COMO ESCREVER UM ESTUDO DE CASO: REFLEXÕES SUGESTIVAS SOBRE

O QUE É, PARA QUE SERVE E QUAL A RELEVÂNCIA DO ESTUDO DE CASO NA

PRÁTICA CLÍNICA DE BASE PSICANALÍTICA

Leomir Cardoso Hilário

Angélica de Fátima Piovesan

Marilúcia Pereira do Lago

RESUMO

Este artigo tem como objetivo problematizar as relações entre estudo de caso e psicanálise

através de reflexões sobre qual o conceito, qual a função e implicação do primeiro para o segundo.

Defende-se que o estudo de caso proporciona, em psicanálise, a continuidade constante da interação

teoria, técnica e psicoterapia, que proporciona uma atualização da psicanálise com relação ao

contexto social e histórico na qual ela se inscreve e com relação aos modos de subjetivação de uma

dada sociedade. Sobretudo através de obra de Freud se demonstra esse papel do estudo de caso na

evolução da psicanálise. Propõe-se, também, um modelo de como pode ser escrito um estudo de

caso, o qual será exemplificado através de um caso clínico, estudado na clínica-escola de psicologia

sob supervisão, num período de seis meses. A partir desse estudo, fizemos algumas considerações

teóricas, sobre neurose e perversão enquanto modelos de subjetividade e sua incidência na práxis

clínica.

PALAVRAS-CHAVE

Psicologia, psicoterapia, clínica, psicanálise, estudo de caso.

1 INTRODUÇÃO

Na psicoterapia de base psicanalítica, o sujeito que apresenta sofrimento psíquico constitui o

pólo prevalecente naquilo que se refere à teoria, técnica e psicoterapia. O que implica dizer que, em

se tratando de psicanálise, o sujeito em análise sempre interroga os pressupostos que a alicerçam.

Assim, de forma bastante singular, a psicanálise opera a partir das subjetividades com as quais se

depara na clínica, as quais, por sua vez, sustentam todo o edifício psicanalítico.

Se a psicanálise se caracteriza por isso, ou seja, por encontrar na subjetividade que surge na

clínica seu eixo central, cumpre destacar, então, que o “caso clínico” constitui uma parte que lhe é

fundamental, algo como um tribunal que julga sua eficácia técnica e a verdade de seus conceitos. A

ênfase psicanalítica dada à práxis clínica é o que garante a sua atualidade mesmo depois de mais de

cem anos de existência.

Na contemporaneidade marcada por profundas transformações de ordem social e política, a

subjetividade também passa por modificações até então imprevistas. Alguns psicanalistas, dentre

eles Zizek (1992), Melman (2008), Queiroz (2004), Ramos (2004) e Mograbi (2009), vêm

sinalizando para uma conjuntura onde o sofrimento subjetivo, em grande parte, já não advém do

modelo neurótico, pautado na culpa e na interdição, mas sim do modelo do perverso, pela

imposição do gozo consumista e pela realização do desmentido da castração que suspende a culpa,

sobretudo. É evidente que, depois do que foi dito sobre a relevância da subjetividade na práxis

clínica psicanalítica, esses apontamentos teóricos precisam e devem ser verificados e

problematizados no âmbito da psicoterapia. A passagem da neurose para a perversão como modo de

subjetivação contemporâneo é um exemplo de como reflexões teóricas podem balizar o encontro

clínico, podendo fazer com que ele seja factível ou não na ordem da psicoterapia.

Este artigo tem como objetivo defender essa posição prática clínica psicanalítica através do

estudo de caso. Se a contemporaneidade é marcada por uma “crise”, como se costuma dizer, é

muito importante que a clínica de base psicanalítica, principalmente nas clínicas-escolas, volte-se

para uma maior concentração e atenção para os casos como instrumento de formação e contínua

interrogação crítica.

