Apresentao do PowerPoint

Complicaes Anestsicas RespiratriasAna Caroline TelesCarolina DuarteComplicaes anestsicasCURSO OPERATRIORECUPERAOPS ANESTSICAMORBIDADEMORTALIDADE

Complicaes respiratrias

Podem ser simples como uma leve leso traumtica da via area superior durante a laringoscopia, ou potencialmente perigosas levando hipxia e suas temveis consequncias durante a anestesia.3ObstruoLngua Cnula orofarngea

Secreo e edema local:Aspirao vigorosa da laringe: leso da vula

Inflamao;

Bcio;Compresso ou desvio da traquia

Tumores:Supragltico;Invaso da traquia;

A lngua, no paciente inconsciente, a causa mais comum de obstruo respiratria. A simples insero de uma cnula orofarngea resolve a maioria dos casos. Secreo, edema local, inflamao ou um tumor supragltico tambm podem obstruir a via area superior. Um bcio importante pode ocasionar compresso ou desvio da traquia etumores malignos cervicais podem invadi-la. A aspirao vigorosa da faringe pode lesar a vula ocasionando edema e secreo abundante.4ObstruoLaringoespasmo:Fechamento sustentado das cordas vocais por contratura dos msculos adutores por estmulo dos nervos larngeos superiores. Fatores +Hiperventilao com hipocapnia ou a anestesia superficial

Fatores Hipoventilao e hipercapnia

Crianas: anatomia + sistema nervoso

Laringoespasmo o fechamento sustentado das cordas vocais por contratura dos msculos adutores por estmulo dos nervos larngeos superiores. Hiperventilao com hipocapnia ou a anestesia superficial aumentam a excitabilidade nervosa ou diminuem o limiar de reao favorecendo o laringoespasmo; ao contrrio, hipoventilao e hipercapnia diminuem a possibilidade desta complicao. Hipxia abaixo de 50mmHg aumenta o limiar de excitao funcionando como mecanismo de autodefesa. Em adultos saudveis o laringoespasmo raramente constitui uma ameaa, j na presena de depresso cardiorespiratria, como durante a anestesia, pode haver comprometimento do prognstico do paciente. As crianas, por caractersticas peculiares anatmicas e do sistema nervoso, so mais suscetveis de desenvolver laringoespasmo.5ObstruoLaringoespasmo:Preveno: ao fim da cirurgia, deve-se aspirar cuidadosamente a orofaringe, aguardar que o paciente esteja bem acordado, insuflar um certo volume de O2 guardando-se momentaneamente uma certa presso positiva e ento retirar o tubo.

CompletoParcial:Rudo inspiratrio TiragensIrritao: laringoscopia ou intubao traquealTentativa prematura de retirada do tubo

Preventivamente, ao fim da cirurgia, deve-se aspirar cuidadosamente a orofaringe, aguardar que o paciente esteja bem acordado, insuflar um certo volume de O2 guardando-se momentaneamente uma certa presso positiva e ento retirar o tubo. A manuteno desta presso positiva, aparentemente, reduz a incidncia e a gravidade do laringoespasmo, principalmente em crianas. O laringoespasmo pode ser parcial ou completo. Nos casos parciais percebe-se um rudo inspiratriocaracterstico acompanhado de tiragem, em virtude da dificuldade inspiratria. As causas mais comuns so: irritao causada pela laringoscopia ou intubao traqueal, tentativa prematura de retirada do tubo, secrees ou vmito. Alguns procedimentos como dilatao anal ou do colo uterino podem desencadear laringoespasmo.6ObstruoLaringoespasmo:

Casos simples O2 sob mscara, presso positiva

Casos graves Succinilcolina + Ventilao manual

Crianas: ISOFLURANO X HALOTANO / SEVOFLURANO

Nos casos mais simples administra-se O2 sob mscara mantendo-se ligeira presso positiva aguardando que o processo cesse espontaneamente.Nos casos mais graves pode ser necessria a administrao de pequenas doses de succinilcolina e ventilao manual. Laringoespasmoocorre com maior freqncia em crianas se a anestesia foi mantida com isoflurano em vez de halotano ou sevoflurano.7ObstruoProblema com o tubo traqueal:Contato com a parede da traqueia ou na carina;Insuflao excessiva do balonete;Intubao seletivaPresso de insuflao maior para um mesmo volume;Retardo no alcance anestsico;Hipoxemia;Atelectasia contralateral;Expanso unilateral do trax;Ausculta.

