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COMO MELHORAR A COMUNICAÇÃO ENTRE OS PAIS PARA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

INFANTIL: DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS, ORIENTAÇÃO E

MUDANÇAS AMBIENTAIS EM FAVOR DA CRIANÇA.

Marcelo da Rocha Carvalho

Marcelo da Rocha CarvalhoPsicólogo Clínico e Terapeuta Comportamental Infantil pela

Universidade Católica de Santos (SP)Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP

Professor Convidado e Supervisor Clínico da Pós-Graduação em Terapia Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC

Especialista em Terapia Racional Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis Institute e Universidade de Flores

MBA Qualidade Vida e Promoção da Saúde pela Universidade São Camilo/ABRAMGE/ABQV

[email protected]

Indicação para a aula, aplicativo para baixar: para os apressados!

Download da aula e materiais extras: não precisa anotar, só prestrar

atenção e participar perguntando!http://migre.me/voLIg

Modificação do Comportamento

“O ponto de vista da relação na modificação do comportamento implica também em que nenhuma modificação significativa permanente no comportamento social pode ser obtida, a não ser que uma relação social seja firmemente estabelecida.”

Albert Bandura

Além da sociedade disciplinar

“A sociedade disciplinar de Foucault, feita de hospitais, asilos, presídios, quartéis e fábricas, não é mais a sociedade de hoje”.

Byung-Chul Han“Em seu lugar, há muito tempo, entrou uma outra

sociedade de academias de fitness, prédios de escritórios, bancos, aeroportos, shopping centers e laboratórios de genética. A sociedade do século XXI não é mais a sociedade disciplinar, mas uma sociedade de desempenho. Também seus habitantes não chamam mais “sujeitos da obediência”, mas sujeitos do desempenho e produção. São empresários de si mesmos”.

In: SOCIEDADE DO CANSAÇO.

Ainda as diferenças: síntese

A sociedade disciplinar ainda está dominada pelo não. Sua negatividade gera loucos e delinquentes. A sociedade do desempenho, ao contrário, produz depressivos e fracassados.

A positividade do poder é bem mais eficiente que a negatividade do dever.

Os adoecimentos psíquicos da sociedade de desempenho são precisamente as manifestações patológicas dessa liberdade paradoxal.

Veja São Paulo, maio de 2014.

Autores contemporâneos: filosofia e sociologia

Frank Furedi

Gilles Lipovetsk

y

Luc FerryByung-Chuk Han

Teodore Dalrymple

Ideias dos autoresParanóia Parental

A Era do VazioDa Leveza*

Nunca amamos tanto nossos filhos

Sociedade do Cansaço

Podres de Mimados

Comportamento vicário“As crianças nunca foram muito boas em

ouvir os mais velhos, mas nunca falharam em imitá-los”.

James BaldwinO centro do foco da TCC infantil é a promoção

do comportamento social.Não há diferença entre o que sustenta o

comportamento adequado e inadequado.

Quais são as técnicas

comportamentais e cognitivas?

Modelo Cognitivo Comportamental

Sintomas Fisiológicos

Experiência Subjetiva

Respostas Comportamentais

Avaliação Cognitiva Mal

Adaptada

Crenças Mal Adaptadas

Processos de Atenção

Gatilho

Modelo Cognitivo Comportamental

Sintomas Fisiológicos

Experiência Subjetiva

Respostas Comportamentais

Avaliação Cognitiva Mal

Adaptada

Crenças Mal Adaptadas

Processos de Atenção

Gatilho

Modificação da Situação

Meditação, Relaxamento, Respiração Profunda

Modificação da Atenção

Psicoeducação e Reestruturação

Cognitiva

Modificação Comportamental

Ativação Comportamental

Exposição

Aceitação

Relaxamento e Respiração Profunda

Diminuição da Reatividade

Fases da TCC infantil

Análise funcional abrangente dos

comportamentos problemas.

Orientação aos pais sobre controle comportamental: observar como aderem as

orientações. Controle ambiental.