Estruturou-se esta escrita da seguinte forma. Em primeiro lugar, procuramos estabelecer, à

guisa de introdução, o que é e no que consiste a clínica. Para isso, começamos por dizer o que não é

uma prática clínica, para depois precisar no que ela é, segundo aquilo que tomamos como critério, a

saber, a psicanálise de base freudiana. Em segundo lugar, objetivamos estabelecer um conceito do

que é psicanálise em linhas gerais e mostrar o papel do estudo de caso em sua constante atualização,

através de alguns exemplos de casos clínicos estudados pelo próprio Freud. Em terceiro lugar,

explicitamos o que entendemos por “estudo de caso” e propomos nossa estrutura de como escrever

um estudo de caso a partir da apresentação de um caso clínico trabalhado na Clínica de Psicologia

da Universidade Tiradentes.

2 O QUE NÃO É PSICOLOGIA CLÍNICA

Pode-se dizer que uma troca de informações, ainda que significativa e produtiva, sendo

ocasional ou esporádica não constitui uma experiência psicológica clínica. Se esta troca de

informações apenas reforça ou distorce modelos de funcionamentos mentais preexistentes que

resulta numa persistência ou acréscimo de sofrimento (ansiedade e sintomas) permanentes, também

não se pode falar em psicologia clínica. Ainda quando essa troca de informações, mesmo que

duradoura, não propicia nenhuma transformação em seus participantes, não se trata de uma

psicologia clínica, de uma psicoterapia.

Diante destes critérios (BORGE; RAMADAN, 1987) – falta de periodicidade, perpetuação e

agudização do sofrimento e inexistência da transformação subjetiva – decorre-se uma série de

encaminhamentos sobre o que não é psicologia clínica. A exemplo, a farmacologia se situa numa

intervenção que busca uma mudança no funcionamento fisiológico do indivíduo, através de

medicamentos cujos mecanismos de ação interferem nos receptores, transmissores, bloqueadores,

inibidores químicos etc., sendo que a ênfase dada na intervenção farmacológica é no substrato

orgânico. Ou seja, trata-se de uma visão da intervenção que tem como modelo um conjunto pré-

dado de medicamentos e suas ações para serem aplicadas corretamente, em dose adequada e tempo

de meia-vida calculados, no corpo que se apresenta. Já na psicologia clínica, o que está em jogo não

é essa generalização, mas a presença da singularidade de um sujeito específico, sua história de vida

particular, suas defesas consolidadas. Assim, uma atuação medicamentosa pode acontecer (e em

certos casos deve) em paralelo à atuação psicoterápica, mas elas não se confudem.

Ainda que a acentuação do sofrimento não seja uma marca da experiência psicológica

clínica, não se pode dizer que toda e qualquer intervenção que visa “amansar” o sofrimento é

automaticamente psicologia clínica. Podemos citar como exemplos: a intervenção de um padre tem

como objetivo aliviar o sofrimento propondo uma penitência tarifária específica como forma de

prestação de contas diante da justiça divina; a massoterapia objetiva reduzir a tensão através de uma

incidência no corpo individual; uma cartomante alivia a ansiedade através de uma previsão do

futuro e decifração do presente; um grande amigo fornece o ombro para o choro e as lamentações

provocando sensação de conforto e alívio após um desabafo. Todas essas ações, apesar de

diminuírem momentaneamente o sofrimento, não fazem parte, de modo algum, do escopo ético que

alicerça a psicoterapia de base psicanalítica.

Antes de conceituar o que é e no que consiste uma psicoterapia, vale observar que essas

precisões terminológicas e técnicas podem ter um efeito contrário, ou seja, pôr o psicólogo clínico

num lugar místico, como um tipo de profissional que faz diferente de todo mundo. Essa é uma

verdade mentirosa. De fato, o psicólogo clínico possui um arsenal metodológico singular e isso

certifica a afirmação de que um psicólogo faz diferente de todos os outros que dizem lidar com o

sofrimento subjetivo. Por outro lado, não é verdade que o psicólogo é um mago, alguém que, num

passe de mágica, num truque, pode desvendar a verdade de cada um, o diagnóstico imutável

pertencente a mais profunda camada do ser.

Isto posto, o psicoterapeuta não é nem atua como um padre, um médico, um farmacólogo,

um grande amigo ou uma habilidosa cartomante. Então, o que é psicologia clínica?

