factores de distorção na referenciação à consulta ... · especialista em psiquiatria – 1997...
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Factores de distorção na referenciação à consulta hospitalar de
psiquiatria: contributo para uma reorganização do serviço
Tese de Mestrado em Gestão e Economia de Serviços de Saúde
Mestrando: João Paulo Maia Coelho da Silva
Orientador de Mestrado: Professor Doutor Álvaro Almeida
Porto, 2010
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Nota biográfica
João Paulo Maia Coelho da Silva
Nascido em 08 de Fevereiro de 1964.
Serviço Militar Obrigatório – Armada Portuguesa – 1993/1994
Licenciatura em Medicina – ICBAS-UP – 1989
Especialista em Psiquiatria – 1997
Pós-graduação – Psicoterapia Cognitiva-Comportamental
– Psicopatologia
– Gestão e Direcção de Serviços de Saúde (FEP-UP)
Funções Docentes – Escola Superior Saúde /Instituto Jean Piaget-Nordeste, Macedo de
Cavaleiros (2003/2007) – Curso Superior de Enfermagem (Saúde Mental e Psiquiatria)
Funções Clínicas – Hospital de Conde de Ferreira
– Clínica Psiquiátrica do Estabelecimento Prisional de Sta. Cruz do
Bispo
– Centro Hospitalar Tâmega Sousa, EPE – desde 2000, onde é
responsável pela área de Psiquiatria de Ligação
Funções de Direcção – Adjunto da Direcção Clínica do CHTS (2002/2003)
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Agradecimentos
Uma primeira nota de agradecimento para aqueles que contribuíram para que este
trabalho se tornasse exequível, os médicos de família que, paciente e
desinteressadamente, colaboraram na realização das entrevistas, aportando a sua
experiência pessoal.
Uma nota ao Professor Álvaro Almeida pelo estimular da execução de processos
alternativos que promoveu, à procura de soluções para os problemas colocados.
Finalmente, um agradecimento àqueles que se viram privados do gozo merecido, pelas
horas passadas à volta deste trabalho, neles, Lúcia e filhotes, assentou o impulso para
esta realização.
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Resumo
A área da consulta externa é, num serviço de psiquiatria, aquela que, à partida
apresenta maiores dificuldades de gestão de recursos, consumindo uma fatia
importante destes, com o desestruturar de outras actividades assistenciais,
fundamentais ao desempenho da sua missão, tornando-se essencial a sua
reorganização de forma a evitar situações de ruptura que, cada vez mais parecem
instalar-se. Partindo duma base empírica fornecida pela experiência quotidiana do
Serviço de Psiquiatria e das dificuldades progressivas em responder de forma
adequada às diversas solicitações oriundas dos cuidados de saúde primários, o autor
tentou avaliar e identificar eventuais factores de distorção ao nível do processo de
referenciação dos doentes à consulta de Psiquiatria do CHTS - UPA, no sentido de
obter dados que possibilitassem uma reformulação de comportamentos e recursos de
forma a melhorar a capacidade de resposta do serviço. Foi desenvolvida uma
entrevista individual focada sobretudo na experiência individual dos médicos de
família, na tentativa de evitar respostas sim / não ou dirigidas à aceitação por
terceiros, sendo os dados recolhidos durante o discurso. A amostra, retirada da
população de médicos de família que desenvolvem funções assistenciais nas estruturas
prestadoras de cuidados de saúde primários da área do CHTS – UPA, tentou respeitar
tanto quanto possível o peso assistencial da instituição. A entrevista foi realizada pelo
autor, no sentido de reduzir ao mínimo a subjectividade inerente ao tipo de estudo
realizado. As respostas foram codificadas e posteriormente analisadas. Dos resultados
obtidos, ressalta a existência de dois factores, com significado estatístico, indutores de
distorção, um no sentido positivo, a experiência clínica do médico de família; e outro
no sentido negativo, os problemas de comunicação interinstitucional. Contudo, pela
análise dos diversos grupos estudados, e no sentido de estabelecer um processo de
reformulação consistente, deveremos basear a atenção em dois conjuntos de factores
fundamentais, o processo de formação (clínica e individual) e o processo de
comunicação, apresentando-se algumas vias de minimização da problemática.
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Abstract
In a psychiatric service, the consultation assumes the most difficulties in terms of
resources management, consuming a significant amount of them, with the lack of others
clinical activities, fundamentals to the development of its mission, being of essential
importance its reorganization in order to avoid rupture situations that represent
nowadays a true menace. Starting of an empiric basis given by the daily experience of
a psychiatric care service and from the progressive difficulties in order to give an
adequate answer to the referral process, the author tried to identify and evaluate
eventual distortion factors at this level, in order to establish a behavior and resources
reformulation that could aloud the optimization of that answer by the psychiatric
service of the CHTS - UPA. It was developed an individual interview focused in the
individual experience of family doctors, trying to avoid yes/no answers or institutionally
correct answers, collecting data throughout the speech. The sample, choose from the
population of family doctors that develop clinical functions in the primary care units
that refer to the CHTS – UPA, tried to respect, as much as possible, the volume of the
institution care comparing to others. Interview conducted to the author, in order to
reduce the subjectivity present in this type of study. The answers were codified e
analyzed. The global results showed two significant factors of distortion to the referral
profile, one of positive sense, the clinical experience of the family doctor; and one other
of negative sense, the lack of inter-institutional communication. But, by the analysis of
the results in smaller groups other factors must be attended, in order to establish a
process of reformulation, basing our attention in aspects such formation (clinical and
individual) and communication processes, presenting some ways of minimize this
problem.
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Índice
1. Introdução 9
2. Revisão bibliográfica 14
3. Metodologia 19
3.1. Objectivos 19
3.2. Método 21
4. Discussão de resultados 27
4.1. Características do médico 30
4.2. Idade do médico 34
4.3. Experiência do médico 37
4.4. Instituição 40
4.5. Recursos 42
4.6. Regime de trabalho 45
4.7. Tipo de consulta 47
4.8. Dificuldades de manuseamento do diagnóstico 50
4.9. Dificuldades de manuseamento da terapêutica 53
4.10. Sofrimento psiquiátrico 56
4.11. Cronicidade 59
4.12. Comunicação 62
4.13. Participação do doente 66
4.14. Aspectos legais 69
4.15. Questões finais 72
4.16. Resultados globais 73
5. Conclusões 76
6. Notas complementares 84
7. Referências bibliográficas 93
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Índice de quadros
Quadro 1 (amostra) 28
Quadro 2 (características do médico – a) 30
Quadro 3 (características do médico – b) 31
Quadro 4 (características do médico – c) 32
Quadro 5 (comparação de grupos 1) 33
Quadro 6 (idade do médico – a) 35
Quadro 7 (idade do médico – b) 35
Quadro 8 (idade do médico – c) 36
Quadro 9 (comparação de grupos 2) 36
Quadro 10 (experiência do médico – a) 38
Quadro 11 (experiência do médico – b) 38
Quadro 12 (experiência do médico – c) 38
Quadro 13 (comparação de grupos 3) 39
Quadro 14 (instituição – a) 41
Quadro 15 (instituição – b) 41
Quadro 16 (comparação de grupos 4) 41
Quadro 17 (recursos – a) 43
Quadro 18 (recursos – b) 43
Quadro 19 (recursos – c) 44
Quadro 20 (comparação de grupos 5) 44
Quadro 21 (regime de trabalho – a) 46
Quadro 22 (regime de trabalho – b) 46
Quadro 23 (comparação de grupos 6) 46
Quadro 24 (tipo de consulta – a) 48
Quadro 25 (tipo de consulta – b) 48
Quadro 26 (tipo de consulta – c) 49
Quadro 27 (comparação de grupos 7) 49
Quadro 28 (dificuldades de diagnóstico – a) 51
8
Quadro 29 (dificuldades de diagnóstico – b) 51
Quadro 30 (dificuldades de diagnóstico – c) 52
Quadro 31 (comparação de grupos 8) 52
Quadro 32 (dificuldades de terapêutica – a) 53
Quadro 33 (dificuldades de terapêutica – b) 54
Quadro 34 (dificuldades de terapêutica – c) 55
Quadro 35 (comparação de grupos 9) 55
Quadro 36 (sofrimento psiquiátrico – a) 56
Quadro 37 (sofrimento psiquiátrico – b) 57
Quadro 38 (sofrimento psiquiátrico – c) 57
Quadro 39 (comparação de grupos 10) 58
Quadro 40 (cronicidade – a) 59
Quadro 41 (cronicidade – b) 60
Quadro 42 (cronicidade – c) 60
Quadro 43 (comparação de grupos 11) 61
Quadro 44 (problemas de comunicação – a) 63
Quadro 45 (problemas de comunicação – b) 63
Quadro 46 (problemas de comunicação – c) 64
Quadro 47 (comparação de grupos 12) 65
Quadro 48 (participação do doente – a) 66
Quadro 49 (participação do doente – b) 67
Quadro 50 (participação do doente – c) 67
Quadro 51 (comparação de grupos 13) 68
Quadro 52 (aspectos legais – a) 69
Quadro 53 (aspectos legais – b) 70
Quadro 54 (aspectos legais – c) 70
Quadro 55 (comparação de grupos 14) 71
Quadro 56 (resultados globais) 73
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1. Introdução
A consulta externa assume-se, na dinâmica do serviço de psiquiatria, como um
elemento chave, condicionando o seu desenvolvimento, mais ou menos eficiente, toda a
organização do serviço. Partindo deste pressuposto de base e tendo em linha de conta
que esta resposta da instituição hospitalar é, no sistema de saúde, dependente,
fundamentalmente, das necessidades ocorridas ao nível dos cuidados de saúde
primários; resulta importante que, da parte do serviço hospitalar exista um
conhecimento dos padrões de funcionamento dos médicos de família, das suas
dificuldades e competências, de modo a elaborar programas de resposta que potenciem
os recursos disponíveis, de forma a satisfazer as necessidades de cuidados da população,
criando, se necessário, novos modelos de organização e de funcionamento.
Neste contexto, e considerando que a referenciação de doentes à consulta externa tem
sofrido um processo de crescimento contínuo que as diversas medidas implementadas
não têm conseguido corrigir de modo a responder eficazmente, torna-se necessária a
procura de soluções alternativas ao modelo institucional actualmente utilizado e do qual
tem resultado um aumento sistemático do volume de consultas realizado (com possíveis
implicações em termos de qualidade) e da pressão que esta exerce sobre a dinâmica
assistencial do serviço (limitando a possibilidade de intervenção noutras áreas).
Torna-se, então, necessário perceber quais os parâmetros que mais influenciam a atitude
de referenciação à consulta de psiquiatria por parte dos médicos de família, no sentido
de encontrar os mecanismos de ajuste que possibilitem, dentro dos recursos existentes
no serviço, o aumento da qualidade da própria referenciação, facilitando a
governabilidade da consulta externa, entendida como a capacidade de fornecimento de
resposta adequada, em termos de espera e qualidade de cuidados, sem que desse facto
resulte a abolição de outras tarefas importantes para o desempenho da missão do
serviço.
O sistema de saúde português assenta num modelo cuja referência é a prestação de
cuidados à comunidade, tendo por base uma rede de cuidados de saúde primários de
âmbito nacional, implantados e organizados a nível regional e local; a qual, para além
da prestação de cuidados assistenciais (educacionais, preventivos e curativos), se
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articula com os hospitais, quando as necessidades de assistência impõem atitudes
diferenciadas. Esta articulação tem vindo a adoptar diferentes modelos, de que é
exemplo a criação das unidades locais de saúde (integrando hospitais e centros de saúde
num projecto de funcionamento e gestão comum) mas, em termos gerais prevalece um
modelo de referenciação do doente à consulta especializada dos hospitais, num contexto
de relativo afastamento entre as diferentes instituições prestadoras de cuidados.
A organização dos serviços de saúde mental, por sua vez, segue o mesmo modelo de
referência (prestação de cuidados à comunidade), assente numa base local (ou regional
quando tal não se justifique); incidindo a sua actuação predominantemente ao nível do
tratamento ambulatório, seja através de serviços sediados na comunidade seja através da
integração dos serviços nos hospitais gerais, melhorando a acessibilidade dos doentes
aos cuidados especializados.
Esta abordagem descentralizada da doença psiquiátrica, de acordo com pareceres e
normativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) vem desviar o foco do tratamento
do nível do internamento para o nível do ambulatório, colocando problemas no que se
refere à organização dos serviços bem como à gestão dos recursos disponíveis.
Desenhando uma linha intersectando diferentes pontos (referenciação – observação –
tratamento – reintegração) mas, construindo um contínuo de cuidados desejável, e
analisando a experiência do quotidiano num departamento de psiquiatria e saúde
mental, encontramos alguma dissonância que, mesmo considerando as especificidades
da doença mental, têm implicações ao nível da organização e gestão dos serviços,
nomeadamente no que se refere à concentração de recursos (humanos e de tempo) numa
área específica em detrimento de todas as outras actividades a desenvolver, sem que tal
situação se traduza, de forma clara, numa melhoria ao nível dos cuidados assistenciais
prestados, podendo originar um quadro de consumo de recursos e não de utilização
adequada, gerando custos de natureza, também, económica, quer decorrentes do não
investimento em áreas de intervenção específica e, portanto, sem o retorno possível,
quer decorrentes do prolongamento da assistência em consulta de doentes em fase de
compensação, implicando gastos em termos de recursos (sejam eles relacionados com o
tempo despendido sem benefício para o doente em termos de evolução sejam os
relacionados com a necessária comparticipação das terapêuticas).
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Situação que tem implicações em toda a dinâmica de funcionamento da organização e
da comunidade, traduzida por um lado num sentimento de desvalorização e
desmotivação; e por outro num processo de cronificação de situações clínicas
resolúveis, com persistência de perdas económicas associadas à diminuição de
produtividade (no caso da depressão esta fatia atinge, na Europa, cerca de 65%, valor
que sobe para 80% e 90% em Portugal e Inglaterra, respectivamente, Euro Observer
(2009)) e de perda de anos de vida devido a incapacidade (10% em termos globais,
subindo para 20% na Europa e Américas, OMS (2004)).
Sendo consensual a importância dos cuidados de saúde primários na organização do
sistema de saúde, no caso específico, na detecção e triagem dos problemas psiquiátricos
na população (sendo conhecida e aceite a elevada prevalência de patologia psiquiátrica a
este nível, com diversos estudos iniciados por Rosen et al. (1972)) e levando em conta o
esquema proposto por Goldberg e Huxley (1980) das várias etapas percorridas pelo
doente desde a comunidade ao internamento hospitalar e de que decorre que, em média,
apenas 5% dos doentes são encaminhados para os serviços especializados, torna-se
pertinente avaliar, conforme o trabalho se propõe, os “factores de distorção na
referenciação à consulta hospitalar de psiquiatria: contributo para uma reorganização
do serviço”, já que a ela se podem associar problemas ao nível da organização e da
gestão do serviço respondente, com reflexos na qualidade de cuidados prestados
(acessibilidade, eficiência, eficácia, custos, resultados).
De acordo com o Relatório da Comissão Nacional Para a Reestruturação dos Serviços
de Saúde Mental (2007), a dificuldade de marcação de consultas, com o recurso
preferencial ao serviço de urgência poderá traduzir problemas de acessibilidade aos
cuidados psiquiátricos especializados, a que poderão ser associados o longo período
entre duas observações em ambulatório ou de necessidade de reinternamento sem
qualquer observação no período de tempo que medeia estes episódios e que indiciam
dificuldades ao nível da continuidade de cuidados. Situação que sugere o desvirtuar da
tendência, cada vez maior, de olhar para o tratamento ambulatório como mecanismo de
tratamento e inserção preferencial. Impõe, ainda, este deslocar dos cuidados da consulta
para o SU, não apenas o seu atendimento num espaço e num contexto diferentes mas, e
sobretudo, a frequente existência de vários tratamentos por doente (provavelmente
12
tantos quantas as idas ao SU) com os gastos a eles associados e com diminuição da sua
eficácia por ausência de continuidade de cuidados.
O atendimento em regime ambulatório coloca algumas questões em termos técnicos.
Por um lado, o acumular de atraso em termos de resposta limita a capacidade de
intervenção em tempo útil (apesar da existência de múltiplas situações vivenciais
transitórias em que os mecanismos adaptativos se desenvolvem de forma natural),
nomeadamente em situações mais graves; por outro, a dificuldade em termos de
acompanhamento pós-alta ao nível dos cuidados de saúde primários origina a
manutenção em consulta de situações consideradas compensadas, condicionando a
capacidade de resposta e de continuação de cuidados.
A tentativa de superação do problema do atraso na resposta que decorre da publicação
da Portaria nº 1529/20008 de 26/12 (que determina a obrigatoriedade, por parte dos
serviços hospitalares, de observação dos doentes dentro de prazos estabelecidos e de
acordo com as características da situação, prioritária, urgente ou normal) parece esbarrar
noutra dificuldade técnica, a da continuidade de cuidados após a primeira observação,
que se vai prolongando e, consequentemente, tendo implicação na qualidade do
tratamento oferecido ao doente.
Acresce, ainda, o facto de, por vezes, as solicitações (pelo serviço de psiquiatria) de
envio de informação adicional relativa ao doente referenciado não serem atendidas,
sugerindo em problema de comunicação ou, eventualmente, esta referenciação estar
associada a consultas chamadas de “reforço”, sem continuidade assistencial.
As implicações extravasam, assim, do aspecto técnico para o de organização e gestão
que necessita compreensão para possibilitar uma abordagem que possa equilibrar o
fluxo quer a montante quer a jusante da consulta, de forma a permitir uma resposta mais
adequada, mesmo tendo em conta a escassez de recursos disponíveis.
Estudos recentes de Bloom et al. (2009), “Management Practices in Hospitals”
(apresentado pela Professora Carol Propper na 11ª Conferência Nacional de Economia
da Saúde, Porto, 08-10/10/2009) abrem espaço para uma abordagem de aspectos de
gestão e organização tendo por base pesquisas de natureza qualitativa, passíveis de
interpretação posterior em termos objectivos, no que a esses aspectos se refere. O estudo
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assenta num modelo de entrevista em que inicialmente são realizadas questões abertas,
progressivamente dirigidas para os aspectos de gestão particulares, sendo as respostas
agrupadas em conjuntos previamente definidos, de acordo com a informação obtida.
Neste contexto, o estudo poderá permitir uma abordagem do fenómeno actual ao nível
da consulta, criando condições para a compreensão dos pontos de conflito, as suas
implicações na dinâmica organizacional e de gestão de recursos e projecção de
eventuais hipóteses de correcção.
Neste estudo, baseado na experiência pessoal dos médicos de família relativamente à
existência de factores que influenciam a qualidade de referenciação à consulta de
psiquiatria e que, consequentemente, implicam na organização dos serviços receptores,
procura-se identificar e avaliar esses parâmetros, no pressuposto de encontrar estratégias
alternativas que permitam minimizar o problema actual da sobrecarga da consulta
externa, impeditiva da realização de uma actividade assistencial adequada, em termos
de resposta e qualidade.
Num primeiro ponto (capítulo 2) será realizada uma abordagem ao tema em estudo,
baseada na pesquisa da literatura disponível sobre o assunto, tentando contextualizar as
questões e a sua importância no panorama dos serviços de saúde mental.
De seguida (capítulo 3) apresentar-se-ão os objectivos definidos, enquadrando-os na
importância e necessidade da sua discussão para o serviço e a metodologia utilizada,
explicando as opções tomadas, as suas razões e os passos seguidos para a sua
concretização.
No capítulo 4 serão discutidos os resultados obtidos, analisando cada factor
individualmente, seguindo-se uma discussão relativa aos dados globais fornecidos pelo
estudo.
O capítulo 5 apresentará as conclusões possíveis de tirar, relativamente aos resultados
obtidos, apresentando algumas hipóteses de reestruturação para o problema em
discussão e que afecta o serviço de psiquiatria.
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2. Revisão bibliográfica
A abordagem da doença psiquiátrica tem vindo, de forma progressiva, a descentralizar-
se, de acordo, aliás, com pareceres e normativas da OMS, deslocalizando os cuidados
especializados dos grandes hospitais psiquiátricos para instituições mais próximas da
comunidade (hospitais gerais) ou mesmo inseridas na comunidade (de que são exemplo
algumas unidades de psiquiatria de ligação). Surgem assim novos conceitos de
abordagem da doença psiquiátrica, resultantes quer do reconhecimento da sua
prevalência e da sua importância em termos de custos económicos e sociais que, de
acordo com a OMS a colocam nos primeiros lugares no que respeita à perda de anos por
incapacidade. Importa então tornar os cuidados simultaneamente mais acessíveis,
retirando-lhes o peso do estigma existente e possibilitando um trabalho que não acarrete
a desinserção do doente do seu espaço habitual ou, na sua impossibilidade, tornar esse
afastamento tão limitado quanto possível, facilitando a posterior reinserção.
Embora a informação existente em Portugal acerca da prevalência da doença
psiquiátrica seja escassa, a disponível sugere valores aproximados aos observados
noutros países europeus de características semelhantes, de acordo com o Relatório da
Comissão Nacional Reestruturação Serviços Saúde Mental (2007), apesar da maior
vulnerabilidade de alguns grupos de risco.
Do estudo realizado pela Comissão Nacional Reestruturação Serviços Saúde Mental
(2007), resulta que os doentes que contactam com os serviços de saúde mental
anualmente são em número inferior ao expectável (1,7% contra os 5 a 8% de indivíduos
que sofrem, anualmente, de patologia psiquiátrica de gravidade), podendo indiciar
problemas de acessibilidade, não totalmente explicados pela desajustada distribuição
dos recursos existente; embora o tempo de resposta reflicta a dificuldade de
atendimento de todas as solicitações.
Ao falar de tratamento psiquiátrico importa conhecer que, provavelmente, não estamos
perante uma só realidade mas, defronte de diferentes realidades, decorrentes da
assimetria de recursos disponíveis, com evidentes prejuízos das zonas fora dos grandes
centros, os quais concentram a maioria desses recursos. Ainda de acordo com o relatório
da Comissão Nacional Reestruturação Serviços Saúde Mental (2007), as variações
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encontram-se entre um máximo de 4,5 psiquiatras/25000 habitantes (distrito de
Coimbra) e os 0,6 psiquiatras/25000 habitantes (Alentejo, Algarve, Região Norte
(excepto distrito do Porto) e Região Centro (excepto distrito de Coimbra)). Ressalva-se
ainda que, dentro dos vários distritos (mesmo aqueles com maior dotação de técnicos)
as assimetrias também se fazem notar e que não pode haver uma leitura linear destes
valores.
