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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO
Área de Concentração: Saúde da Família
LUCIANA DE CASSIA NUNES NASCIMENTO
COMPETÊNCIAS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO EM HOSPITAL
PEDIÁTRICO: Análise sob o olhar do Sistema Único de Saúde
ITAJAÍ (SC)
2007
LUCIANA DE CASSIA NUNES NASCIMENTO
COMPETÊNCIAS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO EM HOSPITAL
PEDIÁTRICO: Análise sob o olhar do Sistema Único de Saúde
Dissertação apresentada no Curso de Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho, da Universidade do Vale do Itajaí, para obtenção do título de Mestre - Área de concentração em Saúde da Família.
Orientadora: Profa. Dra. Gladys Amélia Vélez Benito.
ITAJAÍ (SC)
2007
LUCIANA DE CASSIA NUNES NASCIMENTO
COMPETÊNCIAS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO EM HOSPITAL
PEDIÁTRICO: Análise sob o olhar do Sistema Único de Saúde
Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para a obtenção do Título de Mestre, e aprovada pelo Curso de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho, área de concentração Saúde da Família, da Universidade do Vale do Itajaí em 19 de dezembro de 2006.
_____________________________________ Águeda Lenita Pereira Wendhausen
-Coordenadora do Curso-
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________ Gladys Amélia Vélez Benito
UNIVALI – Orientadora
_____________________________________ Rosita Saupe
UNIVALI – Membro da Banca
_______________________________________ Antônio Wosny de Miranda UFSC – Membro da Banca
Nós, os novos, os sem nome, os difíceis de entender, nós, os nascidos cedo de um futuro ainda indemonstrado, nós precisamos, para um novo fim, também de um novo meio, ou seja, de uma nova saúde, de uma saúde mais forte, mais engenhosa, mais tenaz, (...) mais alegre do que todas as saúdes que houve até agora (...) Da Grande Saúde; de uma saúde tal, que não somente se tem, mas que também constantemente se conquista ainda, e se tem de conquistar; por que se abre mão dela outra vez, e se tem de abrir mão! Nietzsche, 1999.
A vocês, razão da minha luta: pai, mãe, Hilário e Henrique.
AGRADECIMENTOS À Deus, criador supremo, por permitir o alcance de mais esta conquista.
À minha orientadora e amiga Gladys Amélia Vélez Benito, que com sua
competência esteve ao meu lado durante esta longa caminhada e sempre me
estimulou nos momentos mais difíceis, dando-me o apoio necessário e enriquecendo
este trabalho com sugestões sempre pertinentes. Você me ensinou que o caminho
da sabedoria é não ter medo de errar.
Aos professores Antônio de Miranda Wosny e Rosita Saupe por aceitarem
fazer parte da banca avaliadora e pelas contribuições que enriqueceram este
estudo. Mestres que serão sempre lembrados com carinho e muito respeito.
Aos meus pais, Itajuby e Maria, por tantos ensinamentos repassados ao longo
de nossas vidas. Vocês foram meus primeiros mestres e sempre me ensinaram que
o conhecimento é um bem que ninguém pode nos tirar. Continuo aprendendo com
vocês (sempre).
Ao meu marido Hilário, pela compreensão nos momentos de ausência e por
dividir comigo as angústias e responsabilidades. Você é testemunha dos obstáculos
que venci. Amo você.
Ao meu Henrique, minha vidinha, filho querido que sempre sonhei. Na sua
pequena existência, a ausência nem sempre foi compreendida, porém a distância
entre nós nunca existiu. Amo muito você, filho.
À amiga e diretora do hospital pediátrico, Michele Thiesen pela autorização e
apoio necessário para o desenvolvimento deste estudo.
Aos colegas enfermeiros desta instituição, por disponibilizarem parte do seu
tempo para a realização deste estudo.
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Aos amigos e professores que tive o privilégio de conhecer, parceiros nos
momentos de aprendizagem e conquistas. Em especial à professora Àgueda Lenita
Pereira Wendhausen, coordenadora deste curso.
Aos colaboradores do Curso de Mestrado, que estiveram sempre
disponíveis quando solicitados.
À Universidade do Vale do Itajaí, instituição que faz parte da minha formação
desde a graduação até a conclusão do Curso de Mestrado e que me acolhe no seu
quadro de colaboradores.
NASCIMENTO, Luciana de Cássia Nunes. Competências gerenciais do enfermeiro em hospital pediátrico: análise sob o olhar do sistema único de saúde. 2006. 140 f. Dissertação (Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho) – Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, 2006. Orientadora: Profª.Dra. Gladys Amélia Vélez Benito
RESUMO
O resgate histórico dos Sistemas de Saúde no Brasil mostra o caminho percorrido até a proposta do Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema em construção, com vários princípios organizativos e doutrinários. Neste contexto o enfermeiro desenvolve competências que visam contribuir com a consolidação deste sistema. O estudo objetiva investigar as competências gerenciais dos enfermeiros de um hospital pediátrico de Santa Catarina sob o olhar do SUS. Trata-se de um estudo de natureza exploratória, com abordagem quantitativa e qualitativa. A instituição tem como característica o atendimento de clientes na faixa etária de 0 a 14 anos. A coleta de dados se deu em dois momentos: no primeiro momento utilizou-se um questionário contendo dados de identificação, classificação das competências gerenciais quanto ao grau de importância e desenvolvimento das mesmas, pelos 15 enfermeiros objeto desta pesquisa. Esses dados foram tabulados, analisados e discutidos a partir das variáveis do estudo: organização, liderança, recursos para a assistência de enfermagem, avaliação, gerenciamento de serviço, comunicação e supervisão. Percebeu-se que, além de algumas contradições e incoerências entre o que eles pensam e o que afirmam fazer, as competências não desenvolvidas são menos valorizadas por eles. No segundo momento, na entrevista de profundidade com 04 enfermeiros considerados “sujeitos-chave” na gestão da instituição, surgiram duas categorias: integralidade e competência gerencial; estes carecem de conhecimento ampliado da política do SUS e das competências gerenciais a serem desenvolvidas pelo enfermeiro. Da mesma forma desconhecem as diretrizes do SUS e seus princípios. A integralidade é focalizada como ação que visa um atendimento direcionado a doença ou motivo de internação, evidenciando desta forma a visão biologicista deles. As competências gerenciais são percebidas como tarefas imediatistas e resolutivas para dar continuidade ao atendimento. Existe uma tendência em prestar uma assistência moldada a uma lógica reducionista, não valorizando as ações intersetoriais, nem percebendo a integração existente entre os níveis de atenção, comprometendo a reestruturação, articulação e integração dos serviços, podando e impedindo avanços no fortalecimento do sistema de saúde da região. Palavras-chave: Administração hospitalar; Sistema Único de Saúde; Enfermagem; Gerência.��
NASCIMENTO, Luciana de Cássia Nunes. Managerial competencies of nurses in a pediatric hospital: analysis under the look of the SUS. 2006. 140f. Dissertation (Master’s Degree in Health and Management of Work) - Master’s Degree Program in Health and Management of Work University of Itajaí Valley, Itajaí, 2006.
Supervisor: Dr Gladys Amélia Vélez Benito
ABSTRACT
The historical revival of the Health Systems in Brazil shows its development up until the proposal for a Sistema Único de Saúde (SUS) (Brazilian national health system), which is currently being built, with its various organizational and doctrinal principles. In this context, the nurse develops competencies aimed at contributing to the consolidation of this system. The study seeks to investigate the perceptions of nurses at a pediatric hospital in Santa Catarina, under the look of the SUS. It is an exploratory study, which takes a quantitative and qualitative approach. The institution provides health services to clients aged between 0 and 14 years. The data collection occurred in two separate moments: In the first, a questionnaire was used containing identification data, classification of managerial skills, and the level of importance and development of these skills, by the 15 nurses that are the object of this study. These data were drawn up in the form of tables and discussed in light of the study variables. Organization, leadership, resources for nursing care, assessment, management of the service, communication and supervision. It is observed that, despite some contradictions and inconsistencies between what they think and what they say they do, the competencies that not are developed are attributed lesser value by the nurses. In the second moment of data collection, in the in-depth interview with 04 nurses considered "key subjects" in the management of the institution, two categories emerged: Integrality and managerial competence; the nurses lacked wider knowledge of the SUS policy and the managerial competences to be developed by nurses. Likewise, they were unaware of the guidelines of the SUS and its principles. Integrality is focused on action aimed at a service focused on the sickness or reason for admittance, demonstrating the nurses’ biologicist view. The managerial competences are perceived as tasks for carrying out the service and as such, they are immediate and focused on resolving the problem There is a tendency to provide a service that is molded by a reductionist logic, i.e. it fails to valorize intersectorial actions, or perceive the integration that exists between the different levels of care, compromising the restructuring, articulation and integration of the services, which may present an obstacle to advancement in the strengthening of the region’s healthcare system. Key words: Hospital administration; SUS; Nursing; Management.
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS
Figura 1 - Representação gráfica do referencial teórico.........................................389
Figura 2 - Representação do trajeto metodológico.................................................401
Figura 3 - Organograma do serviço de enfermagem..............................................412
Gráfico 1 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo a variável Sistema Organizacional de Saúde. ..........................................612
Gráfico 2 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo a variável Sistema Organizacional de Saúde. ..........................................667
Gráfico 3 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo a variável Recursos para a Assistência de Enfermagem..........................701
Gráfico 4 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo a variável Avaliação..................................................................................778
Gráfico 5 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo a variável Gerenciamento de Serviço de Saúde.......................................812
Gráfico 6 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo a variável Comunicação. ..........................................................................867
Gráfico 7 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo a variável Supervisão. ..............................................................................889
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Distribuição dos enfermeiros de um hospital pediátrico, no ano de 2006, segundo sexo e idade. ..................................................................................512
Quadro 2 - Distribuição dos enfermeiros de um hospital pediátrico, no ano de 2006, segundo tempo de graduação, formação e experiência nos níveis de atenção. ..................................................................................................................534
Quadro 3 - Distribuição dos enfermeiros de um hospital pediátrico, no ano de 2006, segundo tempo e área de atuação na instituição, função desenvolvida e segundo vínculo empregatício.................................................................................556
Quadro 4 – Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável SISTEMA ORGANIZACIONAL DE SAÚDE com o grau de importância....623
Quadro 5 - Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável LIDERANÇA com o grau de importância. ..................................................678
Quadro 6 – Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável RECURSOS PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM com o grau de importância..............................................................................................................701
Quadro 7 - Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável AVALIAÇÃO com o grau de importância......................................................79 Quadro 8 – Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável GERENCIAMENTO DE SERVIÇO DE SAÚDE com o grau de importância..............................................................................................................812
Quadro 9 - Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável COMUNICAÇÃO com o grau de importância..............................................87 Quadro 10 - Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável SUPERVISÃO com o grau de importância. ...............................................889
Quadro 11: Categoria: O princípio da integralidade. Subcategoria: Atendimento integral. ...................................................................................................................912
SUMÁRIO
RESUMO.....................................................................................................................8 ABSTRACT.................................................................................................................9 LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS..........................................................................10 LISTA DE QUADROS...............................................................................................11 CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO..................................................................................14 CAPÍTULO 2 - CONTRIBUIÇÃO DA LITERATURA................................................20 2.1 O Sistema Único de Saúde...............................................................................20 2.2 O Sistema Hospitalar ........................................................................................24 2.3 Assistência de enfermagem à criança/família ................................................27 2.4 Competências gerais e gerenciais...................................................................27 CAPÍTULO 3 - CONCEITOS NUCLEARES .............................................................30 3.1 SUS / Integralidade............................................................................................30 3.2 Competências Gerenciais do Enfermeiro .......................................................34 CAPÍTULO 4 - TRAJETÓRIA METODOLÓGICA ....................................................40 CAPÍTULO 5 - ANÁLISE E DISCUSSÃO RESULTADOS.......................................51 5.1 Identificando os sujeitos ..................................................................................51 5.2 Percepção do desenvolvimento e grau de importância das competências gerenciais do enfermeiro........................................................................................58 5.2.1 Sistema organizacional de saúde.....................................................................59 5.2.2 Liderança..........................................................................................................64 5.2.3 Recursos para a assistência de enfermagem ..................................................69 5.2.4 Avaliação..........................................................................................................77 5.2.5 Gerenciamento de serviço de saúde ................................................................80 5.2.6 Comunicação ...................................................................................................85 5.2.7 Supervisão .......................................................................................................87 5.3 Competências gerenciais sob o olhar dos gestores......................................89 5.3.1 Integralidade.....................................................................................................91 5.3.2 Atendimento integral ........................................................................................92 5.3.3 Competência gerencial.....................................................................................96 5.3.3.1 Competência gerencial como atribuição........................................................97 5.3.3.2 Percepção da prática das competências gerenciais .....................................99 CAPÍTULO 6 - SÍNTESE..........................................................................................104 CAPITULO 7 - CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................109 REFERÊNCIAS.......................................................................................................113 APÊNDICES ...........................................................................................................119 APÊNDICE A - Consentimento livre e esclarecido .............................................120 APÊNDICE B - Instrumento de coleta de dados .................................................121
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APÊNDICE C - Distribuição das competências gerenciais dos enfermeiros de um hospital pediátrico, no ano de 2006, segundo grau de importância e desenvolvimento das competências gerenciais. ...............................................125 APÊNDICE D - Roteiro de entrevista semi-estruturada .....................................128 ANEXOS .................................................................................................................129 ANEXO A - Organograma da instituição .............................................................130 ANEXO B - Atribuições do profissional graduado em enfermagem.................132 ANEXO C - Termo de aceite de orientação .........................................................135 ANEXO D - Termo de compromisso de utilização dos dados...........................136 ANEXO E - Descritores - Bireme..........................................................................137
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CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO
O interesse em estudar mais profundamente este tema surgiu a partir da
própria experiência profissional da pesquisadora. Como enfermeira de atuando
exclusivamente na área hospitalar, sentia necessidade de ampliar os conhecimentos
sobre o sistema de saúde atual, pois, diante das muitas atribuições e atividades
exigidas no âmbito hospitalar, não tinha muitas oportunidades de discutir as políticas
de saúde, nem tampouco os princípios norteadores do Sistema Único de Saúde
(SUS), não podendo, portanto, colaborar efetivamente para a sua construção.
Após concluir o curso de graduação passou a exercer as atividades como
enfermeira supervisora da unidade pediátrica de uma instituição privada. Foram
cinco anos de atuação na área da saúde da criança, até a transferência para
supervisionar a sala de parto, alojamentos conjunto e unidade de cuidados especiais
para bebês, por mais dois anos.
A segunda experiência enquanto profissional foi como docente no curso de
graduação de uma escola de enfermagem, atividade atualmente desenvolvida.
Ao ingressar no corpo docente desta instituição, teve a oportunidade de
desenvolver, em um hospital universitário pediátrico, atividades assistenciais com
acadêmicos do curso de graduação em enfermagem e algumas atividades de
extensão.
A partir destas oportunidades surgiram muitas inquietações que justificam a
escolha do tema em estudo. Pôde-se perceber que nesta instituição, os profissionais
enfermeiros também continuavam a se envolver numa rotina repleta de atribuições e
pouco tempo tinham para se envolver com as questões relacionadas às políticas
públicas de saúde.
Desta forma, acredita-se que pouco se pode colaborar com a consolidação do
sistema de saúde atual quando não se discute profundamente seus princípios e
diretrizes (norteadores das ações de saúde).
Assim, pela necessidade sentida na atuação profissional até o momento,
decidiu-se neste estudo buscar conhecer de que forma os enfermeiros desenvolvem
e utilizam suas competências gerenciais como ferramenta para o alcance da
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integralidade.
Inicialmente buscou-se resgatar um pouco da história dos sistemas de saúde
do início do século passado até chegarmos ao sistema de saúde que temos hoje.
A história dos Sistemas de Saúde no Brasil teve início do século XX, quando
a economia brasileira era dominada pela exploração de café e cana-de-açúcar e
estava ameaçada pelo aparecimento de grandes epidemias causadas por doenças
infecto-contagiosas. Para evitar prejuízos no setor agroexportador, foram criados
modelo de saúde com ações verticais para o controle das doenças e fiscalização de
alimentos: o sanitarismo campanhista. Com a industrialização ocorre o predomínio
da medicina previdenciária sobre a saúde pública, gerando intensa mudança nos
padrões de assistência à saúde. O sanitarismo campanhista já não era mais
compatível com este tipo de economia, o que contribuiu para a criação de um novo
modelo de saúde: o modelo médico-assistencial privativista, tornando o acesso à
assistência à saúde cada vez mais excludente (BRASIL, 1990).
Na década de 70, teve inicio o movimento da reforma sanitária que toma força
e vem com a proposta de priorizar a atenção primária. Na Conferência de Alma-Ata,
em 1978, fica reconhecido que a atenção primaria e a participação comunitária são
estratégias para se alcançar a meta de saúde para todos no ano 2000. A VIII
Conferência Nacional de Saúde (CNS), em meados da década de 80, trouxe o
conceito ampliado de saúde e instituiu a saúde como um direito de todos e um dever
do Estado (BRASIL,1990).
Para Almeida, Chioro e Zioni (2001), a VIII Conferencia Nacional de Saúde
influenciou significativamente na elaboração da nova constituição brasileira que,
entre outras coisas, defendeu a criação de um sistema descentralizado, com
comando único em cada esfera de governo, atendimento integral e com participação
popular.
São vários os princípios organizativos e doutrinários que norteiam a
construção do SUS e que estão descritos no Art. 7º da Lei nº 8080/90. O SUS é um
novo sistema de saúde em processo de construção, com o objetivo de dar
assistência à população baseada no modelo da promoção, proteção e recuperação
da saúde (ALMEIDA; CHIORO; ZIONI, 2001).
A integralidade se constitui num dos princípios doutrinários deste sistema em
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construção e se define como garantia de acesso às ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde que forma um todo indivisível e são prestadas nos diferentes
graus de complexidade. Configura-se desta forma um sistema capaz de prestar
assistência integral (ALMEIDA; CHIORO; ZIONI, 2001).
Quando se fala de integralidade pensa-se na particularidade de cada nível de
atenção à saúde. O nível primário de atenção, o principal acesso da população à
rede tem o objetivo de promover, proteger e recuperar a saúde e deve ter grande
poder de resolubilidade. O que não pode ser resolvido nesse nível deve ser
referenciado para os demais níveis.
O nível secundário e terciário se caracteriza pela realização de ações mais
complexas de promoção, proteção e recuperação da saúde em policlínicas,
instituições hospitalares gerais e instituições hospitalares especializadas. É nesse
último nível que se estabelece o foco principal de interesse do presente estudo.
A forma mais tradicional de se pensar o hospital no sistema de saúde é como
referência em determinadas situações de maior complexidade ou gravidade. O
cuidado hospitalar caracteriza-se pela decomposição do ato médico global em
inúmeros outros atos diagnósticos e terapêuticos, realizados por vários profissionais
diferentes (CECÍLIO; MERHY, 2003).
O cuidado é o somatório de um grande número de intervenções, que vão se
complementando entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida dentro
do hospital. Assim, uma complexa rede de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e
saberes compõem o cuidado em saúde. A maior ou menor integralidade da atenção
recebida resulta da forma como se articulam as práticas dos trabalhadores do
hospital (MATTOS, 2001).
O serviço especializado deve estar apto a atender integralmente a criança e
sua família quando a unidade básica de saúde não tem estrutura para tal, como em
situações de maiores agravos à saúde, por exemplo, o que exige sua referência
para um serviço de maior complexidade: o hospital pediátrico.
A situação de doença e, conseqüentemente a hospitalização, representam
para qualquer pessoa uma realidade desconhecida, que acaba por provocar
sentimentos de medo e preocupação. Na criança, os efeitos da hospitalização
podem apresentar-se de forma mais intensa e variar em função de uma série de
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fatores, tais como: idade, experiências prévias de doença e/ou hospitalização, além
das habilidades individuais de enfrentamento.
Mais do que assistir à criança nas suas necessidades físicas, o enfermeiro e
sua equipe deve percebê-la como um ser individual, respeitando suas
características e promovendo o seu conforto e o de sua família, enxergando além do
ambiente hospitalar, visando promover, proteger e recuperar sua saúde de forma
integral. Para tanto, toda a equipe deve mostrar-se conhecedora dos princípios do
SUS e estar preparada para trabalhar dentro de suas propostas, com a finalidade de
consolidá-lo.
Diante disso, acredita-se na necessidade de uma mudança de paradigma por
parte dos profissionais, principalmente do enfermeiro que gerencia um serviço que
assiste à criança e sua família em unidades de atendimento no segundo e terceiro
nível de atenção. A prestação de serviços na área da saúde deve ser
cuidadosamente coordenada e adequada à clientela que se pretende atender,
diminuindo os riscos de prejuízos decorrentes de uma assistência inadequada e
ainda garantindo a integralidade da assistência.
Para Cecílio e Merhy (2003), uma das dificuldades do processo gerencial do
hospital contemporâneo é coordenar adequadamente esse conjunto diversificado,
especializado, fragmentado de atos individuais que resulte em uma dada
coordenação do cuidado.
O trabalho de um profissional, qualquer que seja sua atividade, depende tanto
da qualidade técnica como da qualidade interacional. A preocupação com a
qualidade faz com que se desenvolva a capacidade técnica. Para a capacitação
interacional do profissional, torna-se necessário o desenvolvimento de atitudes
(MARTINS, 2003).
De qualquer forma, o enfermeiro precisa ser competente, ou seja, deve
desenvolver conhecimento, habilidade e atitude para coordenar uma equipe que
atende à criança e seus familiares, prestando-lhes uma assistência integral e de
qualidade em todos os aspectos. Para Boog (2004) competência é a qualidade de
quem é capaz de apreciar e resolver certo assunto, fazer determinada coisa,
significa capacidade, habilidade, aptidão e idoneidade.
Para ser considerado competente, o enfermeiro precisa desenvolver bem
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suas funções. As competências formam conjuntos estruturados cujos elementos se
combinam, se arranjam, se ordenam segundo as hierarquias, a fim de responder às
exigências das atividades que devem ser realizadas (REY, 2002).
Diante do exposto, se faz necessário elencar alguns pressupostos que
guiaram à condução do estudo:
1. Existe déficit de conhecimento sobre os princípios do SUS por parte dos
profissionais.
2. O fato de ser um hospital universitário contribui para que os profissionais
desenvolvam suas competências gerenciais de forma diferenciada de
modo a caracterizar seu serviço docente-assistencial inserido em
processo educativo.
3. Os profissionais da área hospitalar têm uma visão limitada das Políticas
de Saúde Nacionais.
4. Uma vez que se trata de instituição hospitalar que presta atendimento
reabilitador e curativo, o desenvolvimento da competência gerencial do
enfermeiro está focado na atenção curativa.
Nesta pesquisa objetivou-se investigar as competências gerenciais dos
enfermeiros de um hospital pediátrico de Santa Catarina sob o olhar do SUS,
levando-o a repensar a sua prática da integralidade para a consolidação do sistema.
Inicialmente, no primeiro capítulo, buscou-se resgatar um pouco da história do
sistema de saúde atual, enfatizando a importância da assistência à saúde adequada
a esta população específica, bem como a necessidade do enfermeiro adquirir
conhecimento, desenvolver habilidades e atitudes.
No segundo capítulo será apresentado o aprofundamento os conceitos
existentes sobre integralidade e competências gerenciais. Este capítulo sustenta a
fundamentação do estudo.
O terceiro capítulo apresenta o percurso metodológico, o qual se constitui em
quatro momentos: caracterização do enfermeiro da instituição hospitalar pediátrica
no seu contexto sócio-econômico, educativo e de trabalho; verificação das
competências gerenciais desenvolvidas por ele; e grau de importância atribuído às
mesmas. Posteriormente, para preencher algumas lacunas que foram deixadas
acerca da percepção dos sujeitos sobre a integralidade e competências gerenciais,
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realizou-se a entrevista de profundidade com os sujeitos responsáveis pelo serviço
de apoio, gerência de enfermagem, coordenação de unidade de internação e
direção geral da instituição. Procedeu-se, então, a análise dos dados segundo os
passos propostos por Minayo (2005).
No quarto capítulo apresentam-se os resultados do estudo desenvolvidos a
partir de duas fases: fase exploratória, na qual se procurou expor os dados de
identificação dos sujeitos e o alcance das competências gerenciais e a fase de
análise dos dados obtidos através da entrevista à luz dos conceitos nucleares
propostos.
No quinto capítulo estão expostas as considerações finais que partem dos
resultados da pesquisa.
Acredita-se que este estudo ampliará os conhecimentos acerca da atuação
do enfermeiro em instituição pediátrica, considerando o quanto as competências
gerenciais podem contribuir com a formulação de novas estratégias que auxiliem no
alcance da integralidade. Além disso, espera-se colaborar com a literatura já
existente, trazendo benefícios para o ensino, pesquisa e atenção centrada na
criança e sua família neste sistema em construção.
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CAPÍTULO 2 - CONTRIBUIÇÃO DA LITERATURA
Neste capítulo serão abordados alguns referenciais teóricos que forneceram
subsídios para as reflexões sobre o tema explorado no presente estudo.
Inicialmente, será feita a descrição do Sistema Único de Saúde e seus
municípios doutrinários e organizativos, posteriormente, sobre a assistência
centrada na criança e família e, finalmente, as competências gerenciais do
enfermeiro.
2.1 O Sistema Único de Saúde
Desde o início do sistema previdenciário e de assistência médica, as políticas
sociais vêm se estruturando de forma fragmentada, apesar de ter ocorrido vários
movimentos setoriais de racionalização integradora dessas políticas
(VASCONCELOS, 1999).
Na área de saúde, a constituição de 1988 representou um avanço
considerável, visto que é reconhecida internacionalmente como referência em
termos de política de saúde. No período seguinte foi elaborada a lei 8080, que
expressa as conquistas da constituição de 1988, a chamada Lei Orgânica da Saúde,
que dispõe sobre as condições de promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS) (ALMEIDA;
CHIORO; ZIONI, 2001).
Para Mattos (2001), a Constituição de 1988 tem como uma de suas marcas o
reconhecimento de muitos direitos. A saúde é reconhecida como direito de todos e
dever do estado. De acordo com a Constituição, cabe ao Estado a tarefa de garantir
a saúde para todos, através de políticas sociais e econômicas voltadas tanto para a
redução de riscos de doença e outros agravos, quanto ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. É
nesta segunda perspectiva que a constituição reconhece a relevância pública das
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ações e serviços de saúde, e delineia um sistema único, integrado pelas ações e
serviços públicos de saúde, mas do qual também podem participar, em caráter
complementar, instituições privadas.
As ações dos serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados
ou conveniados que integram o SUS. Estes são desenvolvidos de acordo com
diretrizes previstas na Constituição federal, sendo classificados em princípios
doutrinários e organizativos que estabelecem um parâmetro de conduta e
desempenho, contemplando a referência de gestão (ALMEIDA; CHIORO; ZIONI,
2001).
O SUS é hoje uma realidade. O acesso aos serviços e ações de saúde
ampliou-se muito quando comparados com a década de setenta. Construiu-se um
arcabouço institucional para alcançar a participação popular, com a criação de
conselhos e conferências de saúde, e a descentralização também tem avançado
gradualmente. Mais recentemente, têm sido implementadas propostas que visam
diretamente modificar o modo de organização dos serviços e práticas assistenciais
(MATTOS, 2001).
O ressurgimento, nos anos 90, do tema família no debate político brasileiro,
ajudou a reorientar as políticas de saúde, com implementação de ações de
promoção à saúde mais integrada ao cotidiano da população.
Vasconcelos (1999) afirma que a visão sobre as unidades de atuação
“família” e ”comunidade” como pontos importantes da estratégia de integração das
diversas políticas sociais, cresceram internacionalmente. O Ministério da Saúde, em
1993, reuniu alguns coordenadores de experiências de atenção primária à saúde,
centradas nas dimensões comunidade e família, para discutir um projeto nacional de
reorientação dos serviços básicos de saúde, sendo então lançado o Programa de
Saúde da Família.
Almeida, Chioro e Zioni (2001) descrevem os princípios doutrinários do SUS, como:
Universalidade: um direito de todas as pessoas ao atendimento,
independentemente de cor, raça, religião, local de moradia, situação de emprego,
renda.
Equidade: sacramenta que todo cidadão é igual perante o Sistema Único de
Saúde e será atendido conforme suas necessidades. Os serviços de saúde devem
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considerar que em cada população existem grupos que vivem de forma diferente, ou
seja, cada grupo ou classe social ou região tem seus problemas específicos, tem
diferentes modo de viver, de adoecer e de ter oportunidades de satisfazer suas
necessidades de vida. Assim, os serviços de saúde devem saber quais são as
diferenças dos grupos da população e trabalhar suas necessidade, oferecendo mais
a quem mais precisa, diminuindo as desigualdades existentes.
Integralidade: as ações de saúde devem ser combinadas e voltadas, ao
mesmo tempo, para a prevenção e a cura. Os serviços devem funcionar atendendo
o indivíduo como um ser humano integral, submetido às mais diferente situações de
vida e trabalho, que o levam a adoecer e a morrer. O indivíduo deve ser entendido
como um ser social, que biológica, psicológica e socialmente está sujeito aos riscos
da vida. Dessa forma, o atendimento deve ser feito para sua saúde e não somente
para suas doenças. Isso exige que o atendimento seja feito também para erradicar
as causas e diminuir os riscos, além de tratar os danos. Ou seja, é preciso garantir o
acesso às ações de promoção (que envolve ações também em outras áreas, como
habitação, meio ambiente, educação etc.), proteção (saneamento básico,
imunizações, ações coletivas e preventivas, vigilância à saúde e sanitária etc.) e
recuperação (atendimento médico, odontológico e outros tratamentos de reabilitação
para os doentes). Essas ações de promoção, proteção e recuperação devem formar
um todo indivisível. As unidades prestadoras de serviços, com seus diferentes graus
de complexidade, devem formar também um todo indivisível, configurando-se,
assim, um sistema capaz de prestar assistência integral.
