Concepções de confiabilidade e de

segurança em sistemas sócio técnicos

Ildeberto Muniz de Almeida

Depto de Saúde Pública

Faculdade de Medicina de Botucatu -Unesp

O que vamos estudar?• Concepções e análises de acidentes.• Concepções existentes e problemas evidenciados

em análises de acidentes• Como esses problemas vêm sendo enfrentados?

– Crítica das concepções lineares e paucicausais – Construindo alternativas. contribuições de

diversas escolas:• Abordagens sócio sistêmicas• Abordagens sociológicas: Teorias da alta confiabilidade e do acidente normal

• Ergonomia e Psicologia Cognitiva• Teorias mistas

Abordagens de fatores humanos

• Concepção unicausal de acidentes

• Concepção multicausal de acidentes

• Dimensão sistêmica de explicação do acidente– Ergonomia e teoria da confiabilidade de

sistemas (versus Erg. de postos de trabalho)

• Abordagem da confiabilidade humana– Evolução tecnológica (inovações, mediação

simbólica, complexidade etc) e do modo com que as ciências humanas abordam o acidente

Neboit 1999

O paradigma tradicional

A visão predominante no Brasil

• A confiabilidade do subsistema técnico e o erro humano como elo frágil da corrente– Erro visto como evento negativo– Associado às noções de atos inseguros ou

falhas humanas– Decorrentes do desrespeito às normas ou

decisões conscientes dos operadores– Correção baseia-se em incentivos e punições

Comportamentalismo

• Minimiza importância de conceitos que se referem a mecanismos mentais ou subjetivos

• “Limita-se a coisas que podem ser observadas e a formular leis sobre elas: o comportamento, o que o organismo faz ou diz. [...]

Sweetser, 1987

• Usa palavra comportamento para referir-se à fala e a mecanismos interiores, como o pensamento e atos manifestos.

Implicações do paradigma tradicional para a prevenção

• A melhoria dos níveis de Saúde e Segurança é conseguida com o desenvolvimento de controles e com ações de especialistas (engenheiros, médicos, técnicos, agências governamentais)

Dwyer 2000

• Soluções baseiam-se em melhorias tecnológicas, punições e sanções disciplinares individuais, reforço da normatização

Catino 2002

• Construir “cultura de segurança”Cooper; [...]

Introdução ao estudo da confiabilidade humana em sistemas sóciotécnicos

Sistema sócio técnico aberto

Sub-sistema social

Sub-sistema técnico

Produtos, resultados [...]

Perturbações

Positivas

Negativas

Zona de incertezas: interações possíveis

Sistema sócio-técnico

Entradas (Inputs) Saídas (Outputs)Processo

Tempo

Legislação

Custos

Pedidos de c

lientes

Organizações

sociais

Situação d

a

empre

sa

Governo

Evolução do

conhecimento

[...]Sistema sócio-técnico aberto

Sub-sistema social

Sub-sistema técnico

Produtos, resultados [...]

Perturbações

Positivas

Negativas

Zona de incertezas: interações possíveis

• Sistema é único, com singularidades próprias associadas à sua história, à história e experiência informal dos seus trabalhadores

Assalariados e cultura de riscoSchwartz 1996

• Ausência de participação desses empregados na Gestão de segurança deveria ser considerada uma anomalia

• Conjunto de práticas de segurança do sistema inclui sempre, além das regras, condutas e estratégias, não definidas pelos gerentes, que mantêm-se na sombra, de forma não objetivada

• Grande parte das precauções tomadas são inconscientes.

Teorias explicativas do erro

• Shannon e Weaver: Teoria das comunicações.– Limites da capacidade de tratar informações.