A respeito dos recursos em saúde mental, refere-se o trabalho de Saxena et al. (2007)
que os classifica como: escassos (na sua disponibilidade), desequilibrados (na sua
distribuição) e ineficientes (no seu uso). Situação que se agrava nos países de médio-
baixo rendimento per capita, onde os orçamentos disponíveis são mais reduzidos para
atender a necessidades acrescidas da população, verificando-se nestes países uma
marcada limitação em termos de recursos (que tenderá a persistir) e uma maior
assimetria na sua distribuição, mantendo-se a sua concentração nas grandes instituições
psiquiátricas em detrimento do trabalho a nível da comunidade e que poderá, de certa
forma, implicar em constrições à utilização destes recursos pela prevalência de
marcadores estigmatizantes, relativos à doença mental.
É importante, contudo, sublinhar as características próprias da doença psiquiátrica que
impõem, frequentemente, um seguimento prolongado que se reflecte de forma mais
evidente no progressivo avolumar dessas necessidades, gerando dificuldades de resposta
acrescidas e que, sem um trabalho de articulação conseguido, tenderão a seguir a sua
progressão.
Na verdade daqui resultam algumas questões que, de alguma forma, pode ser
interessante discutir e que se prendem com problemas de referenciação, de dificuldade
de diagnóstico e de capacidade de acompanhamento no período pós-alta por parte dos
cuidados de saúde primários.
Conforme referido anteriormente, é consensual a importância dos cuidados de saúde
primários na organização do sistema de saúde, como também é fundamental o seu papel
como elemento de abordagem e detecção da patologia psiquiátrica. Consenso que
decorre de diferentes estudos realizados desde a década de 70, iniciados por Rosen et al.
16
(1972), acerca da prevalência de perturbações psicológicas ao nível dos cuidados de
saúde primários e que atingem valores próximos dos 25%.
O doente psiquiátrico tem de percorrer várias etapas no processo que o leva desde a
comunidade ao internamento hospitalar. Percurso que se inicia com a tomada de decisão
de consultar o médico de família, a que se segue a identificação da patologia por parte
deste e o encaminhamento para a consulta da especialidade. É, precisamente, a este
nível que o crivo, definido por Goldberg e Huxley (1980), se revela mais apertado,
sendo que, em média, apenas 5% dos doentes são encaminhados para os serviços
especializados; reforçando a ideia de importância dos cuidados de saúde primários na
abordagem da doença psiquiátrica.
Teixeira e Cabral (2008) referem, de acordo com premissas aceites de forma global, que
as dificuldades de abordagem das perturbações mentais são decorrentes de diversos
factores (contexto de cuidados, médicos e doentes). Relativamente aos médicos
realçam-se as características de personalidade, a atitude face à doença psiquiátrica, a
experiência, a capacidade de comunicação e a técnica de entrevista. Este último tema
(tempo e técnica de entrevista clínica) foi estudado por Carr-Hill et al. (1998), na
Escócia, tendo sido obtidos tempos de consulta variáveis ao nível dos cuidados de saúde
primários, dentro dum intervalo de valores entre os 4,4 e os 11 minutos (média de 8,5
minutos), utilizando os médicos mais jovens cerca de 1 minuto menos por consulta que
os colegas mais experientes. Face à diminuta variabilidade destes tempos de consulta
atribuída às características dos pacientes, não foi estabelecida relação entre a duração da
consulta e a sua qualidade. Contudo, os valores obtidos não deixam de merecer reflexão
se correspondendo à necessidade de resposta à procura de cuidados.
Schwabb (1971) aborda no seu estudo os problemas de referenciação à consulta de
psiquiatria numa perspectiva multifactorial, desde os aspectos de natureza social
(distanciamento físico e de atitude face à doença psiquiátrica), aos de fundo psicológico,
orgânico e psiquiátrico, em termos de dificuldades a gerir e ultrapassar pelo clínico
geral. Tollefson et al. (1988) destacam o papel fundamental do médico de família em
todo o trabalho de detecção, referenciação e acompanhamento, enfatizando o carácter
único da relação médico-doente estabelecida entre este e o paciente como elemento
17
fulcral do sucesso da terapêutica psiquiátrica, persistindo como elo de ligação através de
todo o processo.
São também elementos a ter em conta a este nível as relações entre cuidadores,
nomeadamente os efeitos da competição entre os médicos de família. Num estudo de
revisão, Trond Tjerbo (2010) analisa os efeitos da competição entre os médicos de
família no que respeita ao efeito sobre a referenciação dos doentes às diversas consultas
de especialidade. Contudo, os resultados não se revelaram conclusivos sendo que em
várias situações o aumento do número de médicos de família levou a uma subida do
número de doentes referenciados, enquanto noutras a esse aumento correspondeu uma
diminuição da referenciação resultante do maior investimento dos médicos no
tratamento dos pacientes.
Dilts et al. (2003), num estudo de revisão de casos observados no Serviço de Psiquiatria
do York Hospital, encontraram dificuldades de diagnóstico por parte dos clínicos gerais
relativamente aos doentes psiquiátricos. Assim, se a taxa de concordância no que se
referia às perturbações cognitivas foi de 100%, ela desceu para 88,9% no que respeitava
a problemas de abuso de substâncias e para 53,6% no caso das perturbações
depressivas; sugerindo a necessidade de um trabalho de proximidade e discussão.
Num trabalho realizado a nível hospitalar, acerca das expectativas relativas à consulta
de psiquiatria, tidas pelos outros médicos, Karasu et al. (1977), obtiveram como
resultados que estas se centram sobretudo em aspectos ligados ao tratamento e
orientação do doente, secundarizando aspectos de articulação (resultados sobreponíveis
nas várias especialidades – medicina interna, cirurgia, obstetrícia / ginecologia);
verificando ainda que a importância desta ligação crescia como função directa da
experiência, sendo menor ao nível dos internos e tendo como ponto máximo os
directores de serviço. Contudo, não há bases científicas disponíveis para extrapolar a
situação para os cuidados de saúde primários.
Dos diferentes estudos e trabalhos existentes parece resultar unânime a necessidade de
realização de um trabalho de articulação baseado na proximidade hospital /
comunidade, privilegiando factores de natureza comunicacional e de interacção. Tem
sido, de alguns anos a esta parte, desenvolvido um trabalho de maior proximidade à
18
comunidade, com estruturação de uma abordagem integrada no conceito de psiquiatria
de ligação, no sentido de atenuar o distanciamento físico e científico dos vários
intervenientes neste processo, limitada, contudo, nalgumas áreas pela dificuldade em
termos de recursos disponíveis, apesar dos resultados positivos fornecidos pela
experiência e que poderão, seja em termos de referenciação à consulta seja em termos
de acompanhamento pós-alta, contribuir para a melhoria dos cuidados prestados.
Torna-se, no entanto, necessário conhecer as experiências e dificuldades específicas, de
forma a projectar e implementar modelos que, adaptados aos recursos existentes,
possam fornecer respostas adequadas, potenciando a dinâmica dos diferentes serviços.
19
3. Metodologia
3.1. Objectivos
O Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental (DPSM) do Centro Hospitalar Tâmega
Sousa, EPE (CHTS), assenta o seu funcionamento em duas unidades – Unidade Padre
Américo (UPA) e Unidade São Gonçalo (USG). Ambas desenvolvendo a sua actividade
em diferentes áreas da assistência psiquiátrica, decorrente do desdobramento dos
técnicos; sendo, contudo, o nível da consulta externa aquele que comporta uma maior
ocupação de tempo e de recursos.
Apesar de, em termos de recursos humanos, a dotação do DPSM se encontrar desfasada
do ideal apontado na Rede de Referenciação da Saúde Mental e da necessidade de
convivência com tempos de resposta mais demorados que o desejável (pese a tentativa
de aplicação da Portaria nº 1529/2008 de 26/12) no atendimento dos doentes
referenciados pelos médicos de família, estes tempos de espera são objecto de procura
de resposta, estando neles implicados quer os aspectos da referenciação em si quer os
aspectos da alta e reintegração social.
Dados de natureza empírica (da experiência quotidiana do DPSM) parecem sugerir a
possibilidade de existência de diferentes problemas ou dificuldades de abordagem em
termos de patologia psiquiátrica por parte dos médicos de família, com reflexo no
número de doentes referenciados à consulta, bem como na difícil manutenção dos
doentes, após alta do DPSM, na consulta dos cuidados de saúde primários, com a
consequente penalização em termos de gestão de recursos (humanos e económicos) dos
serviços de psiquiatria, em resultado deste acontecimento.
Não deixando de lado as dificuldades existentes ao nível dos recursos humanos, sendo
que a área assistencial abrangida pelo CHTS (Penafiel, Paredes, Paços de Ferreira,
Rebordosa, Cinfães, Castelo de Paiva, Lousada Resende, Termas de São Vicente,
Felgueiras, Amarante, Baião, Marco de Canavezes, Vizela) apresenta um número
elevado de doentes sem médico de família, interessa também conhecer a existência, ou
não, de outras limitações e dificuldades, passíveis de interferirem a este nível e de se
20
reflectirem em termos de dinâmica assistencial e do quotidiano do indivíduo, numa
perspectiva de tratamento da problemática psiquiátrica e não de psiquiatrização da vida.
Assentando a base da investigação nos objectivos formulados, estes são, também,
factores de planificação de todo o trabalho a desenvolver. Neste contexto, definem-se
como objectivos:
- Avaliar e identificar a implicação de variáveis relativas ao médico (idade,
experiência) na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria;
- Avaliar e identificar a implicação de variáveis contextuais (regime de trabalho, tipo
de unidade, tipo de consulta, lista de doentes inscritos, tempo de resposta máximo
garantido) na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria;
- Avaliar e identificar a implicação de variáveis relativas à formação / personalidade
do médico (dificuldades de diagnóstico, dificuldades de manuseamento da terapêutica,
existência / ausência de comunicação adequada, segurança / insegurança face ao
sofrimento psiquiátrico relativamente ao orgânico) na referenciação de doentes à
consulta de psiquiatria;
- Avaliar a participação do doente no processo doente na referenciação á consulta de
psiquiatria;
- Avaliar e identificar a implicação destas variáveis num contexto de gestão de
recursos, criando perspectivas de introdução duma nova dinâmica na articulação
hospital / cuidados de saúde primários.
21
3.2. Método
A reestruturação dos cuidados de saúde mental, com a perda progressiva do peso dos
grandes hospitais psiquiátricos e a integração dos DPSM nos hospitais gerais, tenta
trazer uma maior proximidade com os cuidados de saúde primários, reflectindo-se na
diminuição continuada do número de camas para internamento de doentes psiquiátricos,
desviando o foco de atenção e importância para as actividades de ambulatório,
nomeadamente ao nível da consulta externa, desenvolvendo estruturas cada vez mais
inseridas, quando possível na comunidade.
A necessária articulação entre os diferentes tipos de cuidados de saúde terá de resultar
num movimento sinérgico, sem o qual, a capacidade de reposta de ambão sairá
diminuída. Nesse sentido, importa procurar respostas que possam contribuir para esse
processo de reestruturação ao nível da articulação de cuidados na área de influência do
CHTS. Colocam-se assim várias hipóteses a testar, quer de natureza contextual quer de
natureza individual, para que se procurará respostas, compreensão e interpretação.
- Sendo contínua a introdução de alterações em termos formativos, que resulta da
própria evolução dos problemas de saúde das populações e sendo a idade um factor
relevante em termos de resposta adaptativa, “terá a idade do médico de família
implicação na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria?”.
- Sendo a experiência acumulada um factor indutor de diferenças de abordagem face ao
doente, traduzida numa maior capacidade de discriminação e resolução dos problemas,
“terá a experiência do médico de família implicação na referenciação de doentes à
consulta de psiquiatria?”.
- Podendo ser a disponibilidade de tempo e a ausência de outras necessidades /
interesses um factor relevante ao nível de fornecer ao doente a qualidade e a quantidade
de tempo adequada à expressão das suas dificuldades, “terá o regime de trabalho do
médico de família implicação na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria?”.
- Podendo ter os diferentes regimes de política, funcionamento e remuneratório das
instituições influência ao nível do tratamento e retenção dos doentes, “terá o tipo de
22
instituição prestadora de cuidados de saúde primários implicação na referenciação de
doentes à consulta de psiquiatria?”.
- Podendo a existência de diferentes tipos de consulta (regular, reforço, urgente)
implicar diferentes abordagens, nomeadamente ao nível da continuação de cuidados,
“terá o tipo de consulta realizada implicação na referenciação de doentes à consulta de
psiquiatria?”.
- Sendo conhecidas de alguns estudos as divergências em termos de diagnóstico
psiquiátrico dos doentes referenciados à consulta, “existirão diferenças em termos de
segurança do diagnóstico psiquiátrico relativamente ao de doença orgânica por parte
do médico de família, com implicação na referenciação de doentes à consulta de
psiquiatria?”.
- Sendo conhecidas as dificuldades de manuseamento da terapêutica psiquiátrica,
assentes, por vezes, em conceitos desadequados, “existirão diferenças em termos de
manuseamento do tratamento psiquiátrico relativamente ao da doença orgânica pelo
médico de família, com implicação na referenciação de doentes à consulta de
psiquiatria?”.
- Sendo conhecida a relação entre doença e sofrimento psíquico, numa contextualização
de cronicidade, levando, por vezes, à clivagem “orgânico / psíquico”, “existirão, por
parte do médico de família, limitações decorrentes do lidar com o sofrimento
psiquiátrico com implicação na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria?”.
- Sendo a doença psiquiátrica entendida, de um modo geral, como de natureza crónica,
implicando alteração persistente ao nível do desempenho e do comportamento, gerando
insegurança no seu lidar pelo clínico geral, bem como seguimento prolongado, “terá
esta evolução crónica implicação na referenciação de doentes à consulta de
psiquiatria?”.
- Sendo o funcionamento das instituições imposto por necessidades assistenciais,
desenvolvido em espaços distintos e apesar dos meios de contacto disponíveis,
“existirão dificuldades de comunicação entre médicos de família e psiquiatras com
implicação na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria?”.
23
- Sendo, cada vez mais, aceite a necessidade de participação do doente nas decisões
respeitantes ao tratamento, frequentemente existindo conflito, na área da psiquiatria
entre o que pretende o doente e a sua necessidade de tratamento, “terá a decisão do
doente importância na referenciação, por parte do médico de família, à consulta de
psiquiatria?”.
- Sendo objectivo do governo a redução dos tempos de espera dos doentes, tentando
agilizar a resposta mas, podendo, por outro lado, facilitar uma referenciação menos
adequada, “terá a Portaria nº 1529/2008 de 26/12 (tempo máximo de resposta
garantido) implicação na referenciação de doentes á consulta de psiquiatria?”.
Neste sentido, o estudo proposto, de natureza exploratória, partindo de acontecimentos e
problemas encontrados numa realidade local, visa conseguir respostas passíveis de
contribuir para a explicação dessas ocorrências, abrindo espaço para a sugestão de
alterações, individuais e organizacionais, facilitadoras de uma melhor gestão de
recursos; tendo em conta a existência de uma realidade e a sua experiência, bem como
as orientações e tendências, nacionais e internacionais, de abordagem da problemática.
O método utilizado foi de natureza qualitativa, baseado em respostas fundamentadas
pela experiência e dificuldades individuais, mais adequado ao tipo de investigação a
desenvolvida e à atitude projectiva a ele associada, com agrupamento dos dados obtidos
em categorias definidas, de forma a possibilitar a sua abordagem quantitativa.
Na escolha do método de estudo esteve a necessidade de compreensão dos mecanismos
individuais de referenciação, que podiam ter por base diferenças de personalidade e de
experiência de cada indivíduo mas, também, pontos de convergência com interesse em
termos de abordagem e passíveis de reestruturação. Interessou a compreensão do
fenómeno não apenas do ponto de vista do resultado final mas de todo o processo que
tem nele a sua tradução. Para além das avaliações em termos de implicação dos
comportamentos ao nível da organização, dos seus recursos e custos associados, a
abordagem do processo pôde permitir a delineação de pontos, chamemos-lhes críticos,
que os influenciam, tornando possível o trabalho de reformulação.
A obtenção de dados resultou da aplicação de uma entrevista (6. Notas complementares)
semi-estruturada, com questões iniciais mais abertas, de modo a evitar a sua redução ao
24
fornecimento de respostas “sim / não”, já que o objectivo do trabalho assentou na
necessidade de informação mais abrangente, de opinião, de carácter individual, mais
fácil (e mais relevante) de recolher durante o discurso; desenvolvendo-se
posteriormente, questões mais dirigidas à problemática em discussão. Pretendeu-se,
assim, aliviar o sentimento de sujeição a avaliação e, nomeadamente, o fornecimento de
respostas mais preocupadas e centradas na concordância com o esperado por terceiros e
menos representativas das opiniões e eventuais dificuldades dos entrevistados.
Os dados obtidos na entrevista (decorrentes da informação retirada durante o contacto)
foram classificados e agrupados em categorias previamente estabelecidas, e tratados
estatisticamente.
No sentido de evitar / minimizar o enviesamento na interpretação da informação obtida
na entrevista e, consequentemente, que esta seja fosse objectiva quanto possível, ela foi,
sempre, realizada pelo autor.
A elaboração da entrevista foi antecedida da formação de um grupo de discussão, no
sentido de ver discutidos e comentados, com base na sua experiência e conhecimento
individuais, tópicos de interesse para a investigação, num processo interactivo e
interpretativo.
Das diferentes variáveis em estudo, algumas (atributo) não puderam ser objecto de
qualquer alteração ou interpretação (idade, experiência, regime de trabalho, local de
trabalho, tipo de consulta, lista de doentes) embora pudessem ser alvo de experiência
pelos próprios; enquanto outras foram resultantes da experiência e da atitude individuais
(padrão de comunicação, intervenção do doente, problemas de diagnóstico, insegurança
face à patologia e ao tratamento, situações de circunstância). Apesar da subjectividade
inerente à abordagem de questões em que a experiência, atitude e opiniões individuais
encerram, a codificação dos dados restantes foi realizada de forma objectiva, com
definição das categorias correspondentes aos diferentes pontos referidos.
Da população de médicos de família que desenvolvem actividade nos diversos centros
de saúde e unidades de saúde familiar da área de influência do CHTS - UPA, as
entrevistas a realizar tentaram ser tão abrangentes quanto possível.
25
Na selecção da amostra, no sentido de cumprir os objectivos de estudo, tentou-se que a
sua distribuição abrangesse quer médicos com um número de episódios de referenciação
elevados quer médicos com um número de episódios reduzido.
A entrevista, com características de adesão individual, foi previamente apresentada aos
entrevistados, não tendo sido alvo de recolha de dados pessoais ou de registo de
respostas, passíveis de identificar o entrevistado numa fase posterior, mesmo pelo
entrevistador.
Apesar das limitações deste método em termos da possibilidade de generalização dos
resultados (pese a inexistência segundo alguns autores de métodos “puros”), ele
permitiu a compreensão e interpretação do fenómeno a um nível local, possibilitando a
análise de focos de conflito e colocando na mesa necessidades de intervenção.
A amostra (40 elementos) foi seleccionada dentre a população de médicos de família
que desenvolvem actividade nas diversas instituições de prestação de cuidados
primários (centos de saúde e unidades de saúde familiar) da área assistencial do CHTS –
UPA, tentando respeitar na sua distribuição a relação do seu peso assistencial, com
entrevista de maior número de médicos (dentro das instituições que acederam ao pedido
de colaboração neste estudo) daqueles centros / unidades responsáveis por maior
número de utentes inscritos. A presença de um maior número de médicos de família
exercendo actividade em unidades de saúde familiar prende-se com a maior facilidade
em termos de colaboração e rapidez de resposta, dado tratar-se de unidades mais
pequenas, com menor peso organizativo, contrariamente aos centros de saúde,
agrupados em ACES, que implicam um processo mais moroso, nem sempre
possibilitando a sua execução.
A entrevista decorreu num contexto informal, obtendo as respostas dum discurso
corrido, não limitado a expressões monossilábicas, antes recolhendo as informações
decorrentes da experiência pessoal dos entrevistados. O registo das respostas foi
realizado no decurso da entrevista, de modo a que não houvesse perda de informação
nem o aparecimento de subjectividade que, a interpretação posterior dos dados
recolhidos poderia trazer. Entrevista realizada sempre pelo autor que procedeu, também,
à codificação dos dados. A escolha deste tipo de acção decorreu da tentativa de reduzir
26
ao mínimo possível a subjectividade inerente a um estudo deste tipo. A possibilidade de
alargamento da realização da entrevista a terceiros, abriria a possibilidade de obtenção
de um número mais alargado de resultados, com provável reflexo no estudo mas, por
outro lado, introduziria uma significativa dose de subjectividade na avaliação e
codificação.
A análise dos dados foi realizada utilizando o modelo de regressão linear, tipo
Yj=a+bXz, em que Yj são várias variáveis relativas aos valores das respostas
individuais e do perfil referenciador, realizando tantas regressões quantas as variáveis
em estudo.
Para cada regressão associou-se o valor da resposta de cada indivíduo (Y) à
característica a analisar (cada um dos Xz), codificada atribuindo o valor de 1 a um
grupo e de 0 ao outro.
O teste t, associado ao parâmetro b foi considerado a medida de significância estatística.
27
3. Discussão dos resultados
O trabalho envolveu a realização de 40 entrevistas a Médicos de Família exercendo a
sua actividade profissional nos Centros de Saúde e Unidades de Saúde Familiar da área
de influência do CHTS com a abordagem de diversas questões abertas, abrangendo
aspectos passíveis de influenciar os níveis de referenciação à consulta externa de
Psiquiatria bem como o seguimento pós-alta dos doentes seguidos nessa mesma
consulta. O objectivo da entrevista foi o de colher resultados da experiência pessoal dos
entrevistados nesta área em particular. Os dados foram agrupados posteriormente, sendo
codificados em 5 níveis diferentes, sendo os extremos os níveis 1 (influência
francamente negativa) e 5 (influência francamente positiva). Ressalva-se que a
influência não foi medida em termos numéricos (maior ou menor) mas em termos da
sua adequação.
O universo de entrevistas realizadas revelou uma idade média dos entrevistados de 45,5
anos (mínimo de 26 anos e máximo de 62 anos) com uma média de experiência
profissional de 19,5 anos (mínimo de 1 anos e máximo de 37 anos). Setenta e cinco por
cento dos médicos (30) exercem a sua actividade em regime de não exclusividade. No
que respeita ao tipo de instituição em que essa actividade é desenvolvida, 27 dos
médicos trabalham numa unidade de saúde familiar (USF) e 13 num centro de saúde
(CS) (quadro 1, pp 28).
