ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - SEO BAHIA

ESCOLA DE APERFEIOAMENTO PROFISSIONAL CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE COLETIVA

CONDIES DE SADE BUCAL DOS ADOLESCENTES DO MUNICPIO DE CENTRAL, BA

2006

SUZANA DE MAGALHES DOURADO

SALVADOR - BA 2007

ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - SEO BAHIA

ESCOLA DE APERFEIOAMENTO PROFISSIONAL CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE COLETIVA

CONDIES DE SADE BUCAL DOS ADOLESCENTES DO MUNICPIO DE CENTRAL, BA 2006

SUZANA DE MAGALHES DOURADO

SALVADOR - BA 2007

CONDIES DE SADE BUCAL DOS ADOLESCENTES DO MUNICPIO DE CENTRAL, BA

2006

SUZANA DE MAGALHES DOURADO

Monografia apresentada Escola de Aperfeioamento Profissional da Associao Brasileira de Odontologia Seo Bahia, no curso de Sade Coletiva para obteno do Ttulo de Especialista. Orientador: Professor Dr. Marcel Lautenshlager Arriaga

SALVADOR BA 2007

Associao Brasileira de Odontologia Seco Bahia / EAP

D 739

DOURADO, Suzana de Magalhes

Condies de Sade Bucal dos Adolescentes do Municpio de Central, BA - 2006 Suzana de Magalhes Dourado.- Salvador: S.M.D, 2006. 94f.:il. Monografia apresentada Escola de Aperfeioamento Profissional da Associao Brasileira de Odontologia, Seo Bahia, como parte dos requisitos necessrios para obteno do ttulo de Especialista em Sade Coletiva. Orientador: Professor: Dr. Marcel Lautenshlager Arriaga 1. Adolescentes. 2.Sade Bucal.3. Crie Dentria. 4. Doena Periodontal. 5 Fluorose. I. Associao Brasileira de Odontologia. II. Ttulo. CDU 616.314-084; 614;628 CDD 616-716;351.77

CONDIES DE SADE BUCAL DOS ADOLESCENTES DO MUNICPIO DE CENTRAL, BA 2006

ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - SEO BAHIA ESCOLA DE APERFEIOAMENTO PROFISSIONAL CURSO DE ESPECIALIZAO ODONTOLOGIA EM SADE COLETIVA

Orientador: Professor Dr. Marcel Lautenshlager Arriaga

Data: ___________________________ Resultado: _______________________

COMISSO JULGADORA Prof. Dr. ________________________________________________ Assinatura ______________________________________________ Prof. Dr. ________________________________________________ Assinatura ______________________________________________

Prof. Dr. ________________________________________________ Assinatura ______________________________________________

DEDICATRIA

A Deus, meu amigo, que me ensina que amar ao prximo uma das melhores maneiras de demonstrar amor a Ele. Aos meus amores: meu marido e parceiro de todas as horas, Antonio e meus filhos, Rafael e Rebeca, que participaram da construo deste trabalho, demonstrando profundo amor e companheirismo em todos os momentos. minha me, Marina, que sempre me incentivou e ensinou a vencer as dificuldades da vida sem abrir mo da lealdade, da honestidade e do respeito s pessoas. minha Igreja, famlia dada por Deus, que atravs do acolhimento e do amor me faz saber que tenho com quem contar. memria do querido Professor Jos Luiz Cartaxo.

AGRADECIMENTOSAos professores e colegas da primeira turma do Curso de Especializao Odontologia em Sade Coletiva, os quais tornaram os dezoito meses do curso um tempo de aprendizado no s cientfico, mas de vida e fraternidade. Associao Brasileira de Odontologia Seo Bahia que, atravs da Escola de Aperfeioamento Profissional possibilitou a realizao do curso e conseqentemente, deste trabalho. Prefeitura de Central, ao Secretrio Municipal de Sade do municpio, Dr. Raimir de Oliveira e em especial funcionria Ednalva Fraga, da Secretaria de Sade, que nos acompanhou em todos os locais de exame e foi de fundamental importncia para a execuo do levantamento. s queridas companheiras de viagem, Eneida e Ubaneide, que tornaram o que seria trabalho duro e cansativo numa aventura inesquecvel pela riqueza de aprendizado humano vivenciado. Ao meu orientador, Professor Marcel Arriaga, coordenador do curso e idealizador do Projeto Condies de Sade Bucal dos Adolescentes Baianos 2006, por sua amizade, competncia e pela disposio permanente em ajudar e apoiar o trabalho. Em especial, agradeo aos adolescentes examinados no levantamento, principais sujeitos deste estudo e sem os quais seria impossvel sua realizao.

O bem mais precioso que o ser humano possui seu esprito, sua vontade de viver, sua dignidade. Embora, tecnicamente, possamos estar preocupados com seu corpo, nunca podemos perder de vista a pessoa da qual estamos tratando Dr. Paul Brand

LISTA DE QUADROS E TABELASQuadro 1 Classificao do IDH Quadro 2 Classificao do ndice CPOD segundo prevalncia Quadro 3 Tamanho da amostra por estrato e idade Quadro 4 Clculo da amostra por regio geogrfica, estrato e idade Quadro 5 Amostra definida para o municpio de Central Quadro 6 Codificao por etnia Quadro 7 Questionrio sobre acesso a servios odontolgicos Quadro 8 Resumo dos cdigos para crie dentria Quadro 9 Cdigos para condio periodontal Quadro 10 Critrios a serem observados para determinao do cdigo no exame de fluorose Quadro 11 Distribuio da amostra por escola, segundo idade Tabela 1 Distribuio em percentual e nmeros absolutos da amostra segundo gnero e idade Tabela 2 Mdias e percentuais da condio da coroa nos examinados de 12 anos segundo componente Tabela 3 Mdias e percentuais dos componentes CPO 12 anos Tabela 4 Mdias e percentuais da condio da coroa nos examinados de 15 anos segundo componentes Tabela 5 Mdias e percentuais da condio da coroa nos examinados de 15 anos segundo componente Tabela 6 Nmero de dentes permanentes hgidos, cariados, obturados com crie, obturados e perdidos por crie e total CPOD segundo idade Tabela 7 Mdia, Desvio-Padro (DP), intervalo de confiana a 95%, mediana, mnimo, mximo e nmero de valores para CPOD segundo idade 68 66 65 65 63 64 62 60 61 18 28 48 49 49 52 53 57 59

Tabela 8 Distribuio das condies de sade periodontal de 311 adolescentes de 12 anos do municpio de Central em nmero de sextantes examinados, mdias e percentuais das condies encontradas Tabela 9 Percentual dos graus de fluorose em indivduos de 12 e 15 anos no municpio de Central Tabela 10 Distribuio percentual e mdia dos componentes CPOD aos 15 anos nos municpios de Central, Pintadas e Canarana 75 71 69

RESUMOEste trabalho parte integrante do inqurito epidemiolgico Condies de Sade Bucal dos Adolescentes Baianos 2006, estudo cujo objetivo principal foi coletar informaes em sade bucal em escolares de 12 e 15 anos de idade das sete regies geogrficas do estado da Bahia. Foi utilizada a tcnica de amostragem probabilstica por conglomerados e sorteados ao azar 35 municpios e mais a capital, Salvador. O objetivo especfico da presente investigao foi estimar a prevalncia de crie dentria, doena periodontal e fluorose atravs da coleta de dados em amostras representativas de estudantes de escolas pblicas e privadas de Central, municpio localizado na regio Centro Norte do estado. Foi realizado um estudo transversal com 559 indivduos, 311 de 12 anos e 248 de 15 anos. Os exames e ndices utilizados seguiram a metodologia da Organizao Mundial de Sade para levantamentos epidemiolgicos em sade bucal. A anlise dos resultados apontou um ndice CPOD mdio de 1,55 e 2,23 para as idades de 12 e 15 anos, respectivamente. A experincia de crie foi maior nos indivduos do sexo feminino e no grupo de etnia parda. O componente C (dente cariado) foi o de maior prevalncia em todos as amostras. A etnia negra apresentou o escore mais alto de dentes cariados e, neste grupo tnico no foi registrado nenhum componente O (dente obturado). A prevalncia de doena periodontal foi considerada baixa nos adolescentes examinados. Cerca de 87% dos sextantes foram considerados sadios em ambas as idades investigadas. Sangramento gengival e clculo foram as condies mais freqentes nos sextantes afetados.Os resultados para fluorose revelaram uma prevalncia significativa desta condio no municpio, j que em torno de 29% dos adolescentes examinados de 12 e 15 anos apresentaram algum grau de fluorose dentria. Este nmero representa mais de trs vezes a mdia para o Brasil (8,58%) e quase oito vezes a prevalncia para a regio Nordeste (3,68%). Os graus mais freqentes foram fluorose muito leve e leve. Esses resultados parecem estar relacionados ao sistema de gua subterrnea da regio, que o mesmo de regies reconhecidas como zonas de fluorose endmica no pas. Conclui-se que necessrio o aumento do acesso dessa populao aos servios odontolgicos, com especial ateno s necessidades de tratamento das pessoas de etnia negra. Embora a prevalncia de doenas periodontais no seja alta, sugere-se nfase nas aes educativas e de preveno em sade bucal dada a reversibilidade da maioria dos agravos encontrados. Faz-se necessrio um trabalho mais aprofundado para investigar a ocorrncia de fluorose no municpio, com a avaliao dos teores de flor presentes na gua subterrnea explorada atravs de poos e usada pelos habitantes locais, principalmente os da zona rural. Recomenda-se tambm o heterocontrole da concentrao de fluoretos nas guas de abastecimento pblico. Palavras-chave: Adolescentes, Sade Bucal, Crie Dentria, Doena Periodontal, Fluorose

ABSTRACT This work is part of the epidemiological inquiry Oral Health Conditions of Adolescents from Bahia, 2006, study which main objective was to collect oral health informations in 12 and 15 year-old students from the seven geographic regions of Bahia, Brazil. It was utilized cluster probabilistic sampling and selected by random 35 municipalities and the capital, Salvador. The present investigations especific aim was to estimate the prevalence of dental caries, periodontal diseases and fluorosis through representative samples from public and private schools in Central, municipal district in the Center North of the state. A cross sectional study was performed with 559 individuals, 311 at age 12 and 248 at age 15. The clinical examinations and indices followed the World Health Organization methodology for oral epidemiological surveys. The results analisys indicated that the average DMFT index was 1,55 and 2,23 at the ages 12 and 15, respectively. Caries experience was higher in females and in the ethnic group of brown (or mixed-race). Component D (decayed tooth) was the most prevalent in all samples. The ethnicity of blacks had the highest score in decayed teeth and among them none of the subjects had the F (filled teeth) component present. Periodontal disease prevalence was low in the examinated adolescents . Around 87% of the sextants were healthy in both age groups. Gingival bleeding and calculus were the most frequent conditions in affected sextants. The results for fluorosis revealed a significant prevalence of this condition in the municipality since around 29% of the 12 and 15 year-olds examinated students were affected by some level of dental fluorosis. This number represents more than three times brazilian average (8,58%) and almost eight times the Northeast region prevalence (3,68%). The most prevalent condition were very mild and mild fluorosis. These results seem to be related to the groundwater system in the region, that is the same of known endemic fluorosis areas in the country. By conclusion, increasing the access of this population to oral health services is needed, with special attention to treatments needs in black ethinicity people. Although periodontal problems prevalence isnt high, emphasis on educational and preventive oral health strategies is recommended due to the reversibility of most of conditions found. A deeper study to investigate the fluorosis occurrency in the city is suggested, so as an evaluation of fluoride levels in groundwater which is exploited through wells and used by the inhabitants, specially in rural areas. Monitoring public water supply is recommended as well.

Key words: Adolescents, Oral Health, Dental Caries, Periodontal Diseases, Fluorosis.