# Sessões Função

Anamnese 06 Linha de base

Psicodiagnóstico 04

Aproximação sucessiva e

avalição sobre as

inferências dos pais

Terapia propriamente

dita20

Sessões semanais

com a criança e

orientação dos pais a

cada 15 dias

Terapia Comportamental e Cognitiva

Há efeitos adversos na psicoterapia?Efeitos colaterais?Há contraindicação?Serve para todos e tudo – panaceia?Como indicar o trabalho conjunto com a

psicofarmacoterapia?Há prós? Há contras?

Psicoterapia Focalizada na Criança em seu Inter-

relacionamento com o Meio. Informações sobre psicologia experimental e

comportamentalismo. Controle ambiental. Medir o estágios de mudança dos pais – não perder

o foco, que estes são agentes essenciais. Treino de assertividade para os pais. Mudança cognitiva dos pais e estimulo a criança

para forma mais adequadas de perceber o mundo: capacitá-la de estratégias para o enfrentamento. Avaliar o stress infantil. Estimular o comportamento verbal e emocional da criança. Passo inicial para o enfoques em TCC mais modernos,

sedimentando ganhos comportamentais e cognitivos.

Paciente identificadoNão deixa de ser uma “terapia familiar”.Definição generalista: “a criança não tem

problema, mas sim o seu meio”.Modelos de pais eficientes, presentes e focados na

paternidade tem levado ao estresse dos mesmos.Equilíbrio dos papéis na família.Sair do modelo: “arrume meu filho e devolva

funcionando” para “como chegamos a este ponto?”.

Como iniciar o trabalho com a criança

Entrevista com os pais.Levantamento de hipóteses iniciais.Operacionalização dos termos.Levantamento dos antecedentes e

consequentes.Levantamento dos comportamentos

adequados.

Entrevista inicial com a criança

1. especificação do motivo que veio à consulta (o que os pais lhe disseram) e qual a queixa da criança.

2. informações sobre o sigilo;3. informações sobre o que é psicoterapia;4. explicações sobre o atendimento quinzenal

do grupo familiar, ressaltando que cada um pode e deve mudar um pouco e não somente a criança eleita para o atendimento.

O Processo terapêutico, como sugere Wolberg (1967) pode ser dividido em três fases operacionais: 1. Fase inicial:

estruturação da terapia, diagnóstico funcional e planejamento terapêutico.

2. Fase intermediaria: implementação do plano terapêutico.

3. Fase terminal:avaliação, término da terapia e

acompanhamento.

Sistematização do processo

Tipos de Atividades1. Atividades que favorecem o levantamento de dados

sobre as contingências ambientais, as quais apresentam maior probabilidade de exercer controle sobre os comportamentos adequados e inadequados da criança e colaborar com sua manutenção;

2. Atividades que favorecem a aplicação de procedimentos e intervenções pelo terapeuta, para produzir mudanças de comportamentais na criança e em alguns membros de sua comunidade;

3. Atividades que favorecem a avaliação.

“O organismo é o palco das interações”.

Skinner, 1989

Atenção e psicoterapia

Técnicas

Aspectos científicos e Psicologia Experimental:Linha de base.Linha de base múltipla.Revisão da linha de base.Seguimento.Registro comportamental

TécnicasAspectos científicos e Psicologia Experimental e

Terapia Comportamental:Reforçamento positivo.Reforçamento Negativo.Extinção.Reforçamento contínuo.Reforçamento intermitente (variável temporal ou número

de respostas).Resistência a extinção.

Os pais sabem como é um desenvolvimento dito

“normal”?Como explicar para eles?Será que o que sabem é adequado?Comparações com a sua infância, mas será que

foi assim mesmo? E o viés da memória?As pessoas a sua volta o influenciam em ver

problemas? Há tramas?As situações não podem ser diferente?Como “esvaziar” este tipo de ansiedade?


Terapia Comportamental:Modelagem = reforço diferencial + aproximação

sucessiva.Reforço diferencial.Privação(ambiente de restrição).Saciação(inverso da provação).Reforço condicionado(pareamento de resposta).