A origem de uma obstruo pode estar em problema com o tubo traqueal. O orifcio distal de um tubo muito introduzido pode encostar na parede da traquia ou carina. A insuflao excessiva do balonete pode causar herniao e obstruo distal. Obstruo total pode acontecer por acotovelamento. Tubos inseridos demasiadamentetambm podem ocasionar intubao seletiva, mais freqente direita no adulto; a presso de insuflao maior para um mesmo volume, h retardo no alcance de plano anestsico com agentes inalatrios e pode haver hipoxemia alm de atelectasia contralateral. O diagnstico se faz pela inspeo da caixa torcica, cuja expanso mais unilateral, e pela ausculta assimtrica.8

Apneia ps-operatriaComplicao da anestesia peditrica;Parada respiratria > 20s;Parada respiratria < 20s + bradicardia, palidez ou cianose.

Impregnao por agentes inalatrios, hipotermia e hipxia em neonatosPrematuros;Imaturidade do sistema nervoso;Idade ps-conceptual < 44 semanas.

Anestesia ambulatorial Monitorizao: 18 a 24h.

Temvel complicao da anestesia peditrica a parada respiratria por mais de 20 segundos, ou menos mas acompanhada de bradicardia, palidez ou mesmo cianose. conseqncia da impregnao por agentes inalatrios, hipotermia e hipxia em neonatos, principalmente prematuros, com imaturidade do sistema nervoso e idade ps-conceptual inferior a 44 semanas. Nessas crianas no se recomenda a prtica da anestesia ambulatorial e elas devem ser monitorizadas por 18 a 24 horas.9

BroncoespasmoEspasmo moderado com sibilos;Casos graves: ventilao praticamente impossvel;Desencadeadores:Qumicos;Mecnicos;Neurognicos.Predisponentes:Sibilos pr-operatrios;Agentes histaminoliberadores;Intubao em plano superficial;Inalao de contedo gstrico.

Broncoespasmo durante a anestesia uma complicao s vezes severa. Pode variar de um espasmo moderado com sibilos, at casos mais graves onde a ventilao praticamente impossvel. So desencadeadores, fatores qumicos, mecnicos ou neurognicos. So predisponentes, a noo de sibilos pr-operatrios, utilizaode agentes histaminoliberadores, intubao em plano superficial ou ainda a inalao de contedo gstrico. Um pneumotrax pode desencadear broncoespasmo.10

BroncoespasmoTratamento:

O2;

Aminofilina EV 250mg (50mg/min);

Salbutamol 250g (50g/min) EV ou sob forma de aerossol;

Hidrocortisona 100mg EV;

O tratamento do broncoespasmo inclui administrao de O2, aminofilina EV 250mg (50mg/min) ou salbutamol 250g (50g/min) EV ou sob forma de aerossol. Hidrocortisona 100mg EV pode ser til. Os casos rebeldes podem responder ao halotano ou outro halogenado mas cuidado deve ser tomado nos pacienteshipxicos e hipercpnicos.11

PneumotraxN2O + ventilao com presso positiva intermitente

Pneumotrax hipertensivo e distrbios hemodinmicos.

Causas iatrognicas:Cateter subclvio;Bloqueio de plexo braquial pela via supraclavicular;Abertura inadvertida das pleuras;Barotraumas ou traumas.