1 INTRODUO

O presente trabalho parte integrante do estudo Condies de Sade Bucal dos Adolescentes Baianos 2006, projeto desenvolvido pelo Curso de Especializao Odontologia em Sade Coletiva, ministrado na Escola de Aperfeioamento Profissional - EAP da Associao Brasileira de Odontologia Seo Bahia, pelo curso de Odontologia da Fundao Baiana para Desenvolvimento das Cincias (FBDC), pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), pela Universidade Estadual de Feira de Santana e pela Secretaria de Sade do Estado da Bahia. A pesquisa visa levantar dados de sade bucal de todo o estado da Bahia, j que os levantamentos epidemiolgicos realizados anteriormente no foram desenhados para permitir inferncias relativas populao baiana. Os dois primeiros levantamentos em sade bucal com abrangncia nacional, o primeiro em 1986 e o segundo em 1996, contemplaram apenas as capitais dos estados, no incluindo cidades do interior. J em 2003, o SB 2003, o maior e mais abrangente levantamento em sade bucal realizado pelo Ministrio da Sade levantou informaes para as cinco macrorregies brasileiras: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul, sem, contudo, deter-se aos dados referentes a cada estado, j que o objetivo era obter uma viso nacional, por regio geogrfica, das condies de sade bucal no Brasil. Este estudo apresenta o levantamento realizado no municpio de Central, localizado na regio Centro-Norte Baiano, escolhido atravs de sorteio dentre os municpios da regio. Foram levantados os dados referentes a crie dentria, doena periodontal e fluorose em adolescentes de 12 e 15 anos de idade.

Esta investigao, fazendo parte do estudo Condies de Sade Bucal dos adolescentes baianos 2006, tem sua relevncia aumentada frente ao fato do municpio de Central nunca ter sido alvo de um levantamento epidemiolgico em sade bucal e, portanto, a realizao da pesquisa possibilitar um banco de dados disponvel s autoridades competentes para planejamento, execuo e avaliao das aes de sade no mbito municipal.

2 - HISTRICO E CARACTERIZAO DO MUNICPIO

2.1 Origens O municpio de Central teve sua origem num povoado denominado Roa de Dentro. No ano de 1928 seu nome foi mudado para Central e passou categoria de distrito do municpio de Xique-Xique em 28 de fevereiro de 1935. Aps 23 anos, portanto em 1958, no dia 12 de agosto, a lei estadual n 1017 criou o municpio de Central.

2.2 Localizao A cidade fica a 698 metros de altitude, situa-se a 502 Km da capital, possui uma rea de 607 Km2 e pertence a microrregio de Irec 18. Tem limites com os municpios de Itaguau da Bahia, Presidente Dutra, Jussara e Uiba.

VSFCENTRAL

NE

CN EO SMS SALVADOR

CSrea geogrfica do municpio: 2 607 Km (IBGE,2006)

Regies do Estado da Bahia estabelecidas pelo IBGE:EO Extremo Oeste VSF Vale do So Francisco CN Centro Norte CS Centro Sul NE Nordeste S Sul MS Metropolitana de Salvador

Figura 1 Mapa do estado da Bahia, com a diviso por regies e a localizao do municpio de Central em relao capital. No detalhe, a rea geogrfica do municpio. Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Central_Ba (Adaptado)

2.3 Caractersticas climticas e vegetao O municpio tem clima semi-rido, com temperatura mdia anual de 25C, sendo que as temperaturas mais altas (em torno de 30C) ocorrem nos meses de janeiro, fevereiro e dezembro enquanto as mais baixas (por volta dos 20C) se do no perodo de junho a agosto. A vegetao predominante a caatinga arbrea aberta10.

2.4 Populao O nmero de sua populao total estimado em 15.829 habitantes (IBGE,2006)18, distribudos da seguinte forma: 6.648 pessoas na zona urbana, e 9.181 na zona rural. O Grfico 1 mostra que a populao da zona rural excede a da zona urbana em 16 pontos percentuais.Grfico 1 Distribuio percentual da populao, segundo localizaoFonte: IBGE, 2006

42%Urbana

58%Rural

Urbana

R

2.5 Aspectos econmicos, sociais e culturais 2.5.1 Economia A economia do municpio baseia-se na agricultura de sequeiro, principalmente milho, mamona e feijo. H tambm o desenvolvimento da pecuria de leite e corte. Essas atividades so grandemente influenciadas pelo clima semi-rido, com baixo ndice pluviomtrico e distribuio irregular de chuvas durante o ano.

2.5.2 IDH O ndice de Desenvolvimento Humano um indicador criado pela Organizao das Naes Unidas no incio dos anos 90 do sculo passado a fim de avaliar o progresso dos pases e regies. Esse ndice leva em considerao a dimenso econmica (PIB per capita), a longevidade da populao (esperana de vida ao nascer) e o grau de maturidade educacional (taxa de alfabetizao de adultos e taxa de matrcula nos trs nveis de escolaridade)57. O valor do ndice varia entre 0 e 1 e a classificao dos pases e regies avaliadas d-se da seguinte forma:

VALOR DO NDICE 0,0 a 0,5 0,5 a 0,8 0,8 a 1,0

CLASSIFICAO Baixo desenvolvimento humano Mdio desenvolvimento humano Alto desenvolvimento humano

Quadro 1 Classificao do IDH (Fonte: Moyss,2000)

O IDH do municpio de Central de 0,614 (ONU, 2006), situando-o no 241 lugar dentre os municpios baianos e classificando-o como regio de mdio

desenvolvimento, enquanto que a mdia nacional de 0,809, ndice que coloca o Brasil como pas de alto desenvolvimento.

2.5.3 Indicadores sociais De acordo com os dados da Coordenao de Acompanhamento e Avaliao da Ateno Bsica do Ministrio da Sade 19, a taxa de analfabetismo da populao de 15 anos ou mais de 26,86%, nmero acima da taxa geral da Bahia que de 23,15%.

J a cobertura da rede de abastecimento de gua da populao urbana que de 88,11% aproxima-se bastante da mdia geral do estado, 88,80%. Quando analisado o indicador de cobertura de sistemas de esgotamento sanitrio, o municpio apresenta uma situao muito precria, visto que apenas 0,70% da populao urbana possui este tipo de cobertura enquanto a mdia estadual alcana os 56,95%. A cobertura de sistemas de coleta de lixo da populao urbana avaliada em 77,73% nmero que tambm est abaixo da mdia do estado da Bahia que de 84,34%.

2.5.4 Importncia cultural e cientfica O municpio de Central destaca-se pela presena de stios arqueolgicos importantes, sendo internacionalmente conhecidos pela comunidade cientfica especializada, atravs de trabalhos realizados por pesquisadores da Universidade Federal do Rio de Janeiro desde 1982. Foi em dezembro deste mesmo ano que se iniciou o Projeto Central, trabalho de pesquisa arqueolgica sob a coordenao da Professora Maria Beltro. A rea definida pelo projeto abrange 100.000 km 2. Entre as vrias descobertas registradas nessa regio, duas se destacam: o stio arqueolgico mais antigo das Amricas Toca da Esperana" e as pinturas rupestres11,12,13,43,47. Em 1989 foram realizadas exposies abertas populao de reprodues de pinturas rupestres e de material histrico, arqueolgico e paleontolgico encontrados na regio. Um evento de grande importncia para o projeto ocorreu em 1995: a inaugurao do Museu Arqueolgico de Central, que funciona no prdio do Mercado Municipal e

provavelmente, o nico museu no Brasil que integra um espao onde ocorre semanalmente uma feira regional. Aps 25 anos do incio das pesquisas, foram publicados numerosos artigos3,11,12,13,14,47

e um livro43. Foi realizado um vdeo produzido pela TV Globo sobre o

stio arqueolgico de Central em 2005 e tambm diversas exposies tiveram lugar, divulgando os achados do trabalho. Existe atualmente uma pgina na internet dedicada exclusivamente ao Projeto Central. Neste endereo eletrnico citado seu objetivo geral:Trata-se de Projeto de pesquisa em desenvolvimento, na Regio Arqueolgica de Central, Bahia, voltado para o estudo da ocupao humana desde tempos imemoriais. Para tanto, considera os diversos aspectos culturais e ambientais - que influenciaram na escolha da regio, pelos diversos grupos humanos, como lugar preferencial para viver. Mais ainda, busca divulgar a importncia desse importantssimo Patrimnio Cultural. Disponvel em: www.projetocentral.comAcesso em 07/09/2007

Figura 2 Reproduo de pinturas rupestres encontradas no stio arqueolgico de CentralFonte:www.naya.org.ar/congreso2002/ponencias/martha_locks_2.htm

2.6 Servios de sade De acordo com os dados fornecidos pela Coordenao de Acompanhamento e Avaliao da Ateno Bsica do Ministrio da Sade 19, a rede assistencial do municpio de Central composta da seguinte forma: 01 Hospital com 12 leitos destinados Obstetrcia, 8 Pediatria, 6 Clnica Mdica e 18 Cirurgia, totalizando 44 leitos disponveis populao, numa mdia de 2,7 leitos por habitante.

12 Postos de Sade 01 Centro de Sade com atendimento mdico e odontolgico, este prestado por 02 Cirurgies-Dentistas.

02 unidades do Programa Sade da Famlia (uma na sede e outra na zona rural), 02 Equipes de Sade Bucal com 01 dentista cada.

2.7 Flor nas guas 2.7.1 guas de abastecimento pblico A fluoretao das guas da rede pblica foi iniciada em Central a partir de outubro de 1997 pela Empresa Baiana de guas e Saneamento (EMBASA). A gua

abastece cerca de 88% da zona urbana do municpio e vem da Estao de Tratamento de gua (ETA) localizada a 67 Km, na cidade de Ibitit. O monitoramento dos teores de fluoretos feito pela prpria companhia de abastecimento, que traz impresso no verso da conta enviada ao consumidor um relatrio resumido da anlise de amostras da gua distribuda populao. Nenhum rgo externo responsvel pela verificao dos nveis de flor na gua de Central, no havendo como confirmar os dados fornecidos pela EMBASA.

2.7.2 guas subterrneas O municpio de Central est localizado numa regio denominada Chapada ou Plat de Irec que, por sua vez, tem suas guas subterrneas provenientes do Sistema Bambu, um dos domnios aqferos pertencentes Bacia Sedimentar do Rio So Francisco.

Sabe-se que o Domnio Bambu origina aqferos do tipo Fraturado-Crstico, que so caracterizados pela presena de estruturas geolgicas calcrias associadas a sedimentos ou metassedimentos, produtos da dissoluo dessas estruturas, e, cujo fluxo das guas infiltradas facilitado ao longo das fraturas abertas nas rochas. Esse sistema inclui parte dos estados da Bahia, Minas Gerais, Tocantins e Gois17,56. Segundo a Agncia Nacional de guas, do Ministrio do Meio Ambiente, foi descrita ocorrncia de flor acima dos padres de potabilidade em poos artesianos abertos na regio do Sistema Aqfero Bambu. Este fato est ligado presena dos minerais com flor, especialmente a fluorita, disseminados em fraturas e veios dos lenis subterrneos17. Menegasse et al. relatam que em So Francisco MG, municpio com gua subterrnea originada no Sistema Bambu, o mesmo de Central, foram encontrados poos cujas guas apresentavam teores de flor que variavam de zero a 3,9 mg/L. A zona rural deste municpio, onde predomina o abastecimento atravs de poos, foi considerada zona endmica de fluorose dentria 56.

3 - REFERENCIAL TERICO3.1 Crie Dentria 3.1.1 Aspectos gerais A crie dentria uma doena de origem bacteriana caracterizada pela destruio do tecido dental atravs de uma perda mineral localizada que se inicia a partir de um desequilbrio qumico no meio bucal 30,33,69,87. O termo crie vem do latim cariosus, que significa destruio ou putrefao50. Essa expresso no empregada exclusivamente para a ocorrncia no rgo dental, j que pode acometer os ossos e tambm vegetais, como o trigo e o arroz 32,33. O surgimento da crie dentria remonta os primrdios da histria humana. Alguns autores estimam, baseados em pesquisas arqueolgicas, que a crie surgiu h, pelo menos 500.000 anos, e outros estudiosos relatam o achado de crnios datados de milhes de anos com evidncia de crie dental63,69,71,88.