Análise funcional das expectativas educacionais dos

paisO vocês esperam oferecer para seu filho? Como?

De onde vocês tiraram que isto é importante para ele? Vocês acreditam que ele se adapte bem a estas iniciativas? Você tiveram isso? Como foi com vocês? Vocês acreditam que outras pessoas do seu meio busquem oferecer isto? Como ficam questões particulares de seu filho que poderão ser descobertas ao longo de seu desenvolvimento? Como perceber que isto pode não ser apropriado? Etc..

Técnicas

Aspectos científicos e Psicologia Experimental e Terapia Comportamental:Reforçadores generalizados.Reforçamento simbólico.Economia de fichas.Discriminação.

Zen budismo, um pouco de filosofia...

Os três jarros de saquê.

LembreteAs grandes dificuldades ou impasses com as

crianças que atendemos são geralmente com seus cuidadores: desde a dificuldade de impor limites (fraqueza) como questões morais e/ou religiosas.

Por isso, quanto mais perguntarmos, melhor saberemos com quem estamos lidando e que problema existem na relação interpessoal com a criança.

Modelos de relação terapêutica

Riba & Balon, 2005


Terapia Comportamental:Fading out.Pais como terapeutas.Autocontrole.Contrato de contingências.Controle aversivo.Punição.Time out.

O Medo é um mau conselheiro

Do que os pais são reféns?Quais são seus medos ao mudar de

comportamento com a criança?O que esperam da rede que atende a criança?Quais são suas preocupações escolares?Quais são suas preocupações para o futuro?

Risco de Recaídas

Técnicas adequadas as fases dos processos de mudança

Inventários e testes como linha de base para comparação de resultadosBDI, BAI, Crenças Irracionais de Ellis,

ISSL (Inventário de Sintomas de Stress Lipp (Casa do Psicólogo), Inventário de Young (versão longa), Assertividade, IHS (Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do Medo (Wolpe).

A psicoterapia infantil como forma dos pais procurarem

ajudaQue problemas seus interferem na modificação

do quadro?o que seus comportamentos estimulam no

repertório inadequado da criança?Que crítica seus filhos fazem aos seus

comportamentos?Num mundo ideal, o que poderia ser feito

diferente para ter qualidade de vida em família?


Terapia Comportamental:Relaxamento muscular progressivo.Relaxamento aplicado.Resistência a frustração.Treinamento assertivo.Modelação.Desempenho de papéis ou dramatização.Sensibilização encoberta. Inundação.

Os pais enquanto cientistas do comportamento

Não há resposta imediata para tudo.

Não sabendo o que fazer apenas não reforce.

Observar é tudo!

“As palavras são de prata e o silêncio é de ouro.”

Seu objetivo é melhorar seu filho e as trocas com o ambiente.

TécnicasAspectos científicos e Psicologia Experimental e Terapia

Comportamental:Prática negativa.Habituação (ou adaptação).Supressão de resposta (ansiedade).THS.

Problemas AtuaisAumento dos Transtornos Psicológicos?SedentarismoObesidadeIsolamento socialViolência: doméstica, bullying, cyber-bullying, etc.Uso da internetAlguém lembra mais algum? Faltou algum?

TécnicasAspectos científicos da Terapia Comportamental e

Cognitiva:Treino de inoculação do estresse.Ensaio comportamental. Intenção paradoxal.Prevenção de respostas. Inversão de hábito.Parada de pensamento. Imaginação emotiva.TREC.

Ser um bom paiUma exigência atual.É possível nos dias de hoje atender essa demanda?Ser um bom pais é dar tudo que a criança quer e

precisa?Baixa tolerância a frustração: a era dos mimados e

dos ressentidos.Quem são os mimados?Quem são os ressentidos?


Cognitiva:Registro de pensamentos disfuncionais.Despersonalização.Redução da dissonância cognitivaContestação.Técnicas cognitivas para crises.Manejo de sabotagens. Introdução de perspectiva histórica.