3 O QUE É PSICOLOGIA CLÍNICA

Partindo-se da negativa anteriormente exposta, depreendem-se alguns primeiros passos do

que é psicologia clínica: um encontro periódico, reorganização do sofrimento psíquico que, via de

regra, resulta na diminuição de sintomas e conseqüente transformação subjetiva/mudança de

posicionamento.

O que há de comum da psicologia clínica com as outras práticas supracitadas (padre,

cartomante, massoterapeuta, amigo etc.) é que ela atua na forma de uma relação entre dois sujeitos

(ou mais, no caso da psicoterapia de grupo). No entanto, essa relação é ancorada numa técnica e

num método sistemático proveniente da abordagem específica escolhida. Essa característica da

psicologia clínica não a coloca necessariamente ao lado das doutrinas positivistas inseridas na

farmacologia e psiquiatria. O método da psicologia clínica não é algo duro e/ou estático, mas um

dispositivo que cria condições para uma experiência que se dá no interior de um setting terapêutico,

isto é, de um enquadre ou de um consultório, por exemplo.

Conforme Porchat (1989, p. 11) “todo terapeuta trabalha com um referencial teórico que é o

suporte para sua intervenção na situação psicoterápica”. Esse suporte contém uma visão de mundo,

de homem, de sofrimento, de cura, de intervenção. Não obstante a diversidade do campo

psicológico que resulta numa pluralidade de abordagens (behaviorismo, psicanálise, humanismo,

psicodrama, dentre outras), o fio condutor que une e demarca esse campo de dispersão própria da

psicologia é o trato com as dimensões da subjetividade a partir de uma corrente psicológica.

Resumidamente e para finalizar este ponto, a psicologia clínica é uma prática ancorada numa

teoria que fundamenta a intervenção e um tratamento periódico que resulta no alívio do sofrimento

através de uma mudança subjetiva.

4 A INTERAÇÃO TEORIA, TÉCNICA E PSICOTERAPIA: O PAPEL DO ESTUDO DE

CASO E SUA EVOLUÇÃO NA PSICANÁLISE

Segundo Freud (2006), psicanálise é um nome de um procedimento para a investigação dos

processos mentais, um método para o tratamento de distúrbios neuróticos e uma coleção de

informações psicológicas obtidas a partir da técnica e da psicoterapia se acumulando em uma nova

disciplina. Em linguagem contemporânea e de acordo com Laplanche e Pontalis (1996), a

psicanálise pode ser definida em três registros: como um método de investigação consiste

essencialmente em evidenciar o significado inconsciente das palavras, das ações, das produções

imaginárias (sonhos, fantasias, delírios) de um sujeito; um método psicoterápico baseado nesta

investigação e especificado pela interpretação controlada da resistência, da transferência e do

desejo; um conjunto de teorias psicológicas e psicopatológicas em que são sistematizados os dados

introduzidos pelo método psicanalítico de investigação e tratamento.

A psicanálise é, portanto, um método de investigação e psicoterápico, como também um

conjunto de noções e conceitos sobre, por exemplo, a dinâmica do psiquismo e um conceito

singular de homem. Historicamente, vale frisar que a psicanálise não é um bloco monolítico, mas

um campo vasto que frutificou numa série de escolas distintas e institutos em vários países. Em

certa medida, em resumo, não há psicanálise, mas sim psicanálises que giram em torno de noções

básicas sobre o homem como as de inconsciente, pulsão, fantasia e recalque; sobre a técnica, como

as de associação-livre, transferência e interpretação; e sobre a psicologia e psicopatologia, como as

de neurose, psicose, perversão, estados limítrofes e demais afecções do psiquismo.

A gênese da psicanálise e sua consolidação como técnica, teoria e psicoterapia é formada

sobremodo por uma constante formulação e reformulação de Freud, seu fundador. A esse respeito,

Etchegoyen (2004, p. 21) afirma que “em psicanálise sempre há uma técnica que configura uma

teoria e uma teoria que fundamenta uma técnica”. O que significa afirmar que a psicanálise é uma

determinada abordagem técnica que conduz inexoravelmente a uma teoria que, por sua vez, gravita

retroativamente sobre a técnica e a modifica para torná-la coerente com novos achados – e assim

indefinidamente.