Almeida, Chioro e Zioni (2001) apresentam também os princípios
organizativos do SUS, assim referenciados:
Descentralização: entendida como uma redistribuição das responsabilidades
pelas ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da idéia
de que, quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de
acerto. Deverá haver uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de
governo, com nítido reforço do poder municipal no tocante à saúde. Esse processo
recebe o nome de municipalização. Aos municípios cabe, portanto, a maior
responsabilidade na implementação das ações de saúde, diretamente voltada para
seus cidadãos. A lei nº. 8.080 e as Normas Operacionais Básicas do Ministério da
Saúde (NOB-MS) que se seguiram definem precisamente o que é obrigação de
23
cada esfera de governo.
Regionalização e hierarquização: a rede de serviços do SUS deve ser
organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento
maior dos problemas de saúde da população de uma área delimitada, favorecendo
ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em
saúde, além de ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de
complexidade. O acesso da população à rede deve dar-se por intermédio dos
serviços de nível primário de atenção, que devem ser e estar qualificados para
atender os principais problemas que demandam serviços de saúde. Os que não
podem ser resolvidos neste nível deverão ser referenciados para os serviços de
maior complexidade tecnológica.
Controle social: é a garantia de que a população, por meio de suas
entidades representativas, pode participar do processo de formulação de políticas de
saúde e do controle de sua execução em todos os níveis, desde o federal até o
local. Essa participação deve acontecer nos conselhos de saúde, com
representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores
de serviços com poder deliberativo. As Conferências de Saúde, nas três esferas de
governo, devem constituir as instâncias máximas de deliberação, devendo ocorrer
periodicamente e definir as prioridades e linhas de ação referentes à saúde. É dever
das instituições oferecer as informações e os conhecimentos necessários para que a
população se posicione em relação às questões que dizem respeito à saúde.
Desta forma, percebe-se a necessidade de mudança de atitude por parte dos
profissionais, com o intuito de ajustar as ações executadas nos serviços de saúde
ao que se entende como integralidade, criando estratégias de consolidação do SUS
através da adequação da maneira de atender.
Diante das necessidades de se repensar as políticas sociais, houve
preocupação com a formação e a educação do pessoal inserido no SUS, relacionando
educação e trabalho em saúde para o encontro das práticas formativas com as práticas
de atenção e gestão no setor: a educação permanente (BRASIL, 2003).
A partir da criação do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, o
Ministério da Saúde assume o papel de gestor do SUS no que diz respeito à
educação em serviço, com a proposta de trabalhar as especificidades nos campos
24
de ações de estratégias e técnicas. O SUS tem assumido papel ativo na
reorientação das estratégias e modos de cuidar, tratar e acompanhar a saúde
individual e coletiva e tem sido capaz de provocar importantes repercussões nas
estratégias e modos de ensinar e aprender (BRASIL, 2003).
A educação permanente propõe que a transformação das práticas
profissionais deva estar baseada na reflexão crítica sobre as práticas reais, de
profissionais reais, em ação na rede de serviços.
É evidente a necessidade de transformação do modelo biologicista no
cuidado. O enfermeiro precisa acompanhar as transformações e tendências
mundiais, aperfeiçoando-se para melhor adequar sua atuação continuamente, bem
como a da equipe liderada por ele.
A capacitação do pessoal da saúde deve se estruturar a partir da
problematização do seu processo de trabalho e ter como objetivo a transformação
das práticas profissionais e da própria organização do trabalho, tomando como
referência as necessidades de saúde das pessoas e das populações, da gestão
setorial e do controle social em saúde (BRASIL, 2003). A formação e
desenvolvimento englobam aspectos de produção de subjetividade, de habilidades
técnicas e de conhecimento do SUS.
2.2 O Sistema Hospitalar
O hospital é um sistema fechado que segue normas e rotinas próprias, além
de cumprir os preceitos gerais das políticas de saúde. Da visão e missão da
instituição depende o direcionamento das ações da sua equipe visando o alcance de
uma assistência completa. Isto pode ser conquistado através da discussão para o
alcance das ações de saúde adequadas, independente do nível de atenção. As
pessoas ligadas diretamente à gestão são importantes para definir as diretrizes da
mesma e corroboram de maneira efetiva neste processo.
O hospital é uma instituição com vida própria e difere das outras empresas
porque o seu produto é a manutenção ou restabelecimento da saúde do cliente. É
25
uma instituição voltada ao diagnóstico e tratamento de doentes, planejada e
construída com orientação técnica. Deve ser bem organizada e convenientemente
administrada conforme os padrões e normas estabelecidas com finalidades
diversas. Pode ser de grande, médio ou pequeno porte, atende os ricos, os menos
afortunados e necessitados, servindo, ao mesmo tempo, para prevenir a doença e
promover a saúde, a prática, a pesquisa e o ensino da medicina e da cirurgia, da
enfermagem, da dietética, e das demais especialidades afins (ALMEIDA, 1983).
Para os mesmos autores, ao se retomar a história das instituições
hospitalares, desde a Revolução Industrial, o rápido crescimento das cidades
agravou as condições de vida das classes mais pobres. Ao mesmo tempo, os
hospitais eram organizações beneficentes, administradas por entidades religiosas e
o modelo assistencialista, adotado até meados do século XIX, caracterizava-se
pelas ações de saúde financiadas por recursos fiscais e doações. Esse modelo foi
gradativamente sendo substituído pelo previdencialista, com o fortalecimento dos
processos de industrialização e o crescimento da classe assalariada, passando a
empregar recursos das contribuições sociais sobre a folha de pagamentos. Neste
momento, os hospitais passam a adquirir características de empresa.
Segundo Rocchi (1989), os hospitais modernos são estabelecimentos que se
destinam a cumprir cinco funções na área da saúde: preventiva, de reabilitação,
restauradora, de ensino e de pesquisa.
Na área preventiva deve fornecer à comunidade:
1 Serviços preventivos como educação sanitária, pré-natal e vigilância no
parto normal;
2 Prevenção da invalidez mental e física;
3 Auxílio nas campanhas de vacinação, organização de cursos e palestras e
também distribuição de informativos com a finalidade de incentivar a
prevenção de doenças.
Na área curativa:
1 Deve manter atividades de diagnóstico;
2 Propiciar tratamento curativo de enfermidade;
3 Oferecer um serviço de alto nível no desempenho tanto de recursos
26
humanos quanto de materiais;
4 Oferecer assistência aos pacientes em casos de urgência.
Na área educativa:
1 Adaptar cada centro do hospital para garantir um estágio de alta qualidade
aos profissionais de saúde;
2 Oferecer cursos, seminários e simpósios aos chefes e diretores de
unidades administrativas;
3 Promover cursos na área da saúde e ampliar o campo de literatura
específica aos servidores que trabalham na instituição;
4 Manter um número suficiente de convênios com entidades educacionais
para residência e estágios oficiais.
Na área de pesquisa:
1 Promover e incentivar pesquisas clínicas e na área administrativa;
2 Procurar manter dados atualizados de todas as áreas do hospital.
Portanto, o objetivo principal do hospital é, além de receber o corpo humano
doente ou ferido e cuidar dele de modo a restaurá-lo o mais próximo possível do
normal, prestar ações de prevenção da doença e promoção da saúde.
É uma instituição que possui valores e segue um código de ética garantindo,
por força da Constituição Brasileira, que todo cidadão tenha direito a uma
assistência médica e hospitalar adequada, podendo ou não pagar por ela. Assim, o
hospital tem a obrigação moral e legal de atender a todos os clientes, fato que não
costuma ocorrer com os demais prestadores de serviços.
Desta forma, através do cumprimento das diretrizes da instituição hospitalar,
evidencia-se o compromisso do sistema de saúde em garantir o atendimento integral
ao indivíduo nos três níveis de atenção através do gerenciamento dos serviços
prestados.
Para Silva (2006), o hospital ocupa um posto preferencial dentro do esquema
geral de atenção à saúde e se sobressai por reunir todos os requisitos necessários a
uma boa gerência que planeja, pesquisa, avalia, projeta, desenvolve e compete por
qualidade.
27
2.3 Assistência de enfermagem à criança/família
Para Rossato-Abéde e Ângelo (2002), assistir à família da criança
hospitalizada é um dos atributos da enfermeira.
A criança é extremamente sensível às situações que lhe tragam qualquer
desconforto, seja de ordem física ou emocional. Enquanto sujeito portador de
carências de saúde, a criança necessita de cuidados que respeitem sua
individualidade, suas necessidades de forma integral, sua história pregressa, seu
contexto familiar.
Segundo Capella e Leopardi (1999), o sujeito portador de carências de saúde
é um ser humano que, em seu percurso de vida, necessita da intervenção dos
profissionais de saúde. Este indivíduo pertence à espécie humana, portanto com
características naturais, históricas, sociais e se relaciona com outros homens, mas é
único, particular.
A internação é vista não apenas como um agravo psicológico à criança, mas
também como possível trauma para a família que necessita de apoio da equipe de
saúde (ELSEN; PATRÍCIO, 2000).
O enfermeiro, no uso de suas competências, deve perceber as reais
necessidades da criança e família assistidas por sua equipe, provendo os cuidados
necessários a uma assistência com qualidade técnica e interacional e sempre
lembrando que a criança e sua família são usuários deste sistema em construção,
para que não se perca o foco na consolidação do mesmo.
2.4 Competências gerais e gerenciais
O novo e principal fator de sucesso das instituições, da gerência e das
pessoas tem um nome: competência, ou complexo de competências. A competência
valoriza a orientação para melhorar resultados, como minimizar retrabalhos e
28
melhorar os índices de produtividade, diminuir reclamações e aumentar a satisfação
dos usuários. O que garante êxito em tempos de alta competitividade e exigência
dos clientes é a competência. Só se é competente com obtenção de resultados
finais concretos e positivos. No passado as empresas não precisavam se preocupar
tanto com a qualidade e produtividade, pois quase não havia competitividade.
Atualmente sabe-se que competência é cada vez mais fator primordial de sucesso
de organizações e pessoas. As ameaças não vêm somente da concorrência
externa, mas costumam vir também dos descuidos e negligências internas
(RESENDE, 2003).
Para ser considerado competente o enfermeiro precisa desenvolver bem suas
funções, seja no ensino, pesquisa, assistência ou gerência. Ao se falar em
competência, se deve falar também em conhecimento, habilidade e atitude.
O conhecimento é um indicador de competência que ajuda a lidar com o
paradoxo da fortaleza e da flexibilidade. Quanto mais conhecimento se adquire,
mais se é forte e permite que seja flexível para enfrentar as mudanças e rupturas
que surgem em micro intervalos nunca antes pensados. Usar o conhecimento de
forma adequada é o que se chama de “habilidade”. As habilidades precisam ser
demonstradas na prática. O gerente-líder, além de ser bom precisa demonstrar que
é bom através de ações. De nada adianta colecionar cursos, leituras e informações
em geral, se estas não são úteis e trazem algum benefício para a coletividade na
qual o profissional está inserido (GRAMIGNA, 2000).
As atitudes do gerente determinam o nível de confiança entre as pessoas, o
clima de trabalho, o grau de comprometimento com objetivos e metas
organizacionais e, conseqüentemente, resultados maximizados. (GRAMIGNA,
2000).
Ao longo da trajetória profissional foi possível observar que o enfermeiro tem
desempenhado nítido papel de controladora do trabalho dos demais elementos da
equipe de enfermagem, sendo visto apenas como o profissional que determina,
organiza e verifica se as atividades foram executadas. Ele tem centrado o seu
trabalho predominantemente em atividades administrativas burocráticas,
distanciando-se, dessa forma, de sua função precípua que é o gerenciamento do
cuidado a ser prestado ao paciente. A conduta do gerente deve ser modificada
perante as demandas contemporâneas. A enfermagem deverá também acompanhar
29
as transformações da sociedade contemporânea. Portanto, cabe aos enfermeiros,
que são responsáveis pela gerência do cuidado, buscarem cada vez mais inovações
na esfera gerencial, que permitam amenizar as conseqüências negativas do
tratamento no ambiente hospitalar. Para esse remodelamento da profissão, torna-se
necessária a integração de novos conhecimentos e habilidades, sintonizados a uma
prática administrativa mais aberta, mais flexível e participativa (FERNANDES;
SPAGNOL; TREVIZAN, 2003).
Boog (2001) acredita que as competências gerenciais são imprescindíveis,
pois direcionam o alcance dos resultados, já que possibilitam a estimulação de
pessoas para a inovação, encorajando-as ao experimento de idéias novas,
proporcionando-lhes um ambiente que permita a prática da criatividade.
O gerente do serviço de saúde deve apresentar habilidade no
desenvolvimento de estratégias, na avaliação dos planos, na análise imparcial de
dados e fatos significativos, o que influencia sobremaneira na qualidade de sua
tomada de decisão. Deve ainda respeitar ritmos (dos outros e próprios), perceber os
diversos tons das pessoas. Tornar o ambiente harmonioso e motivador são
elementos essenciais na função gerencial. Qualidade de vida no trabalho é uma
bandeira hasteada nos novos tempos (GRAMIGNA, 2000).
30
CAPÍTULO 3 - CONCEITOS NUCLEARES
Este capítulo apresenta os conceitos nucleares, que para Triviños (1987)
serve para familiarizar-se e aprofundar-se no assunto a ser estudado, além de
compreender, explicar e dar significado aos fatos. Batey (1977), diz que o marco
teórico orienta ao pesquisador e visa direcionar a pesquisa, da definição do
problema à análise dos resultados.
Neste sentido, este capítulo apresenta as concepções dos conceitos de
integralidade e competências gerenciais específicas do enfermeiro sob a ótica de
autores de referência como Mattos (2001); Cecílio e Merhy (2003); Benito (2006);
Saupe et al. (2004); Marx e Morita (2000) que fundamentarão a análise dos dados
coletados neste estudo.
3.1 SUS / Integralidade
Universalidade, integralidade e eqüidade da atenção constituem um conceito
tríplice, entrelaçado, com forte poder de expressar ou traduzir de forma viva o
ideário da Reforma Sanitária Brasileira. A luta pela eqüidade e integralidade implica,
necessariamente, repensar aspectos importantes da organização do processo de
trabalho, gestão, planejamento e construção de novos saberes e práticas de saúde
(CECÌLIO, 2001).
O termo integralidade, neste estudo, está relacionado ao princípio doutrinário
do SUS, porém, dependendo da abordagem, podem surgir diferentes nuances para
este mesmo termo quando utilizado dentro do sistema de saúde atual. Sendo assim,
faz-se necessário abordar o significado de integralidade aqui utilizado, sob a visão
de alguns estudiosos do tema.
Mattos (2001) acredita que não se deva buscar definição conclusiva para a
integralidade, pois deste modo se poderia abortar alguns dos sentidos do termo,
referindo-se à integralidade como palavra polissêmica.
A integralidade das ações de saúde foi definida como dispositivo jurídico-
31
institucional a partir do objetivo de assegurar atenção á saúde dos níveis mais
simples aos mais complexos, da atenção curativa à preventiva, bem como a
compreensão dos indivíduos/coletividades em suas singularidades. A integralidade
busca responder a necessidade de superação das históricas dicotomias entre
preventivo/curativo e individual/coletivo, que marcaram as políticas de saúde no
Brasil (SILVA; STELET; PINHEIRO; GUIZARDI, 2005).
Para Xavier e Guimarães (2005) a integralidade não se apresenta como meta
a ser atingida ao final de um caminho, mas sim como o próprio caminho, que jamais
acaba e indefinidamente desdobra-se em muitos outros. A integralidade é uma
condição necessária para uma prática superadora do reducionismo biologicista da
biomedicina.
Pinheiro (2001) afirma que a integralidade é assumida como sendo uma ação
social resultante da permanente interação dos atores na relação demanda oferta,
em planos distintos de atenção à saúde, nos quais os aspectos subjetivos e
objetivos sejam considerados.
A integralidade da atenção precisa ser trabalhada em várias dimensões para
que seja alcançada de forma mais completa possível. Deve ser fruto do esforço e
confluência dos vários saberes de uma equipe multiprofissional, no espaço concreto
e singular dos serviços de saúde (CECÌLIO, 2001).
Para Mattos e Pinheiro (2001), a integralidade é um valor a ser sustentado e
defendido nas práticas dos profissionais de saúde, ou seja, um valor que se
expressa na forma como os profissionais respondem aos pacientes que os procura.
Buscar compreender o conjunto de necessidades de ações e serviços de saúde que
um paciente apresenta seria a marca maior da integralidade. A integralidade é um
valor que merece ser defendido em relação a todas as práticas de saúde e não
apenas em relação às práticas de saúde do SUS.
Pode ser útil falar da integralidade como dimensão das práticas. Quando a
configuração dessas práticas assume a forma de um encontro entre o profissional e
o usuário, cabe quase que exclusivamente a este profissional a realização da
integralidade. O princípio da integralidade, em um dos seus sentidos, corresponde
exatamente a uma crítica da dissociação entre as práticas da saúde pública e
práticas assistenciais. A articulação dessas práticas significa diminuir as distinções
32
então cristalizadas entre serviços de saúde pública e serviços assistenciais. A
integralidade é uma marca no modo de organizar o processo de trabalho, feita para
otimizar o seu impacto epidemiológico. Não é aceitável que os serviços de saúde
estejam organizados exclusivamente para responder às doenças de uma população,
embora eles devam responder a tais doenças. Os serviços devem estar organizados
para realizar uma apreensão ampliada das necessidades da população a qual
atendem (MATTOS, 2002).
Uma das marcas das políticas de enfrentamento de certas doenças pautadas
pela integralidade é que elas contemplam tanto as dimensões assistenciais como
preventivas que se voltam tanto para garantir o direito dos portadores das doenças
às ações assistenciais de que necessita como o direito dos não-portadores a se
beneficiarem com as ações preventivas. Isso sem descuidar das possibilidades de
modificar o quadro da doença do país (MATTOS, 2005).
A integralidade emerge como um princípio de organização contínua do
processo de trabalho nos serviços de saúde, que se caracterizaria pela busca
também contínua de ampliar as possibilidades de apreensão das necessidades de
saúde de um grupo de populacional (MATTOS; PINHEIRO, 2001).
Desta forma, se pode entender a integralidade como princípio orientador das
práticas, quer como princípio orientador da organização do trabalho, quer da
organização das políticas. Integralidade implica na recusa do reducionismo, da
recusa à objetivação dos sujeitos e talvez da afirmação da abertura para o diálogo.
É possível reconhecer alguns traços de semelhança, analogias, ou fios de ligação
que articulam todos estes sentidos (MATTOS; PINHEIRO, 2001).
O profissional que busca orientar suas práticas pelo princípio da integralidade
busca sistematicamente escapar aos reducionismos. Parte do reducionismo, que
contrasta com muitos dos sentidos da integralidade que se defende, resulta de certa
incapacidade de estabelecer relação com o outro a não ser transformando-o em
objeto. A integralidade talvez só se realize quando se procura estabelecer a relação
sujeito-sujeito, quer nas práticas dos serviços de saúde, quer nos debates sobre a
organização dos serviços, quer nas discussões sobre as políticas (MATTOS;
PINHEIRO, 2001).
Ao citar a integralidade como princípio do SUS faz-se necessário discuti-la
33
nos três níveis de atenção à saúde.
Os usuários do sistema de saúde devem receber ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde, seja no nível primário, secundário ou terciário de
atenção. Só assim se faz cumprir a determinação constitucional na qual o sistema
de saúde foi idealizado e continua a ser construído.
Segundo Cecílio e Merhy (2003), se poderia dizer que a atenção integral do
paciente no hospital seria o esforço da abordagem completa, holística, de cada
pessoa que, por certo período de sua vida, precisasse de cuidados hospitalares.
Mas esta definição somente não é suficiente. Os mesmos autores afirmam
que a integralidade da atenção pode ser problematizada no hospital e a partir do
hospital e a integralidade, tendo como referência, a inserção do hospital no sistema
de saúde.
No hospital, o cuidado recebido e vivido pelo paciente é somatório de grande
número de cuidados multidisciplinares, que vão se complementando. E a maior ou
menor integralidade resulta da forma como a equipe multiprofissional articula estes
cuidados no hospital. O grande desafio é coordenar esse conjunto diversificado de
cuidados individuais especializados e fragmentado (CECÍLIO; MERHY, 2003).
Antes de se falar do hospital dentro do sistema de saúde, é necessário ter
definido o que é um sistema. Para Cecílio e Merhy (2003), a noção de sistema traz
implícita a idéia de funcionamento harmonioso entre as partes, cada qual com sua
função, que contribua para o bom funcionamento do todo, idéia que não se sustenta
na prática. O sistema de saúde é, na verdade, um campo atravessado por várias
lógicas de funcionamento, por múltiplos fluxos de pacientes, mais ou menos
formalizados, nem sempre racionais, muitas vezes interrompidos e truncados, que
não podem ser subsumidos a uma única racionalidade institucional ordenadora.
Ainda, para os mesmos autores, mais do que um “sistema”, se deveria pensar
em uma rede móvel, assimétrica e incompleta de serviços que operam distintas
tecnologias de saúde e que são acessados de forma desigual pelas diferentes
pessoas ou agrupamentos que deles necessitam. A integralidade do cuidado de que
cada pessoa necessita, frequentemente, transversaliza todo o sistema. Não há
integralidade sem a possibilidade de transversalidade. A integralidade do cuidado só
pode ser obtida em rede.
34
Para Cecílio e Merhy (2003) a forma tradicional de se pensar o hospital no
sistema de saúde é como referência em determinadas situações de maior
complexidade ou gravidade. Por tal concepção, o hospital contribuiria para a
integralidade do cuidado, fazendo uma adequada contra-referência após realizar o
atendimento.
Para Mattos e Pinheiro (2001), outra nuança do sentido de integralidade seria
a capacidade de abarcar os diversos grupos atingidos por um problema, respeitando
suas especificidades. Para isso pode ser necessário transgredir os espaços das
políticas setoriais.
3.2 Competências Gerenciais do Enfermeiro
Competência implica a detenção tanto de conhecimento quanto da
capacidade comportamental de agir de maneira adequada. Para desenvolver
determinadas competências é preciso não só ser apresentado ao conhecimento
teórico como ter a oportunidade de praticá-las (QUINN, 2003).
A efetivação da competência requer ter e saber aplicar conhecimentos e
habilidades. As aptidões, quando desenvolvidas, se transformam em habilidades e é
isso que torna algumas pessoas diferenciadas em alguns aspectos (REZENDE,
2003).
Para Gramigna (2000) competência é o conjunto de conhecimentos,
habilidades e atitudes que algumas pessoas, equipes ou organizações dominam
melhor do que outras, o que as faz se destacar em determinados contextos.
Os conhecimentos são entendidos como o conjunto de conteúdos,
predominantemente adquiridos através de exposição, leitura e re-elaboração crítica,
que conferem ao profissional o domínio cognitivo de saber e da capacidade de
tomar decisões e resolver problemas em sua área de atuação (SAUPE et al., 2004).
Habilidades são entendidas como o conjunto de práticas, predominantemente
adquiridas através de demonstração, repetição e re-elaboração crítica, que
conferem ao profissional o domínio psico-motor, a perícia de saber-fazer e a
capacidade de tomar decisões e resolver problemas em sua área de atuação
35
(SAUPE et al., 2004).
E, finalmente, atitudes são entendidas como o conjunto de comportamentos,
predominantemente adquiridos através de observação, introjeção, re-elaboração
crítica, que conferem ao profissional o domínio ético e afetivo de saber-ser, saber
conviver, e a capacidade de tomar decisões e resolver problemas em sua área de
atuação (SAUPE et al., 2004).
Rezende (2003) afirma que às competências gerenciais são as mais
requeridas e mais importantes porque todo governante, dirigente, diretor, gerente,
etc, precisa possuí-la. É a soma de competências pessoais do líder, competência
dos papéis que precisa exercer, e competências organizacionais que precisam ser
criadas para favorecer a atuação dos gestores.
Para o mesmo autor, as competências gerenciais possuem a característica
especial de poder impactar positivamente, de forma mais consciente e decidida, a
aplicação das outras categorias de competência (pessoais, estratégicas e
organizacionais). Trata-se de uma capacidade especial de reunir, integrar e
sinergizar várias competências potenciais disponíveis no contexto das organizações,
transformando tudo isso numa grande força de gerenciamento capaz de melhorar
muito os resultados. O sucesso maior ou menor de qualquer organização está
diretamente relacionado com a maior ou menor aplicação da competência de
gestão.
Ainda, para Rezende (2003), competências de gestão incluem funções e
papéis gerenciais, como diversos tipos de liderança, decisão, coordenação e têm
maior poder de potencializar os resultados para as empresas. O autor defende esta
categoria como a mais importante do grupo de competências.
Competência* refere-se ao conjunto de faculdades que envolvem três
dimensões; os conhecimentos, as habilidades e as atitudes que permitem ao sujeito
desenvolver suas funções/tarefas/atribuições gerenciais com eficácia e eficiência e
que integradas às funções da equipe multidisciplinar de saúde potencializam a
qualidade da atenção em saúde oferecida à população (BENITO, 2006).
Para a mesma autora, conhecimentos* gerenciais são conteúdos integrados
adquiridos no seu processo histórico de vida, na sua formação educacional, nas
leituras, reflexões, sinapses e conjeturas, pelo profissional de saúde, incorporando a
36
este o domínio do saber gerencial, que se observa no seu comportamento efetivo ou
adequado, em um contexto assinalado de gestão em saúde.
Para Benito (2006), habilidades* gerenciais são práticas de gerência
integradas ao processo de trabalho em saúde que se apresentam ou
instrumentalizam em ações com domínios psico-motor, prático, de liderança,
negociação, tomada de decisão, empreendedorismo e motivação, a capacidade de
intervir/agir perante as situações de gerência.
Atitudes** gerenciais são condutas de gerência que atribuem ao profissional
de saúde seu caráter para a gestão, que é observada através de seus
comportamentos de domínio ético, afetivo, subjetivo, interno e próprio de cada ser
em situações de trabalho em saúde (BENITO, 2006).
Durante o���� 4º Encontro Nacional dos Docentes de Administração em
Enfermagem que aconteceu no 56º Congresso Brasileiro de Enfermagem em
Gramado/RS, no mês de outubro de 2004, foram definidas como competências
gerenciais do enfermeiro:
1. analisar as políticas públicas (nacional, estadual e local) e sua influência na organização da atenção à saúde;
2. distinguir as características dos modelos de atenção à saúde no Brasil e suas implicações políticas nas diversas áreas de assistência;
3. analisar as políticas e os programas de atenção à saúde e a participação da enfermagem;
4. discutir e utilizar os princípios éticos e legais na tomada de decisão e nas relações interpessoais nos Serviços de Saúde;
5. analisar e mobilizar mecanismos para o controle social em saúde;
6. analisar os elementos constitutivos do processo de trabalho em saúde e na Enfermagem nos diversos níveis de atenção à saúde;
7. planejar, implementar e avaliar ações e estratégias resolutivas dos problemas de saúde, nos diversos níveis de atenção, junto aos indivíduos, família e comunidade;
8. correlacionar as influências da evolução do pensamento administrativo na prática gerencial dos serviços de saúde e de enfermagem;
9. Identificar os elementos técno – políticos e ideológicos, compreendidos no processo administrativo;
10. reconhecer as políticas de recursos humanos e seus determinantes, definidos a partir da Reforma Sanitária;
11. reconhecer a Gestão de Pessoas como estratégia para a consolidação do Sistema Único de Saúde;
12. reconhecer a política de saúde do trabalhador, e suas implicações para enfermagem, assegurando infra-estrutura de modo a promover
37
a qualidade de vida no trabalho;
13. entender a Política Recursos Humanos na perspectiva de remuneração dos profissionais de saúde e do processo de desregulamentação do trabalho e seu reflexo no serviço de enfermagem;
14. compreender e aplicar a Política de RH no processo de dimensionamento de pessoal de enfermagem;
15. compreender a Política de RH, analisando e aplicando os instrumentos de avaliação de desempenho do pessoal de enfermagem;
16. compreender e aplicar a Política de RH, no Planejamento, desenvolvimento e avaliação das ações de Educação Permanente dos trabalhadores de enfermagem;
17. trabalhar em equipe, promovendo a integração entre a enfermagem e gestores como co-participantes do processo de trabalho gerencial;
18. estabelecer relações de trabalho de caráter interdisciplinar e multiprofissional como estratégia de atenção à saúde, sob o enfoque da integralidade;
19. desenvolver e aplicar os princípios de liderança nos processos de trabalho da equipe de saúde e de enfermagem;
20. analisar e utilizar a comunicação dialógica no processo de trabalho;
21. planejar, implementar e avaliar ações e estratégias resolutivas dos problemas gerenciais nos serviços de saúde e de enfermagem;
22. analisar e propor intervenções na estrutura físico-funcional e organizacional dos estabelecimentos assistenciais de saúde;
23. compreender, estabelecer e participar de negociações nos serviços de saúde para garantir o suprimento de recursos viabilizadores da assistência de enfermagem;
24. elaborar, executar e avaliar o plano de supervisão da equipe de enfermagem;
25. utilizar a informática e os sistemas de informação nos serviços de saúde e de enfermagem;
26. aplicar as funções administrativas no gerenciamento de recursos materiais nos serviços de saúde;
27. implementar os sistemas de avaliação, elaborando indicadores de qualidade nos serviços de enfermagem;
28. conhecer o processo de Consultoria em Enfermagem;
29. aplicar as funções administrativas no gerenciamento de recursos financeiros e de custos da assistência de enfermagem;
30. conhecer os modelos de acreditação hospitalar;
31. gerenciar a assistência de enfermagem;
32. reconhecer a cultura e o clima organizacional e as possibilidades de mudanças dos serviços de saúde e de enfermagem;
33. conhecer o processo de gerenciamento de conflitos e preparar a equipe para as mudanças.