A discussão dos resultados passará pela sua abordagem global bem como por uma
discussão das questões individualmente, apontando pontos de relevo e eventuais
explicações para a existência desses fenómenos. Na discussão dos resultados teremos de
ter presente que a abordagem do problema da referenciação foi tratado em termos de
experiência individual e que o objectivo final dessa referenciação é a resolução de
problemas relativos ao doente e à sua doença, devendo esta obedecer a critérios de
qualidade de referenciação sobre os quais vários factores implicam, sob pena de não
existir capacidade de resposta por parte da instituição hospitalar. Numa perspectiva
inicial, embora considerando que, a optimização desse comportamento levaria a que o
valor tendesse para cinco (5), considerou-se um valor médio da escala (3) em que esse
processo não seria consideravelmente influenciado por esses factores. Dos resultados
28
obtidos parte-se, decorrente da experiência pessoal dos próprios médicos de família,
dum ponto de partida discretamente negativo (m=2,886; dp=0,263).
quadro 1
nº ordem Idade Experiência Regime Instituição
1 30 4 N USF
2 55 29 N USF
3 57 27 N USF
4 26 1 N USF
5 57 31 N USF
6 33 8 E USF
7 28 3 N USF
8 49 26 N USF
9 40 15 N USF
10 40 15 N USF
11 54 20 E USF
12 57 23 N USF
13 49 20 N USF
14 54 27 E USF
15 53 26 N USF
16 52 25 N USF
17 53 26 N USF
18 40 15 N USF
19 36 11 E USF
20 31 6 N USF
21 45 18 E USF
22 55 28 N USF
23 55 28 N USF
24 59 34 N USF
25 57 32 E USF
26 55 30 E USF
27 53 25 N USF
28 28 3 N CS
29 55 30 N CS
30 54 29 N CS
31 62 37 N CS
32 50 25 N CS
33 38 13 N CS
34 43 18 E CS
35 32 7 N CS
36 40 15 E CS
37 37 11 E CS
38 29 2 N CS
39 33 7 N CS
40 46 20 N CS
45,500 19,250 N = 0,75 USF = O,675
10,564 10,029 E = 0,25 CS = 0,325
AMOSTRA
29
A análise comparativa dos dados obrigou a divisão do grupo, de acordo com as diversas
hipóteses colocadas, divisão, essa, que será apresentada individualmente na discussão
de cada uma das questões. Realizou-se ainda uma análise individual de cada uma das
questões comparada apenas com o resultado final, no sentido de esclarecer quais as
áreas entendidas como críticas pelos médicos de família e poder elaborar propostas de
optimização. Nessa análise individual entraram em conta diferentes factores não
directamente dependentes da atitude e comportamento dos médicos de família mas das
instituições e da própria evolução, constituindo-se os seguintes grupos: GUSF (médicos
que desempenham funções em unidades de saúde familiar); GCS (médicos que
desempenham funções em centros de saúde); Ge (médicos em regime de dedicação
exclusiva); Gne (médicos sem dedicação exclusiva); G1 (médicos com idade ˂ 45
anos); G2 (médicos com idade ≥ 45 anos e ˂ 55 anos); G3 (médicos com idade ≥ 55
anos); GI (médicos com experiência ˂ 10 anos); GII (médicos com experiência ≥ 10
anos e ˂ 20 anos); GIII (médicos com experiência ≥ 20 anos). Nestes últimos grupos,
ligados à idade e à experiência clínica, tentou-se associar esses pontos à evolução na
carreira e, consequentemente, à mudança gradual em termos da própria actividade e das
suas exigências.
O trabalho quer pelas suas características quer pela limitação em termos de entrevistas
possíveis de realizar apresenta algumas dificuldades, nomeadamente em termos de
expressão de resultados pela obtenção de alguns grupos de comparação muito reduzidos
mas que coincidem com as experiências expressas e registadas.
30
4.1. Características do médico
Neste grupo de questões era sugerido aos médicos que, em função da sua experiência
pessoal, debatessem a necessidade, ou não, de características especiais quer em termos
pessoais quer de abordagem científica, bem como a discriminação de dificuldades
individuais e motivacionais, influenciando a área em estudo. Considerou-se, no
processo de codificação, que a necessidade da existência de competências especiais por
parte do médico de família, bem como a da implicação de um modelo diverso do
habitualmente utilizado, na abordagem destas situações, como factor de influência
negativa ao nível da referenciação à consulta. Também o facto da existência de factores
de natureza pessoal, por parte do médico, interferindo na abordagem dos doentes com
patologia psiquiátrica que recorrem a consulta dos cuidados de saúde primários e da
interferência dos índices de motivação por parte dos médicos (face à patologia em
questão) foi considerado como factor de influência negativa em termos de referenciação
à consulta, atendendo a que todas estas situações os condicionam em termos de
desempenho e postura, concorrendo para uma atitude selectiva que, em princípio, não
poderá estar presente a este nível de actividade.
Relativamente a este factor, os resultados globais apresentam uma m=3,125; dp=0,748,
tradutora da inexistência de uma influência significativa deste parâmetro em termos de
referenciação de doentes à consulta (dados globais – m=2,866; dp=0,263), com
abordagem adequada dos problemas do doente.
Nesta questão, foram agrupados os dados obtidos em três categorias diferentes, de
acordo com a sua influência percebida pelos médicos de família no processo de
referenciação de doentes à consulta (código 1 ou2, código 3 e código 4 ou 5, nesta
questão), avaliando cada grupo por si, no sentido de obter diferenças comuns aos
médicos (divisão que será depois repetida ao longo de diferentes questões em estudo).
(a). No Grupo de médicos cujas respostas foram codificadas como 1 ou 2 (quadro 2 –
características do médico – cod 1-2), merecem relevo dois dos factores em discussão.
quadro 2
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 2,000 3,222 4,222 2,889 3,111 2,889 3,000 2,222 2,333 2,111 2,000 1,556 3,111 3,111 2,698
desvio pad. 0,000 0,916 0,629 0,567 0,737 0,314 0,667 0,629 0,667 0,737 0,667 0,685 0,737 0,567 0,275
t = 0,500
CARACTERÍSTICAS DO MÉDICO - 1A - cod 1-2
31
Em primeiro lugar, o nível de experiência do médico (m=4,222; dp=0,629) que se
revela elemento facilitador do processo terapêutico, possibilitando uma maior
adequação no comportamento de referenciação, corrigindo até algumas das dificuldades
evidenciadas pela ausência das características necessárias.
Em segundo lugar, apesar de não apresentar, neste grupo, valor com relevância
estatística, falamos da questão dos problemas de comunicação interinstitucional
(m=1,556; dp=0,685), elemento que influencia no sentido da deterioração da qualidade
da referenciação de doentes à consulta de psiquiatria, podendo potenciar o défice
apresentado em termos de características pessoais entendidas, por este grupo, como
necessárias à abordagem do doente psiquiátrico.
Nenhum dos outros factores em estudo apresentou, neste grupo, resultados com valor
estatístico significativo.
(b). No Grupo de médicos com respostas codificadas como 3 (quadro 3 – características
do médico – cod 3), apenas 2 factores apresentam resultados significativos.
O primeiro, experiência do médico (m=3,941; dp=0,539), que surge como factor de
melhoria da qualidade de referenciação à consulta.
E um segundo, problemas de comunicação interinstitucional (m=1,471; dp=0,606), que
funciona como elemento de influência negativa neste processo e que resulta numa
referenciação menos adequada.
Também neste grupo, como no anterior, não se apresenta, qualquer dos outros factores,
como tendo relevância estatística.
(c). No último grupo definido relativamente a esta questão, o grupo de médicos com
respostas codificadas como 4 ou 5 (quadro 4 – características do médico – cod 4-5), no
qual os médicos entendem a ausência da necessidade de características específicas para
quadro 3
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,000 3,647 3,941 3,118 2,765 2,941 3,059 2,294 2,588 2,235 2,529 1,471 3,059 3,353 2,857
desvio pad. 0,000 0,478 0,539 0,322 0,807 0,639 0,639 0,570 0,691 0,546 0,606 0,606 0,725 0,478 0,201
t = 0,436
CARACTERÍSTICAS DO MÉDICO - 1B - cod 3
32
lidar com a situação do doente com patologia psiquiátrica, encontramos diversos
factores com relevância ao nível deste processo de referenciação.
Assim, revelam-se 2 factores como influenciando positivamente a qualidade da
referenciação de doentes à consulta, idade do médico (m=4,000; dp=0,378) e
experiência do médico (m=4,286; dp=0,452), constituindo, neste caso, a idade num
elemento de facilitação, surgindo num contexto aliado ao ganho de experiência,
facilitador duma conduta mais assertiva.
Por outro lado, o factor problemas de comunicação (m=1,500; dp=0,732) aparece de
novo com significado relevante e como motivador da diminuição da qualidade deste
processo. Nesta questão importa ainda referir, apesar de sem valor estatístico
significativo, o problema das dificuldades no manuseamento do diagnóstico (m=2,286;
dp=0,589) como exercendo, de acordo com a experiência revelada pelos médicos de
família entrevistados, um papel de influência negativa neste comportamento.
Os restantes factores estudados não apresentaram valores com significado estatístico.
(d). Analisando este factor isoladamente resulta que, da experiência dos médicos de
família entrevistados, as características dos médicos também não influenciam de forma
negativa a atitude de referenciação, não revelando distanciamento entre as abordagens
da doença orgânica e da psiquiátrica com significado, contrariando a ideia de que o
doente psiquiátrico é apenas para ser tratado pelos psiquiatras, antes olhando o doente
numa perspectiva mais global. Em termos individuais, as características dos médicos
abordadas revelam-se tendencialmente positivas em termos de referenciação (m=3,125;
dp=0,748). Os vários outros grupos estabelecidos (quadro 5 – comparação de resultados
1) não apresentam variações significativas entre si, acontecendo a maior diferença
quando comparados Ge (m=3,3; dp=0,64) e Gne (m=3,067; dp=0,772).
quadro 4
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 4,000 4,000 4,286 3,357 2,857 3,143 2,857 2,286 2,857 2,500 2,857 1,500 2,786 3,286 3,041
desvio pad. 0,000 0,378 0,452 0,610 0,742 0,515 0,742 0,589 0,639 0,824 0,639 0,732 0,674 0,589 0,229
t = 0,284
CARACTERÍSTICAS DO MÉDICO - 1C - cod 4-5
33
Assim, não parece existir a convicção da necessidade de características especiais por
parte do médico de família na abordagem desta problemática bem como da necessidade
da existência de um modelo particular de abordagem. Também as dificuldades pessoais
dos médicos em lidar com a problemática não têm expressão ao nível dos aspectos em
estudo, assim como a motivação do médico não exerce influência no que respeita à sua
atitude de referenciação.
quadro 5
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 2,377 3,125 3,873
GUSF 2,308 3,074 3,840
GCS 2,534 3,231 3,927
Ge 2,660 3,300 3,940
Gne 2,295 3,067 2,295
G1 2,286 3,118 3,950
G2 2,655 3,250 3,845
G3 2,261 3,000 3,739
GI 2,374 3,111 3,848
GII 2,236 3,111 3,986
GIII 2,443 3,136 3,830
Características do médico (1)
34
4.2. Idade do médico
O segundo grupo de questões pretendia avaliar, do ponto de vista pessoal, a influência
exercida pela idade (e as competências pessoais apreendidas em função desta) em
termos de facilitação ou introdução de dificuldades na abordagem do doente com
patologia psiquiátrica, nomeadamente em termos de capacidade adaptativa e de
resistência ao desgaste, a sua ligação a fenómenos de saturação, bem como de atitude
perante o serviço e a implicação destes factores no que se refere ao processo de
referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria. Conjunto de factores que,
aparentemente poderia levar a uma atitude diferente ao longo do tempo, tendendo-se a
associar a idade a um processo de diminuição da capacidade de resposta a algum tipo de
pressão de natureza pessoal e profissional.
A análise dos resultados sugere que a idade, associada ao acumular de experiência
pessoal por parte do médico, age como elemento facilitador da abordagem do doente,
tendo repercussão positiva em termos da assertividade do tema em discussão.
Relativamente à associação entre a idade e fenómenos de saturação que influenciem a
atitude de referenciação à consulta, os resultados indiciam a dissociação entre estes
factores, apesar da existência de diversos indivíduos referindo essa relação como
elemento de marcada influência negativa na atitude em debate. É, ainda, de referir que,
na maioria das opiniões, a saturação aparece fundamentalmente ligada a situações de
natureza organizacional do serviço, sem relação com a idade (e envelhecimento) do
médico. No que se refere à atitude perante o doente em termos de consulta e a sua
relação com a melhoria dos processos de referenciação à consulta, os resultados
apontam para um efeito discretamente positivo da idade do médico (m=3,675;
dp=0,648).
Para avaliação dos resultados desta questão foram elaborados 3 grupos, tentando
estabelecer uma relação entre a idade do médico e a sua evolução em termos de funções
e carreira (mesmo tendo em conta que, nem sempre, a idade tem correspondência
correcta).
(a). Neste grupo foram englobados os médicos com idade inferior a 45 anos. Da
avaliação dos resultados obtidos (quadro 6 – idade do médico ˂ 45 anos), resulta que se
35
pode destacar 1 factor com valor estatístico significativo, com influência ao nível do
processo de referenciação.
Deixando de lado o factor experiência do médico (m=4,176; dp=0,381), ligado à idade,
como aspecto negativo e com influência para o processo em estudo apontam as
dificuldades de manuseamento do diagnóstico (m=2,059; dp=0,235), as quais, fazem
alterar o padrão de qualidade implícito a este comportamento de referenciação dos
doentes.
Todos os outros factores em discussão se mostraram sem valor significativo.
(b). No segundo grupo foram englobados os médicos com idade igual ou superior a 45 a
nos e inferior a 55 anos (quadro 7 – idade do médico ≥ 45 anos e ˂ 55 anos). Neste
grupo surge um factor a reter como elementos de influência deste processo e com valor
estatístico, já que idade e experiência surgem aqui associadas.
Esse factor, problemas de comunicação (m=1,333; dp=0,471), é apontado como
elemento de influência negativa do processo de referenciação, não apresentando este
grupo, ao contrário do anterior, relevância no que se refere às dificuldades de
diagnóstico que, à semelhança dos outros factores estudados, não revela valor com
significado estatístico.
(c). Neste último grupo (quadro 8 – idade do médico ≥ 55 anos), integrando os médicos
com idade igual ou superior a 55 anos, mantem-se como factor com significado
estatísticos o referido para o grupo anterior, problemas de comunicação (m=1,273;
dp=0,445), embora aqui pareça importante a referência a outros que, independentemente
da ausência de significado estatístico, apontam no sentido da possibilidade de
quadro 6
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 perfil ref.
média 3,118 3,647 4,176 3,118 2,647 2,941 2,706 2,059 2,647 2,059 2,176 1,765 2,647 3,235 2,782
desv. pad. 0,832 0,588 0,381 0,582 0,836 0,416 0,666 0,235 0,681 0,725 0,513 0,807 0,762 0,644 0,236
t = 0,426
IDADE DO MÉDICO - 2A - médicos de idade ˂ 45 anos
quadro 7
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,250 3,667 4,083 3,083 3,000 2,833 3,083 2,417 2,750 2,500 2,750 1,333 3,250 3,083 2,935
desv. pad. 0,595 0,850 0,759 0,493 0,707 0,553 0,640 0,759 0,829 0,764 0,829 0,471 0,595 0,276 0,297
t = 0,454
IDADE DO MÉDICO - 2B - médicos de idade ≥ 45 anos e ˂ 55 anos
36
influenciação do processo. São eles as dificuldades de diagnóstico (m=2,455;
dp=0,656), as dificuldades de manuseamento da terapêutica (m=2,455; dp=0,498) e a
dificuldade em lidar com o sofrimento psiquiátrico (m=2,455; dp=0,498), os três a
revelarem-se como elementos de aumento das limitações em termos do processo de
referenciação de doentes à consulta de psiquiatria, podendo relacionar-se com questões
decorrentes de dificuldades em termos de conciliação trabalho / actualização.
(d). De realçar que da divisão de grupos realizada para a avaliação da influência da
idade (quadro 9 – comparação de grupos 2) é ao nível de G1 (m=2,782; dp=0,236) que
sucedem as maiores reservas, com receio de uma influência negativa deste factor no
processo de referenciação, reservas essas perceptíveis se se atender à menor idade deste
grupo e, consequentemente à falta de experiência pessoal que possa solidificar a
opinião. Nos diferentes grupos estabelecidos para esta análise da questão isoladamente,
voltam a aparecer como mais afastados os valores obtidos pelos grupos Ge
(m=3,4;dp=0,917) e Gne (m=3,8; dp=0,476), tradutores do exercício da actividade
baseado num processo único, sem mecanismos indutores do exercício profissional
virado para áreas diferentes, relevantes para o médico em termos individuais e que, pela
sua continuidade, se revelam penalizantes com o evoluir da idade.
quadro 8
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,000 3,727 4,091 3,273 3,091 3,273 3,273 2,455 2,455 2,455 2,818 1,273 3,182 3,545 2,994
desv. pad. 0,739 0,445 0,514 0,445 0,668 0,617 0,617 0,656 0,498 0,498 0,575 0,445 0,575 0,498 0,196
t = 0,273
IDADE DO MÉDICO - 2C - médicos de idade ≥ 55 anos
quadro 9
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 3,027 3,675 4,323
GUSF 2,947 3,667 4,387
GCS 3,231 3,692 3,692
Ge 2,483 3,400 3,862
Gne 3,324 3,800 4,717
G1 3,059 3,647 4,235
G2 2,817 3,667 4,517
G3 3,282 3,727 4,173
GI 3,000 3,667 4,333
GII 3,059 3,556 4,052
GIII 3,041 3,727 4,414
Idade do médico (2)
37
4.3.Experiência do médico
Este terceiro conjunto de questões colocado, incidiu sobre a experiência profissional do
médico e as suas implicações nos níveis de referenciação dos doentes à consulta de
psiquiatria. Procurou saber-se se, ao ganho em termos de abordagem global do doente
(discriminação e resolução de problemas), a abordagem específica da problemática da
esfera psiquiátrica sofreu alterações; se ao acumular de experiência corresponde uma
maior segurança face às situações de natureza psiquiátrica; mas, também, se o
conhecimento prolongado dos doentes pode, de algum modo, desvirtuar o problema
destes, originando abordagens menos atentas ou centradas em aspectos conhecidos e
descurando outras vertentes; e se o aumento da experiência é acompanhado de uma
melhoria da relação médico-doente; relacionando esses factores com a influência
exercida por estes na referenciação à consulta e no seguimento.
Empiricamente esta associação exerceria uma influência positiva em termos de atitude
de referenciação, já que o acumular de experiência se traduziria numa postura mais
segura por parte do médico. Segurança que leva os médicos entrevistados a colocar de
lado, na sua maioria, eventuais fenómenos de desvirtuação da situação clínica do doente
pelo seu conhecimento prolongado.
Os resultados globais obtidos para este parâmetro revelam a existência de uma
influência estatisticamente significativa da experiência do médico sobre o perfil de
referenciação (m=4,125; dp=0,556), revelando-se esta influência positiva, possibilitando
uma melhoria em termos de assertividade do comportamento referenciador.
Relativamente à divisão realizada para esta questão, ela obedeceu a critérios
semelhantes aos da anterior, tentando estabelecer a correspondência entre essa evolução
e a evolução em termos de carreira e funções assistenciais.
(a). No primeiro grupo (quadro 10 – experiência clínica ˂ 10 anos), integraram-se os
médicos com experiência clínica inferior a 10 anos. Dos resultados obtidos destacam-se
os relativos aos factores experiência do médico (m=4,111; dp=0,314), que surge como
elemento de influência positiva apesar da experiência reduzida dos entrevistados e
apontando para uma atitude projectiva e dificuldades de diagnóstico (m=2,111;
dp=0,314) que surge como elemento limitador da qualidade do processo de
38
referenciação e que resulta, também, da necessidade de aquisição dessa mesma
experiência. Não havendo resultados de valor significativo relativamente a qualquer dos
outros pontos.
(b). No segundo grupo (quadro 11 – experiência do médico ≥ 10 anos e ˂ 20 anos),
englobaram-se os médicos com experiência clínica igual ou superior a 10 anos e menor
que 20 anos. Neste grupo há a destacar vários factores que apresentam influência
significativa neste processo e que são, experiência do médico (m=4,111; dp=0,567),
dificuldades de diagnóstico (m=2,000; dp=0,000), dificuldades de gestão do sofrimento
psiquiátrico (m=1,778; dp=0,416) e problemas de comunicação (m=1,667; dp=0,667).
Os três últimos implicando negativamente o processo em estudo, relacionando-se os
primeiros com questões de dificuldades de actualização que podem resultar da própria
actividade e com questões de natureza organizacional.
