apt - referenciação e tratamento da inflamação ocular

7/27/2019 APT - Referenciao e tratamento da inflamao ocular

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REFERENCIAO E TRATAMENTO DAINFLAMAO OCULAR

13 de Julho de 2013Lus Figueira

SERVIODEOFTALMOLOGIADOCENTROHOSPITALARDES.JOO

FACULDADEDEMEDICINADAUNIVERSIDADEDOPORTO

Quem ? Quando ?

Porqu ?

E eu com isso ... ?


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Imunopatologia Ocular


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Uvete anterior

Corticide tpico 4x/ dia, titulado em 2 semanas !!!

Associao de corticide + antibitico + antivrico + antifngico +anti-histamnico + ............................ + ........................... + ..........................

Esquecimento da pomada de corticide nocturno

Corticide oral na primeira abordagem

Erros clssicos ...


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Uvete anterior


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Uvete anterior

Tratar TODOS os casos por um perodomnimo de 6 semanas:

Prednisolona ou dexametasona colrio 1/ 1 h (3 dias), 2/ 2horas at 2 semanas, 5x/ dia at 3 semanas, reduzindo em 1gota/ dia por semana at s 6 semanas

Prednisolona pomada ao deitar (2 a 4 semanas) Ciclopentolato 12/ 12 h ou atropina 1x/ dia (2 a 4 semanas)

associado a fenilefrina colrio 8/ 8 h (1 semana)

Como tratar afinal ?


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Uvete anterior

Adjuvantes:

Dexametasona inj. subconjuntival SE edema da crnea, Tyndallplasmide, hipopion ou reaco fibrinide marcada na cmara anterior

AINE tpico a partir das 3 semanas com a titulao do corticidetpico

Timolol/ brimonidina/ dorzolamida ou brinzolamida colrio SEhipertenso ocular



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Uvete anterior

Sim !

Reavaliar de acordo com evoluo clnica e obrigatoriamente

s 6 semanas

Se uvete recorrente, no interromper completamente ocorticide tpico (manter no mnimo 1 gota/ dia)

Referenciar consulta de Imunopatologia os casos de uveteanterior granulomatosa ou bilateral, bem como as crianas

H regras de ouro ?


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Uvete intermdia

Considerar uvete intermdia o spill-over de clulas de uma uveteanterior

Classificar qualquer organizao do vtreo como vitrite

Tratar apenas com corticides tpicos

Corticide oral sem excluso de infeco !!

Erros clssicos ...


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Uvete intermdia


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Uvete intermdia

Tratar TODOS os casos com o protocolo de uveteanterior, mais:

Dexametasona inj. subconjuntival

SE bilateral grave e causa infecciosa excluda, prednisolona oral1 mg/ kg/ dia e protector gstrico



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Uvete intermdia

Pois claro !

Ecografia modo B se fundo ocular invisualizvel

Procurar vasculite perifrica e snowbanking

Ateno ao edema macular !!

Reavaliar a cada 5 - 7 dias

Referenciar consulta de Imunopatologia

H regras de ouro ?


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Esquecer que as causas infecciosas so mais comuns

Esquecer que a toxoplasmose a mais comum dessas causas

Iniciar corticoterapia sistmica cedo demais !!

Iniciar corticoterapia sistmica tarde demais ....

Achar que os imunomoduladores so para os internistas e outrosmdicos a srio

Erros clssicos ...

Uvete posterior e panuvete


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Entre as mscaras da inflamao ocular ...

TUBERCULOSE


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Tratar a inflamao do segmento anterior associada, mais:

-Fazer estudo etiolgico to breve quanto possvel

- O tratamento orientado para a causa

Se suspeita clnica de ENDOFTALMITE:

- Injeces intravtreas de vancomicina + ceftazidima

-Vancomicina + ceftazidima i.v. + corticoterapia sistmica



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Se h !

- Ecografia modo B se fundo ocular invisualizvel

-Nunca introduzir corticoterapia sistmica semdiagnstico etiolgico

- Internar ou referenciar com urgncia consultade Imunopatologia

H regras de ouro ?


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EPISCLERITE

Simples

Nodular

Anterior

Posterior

Difusa

Nodular

Necrotizante

Vaso-oclusiva

Granulomatosa

Esclerite necrotizanteinduzida por cirurgia

(SINS)

Scleromalacia

perforans

ESCLERITE


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Diagnosticar uma episclerite dolorosa

No compreender o teste da fenilefrina

Fazer injeco subconjuntival de corticide

No procurar uma doena sistmica

Erros clssicos ...