Com a definição das competências gerenciais do enfermeiro pode-se delinear
melhor o papel deste profissional dentro do sistema de saúde atual, favorecendo a
38
qualidade da assistência prestada e proporcionando o alcance dos objetivos
propostos pelas instituições.
A figura a seguir representa uma concepção sobre o referencial teórico do
presente estudo.
Figura 1 - Representação gráfica do referencial teórico
Acredita-se no Sistema Único de Saúde / Integralidade como uma
complexa rede de serviços que deveria englobar as políticas sociais de modo geral
GARANTIA DE ACESSO ÀS AÇÕES DE
PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E RECUPERAÇÃO DA
SAÚDE NOS TRÊS NÍVEIS DE
ATENÇÃO
É UM SOMATÓRIO DE UM GRANDE NÚMERO DE
CUIDADOS MULTI-DISCIPLINARES QUE
VÃO SE COMPLEMENTANDO
ATENDIMENTO COMPLEXO NO NÍVEL
TERCIÁRIO E CONTRA-REFERÊNCIA PARA O
NÍVEL PRIMÁRIO
NECESSIDADE DE ELIMINAR A DICOTOMIA ENTRE O CUIDADO DE
CUNHO PREVENTIVO/CURATIVO
E O CUIDADO INDIVIDUAL/COLETIVO
COMPETÊNCIAS GERENCIAIS DO
ENFERMEIRO
39
ultrapassando as políticas de saúde, principalmente, quando se entende que para
manter um indivíduo saudável são necessárias muitas outras ações sociais e não
somente ações de saúde. O SUS é um sistema que possui vários princípios
doutrinários e organizativos que norteiam sua consolidação e ainda hoje “luta” para
alcançar os propósitos para o quais foi criado.
Considera-se a integralidade um dos princípios de maior relevância no que se
refere aos propósitos do sistema idealizado há muito tempo e consagrado pela
Constituição Federal de 1988, e é por esta razão que se concentra o foco do estudo
neste princípio.
A integralidade, enquanto princípio do SUS, poder ser entendida ou vista sob
várias óticas. Entende-se a integralidade como um princípio fundamental para a
consolidação do sistema e tem vários significados que por si só, de forma isolada,
não dão conta dos seus sentidos, havendo a necessidade de complementaridade
entre eles. A integralidade é compreendida como a necessidade de eliminar a
dicotomia entre o cuidado de cunho preventivo/curativo e o cuidado
individual/coletivo. Além disso, é uma forma de atender de maneira holística as
necessidades de todo indivíduo que se encontra em qualquer nível de atenção do
sistema, independente de seu agravo de saúde, crença, valores, cultura, ou
nacionalidade, garantindo ao cidadão o acesso de ações de promoção, prevenção e
recuperação da sua saúde em todos os níveis de atenção.
O enfermeiro deve acompanhar as contínuas mudanças que ocorrem no
sistema, favorecendo que as suas competências gerenciais permeiem todo o seu
processo de trabalho, sem perder o foco no alcance da integralidade e na
consolidação do SUS. O conhecimento, a habilidade e a atitude do enfermeiro
gerente fortalecem as políticas de saúde e proporcionam bases sólidas para o
desenvolvimento do trabalho em equipe, estimulando para que todos participem
diretamente do processo de consolidação do sistema em todos os níveis de
atenção.
40
CAPÍTULO 4 - TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
Trata-se de um estudo de natureza exploratória, que inclui abordagem
quantitativa e qualitativa com análise de dados transversal com o objetivo de
conhecer a percepção do enfermeiro quanto as suas competências gerenciais
desenvolvidas em um hospital pediátrico de Santa Catarina.
Segundo Gil (1995), um estudo do tipo exploratório, objetiva proporcionar
uma visão geral acerca de determinado fenômeno, constituindo a primeira etapa na
abordagem de temas pouco explorados.
Os estudos exploratórios permitem ao investigador aumentar sua experiência
em torno de determinado problema. O pesquisador parte de uma realidade
específica, buscando antecedentes, maiores conhecimentos para planejar uma
pesquisa descritiva. O pesquisador planeja um estudo exploratório para encontrar os
elementos necessários que lhe permitam, em contato com determinada população,
obter os resultados que deseja (TRIVIÑOS, 1987).
Figura 2 - Representação do trajeto metodológico
1º 3º 5º Momento 2º Momento 4º Momento Momento Momento Análise dos dados Análise dos dados
Aplicação do questionário com todos os enfermeiros
Entrevista com
sujeitos- chave
Síntese
(quantitativos) (qualitativos)
Este estudo foi realizado em um hospital universitário infantil. Trata-se de uma
instituição privada e filantrópica que exerce um significativo papel no atendimento
em saúde infantil aos pacientes de 0 a 14 anos em determinada região de Santa
Catarina, que abrange no total 11 municípios. Além desta região, que possui uma
população infantil de 118 mil crianças, a instituição atende ainda pacientes de várias
cidades próximas.
41
O hospital ocupa uma área de 3.313,60 m² e conta com os serviços de
nutrição e dietética, fisioterapia, psicologia, assistente social, radiodiagnóstico por
imagem, análises clínicas e farmácia hospitalar. Atende a todas as especialidades
médicas pelos convênios com o SUS, outros convênios e particulares. O corpo
clínico é formado por 48 médicos.
No hospital em estudo são realizadas atividades de ensino, pesquisa e
extensão dos cursos de Medicina, Enfermagem, Farmácia, Psicologia, Fisioterapia,
Odontologia, Fonoaudiologia, Gestão do Lazer e Eventos, Administração,
Arquitetura e Urbanismo, Pedagogia, Nutrição e Design, atendendo desta forma, as
necessidades do processo de ensino aprendizagem.
A instituição conta atualmente com 90 leitos hospitalares, distribuídos da
seguinte forma: 60 leitos para a Internação médico-cirúrgica de usuários do Sistema
Único de Saúde (unidade B); 17 leitos de Internação médico-cirúrgica para os
demais convênios e internações particulares (unidade A); 08 leitos para Tratamento
Intensivo (sendo 02 leitos neonatais e 06 leitos pediátricos); e 05 leitos na sala de
observação da Unidade de Pronto Socorro.
A instituição tem por missão promover, prevenir e recuperar a saúde infantil
através da assistência, ensino, pesquisa e extensão com excelente qualidade. Sua
visão é ser hospital de referência para a região.
Apresenta-se o organograma geral (ANEXO A) e organograma da equipe de
enfermagem para melhor contextualização hierárquica da mesma. Em relação à
equipe de enfermagem, este é o atual organograma:
Figura 3 - Organograma do serviço de enfermagem
GERÊNCIA DE ENFERMAGEM: 1 enfermeiro
UNIDADE B: 3 enfermeiros
U.T.I.: 5 enfermeiros
PRONTO SOCORRO:2 enfermeiros
CENTRO CIRÚRGICO / CME/ SRPA:1 enfermeiro
SUPERVISÃO NOTURNA 1:1 enfermeiro
SUPERVISÃO NOTURNA 2:1 enfermeiro
42
Nesta instituição os enfermeiros responsáveis pelas unidades não exercem
função, exclusivamente assistencial ou gerencial, com exceção da gerência de
enfermagem e direção geral, cargo também ocupado por enfermeiras. Os
enfermeiros gerenciam as unidades, ao mesmo tempo em que prestam assistência
direta ao cliente, quando necessário.
O grupo está distribuído em três turnos, matutino, vespertino e noturno (1 e
2). A distribuição dos enfermeiros por setor, é assim constituída:
Para Unidade de Internação Médico-cirúrgica para o SUS a instituição
conta com 1 enfermeiro assistencial no período matutino, 1 enfermeiro assistencial
no período vespertino, 1 enfermeiro supervisor nos períodos matutino e vespertino,
além da supervisão geral de 1 enfermeiro no período noturno. Neste período, o
enfermeiro não é exclusivo da unidade e atuando em todas as unidades do hospital.
A Unidade de Internação Médico-cirúrgica para os demais convênios e
internações particulares conta com 1 enfermeiro supervisor que atua no turno
matutino e parte do vespertino além da supervisão geral de 1 enfermeiro no período
noturno nos mesmos moldes da unidade citada anteriormente.
A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) conta com 1
profissional enfermeiro que cumpre horas no período matutino e parte do vespertino.
No Pronto Socorro a instituição conta com 01 enfermeiro no período
matutino e 01 enfermeiro no período vespertino.
A Unidade de Terapia Intensiva conta com enfermeiros em todos os turnos,
com dedicação exclusiva ao setor, estando assim distribuídos: 1 enfermeiro
assistencial no período matutino, 01 enfermeiro assistencial no período vespertino,
01 enfermeiro supervisor no período matutino e parte do vespertino (que também
dedica 4 horas diárias à educação continuada e 01 enfermeiro supervisor em cada
plantão noturno).
Outro fator considerado relevante para este estudo é a existência de vínculo
empregatício dos enfermeiros com outras instituições. Atualmente 03 enfermeiros
mantêm outro vínculo empregatício, além do próprio vínculo com esta instituição.
De acordo com a gerência de enfermagem, as atribuições que os enfermeiros
desenvolvem na instituição seguem o preconizado pelo Conselho Regional de
43
Enfermagem (COREN) (ANEXO B).
Os sujeitos participantes do estudo foram todos os profissionais enfermeiros
da referida instituição, independente do cargo, função ou tempo de serviço, no total
de 15, respeitando o direito de participar ou não, e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido preconizado de acordo com a resolução 196/96
(APÊNDICE A).
Os dados foram coletados somente após a aprovação do projeto pela
Comissão de Ética da UNIVALI e exame de qualificação junto ao Curso de Mestrado
em Saúde e Gestão do Trabalho. Para o alcance dos objetivos propostos, a coleta
de dados ocorreu em quatro momentos, conforme descritos a seguir:
Primeiro momento: para caracterizar o enfermeiro da instituição hospitalar
pediátrica no seu contexto sócio-econômico, educativo e de trabalho, foi feito a
elaboração e a avaliação do instrumento. Inicialmente, foi pré-teste aplicado-se o
instrumento com um dos sujeitos participantes do estudo. Somente depois de
validado, procedeu-se a coleta de dados propriamente dita. Por não ter sido
necessária qualquer alteração, incluiu-se no estudo o instrumento utilizado.
Neste instrumento, foram abordados dois tipos de temáticas. Uma enfocando
aspectos referentes aos dados de identificação dos sujeitos, como gênero, idade,
tempo de graduação, tempo de atuação nos níveis de atenção à saúde, tempo de
atuação e função desenvolvida na instituição, formação (especialização, mestrado),
área de atuação e outro vínculo empregatício. A sua outra parte a temática
pesquisada foi direcionada às competências gerenciais desenvolvidas e
classificadas quanto ao grau de importância na visão dos enfermeiros participantes
desta pesquisa.
O instrumento foi elaborado a partir das competências gerenciais do
enfermeiro definida durante o����4º Encontro Nacional dos Docentes de Administração
em Enfermagem que aconteceu no 56º Congresso Brasileiro de Enfermagem em
2004.
De acordo com as instruções fornecidas, cada uma das competências
recebeu do entrevistado um escore de 01 a 05, definido conforme a escala de
Lickert:
� (01) Sem importância
44
� (02) Pouca importância
� (03) Relativa importância
� (04) Muita importância
� (05) Extrema importância.
Na segunda parte do instrumento foi solicitado que os sujeitos escolhessem
apenas uma alternativa da escala para cada uma das competências gerenciais,
sendo analisados todos os atributos de acordo com a importância apontada.
Além disso, num espaço pré-definido antes de cada competência, os sujeitos
puderam assinalar as competências desenvolvidas por eles na instituição em
estudo.
Esta parte do questionário buscou compreender o significado das
competências gerenciais para os sujeitos e o grau de importância, atribuído por eles,
para cada atribuição que compõe as competências gerenciais do enfermeiro.
Para iniciar este momento, foi realizado contato com os sujeitos do estudo na
própria instituição e foram apresentados os objetivos da pesquisa e o instrumento de
coleta de dados. Neste encontro, todos receberam orientações individuais sobre o
preenchimento do instrumento e assim que todas as dúvidas foram sanadas, foram
deixados à vontade para que pudessem responder aos questionamentos ali
contidos. Teve-se o cuidado de permanecer na instituição por algum tempo após a
entrega do mesmo, pois algumas dúvidas ainda poderiam surgir, o que garantiu a
fidedignidade dos dados coletados nesta primeira fase. Porém, em virtude das
atividades exercidas pelos sujeitos na instituição, muitos deles, preferiram responder
o instrumento após o seu horário de trabalho, quando estariam mais
despreocupados e descansados.
Em função dessas várias atividades e do pouco tempo disponível por parte
dos sujeitos, optou-se por um instrumento mais objetivo com o intuito de diminuir o
tempo despendido para o seu preenchimento.
Segundo momento: este momento consistiu na análise dos dados obtidos
através do questionário. Após o recebimento dos questionários preenchidos, os
dados da primeira parte do instrumento foram organizados com a finalidade de
caracterizar os enfermeiros que trabalham na instituição em estudo.
Desta forma, elaborou-se três quadros contendo os dados sobre sexo e idade
45
dos sujeitos (Quadro 1), tempo de graduação, formação e experiência nos níveis de
atenção (Quadro 2) e tempo e área de atuação na instituição, função desenvolvida e
segundo vínculo empregatício (Quadro 3).
Posteriormente, elaborou-se outro quadro com os dados relativos às
competências gerenciais do enfermeiro (APÊNCIDE C). A partir daí, categorizou-se
os aspectos que se mostraram mais relevantes de acordo com as respostas obtidas.
Após longa reflexão, foram classificados e trabalhos os atributos que
sobressaíram das respostas dos sujeitos, e também os atributos cujas respostas se
mostraram confusas, incoerentes ou com contradições.
Para a análise dos dados, optou-se por elencar algumas das variáveis
administrativas definidas por Stoner e Freeman (1985), como sendo: planejar,
organizar, liderar e avaliar. Porém, nem todas essas funções originaram variáveis
deste estudo. Além destas, outras variáveis surgiram a partir das funções gerenciais
dos sujeitos e também fizeram parte do estudo, como: sistema organizacional de
saúde; liderança; recursos para assistência de enfermagem; gerenciamento de
serviço; comunicação; avaliação; supervisão.
Terceiro momento: após a análise dos dados obtidos através do
questionário percebeu-se que algumas lacunas foram deixadas acerca da
percepção dos sujeitos sobre a integralidade e a relação de suas competências com
o sistema de saúde. Para preencher os vazios deixados nesta coleta inicial utilizou-
se a entrevista de profundidade (APÊNDICE D).
Este terceiro momento foi realizado com 4 enfermeiros considerados
“sujeitos-chave” para o serviço:
� 1 enfermeira que atua na direção da instituição há 2 anos e exerce função
exclusivamente administrativa;
� 1 enfermeira responsável pelos serviços de apoio, nos serviço de
internação e recepção do cliente e família. Este tipo de serviço está
diretamente ligado à porta de entrada do cliente no sistema de saúde no
nível terciário;
� 1 enfermeira responsável pela gerência do serviço de enfermagem. Esta
profissional coordena o serviço há 1 ano;
� 1 enfermeiro responsável pela coordenação de uma unidade de
46
internação há 3 anos.
Trata da entrevista individual em profundidade, técnica qualitativa que explora
um assunto a partir da busca de informações, percepções e experiências de
informantes para analisá-las e apresentá-las de forma estruturada. Entre as
principais qualidades dessa abordagem está a flexibilidade de permitir ao informante
definir os termos da resposta e ao entrevistador ajustar livremente as perguntas.
Este tipo de entrevista procura intensidade nas respostas, não-quantificação ou
representação estatística.
As entrevistas foram realizadas com os sujeitos selecionados no período
compreendido entre março e maio de 2006. Os contatos foram realizados
pessoalmente e por telefone. Solicitou-se disponibilidade de, pelo menos, uma hora
para a realização desta atividade. O local da entrevista foi à própria instituição e as
mesmas foram realizadas no momento escolhido como o mais adequado pelos
próprios entrevistados.
Optou-se pela entrevista de profundidade como técnica de coleta de dados
pelo fato da pesquisadora conhecer bem a instituição e acreditar na sua boa relação
com os colaboradores da mesma. Além disso, a entrevista possibilita conhecer as
angústias dos entrevistados acerca do tema proposto.
Triviños (1987) entende por entrevista semi-estruturada aquela que parte
questionamentos básicos apoiados em teorias e hipóteses que, em seguida,
oferecem amplo campo de interrogativas, fruto de novas hipóteses que vão surgindo
à medida que se recebem as respostas do informante. Desta maneira, o informante,
seguindo espontaneamente a linha de seu pensamento e de suas experiências
dentro do foco principal colocado pelo investigador, começa a participar na
elaboração do conteúdo da pesquisa.
O roteiro para estas entrevistas foi elaborado com base em Minayo (1994)
que afirma que o roteiro de entrevista visa apreender o ponto de vista dos atores
sociais previstos nos objetivos da pesquisa e deve conter poucas questões. Deve
ser o facilitador de abertura, de ampliação e aprofundamento da comunicação.
Vale acrescentar que todas as entrevistas foram realizadas em local
apropriado, sendo garantido, desta forma, a privacidade necessária que o momento
exigia.
47
Durante as entrevistas surgiram algumas percepções a partir das falas de
cada um dos entrevistados. As pausas, as expressões faciais e os gestos tiveram
um significado que, acredita-se serem importantes, o que auxiliou a realização da
análise final dos resultados encontrados.
Por outro lado, era importante deixar os entrevistados confortáveis para
expressarem o que realmente sentiam. É sabido que o uso de gravador e a
sensação de ser avaliado podem, por vezes, inibir o sujeito de pesquisa. Procurou-
se, então, deixá-los o mais à vontade possível ao explicar que o objetivo da
entrevista era de captar a percepção de cada um deles sobre o tema, não
importando qualquer conceito pré-estabelecido acerca de tais questões.
Faz-se necessário registrar, ainda, a dificuldade em deixar que o outro se
expresse sem que haja interferência do próprio entrevistador, seja através de
gestos, expressões faciais ou complementação da resposta. Tudo isso se constituiu
em um imenso exercício que, certamente, exigiu muito empenho e acrescentou
maior experiência neste tipo de coleta. Exercitou-se infinitamente o “saber ouvir” e o
respeito ao que os entrevistados traziam como respostas aos questionamentos.
Quarto momento: neste momento deu-se início à fase de análise dos dados
coletados através das entrevistas, de acordo com os preceitos de Minayo (2005).
Após a realização das entrevistas, foi realizada a leitura exaustiva de todo o
conteúdo obtido e verificação da consistência dos dados encontrados. O conteúdo
das entrevistas foi retomado várias vezes e cuidadosamente analisado com a
finalidade de extrair o máximo de informações.
Posteriormente, confeccionou-se um grande painel onde foram colocadas de
maneira ordenada e sem a identificação dos sujeitos, cada uma das respostas
obtidas dos sujeitos durante a entrevista.
De acordo com Minayo (2005), a avaliação do material disponível já é
considerada uma pré-análise. O material obtido deve ser claro e para que isto
ocorra, é necessário que se garanta que nenhum dado importante falte e que todas
as situações registradas sejam esclarecidas.
Neste momento os objetivos do estudo foram retomados e pode-se constatar
que os dados obtidos eram suficientes para a discussão dos indicadores
previamente estabelecidos e conferiam base suficiente para sugerir conclusões.
48
Para Minayo (2005) deve-se considerar o material suficiente quando se percebe que
as idéias acerca das questões da pesquisa começam a se repetir.
Ao ler inúmeras vezes os conteúdos das respostas em conjunto começaram a
emergir contrastes e consonâncias entre as falas. Pôde-se, então, a partir disso, dar
início à categorização dos dados obtidos, conforme Minayo (2005):
A elaboração das estruturas de análise geralmente se faz por meio de
propostas de categorização. Pode-se considerar o conjunto de depoimentos ou
observação a partir dos atores, grupos ou tipo de instrumento de coleta de dados.
Há a possibilidade de se propor subcategorias dentro das categorias estabelecidas.
Desta forma, verificou-se que, no intuito de suprir as lacunas deixadas pelos
dados coletados inicialmente, alguns conceitos foram encontrados embutidos nas
falas, gerando subsídios para que as categorias e subcategorias fossem assim
descritas:
� Integralidade (a integralidade como atendimento integral)
� Competência gerencial (competência gerencial como atribuição,
percepção da práxis das competências gerencias).
Procurou-se identificar a percepção dos sujeitos acerca da integralidade e
competência gerencial, buscando sempre identificar os conceitos que encontravam-
se embutidos nas mesmas.
5º Momento: buscou-se, neste momento analisar os pontos importantes do
estudo, relacionando os dados obtidos através do questionário e das entrevistas
com o panorama atual do sistema de saúde vigente.
Na apresentação dos resultados obtidos no estudo, a representação dos
sujeitos deu-se através de nomes de flores. Entende-se que cada flor tem um
significado que mostra relação com as funções e atividades desenvolvidas pelos
sujeitos na instituição de estudo:
Coroa–imperial: seu significado é Majestade e poder. Este sujeito ocupa um
dos cargos mais altos dentro da hierarquia da instituição. Por esta razão, acredita-se
que está bem representado por esta flor.
Flox: significa harmonia. O sujeito assim chamado desenvolve suas
atividades dentro de uma unidade específica onde atende aos clientes em estado
49
grave e, em função disso, necessita desenvolver várias habilidades, não só no
atendimento à criança e família, como também no relacionamento entre funcionários
que constantemente vivem situações de “stress”. Saber manter a harmonia da
equipe sob o seu comando é fundamental.
Campainha: resistente, significa perseverança. No gerenciamento do serviço
de enfermagem é preciso perseverar sempre, não esmorecer. Esta flor representa
suas qualidades enquanto sujeito fundamental para o bom andamento do serviço.
Flor do Campo: equilíbrio, ponderação. Para o desenvolvimento adequado
de suas muitas funções, este sujeito necessita dessas qualidades. No
gerenciamento dos serviços de apoio, é necessário equilíbrio nas ações e
ponderação nas tomadas de decisão.
Com relação aos aspectos éticos, conforme Oliveira (1997) foram obedecidos
os critérios exigidos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde:
� solicitou-se à direção do hospital permissão para realização da pesquisa;
� realizou-se o preenchimento do termo de compromisso de utilização de
dados;
� realizou-se o preenchimento do consentimento livre e esclarecido, pelos
sujeitos que concordaram em participar do estudo, sendo que estes foram
previamente consultados sobre o interesse em participar, esclarecidos de
que a não participação não acarretaria nenhum prejuízo. Além disso,
receberam informações sobre os objetivos, justificativa e metodologia do
estudo, bem como a importância de sua participação;
� durante todo o processo de pesquisa os dados foram manuseados
somente pelos envolvidos no projeto e mantidos em sigilo, garantindo o
anonimato. Não houve identificação dos instrumentos;
� os resultados da pesquisa foram apresentados à direção da instituição e
aos participantes, respeitando o código de ética de enfermagem, a fim de
evitar transtornos éticos;
� os dados originários do projeto são de responsabilidade da mestranda
fundamentaram sua dissertação de mestrado;
� dos artigos e trabalhos produzidos e publicados, usando esta parcela de
conhecimento, participaram a mestranda e a orientadora;
50
� toda a produtividade decorrente deste projeto citou a UNIVALI e o Curso
de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho.
51
CAPÍTULO 5 - ANÁLISE E DISCUSSÃO RESULTADOS
Neste capítulo serão discutidos, inicialmente, os dados obtidos através do
questionário com o objetivo de caracterizar o contexto sócio-econômico, educativo e
de trabalho em que os enfermeiros encontram-se inseridos. Além disso, serão
analisados o desenvolvimento das competências gerenciais do enfermeiro e o grau
de importância atribuído a cada uma delas. Em seguida, serão expostos e discutidos
os dados obtidos através das entrevistas e, ao final, será realizada uma síntese dos
resultados obtidos através destes instrumentos, comparando e refletindo sobre os
dois dados.
5.1 Identificando os sujeitos
Quadro 1 - Distribuição dos enfermeiros de um hospital pediátrico, no ano de 2006,
segundo sexo e idade.
VARIÁVEIS DESCRIÇÃO QUANTIDADE SEXO Masculino
Feminino 03 12
IDADE
23 – 29 30 – 39 40 - 51
10 03 02
De acordo com o quadro 1, dos 15 enfermeiros estudados, apenas três são
do sexo masculino.
Diante dos resultados obtidos, pode-se afirmar que hoje, as mulheres não
estão mais confinadas a suas casas, elas se encontram em plena atividade em
várias profissões, incluindo a enfermagem.
Sabe-se que a enfermagem é uma profissão predominantemente feminina,
com várias categorias e que exige de seus profissionais uma formação específica. A
maior parte deles é mulher, mas apesar disso, no decorrer dos anos pode-se
presenciar um número cada vez maior de homens a procura desta área.
52
Há muito tempo o cuidado vem sendo desenvolvido pelas mulheres. A
proteção materna é uma das primeiras ações que se tem relato dentro da prática do
cuidar. Às mulheres cabiam as tarefas relacionadas à proteção da família e
produção de alimentos. No decorrer destas atividades, as mulheres desenvolviam
conhecimentos sobre a melhor utilização dos alimentos e plantas, procurando
manter a saúde de sua família. Aos homens cabiam tarefas consideradas mais
pesadas. Enquanto as mulheres ficavam em casa cuidando dos filhos e preparando
a alimentação da família, os homens saíam para caçar e prover o sustendo de todos
(OGUISO, 1998).
Apesar da divisão sexuada do trabalho, no que tange aos cuidados de saúde,
homens e mulheres se revezavam para garantir uma assistência adequada à saúde
de quem necessitasse. As mulheres tendiam a se envolver nas áreas da saúde da
criança, obstetrícia (parteiras) e alimentação dos doentes de forma geral. Os
homens se envolviam com as atividades ligadas à ortopedia, cirurgia e psiquiatria.
Com o advento das medicações na área da psiquiatria, as mulheres passaram a se
inserir gradativamente nesta área, a partir do momento que a força física destes
doentes era controlada pelas medicações específicas (OGUISO, 1998).
As mulheres começaram, então, a adquirir conhecimentos dos meios de cura
e participar mais maciçamente do processo de recuperação da saúde das pessoas.
A origem das práticas de cuidar explica a tendência de mulheres ingressarem na
profissão de enfermagem, se sobrepondo ao número de homens enfermeiros hoje
encontrados em todas as partes do mundo. Além disso, significou um grande
avanço das mulheres que lentamente conquistam o mercado de trabalho em busca
da igualdade de gênero (OGUISO, 1998).
Neste estudo, à idade dos sujeitos estudados variou de 23 a 51 anos,
prevalecendo a faixa etária de 23 a 29 anos. Há que se observar assim à presença
de pessoas jovens nas diversas atividades da instituição. Este dado chama a
atenção, pois ao mesmo tempo em que há uma grande incorporação dos recém
formados no mercado de trabalho, caracteriza uma gestão de jovens e uma maior
preocupação com relação ao pouco tempo de experiência destes gestores, o que
pode acarretar algumas dificuldades na maneira de conduzir o serviço.
53
Quadro 2 - Distribuição dos enfermeiros de um hospital pediátrico, no ano de 2006,
segundo tempo de graduação, formação e experiência nos níveis de atenção.
VARIÁVEIS DESCRIÇÃO QUANTIDADE
TEMPO DE GRADUAÇÃO 7 meses - 01 ano
02 – 04 anos 05 – 10 anos 10 – 17 anos
04 06 02 03
FORMAÇÃO
Nenhuma Especialização
Especialização/Mestrado
06 07 02
ATUAÇÃO NÍVEL PRIMÁRIO
Zero 02 – 04 anos 05 – 10 anos
13 01 01
ATUAÇÃO NÍVEL
SECUNDÁRIO
Zero < de 01 ano 02 – 04 anos
13 01 01
ATUAÇÃO NÍVEL TERCIÁRIO
< de 01 ano 02 – 04 anos 05 – 10 anos > de 10 anos
06 05 02 02
O quadro 2 mostra que o tempo de formado dos sujeitos do estudo variou
entre 7 meses e 17 anos, tendo a grande maioria até 4 anos de formado.
Tem-se a crença de que os enfermeiros formados mais recentemente podem
ter tido maior oportunidade de se envolver e discutir as políticas de saúde que
regem o SUS pelo fato dos seus princípios terem sido instituídos relativamente há
pouco tempo, Uma formação mais recente pode acarretar maior possibilidade por
parte dos sujeitos de participar mais ativamente no alcance da integralidade.
Contudo, não é exatamente isso que se verifica na prática. Muitas escolas parecem
estar ainda formando enfermeiros dentro do modelo biomédico. Percebe-se ainda a
dicotomia entre a assistência curativa e preventiva, bem como o distanciamento
entre saúde coletiva e saúde hospitalar.
Por outro lado, os sujeitos com maior tempo de formação, podem ter
adquirido muitas habilidades ao longo da vida profissional e podem influenciar
também positivamente no desenvolvimento de ações de saúde, colaborando para o
alcance dos princípios do SUS. Mesmo que a formação tenha ocorrido muito antes
da lei 8080/90, o conhecimento e a experiência adquirida ao longo deste tempo
54
instrumentaliza o sujeito e facilita o seu desempenho frente às situações que exigem
maior capacidade para administrar e assistir.