Pneumotrax peroperatrio um evento grave. A utilizao de N2O e ventilao com presso positiva intermitente pode levar a um pneumotrax hipertensivo e distrbios hemodinmicos. Causas iatrognicas so as mais comuns: cateter subclvio, bloqueio de plexo braquial pela via supraclavicular, abertura inadvertida peroperatria das pleuras, alm de barotraumas ou traumas. 12

PneumotraxDificuldade na ventilao;Sibilos;Desaparecimento do murmrio vesicular no lado afetado;Taquicardia;Cianose;Hipotenso;Enfisema subcutneo.

Diagnstico: Raio X.Tratamento: drenagem pleural, ventilao com O2 100% e interrupo do N2O.

Segundo a gravidade observa-se dificuldade na ventilao, sibilos, desaparecimento do murmrio vesicular no lado afetado, taquicardia, cianose, hipotenso e enfisema subcutneo. Os raios X confirmam o diagnstico. O tratamento de emergncia consiste na drenagem pleural, at com uma cnula venosa grossa nos casos crticos, ventilao com O2 100% e interrupo da administrao de N2O. 13

PneumomediastinoResultado de trauma ou barotrauma;Barotraumas: precede o pneumotrax;

Situaes:Intubao difcil com fio guia, com perfurao da traqueia;Traqueostomias.

Pneumomediastino pode ser o resultado de trauma ou barotrauma. Nos barotraumas frequentemente precede o desenvolvimento de um pneumotrax. Perfurao da traquia e pneumomediastino podem ocorrer por ocasio de intubao difcil com fio-guia ou pelo esporo de uma sonda de Carlens grande demais. Pneumomediastino aparece tambm nas traqueostomias 14

SoluoEstmulo vagal Espasmo diafragmtico

Cirurgias do abdome superior;

HipocapniaAnestesia superficialCurarizao inadequada

Tratamento:Abordar a causa;Estmulo da nasofaringe com cateter macio.

Resulta de espasmo diafragmtico, frequentemente como resultado de estmulo vagal. No peroperatrio interfere mais com o trabalho do cirurgio do que com o do anestesista, mas no ps-operatrio chega a ser bastante incmodo para o paciente. Acontece principalmente em cirurgias do abdmen superior e tem sido relacionado hipocapnia, anestesia superficial e curarizao inadequada. O tratamento do soluo pode ser difcil, alm de abordar a possvel causa, o estmulo da nasofaringe com um cateter macio pode ajudar.15

Curarizao prolongadaBloqueadores neuromusculares (BNM):Relaxamento muscular;Receptores colinrgicos das placas motoras.

Fim do procedimento:Antagonistas farmacolgicos;Eliminao da droga.

Fraqueza muscular: 75% dos receptores ocupados

Os bloqueadores neuromusculares (BNM) so drogas usadas em anestesia de maneira a prover relaxamento muscular para facilitar certos procedimentos. Eles agem nos receptores colinrgicos da placa motora. O corolrio da sua utilizao a necessidade de que, ao trmino do ato anestsico, ou seus efeitos so antagonizados farmacologicamente ou eles cessam espontaneamente por eliminao da droga, de maneira a que o indivduo possa ter autonomia respiratria, caso contrrio, sem assistncia, ele entra em insuficincia respiratria, tanto mais importante quanto maior for o grau do bloqueio. Para que haja fraqueza muscular necessrio que cerca de 75% dos receptores estejam ocupados pela droga.16

Curarizao prolongadaRelaxantes:Despolarizantes;Placa mioneural: dessensibilizao;Succinilcolina;Metabolizao no plasma: pseudocolinesterase.Adespolarizantes;Curares;Competio pelos receptores da Acetilcolina;Eliminao renal;Uso de anticolinestersicos

Dois so os tipos de relaxantes disponveis no mercado: os despolarizantes e os adespolarizantes. Os primeiros despolarizam a placa mioneural tornando-a insensvel durante o tempo em que atuam; o exemplo clssico a succinilcolina, nico despolarizante disponvel no nosso mercado. A succinilcolina metabolizada no plasma pela enzima pseudocolinesterase produzida no fgado. Os segundos, tambm conhecidos como curares, realizam um bloqueio por competio com a acetilcolina em nvel doreceptor, no despolarizam a placa e so eliminados pelos rins; mais recentemente foram sintetizadas novas drogas que so metabolizadas pelo fgado ou no plasma. Para abreviar o efeito dos curares, aumenta-se a concentrao de acetilcolina no receptor inibindo atravs dos anticolinestersicos a enzima que a destri, a acetilcolinesterase. Um terceiro tipo de bloqueio, conhecido como bloqueio dual, ocorre nas junes continuamente expostas a agentes despolarizantes; seu mecanismo ainda no est bem esclarecido, parece estar ligado a alteraes pr e ps-juncionais.17

