concepÇÕes Ético-legais acerca da restriÇÃo fÍsica de pacientes, e … · imprescindível...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

ESCOLA DE ENFERMAGEM CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO ENFERMAGEM HOSPITALAR

AacuteREA TERAPIA INTENSIVA

LEILANE SOUZA PRADO

CONCEPCcedilOtildeES EacuteTICO-LEGAIS ACERCA DA

RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTES E OS FATORES

RELACIONADOS A ESTA PRAacuteTICA EM UNIDADE DE

TERAPIA INTENSIVA

Belo Horizonte

2010

LEILANE SOUZA PRADO




TERAPIA INTENSIVA

Trabalho apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em

Enfermagem Hospitalar aacuterea de concentraccedilatildeo

Terapia Intensiva como requisito parcial para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Terapia

Intensiva

Orientadora Professora Anadias Trajano Camargos

Belo Horizonte

2010

Dedico este trabalho aos meus pais por todo o amor e dedicaccedilatildeo para comigo por terem sido a peccedila fundamental para que eu tenha me tornado a pessoa que hoje sou Ao meu noivo pelo carinho e apoio dispensados em todos os momentos que precisei

AGRADECIMENTOS

A Deus por ter me dado forccedilas e iluminado meu caminho para que pudesse concluir

mais uma etapa da minha vida

Ao meu pai Luiz por todo amor e dedicaccedilatildeo que sempre teve comigo pessoa que sigo

como exemplo pai dedicado amigo batalhador que abriu matildeo de muitas coisas para

me proporcionar a realizaccedilatildeo deste trabalho

A minha matildee Dora pelos momentos de dedicaccedilatildeo e preocupaccedilatildeo mesmo a distacircncia

Agradeccedilo sempre pelas intensas oraccedilotildees

A minha avoacute Terezinha por estar sempre torcendo e rezando para que meus objetivos

sejam alcanccedilados

As minhas irmatildes pelo carinho e atenccedilatildeo que sempre tiveram comigo por serem

exemplos de perseveranccedila

Ao meu noivo Ran Shin pelos momentos de apoio e companhia que me trouxeram

forccedilas para a conclusatildeo desta monografia Agradeccedilo tambeacutem pela compreensatildeo perante

os momentos de stress e ausecircncia

As amigas que fiz durante o curso agradeccedilo por todos os momentos prazerosos que

passamos durante esse tempo meu especial agradecimento

A minha orientadora professora Anadias Trajano Camargos por mais uma vez

agradeccedilo pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo dispensados no auxilio agrave concretizaccedilatildeo dessa

monografia

Por fim gostaria de agradecer a todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente para que

esse trabalho fosse realizado meu eterno AGRADECIMENTO

RESUMO

O processo de cuidado de enfermagem engloba intervenccedilotildees que visam proporcionar ao

paciente um cuidado individualizado e holiacutestico Dentre as diversas intervenccedilotildees foi

abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes ao leito uma praacutetica que haacute muito

tempo instiga questionamentos principalmente nos ambientes de cuidados intensivos

em que os pacientes possuem alto risco para o desenvolvimento de deliacuterio e agitaccedilatildeo O

presente estudo tem como objetivo por meio de uma revisatildeo integrativa conhecer as

concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes em Unidade de

Terapia Intensiva aleacutem de discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados a esta

praacutetica Os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria indicam a

necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de melhor

qualidade Poreacutem ainda existe uma lacuna teoacuterica relacionada a falta de estudos que

demonstrem os riscos e benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente aleacutem de concepccedilotildees

controversas a cerca do uso desta praacutetica

Palavras chave Restriccedilatildeo fiacutesica Unidade de Terapia Intensiva Enfermagem

ABSTRACT

The process of nursing care includes interventions that aim to give the patient a holistic

and individualized care Among the various interventions it has been addressed in this

study the physical restraint of patients in bed a practice that for a long time encourages

questions especially in intensive care environments in which patients are at high risk

for developing delirium and agitation This study aims through an integrative review

identify the concepts related to the practice of physical restraint of patients in the

