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Biomarcadores em PAC Presente e Futuro Paulo José Zimermann Teixeira Prof. Adjunto Pneumologia Supervisor Programa Residencia Médica em Pneumologia Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa

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Page 1: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Biomarcadores em PACPresente e Futuro

Paulo José Zimermann TeixeiraProf. Adjunto Pneumologia

Supervisor Programa Residencia Médica em Pneumologia Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa

Page 2: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

• Conflitos de interesse– Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis

Biociências– Auxílio congressos Pfizer– Auxilio pesquisa com análise de biomarcadores

Brahms

Page 3: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Biomarcadores de Infecção

• Proteína C reativa• Procalcitonina• Uréia• Leucócitos

Amplamente estudados

• Adrenomedulina• Pró adrenomedulina• Copeptina• Peptídeo natriurético tipo B• Receptor expresso em célula mielóide

Potenciais biomarcadores

Page 4: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Biomarcadores de Infecção

• Biomarcador de fase aguda• Precipita em polissacarídeo C do S.

pneumoniae • Normal: 0,8 mg/l e em estímulo

inflamatório pode variar de 50 µg/l a mais de 500 mg/l

• Sintetizada no hepatócito e estimulada pela IL-1 e IL-6

• Prohormônio do hormônio ativo calcitonina, sintetizado nas cels. C da tireóide

• Hormocina por ser estimulado por outras células em resposta à inflamação

• Pode aumentar até 100 mil vezes dependendo do estímulo

PCR PCT

Page 5: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Evolução de marcadores inflamatórios após uma infecção bacteriana

Meisner, J Lab Med, 1999

Page 6: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Biomarcadores

Parâmetro Leucócitos PCReativa ProcalcitoninaSensibilidade ++ +++ ++Especificidade + + +++Elevação em infecção viral + ++ -Correlação com gravidade + + ++Aumento rápido + ++ +++Redução rápida com tratamento + + ++Bioestabilidade +++ +++ +++Custo + ++ +++Estudos de intervenção para guiar antibióticos

- - +++

Page 7: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Estudos com Procalcitonina

Infecção Estudo Local Centros Pacientes Redução de AB (%)

AB x PCT

ITRI ProRESP Emergência 1 243 44 10,7 vs. 4,8 dias

EADPOC ProCOLD Emergência 1 226 40 7,0 vs. 3,7 dias

PAC ProCAP Emergência 1 302 14 12,9 vs. 5,7 dias

IRTI PARTI Cuidados primários

53 458 72 6,8 vs. 1,5 dias

IRTI ProHOSP Emergência 6 1359 35 8,7 vs. 5,7 dias

IRTI Hannover Pro 2

Cuidados primários

45 550 42 36,7 vs. 21,5%

IRTI 1-PCT Emergência 1 210 25 6,8 vs. 5,1 dias

Page 8: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Biomarcadores e Etiologia da PAC

• Usando PCT 0,1 µg/ml como limite a PAC por Pneumococo foi 8,3 vezes mais provável do que por atípicos e vírus.

• Usando PCT 0,25 µg/ml como limite a chance foi de 3 vezes

• Níveis de PCT, PCR e leucócitos foram semelhantes nas atípicas e virais e foram significativamente mais elevadas nas PACs por bactérias clássicas.

Kruger S et al. Respir Res 10,65 (2009)

Page 9: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Biomarcadores e Etiologia da PAC

• PAC por pneumococo resultou em PCR elevada e viral em PCR baixas.

• PCR> 20 mg/l teve sens. 73%, espec.65%, VPP 24% e VPN de 94% para o diagnóstico de PAC

• Holm A. et al,Br. J. Gen Pract 2007;57:547-554

• PCR > 11 mg/l teve sens 94%, espec. 95%• Almirall J et al., Chest 2004;125:1335-1342

Page 10: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Proposta da ERS

• Deve se suspeitar de Pneumonia quando um dos seguintes sinais e sintomas estiverem presentes: sinais focais novos no exame do tórax, dispnéia, taquipnéia, FC>100 e febre há mais de 4 dias.