Quanto à formação acadêmica, seis enfermeiros informaram não possuir
nenhuma pós-graduação. Sete deles tem especialização e dois têm especialização
e mestrado. Estes dados mostram a carência de profissionais capacitados para
estar atuando na área da saúde, pois grande parte deles não possui nenhuma
especialização. Este fato pode estar relacionado à alta rotatividade e ao pouco
tempo de formação do grupo.
Acredita-se que a constante busca pela melhoria da formação seja importante
fator de troca de informações e experiências. Isto, certamente, favorece o
desenvolvimento de ações adequadas para a atenção em saúde.
Geralmente, a maioria dos recém-formados precisa iniciar as atividades
profissionais para se estabelecer financeiramente e somente depois investir no seu
aperfeiçoamento profissional. O fato de terem concluído a graduação há pouco
tempo pode ser decisivo na continuidade da formação profissional.
Esses dados podem explicar a baixa participação desses profissionais em
cursos de pós-graduação, já que muitos desses cursos exigem um investimento
financeiro relativamente alto. Possivelmente os enfermeiros têm disponibilidade de
tempo, mas não têm os recursos financeiros necessários.
Outro dado também bastante significativo está relacionado à sua experiência
nos diversos níveis de atenção à saúde. Dos 15 sujeitos do estudo, 13 deles
informaram ter experiência somente no nível terciário de atenção. Apenas 2 sujeitos
informaram ter experiências nos níveis primário e secundário de atenção.
Os enfermeiros que atuam somente no nível secundário e terciário de
atenção, geralmente, têm poucas oportunidades de discutir as políticas de saúde
que regem o sistema de saúde atual, devido às inúmeras atribuições e diversas
funções que desenvolvem no âmbito hospitalar. Pode-se supor que existem maiores
dificuldades em relação ao desenvolvimento de ações de saúde na busca do
sistema idealizado por tantos.
55
Quadro 3 - Distribuição dos enfermeiros de um hospital pediátrico, no ano de 2006,
segundo tempo e área de atuação na instituição, função desenvolvida e segundo
vínculo empregatício.
VARIÁVEIS DESCRIÇÃO QUANTIDADE
TEMPO ATUAÇÃO NA INSTITUIÇÃO
15 dias - 01 ano 02 – 04 anos
09 06
ÁREA DE ATUAÇÃO Administração CCIH CC
Clínica médica Clínica cirúrgica
Emergência/ambulatório Geral
Gerência UTI
Não informado
01 01 01 01 01 02 01 01 04 02
FUNÇÃO Administrativa / gerencial Assistencial Supervisão Educação
06 07 05 01
OUTRO VÍNCULO Sim Não
03 12
Com relação ao tempo de serviço na instituição houve variação de 15 dias a 4
anos. Vale ressaltar que esta instituição é administrada por uma Fundação
Universitária desde 2002 e por esta razão o tempo máximo de atuação na mesma é
de 4 anos para todos os colaboradores, o que pode interferir na solidificação das
relações de trabalho.
É importante ressaltar também que existe uma alta rotatividade de
colaboradores na área de enfermagem, inclusive entre profissionais enfermeiros.
Isto pode influenciar no desenvolvimento das ações de trabalho dos sujeitos e
contribuir para a precarização do trabalho. O comprometimento com a instituição
pode ficar prejudicado, pois o enfermeiro deve utilizar suas competências no
gerenciamento da equipe de forma a fortalecer a busca pelos objetivos propostos
pela instituição e quando há grande rotatividade de enfermeiros, a equipe tem
dificuldade em se solidificar.
O enfermeiro, no desenvolvimento do seu trabalho, é um profissional de
inúmeras atribuições e responsabilidades perante a equipe. Ele desempenha
importante papel de articulação dos processos de produção da assistência e é
responsável por aproximar a equipe dos objetivos propostos. O enfermeiro é a base
que sustenta e direciona as ações dos demais profissionais da equipe de
56
enfermagem. Para que isto aconteça, este profissional deve ter a oportunidade de
conhecer a empresa como um todo já no início do desenvolvimento de suas
atividades na nova instituição.
Ao ser admitido, o enfermeiro deve passar por um processo de integração,
conhecendo as pessoas que fazem parte da instituição e as políticas internas da
instituição. Esta etapa deve ser realizada de forma cautelosa para que o novo
colaborador preencha o perfil exigido pela instituição.
Para Mazon e Trevisan (2000), no recrutamento externo, como ocorre na
maioria das vezes na instituição estudada, a margem de erro é maior. Exige maior
tempo de adaptação, pode haver atitudes que não estão de acordo com a cultura da
organização, dificuldade de adequação entre empregado e organização (cultura,
hábitos), havendo a necessidade de maior período de ajustamento e menor
comprometimento dos empregados antigos.
Desta forma, acredita-se que o empenho na escolha do profissional
enfermeiro, mais adequado para a instituição, seja uma importante estratégia para
diminuir a rotatividade de profissionais existente, aumentando o tempo de serviço de
na instituição.
Diante disso, espera-se que, diante de uma permanência maior do enfermeiro
como colaborador da instituição, os objetivos da mesma sejam mais facilmente
alcançados, pois o enfermeiro como norteador do trabalho da equipe de
enfermagem poderá ter mais tempo para se empenhar no desenvolvimento de suas
competências gerenciais.
Mantendo os talentos e, conseqüentemente a competência dentro da
organização, as particularidades não se perdem, estimulando e reforçando cada vez
mais o aprimoramento dos talentos que conservam vivos os compromissos da
organização com a sociedade. Gerenciamento por competência é o mais eficaz,
menos elitista e um grande contemplador de talentos humanos tão procurados
dentro das empresas hospitalares. Estas competências precisam do outro lado para
trabalhar suas potencialidades, melhorando cada vez mais suas capacidades de
relacionamento, seu humor, facilitando o convívio interno das organizações, criando
ambientes sadios, competitivos, fomentando o crescimento e o comprometimento,
incentivando os ocupantes de cargos à descentralização do poder, ao uso da
parceria e à satisfação individual e da equipe. Só assim serão criados ambientes
57
dignos, competentes e condizíveis com a missão social do enfermeiro, oferecendo
ou devolvendo à sociedade tudo o que se deve e se promete ao assumir as
responsabilidades inerentes à função dentro deste macro sistema no qual se está
inserido (MARX; MORITA, 2000).
Quanto à função desenvolvida na instituição, houve certa homogeneidade nas
respostas. A grande maioria relatou desenvolver função administrativa/gerencial,
assistencial, de supervisão e apenas um sujeito afirmou desenvolver função de
educação. Apesar de apenas um dos sujeitos afirmar desenvolver função educativa,
acredita-se que esta função esteja presente no cotidiano profissional de todos os
sujeitos, uma vez que o enfermeiro desenvolve constantemente ações educativas,
quer com os membros de sua equipe, quer com os clientes e famílias sob seu
cuidado. Entende-se que não existe dicotomia entre as funções assistenciais,
educativas e administrativas, uma complementa a outra.
Porém, de acordo com Melo et al. (1996), nas unidades fechadas, por terem
maior número de enfermeiros, esses profissionais fazem diagnóstico de
enfermagem e prescrevem cuidados e nas unidades maiores, com um número
menor de enfermeiros, estes desempenham predominantemente funções
administrativas.
Quanto à área de atuação, houve bastante variação nas respostas obtidas.
Os enfermeiros relataram atuar nas áreas administrativa/gerencial e assistencial.
Alguns sujeitos afirmaram desenvolver dupla função. Isso, provavelmente deve-se
ao fato do enfermeiro ser um profissional com formação generalista. A grade
curricular das escolas de enfermagem, geralmente, desenvolve no egresso a
capacidade de atuar nas diversas áreas simultaneamente, pois entende que não há
dicotomia entre as mesmas. Uma área complementa a outra.
A grande maioria informou não ter outro vínculo empregatício, portanto,
declararam dedicação exclusiva à instituição pesquisada. Este dado pode ser
considerado positivo, pois a dedicação exclusiva tende a fazer com que o
profissional desenvolva suas ações de forma mais centrada, com menos elementos
estressores interferindo em seu cotidiano.
O fato de muitos dos entrevistados declararem não ter um segundo vínculo
empregatício aponta para a valorização do trabalho na instituição, já que nesta área é
bastante freqüente encontrar enfermeiros com dupla ou até tripla jornada de trabalho.
58
5.2 Percepção do desenvolvimento e grau de importância das competências
gerenciais do enfermeiro
Considera-se gerenciar uma arte. É a arte de pensar, diagnosticar, decidir,
planejar e agir. O gerente não só precisa desenvolver habilidades técnicas, como
adquirir o conhecimento necessário na área de atuação e ter atitude no momento
em que for exigido. Além disso, precisa saber ouvir e ser ouvido, ter sensibilidade,
ser flexível e, ao mesmo tempo, firme em suas decisões.
Conhecimento, habilidade e atitude devem servir de instrumento para que o
enfermeiro desenvolva suas funções gerenciais de forma eficiente, visando a
assistência integral nos diversos níveis de atenção à saúde, aproximando o cuidado
coletivo do cuidado individual e o cuidado preventivo do cuidado curativo.
Gerenciar é um processo administrativo que visa decidir e agir para direcionar
atividades de pessoas ou departamentos dentro de uma organização (MARX;
MORITA, 2000).
De modo geral, os dados coletados através do questionário (APÊNDICE B)
demonstraram que os sujeitos consideram as competências gerenciais importantes
no desenvolvimento do seu trabalho, o que reforça a valorização destas
competências na visão do grupo estudado, apesar de nem sempre conseguirem
desenvolvê-las no serviço.
O fato dos enfermeiros valorizarem as competências gerenciais demonstra
que eles acreditam serem elas o fio condutor no desenvolvimento do seu trabalho,
tanto no nível primário, quanto no secundário ou terciário.
Diante disso, surgiram algumas inquietações acerca das respostas sobre a
importância das competências, havendo a necessidade de serem melhores
exploradas.
Sendo assim, pode-se afirmar que a competência não desenvolvida tende a
ser menos valorizada, possivelmente por não ser alcançada, já que muitas das
competências citadas como não desenvolvidas foram classificadas como de relativa
importância por vários sujeitos.
Como exemplo, pode-se citar o atributo “correlacionar as influências da
evolução do pensamento administrativo na prática gerencial dos serviços de
59
saúde e de enfermagem”. Esta é uma competência gerencial não desenvolvida por
dez dos sujeitos estudados e classificada por cinco sujeitos como sendo de relativa
importância.
Todas as competências gerenciais do enfermeiro são consideradas
essenciais para o desenvolvimento do seu trabalho. Cabe aos gestores do serviço
de saúde utilizar as ferramentas administrativas para desenvolver tais competências.
Planejar, organizar, liderar, avaliar e controlar são funções administrativas que o
enfermeiro dispõe para alcançar a competência exigida.
Melo et al. (1996) complementam afirmando que as funções administrativas
realizadas pelo enfermeiro constituem num instrumento do seu trabalho e a
execução de cada uma dessas ocorre de uma forma mais freqüente ou menos
freqüente de acordo com as situações vivenciadas em momentos específicos de
cada processo de trabalho.
As funções administrativas do profissional enfermeiro definidas por Stoner e
Freeman (1985) são: planejar, organizar, liderar, controlar e avaliar. Porém, nem
todas essas funções originaram variáveis deste estudo e, além disso, outras
variáveis também surgiram a partir das funções gerenciais.
A seguir apresentam-se os atributos estudados de acordo com as variáveis
do estudo.
5.2.1 Sistema organizacional de saúde
Stoner e Freeman (1985) dão o nome de organizar ao processo de arrumar e
alocar o trabalho, a autoridade e os recursos entre os membros de uma
organização, de modo que eles possam alcançar eficientemente os objetivos da
mesma. Organizar consiste em dividir tarefas entre os indivíduos. É o processo de
dividir o que cada um irá fazer (MELO et al., 1996).
Há três décadas, aproximadamente, o Brasil vem sofrendo grandes
mudanças em relação às políticas. Percebe-se a busca por condições mínimas de
vida a todos os cidadãos brasileiros, o que inclui avaliação e implementação
constante das medidas sanitárias e das políticas públicas em geral, redefinindo a
60
organização do sistema de saúde.
Neste contexto, o processo de descentralização pode ser citado como uma
ação que coloca o gerenciamento como uma questão fundamental para a
implementação de um sistema de saúde hierarquizado, regionalizado e com efetiva
participação social (FRACOLLI; EGRY, 2001).
Entende-se a descentralização como o compartilhamento do poder em
relação às ações e serviços de saúde nos vários níveis de governo com o objetivo
de focar os problemas reais de cada localidade, pois, sendo o Brasil um país de
grande extensão, as problemáticas se apresentam bastante diferenciadas entre si e
quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto.
Sendo assim, deve haver uma potencialização do poder municipal sobre a
saúde. Aos municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na promoção das
ações de saúde diretamente voltadas aos seus cidadãos.
Para Fracolli e Egry (2003) a municipalização da saúde ocasiona um
fortalecimento da autonomia político-gerencial dos municípios e uma elevação da
sua capacidade técnico-operacional de planejamento, programação, controle
gerencial e operacionalização de ações, voltadas ao enfrentamento dos problemas
de saúde em territórios específicos. Este fato evidencia a importância das
tecnologias de gerenciamento em saúde para os municípios, pois, historicamente,
funcionaram na área da saúde como executores de ações planejadas no âmbito
federal e, portanto, não acumularam experiência em planejar, desenvolver e avaliar
políticas de saúde, ou seja, em gerenciar autonomamente a saúde no seu espaço
geopolítico.
A municipalização abre um leque de oportunidades para se chegar à
integralidade em saúde. Considerando que todo cidadão tem direito de acesso às
ações de saúde voltadas para as suas necessidades, a integralidade surgiu no
campo da saúde com a necessidade de superar o modelo biologicista e reducionista
que ainda predomina em muitas instituições de saúde, impedindo a evolução do
sistema para a forma idealizada. Além disso, exige maior conhecimento, habilidade
e atitude dos profissionais que, juntos constroem este sistema. É possível que estes
sejam os maiores entraves para a consolidação do SUS.
Outro entrave para a tão almejada consolidação passa ser a própria
61
organização do Sistema Único de Saúde em seus níveis de atenção, que em
determinados setores ainda fragmenta o cuidado, distanciando a integralidade na
prática.
Há ainda a relação deste contexto em todos os níveis de atenção com os
níveis de complexidade. Entende-se que tanto no nível primário, como no
secundário e terciário existem diferentes graus de complexidade a serem atendidos.
Desta forma, o nível primário pode ser tão complexo quanto os demais, dependendo
das necessidades apresentadas pela população.
Para entender e atender a essas necessidades, as competências gerenciais
são fundamentais para o desenvolvimento do papel do enfermeiro no sistema.
Muitos enfermeiros afirmam desenvolver alguns atributos relacionados no
questionário, contudo, nem sempre os consideraram extremamente importantes.
Além disso, um destes atributos não é alcançado pela maioria, conforme pode ser
observado a seguir.
Gráfico 1 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo
a variável Sistema Organizacional de Saúde.
SISTEMA ORGANIZACIONAL DE SAÚDE
4
10
13
11
5
2
0
2
4
6
8
10
12
14
O1 O2 O3
ATRIBUTOS
SU
JEIT
OS
SIM
NÃO
62
Quadro 4 – Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável
SISTEMA ORGANIZACIONAL DE SAÚDE com o grau de importância.
Grau de Importância 3 4 5 NI
O1 Analisar as políticas e os programas de atenção à saúde e a participação da enfermagem.
1 5 9 0 15
O2 Reconhecer a cultura e o clima organizacional e as possibilidades de mudanças dos serviços de saúde e de enfermagem.
1 5 7 2 15
O3 Analisar as políticas públicas (nacional, estadual e local) e sua influência na organização da atenção à saúde.
2 6 7 0 15
LEGENDA: 3- Relativa Importância; 4- Muita Importância; 5- Extrema Importância; NI- Não Informado
No gráfico 1 e quadro 4 pode ser observado que, o quesito “Analisar as
políticas e os programas de atenção à saúde e a participação da enfermagem”,
11 sujeitos afirmaram não desenvolvê-lo, porém a maioria deles (09 sujeitos) atribuiu
extrema importância ao mesmo.
O desenvolvimento deste atributo é indispensável para a consolidação do
sistema, apresentando-se incoerente afirmar que este é extremamente importante,
porém não desenvolvido, já que se entende esta competência como fundamental
para o direcionamento das ações de saúde e a manutenção dos programas de
atenção implantados. Devem ser o fio condutor de todas as ações dos enfermeiros.
Sendo assim, as políticas devem ser analisadas constantemente para que sejam
efetivamente desenvolvidas.
Deste modo, acredita-se que o atributo acima citado não seja alcançado,
provavelmente devido ao pouco envolvimento dos próprios sujeitos com as políticas
de saúde, incluindo as instituições hospitalares.
Acredita-se que essa falta de articulação com o campo político se deva, em
parte, a divisão da assistência à saúde nos níveis de atenção, que induz ao
pensamento de que cada profissional é responsável pelas ações somente no nível
em que atua. Além disso, a formação ainda extremamente biologicista, os impede
de pensar em saúde além do sistema hospitalar. É o que afirma Melo et al. (1996)
quando dizem que o enfermeiro aprende durante sua formação profissional a
valorizar o cuidado individualizado, no local onde atua.
O gráfico 1 e o quadro 4 evidenciam que “Reconhecer a cultura e o clima
63
organizacional e as possibilidades de mudanças dos serviços de saúde e de
enfermagem” foi outro quesito apontado como extremamente importante por 07
sujeitos e considerado desenvolvido por 10 deles. “Reconhecer a cultura e o
clima organizacional e as possibilidades de mudanças dos serviços de saúde
e de enfermagem” foi outro quesito apontado como extremamente importante por
07 sujeitos e considerado desenvolvido por 10 deles.
Menos da metade dos sujeitos atribui extrema importância a este atributo. Por
conseguinte, as respostas pouco expressivas em relação ao grau de importância
levam a refletir sobre as dificuldades existentes frente às constantes necessidades
de mudanças no gerenciamento do sistema.
A cultura e o clima organizacional norteiam as ações de saúde. Reconhecer
estes quesitos proporciona um melhor direcionamento na maneira de agir e pensar
saúde, de acordo com as necessidades locais. Diante de um sistema de saúde em
construção, a dificuldade de reconhecer as possibilidades de mudanças pode ser
um grande entrave para a consolidação do mesmo.
“Analisar as políticas públicas (nacional, estadual e local) e sua
influência na organização da atenção à saúde”, é apontada como desenvolvida
por 13 sujeitos, porém considerada extremamente importante por 07 deles,
conforme se identifica no gráfico 1 e quadro 4.
Surgiram, neste momento, novas contradições em relação às políticas de
saúde. Os sujeitos afirmaram que analisam as políticas públicas no âmbito nacional,
estadual e municipal, porém, não analisam os programas de atenção à saúde e
conferem pouca importância ao quesito.
Entende-se que a principal maneira de contribuir para a implementação
desses programas é conhecer e analisar as políticas, sugerindo as mudanças
necessárias para que os objetivos sejam atingidos. Os profissionais precisam se
sentir integrados neste contexto político para poder participar da reordenação do
sistema.
Acredita-se que o entendimento sobre as políticas públicas de saúde seja
fundamental para que a integralidade se concretize, aproximando as ações voltadas
para o cuidado individual e coletivo, diminuindo o distanciamento entre a prevenção
da doença, promoção e recuperação da saúde. Não existe integralidade quando o
64
profissional se identifica num sistema à parte, fragmentado, mostrando-se alheio ao
que acontece ao seu redor.
A experiência quase que exclusiva no nível terciário também contribui para
esta forma fragmentada de pensar dos sujeitos e produzir saúde. Salienta-se, neste
contexto, que a divisão da atenção em níveis deve ser entendida como uma forma
de organização, mas não de fragmentação das ações.
Diante disso, ressalta-se ainda a forma como se articulam os sujeitos
estudados com o sistema de saúde. Como muitos deles afirmaram não desenvolver
a maioria das competências gerenciais relacionadas diretamente às políticas
públicas de saúde, provavelmente a intersetorialidade não se apresenta como um
modo de enfrentamento dos problemas de saúde e, em conseqüência disso, espera-
se que a fragmentação do cuidado e dos conhecimentos persista.
Além disso, o acúmulo de múltiplas funções pode estar atribulando o
enfermeiro impedindo-o, muitas vezes, de participar de maneira mais ampla, das
questões políticas que regem o sistema de saúde atual.
Os enfermeiros responsáveis pelas unidades de internação, por exemplo,
tendem a não participar de discussões dentro das instituições em torno das políticas
de saúde. Existe a fragmentação de tudo o que está ligado ao sistema no seu
âmbito maior.
5.2.2 Liderança
A liderança é uma função bastante concreta e significa dirigir, influenciar e
motivar os colaboradores a realizar tarefas essenciais. É o processo de dirigir e
influenciar as atividades relativas às tarefas dos membros de um grupo (STONER;
FREEMAN, 1985).
Azevedo (2002) reconhece a liderança como fator fundamental para enfrentar
as dificuldades de implementação de processos de mudança nas organizações
públicas de saúde - incluindo aspectos relativos à organização da assistência, sua
humanização e a busca de maiores níveis de responsabilidade institucional para
65
com os seus resultados.
Segundo McGregor (apud ANDALO, 2001), há quatro componentes no
contexto da liderança: líder, liderados, tarefa ou missão e a conjuntura ou ambiente
social, econômico e político.
Em Azevedo (2002) encontra-se o pensamento de autores como Bryman,
1996; Kotter, 1997; Goodwin, 2000, que apontam a distinção entre liderança e
gerência/administração, como elemento central a orientação para a mudança. A
gerência estaria centrada no presente, voltada para o bom funcionamento de um
sistema ou da organização existente, gerando estabilidade e não apresentando
questões sobre a identidade e propósitos organizacionais. Os líderes teriam carisma
enquanto a base de poder dos gerentes seria a hierarquia. Os líderes estariam mais
preocupados com o porquê, enquanto os gerentes com o como.
De qualquer forma, espera-se que, dentro da equipe, alguém assuma o papel
de líder para motivar e direcionar os liderados com o intuito de promover uma maior
interdisciplinaridade nas ações, para o alcance dos objetivos de acordo com as
necessidades.
Para Andalo (2001) é fundamental que o líder seja coerente, tenha senso de
ética, respeito pelas características do grupo, e ao mesmo tempo, tenha capacidade
de acolher e conter as angústias dos membros da equipe e as suas próprias. Outras
características importantes são: a paciência (não significa resignação ou
passividade) e a discriminação no sentido de diferenciar os objetivos particulares
dos objetivos da equipe. Além disso, a empatia, a comunicação verbal e não-verbal
e a capacidade de síntese são consideradas ferramentas importantes na liderança
do grupo e alcance dos objetivos propostos pela instituição.
O trabalho em equipe combina qualidades profissionais de vários sujeitos e,
em conseqüência disso, existe a tendência de se obter melhores resultados.
Quando se reúnem em prol de um objetivo comum, somam esforços. Com
organização e ajuda mútua, as metas estabelecidas pela equipe de saúde são
alcançadas de forma mais tranqüila e, provavelmente, em menor tempo.
Além disso, a supressão dos limites formais de cada profissional que ocupa
um lugar na equipe de saúde é necessária para que haja maior interação dos
conhecimentos e diminuição da fragmentação da assistência com de qualidade,
66
através da interdisciplinaridade.
O serviço de saúde é responsabilizado por atender uma série de
necessidades apresentadas tanto nos níveis secundário e terciário de atenção,
como na atenção básica. Neste sentido, a interdisciplinaridade surge como um
instrumento de compreensão e assistência direcionado para o complexo processo
saúde-doença, incluindo os determinantes sociais da doença. Neste sentido, o
trabalho em equipe deve ser norteado pela integração dos profissionais entre si e
deles com a comunidade.
Somente se chega à integralidade a partir do momento em que os
conhecimentos deixam de ser fragmentados por separação formal do limites de
atuação de cada profissional. É necessário somar esforços, e não dividi-los.
Os dados coletados através do questionário demonstram que sujeitos deste
estudo, de uma forma geral, desenvolvem a maioria dos quesitos relacionados
diretamente ao trabalho em equipe e, indiretamente à assistência prestada ao
cliente. Desta mesma forma, conferem grande importância às competências
gerenciais correlacionadas.
Gráfico 2 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo
a variável Sistema Organizacional de Saúde.
LIDERANÇA
13
1112
13
2
43
2
0
2
4
6
8
10
12
14
L1 L2 L3 L4
ATRIBUTOS
SU
JEIT
OS
SIM
NÃO
67
Quadro 5 - Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável
LIDERANÇA com o grau de importância.
Grau de Importância
3 4 5 NI
L1 Trabalhar em equipe, promovendo a integração entre a enfermagem e gestores como co-participantes do processo de trabalho gerencial.
0 1 14 0 15
L2 Estabelecer relações de trabalho de caráter interdisciplinar e multiprofissional como estratégia de atenção à saúde, sob o enfoque da integralidade.
0 3 12 0 15
L3 Discutir e utilizar os princípios éticos e legais na tomada de decisão e nas relações interpessoais nos Serviços de Saúde.
0 4 11 0 15
L4 Desenvolver e aplicar os princípios de liderança nos processos de trabalho da equipe de saúde e de enfermagem.
0 3 12 0 15
LEGENDA: 3- Relativa Importância; 4- Muita Importância; 5- Extrema Importância; IN- Não
Informado
Em relação ao quesito “Trabalhar em equipe, promovendo a integração
entre a enfermagem e gestores como co-participantes do processo de trabalho
gerencial”, o gráfico 2 e quadro 5 evidenciam que 13 sujeitos o desenvolvem e a
grande maioria (14 sujeitos) confere extrema importância ao mesmo.
O mesmo ocorreu com o atributo “Estabelecer relações de trabalho de
caráter interdisciplinar e multiprofissional como estratégia de atenção à saúde,
sob o enfoque da integralidade” em que, 11 sujeitos conseguem desenvolvê-lo e
12 deles o consideram extremamente importante.
Pode-se observar que estes atributos são considerados indispensáveis para
fortalecer o relacionamento da equipe de saúde e proporcionar melhor qualidade da
assistência prestada. Os sujeitos valorizam o trabalho em equipe e apostam na
interdisciplinaridade como instrumento para a atenção à saúde.
Para Piancastelli, Faria e Silveira (2006), o trabalho em equipe pode ser uma
estratégia para melhorar a efetividade do trabalho e elevar o grau de satisfação do
trabalhador.
Acredita-se que este seja o caminho para que o cliente tenha acesso às
ações de saúde, sob o enfoque da integralidade. Isso pode não implicar
necessariamente em ter muita experiência profissional, mas é preciso maturidade,
empenho, dedicação e conhecimento da instituição, já que os sujeitos do estudo
demonstraram entender a importância do trabalho em equipe e desenvolver suas
68
ações nesse sentido. Além disso, o fato de a instituição servir de campo de ensino
para o desenvolvimento de atividades assistenciais de diversos cursos favorece o
trabalho multiprofissional e interdisciplinar.
Outros atributos desenvolvidos, segundo os sujeitos do estudo, é considerado
de extrema importância neste aspecto.
O gráfico 2 e quadro 5 mostra que “Discutir e utilizar os princípios éticos e
legais na tomada de decisão e nas relações interpessoais nos Serviços de
Saúde” foi apontado como alcançado por 12 sujeitos e extremamente importante
para 11 deles.
Os resultados obtidos neste atributo apontam para a valorização das
questões éticas e legais no momento do processo de decisão. Pode-se dizer que, de
acordo com os dados obtidos, a ética permeia as relações profissionais
O mesmo ocorreu com o atributo “Desenvolver e aplicar os princípios de
liderança nos processos de trabalho da equipe de saúde e de enfermagem”
que foi considerado desenvolvido por 13 sujeitos e de extrema importância para 12.
As funções da liderança mudam de hora em hora, dependendo das
necessidades e das habilidades do grupo e devem ser conquistados todos os dias.
A relação entre pessoas é um exercício da tomada de decisões para o
estabelecimento e alcance dos objetivos propostos para a equipe de saúde. O líder
exerce forte influência sobre as ações de sua equipe e é seguido por ela. Neste
sentido, o fator idade e tempo de formado podem influenciar, positivamente ou não,
no desenvolvimento de ações de saúde.
A instituição em estudo possui gestores bastante jovens e com pouca
experiência, o que parece não prejudicar o desenvolvimento do trabalho em equipe.
Além disso, a instituição não possui enfermeiros desenvolvendo funções
exclusivamente assistenciais, mas, de qualquer forma, acredita-se que qualquer
enfermeiro, independentemente da função exercida, desenvolva funções de
liderança, mesmo que estas não estejam totalmente explícitas para ele. Para tanto
necessitam utilizar seu conhecimento, suas habilidades e atitudes para desenvolver
a arte de influenciar positivamente e motivar as pessoas com as quais trabalham.
Segundo Marx e Morita (2000), para que exerça bem suas funções em
relação à assistência prestada ao cliente, o gerente de enfermagem deve possuir
69
segurança e maturidade profissional para atuar como facilitador desse processo.
Para tanto, deverá compartilhar a liderança através da descentralização do poder,
com delegação de autoridade e, portanto, autonomia para o planejamento e
execução do cuidado por ele e por sua equipe.
Bennis (apud ANDALO, 2001), identifica algumas competências das pessoas
que exibem liderança efetiva de acordo com os seguintes parâmetros:
-Gerenciamento da atenção: capacidade do líder de fixar a intenção, a visão ou a
direção no senso dos objetivos e metas propostas pela instituição.