É nessa gênese da psicanálise como constante processo de reconstrução de si como técnica,

teoria e psicoterapia, que se inscrevem os estudos de caso. Eles servem, em Freud, sobretudo, como

laboratórios onde conceitos são problematizados e a psicanálise como um todo é atualizada a partir

dos fenômenos clínicos que surgem durante a prática psicoterápica. Na pré-histórica da psicanálise,

por exemplo, foi uma das pacientes de Breuer, médico muito próximo a Freud e com quem

compartilhava suas intervenções, que deu uma definição precisa do que viria a ser a psicanálise:

uma cura de falar. Isto é, uma cura que se dá não a partir do uso do método hipnótico nem a partir

de quaisquer outros meios externos, mas uma cura que se sustenta no próprio paciente, em seu

discurso e nas intervenções do psicanalista.

Uma das primeiras grandes obras de Freud, ainda parceiro de Breuer, chama-se Estudos

sobre a Histeria, aproximadamente de 1893, onde são apresentados quatro casos clínicos e uma

série de considerações teóricas a partir desses casos. Assim, é como se os casos fossem a matéria

prima sobre a qual Freud parte para suas considerações sobre o funcionamento do psiquismo. Não é

à toa que a estrutura formal envolva, nessa ordem, casos clínicos (que seria, grosso modo, a parte

técnica e prática), considerações teóricas (em linhas gerais a teoria que fundamenta essa prática) e a

psicoterapia da histeria (conclusões novas surgidas a partir da discussão dos casos e das reflexões).

Essa dinâmica psicanalítica de constante reconstrução que vai da apresentação do estudo de

caso, passa pelas considerações teóricas a partir dele e desemboca em proposições clínicas

interventivas pode ser verificada em praticamente toda a obra freudiana. Por exemplo, é isso que

acontece, alguns anos depois, por volta de 1901, com o Caso Dora, onde a partir da apresentação do

caso, de sua discussão e proposição, Freud chega a considerações novas sobre a transferência e o

sintoma histérico, realizando proposições sobre a conduta técnica do psicoterapeuta; com o caso

clínico que ficou conhecido como “Pequeno Hans”, onde Freud constrói e consolida a noção de

fobia; com o caso clínico conhecido como “O homem dos ratos”, onde se consolida a noção de

neurose obsessiva; com o “Caso Schreber”, onde, apesar de não ter havido sessões clínicas

propriamente ditas, houve uma exposição em formato de caso clínico e suas considerações

posteriores sobre a psicose.

Isto posto, conclui-se que na psicanálise propriamente freudiana os estudos de caso possuem

lugar de relevância para a atualização da técnica, teoria e psicoterapia. De modo que a prática

clínica é uma espécie de tribunal que julga se os conceitos dão ou não conta do sofrimento ali

apresentado, se a técnica é ou não suficiente para manejar o que se apresenta ao psicanalista e,

sobretudo, se a psicoterapia psicanalítica é capaz de dirimir o sofrimento psíquico e transformar a

subjetividade enferma.

O conceito de transferência é um dos que simbolizam perfeitamente essa relação entre teoria

e prática na psicanálise, sendo também um dos conceitos fundamentais para a psicoterapia

psicanalítica qualquer que seja a sua vertente escolhida. A primeira aparição deste conceito se dá na

primeira grande obra, já citada anteriormente, fundante da psicanálise intitulada “Estudos sobre a

Histeria” escrita em conjunto por Freud e Breuer.

