistencial utilizado

Valor da franquia / co-participação Valor da franquia / co-participação pago pelo beneficiário diretamente ao prestador de acordo com o valor do procedimento

Valor previsto para pagamento ao prestador por procedimento ou item assistencial. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do procedimento ou item assistencial


String Campo utilizado pelo prestador de serviços para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário




Valor total da franquia/co-participação correspondendo ao somatório do valor da franquia/co-participação dos procedimentos executados





campo na guia

Tamanho / Formato

33 Valor Total Informado Protocolo Numérico 7,2 SIM

34 Valor Total Processado Protocolo Numérico 6,2 SIM

35 Valor Total Glosa Protocolo Numérico 6,2 SIM

36 Valor total franquia protocolo Numérico 6,2 NÃO

37 Valor Total Liberado Protocolo Numérico 6,2 SIM

38 Valor Total Informado Doc. Fiscal Numérico 6,2 SIM

39 Valor Total Processado Doc. Fiscal Numérico 6,2 SIM

40 Valor Total Glosa Doc. Fiscal Numérico 6,2 SIM


42 Valor Total Liberado Doc. Fiscal Numérico 6,2 SIM





Valor total da franquia/co-participação do protocolo correspondendo ao somatório do valor da franquia/co-participação das guias que compõem o lote


Valor total informado na fatura pelo prestador no ato da cobrança. Representa o somatório de todos os campos 30.

Valor total do somatório dos valores processados de todas os lotes cobrados no documento fiscal.

Valor total do somatório dos valores glosados/estornados dos lotes da fatura. Representa o somatório de todos os campos 32.

Valor total franquia do documento fiscal

Valor total da franquia/co-participação do documento fiscal correspondendo ao somatório do valor da franquia/co-participação dos protocolos apresentados no demonstrativo

Valor total do somatório dos valores liberados dos lotes da fatura.Representa o somatório de todos os campos 33. É o resultado do valor do campo 35 menos o campo 36

String




campo na guia

Tamanho / Formato


45 Descrição 40 SIM

46 Valor Numérico 6,2 Valor dos débitos e créditos complementares á conta SIM









String

String Descrição de valores debitados ou creditados. Seu preenchimento é obrigatório, caso haja débito ou valor a ser creditado

String

String

String Descrição de valores não tributáveis debitados ou creditados. Seu preenchimento é obrigatório, caso haja débito ou valor a ser creditado

String

String

String Descrição de demais impostos. Seu preenchimento é obrigatório, caso haja outros impostos




campo na guia

Tamanho / Formato

55 Data do Pagamento Data do pagamento ou data prevista para o pagamento NÃO

56 Valor Total Tributável Numérico 6,2 Valor Total Tributável (R$) SIM

57 Valor Total Impostos Retidos Numérico 6,2 Valor Total Impostos Retidos(R$) SIM

58 Valor Total Não Tributável Numérico 6,2 Valor Total Não Tributável (R$) SIM

59 Valor Final a Receber Numérico 8,2 SIM


String 8 DDMMAAAA

Valor final a ser recebido pelo prestador considerando todas as contas que compôem o demonstrativo


2- Nº 123456789012

25- Data de emissão

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

03- Nome da Operadora

GUIA DE RECURSO DE GLOSAS - ODONTOLOGIA

01 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


Dados do Contratado

07-Número do Demonstrativo de Pagamento |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do recurso do protocolo08-Número do Protocolo

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados dos itens da guia16-Data realização procedimento 17-Dente/Região 18-Face 19-Quantidade 20-Tabela 21-Procedimento/Item assistencial 22-Descrição do procedimento

01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________

23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________

23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________


04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________


05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________


06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________


07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________


08-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________


09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________


10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________


Logo da Empresa

09- Código da Glosa do Protocolo

|___|___|___|___|

10-Justificativa (no caso de recurso de protocolo)

04 - Objeto do Recurso

|___| 1-Recurso de Protocolo 2-Recurso de Guia

Identificação do demonstrativo

Dados da Guia

11- Número da guia |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

14-Código da glosa da guia

|___|___|___|___|

15-Justificativa (no caso de recurso de toda a guia)

12-Senha |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

13-Nome do beneficiário

26 - Assinatura do Prestador

LEGENDA DA GUIA DE RECURSO DE GLOSA ODONTOLÓGICA





3 Nome da operadora 70 SIM

4 Objeto do recurso 1



7 Número do demonstrativo de análise 20 SIM


9 Código da glosa do protocolo 4 SIM



Nº do campo na



String


String Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a guias específicas dentro do protocolo.