-Gerenciamento da confiança: um líder deve ser confiável. Os membros da equipe
seguirão um líder com quem sabem que podem contar, mesmo que estejam em
desacordo com seu ponto de vista;
-Gerenciamento de si mesmo: esse gerenciamento é crítico. Se a pessoa está
motivada e tem conhecimento e habilidade, haverá uma boa chance de empregá-los
de uma maneira efetiva.
5.2.3 Recursos para a assistência de enfermagem
A negociação é hoje uma das ferramentas utilizadas como recurso para a
assistência de enfermagem, possibilitando que os objetivos do sistema sejam
atingidos.
Segundo Marx e Morita (2000), negociação é um processo de tomada de
decisão constituído por vários elementos, tais como: comunicação, relacionamento,
acordo, legitimidade, compromisso, entre outros.
Os sujeitos estudados reconhecem que a negociação é um importante
componente da atividade de trabalho do enfermeiro, porém, percebeu-se algumas
incoerências nas respostas, pois, considerando que todos os enfermeiros
desenvolvem funções administrativas e gerenciais, poucos afirmaram que este
atributo faz parte de seu cotidiano na instituição.
70
Gráfico 3 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo
a variável Recursos para a Assistência de Enfermagem.
RECURSOS PARA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
3
11
1
5
10
5
12
4
14
10
5
10
0
2
4
6
8
10
12
14
16
R1 R2 R3 R4 R5 R6
ATRIBUTOS
SU
JEIT
OS
SIMNÃO
Quadro 6 – Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável
RECURSOS PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM com o grau de
importância.
LEGENDA: 3- Relativa Importância; 4- Muita Importância; 5- Extrema Importância; IN- Não Informado
De acordo com o gráfico 3 e quadro 6, “Compreender, estabelecer e participar
de negociações nos serviços de saúde para garantir o suprimento de recursos
Grau de Importância
RECURSOS PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
3 4 5 NI
Total
R1 Compreender, estabelecer e participar de negociações nos serviços de saúde para garantir o suprimento de recursos viabilizadores da assistência de enfermagem.
1 5 8 1 15
R2 Conhecer o processo de gerenciamento de conflito e preparar a equipe para as mudanças.
0 6 8 1 15
R3 Reconhecer as políticas de recursos humanos e seus determinantes, definidos a partir da Reforma Sanitária.
1 6 7 1 15
R4 Reconhecer a gestão de pessoas como estratégia para a consolidação do Sistema Único de Saúde.
1 6 7 1 15
R5 Reconhecer a política de saúde do trabalhador, e suas implicações para enfermagem, assegurando infra-estrutura de modo a promover da qualidade de vida no trabalho.
0 3 11 1 15
R6 Entender a Política de Recursos Humanos na perspectiva de remuneração dos profissionais de saúde e do processo de desregulamentação do trabalho e seu reflexo no serviço de enfermagem.
0 8 7 0 15
71
viabilizadores da assistência de enfermagem” foi considerado um atributo não
desenvolvido por 12 dos 15 sujeitos que participaram do estudo, e extremamente
importante por apenas 08 deles.
Apesar de ser um atributo considerado não desenvolvido pela maioria,
acredita-se que a negociação é um atributo desenvolvido diariamente tanto pelo
enfermeiro que supervisiona uma unidade de internação quanto pelo enfermeiro que
ocupa um cargo administrativo de gerência ou assistência. No desenvolvimento de
suas funções, este profissional participa ativamente nas negociações dos recursos
humanos e materiais, de forma a garantir a qualidade do cuidado prestado aos seus
clientes. É o enfermeiro quem faz a provisão de materiais, equipamentos e
profissionais necessários para o desenvolvimento da assistência. Para tanto, precisa
compreender a real necessidade dos mesmos, estabelecer prioridades e
constantemente participar das negociações necessárias para que a qualidade do
atendimento seja mantida.
Provavelmente os sujeitos que participaram do estudo não tenham clareza do
significado disso, e, certamente estas ações encontram-se embutidas no seu
cotidiano profissional. Isto ainda pode estar relacionado ao fato de muitos não
perceberem que o produto final de seu trabalho depende diretamente deste atributo.
E sem isto, prestar assistência se torna inviável.
Para Cristovam, Sanches e Silvino (2006), cada gerente pode decidir sua
estratégia, efetuar diagnósticos, dimensionar recursos, planejar sua aplicação e
resolver problemas. Não existe uma única forma certa de um gerente agir, existem
várias maneiras de coordenar suas atividades.
Dando um outro enfoque à negociação, pode-se afirmar que viver numa
sociedade altamente evoluída sob o ponto de vista tecnológico e social, mas
possivelmente, com várias necessidades sob o ponto de vista da habilidade para as
negociações de conflitos. A existência de conflitos na equipe de saúde influencia
negativamente no respeito aos princípios éticos-legais e de liderança, bem como no
processo de comunicação entre seus componentes.
Neste sentido, através dos dados obtidos e apresentados no gráfico 05 e
quadro 06, pode-se afirmar que 11 sujeitos do estudo acreditam desenvolver o
atributo “Conhecer o processo de gerenciamento de conflito e preparar a
72
equipe para as mudanças“ e 8 deles o consideram extremamente importante.
A negociação auxilia tanto na solução dos conflitos quanto no preparo da
equipe para as mudanças. No entanto, apesar de serem atributos desenvolvidos
pelos sujeitos da pesquisa, acredita-se que possa haver certa dificuldade em
efetivamente desenvolvê-los, já que grande parte deles tem pouco tempo de
atuação na instituição em estudo e, para o estabelecimento dessas ações o fator
tempo pode se tornar indispensável.
Além disso, apesar conhecer o processo de gerenciamento de conflito e
preparar a equipe para as mudanças, a pouca idade e o pouco tempo de formado
também podem se tornar complicadores no que se refere ao gerenciamento de
conflitos, relação interpessoal, comunicação, tomada de decisão e liderança.
Pode-se dizer que conflitos são discordâncias resultantes de diferenças de
idéias e valores entre duas ou mais pessoas. Para Marquis e Huston (2002), os
conflitos não devem ser evitados, nem encorajados e sim administrados.
Conforme afirma Marx e Morita (2000), a negociação é um processo científico
quando estabelecido o problema conjunto que deve ser resolvido e a maneira como
esse problema conjunto é resolvido mistura ciência e arte. De qualquer forma, as
pessoas podem melhorar substancialmente seu talento para negociar estudando e
praticando e, desse modo criar condições de administrar o processo com êxito.
Nestes momentos, devem ser levados em consideração as características da
equipe de enfermagem e os objetivos que se deseja alcançar. Os recursos
humanos disponíveis devem ter objetivos compatíveis com os objetivos da
instituição.
Em função das constantes transformações no sistema de saúde atual, existe
uma grande preocupação em torno destas questões relacionadas à manutenção dos
recursos humanos/gestão de serviços.
Os recursos humanos devem ser considerados componentes indispensáveis
à construção do SUS, uma vez que, ao reconhecer as necessidades da população
com a qual trabalham, utilizam os dispositivos adequados para o suprimento desta
necessidade, concretizando as propostas de mudanças do sistema.
Os sujeitos do estudo consideraram que alguns dos quesitos elencados em
73
relação aos recursos humanos são importantes, porém não são desenvolvidos por
eles.
Conforme o gráfico 05 e quadro 06, “Reconhecer as políticas de recursos
humanos e seus determinantes, definidos a partir da Reforma Sanitária” é atributo
considerado não alcançado pela grande maioria dos sujeitos (14). Além disso, 07
somente deles confere extrema importância ao mesmo.
Desta mesma forma, “Reconhecer a gestão de pessoas como estratégia
para a consolidação do Sistema Único de Saúde” foi considerado não
desenvolvido por 10 sujeitos e de extrema importância para 07 deles.
O que chama a atenção em relação a estes atributos é o fato dos sujeitos não
os desenvolverem e não acreditarem na sua importância. Em reflexo disso, podem
ocorrer dificuldades em relação à formação e manutenção das equipes de saúde
com as quais trabalham.
Por outro lado, “Reconhecer a política de saúde do trabalhador, e suas
implicações para enfermagem, assegurando infra-estrutura de modo a
promover da qualidade de vida no trabalho”, dos 15 sujeitos estudados, 10
reconheceram ser este um atributo desenvolvido e 11 deles lhe conferiram extrema
importância.
O desenvolvimento deste atributo pode melhorar as relações de trabalho,
inclusive diminuindo a rotatividade entre colaboradores e fazer a equipe atingir mais
rapidamente seus objetivos. A experiência adquirida após algum tempo
desenvolvendo atividades na instituição em estudo permitiu perceber que existe uma
grande rotatividade de colaboradores. Faz-se necessário um aprofundamento maior
em torno disso para entender o que influencia a permanência dos mesmos.
O quesito acima citado não parece favorecer a permanência dos
colaboradores, visto que esta instituição apresenta índices expressivos de
rotatividade. Provavelmente outros fatores não identificados no estudo estejam
influenciando para o aparecimento desta condição.
No que diz respeito aos recursos humanos, ainda pode ser considerado que
os trabalhadores, na sua maioria, passam no seu ambiente de trabalho boa parte de
sua vida. Isto leva a crer cada vez mais na importância da qualidade do ambiente no
trabalho para a manutenção da produtividade das pessoas.
74
Diante do exposto, as políticas de recursos humanos priorizam a satisfação e
qualidade de vida no trabalho como o caminho para se chegar a bons resultados.
Desta forma, espera-se que seja atingido um nível intelectual satisfatório para o
cumprimento de suas metas.
Por isso, a gestão integrada vem sendo discutida cada vez mais em qualquer
parte do mundo diante da dificuldade em se manter pessoas talentosas no seu
quadro de colaboradores.
O atributo seguinte mostra a fragilidade da equipe frente a processo de
remuneração e regulamentação do trabalho em enfermagem, quando poucos
sujeitos afirmaram desenvolvê-lo.
“Entender a Política de Recursos Humanos na perspectiva de
remuneração dos profissionais de saúde e do processo de desregulamentação
do trabalho e seu reflexo no serviço de enfermagem” foi considerado não
alcançado por 10 dos sujeitos e apenas 07 deles o consideraram como sendo de
extrema importância, de acordo como o gráfico 3 e quadro 6.
Acredita-se na importância da participação ativa do profissional enfermeiro
nas ações determinantes do quadro de colaboradores de uma instituição. O fato de
haver alguns enfermeiros responsáveis por unidades de internação e a pouca
experiência pode ter influenciado as respostas em relação às políticas de recursos
humanos.
Os dados obtidos levam a pensar que, possivelmente, muitos dos sujeitos
que participaram do estudo não realizam este tipo de atividade por falta de
oportunidade ou pelo pouco tempo de experiência que aparece novamente como
fator determinante para o não desenvolvimento destas competências. Além disso,
eles podem não ter clareza da sua participação nas ações relacionadas às políticas
de RH da instituição.
De acordo com Freitas, Fugulin e Fernandes (2006) o trabalho do enfermeiro
envolve atribuições gerenciais que exigem conhecimentos e competências que o
habilitam para participar dos processos decisórios e para assumir papel relevante no
direcionamento das políticas de recursos humanos dentro das instituições de saúde.
Pode-se afirmar, então, que compreender e aplicar a política de RH exige
maior vivência profissional em todos os sentidos.
75
Além disso, acredita-se que a alta rotatividade de enfermeiros pode
influenciar negativamente no desenvolvimento de suas competências gerenciais,
prejudicando não só o sistema hospitalar, mas o sistema de saúde como um todo.
Neste sentido, não se pode perder de vista o que a Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde (através do Decreto nº 4.726 de 09 de junho de
2003) propõe para melhorar as condições de trabalho, entre outros (BRASIL, 2006 b):
� promover a ordenação da formação de recursos humanos na área da saúde;
� elaborar e propor políticas de formação e desenvolvimento profissional para a área da saúde e acompanhar a sua execução;
� planejar, coordenar e apoiar as atividades relacionadas ao trabalho e à educação na área da saúde, bem como a organização da gestão da educação e do trabalho em saúde, a formulação de critérios para as negociações e o estabelecimento de parcerias entre os gestores do SUS e o ordenamento de responsabilidades entre as três esferas de governo;
� planejar e coordenar ações, visando à integração e ao aperfeiçoamento da relação entre as gestões federal, estaduais e municipais do SUS, no que se refere a planos de formação, qualificação e distribuição das ofertas de educação e trabalho na área da saúde;
� planejar e coordenar ações, destinadas a promover a participação dos trabalhadores de saúde do SUS na gestão dos serviços e a regulação das profissões de saúde;
Toda essa discussão é indispensável para o alcance da qualidade de vida no
trabalho e estabilidade dos recursos humanos dentro do sistema de saúde,
possibilitando a concretização das mudanças propostas pela reforma.
Diante das rápidas mudanças tecnológicas na área da saúde e de uma
sociedade cada vez mais exigente, os profissionais têm buscado desenvolver
estratégias para acompanhar este desenvolvimento, seja investindo na sua
qualificação ou na melhoria das condições de trabalho. Porém, isto nem sempre
ocorre da maneira esperada e diante de tantas mudanças e exigências, corre-se o
risco de precarizar o trabalho.
Em função disto,
A precarização do trabalho e a falta de renovação de quadros técnicos, com defasagem de profissionais qualificados, com enorme contingente de pessoal na condição de prestadores de serviço, sem estabilidade de emprego, sem direitos trabalhistas e sem possibilidade de continuidade das atividades, traz a necessidade de tratamento adequado aos recursos humanos de toda a rede socioassistencial, inclusive a rede privada, como forma de garantir maior eficácia na assistência. Sabe-se que o
76
investimento na política de recursos humanos irá influenciar decisivamente na melhoria dos serviços socioassistenciais prestados à população. Assegurar que trabalhadores dessa área estejam incluídos com o seu processo de trabalho e com o resultado do mesmo é um caminho prático e certo para o avanço na implementação do sistema (BRASIL, 2006b)” .
Influenciadas pela flexibilização das relações de trabalho que surgiu há
alguns anos atrás em favor das mudanças tecnológicas, as condições de trabalho
foram gradativamente introduzindo prejuízos aos trabalhadores do SUS, acarretados
pela inexistência de vínculo empregatício que lhes assegurasse alguns direitos e
estabilidade.
Sabe-se que a inexistência do vínculo gera desmotivação e grande
rotatividade dos empregados, prejudicando o alcance dos objetivos da instituição.
Funcionário insatisfeito é funcionário que não desenvolve bem suas potencialidades
e não se sente motivado a desempenhar seu papel ao máximo. É preciso prezar
pela qualidade de vida no trabalho e por uma remuneração justa para extrair do
empregado à maior colaboração que ele pode dar, pois colaborador insatisfeito se
torna contraproducente.
Por outro lado, pode-se afirmar que a política de contratação de uma
instituição deve ser pautada nas características do candidato e nos resultados que a
empresa almeja alcançar diante do sistema de saúde.
A política de RH atual preza por seleção de pessoas com as competências
necessárias ao desenvolvimento das tarefas propostas. Além disso, leva em
consideração a capacidade e ambiente para o desenvolvimento pessoal e
profissional, incluindo a qualificação permanente, bem como a motivação das
pessoas através a firmação de vínculo que garanta os direitos trabalhistas e
estabilidade no emprego.
Para tanto, o profissional responsável pela contratação deve utilizar seu
conhecimento e suas habilidades na área para escolher a pessoa que melhor se
identifique com o cargo disponível, elemento importante para quem objetiva
contribuir com a política de RH da instituição.
Segundo Vanderlei (2005) o desempenho da gerencia não passa apenas pelo
planejamento e pelo controle, mas pelo modo que os trabalhadores de saúde
assumem o compromisso com os objetivos da organização.
77
5.2.4 Avaliação
A avaliação permeia qualquer discussão a respeito da qualidade de algo ou
alguém. Constitui-se na emissão de um juízo de valor e é uma das funções mais
importantes do gestor dos serviços de saúde e está concentrada no desempenho
real da instituição.
A avaliação deve ser um instrumento a ser utilizado pelos gestores para
identificar as falhas existentes nos serviços e corrigi-las com o intuito de concretizar
os objetivos propostos. Consiste na correlação entre as necessidades de saúde e as
práticas destinadas a contemplar as necessidades do processo saúde-doença.
Para Malik e Schiesari (2006) avaliação vai além da simples apresentação de
resultados, implica dizer o que está sob avaliação, com que critérios, por quem, a
pedido de quem e qual foi o resultado.
Neste momento serão abordados alguns aspectos relativos à percepção dos
sujeitos quanto à avaliação dos serviços, segundo dados obtidos através do
questionário aplicado.
Gráfico 4 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo
a variável Avaliação.
AVALIAÇÃO
14
5
1
10
02468
10121416
A1 A2
ATRIBUTOS
SU
JEIT
OS
SIMNÃO
78
Quadro 7 - Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável
AVALIAÇÃO com o grau de importância.
LEGENDA: 3- Relativa Importância; 4- Muita Importância; 5- Extrema Importância; IN- Não Informado
Em relação aos quesitos necessários para a realização da avaliação dos serviços
de saúde, o gráfico 4 e quadro 7 evidenciam que 14 sujeitos deste estudo referem que o
atributo “utilizar a informática e os sistemas de informação nos serviços de saúde e
de enfermagem” é alcançado, porém 05 deles acreditam que esta seja uma competência
extremamente importante e 03 acreditam na sua relativa importância.
Já com relação ao atributo “Implementar os sistemas de avaliação,
elaborando indicadores de qualidade nos serviços de enfermagem”, 10 sujeitos
afirmaram não desenvolver este atributo e apenas 07 o consideraram de extrema
importância.
O conhecimento do processo de trabalho na instituição em estudo permite
afirmar que a utilização da informática e dos sistemas de informação ainda encontra
algumas restrições.
A avaliação de um sistema de saúde implica na utilização de informações
como subsídios para a implementação das ações de reestruturação dos serviços.
Pode-se dizer que a informação está presente em toda atividade humana. É o
significado dos dados por meio de representação. E, conforme Carvalho e Eduardo
(2006) toda informação gera uma decisão, que, por sua vez, desencadeará uma
ação. No caso de instituições, empresas, organizações, conhecer seus problemas,
buscar alternativas para solucioná-los, atingir metas e cumprir objetivos, requer
conhecimento e, portanto, informação.
Verifica-se que os sistemas de informações utilizados na instituição permitem
o conhecimento da condição de saída dos usuários, fornecendo principalmente
subsídios para a análise da mortalidade infantil neste ambiente hospitalar.
Além disso, os sistemas de informações permitem a avaliação, apesar de
Grau de Importância
AVALIAÇÃO
3 4 5 NI
Total
A1 Utilizar a informática e os sistemas de informação nos serviços de saúde e de enfermagem.
3 7 5 0 15
A2 Implementar os sistemas de avaliação, elaborando indicadores de qualidade nos serviços de enfermagem.
2 6 7 0 15
79
pouco profunda, da resolutividade da atenção primária na região ao serem alimentados
com dados sobre as características das consultas realizadas no pronto socorro. Através
destes sistemas se conhece a incidência das consultas realmente urgentes e demais
consultas que deveriam ser realizadas no nível primário de atenção.
Tais sistemas oferecem, ainda, a proporção de atendimento dos demais
convênios em relação ao SUS, permitindo uma rápida avaliação da utilização do
sistema.
Em relação à utilização da informática, contatou-se que se encontra presente
no controle do carro de emergência, na solicitação de medicamentos e materiais, na
solicitação de manutenção de equipamentos e na confecção do instrumento de
passagem de plantão. Encontra-se em discussão a implantação do prontuário
eletrônico, que permitirá maior participação dos sujeitos na utilização da informática
e dos sistemas de informação. O prontuário eletrônico permitirá melhor avaliação do
serviço prestado pela instituição e, conseqüentemente, trará maiores subsídios para
implementação das ações em saúde de forma geral.
Ainda com relação à informatização, acredita-se que em breve a equipe de
enfermagem possa estar desenvolvendo a sistematização da assistência através
destes instrumentos, o que agilizará a atuação do enfermeiro. Porém, atualmente
esta competência, apesar de ter sido citada como alcançada pela maioria, se
resume a estas atividades bastante insipientes, ainda.
Neste contexto, pode-se dizer que há consenso de que não é possível
exercer gerência em algum setor se não houver um sistema de apoio à decisão que
se sustente na informação.
A informação, portanto, se constitui num instrumento da avaliação. Para
Soboll e Tanaka (2001), através dos sistemas de informação pode-se observar a
condição do doente, de sua vida, do meio ambiente e de outros fatores que
interferem no processo saúde-doença e que constituem os Sistemas de Informação
em Saúde (SIS).
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância em Saúde (2006) o sistema
de informação é utilizado na avaliação dos serviços de saúde com o objetivo de
formular e monitorar os indicadores de saúde e, conseqüentemente, desempenho
de serviços.
Indicadores de saúde são parâmetros utilizados para avaliar as condições da
80
saúde humana, fornecendo subsídios ao planejamento e reestruturação do sistema.
Westphal e Almeida (2001) afirmam que ao proceder avaliações em saúde
são necessárias um número mínimo básico de indicadores que permitem conhecer
os principais aspectos da situação de saúde da população e das práticas de saúde.
Portanto, em função de algumas contradições encontradas, acredita-se que
alguns sujeitos não tenham clareza do significado dos atributos acima descritos uma
vez que afirmam utilizar a informática e os sistemas de informação, apesar de não
participarem da implementação dos sistemas de avaliação.
5.2.5 Gerenciamento de serviço de saúde
No Brasil, o movimento da reforma sanitária explicita a necessidade de
redefinição dos sistemas de saúde. Neste contexto, podem ser divididos em dois
momentos: a proposta de mudança através dos princípios e diretrizes do SUS e sua
implantação propriamente ditam.
Para Wesphal e Almeida (2001), nesta reforma, há três grandes eixos de
atuação: mudanças no modelo de atenção, no modelo de gestão e controle social,
conduzidos pelo processo de descentralização, com redefinição do papel e funções
dos três níveis de governo, colocando o município como a base do sistema.
Considerando que esta mudança no sistema de saúde e de enfermagem é
necessária para a sua implementação, a reordenação do modelo de gestão ou, mais
especificamente, do processo gerencial em saúde/enfermeiro torna-se o eixo
principal das ações que conduzem a essas transformações de toda a sua estrutura.
Os dados obtidos em relação ao grau de importância e desenvolvimento
destes atributos abaixo relacionados não permitem afirmar com segurança que os
sujeitos participam das mudanças propostas para a reorganização do sistema de
saúde, tendo como instrumento principal o gerenciamento.
81
Gráfico 5 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo
a variável Gerenciamento de Serviço de Saúde.
GERENCIAMENTO DE SERVIÇO DE SAÚDE
5
10 10
13
10
5 5
2
0
2
4
6
8
10
12
14
G1 G2 G3 G4
ATRIBUTOS
SU
JEIT
OS
SIMNÃO
Quadro 8 – Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável
GERENCIAMENTO DE SERVIÇO DE SAÚDE com o grau de importância.
LEGENDA: 3- Relativa Importância; 4- Muita Importância; 5- Extrema Importância; IN- Não Informado
“Analisar e mobilizar mecanismos para o controle social em saúde” foi
um quesito considerado não desenvolvido por 10 sujeitos e extremamente
importante para 04 deles, conforme pode ser observado no gráfico 07 e quadro 08.
Desta mesma forma, em relação ao quesito “Planejar, implementar e avaliar
ações e estratégias resolutivas dos problemas de saúde, nos diversos níveis de
atenção, junto aos indivíduos, família e comunidade”, 10 sujeitos afirmaram que
isto faz parte do seu cotidiano e 09 deles atribuíram extrema importância ao mesmo.
Grau de Importância
GERENCIAMENTO DE SERVIÇO DE SAÚDE
3 4 5 NI
Total
G1 Analisar e mobilizar mecanismos para o controle social em saúde.
1 10 4 0 15
G2 Planejar, implementar e avaliar ações e estratégias resolutivas dos problemas de saúde, nos diversos níveis de atenção, junto aos indivíduos, família e comunidade.
0 5 9 1 15
G3 Identificar os elementos técno – políticos e ideológicos, compreendidos no processo administrativo.
4 7 4 0 15
G4 Aplicar as funções administrativas no gerenciamento de recursos financeiros e de custos da assistência de enfermagem.
0 5 10 0 15
82
O gráfico 5 e quadro 8 evidenciam ainda que 10 sujeitos afirmaram que
desenvolvem o quesito “Identificar os elementos técno-políticos e ideológicos,
compreendidos no processo administrativo”, porém 04 o consideraram
extremamente importante e para 04, este quesito tem relativa importância.
Dos 15 sujeitos que participaram do estudo, 13 consideraram “Aplicar as
funções administrativas no gerenciamento de recursos financeiros e de custos
da assistência de enfermagem” um quesito alcançado e 06 atribuíram extrema
importância ao mesmo.
Entende-se que as competências gerenciais do enfermeiro se desenvolvem a
partir das suas funções administrativas. Desse modo, assume extrema importância
no gerenciamento dos recursos financeiros e custos da instituição para a provisão
de recursos necessários à assistência de qualidade. Porém, não o encontrado nas
respostas dos entrevistados.
Em relação às competências do enfermeiro, Medeiros, Stédile e Claus (2001)
afirmam que significa rever os comportamentos profissionais que o levam a intervir
com variáveis componentes e determinantes dos fenômenos reunidos sob o nome
da saúde, de forma a colocar as pessoas, na sociedade, em situações confortáveis
e livres de risco.
Isto muitas vezes depende das habilidades que desenvolvem, das atitudes
que são capazes de ter e do conhecimento adquirido através das experiências de
vida, sejam estas do âmbito pessoal ou profissional do sujeito.
As competências gerenciais podem ser descritas como instrumentos
indispensáveis para o alcance desse objetivo comum: a saúde da população em geral.
Neste sentido, as respostas dos sujeitos em relação a alguns atributos
mostraram-se um pouco confusas, o que pode comprometer a reestruturação do
sistema como um todo.
Para Campos (apud VANDERLEI, 2005, p.18), “o tipo de gestão desenvolvido
em uma unidade de saúde é um meio para consolidar um determinado processo de
produção de ações ou pra transformá-lo”.
A atividade gerencial enquanto parte do processo de trabalho é considerada
uma ação interdisciplinar, na qual se fazem presentes determinações de ordem
técnica, mas, principalmente, política, sendo necessário dentro desta perspectiva,
uma compreensão dinâmica das relações político-econômico-sociais presentes na
83
organização dos serviços de saúde dentro de um dado processo de trabalho
(MISHIMA apud VANDERLEI, 2005).
Considerando o caráter inovador do sistema de saúde proposto, a gerência
do serviço de saúde deve desenvolver ações que modifiquem sua estrutura e
superem esse modelo hegemômico, biologicista do modelo atual, readequando-o
aos moldes de um sistema centrado no sujeito, implementando um outro modo de
agir em saúde.
Campos (apud VANDERLEI, 2005) afirma que não é possível efetivar
mudanças significativas no sistema de saúde, caso não haja uma participação
efetiva de todos os profissionais do setor saúde para reorganização dos serviços.
Neste sentido, é preciso acentuar a importância do papel a ser
desempenhado por cada um dos profissionais na concretização dessa proposta de
reformulação das políticas de saúde, uma vez que a mudança deve acontecer diante
de um esforço coletivo.
Cabe lembrar, os significados para o enfermeiro do que vem a ser o processo
saúde e doença para se entender o que influencia as respostas dadas pelos sujeitos
do estudo em relação às competências gerenciais.
A saúde é um bem comum e direito de todos. O profissional da área da saúde
tem o compromisso de desenvolver ações em beneficio deste direito, porém, a
percepção do processo de saúde e doença é determinada pela história individual de
cada enfermeiro, além das formas de como cada um deles se organiza na
sociedade. Seres humanos são únicos e parecem mais diferentes que semelhantes.
Ao mesmo tempo em que produz o cuidado o trabalhador é produzido como
sujeito. O enfermeiro é um ser humano formado por crenças, anseios e conceitos
próprios, que podem influenciar de forma positiva ou não, em sua maneira de cuidar
e pensar. É um ser singular, com experiências de vida bastante individuais e assiste
às pessoas de várias idades, etnias, escolaridade, crenças e hábitos.
Ao mesmo tempo em que o ser humano é produto de suas relações sociais,
constituindo a sua individualidade e singularidade, ele produz e transforma estas
mesmas relações. Sua existência é construída coletivamente, com outros homens.
Neste sentido, ele está sempre transitando entre a sua particularidade,
singularidade, individualidade e sua condição de ser social, cultural, genérico,
universal (CAPELLA; LEOPARDI, 1999).
84
O profissional enfermeiro precisa utilizar e desenvolver a sensibilidade para
conhecer a realidade do paciente, ouvir suas queixas e encontrar, junto com ele,
estratégias que facilitem a aceitação, compreensão da doença e a adaptação a
modificações que, porventura, tenha que fazer por conta de seu problema
(MARTINS, 2003).
Ao despir-se de todo e qualquer conceito pré-estabelecido e ao colocar-se no
lugar do outro, o enfermeiro entende como é estar necessitando de assistência
naquele momento e compreende a importância de uma assistência de qualidade
que atenda às necessidades físicas e emocionais do cliente e de sua família, sem
deixar de ser ele mesmo. Desta forma, ele carrega consigo o produto de suas
experiências, inclusive quando se transporta para o lugar de que ele atende.
É imprescindível manter respeito à individualidade do “ser” enfermeiro e, ao
mesmo tempo, ressaltar a importância de exercitar diariamente a forma de lidar com
seus próprios conflitos e suas angústias. Para o enfermeiro, o grande desafio em
assistir adequadamente pode estar em manter a qualidade do cuidado prestado ao
cliente, mesmo estando insatisfeito, triste ou preocupado.