Cognitiva:Checklist.Reestruturação de esquemas disfuncionais subjacentes.Extinção de encobertos.Reestruturação cognitiva operante. Inundação cognitiva.Decatastrofização.Redução ao absurdo.

É possível educar sem frustar?

Freud e a ferida narcísica da existência.O que há de prático para fazer?Por que rejeitamos as ideias ou princípios

comportamentais?Terapia cognitiva.

Buscar variação de repertório

No paciente.Em suas atividades.Em seus pais.Nas díades da família.Com amigos.Em atividades esportivas.Atividades de lazer.Buscar experimentações.

Linha da Vida e Análise de Queixas

Variar a Lista de Queixas: pais, escola, pessoas que tem contato com o paciente, etc..

Linha da Vida dos pais e introdução da presença do filho.

Linha da Vida comum dos pais sobre o filho e surgimento dos problemas.

Avaliação dos pais: estresse, depressão, ansiedade, assertividade, fobias, etc..


Cognitiva:Auto-instrução positiva.Treino auto-instrucional.Treinamento de projeção do futuro.Gráficos e registros.Concentração ou distração.Raciocínio sequencial/correlacional/analógico.Análise de erros lógicos.Reatribuição.

Técnicas

Técnica de “como se”.

Reatribuição.

Modelos de enfrentamento: contracontrole.

Exposição interoceptiva.

Os problemas ditos “novos”não só são para

crianças e adolescentes…

Ortorexia Fixação em alimentação saudável, com mais de três horas

ao dia de dedicação em torno da sua dieta. Definição bastante rígida do que é saudável, mas que

varia de acordo com as crenças nutricionais individuais. Em geral, aditivos intencionais (p.ex.: corantes, conservantes) ou não (p.ex.: herbicidas, pesticidas), ingredientes geneticamente modificados, gorduras, sal e açúcares são vistos como elementos prejudiciais à saúde. A forma de preparo e os utensílios utilizados também são parte do ritual obsessivo.

Sensação de segurança, conforto e tranquilidade vinculada à alimentação orgânica, ecológica, funcional ou com certificado de salubridade.

A tônica dominante é o desejo de prevenir ou eliminar sintomas físicos (reais ou exagerados) ou de ser puro e natural, mesmo que à custa da perda de prazer na alimentação.

Ortorexia Inicia-se com o desejo de melhorar a saúde, tratar uma

enfermidade ou perder peso, mas, finalmente, a dieta passa a ocupar lugar central na vida, requerendo grande autocontrole para manter hábitos alimentares radicalmente diferentes daqueles típicos da sua cultura.

Sensação de solidão e de insatisfação com a própria condição.

Tentativas insistentes de esclarecer outros acerca da “alimentação saudável”.

Quando a aquisição da pureza dietética apresenta fundamentação religiosa, pode ocorrer a busca por compensações espirituais.

OrtorexiaPresença de traços de personalidade fóbicos e

obsessivos.Atinge indivíduos de personalidade meticulosa,

ordenada, exigentes consigo mesmos e com os demais (perfeccionistas), com exagerada necessidade de autocuidado e de proteção.

Lapsos são acompanhados de sentimento de culpa.É preferível jejuar a comer o que se considera impuro

ou perigoso à saúde.O que comer passa a dominar o cotidiano da pessoa

(desde o planejamento, aquisição, preparo e consumo dos alimentos considerados saudáveis).

OrtorexiaO comportamento alimentar ortoréxico se torna o

único possível, gerando uma sensação de superioridade e desprezo sobre outros hábitos alimentares e estilos de vida, considerados insalubres.

O cotidiano se torna extremamente limitado devido ao padrão restritivo de alimentação, gerando uma diminuição da qualidade de vida, conforme aumenta a “qualidade” da alimentação. Assim, a ortorexia nervosa envolve uma situação paradoxal e incoerente: é preciso manter-se saudável, mesmo que o preço seja pago com a própria saúde.