Curarizao prolongadaResposta aos BNM:Alteraes fisiolgicas;Interao com outras drogas;Doenas neuromusculares;Eliminao ou biodegradao insuficiente.

BNM +:Acidose: adespolarizantes: diminui ligao proteicaHipopotassemia: adespolarizantes: hiperpolarizao membranaHipocalcemia: adespolarizantes: Ca2+ liberao de AcetilcolinaAumento da concentrao de magnsio: diminui AcetilcolinaDesidratao: curares: [ ] plasmtica e funo renal

Os BNM so geralmente aminas quaternrias que se ligam s protenas plasmticas em grau variado. A resposta aos BNM pode ser modificada por alteraes fisiolgicas, interao com outras drogas, doenas neuromusculares ou ainda insuficincia na eliminao ou biodegradao. A acidose diminui a ligao protica e aumenta a ao dos adespolarizantes. A galamina e a succinilcolina, que pouco se ligam s protenas, no tm sua ao significativamente alterada. A hipopotassemia, como no caso de uso intensivo de diurticos, ao causar hiperpolarizao da membrana, potencializa os BNM adespolarizantes. O clcio participa do processo de liberao da acetilcolina e estabilizao da membrana ps-juncional. Em caso de hipocalcemia os BNM adespolarizantes tm seus efeitos prolongados e a necessidade de anticolinestersicos para reverso do bloqueio maior. O aumento da concentrao de magnsio diminui a liberao de acetilcolina, reduz a sensibilidade ps-juncional e deprime diretamentea musculatura estriada, com isso ficam potencializados tanto os BNM despolarizantes como os adespolarizantes. A desidratao, com diminuio do compartimento extracelular, aumenta a concentrao plasmtica das drogas, diminui a funo renal e assim aumenta a durao de alguns curares. 18

Curarizao prolongadaBNM +: adespolarizantesHipotermia: excreo renal e biliarAtracrioInsuficincia renalGalamina e AlcurnioDoena hepticaPancurnio e d-Tubocurarina

A hipotermia prolonga o efeito das drogas adespolarizantes por diminuir a excreo renal e biliar. O atracrio tem seu efeito prolongado em razo da dependncia da temperatura para sua degradao plasmtica. A insuficincia renal altera a farmacocintica dos BNM dependentes dos rins para sua eliminao. Assim a galamina e o alcurnio tm seus efeitos bastante prolongados; d-tubocurarina e pancurnio por terem eliminao biliar acessria so um pouco menos atingidos. Atracrio e vecurnio so, nessas circunstncias, os BNM mais seguros. A doena heptica ou biliar, em razo de um aumento do volume de distribuio e da diminuio da excreo biliar, faz com que o pancurnio e a d-tubocurarina tenham seu tempo de ao prolongado. Paradoxalmente o vecurnio, embora dependente do fgado para sua eliminao, s tem efeito prolongado em doses superiores a 0,2mg/kg. A diminuio da sntese de pseudocolinesterase na hepatopatia crnica aumenta a durao das drogas despolarizantes.Atracrio e galamina so os BNM de escolha nos hepatopatas.19