(c). No último grupo (quadro 12 – experiência do médico ≥ 20 anos), foram integrados
os médicos com experiência igual ou superior a 20 anos. Dos resultados obtidos resulta
a existência de dois factores, recorrente, em termos de influência do processo de
referenciação, a experiência do médico (m=4,136; dp=0,625) e os problemas de
comunicação (m=1,318; dp=0,446). A primeira denotando uma atitude reflexiva sobre a
actividade e o segundo a ocorrência de falhas de natureza comunicacional que limitam
de forma persistente a actividade.
quadro 10
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,111 3,667 4,111 3,111 2,333 2,889 2,778 2,111 2,778 2,333 2,222 1,778 2,556 3,333 2,794
desv. pad. 0,737 0,667 0,314 0,567 0,816 0,314 0,629 0,314 0,629 0,816 0,416 0,916 0,685 0,471 0,206
t = 0,286
EXPERIÊNCIA DO MÉDICO - 3A - médicos com experiência ˂ 10 anos
quadro 11
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,111 3,556 4,111 3,111 3,000 2,889 2,778 2,000 2,444 1,778 2,111 1,667 2,889 3,222 2,762
desv. pad. 0,875 0,497 0,567 0,567 0,667 0,567 0,786 0,000 0,685 0,416 0,567 0,667 0,875 0,786 0,250
t = 0,380
EXPERIÊNCIA DO MÉDICO - 3B - médicos com experiência ≥ 10 anos e ˂ 20 anos
quadro 12
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,136 3,727 4,136 3,182 3,045 3,091 3,136 2,455 2,636 2,500 2,818 1,318 3,182 3,273 2,974
desv. pad. 0,694 0,686 0,625 0,490 0,706 0,596 0,625 0,722 0,710 0,657 0,716 0,466 0,575 0,445 0,255
t = 0,382
EXPERIÊNCIA DO MÉDICO - 3C - médicos com experiência ≥ 20 anos
39
(d). Analisando a questão (quadro 13 – comparação de grupos 3) utilizando os mesmos
grupos já referidos anteriormente, novamente se verifica que, em termos de resultados, é
ao nível de Ge (m=3,9; dp=0,7) e Gne (m=4,233; dp=0,496) que são registadas as
maiores diferenças e que poderão sugerir que, de novo, a diminuição de aspectos
alternativos em termos de exercício profissional possa levar a uma maior dificuldade de
expressão dessa experiência. Curioso é ainda de referir que, dentre os grupos etários
formados, é aquele composto por médicos de família mais jovens (G1) aquele que
associa a experiência a factor de influência positiva no processo de referenciação, numa
atitude projectiva não confirmada pelos outros grupos (ainda assim com valores muito
próximos).
quadro 13
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 3,569 4,125 4,681
GUSF 3,483 4,111 4,740
GCS 3,793 4,154 4,515
Ge 3,200 3,900 4,600
Gne 3,738 4,233 4,729
G1 3,795 4,176 4,558
G2 3,324 4,083 4,843
G3 3,577 4,091 4,850
GI 3,797 4,111 4,425
GII 3,545 4,111 4,678
GIII 3,511 4,136 4,761
Experiência do médico (3)
40
4.4.Instituição
As recentes alterações introduzidas ao nível dos cuidados de saúde primários com a
criação de unidades dotadas de filosofia diferente, na tentativa de agilizar e optimizar os
cuidados prestados à população, poderão estar na origem de algumas alterações
comportamentais dos médicos face à problemática em estudo obedecendo a programas e
políticas de funcionamento diversas das anteriormente desenvolvidas, com reflexo em
termos da atitude de referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria. Partindo do
pressuposto, aliás, várias vezes referido pelos médicos de família entrevistados, de que
o modelo organizacional se assume como elemento fundamental no desempenho
profissional, o confronto entre estas realidades distintas poder-se-ia revelar como factor
de influência neste processo. Realidades que introduzem diferentes formas de
articulação com o doente e que pelo seu carácter filosófico podem introduzir um aspecto
novo no funcionamento das estruturas de cuidados de saúde primários como seja o da
competição, não o do fazer mais mas o do fazer melhor. Contudo, este último ponto foi,
durante as entrevistas realizadas (quase na sua totalidade) rejeitado, não fazendo ainda
parte do universo da actuação dos cuidados de saúde primários. Assume-se a
necessidade de fazer melhor em termos individuais mas não em termos comparativos.
Relativamente a esta questão, os resultados não revelam valor estatisticamente
significativo (m=3,150; dp=0,527), indiciador de que, apesar das diferenças em termos
de regras e de funcionamento, a instituição não é, por si só, limitadora de uma correcta
atitude de referenciação dos doentes à consulta, não havendo diferenças significativas
no padrão de resposta dos médicos de ambas, USF e CS.
Na avaliação desta questão foram constituídos 2 grupos, de acordo com o tipo de
instituição em que os médicos de família desenvolvem a actividade.
(a). No primeiro grupo (quadro 14 – médicos usf) foram integrados os médicos que
desenvolvem actividade em unidades de saúde familiar. Dos resultados obtidos ressalta
a existência de dois factores com significado estatístico, a experiência do médico
(m=4,111; dp=0,629) e os problemas de comunicação (m=1,407; dp=0,681), capazes de
influenciar em sentido inverso a referenciação e doentes à consulta, positivamente o
41
primeiro e negativamente o segundo, não apresentando os outros factores valores com
significado estatístico.
(b). No segundo grupo (quadro 15 – médicos cs) foram colocados os médicos que
exercem actividade nos centros de saúde. Aqui, para além dos dois factores referidos
para o grupo usf e que neste caso apresentam os valores de, para experiência do médico
(m=4,154; dp=0,361) e problemas de comunicação (m=1,692; dp=0,606), surge como
elemento de influência positiva com significado estatístico a idade do médico
(m=3,692; dp=0,462). Os outros factores avaliados não revelaram, neste caso,
significado estatístico.
(c). Em termos de análise da questão relativamente aos outros grupos criados, regista-se
concordância entre eles (quadro 16 – comparação de grupos 4).
quadro 14
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,074 3,667 4,111 3,259 3,259 3,037 3,185 2,259 2,630 2,296 2,556 1,407 3,000 3,370 2,937
desv. pad. 0,766 0,720 0,629 0,583 0,583 0,576 0,669 0,644 0,777 0,761 0,786 0,681 0,720 0,554 0,267
t = 0,261
INSTITUIÇÃO - 4A - médicos exercendo actividade em unidades de saúde familiar
quadro 15
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,231 3,692 4,154 2,923 2,077 2,923 2,538 2,308 2,615 2,308 2,462 1,692 2,923 3,077 2,780
desv. pad. 0,697 0,462 0,361 0,266 0,474 0,474 0,499 0,462 0,487 0,606 0,499 0,606 0,730 0,474 0,218
t = 0,414
INSITUIÇÃO - 4B - médicos exercendo funções em centros de saúde
quadro 16
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 3,677 3,150 3,150
GUSF 3,843 3,259 3,259
GCS 3,190 2,923 2,923
Ge 3,600 3,200 3,200
Gne 3,749 3,167 3,167
G1 3,700 3,118 3,118
G2 3,576 3,083 3,083
G3 3,718 3,273 3,273
GI 3,678 3,111 3,111
GII 3,678 3,111 3,111
GIII 3,671 3,182 3,182
Instituição (4)
42
4.5.Recursos
O tema dos recursos em saúde é recorrente com a audição persistente da sua escassez e
desadequação como estando na origem da situação de ruptura vivida, de forma,
também, recorrente. As alterações da dinâmica das instituições possibilitariam, ao
contrário do observado anteriormente, o dimensionamento das novas estruturas para um
funcionamento ajustado à população que servem, facilitando assim a organização dos
serviços, podendo ter influência positiva ao nível da atitude de referenciação dos
doentes à consulta de psiquiatria.
Um dos aspectos mais frequentemente associados a esta escassez de recursos é o da
existência de inúmeros doentes sem médico de família. Doentes que têm acesso aos
cuidados de saúde por duas vias fundamentais: consultas de recurso ou serviço de
urgência hospitalar. Nas diversas entrevistas realizadas ressaltou a facto da (o conceito
de USF a isso obriga) inexistência de doentes sem médico de família nas unidades de
saúde familiar o que, aparentemente poderá significar uma melhor atribuição /
distribuição dos recursos.
Os valores globais deste ponto (m=2,875; dp=0,781) não se apresentam diferentes dos
valores médios globais não revelando valor estatístico significativo), indiciando que,
também aqui, não se encontra um foco problemático. Contudo, como será abordado
mais adiante, há que atender à grande percentagem de médicos de família dos centros de
saúde que apontam como potencial indutor de disfunção este problema dos recursos (11
em 13), ao contrário dos médicos das unidades de saúde familiar (2 em 27). Situação
que pode apontar para uma organização mais equilibrada e melhor estruturada por parte
das unidades de saúde familiar (com resposta e dotação adequadas à sua criação).
Na avaliação dos resultados do problema dos recursos existentes, seguiu-se o processo
de divisão em três grupos, de acordo com as respostas a esta questão por parte dos
médicos de família.
(a). No primeiro grupo (quadro 17 – recursos – cod 1-2) foram englobados os médicos
cujas respostas foram codificadas com 1 ou 2, traduzindo uma influência negativa dos
recursos disponíveis. De facto, os resultados obtidos apontam para este factor, recursos
43
disponíveis (m=1,923; dp=0,266) como o único elemento de influência negativa, com
valor estatístico significativo, destacando-se, no lado oposto e como elementos de
influência positiva os factores idade do médico (m=3,769; dp=0,576) e experiência do
médico (m=4,154; dp=0,361). De referir que neste grupo estão englobados, na sua
maioria, os médicos prestadores de serviço nos centros de saúde, podendo traduzir uma
diferença em termos de estruturação dos serviços, comparativamente às unidades de
saúde familiar que, à primeira vista, parecem dotadas de um nível de organização
diferente no que respeita a este parâmetro.
(b). No segundo grupo (quadro 18 – recursos – cod 3) foram integrados os médicos com
respostas codificadas como 3, a esta questão, indiciando a não interferência dos recursos
disponíveis neste processo. Dos resultados destacam-se os factores experiência do
médico (m=4,111; dp=0,657) e problemas de comunicação (m=1,444; dp=0,685),
novamente como elementos, de valor estatístico significativo, influenciadores deste
processo. Aqui merece atenção o facto de, na opinião destes médicos de família, poder
haver intervenção de factores como as dificuldades de comunicação.
(c). No terceiro grupo desta questão (quadro 19 – recursos cod 4-5) integraram-se os
médicos com respostas codificadas como 4 ou 5. Da análise dos resultados obtidos,
como factores de relevância estatística com influência positiva no processo de
referenciação, a experiência do médico (m=4,111; dp=0,567) e a própria adequação dos
recursos (m=4,000; dp=0,000) e como factores de relevância estatística para o grupo,
com influência negativa, a dificuldade em lidar com o carácter crónico da doença
psiquiátrica (m=2,556; dp=1,066) e os problemas de comunicação interinstitucional
(m=1,222; dp=0,416), introduzindo um elemento novo e que interfere em termos de
quadro 17
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,231 3,769 4,154 3,077 1,923 2,846 2,615 2,308 2,615 2,308 2,462 1,769 2,923 3,154 2,797
desvio pad. 0,697 0,576 0,361 0,474 0,266 0,361 0,487 0,462 0,487 0,606 0,499 0,697 0,730 0,533 0,234
t = 0,487
RECURSOS - 5A - cod 1-2
quadro 18
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,111 3,667 4,111 3,000 3,000 3,056 3,111 2,111 2,667 2,278 2,556 1,444 3,111 3,333 2,897
desvio pad. 0,737 0,471 0,657 0,471 0,000 0,621 0,737 0,458 0,745 0,650 0,598 0,685 0,737 0,471 0,153
t = 0,375
RECURSOS - 5B - cod 3
44
dinâmica do serviço, com a necessidade de seguimento e aferição das situações de um
modo diverso ao de outros quadros patológicos.
(d). Resulta daqui que, analisando a questão em termos dos grupos referidos no início
desta discussão (quadro 20 – comparação de grupos 4), existe uma diferença marcada
entre os resultados obtidos ao nível do GUSF (m=3,259; dp=0,583) e do GCS
(m=2,077; dp=0,474), tradutora, possivelmente, de diferenças importantes ao nível das
organizações. De referir ainda a este nível que são os médicos mais jovens (G1) e os
menos experientes (GI) aqueles que se apresentam como mais reivindicativos face à
escassez de recursos. Recursos, esses que não se reduzem a aspectos decorrentes da
falta de pessoal médico mas de diversos componentes que poderiam potenciar o
desempenho das instituições. Regista-se ainda a diferença entre o resultado associado a
Ge (m=3,1; dp=0,539) e Gne (m=2,833; dp=0,860) indicando uma atitude de resignação
à situação vivida pelo primeiro.
quadro 19
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,000 3,556 4,111 3,556 4,000 3,111 3,222 2,556 2,556 2,333 2,556 1,222 2,778 3,333 2,992
desvio pad. 0,816 0,956 0,567 0,497 0,000 0,567 0,629 0,831 0,831 0,943 1,066 0,416 0,629 0,667 0,398
t = 0,211
RECURSOS - 5C - cod 4-5
quadro 20
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 3,656 2,875 2,875
GUSF 3,843 3,259 3,259
GCS 2,551 2,077 2,077
Ge 3,639 3,100 3,100
Gne 3,693 2,833 2,833
G1 3,483 2,647 2,647
G2 3,707 3,000 3,000
G3 3,759 3,091 3,091
GI 3,150 2,333 2,333
GII 3,667 3,000 3,000
GIII 3,751 3,045 3,045
Recursos (5)
45
4.6.Regime de trabalho
Frequentemente é estabelecida uma associação entre o desempenho profissional dos
médicos nos cuidados de saúde primários institucionais com a existência de aspectos
externos ao serviço, nomeadamente com o exercício de actividade privada, a qual
levaria a situações de incumprimento. Quadro este que continua a dividir opiniões
mesmo entre os próprios médicos. Neste contexto, a existência de actividade privada
por parte dos médicos funcionaria como elemento de desvirtuação da atitude de
referenciação à consulta, podendo funcionar quer por excesso quer por defeito. Outro
dos pontos referidos prende-se com a percepção do tempo disponível para o doente,
situação que divide os médicos entrevistados embora prevalecendo a ideia de que o
tempo disponível não é satisfatório.
Ao nível deste parâmetro também os resultados não revelaram significância estatística
(m=3,000; dp=0,548), não encontrando os médicos de família entrevistados aspectos
significativos relacionados com o seu regime de trabalho que justificassem qualquer
influência no seu perfil de referenciação.
Para avaliação desta questão procedeu-se à divisão dos médicos de família em dois
grupos, o primeiro integrando os médicos em regime de dedicação exclusiva e o
segundo englobando os médicos em regime normal, sem exclusividade, embora seja de
referir que, ao nível das unidades de saúde familiar se verifica um horário de trabalho
diferente (40 horas semanais) do considerado normalmente e que é de 35 horas
semanais.
(a). Relativamente aos médicos em regime de dedicação exclusiva (quadro 21 – regime
de trabalho em exclusividade), os resultados apontam para a existência de três factores
com valor estatístico significativo. O primeiro, experiência do médico (m=3,900;
dp=0,700), assumindo uma influência positiva neste processo, facilitando o aumento da
sua qualidade. Os outros dois, dificuldade em lidar com o sofrimento psiquiátrico
(m=1,900; dp=0,539) e problemas de comunicação interinstitucional (m=1,400;
dp=0,490), reflectindo dificuldades que implicam na diminuição da qualidade de
referenciação à consulta. Reflectem-se aqui, nomeadamente ao nível da gestão do
sofrimento psiquiátrico, aspectos ligados ao desenvolvimento da actividade que, pelo
46
seu regime de actividade, limitam a criação de estratégias profissionais alternativas
tendentes a esbater o problema.
(b). No que respeita ao grupo de médicos que exercem a sua actividade em regime
normal (quadro 22 – regime trabalho sem exclusividade), encontramos três factores que
influenciam o processo de referenciação de doentes à consulta. Dois deles influenciando
de forma positiva, possibilitando a melhoria da qualidade, idade do médico (m=3,800;
dp=0,476) e experiência do médico (m=4,233; dp=0,496) e um terceiro, problemas de
comunicação interinstitucional (m=1,567; dp=0,716) que, também neste grupo, se
mostra como elemento, com valor estatístico significativo, de influência negativa,
impondo uma diminuição da qualidade deste processo em estudo.
(c). Em termos de análise deste factor relativamente aos grupos definidos inicialmente
(quadro 23 – comparação de grupos 6), para além da já referida diferença entre os
médicos Ge e Gne, verifica-se que são os médicos dos grupos G3 e GIII (os mais idosos
e os mais experientes), aqueles que relacionam o regime de trabalho com uma maior
influência em termos de referenciação à consulta.
quadro 21
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,300 3,400 3,900 3,200 3,100 3,200 3,000 2,200 2,400 1,900 2,400 1,400 2,900 3,200 2,821
desv. pad. 0,640 0,917 0,700 0,400 0,539 0,748 0,632 0,600 0,663 0,539 0,663 0,490 0,700 0,600 0,268
t = 0,371
REGIME DE TRABALHO - 6A - médicos em regime de dedicação exclusiva
quadro 22
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,067 3,800 4,233 3,167 2,833 2,900 2,933 2,367 2,733 2,467 2,600 1,567 2,967 3,300 2,924
desv. pad. 0,772 0,476 0,496 0,582 0,860 0,473 0,680 0,657 0,727 0,670 0,712 0,716 0,706 0,526 0,265
t = 0,300
REGIME DE TRABALHO - 6B - médicos em regime de não exclusividade
quadro 23
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 2,452 3,000 3,548
GUSF 2,461 3,037 3,613
GCS 2,449 2,923 3,397
Ge 2,452 3,200 3,948
Gne 2,427 2,900 3,496
G1 2,525 2,941 3,357
G2 2,281 2,833 3,386
G3 2,656 3,273 3,889
GI 2,575 2,889 3,203
GII 2,322 2,889 3,455
GIII 2,495 3,091 3,687
Regime de trabalho (6)
47
4.7. Tipo de consulta
A actividade assistencial desenvolve-se em múltiplos contextos, existindo, ao nível da
consulta, diversos tipos de assistência que implicam diferentes atitudes quer pelas
necessidades específicas da situação quer pela presença ou ausência de aspectos ligados
à continuação de cuidados, podendo levar a, da parte do médico, posturas diversas,
passíveis de se reflectirem na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria. Neste
contexto, a prevalência de consultas fora do agendamento habitual e programado
poderia ser elemento indutor de desvirtuamento desse comportamento, assim como a
existência efectiva de uma atitude diferente neste contexto. Atitude que poderia levar a
alteração no processo em estudo, por excesso ou por defeito. Importante é, também, a
pressão do trabalho não programado que pela sua premência pode implicar na
desorganização do trabalho agendado com reflexos em termos de qualidade.
Não apresentando resultados de valor estatístico significativo (m=2,975; dp=0,689) e,
consequentemente não sugerindo, em termos globais, interferência deste aspecto na
referenciação de doentes à consulta, há a notar que a desestruturação do trabalho
agendado é superior nos médicos de família dos centros de saúde, comparativamente
aos das unidades de saúde familiar, direccionando a atenção, novamente, para aspectos
de natureza funcional e organizacional.
No estudo deste parâmetro, dividiram-se os médicos de acordo com as respostas obtidas
no decurso da entrevista (conforme já efectuado anteriormente para outros parâmetros),
que reflectem a experiência pessoal em termos de desestruturação do trabalho imposta
pela necessidade de realização de tarefas não agendadas.
(a). O primeiro grupo (quadro 24 – tipo de consulta – cod 1-2) englobou os médicos de
família cujas respostas foram codificadas como 1 ou 2. Dos resultados obtidos e para
além da influência expressa do tipo de consulta, traduzindo situações em que o trabalho
estruturado sofre desorganização marcada decorrente de situações não agendadas e que
se reflecte em termos de postura e atitude do médico, levando à diminuição da
qualidade do processo referenciação dos doentes à consulta; apresentam-se como
factores de influência positiva a idade do médico (m=3,800; dp=0,400) e a experiência
do médico (m=4,100; dp=0,300) que se mantêm como elementos de protecção e
48
melhoria deste processo, não apresentando os outros factores valor com relevância
estatística.
(b). O segundo grupo englobou os médicos com respostas codificadas como 3 neste
parâmetro (quadro 25 – tipo de consulta – cod 3). Dos resultados obtidos apenas dois
assumem relevância estatística, ambos recorrentes e por razões sobreponíveis, a
experiência do médico (m=4,143; dp=0,559) e os problemas de comunicação
interinstitucional (m=1,476; dp=0,663), sem que outros factores assumam importância
significativa.
(c). No último grupo constituído no estudo deste parâmetro, integraram-se os médicos
cujas respostas foram codificadas como 4 ou 5, traduzindo a preponderância do trabalho
organizado, sem factores de perturbação ao desempenho (quadro 26 – tipo de consulta –
4-5). Os resultados apontam, neste grupo, para a existência de diversos factores com
influência (significado estatístico) sobre a referenciação de doentes à consulta. Dos
factores referidos, a experiência do médico (m=4,111; dp=0,737) e o tipo de consulta
(m=4,000; dp=0,000), são apontados como parâmetros de influência positiva,
traduzindo a vantagem, experienciada pelos médicos de família, da realização do
trabalho de forma estruturada e organizada. Nos factores com influência negativa
referem-se a dificuldade de gestão do sofrimento psiquiátrico (m=2,222; dp=0,629) e os
problemas de comunicação interinstitucional (m=1,222; dp=0,416), não assumindo os
outros factores resultados com valor estatístico significativo, o que poderá indiciar que a
estruturação do trabalho facilita a abordagem mais tranquila e adequada das diversas
situações colocadas pelos doentes.
quadro 24
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,300 3,800 4,100 3,100 2,500 2,900 2,000 2,100 2,700 2,400 2,300 1,800 2,900 3,100 2,786
desvio pad. 0,781 0,400 0,300 0,300 0,806 0,300 0,000 0,300 0,640 0,800 0,640 0,748 0,831 0,539 0,230
t = 0,417
TIPO DE CONSULTA - 7A - cod 1-2
quadro 25
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,048 3,714 4,143 3,143 2,857 3,000 3,000 2,238 2,524 2,286 2,571 1,476 2,952 3,238 2,871
desvio pad. 0,722 0,765 0,559 0,559 0,774 0,617 0,000 0,526 0,732 0,700 0,660 0,663 0,722 0,526 0,243
t = 0,440
TIPO DE CONSULTA - 7B - cod 3
49
(d). No quadro 27 (comparação de resultados 7), resultante da avaliação isolada desta
questão importa referir as diferenças obtidas pelos grupos GUSF (m=3,185; dp=0,669) e
GCS (m=2,538; dp=0,499), traduzindo as diferenças em termos de funcionamento de
ambas as instituições. No que respeita à avaliação por grupo etário e experiência clínica
são, novamente, os grupos G3 e GIII aqueles que revelam um valor de influência mais
positivo, podendo corresponder à mudança gradual das competências e características
do trabalho desenvolvido.
quadro 26
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,111 3,444 4,111 3,222 3,333 3,111 4,000 2,556 2,778 2,222 2,667 1,222 3,111 3,556 3,032
desvio pad. 0,737 0,497 0,737 0,629 0,471 0,567 0,000 0,831 0,629 0,629 0,816 0,416 0,567 0,497 0,278
t = 0,133
TIPO DE CONSULTA - 7B - cod 4-5
quadro 27
Tipo de consulta (7)
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 1,598 2,975 3,664
GUSF 2,516 3,185 3,854
GCS 2,040 2,538 3,037
Ge 2,368 3,000 3,632
Gne 2,253 2,933 3,613
G1 2,040 2,706 3,371
G2 2,443 3,083 3,723
G3 2,656 3,273 3,889
GI 2,149 2,778 3,406
GII 1,992 2,778 3,563
GIII 2,511 3,136 3,761
50
4.8. Dificuldades de manuseamento do diagnóstico
O diagnóstico surge associado a questões de natureza científica. No entanto, a sua
expressão é, frequentemente, dificultada por questões de linguagem que interferem na
comunicação, originando resultados e abordagens divergentes. Também a este nível é
importante reter que a experiência se revela fundamental na depuração de sintomas
acessórios, por vezes lidos como fundamentais, levando a desajustes que aumentam a
insegurança e, consequentemente, se repercutem na atitude de referenciação de doentes
à consulta de psiquiatria. Também foi abordado o conceito cada vez mais abrangente de
doença psiquiátrica que muitas vezes tende a ver nela englobados processos de vivência
das situações normais e adequados. A comorbilidade, seja psiquiátrica seja orgânica
introduz mecanismos de insegurança que podem dificultar a relação médico-doente e o
desempenho daquele; assim como um eventual receio de erro. Situações que poderão
estar na origem de desvios da atitude de referenciação como mecanismo de protecção.