• Newell e Simon: Resolução de problemas.– Falhas em etapa (algoritmo) de raciocínios

que levam à solução.• Ações baseiam-se em representações mentais,

“schemas” ou modelos interiorizados.– Distância entre a representação mental e a

realidade• Mazeau: Gestão por antecipação de resultados

esperados (controle cognitivo dinâmico).– Nível dos mecanismos de controle cognitivo

Neboit 1999

As Contribuições de Rasmussen e Reason: o Erro

Humano

A Estrutura de conhecimentos (Rasmussen)

Formação da representação

Sinais

Inputs sensoriais

Módulo sensório motor,

automatismos

Sinais Ações

Associação estado/tarefa

Conhecimentos

Regras

Habilida

des

Comportamento baseado em:

Sinais Reconheci-

mento

Plano

Regra

Identifi-cação

Decisão, escolha

Objetivos

Estágios no desenvolvimento e análise de um acidente organizacional

Perigo, fatores de risco

Perdas

Falhas ativas

Fatores do ambiente de trabalho

Fatores organizacionais

Causas

AnáliseCa

minho da

s

condiç

ões

latent

es

A perfiladeira é re-ligada na

velocidade alta (50 pgs)

Com 1 giro da barra o avanço dá-se a 50 pgs

Um dos giros da barra de

acionamento do avanço de chapa não se completa

Um dos giros da barra de avanço

... falha

A barra persiste com folga (5 mm)

?

?

?

EDS gira a barra

duas vezes EDS alinha

aleta

Com 2 giros avanço dá-se

a 10 pgs

A folga é considerada aceitável

A máquina opera com folga

Exemplo de erro latente: falha de concepção

Sem relação com operação

seguinteCusto

adicional

Omissão com origens não exploradas

A porta choca-se com o acesso

O acesso é na frente da

porta

A porta abre para frente

A porta do elevador

está aberta

O elevador desce

Aberta, a porta fica na posição

Sr X deixa a porta aberta

?

... esquece

... atraso

... chamado

?

Abre-fecha é manual

?

?

?

?

... chuva

Mudança em relação à rotinaPouco

visível ou imprecisa

Pós parada inesperada?

Exemplos / aplicações

Modelos Concepção de acidentes/erros Prevenção

Centrado na

pessoa.

Da Engenharia

Organiza-cional

Erro é mais conseqüência. Sintoma de

condições latentes. Turner, Perrow ...

Medidas pró-ativas e reformas contínuas

Segurança e Ql aumentam

resistência a riscos e perigos

Ênfase em AI e lesões pessoais. Origens em fat.

psicológicos

Apelo ao medo, cenoura-chicote, treinar, auditar

AI ...

Ação perto da lesão.

Responsabilidade pessoal.

Qt, confiabilidade probabilística,

falhas de concepçãoSGSST

Melhorar inter-face de troca de informações

Modelos para gestão da segurança (Reason 1997)

HAZOP, HAZANS PRA,

HRA

Enfoque de organizações de alta confiabilidade

Teoria das Organizações de Alta Confiabilidade (“HRO”)

• Há organizações que conseguem funcionar com alta confiabilidade (“HRO”) e segurança

• Estuda as características de organizações que conseguem bom desempenho lidando com tecnologias de alto risco– Não estuda os “erros humanos”

• A confiabilidade é produto da organização (Bourrier 2001)

Características das “HRO”

• Desempenho e competência de excelência (prioridades da organização)

• Estrutura flexível, com redundâncias e boa adaptação a demandas externas

• Modos de decisão flexíveis, apoiados em equipes

• Encoraja aprendizado organizacional

• Valoriza da identificação de erros e partilha das informações

• Cultura que atribui mesmo valor a desempenhos de produção e de segurança

A hipótese de Karl Weick

• Organizações pequenas são vulneráveis, sujeitas a perdas súbitas da compreensão:

– Surpresa fundamental (Reason 1990)– Eventos inconcebíveis (Lanir 1989)– Eventos ocultos (“hidden”) (Westrum 1982)– Eventos incompreensíveis (Perrow 1984)

• Episódio cosmológico: O significado do que está ocorrendo e os meios para reconstruí-locolapsam simultaneamente

EM e ISS são atingidos por onda de calor

EM e ISS estão ao lado do duto de alimentação do

forno 10

Piso é atingida por onda de calor

Local é invadido por fumaça preta

EM é atingido nos olhos

Onda de calor é lançada para

cima

Onda de calor sobe por buracos do piso

e vãos da escada

Expansão gasosa em

forno de estanho: A

surpresa fundamental

A mistura CO+S2+02 expande-se

?