Curarizao prolongadaBNM +: despolarizantesAnemias crnicasGravidezQueimaduras extensasPeritonitesGrandes traumatismosPortadores de pseudocolinesterase atpica

pseudocolinesterase

Outros fatores so capazes de prolongar os bloqueios despolarizantes. Nas anemias crnicas e na gravidez ocorre diminuio da sntese de pseudocolinesterase. Nas queimaduras extensas, peritonites e nos grandes traumatismos pode haver perda excessiva dessa enzima. A procana, o propanidid e o trimetafan, drogas antigas de nosso arsenal farmacolgico, so tambm metabolizados pela pseudocolinesterase, sua utilizao simultnea succinilcolina pode prolongar o efeito desta. Os organofosforados,o ecotiofato e a ciclofosfamida so capazes de inibir a pseudocolinesterase e assim aumentar a durao do bloqueio. Portadores de pseudocolinesterase atpica, determinada por fatores genticos, podem ter metabolismo deficiente se heterozigotos, ou praticamente nulo se homozigotos recessivos; trata-se de condio rara da ordem de 3,8% no primeiro caso e somente 0,03% do segundo.20

Curarizao prolongadaMiastenia gravis:Anticorpos contra o receptor colinrgico;+ sensibilidade aos BNM adespolarizantes;+ resistncia aos BNM despolarizantes;

Esclerose Lateral Amiotrfica e Paralisia familiar peridica:+ sensibilidade aos BNM despolarizantes;

A miastenia gravis, doena auto-imune com presena de anticorpos contra o receptor colinrgico determina um aumento da sensibilidade aos BNM adespolarizantes e uma resistncia aos despolarizantes. Na sndrome miastnica, caracterizada por fraqueza muscular em portadores de carcinoma broncognico, inicialmente, h aumento da sensibilidade aos adespolarizantes, principalmente, mas tambm aos despolarizantes. Outras patologias neuromusculares podem aumentar o tempo de ao dos BNM: na esclerose lateral amiotrfica e na paralisia familiar peridica h aumento da sensibilidade s drogas adespolarizantes; nas distrofias musculares a succinilcolina acarreta contraturas e tem seu efeito prolongado.

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Curarizao prolongadaBNM X outras drogas:Relaxamento muscular prolongadoAntibiticos X CuraresDifenilidantona X AdespolarizantesQuinidina X AdespolarizantesDantrolene X CuraresAgentes inalatrios X Pancurnio e d-Tubocurarina

A interao entre os BNM e algumas drogas pode resultar em relaxamento muscular prolongado. Alguns antibiticos, principalmente os aminoglicosdeos, potencializam a ao dos curares por diminuir a liberao de acetilcolina. A difenilidantona, competindo com os BNM adespolarizantes pela ligao s protenas plasmticas, prolonga o efeito destes aumentando a frao ativa livre. A quinidina aumenta a durao tanto dos adespolarizantes quanto dos despolarizantes por mecanismo ainda pouco esclarecido. O dantrolene, droga especfica para o tratamento da hipertermia maligna, por interferir com o fluxo celular de clcio, aumenta a sensibilidade aos curares. Epor fim, os agentes inalatrios, principalmente os do tipo ter como isoflurano e enflurano potencializam os efeitos sobretudo do pancurnio e da d-tubocurarina.22

Sndrome de aspirao do contedo gstricoDescrita por Mendelson em 1946 o qual j observara a diferena da inalao cida e no- cida em animais.

A aspirao ocorre em 1 a cada 3000 casos de anestesia.

Responsvel por 10% a 30% das mortes associadas anestesia.

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Epidemiologia

Gastroesophageal Reflux and Aspiration of Gastric Contents in Anesthetic Practice

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Sndrome de aspirao do contedo gstricoA secreo gstrica normal 2 l/dia.

Num indivduo calmo os lquidos passam pelo estmago em 2h e os slidos entre 4 e 6h.

O que retarda o esvaziamento gstrico:AnsiedadeDorNarcticosTrabalho de parto

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Sndrome de aspirao do contedo gstricoO EEI o responsvel pela proteo contra o refluxo e competente para presses intragstricas de at 20 cmH2O;

Est sujeito a ao de drogas: os parassimpatolticos o relaxam, a metoclopramida o contrai.