Apesar de ser uma

presena antiga no mundo, foi a partir do sculo XVIII que a doena comeou a aumentar a sua prevalncia. Este aumento est ligado, segundo vrios autores, introduo do acar refinado na dieta humana 42,49,69,71. Como inicialmente o consumo era restrito aristocracia, a ocorrncia da crie era mais freqente neste setor social. Com o aumento da comercializao, houve uma popularizao e um barateamento do produto, o que tornou o acar acessvel a todas as camadas sociais. A partir de ento, houve um tal incremento na incidncia da crie na populao mundial, que muitos consideram ter ocorrido uma verdadeira pandemia da doena.

Como toda doena, a crie tem etiologia multifatorial. Vrias teorias j foram apresentadas e aceitas cientificamente para explicar o processo de desenvolvimento da crie. Em 1962, Keyes44, usando um diagrama de Venn como base, props um modelo que traz uma trade hospedeiro (dente), microbiota e substrato (dieta) interagindo ao mesmo tempo para que a doena se instale. Este modelo encontra-se reproduzido na figura 3.Substrato (dieta)

Microbiota

Crie

Hospedeiro (dente) Figura 3 Adaptao do diagrama de Keyes,1962 (Fonte: Pereira,2003)

Mais tarde, no final da dcada de 1970, Newbrun 63 modificou esse diagrama acrescentando mais um fator essencial, o tempo (Fig. 4). Assim, segundo esse autor, um resumo dessa teoria seria o seguinte: para que a crie se desenvolva, deve existir um dente hospedeiro com tecido susceptvel, colonizado por uma microbiota potencialmente cariognica, exposto com freqncia a uma dieta rica em carboidratos e presente no meio bucal por um perodo de tempo significativo.

Microbiota

Substrato (dieta)

Crie

Hospedeiro (dente)

TempoFigura 4 Adaptao do diagrama de Newbrun com os quatro fatores envolvidos na etiologia da crie

Atualmente sabe-se que alm desses fatores existem muitos outros envolvidos no desencadeamento dessa doena. Para o incio do processo imprescindvel que haja o fator etiolgico primrio que a presena de uma placa bacteriana cariognica ou biofilme dentrio, sem o qual a crie no se desenvolve 30,52,68,69,71. Entre os principais microorganismos envolvidos no processo de formao e desenvolvimento da placa destacam-se os do grupo Streptococus (oralis, sanguinis, mutans), Actinomyces e Lactobacilos41,50. Os outros fatores so chamados por alguns autores de determinantes e numa terceira escala estariam os fatores confundidores. Os determinantes, segundo Fejerskov e Manji 31, so os relacionados com o ambiente bucal: saliva, dieta e a exposio ao flor. J os confundidores ou mascaradores so aqueles externos ao meio bucal, tais como: nvel scioeconmico, comportamento, condies ambientais e culturais, entre outros30,69,83.

H abordagens ainda mais recentes como a de Dahlgren e Whitehead, citados por Moyss59, que apresentam um modelo que coloca as condies socioeconmicas, culturais e ambientais em um plano de determinao superior e mais abrangente que todos os outros fatores, at mesmo o etiolgico primrio . Desta forma, os que anteriormente eram chamados de fatores confundidores passam a ser determinantes, e, aqueles relacionados ao meio bucal denominam-se agora, condicionantes, que podem ser considerados fatores de risco 33. Independentemente dos modelos, todos apontam para a interao de fatores que levam a uma desmineralizao dos tecidos dentais pelos cidos produzidos pela ao bacteriana a partir da fermentao dos carboidratos da dieta. A baixa do pH ocasiona o transporte do clcio e do fosfato presentes no esmalte para o meio bucal. Este fenmeno compensado pelo efeito tampo da saliva e pela eventual presena de flor, que atuam, resultando numa remineralizao do esmalte 29. o chamado

processo des/remineralizao. Quando h um desequilbrio nesse processo dinmico por causa da presena excessiva de carboidratos fermentveis e conseqente perda mineral maior que a reposio, d-se incio ao processo carioso, que pode evoluir at a formao de cavidade e, se no tratado, resultar na destruio gradativa do rgo dental. Aps a descoberta dos mecanismos de desmineralizao e remineralizao que ocorrem constantemente no esmalte dental foi possvel inferir que o processo de crie se inicia muito antes de tornar-se visvel. Este fato torna possvel a interrupo do desenvolvimento da crie em seus estgios iniciais, evitando os danos conseqentes do processo da doena.

3.1.2 Epidemiologia Dados epidemiolgicos tem apontado para um declnio na ocorrncia da crie no Brasil, seguindo uma tendncia mundial de queda na incidncia deste agravo nas populaes. No entanto, o pas ainda freqentemente referido como um pas detentor de altos ndices de prevalncia dessa doena em algumas regies 24,39,62,73. Este quadro vem sendo modificado gradualmente no territrio brasileiro em decorrncia de vrios fatores. Segundo Narvai, Castellanos e Frazo (2000), no h uma causa nica agindo para diminuir a prevalncia da doena, mas mltiplos fatores, entre os quais, a fluoretao das guas de abastecimento pblico, os dentifrcios fluorados e os programas preventivos. 62. Atravs dos resultados obtidos nos levantamentos em sade bucal com abrangncia nacional realizados no Brasil, pode-se observar esta evoluo. O Ministrio da Sade realizou, em 1986, o primeiro levantamento epidemiolgico em sade bucal (BRASIL, 1988) 21. Este levantamento teve como critrio de

estratificao as cinco macrorregies brasileiras: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Um dos objetivos especficos deste trabalho foi estimar a prevalncia de crie dental, das doenas periodontais, utilizando o CPINT ndice Periodontal Comunitrio de Necessidade de Tratamento (AINAMO et al., 1982) 1 e tambm o uso e a necessidade de prtese total. Para a pesquisa de crie dentria foi usado o ndice CPOD (abreviatura para Dentes Cariados, Perdidos e Obturados), originalmente descrito por Klein e Palmer em 193745 e posteriormente modificado pela OMS (WHO, 1997; Oliveira, A.G.R.C. et al.,1998)65,84. Este ndice, segundo Roncalli,tornou-se o mais utilizado dentre todos os ndices odontolgicos, mantendo-se hoje como ponto bsico de referncia para diagnstico de crie em populaes 72. Foram examinadas 22.709 pessoas e os resultados principais para crie dentria foram os seguintes: Quanto ocorrncia da crie dentria foi achado um CPOD de 6,65 aos 12 anos; 12,69 dos 15 aos 19 anos; 24,39 de 35 a 44 anos e de 27,19 na faixa etria de 50 a 59 anos. Os ndices encontrados foram considerados altos para todas as idades, sendo que um CPOD de 6,65 para a idade de 12 anos recebe a classificao de muito alto segundo a OMS85, como demonstra a Quadro 2.Quadro 2 Classificao da OMS para o ndice CPOD segundo prevalncia Prevalncia Muito baixa Baixa Mdia Alta Muito alta CPOD 0,0 a 1,1 1,2 a 2,6 2,7 a 4,4 4,5 a 6,4 Maior ou igual a 6,5

Fonte: http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_figure6.pdf (Adaptado)

Em 1996, dez anos aps o primeiro levantamento, foi realizada uma segunda investigao epidemiolgica nacional promovida pelo Ministrio da Sade e com a participao dos Conselhos Regionais de Odontologia, da Associao Brasileira de Odontologia e Secretarias Estaduais de Sade. Foram examinados alunos de 6 a 12 anos de escolas pblicas e privadas das 27 capitais brasileiras. Ao todo foram examinadas 30.240 crianas em todo o pas. Neste estudo apenas a crie dentria foi investigada4,73. Os resultados apontaram um declnio acentuado da crie, em relao aos nmeros de 1986. Foi encontrado um CPOD mdio de 3,06 aos 12 anos, representando um declnio de 54% em comparao ao resultado de 86, que foi igual a 6,65 para esse grupo etrio. O grfico 2 demonstra essa queda significativa. Os nmeros encontrados colocaram o Brasil muito prximo de alcanar a meta relativa a prevalncia de crie dentria aos 12 anos estabelecida pela Organizao Mundial de Sade para o ano de 2000, que era de um CPOD igual ou menor que 3 (trs)85.7

6,656

CPO-D aos 12 anos

5

4

3

3,06

2

1

0 1 1986 2 1996

Grfico 2 Mdias CPOD aos 12 anos em 1986 e 1996Fonte: BRASIL, 1988; BRASIL, 1998

Foram levantadas muitas ressalvas a este inqurito epidemiolgico, entre elas o de ter contemplado apenas os grupos etrios de 6 a 12 anos e tambm por realizar a

investigao somente nas capitais, formando uma viso incompleta do quadro de sade bucal no Brasil. No ano de 1999, o Ministrio da Sade criou um subcomit responsvel por elaborar e executar um projeto de levantamento epidemiolgico de carter amplo, que avaliasse os principais agravos em sade bucal, incluindo diferentes grupos etrios e abrangendo tanto populao urbana como rural. Em 2003, aps treinamento e calibrao das equipes e demais etapas de planejamento, foi realizado o Projeto SB Brasil 2003 Condies de sade bucal da populao brasileira 2002 2003. Dentre os objetivos especficos deste trabalho estavam: estimar prevalncia de crie dentria e doena periodontal em seis grupos etrios; identificar prevalncia de alteraes gengivais aos 5 anos de idade; alm de pesquisar ocorrncia de oclusopatias, fluorose, uso e necessidade de prtese22.

A amostra contemplou as cinco macrorregies brasileiras Norte, Nordeste, CentroOeste, Sul e Sudeste, com 50 municpios por regio, includas as capitais. As resultados relativos carie dentria confirmaram o declnio deste agravo, mostrado no estudo de 1996, apresentando um CPOD, aos 12 anos, de 2,78 e de 6,17 dos 15 aos 19 anos, como mdia nacional. A regio Nordeste registrou valores maiores de CPOD. Para os 12 anos, o ndice foi igual a 3,19, o maior dentre as cinco regies pesquisadas e na faixa etria de 15 a 19 anos, o ndice foi de 6,34, o segundo maior, atrs apenas da regio Centro-Oeste 6,97. Outros estudos regionais (ARRIAGA, 1998; CANGUSSU, 1998; ARRIAGA, 2001)7,24,8 tem demonstrado ndices CPOD inferiores ao referido para regio Nordeste. Na capital do estado da Bahia, Salvador, por exemplo, foi encontrado um CPOD aos 12 anos igual a 1,44 e aos 15 anos de 2,66 24. Estes nmeros colocam

este grupo populacional no patamar de baixa prevalncia, segundo a Organizao Mundial de Sade. Embora esses resultados expressem um grande avano, uma anlise mais detalhada do relatrio do SB Brasil 2003 e com o cruzamento de dados pode-se observar uma desigualdade acentuada entre os brasileiros. Crianas de 12 anos, residentes em pequenas cidades (at 5 mil habitantes) do interior nordestino, que estudam na rede pblica e de etnia negra ou parda tem um CPOD mdio (3,48) cinco vezes maior que crianas da mesma idade que vivem na regio sul, em grandes municpios (mais de 100 mil habitantes), estudam em escola privada da zona urbana e so brancos (CPOD = 0,70) 22. O grfico 3 mostra este retrato a coluna com o rtulo de legenda designado Grupo 1 representa as crianas com as seguintes caractersticas: residentes em rea rural de pequenos municpios do Nordeste, alunos de escola pblica e que so negros ou pardos. J o Grupo 2 engloba aquelas que residem na zona urbana de grandes cidades da regio Sul, so escolares da rede privada e de etnia branca.