Após a apresentação dos casos clínicos e as considerações teóricas, partindo para noções

sobre psicoterapia da histeria, portanto, Freud (1996) conceitua a transferência como uma falsa

ligação, isto é, sinaliza um processo pelo qual o paciente transfere para a figura do psicanalista as

representações aflitivas que emergem do conteúdo trabalhado em análise. Freud dá um exemplo

bastante simples e elucidativo a esse respeito: comenta que, numa de suas pacientes, a origem do

sintoma histérico específico estava num desejo, que ela tivera muitos anos antes e relegara de

imediato ao inconsciente, de que o homem com quem conversava numa determinada ocasião

ousasse tomar a iniciativa de lhe dar um beijo. No fim de uma sessão, surgiu nessa paciente um

desejo semelhante a respeito de Freud, isto é, de lhe beijar. Horrorizada a paciente ficou com esse

súbito desejo e passou uma noite de insônia. Na sessão seguinte, embora não tenha se negado à

psicoterapia, o estado psíquico em que ela se encontrava tornou todo o trabalho inútil. O que

aconteceu é que se produziu uma falsa ligação entre Freud e sua paciente, uma vez que o desejo não

tinha nada a ver com ele, embora tivesse muita ligação com o desejo e o inconsciente da paciente

em questão.

Assim, desde a primeira conceituação de transferência, tem-se não só a dialética

psicanalítica entre teoria, técnica e psicoterapia, como também, a nível conceitual exclusivamente, a

idéia de que na transferência estão imbricadas as noções de que se trata, concomitantemente, de um

obstáculo ligado diretamente ao conceito de resistência, e de um processo pelo qual aquilo que se

transfere para a pessoa do psicanalista são acontecimentos que estão na base dos sintomas

patogênicos. Em linguagem popular, pode-se dizer que, desde o princípio, a transferência surge

como uma faca de dois gumes, podendo tanto obstaculizar (através da resistência) quanto

potencializar a psicoterapia (através da transferência de conteúdos inconscientes para a

psicoterapia).

Essa relação imbricada entre resistência e transferência é sublinhada pelo próprio Freud

(2006a, p. 26):

Assim talvez se possa dizer que a teoria da psicanálise é uma tentativa de explicar dois fatos

surpreendentes e inesperados que se observam sempre que se tenta remontar os sintomas de um

neurótico a suas fontes no passado: a transferência e a resistência. Qualquer linha de investigação

que reconheça esses dois fatos e os tome como ponto de partida de seu trabalho tem o direito de

chamar-se psicanálise, mesmo que chegue a resultados diferentes dos meus.

Aquilo que se colocou na ordem da prática como surpresa é recodificado na psicanálise

como conceito que sustenta uma intervenção psicoterápica e que reconfigura e faz surgir novos

conceitos. Sempre atento às vicissitudes da práxis psicanalítica, o próprio conceito de transferência

foi se modificando.

Em 1905, durante o atendimento de uma paciente que ficou conhecida sob o título de o

“caso Dora”, Freud consolida ainda mais a noção de transferência. Afirma (FREUD, 2006c) que as

transferências são reedições, reprodução das moções e fantasias que, durante o avanço da análise,

despertam-se e tornam-se conscientes, mas com a característica de substituir uma pessoa anterior

pela pessoa do psicoterapeuta. As transferências são, por assim dizer, toda uma série de

experiências psíquicas prévias que são revividas, não como algo do passado, mas como um vínculo

atual com o psicoterapeuta. Trata-se, isto posto, de reimpressões e reedições de conteúdos.

Apesar desse conceito de transferência estar sustentado teoricamente no primeiro, convém

dizer que o caso Dora é constituído apenas de um fragmento de análise, isto é, tratou-se de uma

paciente cujo tratamento psicanalítico pode ser visto como um fracasso, uma vez que Dora

interrompeu o tratamento com ele ainda em andamento. Por outro prisma, contudo, o caso foi eficaz

na medida em que contribuiu sobremaneira para um aperfeiçoamento da noção de transferência

como uma falsa conexão entre passado e presente mediada pela figura do psicanalista. Pode-se

afirmar, então, que o fato de a análise ter sido insuficiente contribuiu, enquanto fenômeno prático da

clínica, para um aperfeiçoamento teórico da noção de transferência.