Intensive Care Unit and meet the ethical-legal aspects associated with this practice The

results show that most studies indicate the need to minimize the use of physical

restraint seeking a better quality of care But there is still a theoretical gap related to

lack of studies showing the risks and benefits to the patients prognosis and

controversial views about the use of this practice

Keywords Physical restraint Intensive Care Unit Nursing

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 OBJETIVO 11

3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA 12

4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS 16

41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico 16

42 Populaccedilatildeo e amostra 19

43 Criteacuterios de inclusatildeo 20

44 Variaacuteveis de estudo 20

45 Instrumento de coleta de dados 20

46 Anaacutelise dos dados 21

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 22

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 29

REFEREcircNCIAS 30

APEcircNDICE 32

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

O processo de cuidar existe desde o iniacutecio da humanidade uma vez que eacute

imprescindiacutevel para manter e sustentar a vida do ser humano Ressalta-se que foi esta

uma atividade inata que esteve na origem da profissatildeo de Enfermagem Atualmente a

Enfermagem eacute entendida como uma ciecircncia e uma arte a arte de cuidar englobando

cuidados teacutecnicos cientiacuteficos e humanos baseados na relaccedilatildeo interpessoal A sua

essecircncia satildeo os cuidados agraves pessoas integrados num modelo holiacutestico em que a pessoa

eacute um todo natildeo podendo ser dissociado em partes (FERREIRA PONTES FERREIRA

2009)

De acordo com Pacheco (2002) para cuidar eacute necessaacuterio ter sempre presente a

competecircncia teacutecnica e a sensibilidade afetiva pois o verdadeiro cuidar natildeo implica

desvalorizar a ciecircncia e a teacutecnica mas utilizaacute-las para prestar cuidados globais agrave pessoa

natildeo menosprezando nenhuma das necessidades do paciente incluindo aquelas para as

quais se tornam necessaacuterias as intervenccedilotildees teacutecnicas que em muitos casos podem ser

prescritas pela enfermagem

De acordo com Wetsphalen e Carraro (2001 p 23) a prescriccedilatildeo de enfermagem

eacute a determinaccedilatildeo das intervenccedilotildees a serem realizadas pela

equipe de enfermagem redigida pelo profissional

enfermeiro com os objetivos de direcionar e

individualizar o cuidado proporcionar a continuidade

comunicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do cuidado para a obtenccedilatildeo dos

resultados esperados

A restriccedilatildeo de pacientes refere-se a qualquer dispositivo ou accedilatildeo que interfere

nas habilidades dos pacientes ou que restringe sua capacidade de movimentar-se

alterando sua capacidade de raciociacutenio a liberdade de movimentos atividade fiacutesica ou

o acesso normal ao seu corpo (COREN-SP 2009)

A restriccedilatildeo da mobilidade dos pacientes pode ser feita de diversas formas como

a restriccedilatildeo fiacutesica em que eacute usado um dispositivo para conter o paciente ao leito e a

quiacutemica em que a restriccedilatildeo eacute feita por meio de accedilatildeo medicamentosa (CAVALCANTE

HUMEREZ 1997)

9

Dentre as diversas intervenccedilotildees seraacute abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de

pacientes ao leito uma praacutetica que desde antigamente instiga muitos questionamentos e

viabilidades em seu uso lembrando que eacute importante atribuir o mesmo valor agrave restriccedilatildeo

tal como as demais teacutecnicas utilizadas pelos profissionais nos serviccedilos de sauacutede

Durante minhas atividades cotidianas observei que os pacientes mais propensos

agrave restriccedilatildeo satildeo aqueles que apresentam algum distuacuterbio psiquiaacutetrico eou cognitivo

delirium risco de quedas uso de sondas dentre outros Aleacutem disso observa-se ainda

que existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa e o medo

pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute assustada e

amedrontada A inseguranccedila gera o medo que produz descontrole de impulsos

agressivos e descontrolados Sendo assim eacute possiacutevel concluir que muitos se natildeo a

maioria dos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitaratildeo ou

seratildeo julgados como necessitantes de algum tipo de restriccedilatildeo ao leito