4 3,48 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,7Grupo 1 Grupo 2

CPO-D aos 12 anos

0,50

G

Grfico 3 O retrato da desigualdadeFonte: Banco de dados SB Brasil , 2004

Gushi et al., num trabalho sobre a relao entre crie e fatores socioeconmicos com adolescentes da cidade de So Paulo, demonstram que condies

socioeconmicas desfavorveis esto relacionadas a ndices mais altos de experincia de crie dentria40. Sobre essa questo, Moyss (2000) afirma que os diferenciais em sade bucal so expresses biolgicas de fatores sociais e, que, portanto, a crie dental tambm uma expresso da biologia da desigualdade57.

3.2 Doena Periodontal 3.2.1 Aspectos gerais Doena periodontal uma expresso geralmente empregada para descrever a resposta inflamatria da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente ao acmulo de bactrias que colonizam o dente e o sulco gengival. Na verdade, o termo se refere a um grupo de afeces que acometem o periodonto em diferentes circunstncias, que comeam afetando o tecido gengival, e, com a evoluo do processo, pode levar a perda dos tecidos de suporte do dente 33,48,69. Estudos tm mostrado que sua ocorrncia acha-se associada tambm a condies socioeconmicas e a fatores comportamentais tais como: dieta inadequada, higiene bucal deficiente, etilismo e/ou tabagismo. A dificuldade de acesso aos servios de sade tem sido citada como mais um fator externo influenciador na alta prevalncia deste agravo nas populaes27. A Academia Americana de Periodontologia, no seu glossrio, define doena periodontal da seguinte forma: Doena periodontal representa um grupo de patologias que afeta os tecidos periodontais, com destaque para as gengivites e periodontites( A.A.P., 2001)81. Assim como a crie dental, as doenas periodontais esto presentes na histria humana desde tempos antigos. Estudos paleontolgicos indicam que elas j

estavam presentes no homem primitivo por volta de 2000 a.C. 26,30,69. Sua distribuio mostra-se universal, de acordo com estudos epidemiolgicos realizados por todo o mundo30. O principal fator etiolgico da doena periodontal a placa bacteriana. Um estudo desenvolvido por Le et al. (1978) sobre gengivite experimental em humanos tornouse clssico ao demonstrar o papel do biofilme dental na origem dessa patologia48. A placa dental encontrada no sulco gengival apresenta uma estrutura bastante complexa e composta por micro-colnias de clulas bacterianas30,33,69. A microbiota bucal pode ser colonizada por, aproximadamente, 500 espcies diferentes de bactrias e um indivduo pode abrigar 150 ou mais espcies patognicas30,64,78,79.

Apesar deste nmero elevado de microorganismos, apenas

um grupo relativamente pequeno de patgenos pode levar ao desenvolvimento das doenas periodontais e, portanto, constiturem fatores de risco. Entre os principais esto: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas33,78,79.

gingivalis,

Bacterides forsythus, Streptococus sp., Treponema denticola

O avano nas pesquisas e os estudos epidemiolgicos acerca do assunto nas ltimas dcadas do sculo XX permitiram uma compreenso maior da patogenia das reaes inflamatrias causadas pela agresso aos tecidos periodontais 6,37,54,68,82. Em 1999, a Academia Americana de Periodontologia6,82

props uma nova

classificao para as doenas do periodonto. Segundo essa nova classificao, as doenas periodontais esto divididas em dois grupos principais: as gengivites e as periodontites. As gengivites esto, por sua vez, divididas assim: naquelas induzidas por placa e as no induzidas por placa, havendo vrias subdivises para esses dois grupos de acordo com os fatores envolvidos. As gengivites so comuns e se caracterizam por vermelhido, sangramento, edema na gengiva marginal, sem

evidncia de perda tecidual. J as periodontites esto subclassificadas de acordo com sua agressividade, localizao, relao com doenas sistmicas, e mais alguns outros critrios6. As periodontites tm como caracterstica principal a perda da insero conjuntiva no dente, com posterior formao de bolsa periodontal, perda ssea e, eventualmente, na perda do elemento dental30,33,48,69.

Existem ainda algumas outras condies que podem ocorrer nos tecidos de sustentao do dente no includas nestas duas grandes categorias. Dentro da multifatorialidade das periodontopatias esto algumas condies de risco como as congnitas, as adquiridas e as ligadas ao ambiente. Raa, sexo, gentica/hereditariedade, doenas sistmicas esto entre as primeiras, enquanto que idade, qualidade de higiene bucal, situaes de estresse, tabagismo, etilismo, entre outros fatores se enquadram nos fatores adquiridos e ambientais 27. Por outro lado, a doena periodontal considerada fator de risco para outras enfermidades ou condies sistmicas, podendo agravar tais situaes e at mesmo levar a bito. As molstias cardiovasculares e respiratrias, nascimento de bebs prematuros e/ou de baixo peso esto entre as principais situaes relacionadas . Assim, os novos conceitos permitiram novas classificaes e novas formas de terapia das afeces, como tambm uma melhor abordagem no tratamento e no planejamento das aes preventivas, tendo como base todo o conhecimento sobre a patogenia, desenvolvimento e prevalncia das doenas do periodonto. Considera-se da maior importncia a interveno oportuna para promoo da sade e preveno desses agravos na rea da sade coletiva 68.37,54,

3.2.2 Epidemiologia O primeiro ndice epidemiolgico criado para avaliar o periodonto foi demonstrado por Schour e Massler, numa publicao de 194875. Destinava-se a avaliao apenas das gengivites e recebeu a denominao de PMA. Consistia no exame das papilas (P), das margens gengivais (M) e da gengiva inserida (A) na superfcie vestibular dos dentes anteriores. Havia somente dois escores: 1(hum), para presena de inflamao e na ausncia dela, 0(zero). Desde ento, muitos outros ndices foram propostos, mas nenhum se mostrou totalmente satisfatrio. At que, em 1982, a Unidade de Sade Oral da OMS desenvolveu o CPINT ndice Periodontal Comunitrio de Necessidade de Tratamento (AINAMO et al., 1982) 1. Este ndice, designado para achados populacionais, vem sendo usado desde a dcada de 1980 at os dias atuais. Em 1997, em resposta a crticas feitas ao modelo de necessidades de tratamento, o CPINT passou a ser utilizado analisando apenas a condio periodontal. Surgiu, assim, o CPI, abreviatura para Community Periodontal Index, ou ndice Periodontal Comunitrio, em portugus1,30,33.

No Brasil, usando o CPINT, o levantamento epidemiolgico em sade bucal de 1986 encontrou resultados que demonstraram uma alta prevalncia de doenas periodontais, contudo no muito diferente da maioria dos paises desenvolvidos. Uma das concluses desse estudo foi que a condio periodontal da populao brasileira melhor que em muitos pases industrializados como Estados Unidos, Austrlia e Holanda70,73. Neste estudo foram examinados no total, 11.398 indivduos, divididos nas faixas etrias de 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 50 a 59 anos. No primeiro grupo foram encontrados, em mdia, 51,77% de sextantes sadios; nos adultos de 35 a 44 anos

este ndice caiu para 17,42% e no ltimo grupo achou-se, apenas 5,53% de sextantes livres de alteraes. Por outro lado, o nmero de sextantes excludos (aqueles com apenas um dente presente ou edntulo) se apresentou na ordem inversa, enquanto os adolescentes s apresentaram 2,97% de sextantes excludos, na faixa dos 35 a 44 anos o nmero saltou para 39,60% e chegou a 70,79% no grupo de 50 a 59 anos (BRASIL, 1988). Este resultado revelou a alta incidncia de perda dentria ocorrida ao longo da vida do indivduo, no Brasil 20. Como o levantamento de 1996 no contemplou doena periodontal em sua investigao, dados em escala nacional acerca de periodonto s foram pesquisados no SB Brasil 2003 (BRASIL, 2004), j citado no tpico 3.1.2 (epidemiologia da crie dentria). Este estudo amplo e abrangente usou trs indicadores para avaliar condio periodontal: uma verificao de Alteraes Gengivais (AG) em crianas com 5 anos de idade; o ndice Periodontal Comunitrio (CPI) para os grupos etrios de 15 a 19, 35 a 44 e 65 a 74 anos e para as faixas de 35 a 44 e de 65 a 74 anos foi usado tambm o ndice de Perda de Insero Periodontal (PIP). Os resultados dos exames apontaram que a prevalncia de alteraes gengivais em crianas de 5 anos foi, em mdia, da ordem de 6,38%, sendo que a regio Norte apresentou ndice ligeiramente superior(9,94%). J a investigao de CPI revelou que a porcentagem de pessoas livres de agravo periodontal nas idades pesquisadas foi de 46,2% dos 15 aos 19 anos, 21,9% dos 35 aos 44 anos e de 7,9% dos 65 aos 74 anos. Quanto aos sextantes afetados, a pior situao foi na faixa dos 35 a 44 anos, na qual 3,17% dos examinados apresentaram bolsas periodontais com mais de 4mm de profundidade, enquanto no grupo dos idosos (65 a 74 anos), o valor foi de 1,83% dos sextantes nessa situao. Se, no entanto, essa informao for cruzada com a de sextantes excludos, percebe-se que a porcentagem menor para bolsas

profundas nos indivduos de 65 a 74 anos deve-se, no a uma melhor condio periodontal dos mais idosos, e sim ao alto ndice de sextantes nulos, nos quais no h bolsas profundas porque no h mais unidades dentrias a serem avaliadas. O menor percentual de sextantes excludos por faixa etria foi de 28,41% entre os jovens de 15 a 19 anos residentes no Sudeste do pas e o maior valor chegou a 83,81% no grupo de 65 a 74 anos pertencentes mesma regio. A figura 7 revela, num grfico, a evoluo da perda dentria com o avanar da idade, segundo os achados do SB Brasil 2003 (foram usadas as mdias para o Brasil).Evoluo da perda dentria com a idade

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Sextantes excludos %

80,84

35,10 1,3315-19 anos

1

2 Grupos etrios

35-44 anos

65-74 anos

3

Grfico 4 Evoluo da perda dentria com o avanar da idade no Brasil Fonte: Banco de dados SB Brasil, 2004

Os estudos epidemiolgicos j realizados confirmam prevalncia de agravos periodontais em todo o mundo. Em 2002, foi realizada uma reviso de todas as publicaes cientficas produzidas em todos os continentes, com foco na ocorrncia de periodontopatias em populaes. Este estudo de grande abrangncia foi dividido por regies e em cada uma delas, grupos de pesquisadores ficaram responsveis pela produo dos dados. Nas Amricas Central e do Sul o trabalho foi desenvolvido por Gjermo et al. (2002)38, na Amrica do Norte ficou a cargo de Albandar (2002) 2, na frica, Baelun e Scheutz (2002) 9 foram os encarregados da reviso, Sheiham e

Netuveli (2002)76 ficaram com a Europa e por fim, sia e Oceania foram objeto da pesquisa de Corbet et al. (2002) 28. O estudo analisou condies periodontais por todo o planeta incluindo os fatores de risco mais significativos ligados ao assunto, tais como, condies socioeconmicas, educacionais, sexo, idade e etnia. A revista Periodontology 2000 publicou este importante trabalho em junho de 2002 30.