Há buracos no piso

EM sofre amputação de falanges M e D do 2º

QRE

EM queima 2º QRE na tentativa de

fuga

EM encosta mão em

estrutura quente

EM ajuda ISS a sair do local do

acidente

A fuga ocorre

às cegas

EM queima as córneas

ISS sofre novas queimaduras

ISS falece

Local está muito quentePiso é de metal

EM está em melhor estado

ISS corre em direção à

escada ISS é pego pela

“bufada” na escadaVãos da escada

são abertos

ISS volta ao localISS sofre 1ª

queimadura

ISS agacha-se e protege

face D

?

?

?

“Surpresa fundamental” Retomada da

compreensão: parceria

ATs

O que as propostas enfatizam?

A Teoria do Acidente Normal

Teoria do acidente normal: complexidade sistêmica

• Interações (e sistemas) lineares e complexas

• Interligação (coupling) frouxa e estreita

• Risco sistêmico (versus riscos de componentes)

• O pessimismo de Perrow: Acidentes inevitáveis

Acidente Normal• Face a complexidade interativa e interligações

estreitas múltiplas e inesperadas interações de falhas são inevitáveis. Evento é disparado por falha banal.– Máquina de café - incêndio - queda de avião– Aviso de manutenção cobria alarme luminoso

em Three Mile island• Normal, não no sentido de freqüência ou de ser

esperado, e sim no de ser inerente ao sistema• Interações de falhas são inesperadas e

incompreensíveis em período de tempo crítico

• Erros às vezes parecem bizarros ao examinador externo mas tem explicação racional do operador

O Sr. J não pode ir ao local da reunião

A porta da casa fecha-se por simples batida

Os motoristas de ônibus estão em

greveTodos os táxis estão circulando

O Sr.J fecha a casa com a chave dentro

Sr.J deixa a chave do carro dentro de casa

O carro do Sr J está fechado

O carro do vizinho está quebrado?

Os ônibus não circulam

A chave reserva está com um amigo

O Sr. J sai apressado

O Sr. J fica em casa até

10:45h

O Sr. J tem reunião às 11h

?

??

Acide

nte

norm

al

Fatores independentes interagindo de modo

inesperado

ISS está na área do forno

ISS conhece localização dos dutos do forno

EM desconhece localização de

dutos do forno 10

Colega do operador do forno 10 ausente

EM está em forno 11 há 45 dias

ISS procura Oper. de máquinaCarvão de

abastecimento dos fornos está acabando

ISS abastece os fornos com carvão

O carvão é trazido por máquina

?

ISS oferece ajuda /

Operador de F10 pede que ISS ajude EM

Introdução à contribuição de Diane Vaughan: a normalização do

acidente

Passos formais da normalização• 1) Sinais de perigo potencial

• 2) Reconhecimento oficial do sinal como indício de aumento do perigo

• 3) Revisão de evidências: análises de engenharia, novos testes, quantificação de riscos

• 4) Ato oficial de conclusão da revisão normalizando o desvio: sinal considerado risco aceitável

• 5) Decisão de lançamento do foguete (operar o sistema com o risco conhecido)

Tipos de sinais e sua interpretação• Mistos (“ambíguos”)

– Sinal de perigo seguido de sinal de que tudo está bem

• Rotineiros – Sinais que ocorrem de modo recorrente.