Esclerite


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Esclerite

Em TODOS os casos:

Ibuprofeno oral 600 mg 8/ 8 h ou naproxeno oral 500 mg 12/ 12 h

mais protector gstrico AINE tpico

Prednisolona ou dexametasona colrio 2/ 2 horas por 5 dias,

titulado a cada 5 dias at atingir 1 gota/ dia

Se inflamao do segmento anterior associada, tratar de acordo

com o protocolo de uvete anterior



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Esclerite

Nem mais ...

Nunca realizar inj. subconjuntival de corticide

Nunca introduzir corticoterapia sistmica sem diagnsticoetiolgico

Ecografia modo B se hipoviso, edema da papila, pregas

coroideias, descolamento exsudativo da retina ou lesocoriorretiniana ... ou talvez sempre !!

Referenciar consulta de Imunopatologia

H regras de ouro ?


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Estudo etiolgico

Quem estudar afinal ?Probabilidade de causa secundria:

Uvete anterior bilateral ou recorrente Uvete anterior granulomatosa

Todas as uvetes intermdias

Todas as uvetes posteriores, inc. vasculites

Todas as esclerites


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Estudo etiolgico

Quem estudar afinal ?

Populaes de risco:

Crianas

Imunodeprimidos

Exposies ambientais/ ocupacionais

.............


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Estudo etiolgico


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Estudo etiolgico

Estudo de base para TODOS os doentes:

Rx trax (face) Hemograma, ionograma, bioqumica sumria

ECA

TPHA + VDRL

Prova de Mantoux (a realizar no Centro deSade ou no CDP) + IGRA (rea endmica)

Treponema pallidum

Que exames pedir ?


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Mantoux ... ?


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Estudo etiolgico

Em situaes especficas

S e U V E T E H I P E R T E N S I V A ,acrescentar:

HSV 1 HSV 2 VZV Toxoplasmose

E que mais ?

O


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Estudo etiolgico


Se ESCLERITE ou VASCULITE ,

acrescentar: VS PCR ANCA

ANA FR cido rico HSV 1 HSV 2

VZV

E que mais ?

I t l i O l


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Estudo etiolgico


S e U V E T E I N T E R M D I A ,ponderar:

Bartonella Borrelia Brucella Toxocara HCV HTLV-1

E que mais ?

I t l i O l


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Estudo etiolgico


S e c o n t e x t o e p i d e m i o l g i c o

(toxicodependncia, contactos sexuais de risco,indigentes, etc.), ponderar: HIV HBV HCV

Nota: o diagnstico de uma doena infecciosa(ex. sfilis, tuberculose) obriga a realizar sempreestas serologias

E que mais ?

I t l i O l


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I t l i O l


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Tratamento

Qual a AMEAA ?

A que RITMO est a progredir ?

O doente IMUNOCOMPETENTE ?

Pode isto ser uma MASCARADA ?

4 perguntas obrigatrias



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Cortesia Dr. Vasco Miranda



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Galor A, et al. Adverse effects of smoking on patients with ocular inflammation. Br J Ophthalmol. 2010 Jul;94(7):848-53.

Tratamento



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Corticoterapia - at quando ?

Corticoterapia na doena inflamatria ocular

Basilar nas uvetes no infecciosas

nicos agentes aprovados pela FDA !

Qual a via de admnistrao ?

Monoterapia ?Quando iniciar imunomodulao ?



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Mecanismos de aco

Potncia comparativa:

dexametasona 25x > fluocinolona 20x >

> triamcinolona 5x > cortisol

Eq. 7.5-10 mg prednisolona oral cortisol



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Corticosteroid Comparison Chart

Potency relative toHydrocortisone

Half-Life

EquivalentGlucocorticoid

Dose (mg)

Anti-Inflammatory

Mineral-Corticoid

Plasma(minutes)

Duration

ofAction(hours)

Short Acting

Hydrocortisone(Cortef, Cortisol)

20 1 1 90 8-12

Cortisone Acetate 25 0.8 0.8 30 8-12

Intermediate Acting

Prednisone 5 4 0.8 60 12-36

Prednisolone 5 4 0.8 200 12-36

Triamcinolone 4 5 0 300 12-36

Methylprednisolone 4 5 0.5 180 12-36

Long Acting

Dexamethasone 0.75 30 0 200 36-54

Betamethasone .6 30 0 300 36-54

Mineralocorticoid Fludrocortisone 0 15 150 240 24-36

Aldosterone 0 0 400 + 20 - -

Reference: Adrenal Cortical Steroids. In Drug Facts and Comparisons. 5th ed. St. Louis,Facts and Comparisons, Inc.:122-128, 1997

Commonly Prescribed Replacement Steroid Equivalents

Prednisone Cortisone Dexamethasone Hydrocortisone (Cortef)

5 mg = 25 mg = 0.75 mg = 20 mg



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Administrao de CCT - Via tpica

Difluprednato

Acetato de prednisolona

Fosfato de prednisolona

Fosfato de dexametasona

Rimexolona

FluorometolonaLoteprednol



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Administrao de CCT - Via periocular

Triamcinolona

Dexametasona

...