3. 3 Fluorose 3.3.1 Aspectos gerais A fluorose dentria o quadro resultante de um distrbio ocorrido durante a formao do rgo dental, causado pela ingesto excessiva e crnica de flor(CAPELLA et al.,1989)25. Para Besten(1994), uma hipoplasia do esmalte resultante da exposio ingesto do flor, sendo seu grau de manifestao dependente da dose ingerida, do tempo, da durao da exposio e da resposta individual de cada pessoa16. Como o surgimento da fluorose coincide com o perodo de formao do esmalte dental, a faixa etria de 20 a 36 meses deve ser considerada crtica quanto ingesto de fluoretos. O flor um elemento qumico, de smbolo F, pertencente ao grupo dos halognios, junto com o cloro, bromo e iodo. No estado natural, um gs levemente amarelado ou amarelo-esverdeado, de odor irritante e propriedades txicas. Sendo o elemento de maior eletronegatividade existente na natureza, altamente reativo, e praticamente no encontrado livre porque rapidamente reage com outros elementos formando compostos orgnicos e inorgnicos. Quando est sob a forma inica recebe a denominao de fluoreto 5,61.

O flor foi descoberto por Scheele, em 1771, e foi isolado pela primeira vez por Moissan, em 1886, atravs de uma reao de eletrlise. encontrado no ar, nas guas e no solo e sua concentrao varia largamente nesses ambientes 5,30,61. A relao entre o flor e sua deposio no esmalte dental comeou a ser investigada por Frederick Sumner McKay nas primeiras dcadas do sculo XX, que observou a presena de dentes com o esmalte manchado ou mosqueado em crianas residentes na zona urbana de Colorado Springs, nos Estados Unidos. Essas crianas apresentavam tambm uma baixa prevalncia de crie, fato que no ocorria com crianas que residiam na zona rural e apresentavam esmalte normal, sem manchas nos dentes. Nestas, a prevalncia de crie era to alta quanto em outras regies do pas33,60. Outras ocorrncias de dentes manchados j haviam sido relatadas anteriormente pelo dentista alemo Kuhns, que em 1888, descreveu alteraes morfolgicas no esmalte dental de pessoas de Durango, no Mxico, que ele chamou de esmalte mosqueado (mottled enamel) 80. Em 1901, o mdico John M. Eager, da marinha norte-americana e servindo na Itlia, verificou que pessoas residentes numa regio geogrfica rica em vulces da cidade de Npoles apresentavam essas mesmas caractersticas no esmalte. Em 1916, McKay e Black sugeriram existir uma relao direta entre os defeitos de esmalte e a presena de alguma substncia na gua que provocava tais alteraes. A servio do Departamento de Sade dos Estados Unidos, McKay juntamente com Kempf desenvolveram um estudo em Bauxite, Arkansas e concluram haver uma alta prevalncia de esmalte mosqueado na populao de crianas e adolescentes de 5 a 18 anos. Este estudo resultou na mudana do local de captao de gua de abastecimento para uma regio onde no havia sinais de mosqueamento dental 55,68.

A relao entre as manchas e o flor, no entanto, no foi descoberta at que, em 1931, a direo de uma grande empresa de extrao mineral a ALCOA(Aluminium Company of America), preocupada com a possibilidade de uma ligao entre as manchas nos dentes e a presena de alumnio na gua consumida pela populao residente em Bauxite, Arkansas, designou um qumico, H. V. Churchill, para investigar o assunto. Nessa cidade situava-se a maior reserva do alumnio explorado pela companhia. Churchill analisou amostras de gua de vrias localidades conhecidas como zonas endmicas de pessoas com dentes manchados e encontrou um fator comum em todas as reas elevados teores de fluoreto. Em Bauxite, por exemplo, a concentrao do flor na gua chegava a 13,7 ppm55. Relacionou-se, assim, o elemento flor como o agente etiolgico das alteraes do esmalte dental. A confirmao aconteceu em 1938, quando Dean, McKay e Elvove realizaram nova pesquisa em Bauxite, dez anos aps a mudana da fonte de gua, e constataram a diminuio da prevalncia dos dentes manchados 68. Outra observao de Mckay e Black, a da relao entre o mosqueamento do esmalte e a menor prevalncia de cries foi pesquisada por H. Trendley Dean, que em 1942, procurou estabelecer qual a concentrao de flor que provocava manchas e em que teor o elemento promovia a reduo da crie dentria. Conhecido como Estudo das 21 cidades, este trabalho analisou experincia de crie em crianas de 12 a 14 anos em 21 cidades americanas, cuja gua de abastecimento tinha concentraes de flor que variavam de 0,1 a 2,5 ppm. O resultado mostrou que era possvel usar o flor na gua da rede pblica para obteno do controle da crie dentria desde que em nveis adequados. Ainda como parte do estudo determinou-se que a concentrao de 1 ppm promovia a mxima reduo do ndice de crie sem provocar manchas no esmalte e que com nveis de

flor acima de 1,5 ppm no ocorria queda significativa na ocorrncia de crie, no entanto possibilitava um aumento no aparecimento e na severidade das manchas dentais46. Foi em 1943 que Arnold e Dean passaram a usar a nomenclatura de fluorose dentria para a alterao morfolgica do esmalte, considerando-a como um distrbio especfico na formao dos dentes causado por um aumento crnico de depsitos de flor durante o processo de mineralizao 68. A partir de 1945 iniciou-se um estudo experimental com o intuito de avaliar a possibilidade da fluoretao das guas de abastecimento pblico como medida de sade pblica para a preveno da crie dentria. As primeiras cidades onde esta medida foi implantada foram Grand Rapids e Muskegon, no estado de Michigan, nos Estados Unidos da Amrica. Na dcada de 1950 os primeiros resultados j apontavam uma reduo significativa na prevalncia da crie nos locais monitorados, demonstrando tambm que a medida oferecia segurana sanitria, efetividade e baixo custo. Gallagan e Vermillion, em 1957, associaram a quantidade de flor ingerido temperatura mdia anual das regies contempladas com a medida, inferindo que quanto maior a temperatura, maior a ingesto de gua, requerendo uma adio menor de flor, para evitar o risco de fluorose36. Assim, o nvel considerado timo de flor na gua de abastecimento pblico para efeito teraputico varia de acordo com a mdia anual das temperaturas regionais, e fica na faixa de 0,7 a 1,2 ppm. No Brasil, a primeira cidade a ter suas guas artificialmente fluoretadas foi Baixo Guandu, no Esprito Santo. A introduo da medida deu-se em 1953 e 14 anos aps, portanto em 1967, foi constatada uma reduo de 65,4% na prevalncia de crie dentria em crianas de 6 a 12 anos.

A legislao brasileira dispe sobre esse assunto atravs da Lei Federal n 6.050, de 24 de maio de 1974. Esta lei foi devidamente regulamentada pelo Decreto Federal n 76.872, de 22 de dezembro de 1975. H um consenso internacional sobre a importncia do flor na preveno da crie, j que a prevalncia desta doena diminuiu significativamente nas ltimas dcadas. Porm, existe tambm a constatao de um incremento na ocorrncia de fluorose dental com taxas crescentes do problema relatadas em muitas regies do mundo 16. A fluorose manifesta-se, na maioria dos casos, nas formas leve e muito leve, tendo sido observada tanto em regies que consomem gua fluoretada como em comunidades que no o fazem51,58,74.

As caractersticas da forma leve so

pigmentaes brancas no esmalte dental. J nas formas moderada e severa aparecem manchas amareladas ou marrons, chegando a provocar defeitos estruturais do esmalte com repercusses estticas, morfolgicas e funcionais 46,58. Como conseqncia do aumento da ocorrncia de fluorose dentria no Brasil, o assunto tem comeado a chamar ateno dos meios de comunicao no pas. Um exemplo deste interesse despertado fora da comunidade cientfica se revela numa matria publicada numa das revistas semanais de maior circulao no Brasil. Com o ttulo De aliado a vilo, o artigo faz referncia ao flor, nos seguintes termos: Arma contra a crie, o flor, em excesso, pode prejudicar a sade das crianas (VEJA, 2004). O texto traz, em linguagem acessvel ao leitor leigo, informaes gerais sobre a fluorose dentria tais como: causas, caractersticas das manchas na superfcie do esmalte e formas de preveno15. Segundo Kozlowski e Pereira (2003), existem muitas variveis relacionadas fluorose, entre elas, o fator nutricional, altitude e temperatura da regio, ingesto de tabletes de flor, gua e dentifrcios fluoretados e produtos alimentcios e bebidas46.

Alm desses, a reao particular de cada indivduo vai influenciar na manifestao dos sinais desta alterao, j que doses equivalentes de exposio a fluoretos pode ocasionar graus diferentes de resposta clnica na formao do esmalte dental.

3.3.2 Epidemiologia Desde a introduo do flor como importante elemento na reduo dos ndices da crie dentria, tem-se confirmado, atravs de centenas de trabalhos cientficos por todo o mundo, o declnio da prevalncia daquele que tem sido considerado o maior problema de sade bucal do planeta 58,61. Estudos epidemiolgicos tem tambm revelado que, paralelamente diminuio da ocorrncia da crie, tem havido um aumento significativo nos ndices de fluorose nas ltimas dcadas. Para a avaliao da ocorrncia e dos graus de fluorose, diversos ndices tem sido utilizados. O mais antigo deles foi proposto por Dean em 1934 e leva em conta as alteraes estticas ocorridas no esmalte dental em decorrncia da ingesto excessiva de fluoretos. Thylstrup e Fejerskov apresentaram, em 1978, o ndice T-F, que se preocupa com os aspectos biolgicos da ao do flor no esmalte. H ainda o TSIF (Tooth Surface Index of Fluorosis), proposto por Horowitz et al.(1984), que avalia aspectos estticos nas faces vestibulares, linguais e oclusais das unidades dentrias46. No Brasil, a primeira investigao epidemiolgica nacional a incluir pesquisa de fluorose dentria foi o SB Brasil 2003. Antes desta, os trabalhos produzidos foram sempre locais e portanto no havia dados que demonstrassem a situao do pas em relao esta condio dental.

Cangussu et al. (2002) produziram uma reviso crtica da fluorose no Brasil, incluindo os estudos sobre o assunto produzidos desde 1970 at 1999. Dos 42 trabalhados analisados, 28 (67%) referiam-se a dados da regio Sudeste. Destes vinte e oito estudos, vinte e cinco foram realizados em municpios do estado de So Paulo. Da regio Sul constavam 6 estudos (14%) trazendo informaes sobre

fluorose nos trs estados da regio. Do Nordeste, foram analisadas pesquisas dos estados da Paraba, Cear e Alagoas num total de 5 trabalhos (12%). Dados da regio Centro-Oeste foram registrados, baseados em 3 estudos (7%), dois do Distrito Federal e um de Gois. No foram relatados trabalhos da regio Norte. Os dados apresentaram uma variao acentuada, indo de nenhuma prevalncia (0,0%) em menores com idade de 8 a 9 anos, em Arroio do Tigre, no Rio Grande do Sul 51 at atingir um percentual de 97, 6% de ocorrncia de fluorose em crianas de 3 a 10 anos de idade em Urussanga, estado de Santa Catarina 25. No SB Brasil 2003, utilizando o ndice de Dean, foram encontrados ndices mdios de fluorose da ordem de 8,56% entre crianas de 12 anos e de 5,14% no grupo etrio dos 15 aos 19 anos. Os maiores ndices, para a idade de 12 anos, foram encontrados nas regies Sudeste e Sul (em torno de 12%), enquanto que os menores ficaram nas regies Centro-Oeste e Nordeste (aproximadamente 4%) 22.

4 OBJETIVOS

4.1 Objetivo Geral Estimar as condies de sade bucal dos adolescentes de 12 e 15 anos do municpio de Central, visando fornecer dados para planejamento, execuo e avaliao de aes que contribuam para a melhoria dos indicadores de sade bucal da populao.

4.2 Objetivos Especficos Estimar a prevalncia de crie dentria nos adolescentes de 12 e 15 anos do municpio. Identificar, nessa faixa etria, a ocorrncia de doena periodontal. Identificar a prevalncia de fluorose na populao estudada. Fornecer dados em sade bucal aos profissionais com competncia para atuar de forma efetiva na ateno e vigilncia em sade.