O enfermeiro enquanto ser humano não é somente coragem, alegria e
esperança. Ele carrega consigo características e sentimentos de frustração e
sofrimento, como qualquer pessoa. Ao executar qualquer atividade junto de outra
pessoa, o enfermeiro carrega sua própria presença, não apenas como corpo
biológico, mas como totalidade repleta de experiências dele mesmo
(LEOPARDI,1999).
Diante disso, acredita-se na influência das experiências adquiridas ao longo
da vida de cada um dos sujeitos sobre as percepções em relação ao grau de
importância e a possibilidade de alcance das competências gerenciais listadas no
questionário, além das respostas obtidas através da entrevista. Porém, não se pode
deixar de ressaltar que as pessoas encontram-se num constante ciclo de
aprendizagem e que, apesar das influências anteriores, os enfermeiros precisam
estar sempre abertos para as novas necessidades de mudanças.
85
5.2.6 Comunicação
Segundo Cardoso (2006), a informação e os processos de comunicação
sempre estiveram presentes na evolução das estratégias das organizações. Por
isso, hoje, muito mais do que em épocas passadas, torna-se necessário entender a
complexidade que envolve a informação e os processos comunicacionais na gestão
pelo fato de se viver numa era de ritmo acelerado de transformações e contextos
cada vez mais complexos, onde as organizações precisam buscar novas lógicas de
gestão para alcançar seus objetivos. Neste sentido, a importância da informação e
comunicação como instrumentos e processos poderosos para a realização das
potencialidades estratégicas e para a ampliação e integração das estruturas
organizacionais, torna-se relevante. É por meio desses instrumentos que se
desenvolvem funções e tomam-se decisões.
Pensar na comunicação como elemento das estratégias de gestão é um
desafio que precisa ultrapassar as fórmulas superadas que estão comprometidas
com a racionalidade. É preciso colocar o ser humano em pauta, valorizando a
capacidade criadora do indivíduo, sem desprezar a subjetividade e a afetividade, e
vendo a organização como resultado de um processo dialógico com o meio
ambiente (CARDOSO, 2006).
Acredita-se que o diálogo participativo seja um instrumento imprescindível no
gerenciamento das equipes multiprofissionais dos diversos serviços de saúde.
A questão da comunicação implica, necessariamente, na compreensão das
discussões e construções acerca das ações desenvolvidas pelas equipes dentro do
sistema de saúde. Esse entendimento se torna necessário, pois as estratégias de
intervenção da equipe multiprofissional que atua na prevenção da doença,
promoção e recuperação da saúde são, evidentemente, marcadas pelo uso da
comunicação. Todo o processo de trabalho é marcado pela comunicação e é capaz
de trazer benefícios ao sistema quando utilizado eficientemente.
Para Marx e Morita (2000), quanto maior for a comunicação, mais as pessoas
se entusiasmam e se sentem co-responsáveis e co-idealizadoras. Isso traz
tranqüilidade para a organização, pois, os assuntos são discutidos com
transparência conduzindo para resultados concretos e passíveis de realização,
86
preparando o espírito cooperador para a fase de implementação.
Os dados obtidos neste estudo evidenciaram a comunicação como um
instrumento bastante utilizado pelos sujeitos.
Gráfico 6 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo
a variável Comunicação.
COMUNICAÇÃO
12
3
SIM
NÃO
Quadro 9 - Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da variável
COMUNICAÇÃO com o grau de importância.
LEGENDA: 3- Relativa Importância; 4- Muita Importância; 5- Extrema Importância; IN- Não Informado
O questionário utilizado permitiu apurar que o quesito “Analisar e utilizar a
comunicação dialógica no processo de trabalho” foi considerado desenvolvido
pela maioria dos sujeitos (12), apenas 08 deles considera ser extremamente
importante, conforme pode ser evidenciado no gráfico 6 e quadro 9.
Eles afirmam que este atributo faz parte de sua rotina profissional, porém
alguns deles o consideraram relativamente importante, apesar de desenvolvê-lo na
maioria das vezes.
Percebe-se contradição entre a resposta de um dos sujeitos do estudo em
relação ao grau de importância desta competência relacionada à comunicação
Grau de Importância
COMUNICAÇÃO
3 4 5 NI
Total
C1 Analisar e utilizar a comunicação dialógica no processo de trabalho.
1 6 8 0 15
87
dialógica. Considerando que estes sujeitos são gestores do serviço de saúde,
acredita-se que suas práticas tornam-se inconsistentes na ausência do
desenvolvimento da comunicação.
5.2.7 Supervisão
A manutenção da qualidade do serviço prestado à comunidade é de
responsabilidade do supervisor que planeja, organiza, direciona, controla e avalia
esse serviço.
De acordo com Baraldi (2005) na enfermagem, a supervisão é uma das
atividades desenvolvidas no cotidiano hospitalar, em geral pelo profissional
enfermeiro que responde pela organização técnico-administrativa do trabalho.
Para Servo e Correia (2005) a supervisão é um processo educativo e
contínuo baseado em normas, que consiste em motivar e orientar o pessoal de
enfermagem na execução de atividades.
Benito (2001, p.51) define supervisão como:
[...] um processo cíclico, dinâmico e democrático de integração/transgressão na gestão de pessoas e recurso materiais em uma estrutura organizada, visando integrar as metas a serem alcançadas no processo de trabalho, a partir de aplicação, manutenção, recompensa, crescimento, comprometimento e desenvolvimento do pessoal.
A supervisão deve ser um instrumento de orientação do serviço com o
objetivo de contribuir com o cumprimento de seu maior propósito: a assistência
integral para todos.
Servo (apud SERVO; CORREIA, 2005), diz que a supervisão surgiu desde a
institucionalização da enfermagem como profissão na Inglaterra, sendo que naquela
época já havia a divisão social do trabalho. As “ladies nurses” que faziam parte da
burguesia eram responsáveis pela supervisão dos serviçais, das nurses (classe
proletária) e da administração hospitalar.
Percebe-se que esta divisão social, há muito, insere a supervisão como
elemento norteador do trabalho em equipe, gerando uma necessidade de
acompanhar as mudanças no seu contexto social e político.
Nesse sentido, Servo e Correia (2005) afirmam que a supervisão torna-se
pertinente à medida que auxilia as pessoas a alcançar certas metas ou padrões de
88
atendimento tendo como referência a política institucional e adaptando-se às
realidades locais.
Gráfico 7 - Enunciado dos atributos de acordo com o seu desenvolvimento, segundo
a variável Supervisão.
SUPERVISÃO
11
4
SIMNÃO
Quadro 10 - Quadro do enunciado dos atributos de acordo com a relação da
variável SUPERVISÃO com o grau de importância.
LEGENDA: 3- Relativa Importância; 4- Muita Importância; 5- Extrema Importância; IN- Não
Informado
De acordo com o gráfico 7 e quadro 10, pode-se afirmar que os enfermeiros
que participaram do estudo percebem a supervisão como forma de condução do seu
trabalho, o que proporciona harmonia entre suas atividades e os objetivos propostos
pela instituição. Dos 15 sujeitos do estudo, 11 afirmaram que conseguem
desenvolver o quesito “Elaborar, executar e avaliar o plano de supervisão da
equipe de enfermagem”, e para 09 sujeitos, este quesito é extremamente
importante.
Acredita-se que a supervisão tenha um caráter altamente político, pois se
percebe que é fundamental para o enfermeiro exercê-la de maneira articulada às
políticas institucionais e sociais, conhecendo mais profundamente os problemas de
Grau de Importância
SUPERVISÃO
3 4 5 NI
Total
S1 Elaborar, executar e avaliar o plano de supervisão da equipe de enfermagem.
0 4 9 1 15
89
saúde e colaborando para a melhoria da assistência prestada.
Neste contexto, os resultados obtidos mostram que os enfermeiros da
instituição em estudo colaboram para o desenvolvimento do serviço a partir do
momento em que valorizam e alcançam este atributo.��
Além disso, diante das constantes reformulações nas políticas de saúde, o
enfermeiro que exerce a função de supervisão precisa acompanhar as
transformações de modo a suprir as necessidades na assistência e, ao mesmo
tempo, adequar e direcionar as ações de seus subordinados para a manutenção da
qualidade do serviço.
Encontra-se, assim, um ambiente favorável para o desenvolvimento do
trabalho na instituição. Porém, cabe salientar que o supervisor tem o papel de
identificar constantemente as carências da equipe, potencializando seu
conhecimento e promovendo o crescimento mútuo. Nesta relação, supervisor e
supervisionado devem se mostrar abertos às críticas e crescer juntos, aproveitando
melhor os conhecimentos adquiridos.
5.3 Competências gerenciais sob o olhar dos gestores
Neste capítulo serão tratados os dados encontrados através da entrevistas
realizadas com os sujeitos selecionados.
O fato de ter grande número de enfermeiros com experiência apenas nos
níveis secundário e terciário de atenção e por se acreditar na falta de oportunidade
dos enfermeiros que atuam na área hospitalar têm de discutir as políticas de saúde,
além de algumas contradições no que diz respeito ao grau de importância e a
participação nas mesmas, percebe-se a necessidade de explorar melhor a visão dos
sujeitos em relação aos princípios do SUS,
Algumas respostas obtidas na fase anterior relacionadas ao grau de
importância e alcance das competências gerenciais causaram diversas
inquietações. Pode-se citar como exemplo a competência relacionada à
comunicação dialógica ser classificada como de relativa importância, o que levou a
90
questionar sobre o que é integralidade, pois se acredita que o alcance da
integralidade não é possível sem diálogo, já que tudo depende das discussões da
equipe multiprofissional de cada sistema de forma intersetorial. Sem a comunicação
efetiva possivelmente não se consegue produzir integralidade em saúde.
Para Silva et al. (2005) a integralidade surge como a capacidade de
profissionais e serviços de saúde interagir com os usuários, produzindo um território
comum que possibilite o diálogo entre esses sujeitos. Uma interação deve ser capaz
de ocorrer no cotidiano das práticas, tanto na oferta do cuidado como na
organização da atenção à saúde, e que sejam considerados aspectos subjetivos e
objetivos, a fim de buscar respostas positivas às demandas /necessidades de saúde
da população.
Além disso, a integralidade é irremediavelmente política. É uma prática social
que, segundo os mesmos autores, implica reconhecimento de diferentes visões de
mundo, reforçando a compreensão do ser enfermeiro como gestor, um ser singular,
capaz de contribuir de diferentes maneiras, de acordo com as habilidades, atitudes e
conhecimentos adquiridos durante sua vida.
Sendo assim, deve-se pensar na interdependência entre competência
gerencial e integralidade. Pode-se dizer que não existe integralidade sem que haja
gestor competente.
Os gestores são as pessoas responsáveis pela implantação do SUS e
trabalham para que este sistema funcione de acordo com seus princípios
organizativos e doutrinários, através do desenvolvimento de ações do
gerenciamento integrado. A integralidade deve ser uma vertente da organização das
práticas em saúde, ou seja, todas as competências gerenciais devem ser
permeadas pela integralidade.
Para Marx e Morita (2000), competências são habilidades técnicas e
conhecimento científico que, aliados as características pessoais, distinguem os
profissionais pelo seu alto desempenho. Então, competência não é tudo aquilo que o
enfermeiro faz dentro de uma determinada função, mas sim aquilo que o faz se
diferenciar dos outros.
Competência gerencial significa desenvolvimento de ações que envolvem
habilidades, atitudes e conhecimentos de gestão e, representa um diferencial que
91
contribui para a adoção de políticas que valorizem e qualifiquem o trabalho (BRASIL,
2004).
Sendo assim, buscou-se explorar um pouco mais sobre o princípio da
integralidade e competências gerenciais dos sujeitos envolvidos neste estudo, o que
se constituiu na a fase de entrevistas aos gestores do serviço de enfermagem.
Para tanto, utilizou-se a entrevista de profundidade com a intenção de
preencher as lacunas criadas no primeiro momento de coleta dos dados. Como é
uma técnica de entrevista que não se utiliza de um questionário totalmente
estruturado, permite uma conversa de forma mais livre entre o entrevistador e o
entrevistado.
Pode-se perceber que duas grandes categorias começaram a emergir:
Integralidade e as Competências gerenciais, apresentadas mais adiante.
No quadro a seguir apresenta-se como modelo das categorias encontradas:
Quadro 11: Categoria: O princípio da integralidade. Subcategoria: Atendimento
integral.
CATEGORIAS SUB-CATEGORIAS UNIDADE DE REGISTRO O princípio da Integralidade
Atendimento integral “É ver o paciente como um todo, integralmente, né?” Flox “... a integralidade é você, sei lá, ver o sujeito de um todo, não só como um ser completo, mas que tem direito a todas as coisas integralmente e não só parcialmente, então ter uma assistência integral pra suas necessidades e não porque o sistema tem que ser desse jeito. Ele tem que ser tratado integralmente e integralmente para as suas necessidades e não de acordo com protocolos ou rotinas, sei lá.” Coroa Imperial “...é atendê-los de forma integral, sem discriminar a cor e atender do início ao fim, atendendo a todas as necessidades deles, sejam físicas, psicológicas, biopsicosociais...” Campainha “...é ver o cidadão brasileiro não como paciente, mas como cidadão. É ver o indivíduo como um todo, de forma integral, que ele está inserido num meio e como é que é este meio dele, o que é que eu posso fazer... e essa dificuldade eu vejo hoje nos acadêmicos, nos profissionais de saúde, etc, né? Flor do Campo
5.3.1 Integralidade
92
Por ser polissêmico, o termo integralidade possibilita várias interpretações,
gerando a necessidade de se definir qual o sentido da integralidade que melhor
norteia o presente estudo. Isto se fez necessário para que ficasse distinto entre os
vários significados do termo.
A definição mais adequada, encontrou-se em Pinheiro e Mattos (2005), como
sendo a “necessidade de eliminar a dicotomia entre preventivo/curativo e
individual/coletivo que marcaram as políticas de saúde no Brasil, através da
separação dos campos da saúde pública e da atenção médico-hospitalar” e não
apenas como assistência integral com garantia de acesso às ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde nos três níveis de atenção ou a prestação de
cuidados que se complementam.
5.3.2 Atendimento integral
No capítulo anterior, percebeu-se que a maioria dos entrevistados possui uma
visão bastante biologicista. Mostraram-se bastante envolvidos com a área
assistencial
Gerenciar a assistência de enfermagem foi uma das competências gerenciais
mais desenvolvidas, segundo os sujeitos do estudo que parecem entender a
integralidade como atenção centrada no sujeito, que atende a todas as
necessidades do mesmo.
Acredita-se que isto se deva ao fato de atuarem principalmente no nível
terciário de atenção. Sendo assim, observou-se que existe uma tendência de prestar
uma assistência holística, porém nos limites do sistema hospitalar, como se cada
nível não fizesse parte de um sistema maior. Enfatiza-se ser fundamental o
desenvolvimento de todos os princípios, em todos os níveis de atenção à saúde e,
para Pinheiro, Silva e Machado (2006) o principal desafio para a consolidação do
SUS é a materialização desses princípios que nortearam a sua concepção.
93
Observou-se que os entrevistados percebem o princípio da integralidade
como sendo o atendimento ou assistência integral, de forma holística.
Além disso, verificou-se uma homogeneidade nas respostas obtidas:
“É ver o paciente como um todo, integralmente, né?” Flox
Outro enfermeiro diz:
“... a integralidade é você, sei lá, ver o sujeito de um todo, não só como um ser completo, mas que tem direito a todas as coisas integralmente e não só parcialmente, então ter uma assistência integral pra suas necessidades e não porque o sistema tem que ser desse jeito. Ele tem que ser tratado integralmente e integralmente para as suas necessidades e não de acordo com protocolos ou rotinas, sei lá.” Coroa Imperial
A integralidade focalizada é aquela que se dá nos diversos serviços de saúde,
fruto do esforço de equipes multiprofissionais. Nesse espaço, ela se dá pelo
compromisso dos profissionais de escutar atenta e cuidadosamente os usuários
para identificar suas necessidades de saúde. Uma segunda dimensão dessa idéia é
a integralidade ampliada, resultado da articulação de cada serviço com uma rede
complexa composta por outros serviços e instituições.
Contudo, apesar dos entrevistados demonstrarem perceber o princípio da
integralidade como garantia de acesso ao cuidado integral. Não detalharam de que
forma esse cuidado é prestado, ou seja, em nenhum momento foram explicitadas as
ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde, ou alguma forma de
integração do cuidado coletivo/individual, como caminhos a serem utilizados para o
alcance da mesma.
Apesar disso, conforme mostrado anteriormente, a grande maioria das
competências gerenciais consideradas alcançadas pelos sujeitos têm relação direta
com a assistência integral ao cliente e alcance da integralidade.
Para Pinheiro e Machado (2002) assistência Integral é entendida como um
conceito amplo que só se aplica ao sistema de saúde como um todo e que implica a
redefinição do universo de práticas relacionadas à saúde do indivíduo, do coletivo e
das relações entre eles. Por isso, é necessário conhecer as práticas de saúde no
contexto da reforma sanitária para compreender os limites e possibilidades da
94
operacionalização da Atenção Integral nos espaços dos serviços de saúde.
A última fala demonstra ainda a percepção do princípio da Equidade
permeando o princípio da Integralidade. Isso fica evidente quando diz que o
individuo deve ser tratado integralmente para as suas necessidades e não de acordo
com protocolos ou rotinas.
Cecílio (2006) acredita que a integralidade pode absorver o princípio da
eqüidade, pois, se houver a máxima integralidade possível, com escuta eficiente, as
iniqüidades serão reconhecidas naturalmente como necessidades de saúde não
atendidas.�
Ao aprofundar-se nos princípios do Sistema Único de Saúde, pode-se
perceber que o princípio da Integralidade, na sua magnitude, abrange os demais
princípios em vários pontos. A amplitude da definição de Integralidade por si só não
permite que este princípio seja praticado sem que transcenda as fronteiras dos
demais. Pode-se afirmar que, ao se falar de integralidade, inevitavelmente os
demais princípios emergem naturalmente como parte de um todo indivisível.
Além disso, nota-se também a preocupação com o envolvimento do cuidador
na assistência, seja ele algum familiar ou não:
“É atender o usuário, e este usuário seria o paciente, a criança, o acompanhante, e este pode ser pai, mãe, vizinho... uma pessoa que seja responsável... atendê-los de forma integral, sem discriminar a cor e atender do início ao fim, atendendo a todas as necessidades deles, sejam físicas, psicológicas, biopsicosociais...” Campainha
A inclusão do familiar no cuidado é imprescindível para que as ações de
saúde cheguem até o usuário, pois, muitas vezes, esse cuidador se torna o elo entre
o usuário e o profissional da área da saúde. O cuidador também deve ser alvo da
educação em saúde, possibilitando em alguns momentos a continuidade do
tratamento, auxílio à recuperação do usuário e promoção da sua saúde.
Neste mesmo sentido, o enfermeiro deve buscar se instrumentalizar através
do desenvolvimento de competências de comunicação para fortalecer as ações a
serem desenvolvidas. A comunicação e o conhecimento são pontos fortes e dão
credibilidade a essas ações, fazendo com que as mesmas se solidifiquem.
95
Além da preocupação de que o cuidado seja realmente integral, que o usuário
receba o atendimento de acordo com suas necessidades, um dos enfermeiros relata
que este cuidado deva estar garantido, independentemente, da sua raça, estrato
social ou outros fatores. Pode-se perceber que a partir desta afirmação, este
entrevistado também percebe o princípio da integralidade permeado por outro
princípio do SUS, a universalidade. Neste caso, o entrevistado cita integralidade e
universalidade ao afirmar que, além do cuidado integral, o indivíduo deve ter acesso
à assistência sem discriminação de raça.
Em outro momento, um dos enfermeiros deixa implícito que atender de forma
integral implica em perceber o indivíduo no seu meio e interferir positivamente na
manutenção da sua saúde:
“...é ver o cidadão brasileiro não como paciente, mas como cidadão. É ver o indivíduo como um todo, de forma integral, que ele está inserido num meio e como é que é este meio dele, o que é que eu posso fazer... e essa dificuldade eu vejo hoje nos acadêmicos, nos profissionais de saúde, etc, né? Flor do Campo
Nota-se que o sujeito transcende os conceitos de cuidado integral citados até
então e começa a perceber o cliente além das fronteiras deste cuidado integral puro
e simples. Desta forma, deve-se atentar para a intersetorialidade no
desenvolvimento das ações do cuidar, pois disso depende a integralidade e não há
intersetorialidade sem o envolvimento dos sujeitos com as políticas públicas e
programas de atenção à saúde.
Para a Rede Unida (2006) a intersetorialidade é a articulação entre sujeitos
de setores sociais diversos e, portanto, de saberes, poderes e vontades diversas
para enfrentar problemas complexos. É uma nova forma de trabalhar, de governar e
de construir políticas públicas que pretende possibilitar a superação da
fragmentação dos conhecimentos e das estruturas sociais para produzir efeitos mais
significativos na saúde da população.
Seguindo a mesma linha de pensamento, acredita-se no sistema de
referência e contra-referência bem implementada como instrumento para garantir a
atenção integral à saúde do indivíduo através da articulação intersetorial entre todos
os níveis de complexidade do SUS.
Para Araújo (1988) a questão da Referencia e Contra-Referencia se constitui
96
em aspecto essencial da proposta do modelo de atenção a saúde que incorpore os
princípios da regionalização, hierarquização e integralização do atendimento
prestado a população. Os níveis secundário e terciário são referências para o nível
primário e devem servir de contra-referência à população de forma adequada.
A formulação de uma política voltada para a organização de um sistema de
saúde equânime, integral e resolutivo requer para o atendimento efetivo dos
problemas de saúde da população a realização de um conjunto de ações articuladas
entre os diferentes níveis de complexidade da atenção à saúde (BRASIL, 1990). O
modelo atual de organização da atenção encontra-se estruturado em três níveis
hierárquicos complementares de atenção à saúde - atenção básica, de média e alta
complexidade. Torna-se importante entender os níveis de atenção à saúde como
complementares, numa forma de organização da atenção, não como níveis
fragmentados. A assistência deve estar integrada, num sistema único.
Neste sentido, deve-se atentar para a viabilidade do sistema de referência e
contra-referência como um instrumento para a integração desses diferentes níveis
de atenção do Sistema Único de Saúde.
5.3.3 Competência gerencial
Para o alcance e consolidação dos princípios do sistema de saúde atual é
necessária a participação de vários profissionais, principalmente, os que estão
ligados diretamente à área da saúde.
Para que isto aconteça é indiscutível a contribuição do profissional
enfermeiro, de forma efetiva nas ações exigidas. As competências gerenciais
desenvolvidas pelo enfermeiro somam-se aos esforços da luta por uma assistência
digna à saúde de todo cidadão brasileiro. É de relevante importância o
gerenciamento integral, ou seja, ações de gestão integradas voltadas para o objetivo
de unir as atividades de cunho curativo/preventivo, individual/coletivo.
O gerenciamento dos serviços de saúde, nas suas diversas vertentes, é
importante instrumento na busca da adequação entre as necessidades do usuário e
os objetivos da instituição de saúde.
97
Pierantoni, Varella e França (2006), afirmam que as formas verticalizadas da
gerência devem ser substituídas por gerência horizontal, com diminuição das
funções de chefia e a introdução de sistemas mais participativos e abertos de
decisão.
Pensar em gestão do trabalho, como eixo da estrutura organizacional dos
serviços de saúde, significa pensar estrategicamente, uma vez que a produtividade
e a qualidade do serviço oferecido à sociedade serão, em boa parte, reflexos da
forma e das condições com que são tratados os que atuam profissionalmente na
organização (ARIAS et al., 2006).
5.3.3.1 Competência gerencial como atribuição
Apesar da dificuldade em conceituar competência gerencial, percebe-se que
os enfermeiros relacionam as competências gerenciais à sua práxis no nível terciário
de atenção, explicando com suas próprias palavras e fornecendo exemplos que
facilitam a identificação das mesmas em suas falas. Porém, de modo geral, têm
dificuldade em relacionar as competências desenvolvidas com o sistema de saúde
como um todo. Parecem compreender as competências gerenciais nos níveis de
atenção isolados, como se cada um destes níveis fosse um sistema autônomo, auto-
suficiente. Não existe maior articulação entre os princípios do SUS e os diversos
níveis de atenção como um todo indivisível, parte de um sistema único.
Esta é uma condição que já poderia se poderia esperar, uma vez que a
maioria dos entrevistados afirmou não desenvolver as competências gerenciais
diretamente relacionadas às políticas de saúde em geral, conforme comentado
anteriormente.
Entende-se a gestão como uma questão política e percebe-se que isto está
ausente ou pouco consistente nas falas dos entrevistados. Acredita-se que a
contribuição do profissional em relação à integralidade possa ser insuficiente quando
ele se encontra alheio a toda política que rege o sistema em que atua.
Para Pinheiro e Luz (2001) os modelos aplicados à saúde visam à
organização formal do processo de trabalho de seus serviços, mediante a
administração de vários recursos, como por exemplo, os humanos. Tais modelos
98
geram uma cadeia de atos que resultam no funcionamento de uma instituição ou
organização. Entretanto, tais atos devem ser cumpridos por distintos atores, o que
acaba gerando um conjunto diferenciado de práticas.
Nota-se nas entrevistas a preocupação em relacionar as competências
gerenciais com os princípios do SUS. Fica clara a noção dos sujeitos sobre a
importância das competências gerenciais para a consolidação do sistema.
Existe uma concepção de competência gerencial vinculada aos princípios do
SUS, porém sua relação com todos os níveis de atenção não fica evidenciada:
“Bom, com relação às competências gerenciais, na realidade subentende-se que existe uma pessoa responsável pela parte organizacional, seja na questão intra-hospitalar, ou seja em uma unidade básica de saúde”.Flox
“... de uma maneira geral, é gerenciar da melhor maneira possível, em todos os aspectos, utilizando os princípios do SUS, né?” Campainha
“Gerenciar é utilizar os princípios do SUS, que são equidade, integralidade... aqueles princípios gerais do SUS e assegurar uma assistência ao paciente da melhor maneira possível.” Campainha
A próxima fala mostra a consciência do sujeito em torno da importância do
conjunto de competências gerenciais a serem desenvolvidas no seu contexto
profissional, através do desenvolvimento e aplicação dos princípios de liderança nos
processos de trabalho da equipe de saúde e de enfermagem, uma competência
considerada alcançada pela maioria dos sujeitos na primeira fase de coleta de
dados (questionário).
“Olha, eu acho que, fora aquelas questões de organização, discernimento do que você tem que fazer, prioridade, gerenciamento, falando no que é maior dentro da instituição, isto é tudo [...] eu acho que uma das competências gerenciais que a gente usa mais no dia-a-dia, mais fortemente, com certeza é a questão da liderança, de ouvir as pessoas e saber o que fazer, em que hora fazer...” Coroa Imperial
Pode-se dizer que a liderança é uma competência fundamental a ser
desenvolvida pelos gestores dos serviços de saúde. Um líder pode influenciar
positivamente, ou não, a forma de pensar e de agir de sua equipe, gerando
comprometimento da mesma na obtenção dos resultados requeridos pela instituição.
Para Nantes (2006) o gerente cada vez mais é o maestro da equipe. E, em
breve, passará para seus clientes, internos ou externos, as competências individuais
99
e coletivas de sua equipe. No futebol, 11 jogadores entram em campo. O papel do
técnico é muito importante, mas fica fora de campo. Com as equipes de trabalho
também será o mesmo: os holofotes irão para os membros da equipe. O gerente
trabalhará “nos bastidores” para garantir o sucesso do time.
Porém, vale ressaltar a complexidade existente no desenvolvimento do papel
de um líder. Gerir pessoas não é uma tarefa das mais fáceis. A equipe deve ser
formada por pessoas que, mesmo com suas diferenças, lutam pela concretização de
um objetivo comum, integrando suas ações, refletindo a competência do seu líder.
Peres (2006) afirma que gerir pessoas é entender que o homem é dotado de
vida interior e experiências através de sua vida social, religiosa e psíquica, entre
outras, bem como, é o resultado de “marcas” singulares em sua formação, criando
crenças e valores compartilhados na dimensão cultural que vão construir a
experiência histórica coletiva dos grupos organizacionais. Além disso, gerir pessoas
é entender que o homem é um ser dotado de desejos, pulsão, expectativas, tem
alma e se comunica por meio de palavras e comportamentos.
Para Hitt (2005), são características do gerente, o compromisso com a
empresa e seus resultados estratégicos, além de habilidades para trabalhar com
diferentes pessoas e níveis de aspiração.
Os líderes eficientes influenciam de maneira significativa os comportamentos,
pensamentos e sentimentos daqueles com quem trabalham. A capacidade de
gerenciar os recursos humanos pode ser a mais crítica das habilidades do líder.
Líderes competentes também estabelecem o contexto, onde os interessados são
capazes de obter desempenho de máxima eficiência. O ponto crucial da liderança é
a capacidade de administrar as operações eficientemente e manter um desempenho
elevado ao longo do tempo (HITT, 2005).