Embora não apresentando valor estatístico significativo em termos globais (m=2,275;
dp=0,591), não pode ser descurado o facto de um número significativo de médicos (32
em 40) referir esta dificuldade como elemento de influência negativa no processo de
referenciação, podendo estar na origem de algum tipo de distorção. Obriga então a
deslocar a atenção para estes aspectos de natureza formativa cuja persistência poderá
originar o acentuar do défice em termos de qualidade da referenciação, podendo levar
ao agravar das dificuldades de resposta da instituição hospitalar, até porque a aceitação
duma limitação pode levar a um comportamento de desistência, surgindo a resposta pelo
meio mais fácil, a referenciação.
Na discussão deste grupo houve, novamente, a divisão dos médicos em função da
codificação das respostas, tentando avaliar a sua associação com outros parâmetros de
influência.
(a). No primeiro grupo (quadro 28 – dificuldades de manuseamento do diagnóstico –
cod 1-2) foram integrados os médicos com respostas codificadas como 1 ou 2 e que
traduzem dificuldades importantes ao nível do manuseamento do diagnóstico, com
implicações ao nível do processo de referenciação. Dos resultados obtidos resulta que,
para além da própria dificuldade de manuseamento do diagnóstico psiquiátrico, também
51
a experiência do médico (m=4,094; dp=0,579), novamente como elemento de influência
positiva e os problemas de comunicação interinstitucional (m=1,500; dp=0,707), como
factor de influência negativa, se revelam com relevância estatística.
(b). No segundo grupo (quadro 29 – dificuldades de manuseamento do diagnóstico –
cod 3), integraram-se os médicos com respostas codificadas com 3, tradutoras da
ausência de dificuldades significativas a este nível de diagnóstico. Os resultados
apontam como parâmetros de relevância estatística a experiência do médico (m=4,000;
dp=0,000) e os problemas de comunicação interinstitucional (m=1,400; dp= 0,490)
com as implicações observadas anteriormente, sem relevo dos outros factores
estudados.
(c). O terceiro grupo (quadro 30 – dificuldades de manuseamento do diagnóstico – cod
4-5) constituído pelos médicos com respostas codificadas como 4 ou 5 nesta questão,
que implica a ausência de dificuldades a nível de diagnóstico, com consideração pessoal
de capacidade adequada a este nível e que se reflectiria positivamente em termos de
referenciação dos doentes à consulta. De facto, para além desse factor, dificuldades de
manuseamento do diagnóstico psiquiátrico que se revelou um elemento com valor
estatístico significativo, indutor de melhoria da qualidade do processo de referenciação,
no mesmo sentido da experiência do médico (m=4,667; dp=0,471). Com efeito
contrário surge, de novo, os problemas de comunicação interinstitucional (m=1,667;
dp=0,471).
quadro 28
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,094 3,656 4,094 3,094 2,875 3,063 2,906 2,000 2,500 2,219 2,406 1,500 2,938 3,313 2,833
desvio pad. 0,765 0,690 0,579 0,522 0,740 0,496 0,678 0,000 0,661 0,739 0,655 0,707 0,788 0,583 0,220
t = 0,418
DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO - 8A - cod 1-2
quadro 29
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,400 3,800 4,000 3,200 2,400 2,800 3,000 3,000 2,800 2,600 2,800 1,400 3,200 3,200 2,971
desvio pad. 0,490 0,400 0,000 0,400 0,800 0,748 0,632 0,000 0,400 0,490 0,748 0,490 0,400 0,400 0,312
t = 0,375
DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO - 8B - cod 3
52
Neste grupo merece referência, apesar da ausência de valor de significado estatístico, o
factor dificuldades em lidar com o sofrimento psiquiátrico (m=2,667; dp=0,471) que, na
experiência percebida dos médicos de família entrevistados, se parece apresentar como
elemento importante neste processo de referenciação dos doentes à consulta de
psiquiatria.
(d). Do quadro 31 (comparação de grupos 8) e da sua análise resulta que as dificuldades
ao nível dos aspectos diagnósticos são sensivelmente semelhantes em todos eles, mais
acentuadas contudo nos grupos mais jovens e menos experientes.
quadro 30
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,000 3,667 4,667 3,667 3,667 2,667 3,667 4,000 3,667 2,667 3,333 1,667 3,000 3,000 3,310
desvio pad. 0,816 0,471 0,471 0,471 0,471 0,471 0,471 0,000 0,471 0,471 0,471 0,471 0,000 0,000 0,147
t = 0,222
DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO - 8C - cod 4-5
quadro 31
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 1,684 2,275 2,866
GUSF 1,616 2,259 2,903
GCS 1,846 2,308 2,769
Ge 1,600 2,200 2,800
Gne 1,709 2,367 3,024
G1 1,824 2,059 2,294
G2 1,657 2,417 3,176
G3 1,799 2,455 3,110
GI 1,797 2,111 2,425
GII 2,000 2,000 2,000
GIII 1,733 2,455 3,176
Dif. de manuseamento do diagnóstico (8)
53
4.9.Dificuldades de manuseamento da terapêutica
A terapêutica psiquiátrica originou, desde sempre, alguma resistência que se pode
considerar generalizada, fruto das características dos fármacos utilizados,
nomeadamente ao seu potencial aditivo, assim como dos efeitos daqueles em termos de
expressão de capacidades por parte dos doentes. Deste conceito resultariam situações de
insegurança que originariam, por vezes, algum tipo de desadequação ao nível da
prescrição com implicação ao nível dos resultados terapêuticos e, consequentemente, na
referenciação à consulta de psiquiatria. Outro dos aspectos ligados à terapêutica
psiquiátrica prende-se com o carácter menos mensurável e portanto mais subjectivo da
sua eficácia, podendo implicar uma necessidade de aferição mais frequente; que
associado ao anteriormente referido e, novamente, aos aspectos ligados ao erro podem
contribuir para o recurso menos adequado à referenciação à consulta hospitalar.
Os resultados obtidos a este nível (m=2,625; dp=0,696), ainda que carecendo de
significado estatístico, apresentam-se na linha dos do problema anterior, com um
número significativo de médicos (50%) a revelarem dificuldades neste campo. E não
havendo segurança terapêutica não pode haver autonomia, reflectindo-se forçosamente
no processo de referenciação, prejudicando o desenvolvimento da assistência ao doente.
Também neste grupo, a discussão de resultados tem por base a divisão dos médicos de
família de acordo com a codificação das respostas fornecidas durante a entrevista,
reveladoras das dificuldades existentes, na perspectiva do próprio, no manuseamento
das terapêuticas da doença psiquiátrica e que exercem influência na de cisão de envio à
consulta de psiquiatria.
(a). O primeiro grupo (quadro 32 – dificuldades de manuseamento da terapêutica – cod
1-2) integrou os médicos de família com respostas codificadas como 1 ou 2. Os
resultados obtidos apontam para a existência de vários factores de influência neste
processo com significado estatístico.
quadro 32
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 2,850 3,550 3,900 3,100 3,050 3,050 2,950 2,050 2,000 2,250 2,350 1,250 3,000 3,200 2,754
desvio pad. 0,726 0,740 0,539 0,436 0,740 0,589 0,589 0,218 0,000 0,829 0,654 0,433 0,775 0,600 0,218
t = 0,275
DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DA TERAPÊUTICA PSIQUIÁTRICA - 9A - cod 1-2
54
Desde logo o factor em estudo, dificuldades de manuseamento da terapêutica
psiquiátrica que influencia negativamente o processo de referenciação em estudo,
limitando uma completa abordagem das situações pelo médico de família e introduzindo
um elemento de desvirtuação nesse processo. Mas, também de forma negativa, se revela
a interferência de outros dois factores com relevância estatística, a dificuldade de
manuseamento do diagnóstico psiquiátrico (m=2,050; dp=0,218) que está na origem
das dificuldades da questão em estudo, não sendo possível a correcta administração da
terapêutica sem um diagnóstico prévio; e os problemas de comunicação
interinstitucional (m=1,250; dp=0,433) que se revelam recorrentes na sua influência ao
nível do processo de referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria. De forma
positiva, melhorando a qualidade do processo, encontramos a experiência do médico
(m=3,900; dp=0,539) que atravessa todos os grupos estudados.
(b). No segundo grupo (quadro 33 – dificuldades de manuseamento da terapêutica
psiquiátrica – cod 3) foram enquadrados os médicos de família com respostas
codificadas como 3 e que implicam a ausência de dificuldades significativas a nível do
manuseamento da terapêutica psiquiátrica.
A este nível apenas dois factores se apresentam com relevância estatística, a experiência
do médico (m=4,333; dp=0,471) e os problemas de comunicação interinstitucional
(m=1,667; dp=0,699), mantendo o seu tipo de influência já abordado em questões
anteriores.
Não apresenta, este grupo, outros factores que revelem significado estatístico.
(c). No último grupo estabelecido para a avaliação deste parâmetro (quadro 34 –
dificuldades de manuseamento da terapêutica psiquiátrica – cod 4-5) foram integrados
os médicos de família com respostas codificadas, na entrevista realizada, com 4 ou 5,
tradutoras de facilidade em termos de manuseamento da terapêutica, elemento
facilitador da gestão mais adequada das situações clínicas e, por esse motivo,
quadro 33
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,467 3,800 4,333 3,133 2,467 3,067 3,000 2,400 3,000 2,267 2,600 1,667 2,933 3,400 2,967
desvio pad. 0,618 0,542 0,471 0,499 0,718 0,442 0,816 0,611 0,000 0,573 0,611 0,699 0,680 0,490 0,213
t = 0,427
DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DA TERAPÊUTICA PSIQUIÁTRICA - 9B - cod 3
55
facilitadora da adequação do processo de referenciação de doentes à consulta. Na
verdade, de acordo com os resultados obtidos e esperados, esse factor, dificuldades de
manuseamento da terapêutica revelou-se como elemento (com valor estatístico
significativo) facilitador do aumento da qualidade da referenciação, bem como a idade
do médico (m=3,800; dp=0,400) e a experiência do médico (m=4,400; dp=0,490). Nos
influenciadores negativos com valor estatístico significativo encontramos os problemas
de comunicação interinstitucional (m=2,000; dp=0,894).
Neste grupo, apesar da inexistência de resultados com valor significado estatístico,
referem-se, também, os factores regime de trabalho (m=2,600; dp=0,490) e dificuldades
em lidar com o sofrimento psiquiátrico (m=2,600; dp=0,490) como elementos
potencialmente indutores do desajuste do processo de referenciação de doentes à
consulta de psiquiatria.
(d). A abordagem por grupos profissionais da questão (quadro 35 – comparação de
grupos 9) e a análise dos diferentes grupos avaliados não revela alterações relevantes
entre eles, espelhando uma dificuldade que, embora não tão experienciada como a que
se refere ao diagnóstico, atravessa todos os grupos, independentemente das suas
características.
quadro 34
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,200 3,800 4,400 3,400 3,400 2,600 3,000 2,800 4,000 2,600 3,000 2,000 3,000 3,200 3,171
desvio pad. 0,748 0,400 0,490 0,800 0,490 0,490 0,632 0,980 0,000 0,490 0,894 0,894 0,632 0,400 0,233
t = 0,153
DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DA TERAPÊUTICA PSIQUIÁTRICA - 9C - cod 4-5
quadro 35
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 2,034 2,625 3,321
GUSF 1,853 2,630 3,407
GCS 2,129 2,615 3,102
Ge 1,737 2,400 3,063
Gne 2,006 2,733 3,461
G1 1,966 2,647 3,328
G2 1,921 2,750 3,579
G3 1,957 2,455 2,952
GI 2,149 2,778 3,406
GII 1,760 2,444 3,129
GIII 1,926 2,636 3,346
Dif. de manuseamento da terapêutica (9)
56
4.10. Sofrimento psiquiátrico
A doença psiquiátrica surge frequentemente associada a um padrão de sofrimento
individual e social de natureza dificilmente mensurável. Experiência do quotidiano,
vivida por todos e, consequentemente, pelos médicos. No entanto, estes deverão, tanto
quanto possível, efectuar a gestão dessas experiências sem que elas possam influenciar a
gestão da relação terapêutica. Esta característica da patologia psiquiátrica é, claramente,
um indutor de tensão continuada com que o médico de família é obrigado a lidar,
podendo alterar aspectos do desempenho, facilitando eventuais distorções do processo
de referenciação.
O aspecto das dificuldades em lidar com o sofrimento psiquiátrico (m=2,300; dp=0,714)
remete-nos para os problemas discutidos mais recentemente. Apesar de, tal como eles,
não se revelar com significado estatístico, não impede que seja preciso atender ao
número elevado de médicos que dizem ter algumas ou mesmo muitas dificuldades a este
nível (26 em 40), situação que condiciona, de forma efectiva, o seu comportamento
referenciador, numa tentativa de ultrapassagem das dificuldades. Daqui resulta que esta
terá de ser (como a preocupação com as áreas formativas em geral) uma zona de
intervenção de forma a reestruturar o processo quer assistencial quer de referenciação.
No estudo desta questão os dados foram avaliados de acordo com os resultados da
codificação obtida na entrevista, seguindo o mesmo processo anteriormente referido.
(a). O primeiro grupo (quadro 36 – sofrimento psiquiátrico – cod 1-2) integrou os
médicos de família que forneceram respostas codificadas como 1 ou 2, as quais
traduzem dificuldades em lidar com o sofrimento psiquiátrico, com reflexos em termos
de qualidade do processo de referenciação de doentes à consulta. Os valores obtidos,
revelam influência desse parâmetro, com valor estatístico significativo, ao nível do
processo em estudo, de acordo com o esperado face à experiência expressa pelos
médicos.
quadro 36
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,077 3,577 4,077 3,192 2,846 2,923 3,000 2,154 2,538 1,846 2,231 1,538 2,923 3,346 2,805
desvio pad. 0,730 0,743 0,615 0,556 0,769 0,615 0,679 0,455 0,634 0,361 0,576 0,692 0,730 0,617 0,239
T = 0,453
SOFRIMENTO PSIQUIÁTRICO - 10A - cod 1-2
57
Também neste grupo surgem dois resultados, relativos à experiência do médico
(m=4,077; dp=0,615) e aos problemas de comunicação interinstitucional (m=1,538;
dp=0,692) com reflexos sobre este processo sobreponíveis aos discutidos anteriormente.
Dos outros parâmetros avaliados não se revelaram resultados com relevância estatística.
(b). O segundo dos grupos formados para avaliar os resultados desta questão (quadro 37
– sofrimento psiquiátrico – cod 3) integrou os médicos de família cujas respostas foram
codificadas como 3 e, portanto, sem dificuldades ao nível do factor estudado que
implicassem numa alteração dos padrões de referenciação de doentes à consulta.
Dos resultados obtidos apenas três parâmetros de influência revelaram significância
estatística, a idade do médico (m=3,833; dp=0,373), a experiência do médico (m=4,250;
dp=0,433), ambos no sentido positivo, de melhoria de qualidade e, no sentido inverso,
os problemas de comunicação interinstitucional (m=1,500; dp=0,645).
(c). O último dos grupos considerados para esta pergunta englobou os médicos cujas
respostas foram codificadas como 4 ou 5 (quadro 38 – sofrimento psiquiátrico – cod 4-
5), traduzindo uma capacidade de gestão do sofrimento psiquiátrico adequada,
facilitadora duma melhor qualidade do processo de referenciação. Contudo, tem de ser
atendida à dimensão reduzida deste grupo (apenas dois elementos) na avaliação destes
resultados. Para além desta implicação em termos de avaliação dos resultados importa
reter o facto de que este número traduz as dificuldades sentidas pelos médicos de
família ao nível da gestão deste factor, o qual se transporta para a actividade diária,
condicionando situações de insegurança com afectação do desempenho.
quadro 37
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,083 3,833 4,250 3,083 2,833 3,167 3,000 2,583 2,917 3,000 3,083 1,500 3,250 3,167 3,054
desvio pad. 0,759 0,373 0,433 0,493 0,799 0,373 0,707 0,759 0,759 0,000 0,640 0,645 0,595 0,373 0,251
t = 0,299
SOFRIMENTO PSIQUIÁTRICO - 10B - cod 3
quadro 38
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 4,000 4,000 4,000 3,000 3,500 3,000 2,500 2,000 2,000 4,000 3,000 1,000 2,000 3,000 2,929
desvio pad. 0,000 0,000 0,000 0,000 0,500 0,000 0,500 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,071
t = 0,499
SOFRIMENTO PSIQUIÁTRICO - 10C - cod 4-5
58
Os resultados obtidos apontam para diversos factores de influência positiva e negativa
com valor estatístico. Assim, dum ponto de vista positivo, para além do problema em
discussão, relativamente ao qual os médicos entrevistados não revelaram qualquer
dificuldade, obtemos como parâmetros de influência as características do médico
(m=4,000; dp=0,000), a idade do médico (m=4,000; dp=0,000), a experiência do
médico (m=4,000; dp=0,000). Como factores de influência negativa no processo de
referenciação verificam-se as dificuldades de manuseamento do diagnóstico (m=2,000;
dp=0,000), as dificuldades de manuseamento da terapêutica psiquiátrica (m=2,000;
dp=0,000), os problemas de comunicação interinstitucional (m=1,000; dp=0,000) e as
dificuldades introduzidas pelas pressões de natureza externa da participação dos
doentes no processo de referenciação (m=2,000; dp= 0,000).
(d). A análise do quadro 39 (comparação de grupos 10) traduz, a exemplo das questões
anteriores, uma dificuldade generalizada dos médicos de família em gerir este aspecto
relativo ao doente psiquiátrico que se revela mais difícil ao nível dos médicos em
regime de dedicação exclusiva (Ge – m=1,9; dp=0,539) (pela provável existência de
uma actividade mais centrada nos doentes e instituições), ao nível dos médicos mais
jovens (G1 – m=2,059; dp=0,725) (pela provável falta de experiência no gerir a
capacidade de distanciamento necessário para a execução do trabalho terapêutico) e do
GII (m=1,778; dp=0,416) (pela, segundo decurso das entrevistas, pela proximidade
continuada com múltiplos casos em seguimento).
quadro 39
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 1,586 2,300 3,014
GUSF 1,535 2,296 3,057
GCS 1,702 2,308 2,913
Ge 1,361 1,900 2,439
Gne 1,797 2,467 3,124
G1 1,334 2,059 2,784
G2 1,736 2,500 3,264
G3 1,957 2,455 2,952
GI 1,517 2,333 3,150
GII 1,362 1,778 2,194
GIII 1,843 2,500 3,157
Sofrimento psiquiátrico (10)
59
4.11. Cronicidade
A doença psiquiátrica é entendida, de um modo geral, como tendo um carácter crónico e
recorrente, necessitando de tratamento prolongado para estabilização; sendo assumida
como possuindo características diferentes, a este nível, de outras patologias (apesar
desta premissa não se verificar de modo tão linear), levando a atitudes diferentes. Estas,
estão por vezes associadas à persistência da sintomatologia, a despeito duma
intervenção terapêutica adequada, levando a situações de insegurança do médico, pelo
arrastar das queixas.
Tal como nos anteriores pontos discutidos, este (m=2,525; dp=0,707) não se apresenta
com valor significativo eme termos estatísticos. Contudo, à semelhança daqueles,
representa um foco problemático para 50% dos médicos entrevistados, reduzindo a sua
capacidade de exercer um referenciação adequada e, consequentemente poder ser um
foco de disfunção deste processo.
A divisão dos dados para avaliação desta questão obedeceu aos critérios seguidos
anteriormente, obtidos através da codificação das respostas fornecidas durante a
entrevista.
(a). No primeiro grupo (quadro 40 – cronicidade – cod 1-2) foram integrados os
médicos cujas respostas fornecidas tiveram uma codificação de 1 ou 2. Dos resultados
obtidos, apenas em dois parâmetros de revelaram como tendo valor estatístico
significativo, um com efeito positivo, de melhoria da qualidade, a experiência do
médico (m=4,000; dp=0,548) e outro com efeito negativo, prejudicando a qualidade
dessa mesma referenciação, como seria de esperar, a dificuldade em lidar com o
carácter crónico da doença psiquiátrica (m=1,900; dp=0,300), característica que impõe
limitações em termos de abordagem, condicionando a realização dum trabalho com
bases diversas das habitualmente realizadas.
quadro 40
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 2,850 3,500 4,000 3,050 2,800 2,900 2,950 2,100 2,550 1,950 1,900 1,650 2,850 3,350 2,743
desvio pad. 0,726 0,806 0,548 0,589 0,812 0,624 0,740 0,300 0,669 0,497 0,300 0,792 0,792 0,572 0,225
t = 0,472
CRONICIDADE DA DOENÇA PSIQUIÁTRICA - 11A - cod 1-2
60
(b). O segundo dos grupos obtidos relativamente a este factor (quadro 41 – cronicidade
– cod 3) integrou os médicos cujas respostas foram codificadas como 3 durante a
entrevista.
Da análise dos resultados obtidos verifica-se a existência de três parâmetros de
influência com significado estatístico, a idade do médico (m=3,824; dp=0,381), a
experiência do médico (m=4,235; dp=0,546) e os problemas de comunicação
interinstitucional (m=1,412; dp=0,492), reflectindo-se no processo de acordo com o
padrão anteriormente descrito, os dois primeiros de forma positiva, facilitando a
qualidade da referenciação e o último de um modo negativo, dificultando essa mesma
qualidade.
(c). No último grupo formado para o estudo deste parâmetro (quadro 42 – cronicidade –
cod 4-5) foram integrados os médicos com respostas codificadas como 4 ou 5,
tradutoras duma boa capacidade de gestão das dificuldades impostas pelo carácter
crónico da doença psiquiátrica. Também aqui importa referir o tamanho muito limitado
deste grupo e a sua implicação na avaliação dos resultados mas que reflecte a
dificuldade dos médicos de família em lidar com este problema, causando
incomodidade e insegurança, com implicações na actividade desenvolvida.