5 METODOLOGIA

O presente trabalho, como parte do estudo Condies de Sade Bucal dos Adolescentes Baianos 2006, utilizou a metodologia adotada no Projeto SB Brasil 2003 com adaptaes para o plano amostral.

5.1 Plano Amostral Foi utilizada a tcnica de amostragem probabilstica por conglomerados, permitindo a produo de dados para cada uma das sete regies baianas, por porte do municpio e para cada idade.

5.1. 1 PR-ESTRATIFICAO Sendo uma pesquisa de base estadual, a Bahia constituiu a populao referncia para o estudo. Foram utilizadas as sete regies geogrficas estabelecidas pelo IBGE Vale do So Francisco, Centro Sul Baiano, Nordeste Baiano, Sul Baiano, Centro Norte Baiano, Extremo Oeste Baiano e Regio Metropolitana de Salvador). O segundo nvel de pr-estratificao foi o de porte populacional do municpio, composto por cinco categorias:1 Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 Estrato Percentil 20% at 10.499 habitantes Percentil 40% de 10.500 a 14.449 habitantes Percentil 60% de 14.450 a 19.129 habitantes Percentil 80% de 19.130 a 29.883 habitantes Percentil 100% mais de 29. 884 habitantes

Definiu-se que seria sorteado 01 municpio de cada uma dessas categorias por regio, obtendo-se 05 municpios por regio geogrfica. A capital do estado, Salvador, considerada do 5 estrato foi tambm includa, totalizando 36 municpios na amostra.

5.1.2 Sorteio dos municpios Foram escolhidos ao azar os 35 municpios e mais a capital. O sorteio ocorreu de forma pblica, na presena de alunos de graduao e dos coordenadores do projeto.

5.1.3 Idades-ndice Na presente pesquisa foram utilizadas as idades de 12 e 15 anos, recomendadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para levantamentos epidemiolgicos. Doze anos: esta idade especialmente importante, pois, provavelmente nesta idade todos os dentes permanentes, exceto os terceiros molares, j tero erupcionado e foi a idade escolhida para monitorizao global para cries nas comparaes internacionais e para acompanhamento das tendncias da doena. Quinze anos: nesta idade, os dentes permanentes j foram expostos ao meio bucal por um perodo de 3 a 9 anos. Esse fator torna a avaliao da prevalncia de cries mais significativa que aos 12 anos. Alem disso, aos 15 anos j possvel estabelecer o monitoramento dos indicadores de doena periodontal em adolescentes.

5.1.4 Tamanho da Amostra Assim com no SB Brasil 2002-2003, foi adotado, como base para o clculo do tamanho da amostra em cada idade/grupo etrio, a varivel ataque de crie dentria medida pelo ndice CPO (nmero mdio de dentes afetados por indivduo), tendo em vista que no h, at o presente momento, modelos amostrais para as outras doenas objeto dessa investigao. Para a idade de 12 anos, o tamanho da amostra foi calculado para cada regio da Bahia a partir das estimativas de ataque de crie verificadas no SB -2003 e, para a idade de 15 anos, o clculo foi feito para cada regio a partir das estimativas de ataque de crie verificadas no grupo etrio 15-19 anos do mesmo estudo (SB Brasil 2002-2003). Os valores encontrados relativos ao tamanho da amostra foram ajustados para populaes finitas considerando-se a mdia populacional em cada domnio. Esse ajuste se fez necessrio porque, para os municpios de menor porte, particularmente at 10 mil habitantes, o tamanho da amostra correspondia a uma proporo elevada da populao (em alguns casos, o tamanho da amostra ultrapassava o prprio tamanho populacional). O resultado final do clculo est demonstrado nos Quadros 3 e 4.Quadro 3 Tamanho da amostra por estrato e idades

1 2 3 4 5 5

Estratos Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato -Salvador

12 anos 112 223 311 375 933 1152

15 anos 105 192 248 276 497 551

Quadro 4 Clculo da amostra por regio geogrfica, estrato e idade.

RegioVale do So Francisco Centro Sul Baiano Nordeste Baiano Sul Baiano Centro Norte Baiano Extremo Oeste Baiano Metropolitana

Salvador Total

Idade 12 15 12 15 12 15 12 15 12 15 12 15 12 15 12 15 -

1 Estrato

2 Estrato

3 Estrato

4 Estrato

5 Estrato

112 105 112 105 112 105 112 105 112 105 112 105 112 105 -

223 192 223 192 223 192 223 192 223 192 223 192 223 192 -

311 248 311 248 311 248 311 248 311 248 311 248 311 248 -

375 276 375 276 375 276 375 276 375 276 375 276 375 276 -

933 497 933 497 933 497 933 497 933 497 933 497 933 497 1152 551 -

Total 1954 1318 1954 1318 1954 1318 1954 1318 1954 1318 1954 1318 1954 1318 1152 551 24607

O municpio de Central, objeto do presente trabalho, pertence ao terceiro estrato populacional da regio Centro Norte Baiano e teve sua amostra constituda da forma que mostra o Quadro 7 abaixo:Quadro 5 Amostra do Municpio de Central IDADE 12 ANOS 15 ANOS TOTAL AMOSTRA 311 248 559

5.2. Equipe de trabalho A equipe que realizou o levantamento do municpio de Central foi composta por examinadores e anotadores. Como examinadores, trs alunas do curso de especializao Odontologia em Sade Coletiva da Associao Brasileira de Odontologia Seo Bahia. Estas profissionais foram responsveis tambm pelo trabalho nos municpios de Lajedinho, Pintadas e Canarana, todos eles pertencentes regio do Centro Norte Baiano. Atuaram como anotadores, pessoas cedidas pela Secretaria de Sade e de Educao do prprio municpio que foram treinadas pelas examinadoras.

5.2.1 Calibrao Os examinadores passaram por um processo de calibrao para assegurar critrios padronizados e uniformes de interpretao na coleta de dados. Os resultados entre os examinadores ficaram acima dos 95% de concordncia, considerado por Frias (2000) como excelente 35. O coeficiente Kappa tambm foi considerado satisfatrio. 5.3 Material 5.3.1 Instrumental Sonda periodontal CPI (ndice Periodontal Comunitrio) Pina clnica Espelho bucal plano

5.3.2 Fichas Ficha clnica (Anexo 3) Termo de consentimento livre e esclarecido

5.3.3 Outros Caneta, prancheta, borracha, lpis preto Material de biossegurana: mscaras, gorro e luvas de procedimento descartveis.

5.4 Exames O desenvolvimento do levantamento seguiu os requisitos da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade, com a utilizao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1) assinado pelos responsveis dos adolescentes examinados, como tambm o trabalho s foi realizado aps obtida a autorizao do Comit de tica da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica, localizada em Salvador, Bahia. O projeto est registrado sob o protocolo de pesquisa n 27/2006.

5.4.1 Perodo Depois de mantido contato com o Coordenador de Sade Bucal do Municpio atravs de ofcio assinado pelo Coordenador Regional da Pesquisa (Anexo 2), agendou-se a data para a realizao do levantamento. Os exames foram realizados no perodo de 21 e 22 de agosto de 2006 em alunos de escolas da rede pblica e privada, na zona urbana e rural do municpio.

5.3.2 Local e condio dos exames Os exames aconteceram nas instalaes das instituies de ensino sorteadas, sob luz natural, com examinador, anotador e pessoa examinada sentados.

5.4.3 Biossegurana Os procedimentos foram realizados conforme os preceitos de biossegurana, com os profissionais observando as normas em relao sua proteo e a daqueles que se submeteram aos exames.

5.4.4 Metodologia dos exames I Preenchimento da ficha clnica Antes de proceder ao exame bucal, eram coletados dados para o preenchimento da ficha clnica com os seguintes itens: a) Identificao Identificao do municpio atravs de cdigo previamente estabelecido. Informao referente a fluoretao da gua de abastecimento pblico. Em caso afirmativo, o tempo de fluoretao em anos. Identificao da pessoa examinada: Nome completo Idade :12 ou 15 anos Grupo tnico: de acordo com a codificao do Ministrio da Sade, usada no SB Brasil 2003Quadro 6 Codificao por etnia

GRUPO TNICO Amarelo Branco Negro Pardo Indgena Sem registro

CDIGO 1 2 3 4 5 9

Sexo: cdigo 1, masculino e cdigo 2, feminino

Identificao da escola por meio de cdigo estipulado pela equipe. Tipo de escola: cdigo 1, pblica, cdigo 2, privada e cdigo 3, outras situaes.

II Avaliao sobre o acesso a servios odontolgicos Foi aplicado um questionrio com quatro perguntas sobre o acesso a servios odontolgicos como demonstra o quadro 9, a seguir:Quadro 7 Questionrio sobre acesso a servios odontolgicos PERGUNTA CDIGO J foi ao dentista alguma vez na vida? 0 Sim 1 No 0 nunca foi H quanto tempo? 1 menos de um ano 2 de um a dois anos 3 trs anos ou mais 0 nunca foi 1 servio pblico Onde? 2 servio privado liberal 3 servio privado convnios 4 servio filantrpico 5 outros 0 nunca foi 1 consulta de rotina Por qu? 2 dor 3 sangramento gengival 4 cavidades nos dentes 5 feridas, caroos, manchas na boca 6 outros

:

III Exame bucal Aps o preenchimento dos dados anteriormente referidos, era iniciado o exame clnico para o levantamento das condies de sade bucal em crie dental, doena periodontal e fluorose. Os critrios de exame tomaram por base o recomendado pela 4 edio do Oral Health Surveys basic methods, da Organizao Mundial de Sade (WHO, 1997)84.

Os exames foram realizados utilizando-se espelho bucal plano e sonda CPI ndice Periodontal Comunitrio (Figura 7), tambm preconizada pela Organizao Mundial de Sade.

Figura 5 Sonda Periodontal CPI : A sonda possui uma esfera de 0,5 mm de dimetro na ponta e rea com tarja preta situada entre 3,5 e 5,5 mm da extremidade. Outras duas marcas no instrumento permitem identificar distancias de 8,5 mm e 11,5 mm da ponta da sonda. Fonte: BRASIL, 2001

A seqncia dos exames foi padronizada, iniciando-se pelo ndice de Condio Dentria para coroa (CPOD) a partir do hemiarco superior direito (18 ao 11), passando a seguir ao incisivo central superior esquerdo at o terceiro molar subseqente (21 ao 28), indo para o hemiarco inferior esquerdo (31 ao 38) e finalizando com o hemiarco inferior direito (41 ao 48). A segunda condio avaliada foi a periodontal (CPI), utilizando dois indicadores para a idade de 12 anos,

sangramento gengival e clculo e acrescentando mais um indicador, presena de bolsas periodontais, no exame dos indivduos de 15 anos. Por ltimo considerou-se a ocorrncia de fluorose dentria usando-se o ndice de Dean como base.

IV ndices utilizados a) INDICE DE CRIE DENTRIA CPOD

Para medio da crie foi utilizado o ndice CPOD modificado pela OMS, no qual foram acrescentadas subdivises para o item Obturado com crie e sem crie, e para o item Perdido por crie e por outras razes, alm de classificaes para

presena de selante, dente como apoio de ponte ou coroa e dente com sinal evidente de trauma/fratura. c.1 Cdigos e critrios 0(A) Hgido Manchas esbranquiadas; Descolorao ou manchas rugosas no amolecidas; Fssulas e fissuras manchadas sem sinais visuais de escavao, amolecimento; Esmalte escurecido, brilhante, manchado ou com fluorose moderada ou severa; Leses resultantes de abraso.

1(B) Cariado Cavidade de crie inquestionvel; Restaurao temporria; Selante com crie; Na dvida, cdigo para dente hgido.

2 Restaurado e cariado Presena de restaurao permanente e crie primria ou recidivante.

3(D) Restaurado sem crie Presena de restaurao permanente sem crie primria ou recidivante; Presena de coroa resultante de crie.

4(E) Dente perdido devido a crie Extrado em decorrncia do processo de crie.