5.3.3.2 Percepção da prática das competências gerenciais
Percebeu-se, através da falas, que as competências gerenciais permeiam a
práxis dos sujeitos que participaram do estudo. Eles demonstram a forte relação das
suas ações com o desenvolvimento de competências gerenciais:
100
“...e dentro do SUS, você determinar exatamente qual destas competências gerenciais você vai ter que usar, isto é a coisa mais complicada porque conceitualmente cada uma delas estão bem claras, mas operacionalmente é tudo junto, né?” Coroa Imperial
Para o mesmo sujeito ainda:
“Não acontece uma coisa separada da outra, tem que usar todos os dias. Então, das competências gerenciais, pra mim hoje, a principal, talvez a que comanda tudo é você conseguir discernir o que fazer, como fazer, o que é melhor pra instituição, o que é melhor para o SUS, mas essencialmente o que disso tudo é o melhor para o usuário. O mais difícil disso tudo é... até que ponto uma questão financeira exclusivamente do hospital tem que ser resolvida deste ou daquele jeito. E quando financeiramente pro hospital é pior, mas pro usuário é o mais justo, o mais correto? O mais complicado pra mim é isso.” Coroa Imperial
Esta fala reflete a visão do entrevistado sobre o objetivo da competência
gerencial que é instrumentalização do enfermeiro para aplicar as funções
administrativas no gerenciamento de recursos financeiros e de custos da assistência
de enfermagem, no desenvolvimento da sua função na instituição.
Apesar disso, durante a análise do desenvolvimento das competências
gerenciais no capítulo anterior, ficou evidente que a maioria dos sujeitos não
desenvolve este tipo de competência. Isto provavelmente deve-se ao fato de que a
maioria, encontra-se mais centrado ao que é relacionado diretamente à assistência,
fato já discutido anteriormente. Corroborando com este pensamento, faz-se
necessário lembrar que as entrevistas foram realizadas com os sujeitos
considerados como os maiores responsáveis pela gestão do serviço.
Trabalhar em equipe, promovendo a integração entre a enfermagem e
gestores como co-participantes do processo de trabalho gerencial, e analisar e
utilizar a comunicação dialógica no processo de trabalho foram outras competências
gerenciais consideradas alcançadas e encontraram-se implícitas:
“...eu digo pros enfermeiros: eu to mais na parte administrativa. Eles estão na parte assistencial. Então eles são, querendo ou não, os meus braços, as minhas pernas e a minha cabeça também, né? Por isso, assim, eu acabo dando até autonomia pra eles, dou bastante autonomia.” Campainha
Faz-se necessário lembrar, que anteriormente, alguns sujeitos classificaram a
101
comunicação dialógica como sendo de relativa importância. Porém, para este
gestor, isto parece significar importante instrumento no desenvolvimento do seu
trabalho junto à equipe. Além disso, entende-se que oportunizar a autonomia
necessária à equipe de saúde exige uma relação interpessoal pautada na confiança
mútua.
Veloso (2006) confirma esta afirmativa ao citar que, no trabalho da equipe,
três fatores devem ser abordados: capacitação profissional, a interface do trabalho
dos profissionais e a autonomia dos profissionais.
Autonomia, palavra polissêmica, pode ser entendida de diversas maneiras.
Nos serviços de saúde pode-se entendê-la como um caminho para a tomada de
decisão, como escolha individual ou até auto-determinação. O importante é não se
perder do senso de responsabilidade que envolve as atividades a serem
desenvolvidas.
Corroborando com esta afirmação, Veloso (2006) afirma que cada um dos
profissionais da equipe de saúde deve ter absoluta autonomia de trabalho naquilo
que é claramente de sua área de competência, não podendo um ser tutorado ou
comandado pelo outro.
Neste sentido, há necessidade de maiores discussões em torno das questões
relacionadas ao gerenciamento dos recursos humanos para fundamentar a resposta
obtida.
Para Santana (1993) há um amplo consenso sobre a necessidade de superar
entraves e limitações dos processos gerenciais de recursos humanos
tradicionalmente adotados pelas instituições de saúde. Para isso, torna-se
indispensável elaborar propostas e trabalhar sua viabilidade, buscando sempre a
inovação e o aperfeiçoamento das práticas de administração do trabalho nos
serviços de saúde.
De acordo com Hitt (2005) os gerentes são recursos importantes para as
empresas que procuram formular e implementar estratégias eficientemente. As
decisões estratégicas tomadas pelos gerentes influenciam a maneira pela qual a
empresa é desenhada e para que as metas sejam atingidas.
Realmente, são muitos os entraves enfrentados entre os gestores das
instituições de saúde em relação ao gerenciamento de recursos humanos.
102
Tradicionalmente, encontram-se colaboradores com interesses diversos e alheios
aos objetivos da própria instituição. Isto pode ser uma das maiores dificuldades
existentes em se alcançar os objetivos, pois as pessoas definitivamente precisam se
empenhar nas atividades que coloquem a sua empresa em ascensão.
Esta não é uma tarefa fácil. Muitas vezes os gestores enfrentam uma gama
de colaboradores descontentes, nas mais diversas situações que vão desde as
questões salariais aos incentivos e as condições de trabalho.
Além disso, o colaborador precisa estar capacitado para desenvolver suas
atividades de acordo com as necessidades da instituição, e, isto inclui, entre outras
coisas, investimento em sua formação profissional.
Cattani (apud DEMO, 2005), afirma que a capacitação do trabalhador aparece
como fator de aumento de produtividade, de sorte que a qualidade da mão-de-obra
obtida graças à formação escolar e profissional potencializaria a capacidade de
trabalho e de produção.
Para Veloso (2006) a capacitação profissional está também diretamente
relacionada com a formação acadêmica, com a qualidade das instituições de ensino,
com os projetos político-pedagógicos dos cursos e com o controle social que deve
ser exercido sobre os profissionais.
Por outro lado, o gerente de recursos humanos deve ser formado para
desenvolver também um olhar crítico no recrutamento de pessoas para o quadro de
colaboradores da empresa. Apesar disso, Arias et al. (2006) afirmam que menos de
10% dos gestores de recursos humanos detém qualificação formal por meio de
especializações relacionadas ao exercício de suas funções.
Além disso, o colaborador deve ser alocado na área em que desenvolve
melhor suas competências e, conseqüentemente alcança maior satisfação pelo seu
desempenho. Isto diminui sensivelmente os índices de rotatividade da empresa além
de diminuir também seus gastos com recrutamento de pessoal.
Demo (2005) afirma ainda que o desempenho individual e organizacional é
aumentado pela continuidade de colaboradores que conhecem suas funções, seus
colegas, sua organização com seus valores, cultura, produtos/serviços e seus
clientes. A perda de talentos importantes relaciona-se a dificuldade das
organizações para atingirem suas metas.
103
Sendo assim, acredita-se ser fundamental buscar a integração das políticas
de RH com os objetivos institucionais, desenvolvendo habilidades das pessoas para
que possam trazer maiores resultados à instituição, além de alcançarem satisfação
pessoal.
Uma equipe satisfeita relaciona-se melhor e, conseqüentemente, desenvolve
melhor suas atividades. Além disso, a rotatividade de colaboradores também
diminui.
Desta mesma forma, a busca por uma assistência que consiga suprir as
necessidades de saúde da população em geral permeia, necessariamente, o
trabalho interdisciplinar e multiprofissional.
Com a mesma importância, é necessário estabelecer relações de trabalho de
caráter interdisciplinar e multiprofissional como estratégia de atenção à saúde, sob o
enfoque da integralidade e da competência gerencial desenvolvida pela maioria.
Pode-se perceber na fala de outro entrevistado:
“Eu tenho que elaborar o protocolo de atendimento de enfermagem, direcionar a questão da assistência de enfermagem, o que compete à enfermagem e até onde é o limite de atendimento da parte de enfermagem. Hoje nós trabalhamos com uma equipe multidisciplinar cada profissional possui um papel importante frente ao atendimento do paciente, né? Só que cada profissional tem seu limite. Possui as suas competências, então, cada profissional tem que estabelecer realmente quais são as suas prioridades, o que tem que fazer...” Flox
Para Veloso (2006) o crescimento do conhecimento criou novas
necessidades no mundo do trabalho. Na Antigüidade, sábios eram, ao mesmo
tempo, filósofos, matemáticos, astrônomos, engenheiros, artistas, escritores etc. Na
área da saúde, até a primeira metade do século passado, poucos profissionais
formalmente habilitados dominavam todo o conhecimento e exerciam todas as
ações do setor. Nos tempos atuais, é totalmente impossível que apenas alguns
profissionais exerçam, com toda eficiência necessária, o conjunto amplo e complexo
das ações de saúde.
Verifica-se, então, que o grande desafio da assistência à saúde da população
está em coordenar e associar saberes de uma equipe formada por profissionais de
formações distintas, porém com objetivo comum: saúde para todos.
104
6 SÍNTESE
O conteúdo trabalhado e discutido acerca deste tema, durante a realização
do estudo proporcionou melhor visão do sistema de saúde atual e da forma com que
os profissionais da atenção hospitalar se articulam neste contexto. A partir deste
estudo, percebe-se que, para os gestores do serviço de saúde hospitalar, não está
claro qual o seu papel nem a forma de organização do sistema, o que se considera
uma situação bastante preocupante.
De acordo com a lei 94.406 de 08 de junho de 1987 (COREN-SC, 2000) que
dispõe sobre o exercício da enfermagem, ao enfermeiro incumbe privativamente,
entre outros, a direção e organização dos serviços de enfermagem; o planejamento,
organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de
enfermagem; a participação na elaboração, execução e avaliação dos planos
assistenciais de saúde; a participação nos programas e nas atividades de
assistência integral à saúde individual e de grupos específicos; a participação nos
programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de saúde, bem como ações
voltadas diretamente à assistência dos clientes.
Neste sentido, acredita-se que as competências gerenciais do enfermeiro
encontram-se inseridas na lei do exercício profissional da enfermagem e parecem
ser, na sua maioria, ainda desconhecidas pelos sujeitos do estudo, o que dificulta a
relação concreta com os objetivos do sistema de saúde atual, emperrando sua
consolidação.
Este estudo evidenciou a falta de clareza sobre as competências gerenciais a
serem desenvolvidas pelos enfermeiros e gestores de serviços. Os resultados
apontaram que estes gestores, que atuam em instituições hospitalares, ainda
desconhecem suas atribuições e têm dificuldade de desenvolvê-las de forma
competente, no contexto do SUS, principalmente no que se refere à implementação
das políticas e estratégias que o Ministério da Saúde elenca como prioridades com o
propósito de readequar a articulação do sistema, tentando delinear alguns caminhos
de acordo com a realidade de cada município, a partir de seu diagnóstico e plano de
saúde.
Gerenciar ou ser competente na prática da gerência significa ser capaz de
conhecer (saber), atuar de forma adequada perante as situações de cunho gerencial
105
(saber fazer), ter atitudes gerenciais adequadas a cada situação/tomada de decisão
(saber ser) e ainda estabelecer relacionamentos adequados a cada situação (saber
articular processos e relações). Neste contexto os enfermeiros e gerentes do
hospital em estudo não apresentaram com clareza o posicionamento firme sobre
cada um destes atributos, uma vez que apresentaram alguns posicionamentos que
se contrapõem com algumas colocações apontadas, como os resultados
encontrados em relação à análise das políticas públicas e sua influência na
organização da atenção à saúde, desenvolvida pela maioria e considerada
relativamente importante por alguns deles. Porém, neste mesmo contexto afirmam
que a análise dos programas de atenção à saúde não é desenvolvida, apesar de
conferirem extrema importância à mesma.
Nestas contradições se percebe a incerteza e a pouca clareza do que
realmente seja desenvolvido ou do caminho a ser percorrido pelo gestor. Isto
significa que, perante a falta de firmeza sobre o que realmente se acredita e se faz,
pode-se supor que as ações e tomada de decisões sejam muito variadas, dando
uma margem a ações nem sempre adequadas no que se refere ao ato de gerenciar
em saúde.
Na atenção à saúde hospitalar, percebe-se que esta falta de clareza
influencia no desenvolvimento da intersetorialidade, entendida como instrumento a
ser utilizado pelos Municípios/Estado para o desenvolvimento e inclusão social com
o intuito de melhorar as condições de vida da população, superando a fragmentação
do conhecimento e da forma de assistir. Acredita-se que esta articulação deve existir
independentemente do nível de atenção no qual o enfermeiro atua, atendendo as
necessidades do cidadão de forma integrada através da relação de uma parte do
setor saúde com uma parte de outro setor, visando alcançar resultados melhores do
que se poderia alcançar agindo separadamente.
Neste mesmo sentido, cita-se a capacitação dos profissionais da área da
saúde hospitalar para atuarem de forma mais dinâmica na promoção e recuperação
da saúde e prevenção da doença, como uma forma de se alcançar a
intersetorialidade. Uma estratégia para isto deve ser a educação permanente em
saúde priorizando a formação de pessoal habilitado a trabalhar de acordo com as
políticas de saúde e em consonância com os princípios do SUS.
106
No entanto, para que o enfermeiro seja efetivamente um ator social nesta
mudança, e para que tudo isto aconteça de maneira satisfatória, é necessário o
desenvolvimento de competências gerenciais que potencializem suas ações para
que a qualidade da assistência seja alcançada.
Porém, neste estudo verificou-se que, no que se refere às competências
gerenciais, existem ainda algumas falhas importantes, pois os sujeitos do estudo
demonstraram não desenvolver integralmente suas funções/tarefas/atribuições
gerenciais com eficácia e eficiência para potencializar a qualidade da atenção à
saúde neste contexto hospitalar, conforme conceituado por Benito (2006).
A mesma autora conceitua ainda o conhecimento gerencial como sendo um
conteúdo integrado adquirido no processo histórico de vida de cada profissional, que
deve ser incorporado ao saber gerencial e observado no seu comportamento efetivo
ou adequado, em um contexto assinalado de gestão em saúde.
Neste estudo evidenciou-se a falta do conhecimento gerencial. Além disso, as
práticas de gerência integradas ao processo de trabalho no contexto do SUS se
mostram presentes quando relacionadas principalmente à liderança, porém, são
insuficientes no que se referem aos demais domínios. De modo geral, percebe-se
que as atitudes gerenciais dos sujeitos, demonstradas através deste estudo, não
contribuem totalmente para a formação de um gestor competente. Atitudes,
conforme definidas por Benito (2006), são condutas de gerência observadas através
de seus comportamentos de domínio ético, afetivo, subjetivo, interno e próprio de
cada ser em situações de trabalho em saúde.
Sendo assim, é possível relacionar alguns fatores que dificultam e interferem
nesta articulação dos enfermeiros com o sistema atual.
Uma das dificuldades pode estar relacionada com o fator idade e experiência.
Os dados de identificação dos sujeitos revelam um setor de saúde gerido, na sua
maioria, por enfermeiros jovens e com pouco tempo de experiência. Possivelmente
estes e outros fatores, como a experiência praticamente exclusiva no nível terciário
de atenção e o pouco tempo de atuação na instituição, colaboraram
substancialmente para os resultados ora apresentados.
Os dados coletados através do questionário mostram maior adesão do
enfermeiro no que diz respeito às competências gerenciais, porém, mais
107
diretamente relacionadas ao cuidado do indivíduo, em detrimento das competências
diretamente relacionadas às políticas de saúde no geral. Assim, existe a tendência
ao isolamento do gestor no nível terciário de atenção, gerando um distanciamento
do sistema de saúde como um todo. Desta mesma forma, através da entrevistas
pode-se perceber que apenas o cuidado individual e integral atrelado ao sistema
hospitalar permanece prioritariamente permeando o cotidiano destes gestores de
saúde, talvez, como reflexo de uma formação ainda biologicista.
Sendo assim, ressalta-se a necessidade de ultrapassar as barreiras criadas
em torno do cuidado integral para um conceito mais amplo. Deve-se enxergar o
cliente como um ser completo, carente de atenção em vários sentidos, e que, ao
mesmo tempo, é um ser que faz parte de um sistema maior que exige ações
diversificadas não só no campo das políticas públicas de saúde, mas no campo das
políticas sociais como um todo.
O sistema de referência e contra-referência, por exemplo, ainda não
solidificado na instituição estudada pode também estar contribuindo para o
distanciamento encontrado entre os níveis de atenção. Sendo assim, acredita-se
que quando os profissionais não utilizam este tipo de estratégia para garantir que a
continuidade do cuidado ultrapasse as fronteiras do sistema hospitalar, tendem a se
perceber num sistema alheio ao SUS, contrariando a concepção de atenção básica.
Nesta forma de pensar, dos profissionais do nível secundário e terciário, consistem
as dificuldades de articulação com as políticas públicas, apesar de perceberem sua
importância.
A proposta do sistema de referência e contra-referência se constitui em
aspecto essencial no alcance dos princípios da regionalização, hierarquização e
integralização do atendimento prestado a população e tão discutido na construção
do sistema de saúde atual. Diante disso, Caleman, Moeira e Sanchez (2006)
definem a estratégia de referência como sendo a de encaminhar usuários para
serviços de maior complexidade, previamente acordados, visando complementar a
resolubilidade da unidade de saúde, e a estratégia de contra-referência como sendo
um ato formal de encaminhamento do usuário à unidade de saúde que o referiu,
após resolução da causa da referência. A contra-referência deve sempre ser
acompanhada das informações necessárias ao seguimento do usuário na unidade
de origem. Desta forma, acredita-se que os índices de reinternação hospitalar
108
podem ser sensivelmente controlados, já que o sistema de referência e contra-
referência permite maior controle das crianças que voltam para a casa com alta
melhorada após o atendimento no nível terciário de atenção.
Faz-se necessário comentar também outro aspecto importante: a integração
da equipe de saúde para garantir a continuidade do serviço. Neste sentido, líderes e
liderados parecem exercer efetivamente seu papel na instituição. Este fato fica
evidenciado nas falas coletadas através das entrevistas e nas competências
considerados desenvolvidas, evidenciando a consciência dos sujeitos em torno da
importância do conjunto de competências gerenciais a serem alcançadas no seu
contexto profissional, desenvolvendo e aplicando os princípios de liderança nos
processos de trabalho da equipe de saúde e de enfermagem. Isto reforça a garantia
da assistência no âmbito hospitalar.
Neste sentido, acredita-se que a instituição em estudo conta com alguns
pontos positivos a favor da assistência adequada, porém existe a necessidade de
maior articulação dos enfermeiros com a política vigente.
Diante disso, cabe dizer que a solidificação de um sistema de saúde
equânime, universal e integral encontra-se pautada também na qualificação
sistemática e permanente dos seus profissionais, diante da complexidade existente
neste processo. Ressalta-se, desta forma, o papel de gestão como o principal
condutor na elaboração das mudanças necessárias para a consolidação dos
objetivos propostos para o SUS.
109
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao final deste estudo, considera-se que os objetivos propostos foram
alcançados, uma vez que, o pensamento dos sujeitos em relação às competências
gerenciais do enfermeiro e a relação com o sistema de saúde foi conhecido. Os
dados coletados através de questionários e entrevistas ao longo deste estudo
forneceram subsídios para que os sujeitos deixassem vir à tona algumas das suas
percepções em relação à sua prática.
Para a pesquisadora esta experiência foi possível através do referencial
teórico que forneceu subsídios para que fossem analisados minuciosamente os
dados encontrados.
Pode-se perceber que, em relação à identificação dos sujeitos, as mulheres
compõem predominantemente o quadro de gestores do serviço. Além disso,
encontrou-se uma instituição com gestão jovem, e conseqüentemente, com pouco
tempo de experiência, predominantemente voltada para o nível terciário de atenção.
Segundo a percepção dos sujeitos, as competências gerenciais são
valorizadas e encontram-se presentes no cotidiano dos mesmos. Ainda assim, pode-
se afirmar que existe a tendência da não valorização das competências que não são
consideradas desenvolvidas.
Além disso, os sujeitos demonstraram competência no desenvolvimento de
ações relacionadas diretamente à assistência de enfermagem, o que, acredita-se,
contribui para a manutenção da qualidade do serviço prestado. Porém, no que se
refere às políticas de saúde, demonstraram pouco envolvimento.
As políticas de saúde servem de base para o sistema, de maneira que, para
que este se construa da forma idealizada, faz-se necessária a participação de todos
no sentido de acompanhar as necessidades de mudanças constantes.
Percebe-se que muitos caminhos ainda devem ser explorados para que se
consiga a concretização das mudanças já propostas há algum tempo, a partir do
movimento da Reforma Sanitária. Precisa-se buscar o constante conhecimento
sobre as políticas que regem o sistema de saúde atual para que os profissionais se
tornem efetivamente atores sociais nesta mudança.
110
As práticas de saúde parecem estar ainda atreladas ao modelo biologicista
da formação dos enfermeiros que, ao que parece, persistem em prestar uma
assistência moldada a uma lógica reducionista, pois não favorecem as ações
intersetoriais ou não percebem a integração existente entre os níveis de atenção.
Os níveis de atenção à saúde não são percebidos como forma de
organização do sistema de saúde atual. Os sujeitos percebem esses níveis como
uma fragmentação do Sistema Único de Saúde, e executam suas ações dentro de
cada um deles, sem extrapolar os limites delineados através desta organização.
Neste contexto, em muitos momentos, os sujeitos deixam transparecer a sua
percepção acerca do sistema no qual atuam, centrada predominantemente no nível
terciário de atenção, o que contraria a nova forma de perceber a atenção básica.
Sendo assim, percebe-se que esta relação com as políticas que regem o sistema de
saúde mostra-se insuficiente diante das necessidades de consolidação do sistema,
comprometendo a reestruturação dos serviços e, conseqüentemente, a qualidade da
assistência como um todo.
Porém, no que diz respeito ao trabalho em equipe, os sujeitos demonstram
desenvolver suas funções de liderança, promovendo a integração entre os diversos
profissionais e favorecendo, desta forma, a interdisciplinaridade e
multiprofissionalidade.
Apesar disso, acredita-se que existe falta de clareza por parte dos sujeitos
sobre os significados da negociação, já que esta habilidade está inserida
naturalmente no cotidiano de trabalho de todo enfermeiro e não percebida por eles.
No caso das políticas de RH adotadas pela instituição, não ocorre
participação efetiva dos sujeitos, demonstrando falha na estrutura organizacional do
serviço de enfermagem, acarretando alta rotatividade de funcionários.
Quanto à avaliação do serviço, percebe-se algumas contradições, de modo
geral, entre os sistemas de informação utilizados e a implementação dos sistemas
de avaliação. Entende-se que os sistemas de informação são instrumentos a serem
utilizados na avaliação do serviço. Ao implementar os sistemas de informação, o
enfermeiro está, indiretamente, implementando o sistema de avaliação.
Os enfermeiros utilizam os sistemas de informação da instituição que
fornecem importantes dados ao município, como a mortalidade infantil na instituição,
111
consultas emergenciais e internações pelo SUS, porém, o prontuário eletrônico, que
poderia trazer maior integração das informações fornecendo subsídios, direcionando
as ações de gerenciamento, está em fase de implantação. Diante disso,
pode-se dizer que o processo gerencial em saúde necessita ser complementado.
A comunicação é descrita como uma ferramenta de assistência de
enfermagem que os sujeitos demonstraram utilizar na sua prática. Acredita-se que
este quesito seja também uma estratégia a ser utilizada pelo supervisor de
enfermagem, pois, por ter função educativa e contínua, a comunicação deve
permear todo o seu processo de trabalho. O supervisor deve, através da
comunicação, trilhar os caminhos a serem seguidos, identificando as dificuldades da
equipe e investindo no seu aperfeiçoamento. Os colaboradores precisam também
sentir-se valorizados, o que somente acontece na relação horizontal.
A integralidade é entendida como cuidado integral e as competências
gerenciais estão presentes no cotidiano como atribuição.
Ao final, pode-se afirmar que os pressupostos elencados no início do estudo
se confirmaram:
-O Sistema Único de Saúde ainda não é conhecido totalmente pelos profissionais
que nele atuam.
-O fato de ser um hospital universitário realmente não influencia para que os
profissionais desenvolvam suas competências gerenciais de forma diferenciada.
-Os profissionais da área hospitalar demonstraram déficit de conhecimento das
Políticas de Saúde Nacionais, que ultrapassam as barreiras do nível terciário de
atenção.
-O desenvolvimento das competências gerenciais do enfermeiro está focada,
principalmente, no cuidado integral, no nível terciário.
É oportuno ressaltar, que este estudo evidenciou a importância da educação
permanente como setor multiprofissional que leve o colaborador a refletir sobre a
missão da instituição, que é promover, prevenir e recuperar a saúde infantil através
da assistência, ensino, pesquisa e extensão, com excelente qualidade, colaborando,
através de suas ações para que a instituição se torne referência para a região.
112
Acredita-se, neste sentido, que o estudo possa ter contribuído com um
discreto despertar motivador nos gestores enfermeiros que atuam nesta instituição,
no sentido de ter mostrado através dos questionamentos a política do SUS e a
importância das competências gerenciais que o enfermeiro deve desenvolver como
eixos fundamentais para se construir e redefinir as práticas e a organização das
ações em saúde tendo como foco a articulação de fazeres que não terminam na
recuperação da doença mas que sim fazem parte do ciclo vital do ser humano.
O diagnóstico sobre as competências gerenciais do enfermeiro que é
apresentado nesta pesquisa, após ser apresentado e entregue em relatório à gestão
da instituição em estudo, de alguma forma contribuirá com a sensibilização tanto de
gestores como dos próprios profissionais no sentido de ser um ponto de início para
as discussões e readequações sobre as ações que merecem atenção para a gestão
do trabalho de enfermagem.
Muitos caminhos ainda precisam ser percorridos para que as políticas que
regem o SUS sejam entendidas e postas em prática. Espera-se, que o estudo,
possa colocar em discussão todas estas questões para que os enfermeiros se
instrumentalizem e façam parte desta construção e busquem, através de suas
ações, a diminuição da injustiça social existente.
Algumas limitações fizeram parte deste estudo. O fato de conhecer os
sujeitos e desenvolver atividade docente na instituição trouxe algumas dificuldades à
pesquisadora. Foi preciso muito esforço para analisar o que foi dito nas entrevistas
sem permitir que a visão adquirida sobre as pessoas que colaboraram com o estudo
interferisse nos resultados. Descrever a percepção dessas pessoas sobre o tema
desvinculando-as de toda a visão formada há algum tempo sobre as mesmas, seja
como profissionais ou como amigos também exigiu bastante empenho. Pode-se
dizer que existe uma estreita relação de amizade com algumas delas, e separar isto,
foi outro desafio a ser vencido. Não foi simples ignorar toda a história construída ao
longo de vários anos, para que a análise representasse o que realmente estas
pessoas queriam dizer, sem a interferência da visão de pesquisadora, tornando-se
um exercício de aperfeiçoamento ao longo desta caminhada.
113
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, T,R, R. Perspectivas de sobrevivência do hospital. Revista Paulista de Hospitais, São Paulo, n.5/6, p.104-113, maio/jun. 1983.
ALMEIDA,E,S; CHIORO,A; ZIONI,F. Políticas públicas e organização do sistema de saúde: antecedentes, reforma sanitária e o SUS. In: WESTPHAL,M,F; ALMEIDA,E,S. Gestão de serviços de saúde. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 2001.
ANDALO, C. S. A. O papel de coordenador de grupos. Psicol. USP., São Paulo, v. 12, n. 1, 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script =sci_arttext&pid=S0103-656420010 00100007&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 07 Abr 2007. Pré-publicação. doi: 10.1590/S0103-65642001000100007
ARAÚJO, E. C. A referencia e contra-referencia e a reorganização dos serviços: da atencao primaria a um novo modelo de cuidado a saúde. Dissertação apresentada a Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia para obtenção do grau de Mestre. Bahia, 1988.Disponível em: www.bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/bvsSP/?IsisScript=iah/iah.xis&nextAction=lnk&base=TESESSP&lang=p&format=detailed.pft&indexSearch=ID&exprSearch=75418
ARIAS, E. H. L. Gestão do Trabalho no SUS. Cadernos RH Saúde, Brasília, v. 3, n.1, 2006
AZEVEDO, C. S. Liderança e processos intersubjetivos em organizações públicas de saúde. Ciência e Saúde Coletiva., Rio de Janeiro, v. 7, n. 2, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232002000200014&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 07 Abr 2007. Pré-publicação. doi: 10.1590/S1413-81232002000200014
BARALDI, S. Supervisão, flexibilização e desregulamentação no Mercado de trabalho: antigos modos de controle, novas incertezas nos vínculos de trabalho da enfermagem. Tese apresentada ao programa de pós-graduação da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo para a obtenção do grau de Doutor. São Paulo, 2005.
BATEY,M. V. Conceptualization: Knowledge and logic guiding empirical research. Nursing Research, v. 26, n.5, sep./oct., 1977.
BENITO, G. A. V. Concepção de um sistema de informação de apoio à supervisão da assistência em enfermagem hospitalar: uma abordagem da ergonomia cognitiva. Tese apresentada ao programa de pós-graduação em Engenharia de produção da universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do grau de Doutor. Florianópolis, 2001.
BENITO, G. A. V. Modelagem dos processos das competências dos profissionais de saúde para a consolidação do SUS/Programa/Estratégia de Saúde da Família. Projeto de pesquisa aprovado e financiado pela FAPESC, Edital 003, nº 911623/2004 – Florianópolis: UNIVALI, 2005 - 2007.
114
BOOG, G.G. O desafio da competência. São Paulo: Nova Cultural, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. ABC do SUS; doutrinas e princípios. Brasília, 1990.
BRASIL .Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Políticas de formação e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educação permanente em saúde. Brasília, 2003.
BRASIL. Diálogo público. Brasília, 2006.
BRASIL, Ministério da Saúde. Carta de Ottawa sobre a promoção da saúde. Disponível em: www.saúdeemovimento.com.br/ Acesso em: 09 dez. 2006a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa nacional de desprecarização do trabalho no SUS: perguntas e respostas. Brasília: MS 2006b
BRASIL. Ministério da Saúde. O que é média complexidade. 2006c. Disponível em: www.portal.saude.gov.br/portal/aplicações/busca/buscar.cfm Acesso em: 18/11/2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção á Saúde. Pacto pela saúde. Brasília: Ministério da Saúde: 2006d.