Neste contexto verifica-se a existência de diversos factores com relevância estatística, a
idade do médico (m=4,000; dp=0,000), a experiência do médico (m=4,333; dp=0,471),
para além da induzida pela ausência de dificuldades em lidar com o carácter crónico da
doença psiquiátrica (m=4,000; dp=0,000), como previsível pela resposta dada, as quais
implicam uma interferência positiva na qualidade de referenciação e, as limitações na
gestão do sofrimento psiquiátrico (m=3,000; dp=0,000), os problemas de comunicação
quadro 41
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,353 3,824 4,235 3,176 2,824 3,059 2,882 2,353 2,529 2,588 3,000 1,412 3,118 3,176 2,966
desvio pad. 0,681 0,381 0,546 0,381 0,706 0,416 0,582 0,681 0,606 0,771 0,000 0,492 0,676 0,513 0,155
t = 0,200
CRONICIDADE DA DOENÇA PSIQUIÁTRICA - 11B - cod 3
quadro 42
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,667 4,000 4,333 3,667 3,667 3,333 3,667 3,000 3,667 3,000 4,000 1,000 3,000 3,333 3,381
desvio pad. 0,471 0,000 0,471 0,471 0,471 0,471 0,471 0,816 0,471 0,000 0,000 0,000 0,000 0,471 0,168
t = 0,371
CRONICIDADE DA DOENÇA PSIQUIÁTRICA - 11C - cod 4-5
61
interinstitucional (m=1,000; dp=0,000) e as dificuldades colocadas pela participação do
doente no processo de referenciação (m=3,000; dp=0,000) que impõem uma influência
negativa, apesar de quer os problemas decorrentes da gestão do sofrimento psiquiátrico
quer os decorrentes da participação do doente no processo de referenciação à consulta
se integrem no valor médio da escala.
(d). No entanto, a avaliação desta questão em termos individuais transporta-nos para a
existência de dificuldades acentuadas, experienciadas por todos os grupos (quadro 43 –
comparação de resultados 11) que surgem mais marcadas ao nível dos grupos mais
jovens e menos experientes, os quais revelam menor índice de experiência para lidar
com esta característica assim como uma maior necessidade de obtenção de resposta
terapêutica mais rápida no tempo.
quadro 43
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 1,818 2,525 3,232
GUSF 1,770 2,556 3,341
GCS 1,963 2,462 2,960
Ge 1,737 2,400 3,063
Gne 1,888 2,600 3,312
G1 1,664 2,176 2,689
G2 1,921 2,750 3,579
G3 2,243 2,818 3,393
GI 1,806 2,222 2,638
GII 1,545 2,111 2,678
GIII 2,818 2,818 3,534
Cronicidade (11)
62
4.12. Problemas de comunicação
A organização dum sistema de saúde, entre outros aspectos, assenta num processo de
complementaridade, requerendo, por isso, uma articulação interinstitucional adequada,
de forma a optimizar os recursos existentes para a obtenção de resultados essenciais ao
doente. A comunicação interinstitucional foi, desde sempre, assumida como uma lacuna
que tarda a ser solucionada, com implicação ao nível do funcionamento das instituições
prestadoras de cuidados de saúde e, na questão em estudo, influenciar comportamentos
em termos de referenciação de doentes à consulta. Por outro lado, algumas tentativas de
estabelecer vias de comunicação diferentes das protocoladas têm esbarrado na
impossibilidade de serem integradas no registo de actividades desenvolvidas pelas
instituições (pelo menos até um passado recente) gerando situações de desencanto que
limitam a receptividade às iniciativas levadas a cabo. Contudo, das entrevistas
realizadas, permanece no ar essa receptividade ao melhoramento da comunicação. Até
porque essa comunicação se pode assumir como elemento importante em todo o
processo de referenciação pela introdução de mecanismos de segurança na relação do
médico de família com o doente com patologia psiquiátrica.
Os problemas de comunicação (m=1,500; dp=0,671) apresentam-se como factor de
influência negativa, com significância estatística, no processo de referenciação. Os
resultados obtidos (quadro 56 – totais) revelam apenas 10% de respostas positivas,
significando isto que a comunicação interinstitucional, na sua opinião, basicamente, não
existe. Daqui resulta um funcionamento estanque das organizações que impede um
trabalho de articulação donde decorre uma sobrecarga para ambas, sem qualquer
benefício adicional para o doente, dada a inexistência de um trabalho integrado que
possibilite a abordagem global dos seus problemas.
Na avaliação deste factor a divisão obedeceu a critérios diversos dos anteriores.
Mantendo a divisão dos médicos em função da codificação das respostas obtidas na
entrevista, o seu escalonamento obedeceu a pressupostos diferentes, colocados pela
ausência de respostas positivas (apenas quatro, codificadas como 3), revelando assim
um défice a este nível notado pela globalidade dos médicos de família, com reflexos na
sua atitude de referenciação de doentes à consulta.
63
(a). O primeiro grupo (quadro 44 – comunicação – cod 1) agrupou os médicos de
família cujas respostas foram codificadas como 1, traduzindo dificuldades marcadas ao
nível do processo de comunicação interinstitucional ou mesmo a sua ausência.
Importante de notar que, neste parâmetro, mais de 50% dos médicos forneceu respostas
codificadas como 1.
Os resultados obtidos apontam para a existência de dois factores com valores de
significado estatístico, a experiência do médico (m=4,042; dp=0,611), indutora de uma
atitude positiva a este nível e, como expectável, os problemas de comunicação
interinstitucional que resultam num deteriorar da qualidade deste processo.
Para estes médicos, embora sem valor estatístico significativo, parece importante a
questão das dificuldades de manuseamento do diagnóstico (m=2,208; dp=0,498).
(b). O segundo grupo (quadro 45 – comunicação – cod 2) integrou os médicos cujas
respostas foram codificadas como 2 de acordo com os critérios definidos.
Os resultados apontam para a existência de três factores de influência, a idade do
médico (m=3,750; dp=0,433), a experiência do médico (m=4,333; dp=0,471) e, dum
modo negativo, os problemas de comunicação interinstitucional, conforme aguardado
face ao teor da codificação das respostas na entrevista. Nenhum dos outros parâmetros
resultou, da avaliação isolada deste factor, com relevância estatística.
(c). O último dos grupos (quadro 46 – comunicação – cod 4-5) formados relativamente
a esta questão, englobou os médicos com respostas codificadas como 3. Para estes a
comunicação processa-se de um modo sem grandes falhas, possibilitando um contacto
quadro 44
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,167 3,583 4,042 3,125 3,083 3,167 3,125 2,208 2,458 2,333 2,583 1,000 3,042 3,333 2,875
desvio pad. 0,745 0,702 0,611 0,525 0,702 0,553 0,665 0,498 0,644 0,799 0,812 0,000 0,611 0,553 0,287
t = 0,465
PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO - 12A - cod 1
quadro 45
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,000 3,750 4,333 3,167 2,583 2,750 2,833 2,500 2,667 2,250 2,583 2,000 3,000 3,000 2,887
desvio pad. 0,707 0,433 0,471 0,373 0,862 0,433 0,687 0,764 0,624 0,595 0,493 0,000 0,816 0,408 0,234
t = 0,308
PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO - 12B - cod 2
64
que transmite alguma segurança, sem implicações no processo de referenciação de
doentes à consulta.
Dos resultados obtidos neste grupo verifica-se a existência de alguns factores de
influência com valor estatístico significativo, como a idade do médico (m=4,000;
dp=0,000), a experiência do médico (m=4,000; dp=0,000) que se reflectem de forma
positiva em termos de qualidade de referenciação.
Por outro lado, este grupo, para o qual o nível de comunicação é aceitável (embora ele
reflicta mais um nível de comunicação pessoal do que interinstitucional), apresenta
como factores de influência negativa, com relevância estatística, as dificuldades de
manuseamento do diagnóstico (m=2,000; dp=0,000), as dificuldades de gestão do
sofrimento psiquiátrico (m=2,250; dp=0,433) e as dificuldades de gestão do carácter
crónico da doença psiquiátrica (m=2,000; dp=0,000).
(d). A análise deste aspecto em particular (quadro 47 – comparação de grupos 12) revela
dificuldade significativa de todos os grupos em gerir este problema com percepção
global de deterioração da qualidade do processo de referenciação, mais grave ao nível
dos médicos de família que integram os grupos de maior idade e experiência (G3 –
m=1,273; dp=0,445 / GIII – m=1,318; dp=0,466) mas também os há mais tempo
afastados do contacto. Relativamente aos médicos mais jovens a sua relativamente
melhor impressão do registo de comunicação resulta sobretudo da proximidade com
estágios realizados ou duma proximidade relacional entre colegas e não
interinstitucional, conforme já referido.
quadro 46
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,250 4,000 4,000 3,250 2,500 2,750 2,500 2,000 3,500 2,250 2,000 3,000 2,500 3,750 2,946
desvio pad. 0,829 0,707 0,000 0,829 0,500 0,433 0,500 0,000 0,500 0,433 0,000 0,000 0,866 0,433 0,163
t = 0,060
PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO - 12C - cod 3
65
quadro 47
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 0,829 1,500 2,171
GUSF 0,726 1,407 2,088
GCS 1,087 1,692 2,298
Ge 0,910 1,400 1,890
Gne 0,851 1,567 2,282
G1 0,958 1,765 2,571
G2 0,862 1,333 1,805
G3 0,382 1,273 1,718
GI 0,862 1,778 2,694
GII 1,000 1,667 2,333
GIII 0,852 1,318 1,784
Problemas de comunicação (12)
66
4.13. Participação do doente
A evolução da saúde, acompanhando a evolução em termos globais, tem levado ao
confronto com novos desafios, entre os quais, o crescente interesse e conhecimento dos
doentes relativamente a aspectos de saúde. No entanto, no âmbito dos problemas
psiquiátricos é frequente a introdução de situações de natureza eminentemente
económica ou social, existindo, por vezes, da parte do doente, uma atitude pressionante
sobre o seu médico de família no sentido da obtenção de potenciais benefícios ligados à
situação de doença psiquiátrica.
O aspecto da participação do doente (m=2,975; dp=0,724), não se revelou, a despeito de
algumas dificuldades referidas pelos médicos relativamente à pressão exterior exercida
por aquele, com valor significativo, indiciando uma capacidade de gestão adequada do
problema pelos médicos de família entrevistados.
Na avaliação deste parâmetro utilizou-se a divisão estabelecida em diversos grupos
anteriores, de acordo com a codificação das respostas fornecidas pelos médicos, em
função das dificuldades sentidas em termos de referenciação à consulta induzidas pela
participação do doente no processo, nomeadamente em termos de introdução de factores
de pressão externa, sem relação aparente com a situação clínica.
(a). Neste primeiro grupo foram integrados os médicos com respostas fornecidas
codificadas como 1 ou 2 (quadro 48 – participação do doente – cod 1-2).
Dos resultados obtidos verifica-se a existência de vários parâmetros com valor
estatístico significativo, podendo indiciar que a existência de factores de pressão externa
atravessa de uma forma global os médicos de família. Dentro destes factores, existem
dois que se reflectem duma forma positiva, a idade do médico (m=3,818; dp=0,575), a
experiência do médico (m=4,182; dp=0,386), ao contrário de vários que se traduzem
negativamente no que se refere ao processo de referenciação, as dificuldades de
quadro 48
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,273 3,818 4,182 3,182 2,818 3,182 2,727 2,000 2,545 2,364 2,273 1,909 2,000 3,364 2,831
desvio pad. 0,750 0,575 0,386 0,575 0,936 0,386 0,617 0,000 0,656 0,881 0,445 0,793 0,000 0,643 0,183
t = 0,035
PARTICIPAÇÃO DO DOENTE - 13A - cod 1-2
67
manuseamento do diagnóstico (m=2,000; dp=0,000), as dificuldades em lidar com o
carácter crónico da doença psiquiátrica (m=2,273; dp=0,445), os problemas de
comunicação interinstitucional (m=1,909; dp= 0,793) e, como esperado as dificuldades
induzidas pela participação do doente no processo de referenciação (m=2,000;
dp=0,000).
(b). Os resultados relativos ao grupo de médicos cujas respostas foram codificadas
como 3 (quadro 49 – participação do doente – cod 3) revelam a presença de dois
factores de influência, a experiência do médico (m=4,105; dp=0,640) e os problemas de
comunicação interinstitucional (m=1,211; dp=0,408) que interferem, como
anteriormente verificado, respectivamente nos sentidos positivo e negativo da qualidade
de referenciação de doentes.
(c). O último dos grupos relativos a este parâmetro integrou os médicos cujas respostas
a esta questão foram codificadas como 4 ou 5 (quadro 50 – participação do doente – cod
4-5).
Da sua análise resulta a existência de vários factores cuja influência no processo se
revela como tendo valor estatístico significativo. Os indicadores de facilitação da
melhoria da qualidade deste processo prendem-se com a idade do médico (m=3,700;
dp=0,458), a experiência do médico (m=4,100; dp=0,539) e a ausência de dificuldades
induzidas pela participação do doente (m=4,000; dp=0,000). Com influência negativa
registam-se as dificuldades de manuseamento do diagnóstico (m=2,100; dp=0,300) e os
problemas de comunicação interinstitucional (m=1,600; dp=0,663).
quadro 49
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,158 3,579 4,105 3,158 2,947 3,000 3,158 2,526 2,737 2,316 2,737 1,211 3,000 3,263 2,921
desvio pad. 0,744 0,748 0,640 0,586 0,759 0,562 0,670 0,752 0,714 0,567 0,784 0,408 0,000 0,440 0,317
t = 0,415
PARTICIPAÇÃO DO DOENTE - 13B - cod 3
quadro 50
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 2,900 3,700 4,100 3,100 2,800 2,800 2,900 2,100 2,500 2,200 2,400 1,600 4,000 3,200 2,879
desvio pad. 0,700 0,458 0,539 0,300 0,600 0,600 0,700 0,300 0,671 0,748 0,663 0,663 0,000 0,600 0,207
t = 0,122
PARTICIPAÇÃO DO DOENTE - 13C - cod 4-5
68
(d). A participação do doente não parece exercer influência no processo de
referenciação com ajustada gestão dos médicos de família dos casos de pressão externa
à situação de doença, mais difícil de atingir (quadro 51 – comparação de resultados 13)
pelos médicos mais jovens (G1 – m=2,647; dp=0,762) e menos experientes (GI –
m=2,556; dp=0,685) comparativamente aos outros, em função dessa menor experiência.
quadro 51
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 2,251 2,975 3,699
GUSF 2,280 3,000 3,720
GCS 2,193 2,923 3,653
Ge 2,200 2,900 3,600
Gne 2,260 2,967 3,542
G1 1,885 2,647 3,409
G2 2,655 3,250 3,845
G3 2,607 3,182 3,757
GI 1,871 2,556 3,240
GII 2,014 2,889 3,764
GIII 2,607 3,182 3,757
Participação do doente (13)
69
4.14. Aspectos legais
Não sendo apanágio dos médicos o interesse por aspectos de natureza legal, assumindo-
se o tratamento dos doentes como a principal (e por vezes única) preocupação (apesar
do aparecimento de alguns ventos de mudança), o desempenho profissional obriga ao
conhecimento de alguns diplomas publicados e que gerem a actividade. Entre estes, e
com espacial incidência, a Portaria nº1529/2008 de 26/12 que regulamenta os tempos de
resposta máximos por parte dos hospitais.
Apesar dessa resistência, os valores obtidos para este parâmetro (m=3,275; dp=0,547),
mesmo sem valor estatístico significativo, revelam uma influência discretamente
positiva da tentativa de regulamentação, significando que, da parte dos clínicos, existe
necessidade do estabelecimento de regras definidas em que cada um saiba o que
esperar.
Nesta última questão procedeu-se ao mesmo tipo de divisão anteriormente referido. No
que respeita à avaliação dos resultados, é de notar a diminuta extensão do grupo de
médicos que avalia duma forma negativa a regulamentação que vem sendo introduzida,
apenas dois elementos.
(a). O primeiro grupo desta questão reúne os médicos que forneceram respostas
codificadas como 1 ou 2 durante a entrevista (quadro 52 – aspectos legais – cod 1-2).
Da diminuta extensão deste grupo resulta difícil a avaliação dos resultados obtidos que
revelam a presença de vários factores com valor estatístico, nomeadamente a idade do
médico (m=3,000; dp=0,000), a experiência do médico (m=4,000; dp=0,000), a
instituição (m=3,000; dp=0,000), o regime de trabalho (m=3,000; dp=0,000), estes
como de influência positiva, apesar de, à excepção da experiência do médico, revelarem
valores dentro do nível médio da escala).
Os factores dificuldades no manuseamento do diagnóstico (m=2,000; dp= 0,000),
dificuldades no manuseamento da terapêutica (m=2,000; dp=0,000), dificuldades em
quadro 52
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,000 3,000 4,000 3,000 3,000 3,000 2,500 2,000 2,000 1,000 2,000 1,500 3,000 2,000 2,500
desvio pad. 1,000 0,000 0,000 0,000 1,000 0,000 0,500 0,000 0,000 0,000 1,000 0,500 1,000 0,000 0,071
t = 0,081
ASPECTOS LEGAIS - 14A - cod 1-2
70
gerir o sofrimento psiquiátrico (m=1,000; dp=0,000), dificuldades em lidar com o
carácter crónico da doença psiquiátrica (m=2,000; dp=0,000), problemas de
comunicação interinstitucional (m=1,500; dp=0,500) e a desadequação dos aspectos
legais (m=2,000; dp=0,000), este último conforme decurso da resposta fornecida, são
entendidos como de influência negativa no processo de referenciação ao nível deste
grupo.
(b). Neste grupo (quadro 53 – aspectos legais – cod 3) foram integrados os médicos que
forneceram respostas codificadas como 3 relativamente a este item.
Os resultados obtidos apontam para a existência de apenas dois factores com relevância
estatística, a experiência do médico (m=4,120; dp=0,515) e os problemas de
comunicação interinstitucional (m=1,480; dp=0,574), agindo no sentido anteriormente
descrito ao longo desta discussão.
(c). O último grupo (quadro 54 – aspectos legais – cod 4-5) formado relativamente a
este item, integrou os médicos cujas respostas foram codificadas como 4 ou 5,
considerando assim a oportunidade e adequação das regras implementadas,
nomeadamente ao nível da obrigatoriedade de resposta atempada dos serviços
hospitalares.
Dos resultados destacam-se os factores com influência estatística significativa, idade do
médico (m=3,846; dp=0,533), experiência do médico (m=4,154; dp=0,662), adequação
dos aspectos legais (m=4,000; dp=0,000), este de acordo com o teor das respostas dadas
indutores de desvio positivo da qualidade e, dificuldades de manuseamento do
diagnóstico (m=2,077; dp=0,266), dificuldades de gestão do sofrimento psiquiátrico
quadro 53
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,080 3,640 4,120 3,000 2,760 2,920 2,880 2,400 2,680 2,480 2,600 1,480 3,040 3,000 2,863
desvio pad. 0,744 0,686 0,515 0,490 0,763 0,483 0,652 0,693 0,733 0,755 0,693 0,574 0,662 0,000 0,271
t = 0,430
ASPECTOS LEGAIS - 14B - cod 3
quadro 54
q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
média 3,231 3,846 4,154 3,462 3,077 3,154 3,231 2,077 2,615 2,154 2,462 1,538 2,846 4,000 2,989
desvio pad. 0,697 0,533 0,662 0,499 0,730 0,662 0,697 0,266 0,625 0,361 0,634 0,843 0,769 0,000 0,190
t = 0,261
ASPECTOS LEGAIS - 14C - cod 4-5
71
(m=2,154; dp=0,361) e problemas de comunicação interinstitucional (m=1,538;
dp=0,843) como indutores de desvio negativo dessa mesma qualidade de referenciação
de doentes à consulta.
(d). As opiniões relativamente a este ponto revelam alguma unanimidade (quadro 55 –
comparação de grupos 14) em termos dos grupos estudados e relativos à resposta
isoladamente, não se verificando qualquer grupo discordante desta ideia condutora.
No entanto, mantêm-se algumas reservas no que respeita à aplicabilidade e respeito do
documento com algumas manifestações de desencanto pela possibilidade de, em termos
práticos não se vir a revelar qualquer efeito.
quadro 55
m-dp m m+dp
média 2,623 2,886 3,149
totais 2,728 3,275 3,822
GUSF 2,816 3,370 3,925
GCS 2,603 3,077 3,863
Ge 2,600 3,200 3,800
Gne 2,855 3,300 3,826
G1 2,591 3,235 3,880
G2 3,269 3,545 3,822
G3 3,048 3,545 4,043
GI 2,862 3,333 3,805
GII 2,437 3,222 4,008
GIII 2,827 3,273 3,718
Aspectos legais (14)
72
4.15. Questões finais
O objectivo deste grupo de questões centrou-se na auscultação dos médicos de família
relativas a diversos fenómenos passíveis de interferirem ao nível do processo de
referenciação dos doentes à consulta, resultantes da sua experiência individual e
colectiva mas, também, da sua postura conceptual dos cuidados de saúde e da
abordagem dos doentes.
a). Nesta questão a ideia mais vezes referida é a da impossibilidade de dissociar o
processo de referenciação da orgânica do funcionamento da instituição. Neste processo
assumem lugar preponderante os aspectos relacionados, obviamente, com a situação
clínica dos doentes, associados a factores de natureza formativa e informativa
(facilitadores da diminuição das dificuldades de gestão da relação e da dificuldades de
abordagem específica das situações de natureza psiquiátrica) bem como dos factores
relacionados com o processo de comunicação (ainda que revestido de formas simples
mas possibilitando o acesso à informação e planificação do trabalho realizado com o
doente).
b). Ao nível das dificuldades sentidas pelos médicos de família estas centram-se,
sobretudo, em dois grupos essenciais, a formação e a comunicação. Do ponto de vista
da formação, a sua ausência amplia as dificuldades existentes originando uma atitude de
desânimo e de resistência que implica na atitude de referenciação (permanecem as
limitações de diagnóstico, terapêutica, gestão da relação e do sofrimento que se
agravam pelo défice evolutivo; permanece uma situação de isolamento e
desconhecimento que exacerba dificuldades potencialmente resolúveis de forma mais
ou menos simples).
c). De acordo com a opinião geral revelada pelos médicos de família entrevistados, os
aspectos da comunicação assumem papel chave neste processo, facilitando o
desenvolvimento de um trabalho de proximidade, articulado, complementar, facilitador
de uma mais adequada resposta face aos recursos disponíveis.