Em 1912, escrevendo artigos cujo objetivo é fundamentar a teoria e a técnica psicanalítica,

após a experiência clínica dos casos já citados, Freud pretendeu dar uma noção ainda mais profunda

do que é a transferência. Realizando o percurso inverso – já não mais partindo da técnica para a

teoria e depois para a psicoterapia – Freud procurou dar bases propriamente metapsicológicas ao

termo “transferência”, que passa estar conectado à idéia de complexo edípico. Freud (2006c, p. 111)

diz que se deve compreender que cada indivíduo conseguiu, ao decorrer da vida, um método

específico particular de conduzir-se na vida erótica. Ou seja, o que sustenta a transferência já não é

mais a estrutura neurótica do sujeito, mas sim a estrutura libidinal reprimida pelo conflito edípico,

ocasionando regressão aos objetos fantasmáticos infantis. A transferência é a atualização do

complexo edípico, uma regressão portanto.

Viu-se como a psicanálise parte de seus estudos de caso, da reflexão sobre eles, para

elaborar novos conceitos e aplicá-los novamente à prática psicanalítica.

5 A CONSTRUÇÃO DO ESTUDO DE CASO NA PSICOTERAPIA DE BASE

PSICANALÍTICA

Os estudos de casos em psicanálise surgiram com as anotações dos relatos de sessão de

Freud, ele foi construindo sua teoria em cima das observações e anotações feitas durante as sessões

clínicas e transformou alguns desses relatos em casos clínicos conhecidos por todos nós. Nos relatos

dos 5 principais casos clínicos citados anteriormente (Anna O., o caso Dora, Pequeno Hans,

presidente Schreber, Homem dos Ratos) Freud inicia descrevendo o sintoma ou a doença de cada

paciente, seguindo com a descrição do “Caso Clínico” e “Análise”.

Para Lacan (1986), os Cinco casos de psicanálise atestam, acima de tudo, a preocupação

freudiana de obter do paciente a restauração de seu passado, restauração esta que consiste numa

reintegração de sua história, ou seja, numa reinterpretação do passado a partir da vivência atual.

Não apenas cada paciente tem uma história singular, como tem sobretudo uma interpretação

singular de sua história. É precisamente essa maneira particular de reviver o passado que

individualiza cada caso e faz existir a psicanálise.

O caso clínico refere-se às singularidades de cada sujeito e de seus discursos sobre sua vida,

suas angústias durante as sessões com o analista. Devemos pensar que não existe estudo clinico sem

teoria como também não existe teoria sem clínica.

Assim, em psicanálise, definimos o caso como o relato de uma experiência singular, escrito

por um terapeuta para atestar seu encontro com um paciente e respaldar um avanço teórico. Quer se

trate do relato de uma sessão, do desenrolar de uma análise ou da exposição da vida e dos sintomas

de um analisando, um caso é sempre um texto escrito par ser lido e discutido (NASIO 2001).

O estudo de caso nunca será a reprodução fiel do caso clinico. A reconstrução que o analista

fará do caso, de preferência, quando finalizado, se transformará numa história fictícia, pois essa

transformação do caso com o auxilio da teoria psicanalítica, terá uma função didática, como

também, haverá interferências do terapeuta, hipóteses criadas a partir da escuta e da sua

imaginação, sendo essa transformação sempre do real para a ficção.

O caso se define, portanto, como o relato criado por um clínico, quando ele reconstrói a

lembrança de uma experiência terapêutica marcante. Tal reconstrução só pode ser uma ficção, uma

vez que o encontro com o analisando é rememorado através do filtro da vivência do analista,

readaptado segundo a teoria que ele precisa validar e, não nos esqueçamos, redigido de acordo com

as leis restritivas da escrita (NASIO, 2001).

Na psicanálise de matriz freudiana o estudo de caso funciona como um constante processo

de atualização da teoria, técnica e psicoterapia. Evidentemente, um outro fator implícito é que o

estudo de caso funciona também como modo de divulgação da existência e da eficácia das

intervenções de base psicanalítica. Além de seu objetivo epistemológico – isto é, da ordem do saber

psicanalítico e de sua evolução enquanto teoria, técnica e psicoterapia – há também o objetivo

institucional e político de demarcar espaço dentre as demais psicoterapias existentes, de mostrar

principalmente a aplicabilidade e eficácia da psicoterapia de base psicanalítica.