• Fracos– Sinais sem clareza e ou considerados como

indicadores de evento de ocorrência improvável. Ex: frio afetando lançamento (p 87)

Introdução ao olhar da Ergonomia

Caracterização da Ergonomia

• Objeto • Atividade em situações reais de trabalho

• Mecanismos de regulação individual e coletiva da ação

Lima 2000

• Método • Observação participante e pesquisa etnográfica

• Entrevistas em autoconfrontação(registros finos da atividade e traços objetivos do comportamento)

Atividade, produção e saúde/carga de trabalho em situação que permite regulações

Desempenho reprogramando objetivos e meios

Regulações

Objetivos

Meios

Resultados

Estado interno

Modo(s) operatório(s)

• Controle antes da atividade: A “compreensão-ação” ou “Representação para a ação”

Gestão cognitiva do risco na atividadeAmalberti 1996

• Controle durante a atividade: “Representação pela ação”

Sim

Ajuste não previsto

Correção

Falha imprevista

Gest

ão c

om r

ecur

sos

não

ante

cipa

dos

Incompreensão, dificuldade

Busca compreensão

Resposta aceitável

Ação e vigilância da ação

Ajuste como

previsto

NãoSobrecarga

psíquica

Acidentes

Perda do controle

Fadiga, esgotamento

Gestão cognitiva durante a atividade

Falha prevista

Gestão com os recursos do plano

Ação e vigilância da ação

Princípio de gestão

Modelo de acidente

Natureza das causas

Tipos de resposta

Gestão de Erro

Gestão de desvios do desempenho

Gestão da variabilidade

do desempenho

Desenvolvimento é determinístico

(relação de causa-efeito)

Claramente identificadas (concepção causa-raiz)

Eliminação ou contenção das causas elimina os acidentes

Os acidentes têm causas latentes e

manifestas

Desvios ativos e latentes têm sinais claros

Suprimir desvios que levam aos acidentes

A variabilidade pode ser útil ou representar uma

ruptura

Origens da variabilidade podem ser

identificadas e monitoradas

Alguma variabilidade

deve ser ampliada; outra

reduzida

Três abordagens para a Gestão de Acidentes Hollnagel 2002

A Confiabilidade Segundo Llory

[...] o acidente está enraizado na história da organização: uma série de decisões, ou

ausências de decisões; a evolução do contexto organizacional, institucional,

cultural que interfere sobre o futuro do sistema; a evolução (a degradação) progressiva de condições ou fatores

internos à organização;

Modelo ou fases do acidente

• 1 Uma fase pré acidental ou período de incubação

• 2 A fase acidental propriamente dita

Llory 1999

• 3 Fase pós acidental ou de crise organizacional e social

Acidente é fenômeno revelador

• De realidades mascaradas [...] dentro do silêncio organizacional

• Que questiona as práticas, as idéias e as concepções da segurança, da organização do trabalho, da ergonomia dos postos de trabalho, dos sistemas prescritos de procedimentos, de melhoria e de intensificação da formação, ao reforço organizacional da resposta em caso de incidente [...]

Llory 1999

Condições para a “Segurança do chão de fábrica”

• O convívio, a manutenção da serenidade, a ausência de estresse, ou seja, a ausência do sentimento de urgência, o controle do medo

• Essas condições são asseguradas e mantidas pelo saber fazer do ofício (“savoir–faire demétier”) e saberes de prudência

Llory 1999

• Experiências de incidentes e de eventos do cotidiano [...] é organizada por regras e princípios não formais, que permitem fazer o trabalho e garantir a segurança.

Exemplos de princípios e regras da Segurança do chão de fábrica

• Organizacionais, coletivos– Compreensão, solidariedade, regras de

redundância em tarefas delicadas ou julgadas perigosas

Llory 1999

• Individuais– Efetuar tarefas com certa lentidão

controlando a velocidade de sua realização; regras de repetição ou de verificação de tarefas