73
4.16. Resultados globais
Os resultados globais (quadro 56) obtidos apontam para a existência, dentro dos vários
factores estudados, de dois grupos com influência directa ao nível do processo de
referenciação de doentes à consulta de psiquiatria. Assim, quer o factor experiência do
quadro 56
nº ordem q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média
1 2 3 4 2 3 3 3 2 4 3 2 3 2 3 2,786
2 2 3 5 3 3 3 4 4 3 3 3 2 3 3 3,143
3 2 4 5 3 3 3 3 2 2 2 3 1 4 4 2,929
4 4 5 4 4 2 3 3 2 3 2 2 3 2 4 3,071
5 3 4 4 4 4 4 3 2 2 2 2 1 2 4 2,929
6 3 3 4 3 3 3 4 2 3 1 2 1 4 3 2,786
7 4 4 5 4 2 3 3 2 3 2 3 1 3 4 3,071
8 3 4 5 4 4 2 3 4 4 2 3 2 3 3 3,286
9 4 4 4 4 3 2 2 2 4 2 2 3 4 4 3,143
10 2 3 4 3 4 3 2 2 2 1 1 1 4 2 2,429
11 2 1 3 3 4 3 3 2 2 1 1 1 3 3 2,286
12 2 4 4 3 3 2 3 2 2 2 2 2 4 3 2,714
13 4 4 4 4 4 3 4 4 4 3 4 1 3 3 3,500
14 3 4 4 3 3 4 3 2 2 3 3 1 4 3 3,000
15 4 4 5 2 3 3 4 2 3 2 2 1 3 3 2,929
16 3 4 3 3 3 3 3 2 2 2 3 1 3 3 2,714
17 3 4 5 3 3 3 3 2 4 3 4 1 3 3 3,143
18 2 4 5 4 4 3 4 2 2 2 2 2 2 4 3,000
19 3 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2,643
20 4 4 4 3 4 3 3 2 2 4 3 1 2 3 3,000
21 3 3 3 3 3 2 4 2 2 2 2 1 4 4 2,714
22 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 1 3 4 3,500
23 3 3 4 3 3 3 4 2 3 2 3 1 3 4 2,929
24 3 4 4 3 4 3 3 2 2 3 3 1 3 4 3,000
25 3 3 3 3 3 4 4 2 2 2 2 1 3 4 2,786
26 4 4 4 4 3 4 3 2 2 2 3 1 3 3 3,000
27 4 4 4 3 3 3 2 2 2 4 3 1 2 3 2,857
28 3 3 4 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 3 2,500
29 4 4 4 3 2 3 2 3 3 3 3 1 3 3 2,929
30 3 4 4 3 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 2,786
31 3 4 4 3 2 3 3 3 3 3 3 2 4 3 3,071
32 4 4 5 3 2 3 2 2 3 3 3 2 4 3 3,071
33 2 3 4 2 2 3 3 2 2 2 2 1 3 3 2,429
34 4 4 4 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 3 2,929
35 3 3 4 3 2 2 3 3 2 2 2 1 3 3 2,571
36 4 3 4 3 2 3 3 2 2 1 3 2 2 2 2,571
37 4 4 5 3 3 4 3 2 3 2 2 1 2 4 3,000
38 2 4 4 3 2 3 2 2 2 3 2 1 3 3 2,571
39 3 4 4 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 4 2,786
40 3 4 4 3 2 3 3 2 2 3 3 2 4 3 2,929
média 3,125 3,675 4,125 3,150 2,875 3,000 2,975 2,275 2,625 2,300 2,525 1,500 2,975 3,275 2,886
desv. pad. 0,748 0,648 0,556 0,527 0,781 0,548 0,689 0,591 0,696 0,714 0,707 0,671 0,724 0,547 0,263
Y1 Y2 Y3 Y4 Y5 Y6 Y7 Y8 Y9 Y10 Y11 Y12 Y13 Y14
1,395 1,478 0,957 1,101 0,906 0,362 0,838 1,075 1,474 1,323 1,954 0,181 0,191 0,765
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14
1,085 1,275 1,426 1,092 0,996 1,034 1,029 0,791 0,914 0,801 0,884 0,517 1,024 1,132
B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14
1,285 1,159 0,671 1,008 0,910 0,350 0,814 1,360 1,612 1,651 2,211 0,350 0,187 0,676
T
0,373 2,513 3,259
TOTAIS
intervalo de valores
74
médico quer o factor problemas de comunicação interinstitucional apresentaram
diferenças com significado estatístico; sendo que o primeiro se manifesta num sentido
positivo e o segundo se revela com efeitos negativos ao nível do processo em estudo.
Deste modo, o factor experiência do médico (m=4,125; dp=0,556) desempenha um
papel facilitador da qualidade da referenciação, possibilitando ao médico de família um
aumento progressivo da segurança face às diversas situações problemáticas colocadas
pela patologia psiquiátrica, tornando-o capaz de lidar com um leque mais alargado de
problemas e, sobretudo, de o fazer de uma forma adequada às necessidades do doente,
reduzindo a referenciação àquelas que carecem de uma intervenção especializada,
possibilitando um processo de tratamento sem deslocação do doente do seu espaço
habitual.
O factor problemas de comunicação interinstitucional (m=1,500; dp=0,671), por seu
lado, surge, da experiência dos médicos de família, como um elemento potenciador do
défice de qualidade da referenciação à consulta, pela introdução de um sentimento de
isolamento e insegurança daquele, impedindo-o de realizar a sua actividade dum modo
adequado. Recorrentes são as queixas de que essa ausência dum processo de
comunicação regular e próximo se revela importante ao nível do seguimento dos
doentes, pelo desconhecimento de eventuais atitudes previamente tomadas na consulta
ou internamento especializados, impedindo a continuação da estratégia delineada. Este
aspecto revela-se importante, reflectindo-se em termos de comportamento de
referenciação à consulta com a realização de diversos pedidos que têm por base essas
dificuldades que, são obviadas pelo envio do doente mas, que impossibilitam um
trabalho continuado por parte dos médicos de família (nem tão abrangente como se
compreende da sua missão).
Dos outros factores em estudo, referem-se mais dois que, apesar de não apresentarem
significância estatística, se apresentam com resultados que, de certa forma, apontam
para a necessidade de trabalho dessas questões. São eles, os factores dificuldades no
manuseamento do diagnóstico psiquiátrico e dificuldades de gestão do sofrimento.
Relativamente às dificuldades de manuseamento do diagnóstico psiquiátrico (m=2,275;
dp=0,591) a experiência dos médicos de família aponta no sentido de que elas exercem
75
influência a este nível, condicionando a sua atitude, já que esta limitação impele ao
envio de doentes à consulta especializada no sentido do esclarecimento de algumas
dúvidas, de possível resolução noutro contexto.
Relativamente às dificuldades de gerir o sofrimento psiquiátrico (m=2,300; dp=0,714),
resultante da limitação em manter um nível de afastamento que possibilite a condução
do processo, esta parece relacionar-se com algum tipo de maior proximidade que facilita
o envolvimento e dificulta a separação de experiências pessoais e actividade terapêutica,
mais notória ao nível dos médicos mais jovens, menos experientes e, por isso, mais
susceptíveis a esta situação.
Dos outros factores em estudo (quadro 2) e que não revelaram valores estatisticamente
significativos, não parecendo, por isso, exercer influência ao nível do processo de
referenciação, apenas dois factores, dificuldades de manuseamento da terapêutica
psiquiátrica (m=2,625; dp=0,696) e dificuldades em lidar com o carácter crónico da
doença psiquiátrica (m=2,525; dp=0,707), apresentaram valores abaixo da média
global, sugerindo, também, que será útil desenvolver atitudes no sentido da sua
correcção.
76
5. Conclusões
Os resultados obtidos permitem-nos concluir que, relativamente à referenciação à
consulta hospitalar de psiquiatria existem, efectivamente alguns factores de distorção,
será melhor falar de um factor de distorção, já que a interferência do factor experiência
do médico induz um desvio positivo em termos de qualidade, levando-a a aproximar-se
mais daquilo que será desejável (no que se refere à escala utilizada, tender para 5).
Assim, ficamos como factor de distorção da referenciação à consulta com o problema
da dificuldade de comunicação interinstitucional (que debateremos adiante) juntamente
com outros pontos de interesse do estudo e que, apesar do seu resultado não se revelar
estatisticamente significativo, os resultados obtidos merecem reflexão (estamos a falar
das dificuldades de manuseamento de diagnóstico e terapêutica, de lidar com o
sofrimento psiquiátrico).
Estes resultados significam que, para além da necessidade de introduzir alterações ao
processo em debate, elas podem ser feitas, dependendo em grande medida do esforço
institucional e individual de correcção de alguns dos parâmetros estudados.
Embora, como previsto anteriormente, decorrente do tipo de trabalho realizado, a
extrapolação de resultados que permitam a sua generalização num contexto global,
associado ao perfil de comportamento dos médicos de família, que o influencie de uma
forma inequívoca em termos de atitude de referenciação à consulta, não resulta fácil, já
que, tratando-se de uma abordagem individual, baseada numa experiência pessoal e
dificilmente transmissível, numa postura limite poderíamos ser levados a concluir que,
qualquer dos factores em estudo é passível de exercer influência ao nível do processo de
referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria, restando-nos uma atitude de
desistência pela inexequibilidade, por parte do serviço, de responder, estruturando uma
abordagem especial para cada um dos médicos de família. Contudo, não parece ser
assim, antes passível de reorganização.
Importante parece ser o facto de os valores situados nos extremos da escala só serem
atingidos em situações muito específicas, traduzindo um quadro com lacunas e outras
tantas possibilidades de evolução mas que, no conceito dos médicos de família, está
longe de ser catastrófico.
77
Dos diversos factores abordados no estudo atenta-se, também, na ausência de variações
significativas das respostas, associadas quer ao tipo de instituição em que a função
assistencial é exercida quer ao grupo etário dos médicos entrevistados (ressalvam-se
pequenas diferenças que serão discutidas posteriormente), antes revelando um quadro
de limitações e competências que, frequentemente, se sobrepõem, desenhando a
imagem de que as dificuldades existentes se revelam fruto dum contexto global e menos
de características de natureza, meramente, individual.
Algumas das variáveis em estudo, pelas suas características, dificilmente poderão ser
objecto de intervenção, nomeadamente aquelas que se prendem com a personalidade
dos médicos, a sua idade e a sua experiência. Aqui a evolução seguirá sempre o seu
trajecto natural, com as facilidades e dificuldades a elas inerentes. Contudo, podemos
afirmar que essa evolução se apresenta como favorável, possibilitando aos médicos a
aquisição de competências que lhes permitem um lidar mais assertivo com os desafios
colocados pelos doentes, de que resulta uma atitude de maior qualidade ao nível do
processo de referenciação. É, exactamente, neste contexto de necessidade de espaço de
crescimento e evolução que se encontram algumas das diferenças verificadas em termos
etários, com os médicos mais jovens a revelarem maiores dificuldades em lidar com
situações que requerem uma experiência ainda não obtida e que não se adquire, apenas,
com a troca de informação.
É, aliás, num destes aspectos, o ligado à experiência clínica do médico de família que
reside um dos factores de maior relevância estatística deste estudo, implicando esse
nível de experiência como factor de melhoria da qualidade da referenciação de doentes
à consulta de psiquiatria. Este é um processo moroso em que só a acumulação desse
factor e que se faz pela vivência quotidiana das situações problemáticas, pode
responder. No entanto, este acréscimo pode ser facilitado por relações de proximidade e
troca de experiência como, aliás, referido pelos médicos de família.
Contrariamente ao esperado, os índices motivacionais, mecanismos de influência de
todo o processo de prestação de cuidados, não sofrem alteração com o desgaste
associado à idade e à contínua exposição a situações de tensão, mas prendem-se
sobretudo com contextos de natureza conceptual (filosófica e organizacional). Exemplo
deste quadro é a franca adesão a novas experiências e modelos assistenciais que têm por
78
base uma mais racional atribuição e distribuição de recursos e o desenvolvimento de
uma actividade mais próxima daquela que entendem ser a sua missão na prestação de
cuidados. Face a estes resultados parece resultar necessária a reestruturação ao nível dos
cuidados de saúde primários, criando serviços melhor dimensionados e dotados de
mecanismos adequados à facilitação do processo assistencial que, permanecem ausentes
nalgumas delas, originando situações de indefinição e de incapacidade de resposta que
se reflecte de forma negativa no processo de referenciação à consulta de psiquiatria, já
que é exactamente a este nível que se fazem sentir as principais diferenças no que
respeita às dificuldades induzidas pela instituição, nomeadamente em termos de gestão
de recursos, potenciadas pelo crescendo da procura de cuidados assistenciais por parte
da população, resultante da evolução das condições de vida (ainda que nem sempre de
forma positiva). Procura de soluções que, no entanto, escapa à competência do serviço
de psiquiatria.
Os aspectos formativos assumem, na área do conhecimento médico, importância
fundamental para o assegurar dos cuidados duma forma adequada, acarretando uma
dupla exigência, a do conhecimento científico em si e a de utilização de uma linguagem
precisa e inequívoca sem a qual, se perde informação significativa, originando
dificuldades de entendimento e, consequentemente, impondo um registo de abordagem
diferente às situações. Dos resultados obtidos, as questões ligadas a estes aspectos de
natureza formativa, sejam as decorrentes do processo de diagnóstico, de terapêutica ou
do lidar com as particularidades da doença e do sofrimento psiquiátrico, revelam-se
pontos sensíveis ao nível da referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria (embora
sem expressão, no estudo, em termos de variação significativa do perfil geral de
referenciação, elas representam ao nível dos diferentes grupos abordados, interferência
acentuada e estatisticamente válida, capaz de induzir alterações nesse perfil, associadas
à deterioração da qualidade de referenciação, de que é exemplo a recorrente referência
no estudo realizado às introduzidas pelas dificuldades de manuseamento do diagnóstico
e às dificuldades em lidar com o sofrimento psiquiátrico), sendo responsáveis por
disfunções a este nível, sobretudo pela insegurança que resulta da percepção das
limitações, embora estas nem sempre correspondam a uma abordagem desajustada.
Identificada como área sensível, a formação terá de ser trabalhada, de uma forma
articulada, recusando a adopção de medidas, mais ou menos, paternalistas de ensino
79
mas, sobretudo o trabalho de aproximação de conceitos, linguagem e experiências que
apoiem o conhecimento científico existente. Significado poderá ter, então, a
aproximação interinstitucional com a realização de trabalho conjunto no sentido de
ultrapassar lacunas a nível formativo, de ambas as partes. Contudo, nem só de
conhecimento científico se faz a medicina, implicando diversos factores que interferem
na dinâmica relacional, independentemente da correcta aplicação do conhecimento.
Neste contexto, o trabalho a realizar terá, forçosamente, de ter características de
abrangência e de interacção, quer com o grupo (instituição) quer com o indivíduo
(médico), focado em termos de experiência.
Este ponto de marcada influência ao nível da referenciação dos doentes à consulta de
psiquiatria, remete-nos para a abordagem de outra das áreas sensíveis neste processo em
estudo e em todo o funcionamento dos serviços de saúde, a da comunicação
interinstitucional. Parece desajustada e sem argumentos que a sustentem, a ideia de que,
por um lado aos cuidados de saúde primários esteja reservado um papel de mero
encaminhador, estabelecendo não uma ponte entre o doente e o hospital mas, apenas, de
fornecedor do bilhete de acesso ao serviço; e, por outro, uma vez ingressado no serviço
hospitalar, o doente passe a ser única e exclusivamente da responsabilidade desta
instituição. Seria um retrocesso em todo o processo de prestação de cuidados de saúde.
No entanto, a orgânica das instituições tem mantido este conceito válido, persistindo
uma atitude de isolamento e de alheamento que facilita quer a diminuição da qualidade
dos cuidados prestados ao nível dos centros de saúde / unidades de saúde familiar quer o
aumento da pressão ao nível dos serviços hospitalares, incapazes de fornecer resposta
adequada às solicitações. A questão é, frequentemente, posta em termos de tempo
disponível para a melhoria dessa comunicação. A ausência deste implica o aumento das
solicitações e, consequentemente, uma maior diminuição desse tempo. Altera-se, então,
um dos pressupostos da comunicação, a existência de interlocutores; não sendo possível
estabelecer um trabalho estruturado e multidisciplinar sem que ambos possuam
informação em quantidade e qualidade suficientes.
A inexistência de um processo de comunicação adequado, segundo factor com
relevância estatística significativa deste estudo (ou este não existir, de todo), assume-se
como factor de deterioração da qualidade de referenciação de doentes à consulta de
80
psiquiatria, influenciando significativamente a atitude dos médicos de família. Parece
ser unanimemente aceite que a melhoria dos programas de comunicação (que não se
reduzem apenas aos meios à distância) pode ajudar a evolução da qualidade ao nível da
referenciação, evitando alguns episódios em que mais do que problemas específicos a
orientar estão dúvidas e inseguranças de possível resolução num contexto que não o de
isolamento que confere ao médico de família um sentimento de vulnerabilidade,
perturbador da sua actividade, que se reflecte posteriormente no avolumar de situações a
aguardar resposta por parte dos serviços hospitalares, incapazes de, face a essa pressão,
estruturar mecanismos de actuação que permitam a solução, em tempo útil para as
necessidades dos doentes e dos médicos de família. Contudo, esta comunicação poderá
resultar mais fácil e com melhor resultado se puder ser disponibilizada sem alteração do
espaço habitual quer do médico de família quer do doente (objecto fundamental de todo
o processo em discussão), facilitando um modelo de abordagem multidisciplinar sem
desinserção do espaço original (embora, nem sempre, esta discussão obrigue à presença
física do doente). Este tipo de abordagem tem revelado possibilidade de alterar a
dinâmica do processo de referenciação, melhorando a qualidade de expressão das
situações bem como o desenvolvimento, pelos médicos de família, de estratégias
terapêuticas integradas, assentes na discussão e interdisciplinaridade. Coloca-se,
todavia, em discussão o aspecto dos recursos ao nível dos serviços hospitalares, a
inexequibilidade dessa abordagem face ao subdimensionamento destes relativamente à
população de que são responsáveis mas, apesar da validade dessa premissa, também não
é menos válido que, sem a introdução de novas alternativas as debilidades actuais serão
exponenciadas.
Os aspectos relacionados directamente com o doente, nomeadamente aqueles que se
referem à sua participação no processo de tratamento, mesmo quando na sua base estão
aspectos ligados à obtenção de benefícios, não apresentam influência, em termos
globais, na atitude dos médicos de família relativamente à referenciação à consulta de
psiquiatria, com uma crescente capacidade de separação dos aspectos clínicos dos
aspectos meramente sócio económicos.
Também as imposições legais não se revelam capazes de influenciar a atitude de
referenciação dos médicos de família, decorrente do facto de, frequentemente, ser
81
sentida como dificilmente atingível e como tal sem resultados práticos. Esta atitude de
descrença passa, de uma forma global, pelos vários aspectos referentes à necessidade de
mudança, fruto de um sem número de expectativas frustradas que resultam numa
postura defensiva de que quem nada espera não se desilude. Mas, não é bem assim!
Em termos de considerações finais, relativamente ao estudo realizado, podemos
concluir que os aspectos indutores de maior disfunção ao nível do processo de
referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria centram-se nas áreas de formação e
de comunicação. Do ponto de vista da formação, a sua irregularidade amplia as
limitações sentidas, facilitando o aparecimento de uma insegurança crescente que se
consolida num processo de resistência, reflectido negativamente em termos de atitude
de referenciação. Do ponto de vista da comunicação, a sua inexistência potencia uma
situação de isolamento e desconhecimento, mesmo de desvalorização, que exacerba
dificuldades que resultam nos mesmos processos de insegurança e resistência já
descritos.
Importante é, também, referir que estes factores de distorção não se cingem apenas às
questões de referenciação à consulta, já que eles implicam todo o processo de
seguimento do doente, nomeadamente no que concerne à sua evolução no período pós-
alta, impedindo o seu retorno tão precoce quanto possível à comunidade e originando
frequentes retornos à consulta de psiquiatria ou o seu arrastar por tempo que se
considera exagerado, sem que disso resulte qualquer benefício adicional para o
paciente; dificultando, no entanto, a gestão de todo o processo assistencial do serviço
hospitalar, sem condições de resposta eficaz e eficiente às solicitações.
Face a este quadro será importante a reformulação de comportamentos por parte da
instituição hospitalar, com elaboração de processos de comunicação e debate regulares,
com deslocar da actividade em direcção da comunidade, contribuindo para a existência
de uma abordagem multidisciplinar do doente, enfatizando a sua relação com o médico
de família e criando condições para o aliviar da pressão ao nível da consulta externa,
pela permanência do doente (quando a situação clínica o permite) num nível de
cuidados mais próximo e confortável.
82
Da abordagem global da situação relativa ao processo de referenciação à consulta,
nomeadamente ao nível dos seus pontos críticos que, como já referido, implicam as
áreas de natureza formativa e de comunicação, surge essencial a reestruturação do
próprio serviço hospitalar, criando alternativas de resposta que lhe permitam conciliar a
consulta externa com todas as outras áreas assistenciais que, actualmente, se encontram
deficitárias em função da pressão existente a este nível. Na impossibilidade de formação
de equipas diferenciadas e trabalhando em exclusivo nessa área, atitude questionável no
leque de competências do psiquiatra, o caminho apontado vai na direcção de um
processo de aproximação efectiva do serviço com os cuidados de saúde primários.
Aproximação que tem de ter um carácter regular, apesar de acrescentar mais uma área
de intervenção ao serviço, obrigando à saída da psiquiatria das paredes do hospital, indo
ao encontro dos médicos de família, seja em reuniões com um carácter mais abrangente,
seja na discussão conjunta e na observação lado a lado de diversas situações
problemáticas, sem que isso signifique a perda de controlo da situação e a
desautorização do médico de família, como habitualmente acontece, na perspectiva do
doente. Cria-se, assim, um elo de proximidade e segurança que permite ao médico de
família agir de forma mais segura e assertiva, criando competências de gestão das
situações, elevando a qualidade da referenciação e, também, possibilitando transpor
para os cuidados de saúde primários situações da competência destes mas que, face a
essas debilidades persistem em acompanhamento nos serviços especializados, apesar de
compensadas e, portanto, sem usufruírem de qualquer benefício adicional, antes
condicionando a capacidade de resposta a novas situações, não respondidas em tempo
útil.