String Número do demonstrativo de análise de conta ao qual se refere o recurso de glosa



String

String




campo na guia

Tamanho / Formato



14 Código da glosa da guia 4 Código do motivo de glosa da guia conforme tabela de domínio nº 37 NÃO




18 Face 5 NÃO


20 Tabela 2 SIM

21 10 SIM

22 Descrição 40 Descrição do procedimento solicitado SIM

String

String

String

String

String 8 DDMMAAAA


String Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente/Região conforme tabela de domínio nº 31

Qtde Integer




String




campo na guia

Tamanho / Formato

23 Código da glosa 4 SIM



26 Assinatura do Prestador Executante Assinatura do prestador executante SIM


String

String 8 DDMMAAAA

LEGENDA DO MONITORAMENTO DO PADRÃO TISS





3 1 Indicador da identificação do executante SIM

4 14 SIM


6 Código CBO 6 SIM


8 Cartão Nacional de Saúde 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário SIM

9 Número da guia ou demonstrativo 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM


11 NÃO

Nº do campo na




Indicador da identificação do executante

String

Número de cadastro na Receita Federal

String Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do prestador dependendo da natureza da entidade



String

String

String

String 8 DDMMAAAA

Data da assinatura do profissional solicitante

String 8 DDMMAAAA

Data em que o profissional solicitante assinou a solicitação do procedimento ou item assistencial




campo na guia

Tamanho / Formato



14 Data final do período Data final do período de internação SIM




18 Tipo de Internação 1 Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57 SIM

19 Regime de Internação 1 Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº 42 SIM

20 Tipo de Atendimento 2 Código do tipo de atendimento conforme tabela de domínio nº 51 SIM

21 Tipo de Faturamento 1 SIM

22 Motivo de Saída 2 SIM

String 8 DDMMAAAA


String 8 DDMMAAAA

String 8 DDMMAAAA

String


String

String

String

String


String Código do motivo da saída da internação de acordo com tabela de domínio nº 39




campo na guia

Tamanho / Formato


24 CID10 (2) 4 NÃO

25 CID10 (3) 4 NÃO

26 CID10 (4) 4 NÃO

27 Tabela 2 SIM

28 10 SIM

29 Quantidade realizada 2 Quantidade realizada do procedimento apresentado SIM



32 Valor total de procedimentos Numérico 6,2 Valor total de todos os procedimentos realizados. SIM

33 Grau de Participação 2 SIM








Integer







campo na guia

Tamanho / Formato





38 Valor Total Informado Guia Numérico 6,2 SIM

39 Valor Total Processado Guia Numérico 6,2 SIM

40 Valor Liberado da Guia Numérico 8,2 SIM

41 Valor Total Glosa Guia Numérico 6,2 SIM

42 Código da glosa 4

43 11 SIM

44 Número da Declaração de Óbito 11 Sim, em caso de óbito










Número da Declaração de Nascido Vivo

String Número da declaração de nascido vivo, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS)

String Número da declaração de óbito, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS).




campo na guia

Tamanho / Formato

45 Código da despesa 1 Código da natureza da despesa conforme tabela de domínio nº 25 SIM

46 Dente 2 SIM

47 Região 4 SIM

48 Face 5 SIM

String

String Código de identificação do dente de acordo com a tabela de domínio nº 28


String Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente conforme tabela de domínio nº 31

consulta pÚblica nº 43 - padrÃo tiss · legenda da guia de consulta consulta pública nº 43 -...

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