CALEMAN, G.; MOREIRA, M. L.; SANCHEZ, M. C. Saúde e cidadania (auditoria, controle e programação de serviços de saúde. 2006. Disponível em: WWW.DTR2004. SAUDE.GOV.BR. Acesso em: 15 dez. 2006;
CAPELLA, B, B; LEOPARDI, M, T. Teoria sócio-humanista. In: LEOPARDI, M. T. Teorias em enfermagem: instrumentos para a prática. Florianópolis: Papa Livros, 1999. 32p.
CARDOSO, O.O. Comunicação empresarial versus comunicação organizacional: novos desafios teóricos. Rev. Adm. Pública., Rio de Janeiro, v. 40, n. 6, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-76122006000600010&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 07 Abr 2007.
CARVALHO, A. O; EDUARDO, M. B. P. Serviços de saúde. Avaliação dos serviços de saúde. Sistema de Informação em saúde para municípios. Brasília: MS, 2006.
CECILIO, L.C.O “As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e eqüidade na atenção à saúde" IN: Pinheiro, R. e Mattos, R.A (org) Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: IMS-UERJ-ABRASCO, 2001.
CECÍLIO, C.O. As Necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e eqüidade na atenção em saúde. 2006. Disponível em: www.lappis.org.br. Acesso em: 01 nov. 06.
CECILIO, L.C.O.; MERHY, E.E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. In: MATTOS, R,A; PINHEIRO,R. Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 2003. 16p.
CRISTOVAM, B.P.; SANCHES, V.F.; SILVINO,Z,R. Processo de trabalho do gerente
115
de enfermagem em unidade hospitalar: uma visão dos enfermeiros. Revista de Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery, Rio de Janeiro, v.10 n.2 , p. 214-220, 2006.
DEMO, G. Políticas de GP nas Organizações. Editora Atlas. São Paulo, 2005.
DUARTE, J; BARROS, A. Métodos e técnicas de pesquisa em comunicação. São Paulo: Atlas, 2005.
ELSEN, I; PATRÍCIO, Z.M. Assistência à criança hospitalizada: tipos de abordagens e suas implicações para a enfermagem. In: SHMITZ, E.M; et al. A enfermagem em pediatria e puericultura. São Paulo: Atheneu, 2000.11p.
FERNANDES, M. S; SPAGNOL, C. A; TREVIZAN, M. A. A conduta gerencial da enfermeira: um estudo fundamentado nas teorias gerais da administração. Rev. Latino-Am. Enfermagem, São Paulo, v. 11, n.2, mar./abr. 2003. Disponível em: www.scielo.br/scielo. Acesso em: 06 dez. 2004.
FRACOLLI, L.A; EGRY, E.Y. Processo de trabalho de gerência:instrumento potente para operar mudanças nas práticas de saúde? Rev. Latino-Americana de Enfermagem. v.9 n.5 Ribeirão Preto Set. 2001.
FREITAS, G.F.; FUGULIN, F. M.T; FERNANDES, M.F.P. A regulação das relações de trabalho e o gerenciamento de recursos humanos em enfermagem. Rev. Escola de Enfermagem USP. São Paulo, v. 40, n.1. abr, 2006.
GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas ,1995.
GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas, 1999.
GRAMIGNA, M. R. As atitudes. Árvore das competências do Trabalho em Equipe, 2000. Disponível em www.rh.com.br/ler.php. Acesso em 09 nov. 2004.
HITT, M.A. Administração estratégica: competitividade e globalização. São Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2005.
LEOPARDI, M.T. Teoria da enfermagem humanística. In: LEOPARDI, M.T.Teorias em enfermagem: Instrumentos para a prática. Florianópolis: Papa Livros, 1999. 7p.
MACIEIRA, M.E.B. A superação das dificuldades técnicas de harmonização entre os conceitos de processo judicial, processo administrativo e processo de trabalho. 2005. Disponível em: www.revistadoutrina.trf4.gov.br. Acesso em: 18/11/06
MALIKM A. M.; BRAGA JÚNIOR, D.; AMORIM, J. C. M. et al. Saúde e cidadania: gestão de recursos humanos. Disponível em: www.dtr.saude.gov.br . Acesso em: 15 set. 2006
MARQUIS, B.L, HUSTON.C.J. Administração e liderança em enfermagem: teoria e aplicação. Porto Alegre: ARTMED, 2002.
MARTINS, M.C.F.N. Relação médico-paciente no microscópio. Humanização na saúde. 2003. Disponível em www.cremesc.org.br. Acesso em: 21 out. 2003.
116
MARX, L. C.; MORITA, L, C. Competências gerenciais na enfermagem: a prática do Sistema Primary Nursing como parâmetro qualitativo da assistência. São Paulo: BH Comunicação, 2000.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: MATTOS, R. A.; PINHEIRO, R. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2001.
MATTOS, R. A. Cuidado presente para uma vida decente. In: Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2005. 15p.
MATTOS, R. A.; PINHEIRO, R. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2001.
MAZON, L.; TREVISAN, M. A. Recrutamento e seleção de recursos humanos em um hospital psiquiátrico de um município paulista. Revista Latino Americana, Ribeirão Preto, v. 8, n. 4, p. 81-87, 2000.
MEDEIROS, R.M. As interações em sala de aula e a construção de competências em enfermagem: um debate para além do tecnicismo. In: MEDEIROS, R. M; STÉDILE, N. L. R; CLAUS, S M. Construção de competências gerenciais da enfermagem. Caxias do Sul: EDUCS, 2001.
MELO, M.R. A. C. et al. Expectativa do administrador hospitalar frente as funções administrativas realizadas pelo enfermeiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 4, n. 1, 1996. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php. Acesso em: 03 dez. 2006.
MINAYO, M.C.S. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005.
MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 3. ed. São Paulo: HUCITEC LTDA, 1994.
NANTES, C. Velocidade do pensamento x tomada de decisão. Gestão do conhecimento. 2006. Disponível em www.interativa.com.br/artigos. Acesso em: 24 nov. 2006.
OGUISO, T. A mulher na força de trabalho: o trabalho da mulher enfermeira. Rev. Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 6, n.1, p. 309-16, jun. 1998.
OLIVEIRA, S.L. Tratado de metodologia científica: projetos de pesquisa, tgt, tcc, monografias, dissertações e teses. 2. ed. São Paulo: Pioneira, 1997.
PERES, A. gestão de pessoas e subjetividade. Interativa: artigos e negócios, 2006. Disponível em: www.interativa.com.br. Acesso em: 24 nov. 2006.
PIANCASTELLI, C. H.; FARIA, H,P.; SILVEIRA, M.R. O Trabalho em equipe. Disponível em: www.ops.org.br. Acesso em: 28 nov. 2006.
PIERANTONI, C. R.; VARELLA, T. C.; FRANÇA, T. Recursos humanos e gestão do trabalho em saúde da teoria à prática. Cadernos RH Saúde. v. 3, n.1, p. 29-40, mar. 2006.
117
PINHEIRO, R. As práticas do cotidiano na relação oferta de demanda dos serviços de saúde: um campo de estudo e construção da integralidade. In: Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2001.
PINHEIRO, R.; LUZ, M.T. Práticas eficazes x modelos ideais: ação e pensamento na construção da Integralidade. In: PINHEIRO,R; MATTOS,R.A. Construção da Integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde.Rio de janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2003.27p.
PINHEIRO, R.; MACHADO, F. R. S. Acesso e cuidado: estudo sobra as práticas na construção do princípio da integralidade na atenção à saúde em sistemas locais / RJ. In: Reunião Anual da SBPC, 54, Goiânia, 2002. Disponível em: www.lappis.org.br. Acesso em: 11 nov. 06.
PINHEIRO, R.; SILVA, J.P.; MACHADO, F.R.S. Integralidade e a gestão compartilhada: práticas solidárias entre serviço e ensino na oferta da atenção especializada em saúde - a experiência de Santa Maria no RS. Disponível em: www.lappis.org.br. Acesso em: 15 nov. 06.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2005.
QUINN, R. E.; THOMPSON, M.P.; FAERMAN, S.R.; MACGRATH, M. Competências gerenciais: princípios e aplicações. Rio de Janeiro: Elsevier,2003.
REDE UNIDA. Divulgação em saúde para debate: intersetorialidade na Rede Unida. 2006. Disponível em: www.redeunida.org.br. Acesso em: 18 nov. 2006.
RESENDE, E. A força e o poder das competências: conecta e integra: competências essenciais, competências das pessoas, competências de gestão, competências organizacionais. .Rio de Janeiro: Qualitymark, 2003.
REY, B. As competências transversais em questão. Porto Alegre: Artmed, 2002.
RIBEIRO, E.M; PIRES, D.; BLANK, V.L.G. A teorização sobre processo de trabalho em saúde como instrumental para a análise do trabalho no programa saúde da família. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.2, n. 16, p. 438-446, mar./abr., 2004.
ROCCHI, C. A. de. Apuração de custos em estabelecimentos hospitalares. Revista Brasileira de Contabilidade, Brasília, n. 41, p.19-27, 1989.
ROSSATO-ABEDE, L. M.; ANGELO, M. Crenças determinantes da intenção da enfermeira acerca da presença dos pais em unidades neonatais de alto-risco. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2002, vol.10, no.1. Disponível em: www.scielo.br. Acesso em 06/12/2004.
SANTANA, J.P. A gestão do trabalho nos estabelecimentos de saúde: elementos para uma proposta. Documento apresentado no Painel de Gestão de Recursos Humanos, II Conferência Nacional de Recursos Humanos em Saúde, Brasília, setembro de 1993.
SAUPE, R., et al. Competências dos recursos humanos em saúde para consolidação do SUS/PSF. Itajaí, Relatório Final de Pesquisa. Projeto de Pesquisa
118
Financiado pela FUNCITEC. 2002-2004.
SERVO, M. L. S; CORREIA, V. S. A supervisão sob a ótica dos auxiliares de enfermagem. Revista Eletrônica Diálogos e Ciência da Faculdade de Tecnologia e Ciências de Feira de Santana. Ano III, v.6, dez.2005.
SILVA, M.A. O sistema da enfermagem hospitalar: concepção de uma estrutura representativa do processo auto-organizador na produção de serviços. 2006. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção) - Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2006.
SILVA, R.V.B.; STELET, B. P.; PINHEIRO, R.; GUIZARD, F.L. Do elo ao laço: o agente comunitário na construção da integralidade em saúde. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2005. 16p.
SOBOLL, M.L.M.S; TANAKA, O.Y. Sistemas de informação em saúde, mecanismo de controle, de auditoria e de avaliação. In: WESTPHAL,M.F; ALMEIDA, E.S. Gestão dos serviços de saúde. São Paulo: Editora Universidade de São paulo, 2001. 46p.
STONER, J. A. F.; FREEMAN, R.E. Administração. Rio de Janeiro: Prentice-Hall do Brasil Ltda,1985.
TRIVIÑOS, A.N.S. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 1987.
VANDERLEI, M. I. G. O gerenciamento na estratégia da saúde da família: o processo de trabalho dos gestores e dos gerentes municipais de saúde em municípios do estado do Maranhão. Tese apresentada ao programa de pós-graduação em enfermagem em saúde pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do grau de Doutor. São Paulo, 2005.
VASCONCELLOS, E. A priorização da família nas políticas de saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v.23, n. 1, p.29, set./dez.1999.
VELOSO, C. Equipe multiprofissional de saúde. Disponível em: www.confef.org.br. Acesso em: 21 nov. 06.
WESTPHAL,M,F; ALMEIDA,E,S. Gestão de serviços de saúde. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 2001.
XAVIER, C; GUIMARÃES, K. Uma semiótica da integralidade, o signo da integralidade e o papel da comunicação. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2005. 25p.
119
APÊNDICES
120
APÊNDICE A - Consentimento livre e esclarecido
CONVITE A PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO “INTEGRALIDADE: REPENSANDO A PRÁXIS DAS COMPETÊNCIAS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO EM UM HOSPITAL PEDIÁTRICO”.
Através deste estamos convidando você para participar de um estudo sobre as competências gerenciais do enfermeiro na consolidação da integralidade. Nosso objetivo é avaliar as competências gerenciais dos enfermeiros que atuam nesta instituição, na perspectiva da consolidação de um dos princípios do SUS, a Integralidade. Sinta-se completamente livre para decidir participar ou não, mas ressaltamos a importância de sua contribuição. Outrossim, esclarecemos que: seu anonimato está garantido; as informações serão sigilosas; a não participação não acarretará nenhum prejuízo a sua pessoa; as informações e resultados obtidos ficarão a sua disposição; sua participação não acarretará qualquer desconforto, risco, dano ou ônus a sua pessoa; os benefícios esperados relacionam-se ao Sistema Único de Saúde como um todo buscando maior aproximação do nível terciário de atenção com a integralidade. Os dados coletados serão utilizados para fins acadêmicos de pesquisa e divulgação de conhecimento sobre o tema. Caso concorde com estes termos, solicitamos o preenchimento e assinatura neste documento, conforme segue.
Eu, ________________________________________________________________, documento de identidade no ______________________________ declaro que concordo, de forma livre e esclarecida, em participar do estudo “INTEGRALIDADE: REPENSANDO A PRÁXIS DAS COMPETÊNCIAS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO EM UM HOSPITAL PEDIÁTRICO”, desenvolvido pela mestranda Luciana de Cássia Nunes Nascimento e sob a orientação da Professora Dra Gladys Amélia Vélez Benito, aprovado pela Comissão de Ética da UNIVALI, conforme Parecer noxxxxxxxxxxxx.
Itajaí,____/____/____
ASSINATURA________________________________________________________
121
APÊNDICE B - Instrumento de coleta de dados
(QUESTIONÁRIO)
Nº________
INTEGRALIDADE: REPENSANDO A PRÁXIS DAS COMPETÊNCIAS
GERENCIAIS DO ENFERMEIRO EM UM HOSPITAL PEDIÁTRICO DA REGIÃO
DA FOZ DO RIO ITAJAÍ – SC.
Caro colega, estamos realizando um trabalho de investigação que pretende contribuir para identificar as competências gerenciais do enfermeiro que atua no nível terciário de atenção, na consolidação do SUS. Para concretizar este objetivo precisamos de sua colaboração. Solicitamos que você disponibilize um tempo para responder este instrumento.
Assinando o termo de consentimento livre esclarecido, em nenhum momento você será identificado, porque o termo não é grampeado na mesma folha do questionário.
Solicito sua colaboração no sentido de responder todas as questões deste instrumento, visto que o não preenchimento completo das questões dificultará atingir o objetivo desta pesquisa que é identificar as competências gerenciais requeridas e desenvolvidas pelo enfermeiro do nível terciário de atenção.
1 Dados de identificação 1.1 Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) 1.2 Idade: 1.3 Tempo de formado: anos 1.4 Tempo de atuação no nível terciário de atenção como enfermeiro: anos 1.5 Tempo de serviço nesta instituição: anos 1.6 Pós-Graduação: ( ) Especialização: _______________________________________________ ( ) Mestrado: ___________________________________________________ ( ) Doutorado: __________________________________________________ ( ) Nenhuma 1.7 Que funções desenvolve nesta instituição?
122
1.8 Qual sua área de atuação? 1.7 Possui outro vínculo empregatício? ( ) sim Local:__________________________________________________ ( ) não
Orientações
O preenchimento do questionário deverá ser realizado assinalando um “X” sobre uma única opção do grau de importância que o participante acha adequado. Desta forma, cada item receberá do participante um escore de 01 a 05, assim definido de acordo com a seqüência abaixo:
01-sem importância; 02-pouca importância; 03-relativa importância; 04-muita importância; 05-extrema importância;
Haverá ainda, no início de cada sentença, a um espaço para identificar cada
competência alcançada pelo enfermeiro no desenvolvimento de suas competências. ( ) analisar as políticas públicas (nacional, estadual e local) e sua influência na organização da atenção à saúde; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) distinguir as características dos modelos de atenção à saúde no Brasil e suas implicações políticas nas diversas áreas de assistência; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) analisar as políticas e os programas de atenção à saúde e a participação da enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) discutir e utilizar os princípios éticos e legais na tomada de decisão e nas relações interpessoais nos Serviços de Saúde; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) analisar e mobilizar mecanismos para o controle social em saúde; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) analisar os elementos constitutivos do processo de trabalho em saúde e na Enfermagem nos diversos níveis de atenção à saúde; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) planejar, implementar e avaliar ações e estratégias resolutivas dos problemas de saúde, nos diversos níveis de atenção, junto aos indivíduos, família e comunidade; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) correlacionar as influências da evolução do pensamento administrativo na prática gerencial dos serviços de saúde e de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
123
( ) identificar os elementos técno – políticos e ideológicos, compreendidos no processo administrativo; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) reconhecer as políticas de recursos humanos e seus determinantes, definidos a partir da Reforma Sanitária; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) reconhecer a Gestão de Pessoas como estratégia para a consolidação do Sistema Único de Saúde; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) reconhecer a política de saúde do trabalhador, e suas implicações para enfermagem, assegurando infra-estrutura de modo a promover a qualidade de vida no trabalho; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) entender a Política Recursos Humanos na perspectiva de remuneração dos profissionais de saúde e do processo de desregulamentação do trabalho e seu reflexo no serviço de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) compreender e aplicar a Política de RH no processo de dimensionamento de pessoal de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) compreender a Política de RH, analisando e aplicando os instrumentos de avaliação de desempenho do pessoal de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) compreender e aplicar a Política de RH, no Planejamento, desenvolvimento e avaliação das ações de Educação Permanente dos trabalhadores de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) trabalhar em equipe, promovendo a integração entre a enfermagem e gestores como co-participantes do processo de trabalho gerencial; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) estabelecer relações de trabalho de caráter interdisciplinar e multiprofissional como estratégia de atenção à saúde, sob o enfoque da integralidade; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) desenvolver e aplicar os princípios de liderança nos processos de trabalho da equipe de saúde e de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) analisar e utilizar a comunicação dialógica no processo de trabalho; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) planejar, implementar e avaliar ações e estratégias resolutivas dos problemas
124
gerenciais nos serviços de saúde e de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) analisar e propor intervenções na estrutura físico-funcional e organizacional dos estabelecimentos assistenciais de saúde; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) compreender, estabelecer e participar de negociações nos serviços de saúde para garantir o suprimento de recursos viabilizadores da assistência de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) elaborar, executar e avaliar o plano de supervisão da equipe de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) utilizar a informática e os sistemas de informação nos serviços de saúde e de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) aplicar as funções administrativas no gerenciamento de recursos materiais nos serviços de saúde; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) implementar os sistemas de avaliação, elaborando indicadores de qualidade nos serviços de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) conhecer o processo de Consultoria em Enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) aplicar as funções administrativas no gerenciamento de recursos financeiros e de custos da assistência de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) conhecer os modelos de acreditação hospitalar; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) gerenciar a assistência de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5
( ) reconhecer a cultura e o clima organizacional e as possibilidades de mudanças dos serviços de saúde e de enfermagem; Grau de Importância 1 2 3 4 5 ( ) conhecer o processo de gerenciamento de conflitos e preparar a equipe para as mudanças. Grau de Importância 1 2 3 4 5
OBRIGADA!
125
APÊNDICE C - Distribuição das competências gerenciais dos enfermeiros de
um hospital pediátrico, no ano de 2006, segundo grau de importância e
desenvolvimento das competências gerenciais.
Distribuição das competências gerenciais dos enfermeiros de um hospital
pediátrico, no ano de 2006, segundo grau de importância e desenvolvimento
das competências gerenciais.
COMPETÊNCIA 3
4
5
NI
SIM
NÃO
1 Analisar as políticas públicas (nacional, estadual e local) e sua influência na organização da atenção à saúde;
2 6 7 0 13 02
2 Distinguir as características dos modelos de atenção à saúde no Brasil e suas implicações políticas nas diversas áreas de assistência;
2 9 4 10 05
3 Analisar as políticas e os programas de atenção à saúde e a participação da enfermagem;
1 5 9 0 04 11
4 Discutir e utilizar os princípios éticos e legais na tomada de decisão e nas relações interpessoais nos Serviços de Saúde;
0 4 11 0 12 03
5 Analisar e mobilizar mecanismos para o controle social em saúde;
1 10 4 0 05 10
6 Analisar os elementos constitutivos do processo de trabalho em saúde e na Enfermagem nos diversos níveis.
3 6 4 2 04 11
COMPETÊNCIA
3
4
5
NI
SIM
NÃO
7 Planejar, implementar e avaliar ações e estratégias resolutivas dos problemas de saúde, nos diversos níveis de atenção, junto aos indivíduos, família e comunidade;
0 5 9 1 10 05
8 Correlacionar as influências da evolução do pensamento administrativo na prática gerencial dos serviços de saúde e de enfermagem;
5 3 7 0 05 10
9 Identificar os elementos técno – políticos e ideológicos, compreendidos no processo administrativo;
4 7 4 0 05 10
10 Reconhecer as políticas de recursos humanos e seus determinantes, definidos a partir da Reforma Sanitária;
1 6 7 1 01 14
11 Reconhecer a Gestão de Pessoas como estratégia para a consolidação do Sistema Único de Saúde;
1 6 7 1 05 10
126
12 Reconhecer a política de saúde do trabalhador, e suas implicações para enfermagem, assegurando infra-estrutura de modo a promover a qualidade de vida no trabalho;
0 3 11 1 10 05
COMPETÊNCIA
3
4
5
NI
SIM
NÃO
13 Entender a Política Recursos Humanos na perspectiva de remuneração dos profissionais de saúde e do processo de desregulamentação do trabalho e seu reflexo no serviço de enfermagem;
0
8
7
0
05
10
14 Compreender e aplicar a Política de RH no processo de dimensionamento de pessoal de enfermagem;
0 4 11 0 04 11
15 Compreender a Política de RH, analisando e aplicando os instrumentos de avaliação de desempenho do pessoal de enfermagem;
1 3 11 0 08 07
16 Compreender e aplicar a Política de RH, no Planejamento, desenvolvimento e avaliação das ações de Educação Permanente dos trabalhadores de enfermagem;
0 3 12 0 05 10
17 Trabalhar em equipe, promovendo a integração entre a enfermagem e gestores como co-participantes do processo de trabalho gerencial;
0 1 14 0 13 02
COMPETÊNCIA
3
4
5
NI
SIM
NÃO
18 Estabelecer relações de trabalho de caráter interdisciplinar e multiprofissional como estratégia de atenção à saúde, sob o enfoque da integralidade;
0
3
12
0
11
04
19 Desenvolver e aplicar os princípios de liderança nos processos de trabalho da equipe de saúde e de enfermagem;
0 3 12 0 13 02
20 Analisar e utilizar a comunicação dialógica no processo de trabalho;
1 6 8 0 12 03
21 Planejar, implementar e avaliar ações e estratégias resolutivas dos problemas gerenciais nos serviços de saúde e de enfermagem;
0 6 8 1 11 04
22 Analisar e propor intervenções na estrutura físico-funcional e organizacional dos estabelecimentos assistenciais de saúde;
0 5 9 1 12 03
23 Compreender, estabelecer e participar de 1 5 8 1 03 12
127
negociações nos serviços de saúde para garantir o suprimento de recursos viabilizadores da assistência de enfermagem;
COMPETÊNCIA
3
4
5
NI
SIM
NÃO
24 Elaborar, executar e avaliar o plano de supervisão da equipe de enfermagem;
0 4 9 1 11 04
25 Utilizar a informática e os sistemas de informação nos serviços de saúde e de enfermagem;
3 7 5 0 14 01
26 Aplicar as funções administrativas no gerenciamento de recursos materiais nos serviços de saúde;
0 5 10 0 13 02
27 Implementar os sistemas de avaliação, elaborando indicadores de qualidade nos serviços de enfermagem;
2 6 7 0 05 10
28 Conhecer o processo de Consultoria em Enfermagem;
2 4 7 2 02 13
29 Aplicar as funções administrativas no gerenciamento de recursos financeiros e de custos da assistência de enfermagem;
3 5 6 1 04 11
30 Conhecer os modelos de acreditação hospitalar;
2 7 5 1 07 08
31 Gerenciar a assistência de enfermagem; 0 2 12 1 11 04
COMPETÊNCIA
3
4
5
NI
SIM
NÃO 32 Reconhecer a cultura e o clima organizacional e as possibilidades de mudanças dos serviços de saúde e de enfermagem;
1 5 7 2 10 05
33 Conhecer o processo de gerenciamento de conflitos e preparar a equipe para as mudanças.
0 6 8 1 11 04
Legenda: 3 - relativa importância 4 – muita importância 5 – extrema importância NI – não informado Sim – desenvolve a competência Não – não desenvolve a competência.
128
APÊNDICE D - Roteiro de entrevista semi-estruturada
1. Na sua opinião, o que são competências gerenciais?
2. Como você relacionaria as competências gerenciais desenvolvidas por você com
o Sistema Único de Saúde?
3. Você conhece os princípios do SUS? Poderia citá-los?
4. O que é o princípio da Integralidade?
5. De que forma você acha que, com o seu trabalho como enfermeiro, pode
contribuir para a consolidação da integralidade?
129
ANEXOS
130
ANEXO A - Organograma da instituição
131
132
ANEXO B - Atribuições do profissional graduado em enfermagem
Formação Profissional
Enfermeiro - graduação em enfermagem (3° grau)
Pós-graduação:
1 especialização
2 mestrado
3 doutorado
4 pós-doutorado
O profissional graduado em enfermagem pode exercer as seguintes funções, segundo a Lei nº 7.498, decreto nº 94.406:
I - Privativamente:
1 Direção do órgão de Enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde, pública ou privada, e chefia de serviços e de unidade de Enfermagem;
2 Organização e direção dos serviços de Enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços;
3 Planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de Enfermagem;
4 Consultoria, auditoria, e emissão e parecer sobre matéria de Enfermagem;
5 Consulta de Enfermagem;
6 Prescrição da assistência de Enfermagem;
7 Cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
8 Cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas.
II Como integrante de equipe de saúde:
1 Participação no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;
2 Participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde;
133
3 Prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde publica e em rotina aprovada pela instituição de saúde;
4 Participação em projetos de construção ou reforma de unidades de internação;
5 Prevenção e controle sistemático de infecção hospitalar, inclusive como membro das respectivas comissões;
6 Participação na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de Enfermagem;
7 Participação na prevenção e controle das doenças transmissíveis em geral e nos programas de vigilância epidemiológica;
8 Prestação de assistência de Enfermagem à gestante, parturiente, puérpera e ao recém-nascido;
9 Participação nos programas e nas atividades de assistência integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto risco;
10 Acompanhamento da evolução e do trabalho de parto;
11 Execução e assistência obstétrica em situação de emergência e execução do parto se distocia;
12 Participação em programas e atividades de educação sanitária, visando à melhoria de saúde do individuo, da família e da população em geral;
13 Participação nos programas e atividades de treinamento e aprimoramento de pessoal de saúde, particularmente nos programas de educação continuada;
14 Participação nos programas de higiene e segurança do trabalho e de prevenção de acidentes e de doenças profissionais e do trabalho;
15 Participação na elaboração e na operacionalização do sistema de referência e contra-referência do paciente nos diferentes níveis de atenção à saúde;
16 Participação no desenvolvimento de tecnologia apropriada à assistência de saúde;
17 Participação em bancas examinadoras, em matérias específicas de Enfermagem, nos concursos para provimento de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal Técnico e Auxiliar de Enfermagem.
Para os profissionais titulares de diploma ou certificados de obstetriz ou de Enfermeiro Obstétrica, além das atividades citadas à cima, ainda incumbe:
134
1. Prestação de assistência à parturiente e ao parto normal;
2. Identificação das distócias obstétricas e tomada de providências até a chegada do médico;
3. Realização de episiotomia e episiorrafia, com aplicação de anestesia local, quando necessária.
Fonte: COREN - SC
135
ANEXO C - Termo de aceite de orientação
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAI – UNIVALI
CURSO DE MESTRADO EM EDUCAÇÃO E GESTÃO DO TRABALHO
TERMO DE ACEITE DE ORIENTAÇÃO
Eu, Gladys amélia Vélez Benito, Professora do Curso de Mestrado
Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho, concordo em orientar a
Dissertação da mestranda Luciana de Cássia Nunes Nascimento tendo como tema
“Integralidade: repensando a práxis das competências gerenciais do enfermeiro em
um hospital pediátrico”.
A orientanda está ciente das Normas para Elaboração deste trabalho, bem
como o Calendário de Atividades apresentado.
Itajaí, ___/___/___.
_______________________________________
Gladys Amélia Vélez Benito
Orientadora
__________________________________
Luciana de Cássia Nunes Nascimento
Orientanda
136
ANEXO D - Termo de compromisso de utilização dos dados
Os abaixo assinados, pelo presente “Termo de Compromisso de Utilização de Dados” em conformidade com a Instrução Normativa n0 004/CEP/UNIVALI/2002, autores do projeto de pesquisa intitulado: INTEGRALIDADE: REPENSANDO A PRÁXIS DAS COMPETÊNCIAS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO EM UM HOSPITAL PEDIÁTRICO, comprometem-se em utilizar os dados coletados somente para fins deste projeto, destinado à elaboração da Dissertação do Curso de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho e possível divulgação científica, através de Resumo ou Artigo a ser publicado em periódico. Informamos também que a instituição foi previamente consultada, concordando e propiciando as condições necessárias para obtenção dos dados. Outrossim comprometemo-nos a retornar os resultados da pesquisa à instituição, apresentando-os aos seus representantes legais.
Itajaí (SC), em ____/____/____.
________________________ ___________________________ Luciana C. N. Nascimento Gladys Amélia Vélez benito Mestranda Orientadora
137
ANEXO E - Descritores - Bireme