Isolamento social decorrente do distanciamento do padrão alimentar comum à sociedade a que o indivíduo pertence.

OrtorexiaSensação de solidão e de insatisfação com a

própria condição.Tentativas insistentes de esclarecer outros

acerca da “alimentação saudável”.Quando a aquisição da pureza dietética

apresenta fundamentação religiosa, pode ocorrer a busca por compensações espirituais.

Manejo Social do Comporta

mento

Cognições

Assertividade

Análise Funcional

Controle Ambienta

l

Níveis do Estresse

Alerta

Resistência

Quase-Exaustão

Exaustão

Adoecimento Emocional e/ou Físico.O Adoecimento físico obedece a história genética do indivíduo em questão: vulnerabilidades.Sintomas sempre físicos no inicio do

estresse, mas com a cronicidade do estresse, há o aumento dos sintomas emocionais: ansiedade e depressão se destacam – desamparo aprendido. (Seligman, Martin)

Modelo da Stress: Lipp, M.N.

04 Pilares do Controle do Stress

AtividadeFísica

AlimentaçãoEquilibrada

Relaxamento Modificaçãodos Pensamentos

PaisComo lidam uns com os outros na família: papéis?Quais os esquemas mal-adaptado dos pais? Há

esquemas precoces que interferem na lógica da relação saudável?

Quais são suas ideias sobre a infância, o enfrentamento de dificuldades e precisar de um profissional?

Como são suas comparações frente ao grupo que participam?

Como é o papel dos avós ou ajudantes do cotidiano?

Cultura de um versus a do outro (Laing)

Como explicar?Há como diminuir o conflito?Como isto interfere na educação dos filhos?

Deborah Tannen: assimetriasMulheres:

intimidade/interdependência. (conexão) - simetria

Homens: independência/liberdade. (status) – principal fonte de assimetria.

Desentendimentos por estilos diferentes que geram viés cognitivos que prejudicam a solução do problema: impotência por mais um problema e perda do foco (sobre a criança).

Modelo Cognitivo de Beck

“De acordo com Beck, as pressuposições centrais sobre o si mesmo e o mundo, formadas do início da infância, permanecem inconscientes devido aos mesmos mecanismos normais, não patológicos, através dos quais outros hábitos de pensamento e comportamento tornam-se automáticos”.

Modelo Cognitivo de Beck“Ele treinou os pacientes a aumentar a

percepção de seu fluxo de consciência” contínuo, expondo os pensamentos automáticos rígidos que precediam suas respostas emocionais características. Beck, então, ensinou aos pacientes procedimentos para utilizar a razão a fim de combater esses“pensamentos automáticos” disfuncionais. Ele defendeu um diálogo ativo com os pacientes, em vez da escuta passiva, por meio do qual ele treinava os pacientes a desenvolver argumentos empíricos, baseados na realidade, para combater as distorções em seu pensamento”.

Modelo Cognitivo de Beck“As emoções são vistas como

informativas, na medida em que elas refletem a natureza das tentativas dos pacientes de construir significado a partir de suas experiências. Da mesma forma, a resistência é vista como uma forma de autoproteção em certos pontos da terapia, nos quais o terapeuta ameaça os processos básicos de organização dos pacientes”.

Terapia Infantil ou do Adolescente

Um forma das relações na família atingirem qualidade.

Promoção da Qualidade de Vida.Melhoras das trocas interpessoais e expressão

emocional.

Adaptação as Metáforas frente a clínicaSharp, um foco “Multimodal” novo (1999)

Metáfora do

Reforço

Metáfora do

Déficits das

Habilidades Sociais

Metáfora do

Desamparo

Aprendido

Metáfora da

Distorção Cognitiva

Metáfora do Auto-Manejo

Metáfora da

Modelagem Social

Avaliação Comportamental e Cognitiva

Frank Furedi

Byung-Chul Han

Luc Ferry

Gilles Lipovetsky

Theodore Dalrymple

Obrigado!

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