Apesar de oferecer um serviccedilo especializado com profissionais capacitados a

UTI talvez seja o setor que mais gera estresse nos pacientes pela proacutepria estrutura

ambiental pelas teacutecnicas e procedimentos pela doenccedila que contribui para isso e

interfere na capacidade de adaptaccedilatildeo e mudanccedilas no indiviacuteduo e na sua famiacutelia

(LEMOS ROSSI 2002)

O uso de restriccedilatildeo fiacutesica somente deve ocorrer quando o risco de seu emprego eacute

superado pelo risco de natildeo utilizaacute-lo Eacute utilizada para proteger o paciente ou outras

pessoas de lesotildees e traumas provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupccedilatildeo

do tratamento a que vem sendo submetido Assim a aplicaccedilatildeo de restriccedilatildeo somente

deve ser realizada quando outras medidas preventivas jaacute foram consideradas ou

utilizadas natildeo se mostrando adequadas em proteger a pessoa que tem risco de lesionar-

se ou a outros Deve ser baseado na premissa de minimizar o uso de restriccedilatildeo ou

qualquer forma de contenccedilatildeo com vistas agrave promoccedilatildeo de praacuteticas seguras (COREN-SP

2009)

A decisatildeo de uso das restriccedilotildees principalmente a fiacutesica deve ser baseada no

julgamento cliacutenico de profissionais qualificados em colaboraccedilatildeo com a equipe

multidisciplinar com o cliente e famiacutelia devendo sempre ser documentada no

prontuaacuterio do paciente

Ressaltando a carecircncia de estudos a respeito do tema bem como a relevacircncia do

mesmo este estudo visa proporcionar esclarecimento eacutetico-legal a respeito das variaacuteveis

10

relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos

surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva

O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em

vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes

profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica

diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio

para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem

subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica

cotidiana do trabalho da enfermagem

11

2 OBJETIVOS

- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos

pacientes em Unidade de Terapia Intensiva

- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica

12

3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA

A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais

para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros

Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas

como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que

podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA

2001)

No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir

um impulso (FORTES PACHECO 1989)

No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais

estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)

Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo

geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do

comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute

possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e

portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria

Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite

eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e

comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta

muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente

de usaacute-la terapeuticamente

Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de

agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para

as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado

dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute

fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com

competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para

acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo

psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente

(WALDOW 1998)

13

Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica

como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al

(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste

comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de

acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute

constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas

Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em

sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento

Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute

assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES

et al 2009)

A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de

informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar

relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma

das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a

prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e

diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos

Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os

estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser

considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente

incapazes (MOFFAT 1983)

Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes

principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a

situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos

casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco

dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)

Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos

apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees

desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois

perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de

estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e

esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente

como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros

14

Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas

vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os

impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais

A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e

cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do

trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo

complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros

distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente

contido fisicamente

Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a

importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na

praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial

principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional

como eacute o caso dos CTIrsquos

Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a

praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a

restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes

mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth

CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de

agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais

independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes

sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute

ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por

mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que

trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil

De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash

CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de

pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do

conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi

sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees

intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees

de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem

15

prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos

O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo

que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo

definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida

a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de

enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS

2004)

Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um

diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em

potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever

accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo

de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a

base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e

efetivo

A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao

assunto

o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia

teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e

descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia

dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade

compartilhada com o profissional meacutedico independente da

presenccedila deste (CORENMS 2004)

Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da

restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas

controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por

isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de

questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda

assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores

predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias

psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo

aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)

16

4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS

41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico

O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na

constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo

chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento

desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica

Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica

para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com

base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do

profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)

A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede

natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo

de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo

continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-

pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)

Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela

praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a

capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica

de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao

resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure

atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o

desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade

de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE

A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da

medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e

criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do

pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam

que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na

praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees

17

buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das

informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas

princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias

com alto grau de validade

A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo

muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino

mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a

vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa

aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas

realizadas

De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em

evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a

melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa

informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do

paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores

A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a

boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos

didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de

Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos

Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar

adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir

a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)

Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas

utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a

informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes

que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos

seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede

18

Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite

sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de

interesse

O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e

sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema

identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema

que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da

aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das

revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica

metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)

A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves

revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma

compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura

teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de

conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um

toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)

Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias

analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a

produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais

ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as

diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)

O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de

hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra

definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos

resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)

19

42 Populaccedilatildeo e amostra

Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura

Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da

biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado

como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo

fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones

restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos

No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de

busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro

campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia

intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como

descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se

obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos

Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em

questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo

eram condizentes com a pesquisa em questatildeo

A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a

populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)

QUADRO 1

Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010

BASE DE DADOS

POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA

LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]

3

MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]

9

20

43 Criteacuterios de Inclusatildeo

Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os

que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos

permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo

utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os

trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e

para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os

anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos

responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta

no total por 12 artigos

44 Variaacuteveis de estudo

Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de

origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano

de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram

selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a

cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em

Unidade de Terapia Intensiva

45 Instrumento de coleta de dados

Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos

seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo

que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave

compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)

21

46 Anaacutelise dos dados

Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da

amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de

cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio

de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque

dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema

22

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra

composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente

revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises

O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que

fizeram parte da presente revisatildeo integrativa

QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010

COacuteDIGO DO

ESTUDO

TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO

PAIacuteS DE ORIGEM

QUALIFICA- CcedilAtildeO

1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem

Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A

Cuidado Humano em Enfermagem

Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora

2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado

meacutedico primario

Guevara NC Escobar CF Fontecha J

Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado

3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de

enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em

idosos uma contribuiccedilatildeo

Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F

Enfermagem Geriaacutetrica

Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda

4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care

Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM

Natildeo informado EUA Natildeo informado

5 Use of physical restraints from a bedside practice

perspective

Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira

6 Unplanned extubation study leaves questions

unanswered

Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre

7 Physical restraint in critical care settings will they go

away

Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado

8 Influence of physical restraint on unplanned

extubation of adult intensive care patients a

case-control study

Chang LY Wang KW Chao YF

Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre

9 Chemical and physical restraints in the management of

mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective

Hofso K Coyer FM

Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva

Escocia Mestre Mestre

10 The use of physical restraint in critical care

Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade

11 Can minimal patient restraint be safely

implemented in the intensive care unit

Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D

Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira

12 Use of physical restraints in adult critical care a

bicultural study

Martin B Mathisen L


23

Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12

referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um

em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da

aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de

atuaccedilatildeo

Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois

brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo

ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo

continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo

No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram

parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos

cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos

foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em

portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos

pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura

estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs

24

QUADRO 3

Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010

COacuteDIGO DO

ESTUDO

PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO

TIPO DE ESTUDO

1 Revista de Enfermagem da UERJ

Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva

2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute

Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica

3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem

Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica

4 Care Management Journals

Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica

5 American Journal Crit Care

Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica



7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica


Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo

9 Intensive Crit Care Nurs


10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica

11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica



O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos

disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica

de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva

25

QUADRO 4

Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta

praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010

COacuteDIGO DO ESTUDO

CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo

2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica

3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato

4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade

5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso

6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes

7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente

8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso

9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente

10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios

11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia

12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo

26

Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees

acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios

preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de

familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como

afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as

situaccedilotildees

Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal

praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e

benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa

e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de

enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os

autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta

uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das

extremidades

Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera

em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo

rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar

em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e

natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante

considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a

presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o

enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente

desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e

portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem

como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES

et al 2009)

Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades

de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra

Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em

relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda

que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes

valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades

neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica

27

Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste

procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra

segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos

profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem

expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do

comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo

Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo

tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem

como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de

extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como

forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias

indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos

Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade

real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava

garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo

fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de

violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada

ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)

Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final

acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias

existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada

O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo

pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma

ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo

fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a

agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente

Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem

claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o

que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de

uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal

praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico

responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera

28

que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo

meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo

realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento

meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da

mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem

uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito

principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa

na gestatildeo de qualidade

Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a

realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada

profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido

por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste

no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do

paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos

autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em

situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de

conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a

indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo

Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram

posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a

necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine

(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de

restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da

vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados

individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu

todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas

29

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que

apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por

profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito

do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a

ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como

para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio

A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o

que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma

vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a

execuccedilatildeo da praacutetica

Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria

indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de

melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer

e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la

para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila

do paciente

Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os

profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as

menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente

Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um

procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos

no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel

refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma

UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a

equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a

dignidade do paciente

30

REFEREcircNCIAS

BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005

BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999

CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230

31

MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983

PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998

32

APEcircNDICE

Instrumento de Coleta de Dados

FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

_______________________________________________________________

Profissatildeo do autor

Aacuterea de atuaccedilatildeo

Paiacutes de origem

Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE

Tiacutetulo do perioacutedico

Tipo de estudo

Ano de publicaccedilatildeo

Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores

relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva

________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

LEILANE SOUZA PRADO




TERAPIA INTENSIVA

Trabalho apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em

Enfermagem Hospitalar aacuterea de concentraccedilatildeo

Terapia Intensiva como requisito parcial para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Terapia

Intensiva

Orientadora Professora Anadias Trajano Camargos

Belo Horizonte

2010


AGRADECIMENTOS



















monografia



RESUMO















ABSTRACT













SUMAacuteRIO


2 OBJETIVO 11











REFEREcircNCIAS 30

APEcircNDICE 32

8









2009)





















HUMEREZ 1997)

9


















(LEMOS ROSSI 2002)









2009)







10










11

2 OBJETIVOS




12







2001)























(WALDOW 1998)

13











et al 2009)























14









contido fisicamente
























15


resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















16






























17










realizadas


















18



interesse























19



















QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


9

20























21







22








COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



away




case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























29

















do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



32

APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

_______________________________________________________________



Paiacutes de origem



Tipo de estudo




________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


AGRADECIMENTOS



















monografia



RESUMO















ABSTRACT













SUMAacuteRIO


2 OBJETIVO 11











REFEREcircNCIAS 30

APEcircNDICE 32

8









2009)





















HUMEREZ 1997)

9


















(LEMOS ROSSI 2002)









2009)







10










11

2 OBJETIVOS




12







2001)























(WALDOW 1998)

13











et al 2009)























14









contido fisicamente
























15


resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















16






























17










realizadas


















18



interesse























19



















QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


9

20























21







22








COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



away




case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























29

















do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



32

APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

_______________________________________________________________



Paiacutes de origem



Tipo de estudo




________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

RESUMO















ABSTRACT













SUMAacuteRIO


2 OBJETIVO 11











REFEREcircNCIAS 30

APEcircNDICE 32

8









2009)





















HUMEREZ 1997)

9


















(LEMOS ROSSI 2002)









2009)







10










11

2 OBJETIVOS




12







2001)























(WALDOW 1998)

13











et al 2009)























14









contido fisicamente
























15


resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















16






























17










realizadas


















18



interesse























19



















QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


9

20























21







22








COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



away




case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























29

















do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



32

APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

_______________________________________________________________



Paiacutes de origem



Tipo de estudo




________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

ABSTRACT













SUMAacuteRIO


2 OBJETIVO 11











REFEREcircNCIAS 30

APEcircNDICE 32

8









2009)





















HUMEREZ 1997)

9


















(LEMOS ROSSI 2002)









2009)







10










11

2 OBJETIVOS




12







2001)























(WALDOW 1998)

13











et al 2009)























14









contido fisicamente
























15


resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















16






























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realizadas


















18



interesse























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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


9

20























21







22








COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



away




case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























29

















do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



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APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

_______________________________________________________________



Paiacutes de origem



Tipo de estudo




________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

SUMAacuteRIO


2 OBJETIVO 11











REFEREcircNCIAS 30

APEcircNDICE 32

8









2009)





















HUMEREZ 1997)

9


















(LEMOS ROSSI 2002)









2009)







10










11

2 OBJETIVOS




12







2001)























(WALDOW 1998)

13











et al 2009)