Nota: Em dentes decduos, aplicou-se este cdigo apenas quando o examinado pertencia a uma faixa etria na qual a esfoliao normal no constitua justificativa suficiente para a ausncia. 5(F) Dente perdido por outro motivo Extrado por outra razo que no a crie: razes ortodnticas, periodontais, traumticas ou congnitas 6(G) Selante de fissura Selante em perfeito estado clnico.

7(H) Apoio de ponte ou Coroa Quando colocadas por qualquer outro motivo que no a crie.

8(K) Dente no-erupcionado Cdigo restrito dentio permanente e o dente decduo no ocupando o espao livre. T (T) Trauma/fratura Parte da coroa perdida por trauma e sem evidncia de crie.

9(L) Dente excludo Aplicado a qualquer dente permanente sem condio de ser examinado: bandas ortodnticas, hipoplasias severas, coberto por clculo, etc.

O Quadro 8 traz um resumo dos cdigos descritos acima, usados para avaliao da condio da coroa de dentes decduos e permanentes.

Quadro 8 - Resumo dos Cdigos para Crie Dentria

Cdigos para COROAPermanentes Deciduos

CONDIO / ESTADO HGIDO CARIADO RESTAURADO COM CRIE RESTAURADO SEM CRIE PERDIDO DEVIDO CRIE PERDIDO POR OUTRAS RAZES SELANTE APOIO DE PONTE / COROA NO ERUPCIONADO TRAUMA / FRATURA DENTE EXCLUDOFonte: BRASIL, 2001

0 1 2 3 4 5 6 7 8 T 9

A B C D E F G H K T 9

b)

NDICE PERIODONTAL COMUNITRIO CPI

Tendo este ndice como base, a condio periodontal foi avaliada em funo da presena ou no de sangramento gengival, clculo e bolsas periodontais. Para indivduos com idade superior a 20 anos foram avaliadas dez unidades dentrias (17 16 11 26 27 36 37 31 46 47). Como a amostra foi constituda de adolescentes de 12 e 15 anos, esse nmero foi reduzido para seis dentes, chamados de dentes-ndice, que sero descritos adiante. A reduo se deu pela excluso dos segundos molares nos exames dessa faixa etria a fim de evitar o registro do aprofundamento de sulco associado com a erupo, classificando-o como bolsa periodontal. Pelo mesmo motivo, em crianas de 12 anos examinadas, no se avaliou bolsa periodontal. Apenas foram levados em conta sangramento gengival e clculo.

b.1 Sextantes e Dentes-ndice Sextantes a boca dividida em seis sextantes definidos pelos nmeros dentrios 18 14, 13 23, 24 28, 38 34, 33 43 e 44 48. necessrio haver pelo menos dois dentes presentes, sem indicao de extrao, para que o sextante seja considerado. Caso contrrio, se houver por exemplo, s um dente presente, o sextante ser excludo.

Dentes ndice para indivduos abaixo da idade de 20 anos seis dentes indicadores so examinados 16, 11, 26, 36, 31 e 46.

Figura 6 Diviso da arcada em sextantes e dentes-ndiceFonte: BRASIL, 2001

b.2 Cdigos e critrios So os seguintes os cdigos usados na avaliao do ndice Periodontal Comunitrio: 0 Sextante sadio 1 Sextante com presena de sangramento aps sondagem (visualizado diretamente ou atravs do espelho) 2 Presena de clculo - qualquer quantidade, contanto que a rea negra da sonda esteja visvel. 3 Bolsa de 4-5 mm tarja negra parcialmente visvel. 4 Bolsa de 6 mm ou mais tarja negra invisvel. X Sextante excludo menos de dois dentes presentes. 9 No examinado.

Um resumo da codificao correspondente a cada condio encontrada est demonstrado no Quadro 9, a seguir.Quadro 9 Cdigos para condio periodontal

Cdigo 0 1 2 3 4 X 9

Condio Sextante sadio Sextante com sangramento Presena de clculo Bolsa de 4 a 5 mm Bolsa de 6 mm ou mais Sextante excludo Sextante no examinadoFonte: BRASIL, 2001

Pelo menos 6 pontos devem ser examinados em cada um dos 6 dentes-ndice: superfcies vestibular e lingual, abrangendo as regies mesial, mdia e distal. A sonda deve ser introduzida levemente no sulco gengival ou bolsa periodontal, ligeiramente inclinada em relao ao longo eixo do dente, seguindo a anatomia da superfcie radicular e depois de avaliada a condio, o cdigo correspondente registrado (Figura 7).

Figura 7 Exemplos e cdigos para o CPI.

Fonte: BRASIL, 2001

c) NDICE DE DEAN para avaliao de fluorose (com adaptaes da OMS) c.1 Cdigos e critrios Todos os dentes foram examinados, porm o cdigo final para cada indivduo foi dado com base nos dois dentes mais atingidos. Quando os dois dentes mais afetados apresentavam graus diferentes de comprometimento, o ndice final registrado era o do dente menos afetado.Quadro 10 Critrios a serem observados para determinao do cdigo a ser usado no exame de fluorose

CDIGO0 NORMAL

CRITRIOO esmalte superficial liso, brilhante e geralmente de cor creme clara. O esmalte revela pequena diferena em relao translucidez normal, que podem variar de pequenos traos esbranquiados a manchas ocasionais. reas esbranquiadas, opacas, pequenas manchas espalhadas irregularmente pelo dente, mas envolvendo no mais que 25% da superfcie. Inclui opacidades com 1 2 mm na ponta das cspides de molares (picos nevados). A opacidade mais extensa, mas no envolve mais que 50% da superfcie dentria. Todo o esmalte est afetado e as superfcies sujeitas atrio mostram-se desgastadas. H manchas castanhas ou amareladas freqentemente alterando a anatomia do dente. A hipoplasia est generalizada e to acentuada que a forma do dente pode ser afetada. O sinal mais evidente a presena de depresses no esmalte, que parece corrodo. Manchas castanhas generalizadas. Quando, por alguma razo , um indivduo no pode ser avaliado em relao fluorose. Fonte: BRASIL, 2001

1 QUESTIONVEL

2 MUITO LEVE

3 LEVE

4 MODERADA

5 SEVERA

9 SEM INFORMAO

6 RESULTADOS

6.1 Distribuio da amostra segundo idade, gnero e grupo tnico Foram examinados 559 adolescentes no total: 311 com 12 anos e 248 com 15 anos. Os exames se realizaram no perodo de 21 a 22 de agosto de 2006 nas instalaes de 10 escolas do municpio de Central, sendo 09 pblicas (07 na zona urbana e 02 na zona rural) e 01 privada (zona urbana). No quadro 11 o nmero de examinados por idade e por escola. A relao com o nome das escolas, dependncia administrativa e localizao encontra-se no Apndice 1, no final deste trabalho.Quadro 11 Distribuio da amostra por escola e segundo a idade

ESCOLA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL

12 ANOS 15 54 5 154 16 30 37 311

15 ANOS 29 35 53 4 67 27 06 19 8 248

Em relao a gnero, constatou-se um ligeiro predomnio do sexo feminino sobre o masculino. A diferena maior foi no grupo de 12 anos, como pode ser observado na Tabela 1.

Tabela 1 Distribuio em percentual e nmeros absolutos, segundo gnero e idade Masculino Idade 12 15 Total n 139 112 251 % 44,69 45,16 44,92 n 172 136 308 Feminino % 55,31 54,84 55,07 n 311 248 559 Total % 100,00 100,00 100,00

Quanto a grupo tnico, a maioria dos examinados foi de pardos, representando 87,66% do total da amostra (n = 490), seguidos de brancos com 9,48%(n = 53), negros constituindo 2,68% (n = 15) e por fim indgenas, com o pequeno ndice de 0,68% (n = 1). No houve, na amostra, representante da etnia amarela. O grfico 5 demonstra a predominncia dos pardos em relao aos outros grupos tnicos.

600

500

490

400

Pardos Brancos

300

200

Negros100 53 15 0 1

Indgena

Grfico 5 Nmero de pessoas examinadas segundo etnia

6.2 Resultados para Crie Dentria Os resultados obtidos aps anlise estatstica dos dados esto apresentados a seguir: 6.2.1 Resultados para a idade de 12 anos Os dados da tabela 2 demonstram as mdias e percentuais encontrados nos exames de condio da coroa. Numa mdia total de 25,22 dentes examinados por criana, foram considerados hgidos 23,67 (93,85%). Daqueles que apresentaram sinais de experincia de crie, foram avaliados como cariados 1,24 (4,92%), obturados com crie 0,01 (0,04%), estavam na condio de obturados sem crie 0,25 (0,99%) e, por fim, 0,05 (0,20%) foram anotados como perdidos.

Tabela 2 Mdias e percentuais de condio da coroa aos 12 anos, segundo componentes

Condio da coroa Hgidos Cariados Obt/Cariado Obturados Perdidos CPOD Total

Mdia Percentual 23,67 1,24 0,01 0,25 0,05 1,55 25,22 93,85% 4,92% 0,04% 0,99% 0,20% 6,15% 100,00%

O grfico 6 demonstra a diferena apenas entre os percentuais das condies descritas acima.

Perdidos

0,2

Obturados

0,99

0,04

Obturados com crie

Cariados

4,92

93,85

Hgidos

0

20

40

60

80

100

%

Grfico 6 Percentuais de condio da coroa aos 12 anos

O ndice CPOD obtido a partir da soma dos dentes com experincia de crie (Cariados, Obturados com crie, Obturados sem crie e Perdidos). Evidentemente, os dentes hgidos so excludos desse clculo. Analisando a distribuio percentual do CPOD aos 12 anos, observa-se na tabela 3 que 79,3% dos componentes do ndice referem-se aos cariados, seguidos dos obturados com 16,18%, perdidos representam 3,53% e por fim, obturados com crie so apenas 0,62% do total.Tabela 3 Mdias e percentuais dos componentes CPO 12 anos Componente CPO Cariado Obt/Cariado Obturado Perdido CPOD Mdia Percentual

1,24 0,01 0,25 0,05 1,55

79,33% 0,62% 16,18% 3,53% 100,00%

6.2.2 Resultados para a idade de 15 anos Os dados da tabela 4 demonstram as mdias e percentuais encontrados nos exames de condio da coroa. Numa mdia total de 27,89 dentes examinados por adolescente foram avaliados como hgidos 25,66 (92%). Dos que apresentaram sinais de experincia de crie 1,52 (5,46%) foram considerados cariados, 0,04 (0,14%) obturados com crie, 0,48 (1,72%) estavam na condio de obturados

livres crie e, por fim, 0,19 (0,68%) registrados como perdidos.Tabela 4 Mdias e percentuais da condio da coroa nos examinados de 15 anos, segundo componentes

Condio da coroa Hgidos Cariados Obt/Cariado Obturados Perdidos CPOD Total

Mdia Percentual 25,66 1,52 0,04 0,48 0,19 2,23 27,89 92% 5,46% 0,14% 1,72% 0,68% 8,00% 100,00%

Fazendo uma anlise apenas dos componentes CPOD (Tabela 5), pode-se concluir que os cariados, assim como aos 12 anos, tambm representam o maior ndice com 68,12% do total, os obturados com crie so 1,99%, obturados sem crie 21,38% e os perdidos chegam a 8,51%Tabela 5 Mdias e percentuais dos componentes CPO 15 anos Componente CPO Cariados Obt/Cariados Obturados Perdidos CPOD Mdia Percentual

1,52 0,04 0,48 0,19 2,23

68,12% 1,99% 21,38% 8,51% 100,00%

6. 2.3 Resultados para as idades de 12 e 15 anos Nos adolescentes examinados observa-se um aumento na experincia de crie dentria com a idade, que aos 12 anos foi de 1,55 e chegando a 2,23 no grupo de 15 anos (Grfico 7).