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Administrao de CCT - Via oral

Prednisolona

objectivo 7.5-10 mg/ dia !

Deflazacorte

...



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Administrao de CCT - Via intra-ocular

Dexametasona sem preservantes

Triamcinolona sem preservantes

Implantes:

fluocinolona

triamcinolona

dexametasona

...



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Dispositivos de libertao sustentada



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Dispositivos de libertao sustentada



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p g


Administrao de CCT - Outras vias

Intravenosa:

metilprednisolonahidrocortisona

Iontoforese

...



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p g



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p g


N Engl J Med 353;16, October 2005



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p g


Toxicidade ocular

CATARATA

Perturbao osmtica e metablica, stress oxidativo

Triamcinolona - 20% aos 4 meses

Dexametasona - 7% aos 6 mesesFluocinolona - 89% aos 24 meses

GLAUCOMA

sntese miocilina, endotelina-1, fagocitose PIO s 4 semanas

Triamcinolona - 43% PIO (4 meses)

Dexametasona - 16% PIO (6 meses)

Fluocinolona - 62% PIO (24 meses)



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g


Toxicidade sempre se por longos perodos

mesmo eq. prednisolona 7,5 mg/ dia !

Geralmente no curativos - remisso ?

Atraso na introduo de imunomodulao - sequelas !

Problemas ...



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TUBERCULOSE



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TUBERCULOSE



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Imunossupresso

Supresso inespecfica do sistema imunolgico

Imunodeficincias, VIH

CCT, citotxicos

Imunomodulao

Modulao selectiva do sistema imunolgico (humoral, linf. B,linf. T, etc.)

Imunomoduladores ...

Agentes poupadores de CCT



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1 primum non nocere

2 Extinguir a inflamao !

3 Procurar remisso livre de CCT

Remisso ?



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Remisso sem CCT o objectivo !

Uvete uma doena sistmica

Lies da Reumatologia ... tolerncia zero !

Evidncia - segurana e eficcia dos imunomoduladores nainflamao ocular

apesar de uso off-label...

Quando iniciar estes frmacos ?



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Uvetes com certas associaes sistmicas requeremtratamento imediato com imunomoduladores !

Granulomatose de Wegener

Poliarterite nodosa

Doena de Behet com vasculite retiniana

LES com vasculite retiniana

Policondrite recidivante com escleriteArtrite reumatide com PUK ou esclerite necrotizante



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Uvetes com mau prognstico se tratadas com CCT emmonoterapia associar imunomoduladores !

Oftalmia simptica

Vogt-Koyanagi-Harada

Birdshot

Coroidite multifocal e panuvete

Coroidite serpiginosaPenfigide cicatricial ocular



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Uvetes crnicas e recorrentes dependentes de CCT considerar imunomoduladores !

Artrite idioptica juvenil

Nefrite tubulointersticial e uvete (TINU)

Sarcoidose

Uvete intermdia ...

Uvete posterior no infecciosa ...Vasculite retiniana ...



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Antimetabolitosazatioprina, metotrexato, micofenolato ...

- Inibidores das clulas Tciclosporina, tacrolimus ...

- Agentes alquilantesciclofosfamida, clorambucil ...

- Biolgicosanti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept ...)anti-IL2 (daclizumab ...)anti-CD20 (rituximab ...).........



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Kempen JH. Methods for identifying long-term adverse effects of treatment in patients with eye diseases: the Systemic

Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) Cohort Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008 Jan-Feb;15(1):47-55.



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Tratamento da inflamao ocular

Inflamao ocular causa importante de perda visual emorbilidade associada

agresso imune crucial para prevenir a cegueiraSegurana dos imunomoduladores superior da CCT emalta dose, ou a longo prazo

Toxicidade a curto prazo relevante !Dvidas sobre efeitos adversos a longo prazo ... Cancro ?



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Se 2 anos em remisso, sem CCT mas com imunomoduladores:

possibilidade de desmame sem recorrncia da inflamao !

Se 5 anos em remisso, sem medicao = CURA

Cura ... ?



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A t d d CCT


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Monitorizao horizontal para detectar recorrncias

Maioria das reaces adversas no 1 ano !

Toxicidade geralmente reversvel !

E depois ?



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