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Sndrome de aspirao do contedo gstrico

Cirurgia de extrema urgncia.Vias areas difceis.Profundidade de anestesia inadequada.Uso da posio de litotomia.Problemas gastrointestinais como esvaziamento gstrico protelado, refluxo gastroesofgico, leo paraltico ou obstruo intestinal.Conscincia deprimida.Doena mais grave.Obesidade.No perodo perioperatrio, os fatores que aumentam a probabilidade de aspirao incluem:27

Sndrome de aspirao do contedo gstrico

Com estmago cheio e com reflexos protetores deprimidos ou aumento da presso intragstrica. alcoolizados,comatosos, portadores de doenas neuromusculares, traumatizados, convulsivos, portadores de refluxo gastroesofgico ou hrnia hiatal, pacientes intubados, idosos, obesos, Gestantes,hemorragias digestivas. Todo paciente com volume gstrico maior que 25ml e pH inferior a 2,5 deve ser considerado de riscoSo predispostos a vmitos e inalao os pacientes: 28

Sndrome de aspirao do contedo gstricoOs efeitos da aspirao dependem principalmente do pH e do tamanho das partculas.

Alm disso a aspirao de bactrias pode levar a infeces.

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pH < 2,5

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pH > 2,5

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DiagnsticoQuadro clnico: presena de vmitos, tosse, sibilos, cianose, taquipnia, taquicardia.Em caso de regurgitao o diagnstico pode ser feito s tardiamente.

Raio x. - Alteraes radiolgicas ausentes em 10 % dos casos.- Caracterizada por opacidades irregulares, de progresso rpida durante alguns dias, bilaterais e predominando em nvel peri-hilar e nas bases.

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DiagnsticoGasometria:

- Acidose com hipoxemia e hipercapnia como resultado de um aumento do shunt intrapulmonar, diminuio da capacidade residual funcional, aumento da resistncia das vias areas e edema pulmonar.

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ComplicaesAsndrome de Mendelson umapneumonia qumica, broncopulmonar, causada pela aspirao de contedo gstrico durante o processo de anestesia.

Embolia.

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TratamentoSempre PREVENTIVO.

Adiar a interveno, se possvel, em caso de noo de estmago cheio, ou realiz-la sob anestesia locorregional.

Jejum mnimo de 8h e de vspera nos casos eletivos.

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TratamentoNos casos de risco e em funo do maior perigo em caso de pH < 2,5:

- Aumentar o pH com administrao de anticidos. - Os anticidos particulados devem ser evitados. - A administrao 15-20 minutos antes de citrato de sdio capaz de elevar o pH por um perodo de 1-3h.

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TratamentoA secreo cida do estmago estimulada pela histamina atravs dos receptores H2:

- O uso de antagonistas especficos como a Cimetidina e Ranitidina recomendado pela sua capacidade de aumentar o pH e reduzir o volume gstrico.- Cimetidina VO ou parenteral 45-60 minutosantes o efeito mximo obtido entre 60-90 minutos e dura 4h.- Ranitidina- ao semelhante a Cimetidina mas por tempo mais prolongado, da ordem de 8 horas.

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TratamentoOs anticolinrgicos elevam menos o pH que os anti-H2, no entanto eles tambm relaxam o EEI o que no desejvel.

A metoclopramida tem ao: -antiemtica central;-age tambm aumentando o tnus do EEI, relaxando o piloro, aumentando a motilidade gstrica e do delgado, o que contribui para esvaziar o estmago.

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TratamentoOs indivduos com risco de inalao do contedo gstrico devem ser intubados antes da induo.

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TratamentoA lavagem traqueobrnquica raramente recomendada uma vez que as leses so muito precoces e a instilao de lquido na rvore traqueobrnquica pode facilitar a disseminao do lquido cido.

A corticoterapia com objetivo antiinflamatrio controvertida.

A antibioticoterapia deve ser dirigida toda vez que houver infeco concomitante.

Paralelamente o balano acido-bsico e hidroeletroltico precisa ser corrigido.

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RefernciasSAESP

Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Alexander FRCA; Smith, Graham MD, FRCA.

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Obrigada!Ana Caroline TelesCarolina Duarte