2,5 2 1,5 1 0,5 0 12 anos 1,55 15 anos 2,23

Grfico 7 Distribuio do ndice CPOD segundo idade

Tabela 6 Nmero de dentes permanentes hgidos, cariados, obturados com crie, obturados, e perdidos por carie e total CPOD segundo idade

Idade 12 anos 15 anos

Hgidos Cariados Obt/Cariados Obturados Perdidos 7362 6364 384 376 3 11 78 118 17 47

CPOD 482 552

A comparao entre os ndices CPOD por componente para idades de 12 e 15 anos, em nmeros absolutos (Grfico 8) demonstra que o incremento no CPOD de 1,55 aos 12 para 2,23 aos 15 anos (Grfico 7) d-se em razo, principalmente, do aumento nos componentes Obturados com crie, Obturados sem crie e Perdidos, j que o componente Cariados sofre uma discreta queda.

600 500 400 300

552 482

384 37612 anos 15 anos

200 118 100 3 11 0Cariado Obt/Cariado Obturado

78 17 47CPOD

Perdido

Grfico 8 Nmero de dentes permanentes cariados, obturados com crie e sem crie, perdidos por carie e total CPOD segundo idade

Em relao a gnero, de um total de 559 indivduos de 12 e 15 anos examinados, 55% (n=308) eram do sexo feminino e 45% (n=251), do sexo masculino (Tabela 1). O CPOD encontrado no primeiro grupo foi de 2,07 enquanto que no segundo grupo este ndice foi da ordem de 1,57(Grfico 9).

2,5 2,07 2 1,57

1,51 0,5 0

Masculino Feminino

Grfico 9 ndice CPOD segundo gnero 12 e 15 anos

Ao analisar os dados de componentes CPO por etnia nas idades de 12 e 15 anos, faz-se necessrio observar que a etnia indgena apresentou apenas um examinado em toda a amostra, portanto no pode referenciar dados para grupo tnico. Nos outros trs grupos tnicos avaliados, o componente cariado corresponde condio

de maior ocorrncia nos dentes com experincia de crie: 69% na etnia branca, 86% e 74% para negros e pardos respectivamente. A segunda condio mais encontrada foi a de obturados sem crie cujos percentuais foram de 22% para brancos e 19% dos pardos. A etnia negra no obteve registros desta condio. Os componentes obturado com crie e perdido apresentaram nmeros abaixo dos 10% (Grfico 10).100 90 8069 86 74

70 Percentual 60 50Brancos

NegrosPardos

403022 19 5 7 6 0Obturados Perdidos

20 10 0Cariados

5 7

1

Obt/Car

Grfico 10 Distribuio percentual dos componentes CPO por etnia aos 12 e 15 anos

Tabela 7 Mdia, desvio padro(DP),intervalo de confiana a 95%, mediana, mnimo, mximo e nmero de valores para CPOD segundo idade

Idade 12 15

Mdia 1,55 2,23

DP 2,20 2,56

IC(LI) 1,31 1,91

IC(LS) Mediana Mnimo Mximo 1,79 1,0 0 13 2,54 1,0 0 12

n 311 248

6.3 Resultados para Doena Periodontal Os dados referentes s condies de sade periodontal apresentados na Tabela 8 demonstram que, em mdia, aos 12 anos 5,22 sextantes esto hgidos, 0,32 apresentam sangramento sondagem e 0,44 tem presena de clculo. Aos 15 anos o quadro mostra-se semelhante com 5,24 sextantes sadios em mdia, 0,20 com sangramento e 0,52 apresentando clculo. Neste grupo foram encontrados 5 sextantes com bolsa de 4 a 5 mm, o que corresponde a 0,02 sextante, em mdia. No foram registrados sextantes excludos nas duas idades.

Tabela 8 Distribuio das condies de sade periodontal de 311 adolescentes de 12 anos do municpio de Central em nmero de sextantes examinados, mdias e percentuais das condies encontradas.

Condio dos sextantes n Hgidos Com sangramento Com clculo Bolsa 4-5 mm Bolsa 6 e + mm Excludos No examinados Total 1623 99 137 0 0 0 7 1866

12 anos

15 anos

Mdia 5,22 0,32 0,44 0,00 0,00 0,00 0,02 6,00

% 86,98 5,31 7,34 0,00 0,00 0,00 0,38 100,00

n 1299 49 128 5 0 0 7 1488

Mdia 5,24 0,20 0,52 0,02 0,00 0,00 0,03 6,00

% 87,30 3,29 8,60 0,34 0,00 0,00 0,47 100,00

Os dados acerca do nmero de sextantes sadios encontrados nas duas idades (n = 559) mostram percentuais muito prximos entre si, como mostra o Grfico 11. Dos sextantes afetados, as condies predominantes foram: presena de sangramento e clculo. No grupo de 15 anos foram encontradas bolsas periodontais com profundidade de 4 a 5 mm, porm numa ocorrncia mnima, no chegando a atingir 0,5% do total (Grfico 12).

Percentual de sextantes sadios 12 e 15 anos

15 anos

87,3

12 anos

86,98

0

20

40

60

80

100 %

Grfico 11 Comparao entre os percentuais de sextantes hgidos aos 12 e aos 15 anos

Condio dos sextantes afetados% 100 8067,72

6040,74

56,38

12 anos 15 anos25,93

40 20 0

Sangramento

Clculo

0 2,65 Bolsa 4/5mm

2,88 3,7 No exam

Grfico 12 Comparao entre a distribuio percentual da condio dos sextantes afetados aos 12 e aos 15 anos, conforme CPI

6.4 Resultados para Fluorose Na Tabela 9 encontra-se a anlise dos resultados para fluorose e mostra que 70,31% dos adolescentes no apresentam sinais desta alterao do esmalte (Cdigos 0 e 1 do ndice de Dean). A prevalncia foi de fluorose para amostra de 559 examinados de 12 e 15 anos foi de 28,34% (Cdigos 2 a 5). Em 0,36% da amostra no foi possvel avaliar a condio do esmalte .

Tabela 9 Percentual dos graus de fluorose em indivduos de 12 e 15 anos no municpio de Central

CONDIO Normal Questionvel Muito leve Leve Com fluorose Moderada Severa Sem informao Total Sem fluorose

PERCENTUAL 64,76% 5,55% 15,38% 9,84% 3,58% 0,54% 0,35% 100,00%

No grfico 13 pode-se observar a predominncia da condio considerada como ausncia de fluorose sobre aquelas que caracterizam esta ocorrncia. No entanto, o percentual de indivduos com fluorose significativo quando comparado aos ndices encontrados no SB Brasil 2003, como ser apresentado na discusso deste trabalho.

100 80 60 40 20 70,31%

29,34%

0,35%0 Sem fluorose Com fluorose Sem informao

Grfico 13 Distribuio percentual dos indivduos de 12 e 15 anos com e sem fluorose

7 - DISCUSSO

Os achados epidemiolgicos do presente estudo em relao crie dentria, doena periodontal e fluorose so uma importante ferramenta para compor um quadro das condies de sade bucal dos adolescentes baianos, em especial daqueles residentes na regio Centro-Norte onde est localizado o municpio de Central. O ndice CPOD encontrado aos 12 anos foi de 1,55. Nmero considerado como condio de baixa prevalncia segundo a Organizao Mundial de Sade. Quando comparado aos resultados do SB Brasil 2003 para o Brasil 2,78 e para a regio Nordeste 3,19 (BRASIL, 2004), fica demonstrado que, em mdia, a experincia de crie nesse grupo etrio no municpio de Central encontra-se abaixo dos dados regionais e nacionais (Grfico 14).

CPOD aos 12 anos3,5 32,78

3,19

2,521,55

1,5 1 0,5

.0

Central

Brasil

Nordeste

Grfico 14 Mdias CPOD aos 12 anos em Central (2006), Brasil (BRASIL, 2004) e Nordeste (BRASIL, 2004)

Comparando os dados para ocorrncia de crie dentria aos 12 anos no municpio estudado com nmeros encontrados em outras duas cidades da mesma regio (Centro-Norte Baiano), percebe-se uma variao para mais em Pintadas (CPOD aos 12 anos igual a 2,25) e para menos em Canarana , localidade a 76 Km de Central,

com CPOD mdio de 1,38 para o mesmo grupo etrio (Grfico 15). Deve ser registrado que a fluoretao das guas de abastecimento em Central e Canarana foi introduzida h 10 e 7 anos, respectivamente, enquanto que o municpio de Pintadas ainda no conta com esta medida de preveno.

2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,25

1,55

1,38

Central

Pintadas

Canarana

Grfico 15 Mdias CPOD aos 12 anos em Central, Pintadas e Canarana

Na anlise da distribuio dos componentes CPO nas trs cidades, observa-se que nos municpios de Central e Canarana cujos ndices CPOD se apresentaram mais baixos que em Pintadas, o componente Cariados representa perto de 80% do total de dentes com experincia de crie, enquanto na amostra de Pintadas este representou cerca de 65%. J os componentes Obturados sem crie, Obturados com crie e Perdidos somam, nesta ltima cidade, 34,9% enquanto nas duas primeiras o percentual fica em 20,3% em Central e 22,7% em Canarana, sugerindo um maior acesso a servios odontolgicos por parte dos adolescentes do municpio de Pintadas que nos outros dois pesquisados (Grfico 16).

3,53100% 90% 80% 16,18 0,62

5,99

5,81

15,89 27,35 1,6 0,97

70%60% 50% 79,67 40% 30% 20% 10% 0% 65,07

Perdidos Obturados Obturados com crie77,33

Cariados

Central

Pintadas

Canarana

Grfico 16 Distribuio dos componentes CPOD aos 12 anos em Central, Pintadas e Canarana

Para a idade de 15 anos foi confirmado o achado de estudos anteriores 19, 21,22,24,39 que apontam um incremento no CPOD desse grupo etrio em relao ao encontrado para a idade de 12 anos. O ndice mdio foi de 2,23 dentes com experincia de crie. Cangussu et al. (2001) encontraram na cidade de Salvador, capital do estado, um CPOD igual a 2,66 para esta idade e de 1,44 aos 12 anos. No levantamento do SB Brasil 2003 os adolescentes de 15 anos estavam includos na faixa etria de 15 a 19 anos, tornando difcil estabelecer comparao em termos nacionais. Nesta faixa etria foi achado um CPOD mdio de 6,17 para o Brasil e 6,34 para o Nordeste. Nos municpios citados anteriormente e que fizeram parte do estudo Condies de Sade Bucal dos Adolescentes Baianos 2006, os resultados para idade de 15 anos ratificam este aumento na mdia do CPOD. Em Pintadas e Canarana este ndice foi da ordem de 3,43 e 2,36, respectivamente. Assim como no municpio alvo

deste trabalho, os dados mostram que a elevao no CPOD mdio aos 15 anos se d em funo do aumento no valor dos componentes Obturados e Perdidos, j que os Cariados apresentam ligeira queda em relao ao ndice de 12 anos nos percentuais das trs cidades. A Tabela 10 demonstra essa distribuio.Tabela 10 Distribuio percentual e mdia dos componentes CPOD aos 15 anos nos municpios de Central, Pintadas e Canarana COMPONENTE CPOD Cariados Obturados com crie Obturados sem crie Perdidos Total Central Mdia 1,52 0,04 0,48 0,19 2,23 % 68,12 1,99 21,38 8,51 100,00 Pintadas Mdia 1,86 0,04 1,17 0,36 3,43 % 54,17 1,06 34,14 10,63 100,00 Canarana Mdia 1,64 0,01 0,53 0,18 2,36 % 69,63 0,46 22,24 7,67 100,00

O nmero de examinados do gnero feminino (n=308) foi maior que os do gnero masculino (n=251) e o ndice mdio CPOD apresentou-se maior tambm para o sexo feminino, que foi igual a 2,07, enquanto entre o sexo masculino foi encontrado 1,57. Analisando os dados de componentes