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Heberton Medeiros Teixeira
Oncologista Clínico do Real Hospital Português
e Hospital Barão de Lucena
Neoadjuvância sempre
no tumor de pâncreas?
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Conflitos de Interesse
Heberton Medeiros Teixeira, CRM/PE 16952
Título: Neoadjuvância sempre no tumor de pâncreas?
O apresentador declara que não possui
conflitos de interesse relacionados a essa
apresentação.
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TC 6 meses após Whipple sem complicações em vigência de QT adjuvante
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Podemos pensar de 2 formas:
Fizemos tudo o
que podíamos
fazer..
Não
deveríamos
ter operado
este
paciente.
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CÂNCER DE PÂNCREAS (CP)• Incidência ≈ mortalidade
✓ Diagnóstico em estádios avançados
✓ Biologia tumoral complexa
✓ Baixa eficácia das terapias atuais
CA Cancer J Clin;2011: 61:69-90
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Mau prognóstico
• Microambiente / estroma complexo;
• Imunossupressão;
• Poucos e ineficazes alvos para terapia;
• Ausência / poucos biomarcadores validados;
• Resistência a drogas.
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CP tratamento adjuvante – passados 25 anos
GITSG EORTC ESPAC -1 RTOG
9704
(gem)
CapRI CONKO-
1
ESPAC- 3
Patients/arm 20 105 140 221 65 173 530
Margin + 0% 21% 18% 35% 45% 19% 35%
T3/T4 ? 0% +/30% 81% 94% 86% ?
LND + 30% 47% 50% 68% 79% 71% 71%
Local
Relapse
47% 51% 63% 23% 29% 37% ?
RDT 40Gy 40Gy 40Gy 50,4Gy 50,4Gy - -
OS median
(months)
21 17.1 20.1 20.6 32,1 22.1 23.2
OS 3y 24% 30% 30% 31% ? 34% 32%
OS 5y 19% 20% 21% 22% ? 22.5% ?
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CP: Discrepância em determinar a ressecabilidade
Curr Oncol Rep 2013; 15:162-69
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Ca pâncreas localmente avançado
• Sobrevida mediana = 18 meses!
• 5% sobrevida em 5 anos.
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• Tratamento neoadjuvante (doença ressecável / borderline);
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Racional para o tratamento neoadjuvante
• 25-50% dos pctes cx de Whipple não receberão tto adjuvante;
• QxT + RxT > chance em neoplasias bem oxigenadas, irrigação não afetada pela cirurgia;
• Fibrose da RxT no pâncreas leva a < risco de deiscência de anastomose pancreatojejunal e < risco de fístula pancreática;
• Reduz contaminação de célls tumorais na cirurgia (seeding).
• < risco de enterite actínica
.
J Gast Surg 2000; 4: 567-79
Arq Surg 1992; 127: 1335-9
Int J Rad Onc Bio 1996; 34: 867-72
J hep Bil Panc Surg 1998; 5: 251-4
Arq Surg 1994; 129: 1075-80
Arq Surg 2000; 135: 81-7
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Racional para o tratamento neoadjuvante
• Downstage de doença de ressecabilidade boderline e aumentar as taxas de ressecções R0;
• Oferecer full-dose de quimioterapia a maioria dos paciente e tratar doença micrometastática o mais breve possível;
• Evitar cirurgias desnecessárias se PD durante tto pré-operatório (seleção de pacientes).
.
.
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Youngwirth et al. J Surg Oncol 2017.
Estadios I e II
Tratamento neoadjuvante:
Menor mortalidade em 30
dias HR 0,53 (95%IC 0,35-
0,79 p =0,002).
Maior ressecção R0, N0,
estadio I (p=0,001).
Maior sobrevida global 24,3
vs 18,7 meses (p=0,005).
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BJS, 2018
Estudos 2000-2016
12 estudos tto
adjuvante
35 estudos tto
neoadjuvante
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BJS, 2018
6 estudos: QT
24 estudos: QT +
RxT
5 estudos: sem
protocolo definido
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Resultados da metanálise
CIRURGIA UPFRONT:
• ITT - mOS – 14,8 meses (81% foram operados)
- 15 meses nos operados.
• R0 em 66,9%.
• LND+ 64,8%
TRATAMENTO NEOADJUVANTE:
• ITT: mOS 18,8 meses (66% foram operados)
- 26,1 meses nos operados.
• R0 em 86,8%.
• LND+ 43,8%
Versteijne et al. BJS 2018
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Motivos para não operar após tto neoadjuvante (17,8% dos pacientes).
• Progressão de doença --- principal (64,4%) – maioria progressãometastática.
• Deterioração do PS pelo tratamento neoadjuvante (18%).
Versteijne et al. BJS 2018
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Murphy et al. JAMA Oncol 2018.
FOLFIRINOX x 8 – RxT → CIRURGIA
RxT: se ressecável após QT – 25Gy x 5 (prótons) ou 30Gy x 10 (fótons)
RxT/QT se borderline após QT – 50,4GY em 28 frações (com capecitabina ou 5-FU).
Cirurgia: 1-3 semanas após RxT curta e 4-8 semanas após RxT longa.
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Resultados TOTAL NEOADJUVANT
•Resposta radiológica parcial 44%.
•R0: 65% - 31/48 pacientes (controle histórico 40%).
•Dos 32 submetidos a cirurgia: 31 tiveram ressecção R0.
• LND+ 32%.
•SLP: 19,6 meses; para os ressecados: 48,5 meses.
•SG 2 anos: 56% e SG para os ressecados em 2 anos: 72%.
Murphy et al. JAMA Oncol 2018
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Tienhoven et al, 2018
• 119 = QxtRxt -> Cx -> Qxt
- SG 17,1 m
-29,9 m
- CxR0 65%
- SLD 11,2 m
- Cont. local NA
• 127 = Cx -> Qxt
- SG 13,5 m- 16,8m
- CxR0 31%
- SLD 7,9 m
- Cont.local 11,8 m
Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial.
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Slide 17
Presented By E. Chiorean at 2016 ASCO Annual Meeting
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Estudos em andamento
• Alliance trial: Total neoadjuvant FOLFIRINOX vs FOLFIRINOX + SBRT;
• SWOG 1505: Perioperative FOLFIRINOX vs Gemcitabina + nab-paclitaxel;
• AGICC: Perioperative Gemcitabina + nab-paclitaxel + SBRT
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MENSAGEM FINAL
• Terapia de indução > 3-6 meses (NCCN/ASCO)
• Resposta radiológica por RECIST não é necessária após tto neoadjuvante
• Objetivo do tratamento neoadjuvante• Selecionar paciente ideal para Cx
• Alcançar ressecção R0
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Neoadjuvância sempre?