• Em pacientes com suspeita de PAC a dosagem de Proteina C Reativa deve ser realizada:

• Níveis < 20 mg/l na apresentação do quadro, com sintomas por mais de 24 horas PAC IMPROVÁVEL

• Níveis > 100 mg/l PAC PROVÁVEL

Se persistir dúvida realizar RX de tórax

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Page 12: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Biomarcadores e Etiologia da PAC

Biomarcadores não predizem a etiologia da PAC

Dependem da gravidade

Page 13: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Biomarcadores e Etiologia da PAC

CUIDADO COM BIOMARCADOR NA EMERGÊNCIA EM PACIENTE QUE

USOU ANTIBIÓTICO PRÉVIO

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Page 17: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Leucócitos

Proteína C Reativa

Procalcitonina

CURB - 65

CURB-65 + Procalcitonina

Biomarcador e PAC

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Biomarcadores

• Melhorando a validade, reduz risco ao paciente quando comparado com imagem (raio)

• Medida seriada reflete a dinâmica da pneumonia

• Se PCR e PCT não reduzem durante o tratamento da PAC no dia 3 reflete falha de tratamento ou complicação

• Se interpretado no contexto clínico é de grande auxílio

• PCT tem nível de evidência A para reduzir uso de antibióticos

• Nenhum biomarcador é sensível o suficiente para excluir infecção bacteriana.

• Nenhum biomarcador tem poder para impedir uso de antibiótico em PAC grave

• Descalonamento baseado na PCT não foi superior ao descalonamento baseado na clínica.

VANTAGENS DESVANTAGENS

Kruger S e Welte T. Exp Rev Respir Med 2012;6:203

Page 24: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

FUTURO

• Tornar mais acessível PCT• Definir melhor metodologia PCT (Kryptor da

Brahms, Vidas Biomériex ou Siemens Advia)• Definir pontos de corte para PCT• PCR ou PCR ultra sensível (Nefelometria,

Turbidimetria, ELISA) e pontos de corte• Combinação de biomarcadores como PCR,

PCT, Pro adrenomedulina

Page 25: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Como utilizar a PCT na PAC

<0,1 µg/l

Etiologia bacteriana improvável

Não tratar com antibiótico

0,1 a 0,25µg/l

Etiologia bacteriana pouco provável

Não tratar com antibiótico

>0,25 – 0,5µg/l

Etiologia bacteriana provável

Tratar com antibiótico

>0,5µg/l

Etiologia bacteriana muito provável

Tratar com antibiótico

Repetir a PCT em 6 a 24 horas

Repetir a PCT nos dias 3,5 e 7

Page 26: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

PCT0,1 a 0,25

mcg/l

•Instabilidade hemodinâmica ou respiratória

•Doença de base que ofereça risco de vida

•Necessidade de admissão na UTI (PSI V ou CURB ≥4)

•Infecção localizada (abscesso)

•Imunocomprometido•Infecção concomitante que

necessite antibióticos

Antibiótico deve ser iniciado

Mirjam Christ-Crain and Steven M Opal. Critical Care 2010;14:203

Page 27: Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências

Se o antibiótico foi iniciado

PCT > 0,25 ou

> 0,5 mcg/l

•Suspender o antibiótico usando os mesmos pontos de corte anteriores

•Se a PCT > 10 mcg/l esperar até queda de 80 a 90% para suspender antibióticos

•Se PCT permanecer elevada considerar falha de tratamento

•Nos pacientes ambulatoriais:•PCT > 0,25 a 0,5 mcg/l manter

3 dias de antibióticos•PCT > 0,5 a 1,0 mcg/l manter

5 dias•PCT > 1,0 mcg/l manter 7 dias

Mirjam Christ-Crain and Steven M Opal. Critical Care 2010;14:203