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contido fisicamente
























15


resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















16






























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realizadas


















18



interesse























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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


9

20























21







22








COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



away




case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























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do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



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APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

_______________________________________________________________



Paiacutes de origem



Tipo de estudo




________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8









2009)





















HUMEREZ 1997)

9


















(LEMOS ROSSI 2002)









2009)







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2 OBJETIVOS




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2001)























(WALDOW 1998)

13











et al 2009)























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contido fisicamente
























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resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















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realizadas


















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interesse























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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


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20























21







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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



away




case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























29

















do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



32

APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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______________________________________________________________________

9


















(LEMOS ROSSI 2002)









2009)







10










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2 OBJETIVOS




12







2001)























(WALDOW 1998)

13











et al 2009)























14









contido fisicamente
























15


resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















16






























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realizadas


















18



interesse























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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


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20























21







22








COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



away




case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























29

















do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



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APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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10










11

2 OBJETIVOS




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2001)























(WALDOW 1998)

13











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contido fisicamente
























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resultados obtidos






2004)







efetivo


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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























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do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



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APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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11

2 OBJETIVOS




12







2001)























(WALDOW 1998)

13











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contido fisicamente
























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resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















16






























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realizadas


















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interesse























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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























29

















do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



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APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




________________________________________________________________

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12







2001)























(WALDOW 1998)

13











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contido fisicamente
























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2004)







efetivo


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16






























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realizadas


















18



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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























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do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



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APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




________________________________________________________________

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13











et al 2009)























14









contido fisicamente
























15


resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















16






























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realizadas


















18



interesse























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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


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21







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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































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29

















do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



32

APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




________________________________________________________________

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14









contido fisicamente
























15


resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















16






























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realizadas


















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interesse























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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


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21







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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























29

















do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



32

APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




________________________________________________________________

______________________________________________________________________

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15


resultados obtidos






2004)







efetivo


assunto
















16






























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realizadas


















18



interesse























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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


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21







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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



away




case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















26






situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































28



























29

















do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



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APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



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16






























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realizadas


















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interesse























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QUADRO 1


BASE DE DADOS



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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















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situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































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do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



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APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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17










realizadas


















18



interesse























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BASE DE DADOS



3


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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















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situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








27


































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do paciente











30

REFEREcircNCIAS




31



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APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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18



interesse























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QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















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situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








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do paciente











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REFEREcircNCIAS




31



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APEcircNDICE


FICHAMENTO Nordm__

Referecircncia_____________________________________________________

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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19



















QUADRO 1


BASE DE DADOS



3


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20























21







22








COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



unanswered



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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












24

QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















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situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








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do paciente











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REFEREcircNCIAS




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FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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20























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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



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case-control study





Hofso K Coyer FM










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Martin B Mathisen L


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atuaccedilatildeo












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QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























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situaccedilotildees








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do paciente











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REFEREcircNCIAS




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FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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21







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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















perspective



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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


23





atuaccedilatildeo












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QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























25

QUADRO 4

















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situaccedilotildees








extremidades












et al 2009)








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do paciente











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REFEREcircNCIAS




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FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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COacuteDIGO DO

ESTUDO


PAIacuteS DE ORIGEM




















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case-control study





Hofso K Coyer FM










bicultural study

Martin B Mathisen L


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atuaccedilatildeo












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QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























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QUADRO 4

















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situaccedilotildees








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et al 2009)








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REFEREcircNCIAS




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FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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QUADRO 3


COacuteDIGO DO

ESTUDO


TIPO DE ESTUDO

























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situaccedilotildees








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et al 2009)








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do paciente











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FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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ESTUDO


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do paciente











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REFEREcircNCIAS




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Paiacutes de origem



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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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extremidades












et al 2009)








27


































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do paciente











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REFEREcircNCIAS




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FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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27


































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FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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REFEREcircNCIAS




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FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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REFEREcircNCIAS




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FICHAMENTO Nordm__

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Paiacutes de origem



Tipo de estudo




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Paiacutes de origem



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Paiacutes de origem



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concepÇÕes Ético-legais acerca da restriÇÃo fÍsica de pacientes, e … · imprescindível...

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