Sugere-se assim que, inicialmente em termos experimentais, seja desenvolvido um
trabalho de deslocação a duas unidades de cuidados de saúde primários, com
características distintas, de carácter regular (pelos mesmos técnicos de modo a facilitar a
criação de laços de comunicação e relação), no mínimo de natureza quinzenal, com o
objectivo de proceder quer à análise das situações propostas pelos médicos de família
(sejam relativas aos doentes sejam relacionadas com uma perspectiva diagnóstica ou
terapêutica mais geral) bem como à programação do seguimento de doentes já
estabilizados. Para além deste aspecto, esta relação de proximidade permitiria, creio,
resolver um número considerável de situações, muitas delas resultando de vivências
83
intensas mas normais pelos doentes e pelos médicos de família, evitando-se um
referenciar desadequado desses casos.
Importa também mudar a filosofia de funcionamento do serviço hospitalar, integrando-o
numa perspectiva de serviço à comunidade. Antes adoptando um carácter expectante, de
receptáculo das dúvidas e pedidos exteriores, sugere-se que o serviço possa inverter este
conceito, tornando-se veículo formativo, propondo debates multidisciplinares e
abrangentes, dirigidos aos cuidados de saúde primários não, como já foi dito numa
atitude paternalista mas estimulando a sua participação efectiva, dado que, apenas
estudando e discutindo se têm dúvidas e só duvidando se procuram respostas.
Se se considerar a razão proposta pela OMS para a área da saúde mental, propondo uma
dotação de 1 psiquiatra por 25000 habitantes, os actuais recursos do serviço estão longe
de serem satisfatórios 8/350000, implicando uma razão de 1 psiquiatra para mais de
40000 habitantes. Se se acrescentar a este quadro um défice na área da referenciação,
que a vem aumentando de forma progressiva, o panorama assistencial do serviço
afigura-se pouco favorável. Desta situação decorre um problema com significado,
aumentar o número de consultas para o dobro das realizadas (com afectação quer da
qualidade quer de todas as outras áreas assistenciais do serviço) ou reduzir para metade
o número de observações por doente (com alteração da qualidade e com prejuízos para
os doentes, diminuindo o número de tratamentos verdadeiramente eficazes). Não se põe,
aqui, a questão de diminuição de recursos, inexequível face à situação actual mas, sim,
o facto destas medidas poderem racionalizar a referenciação e a capacidade dos médicos
de família poderem exercer o seguimento pós-alta dos doentes de forma mais eficaz e
integrada, possibilitando, por outro lado, uma gestão dos recursos existentes no serviço,
tornando exequível a realização de novos programas que a sua missão assistencial
implica, contribuindo para a melhoria da qualidade dos cuidados, para a evolução em
termos de eficiência e eficácia e reduzindo custos associados à duplicação de cuidados
que frequentemente sucede colocando o doente entre duas entidades prestadoras de
cuidados, incapazes de se articular de forma adequada.
84
6. Notas complementares
Entrevista
Esta entrevista pretende reflectir a experiência pessoal do médico de família
relativamente a diversos aspectos entendidos como interferindo na dinâmica de
referenciação de doentes dos cuidados de saúde primários à consulta externa de
psiquiatria do CHTS. Não serão recolhidos dados pessoais passíveis de identificar o
entrevistado após a realização da entrevista. Apenas serão pedidas algumas
informações, a saber:
Idade
Experiência profissional
Regime de trabalho
Tipo de instituição
1). CARACTERÍSTICAS DO MÉDICO
. A abordagem da doença psiquiátrica coloca-lhe problemas diversos da doença
orgânica, requerendo características ou apetências particulares por parte do médico?
. Ou deve ser abordada num contexto sobreponível?
. Quais as principais dificuldades, em termos pessoais, que tem encontrado no lidar com
o doente psiquiátrico?
. A motivação para esta área interfere ao nível da referenciação?
Código 1 – abordagem do doente com patologia psiquiátrica requerendo competências especiais do
médico com influência acentuada de factores dependentes deste no processo de referenciação.
Código 3 – abordagem do doente com patologia psiquiátrica podendo requerer competências especiais
do médico mas sendo a referenciação dependentes de critérios clínicos não dependentes dessas
competências especiais.
Código 5 – abordagem do doente com patologia psiquiátrica não requerendo competências especiais do
médico sendo a referenciação influenciada apenas por critérios clínico.
85
2). IDADE DO MÉDICO
. A actividade clínica impõe a necessidade de renovação e readaptação contínuas em
termos formativos, com acumulação de desgaste. No seu caso pessoal, a idade tem-se
revelado factor de facilitação ou, pelo contrário, tem introduzido dificuldade na
abordagem da doença psiquiátrica?
. A saturação aparece-lhe como um risco associado à idade?
. A idade tem promovido alterações no que respeita aos critérios de referenciação à
consulta?
Código 1 – Idade do médico associada a factores de saturação e desgaste, influenciando negativamente a
referenciação de doentes.
Código 3 – Idade do podendo estar associada a factores de saturação e desgaste mas sem influência ao
nível da referenciação.
Código 5 – Idade do médico dissociada de factores de saturação e desgaste, influenciando positivamente
a referenciação de doentes.
3). EXPERIÊNCIA DO MÉDICO
. A discriminação e a resolução dos problemas são afectadas pelo nível de experiência
do médico, o mesmo acontecendo com a abordagem global do doente. Em que medida o
ganho de experiência introduziu alterações em termos da sua abordagem pessoal da
doença psiquiátrica?
. Sente que a experiência é factor de segurança relativamente à doença psiquiátrica?
. Ou o conhecimento prolongado do doente pode facilitar a desvirtuação da
problemática?
. Esse ganho de experiência reflecte-se em termos de relação ou é consubstanciado em
termos de referenciação à consulta?
Código 1 – Experiência do médico não sendo elemento facilitador da abordagem e resolução de
problemas, sem interferência ao nível da segurança face ao doente, com o conhecimento prolongado dos
doentes desvirtuando a problemática e influenciando negativamente a referenciação.
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Código 3 – Experiência do médico sendo elemento facilitador da abordagem, resolução de problemas e
segurança face ao doente, podendo ocorrer ocasionalmente o desvirtuar da problemática sem, contudo,
influenciar os níveis de referenciação.
Código 5 – Experiência do médico sendo elemento facilitador da abordagem, resolução de problemas e
segurança face ao doente, não se registando o desvirtuar da problemática, interferindo positivamente na
referenciação.
4). INSTITUIÇÃO
. As recentes experiências e projectos ao nível dos cuidados de saúde primários levaram
ao aparecimento de filosofias diversas, com regimes de trabalho e remuneratórios
diferentes. No seu caso pessoal, houve mudança recente do regime de trabalho ou de
instituição? Como foi sentida? Quais as expectativas?
. A competição que inevitavelmente acontece, tem interferido a este nível?
. Da sua experiência, o estabelecimento de objectivos mínimos é factor de influência da
qualidade de cuidados?
. Estes factores, nomeadamente pela introdução de novas regras de funcionamento e
articulação com o doente, têm interferido ao nível dos seus critérios de referenciação à
consulta?
Código 1 – Regras institucionais, competição e objectivos mínimos facilitadores de impacto negativo
relativamente à qualidade dos serviços prestados e à referenciação.
Código 3 – Regras institucionais, competição e objectivos mínimos não interferindo na qualidade dos
serviços prestados e na referenciação.
Código 5 – Regras institucionais, competição e objectivos mínimos funcionando como elementos de
estimulação da qualidade dos serviços prestados e influenciando positivamente a referenciação.
5). RECURSOS
. Os recursos existentes são frequentemente apontados como factor de inadequação de
cuidados. No caso da sua instituição como vê os recursos, em termos de adequação, face
ao projecto a desenvolver? E a sua distribuição e utilização? Há um número
significativo de utentes sem médico de família?
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. Como tem esse tipo de utilização de recursos interferido em termos de qualidade de
cuidados prestados aos seus doentes?
. Quais as principais lacunas a esse nível e como interferem na referenciação à consulta?
Código 1 – Escassez de recursos, utilização inadequada, doentes sem médico de família, interferindo de
forma negativa nos cuidados prestados e influenciando negativamente a referenciação.
Código 3 – Recursos adequados, utilização inadequada, não influenciando a qualidade de cuidados ou a
referenciação.
Código 5 – Recursos e utilização adequados, todos os utentes com médico de família, interferindo de
forma positiva na qualidade de cuidados e influenciando positivamente a referenciação.
6). REGIME DE TRABALHO
. A relação médico-doente assenta, também, em factores como a disponibilidade de
tempo, de que pode decorrer a possibilidade de fornecer ao doente a quantidade de
tempo necessária à expressão das suas dificuldades. O seu regime de trabalho
influencia, facilitando ou dificultando, o nível de referenciação à consulta?
. O tempo possível de disponibilizar ao doente é satisfatório?
. Da sua experiência pessoal, a inexistência de factores de influência externa
(nomeadamente actividade clínica extra instituição) tem significado a este nível?
Código 1 – Regime de trabalho influenciando a disponibilidade para o doente, tempo disponível para o
doente insatisfatório e existência de factores externos influenciando negativamente a referenciação.
Código 3 – Regime de trabalho não influenciando a disponibilidade para o doente, tempo disponível
para o doente insatisfatório, possibilidade de existência de factores externos mas sem influência a nível
da referenciação.
Código 5 – Regime de trabalho não influenciando a disponibilidade para o doente, tempo disponível
adequado, sem factores externos condicionantes, reflectindo-se positivamente a nível da referenciação.
7). TIPO DE CONSULTA
. Dos vários tipos de consulta (programada, urgente, recurso), qual deles predomina?
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. A pressão das suas consultas não programadas determina alterações em termos de
gestão do tempo disponível para a actividade programada? Reflecte-se isso na
qualidade, percebida por si, dos cuidados prestados? E ao nível da referenciação?
. Tendo as consultas características diferentes, a atitude enquanto médico é, também,
diferente?
. Facilitando ou limitando, estas questões, o comportamento de referenciação á
consulta?
Código 1 – Predomínio de consulta não programada, com interferência na actividade assistencial
habitual, com diminuição da qualidade e reflectindo-se negativamente ao nível da referenciação.
Código 3 – Predomínio de consulta programada, com interferência da actividade não agendada em
termos de organização sem, contudo, influenciar a referenciação.
Código 5 – Predomínio de consulta programada, sem interferências na actividade assistencial, com
reflexos positivos em termos de qualidade e influência positiva a nível da referenciação.
8). DIFICULDADES NO MANUSEAMENTO DO DIAGNÓSTICO
. O diagnóstico psiquiátrico seja em termos nosológicos ou mesmo linguísticos, coloca-
lhe dificuldades não sentidas noutras áreas?
. A expansão do conceito de doença psiquiátrica e a sua frequente proximidade com
situações consideradas “normais” e mesmo com situações de comorbilidade, têm
contribuído para o aparecimento de situações de insegurança e, consequentemente,
interferem na atitude de referenciação à consulta?
. As eventuais situações de mau juízo diagnóstico têm-lhe colocado algum tipo de
pressão com significado?
. Como se reflectem estas dificuldades em termos de referenciação à consulta?
Código 1 – Dificuldades em termos de diagnóstico e discriminação de situações de doença geradoras de
insegurança, bem como as possibilidades de erro influenciando negativamente o nível de referenciação.
Código 3 – Dificuldades pouco significativas em termos de diagnóstico e discriminação de situações de
doença, com gestão da hipótese de erro, não influenciando a nível da referenciação.
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Código 5 – Sem dificuldades em termos de diagnóstico e discriminação de situações de doença, com
gestão adequada da hipótese de erro, influenciando de forma positiva a referenciação.
9). DIFICULDADES NO MANUSEAMENTO DA TERAPÊUTICA
. A terapêutica psiquiátrica coloca-lhe dificuldades diferentes da terapêutica da doença
dita orgânica?
. A sua eventual ligação a critérios, digamos, “menos científicos”, transmite-lhe algum
tipo de insegurança e necessidade de aferição mais frequente?
. As eventuais situações de deficiente aplicação terapêutica têm-lhe colocado algum tipo
de pressão com significado?
. Como se reflectem estas dificuldades em termos de referenciação à consulta?
Código 1 – Dificuldades no manuseamento da terapêutica com sentimento de insegurança e hipótese de
erro influenciando negativamente a referenciação.
Código 3 – Dificuldades pouco significativas no manuseamento da terapêutica sem sentimento de
insegurança relevante e gestão da hipótese de erro não influenciando a referenciação.
Código 5 – Sem dificuldades no manuseamento da terapêutica, gestão adequada da hipótese de erro,
influenciando positivamente a referenciação.
10). SOFRIMENTO PSIQUIÁTRICO
. A doença psiquiátrica está, frequentemente, associada a um espaço de sofrimento com
implicações em termos de relação. A característica menos mensurável deste sofrimento
é-lhe de mais difícil gestão enquanto médico de família?
. Esse sofrimento é menos dissociável das experiências pessoais do médico? Criando-
lhe espaços de insegurança?
. Sente que esse stress continuado interfere ao nível da referenciação à consulta?
Código 1 – Dificuldades na gestão da relação, com interferência de experiências pessoais influenciando
negativamente a referenciação.
Código 3 – Sem dificuldades na gestão da relação, com interferência de experiências pessoais sem,
contudo, influenciar o nível de referência.
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Código 5 – Sem dificuldades na gestão da relação, sem interferência de experiências pessoais,
influenciando positivamente o nível de referenciação.
11). CRONICIDADE
. A doença psiquiátrica é entendida, de um modo geral, como tendo um carácter crónico
e recorrente, necessitando, por isso, de tratamento prolongado para estabilização. Essa
necessidade condiciona a sua postura face aos doentes com essa patologia?
. A persistência de sintomas, independentemente da sua actuação técnica adequada,
condiciona-lhe alguma insegurança?
. A insegurança associada a uma indefinição da evolução interfere na sua atitude de
referenciação á consulta?
Código 1 – Dificuldade em lidar com a cronicidade das situações, com instalação de insegurança,
reflectindo-se negativamente no nível de referenciação.
Código 3 – Sem dificuldade significativa face à cronicidade das situações, sem insegurança significativa,
não se reflectindo a nível de referenciação.
Código 5 – Sem dificuldade face à cronicidade, não havendo instalação de insegurança, com resposta
positiva a nível da referenciação.
12). COMUNICAÇÃO
. Como se processa a comunicação interinstitucional?
. Há receptividade face às necessidades de troca de conhecimento, de criação de
sinergismos?
. A comunicação e a segurança a ela associada são factores que influenciam a sua
decisão de referenciação dos doentes à consulta?
Código 1 – Inexistência de comunicação adequada, sem receptividade clara, com criação de insegurança
reflectindo-se negativamente a nível da referenciação.
Código 3 – Comunicação adequada mas escassa, com receptividade adequada, não se reflectindo a nível
da referenciação.
Código 5 – Comunicação adequada, com receptividade adequada, reflectindo-se positivamente a nível da
referenciação.
91
13). PARTICIPAÇÃO DO DOENTE
. O doente participa na tomada de decisão, revelando conhecimento das necessidades de
tratamento?
. São os factores relacionados com a doença os indutores de pressão por parte dos
doentes? Ou são factores de natureza económica e social?
. A atitude do doente interfere na sua decisão de referenciação à consulta?
Código 1 – Sem participação do doente, com predomínio de factores externos influenciando
negativamente a referenciação.
Código 3 – Participação ocasional do doente, com existência de factores externos de pressão mas, sem
influência a nível da referenciação.
Código 5 – Participação do doente, com predomínio de factores ligados à doença, influenciando
positivamente a referenciação.
14). ASPECTOS LEGAIS
. Como recebeu a Portaria nº 1529/2008 de 26/12?
. Da sua experiência, qual a sua influência ao nível das necessidades dos cuidados de
saúde primários?
. E a influência esperada ao nível do funcionamento dos outros serviços?
. Como poderá interferir em termos de referenciação à consulta?
Código 1 – Agravamento do funcionamento com influência negativa a nível da referenciação.
Código 3 – Sem qualquer alteração ao funcionamento e sem influência a nível da referenciação.
Código 5 – Melhoria do funcionamento com influência positiva a nível da referenciação.
15). QUESTÕES FINAIS
. A referenciação à consulta é, de acordo com a sua experiência, predominantemente,
resultante da interacção de quais factores?
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. Quais as lacunas que, ao longo da sua actividade profissional, vêm proporcionando o
desequilíbrio?
. Qual o papel da comunicação interinstitucional na melhoria do padrão assistencial?
93
7. Referências Bibliográficas
ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO NORTE (1998), Circular Normativa
nº 1/98 – Referenciação às Consultas Externas dos Hospitais
BARROS, P. P. (2009), Economia da Saúde, Conceitos e Comportamentos, Edições
Almedina, SA, ISBN: 978-972-40-3727
BLOOM, N. et al. (2009), “Management Practices in Hospitals” – Estudo apresentado
pela Prof. Carol Propper na 11ª Conferência Nacional de Economia da Saúde, Porto
(Universidade Católica Portuguesa), 08-10/10/2009
CAMPOS, A. C. (2008), Reformas da Saúde, O Fio Condutor, Edições Almedina, SA,
ISBN: 9787-972-40-3604-5
CARR-HILL, R. et al. (1998), “Do minutes count? Consultation lengths in general
practice”, Journal Health Services Research Policy, Vol. 3, pp. 207-213
CARVALHO, J. E. (2009), Metodologia do Trabalho Científico, Escolar Editora,
ISBN: 978-972-592-244-6
COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005), Livro Verde – Melhorar a
saúde mental da população – Rumo a uma estratégia de saúde mental para a União
Europeia, Bruxelas
COMISSÃO NACIONAL PARA A REESTRUTURAÇÃO DOS SERVIÇOS DE
SAÚDE MENTAL (2007), Relatório (Proposta de Plano de Acção para a
Reestruturação e Desenvolvimento dos Serviços de Saúde Mental em Portugal –
2007/2016), Lisboa: Ministério da Saúde
DEWA, C. S. et al. (2009), “Cost, effectiveness, and cost-effectiveness of a
collaborative mental health care program for people receiving short-term benefits for
psychiatric disorders”, Canadian Journal of Psychiatric, Vol. 54, pp. 379-388
94
DIEFENBACHER, A., MD., (2001), “Implementation of a Psychiatric Consultation
Service – A Single-Site Observational Study Over a 1-year-Period”, Psychosomatics,
Vol. 42, pp. 404-410
DILTS, S. L. JR., MD., MBA., et al. (2003), “Accuracy or Referring Psychiatric
Diagnosis on a Consultation-Liaison Service”, Psychosomatics, Vol. 44, pp. 407-411
DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE, (2004), Rede de Referenciação de Psiquiatria e
Saúde Mental, Lisboa: Direcção Geral da Saúde, ISBN: 972-675-089-X
EURO OBSERVER – The Health Policy Bulletin of the European Observatory on
Health Systems and Policies (2009), Mental health policies in Europe, Autumn 2009,
Vol. 11, nº 3, pp. 5-12
FAVA, G. A.; PAVAN, L. Professor of Psychiatry (2004), “Consultation psychiatry in
an Italian general hospital: A report of 500 referrals”, http://www.sciencedirect.com
FREIXO, M. J. V. (2009) Metodologia Científica, Lisboa, Instituto Piaget, ISBN: 978-
989-659-020-8
FREYNE, A., et al. (1992), “Consultation liaison psychiatry within the general hospital:
referral pattern and management”, Ireland Medical Journal, Vol. 85, pp. 112-114
GOLDBERG, D.; HUXLEY, P. (1980) Mental illness in the community: the pathway to
psychiatric care, Londres: Tavistock Publications
JARA, J. M. (2006), “Contribuição para um Livro Branco da psiquiatria e saúde mental
em Portugal, Jornal Mineiro de Psiquiatria
KARASU, T. B., MD et al. (1997), “What do physicians want from a psychiatric
consultation service”, http://www.sciencedirect.com
LEENTJENS, A. F. G., et al. (2009), “The guideline ‘consultation psychiatry’ of the
Netherlands Psychiatric Association”, Journal of Psychosomatic Research, Vol. 66, pp.
531-535
LIPOWSKY, Z. J., (1977), “Psychiatric consultation: concepts and controversies”,
American Journal of Psychiatry, Vol. 134, pp. 523-528
95
MINISTÉRIO DA SAÚDE (2008), Portaria nº 1529/2008 de 26/12, Diário da
República, 1ª Série – nº 249 – 26 de Dezembro de 2008, pp. 9040-9044
MORLINO, M., et al. (2009), “First contact with psychiatric services: who leaves and
who remains”, General Hospital Psychiatry, Vol. 31, pp. 367-375
PROPPER, C., (2004), “Why Economics is good for your health”, Universidade de
Bristol, working paper nº 05/116
PROPPER, C., (2008), “Do targets produce better healthcare?”, http://www.voxeu.org
QUIVY, R., VAN CAMPENHOUDT, L., (2008), Manual de Investigação em Ciências
Sociais, Gradiva, ISBN: 972-662-275-1
ROSEN, B., et al. (1972), “Identification of emotional disturbance in patients seen in
general medical clinics”, Hospital and Community Psychiatry, Vol. 23, pp. 364-370
SAXENA, S., MD, et al. (2007), “Resources for mental health: scarcity, inequity, and
inefficiency”, The Lancet, Vol. 370, pp. 878-889
SIMÕES, J. A.; BARROS, P. P., (2007), Portugal, Retrato do Sistema de Saúde, Health
Systems in Transition, Vol. 9, nº 5
SCHUSTER, J. M., (1992), “A cost-effective model of consultation-liaison psychiatry”,
Hospital Community Journal, Vol. 43, pp. 330-332
SCHWABB, J. J., (1971), The psychiatric consultation: problems with referral”,
Diseases Nervous System, Vol. 32, pp. 447-452
TEIXEIRA, J. A., CABRAL, A. S., (2008), “Patologia Psiquiátrica nos Cuidados
Primários de Saúde”, Revista Portuguesa de Clínica Geral, Vol. 24, pp. 567-574
TOLLEFSON, G. D., et al. (1998), “Use of psychiatric referral by family physicians”,
American Family Physician, Vol. 38, pp. 127-132
TROND, T., (2010), “Does competition among general practitioners increase or
decrease the consumption of specialist health care?”, Health Economics, Policy and
Law, Vol. 5, pp. 53-70
96
WORLD HEALTH ORGANIZATION (2001), Mental Health Policy Project – Policy
and Service Guidance Package
WORLD HEALTH ORGANIZATION (2003), Organization of Services for Mental
Health