Assim, pode-se considerar que o estudo de caso é formativo, pois resulta do processo

reflexivo do psicoterapeuta e o conduz ativamente a formular sua metapsicologia clínica.

6 NOSSA PROPOSTA DE COMO ESCREVER UM ESTUDO DE CASO NA

PSICOTERAPIA DE BASE PSICANALÍTICA

Doravante, apresentaremos a nossa proposta de como escrever um estudo de caso na

psicoterapia de base psicanalítica, utilizada por nós em nossos estágios na clínica-escola de

psicologia da Universidade Tiradentes (UNIT). Propomos que o estudo de caso seja realizado

através de seis passos que foram desenvolvidos baseados em leituras, experiências práticas da

supervisora.

1. Apresentação do paciente: Deve conter as iniciais do paciente, como o paciente se

apresentou, higiene, vestimenta, se estiver acompanhado, descrição do acompanhante, aspecto

geral, humor, pontualidade.

2. Queixa do paciente: Primeiro relato de dor (sofrimento), o motivo da procura pela

psicoterapia. Podemos relacionar a queixa com os acontecimentos da sua história de vida. Essa

queixa não necessariamente vai permanecer, ela é a forma de chegada, representa o desejo do

trabalho psicológico.

3. Descrição da conduta terapêutica adotada na sessão: Como foi trabalhado durante a sessão

com o paciente adulto, adolescente ou criança e em alguns casos com o paciente e a mãe. Nesta

etapa trabalha-se a transferência, a escuta, a simbolização, a angústia do paciente, relacionados ao

método.

4. A natureza do sofrimento psíquico: o sofrimento é decorrente de quais situações? Existe

uma natureza traumática? Qual a dinâmica psíquica do sujeito? Quais são as defesas? Qual o papel

do sintoma na sua economia psíquica? Onde começou a queixa? Está relacionado à formulação da

personalidade.

5. Hipótese interpretativa: Diante da compreensão da natureza e dinâmica do sofrimento

psíquico do paciente, dos processos de transferência e contratransferência, o psicoterapeuta pode

após um tempo de trabalho, avançar uma hipótese interpretativa que será aceita ou não pelo

paciente e que vai mobilizar o processo de elaboração. É importante ressaltar que o entendimento da

natureza do sofrimento psíquico e a formulação da hipótese interpretativa exigem íntima relação

com a teoria. Deve ser escrita após algumas sessões, porque no início não temos dados suficientes

para essa descrição.

6. Fechamento da sessão: No fechamento da sessão deve-se relatar como foi o plano de

trabalho, e o que será feito na próxima sessão. O plano de trabalho está relacionado ao projeto.

Como forma de dar mais inteligibilidade ao modelo proposto, apresentamos, a partir de

agora, um caso analisado recentemente por nós, o qual chamaremos ficticiamente de “Sílvia”.

7 ESTUDO DE CASO – SÍLVIA

Apresentação: Sílvia é uma senhora de 50 anos aproximadamente que procurou o serviço de

psicoterapia da clínica-escola há quatro anos, tendo passado nesse período por diversos estagiários.

Nós a atendemos pelo período de seis meses. Sempre se apresentou às sessões com aparência

bastante saudável.

Queixa: Segundo Sílvia, ela não tem muitos problemas na vida. De seu marido, hoje em dia

nada pode reclamar, levam atualmente uma vida boa de casados, muito embora se lhe perguntassem

isso há alguns anos atrás ela dissesse que sua vida era um inferno no casamento. Seus filhos

também são considerados por ela como ‘uns amores de pessoas’, responsáveis e felizes. Seu

problema todo, segundo palavras dela própria, é a sua filha e a relação desta com seu marido. Diz

que eles não se batem, pois são muito parecidos: ambos são arrogantes, não cedem, vivem brigando

entre si. Tal situação provoca em Sílvia uma posição incômoda de ser uma espécie de “leva-e-traz”,

algo como um “pombo correio”, um meio caminho sempre entre ambos. Muitas vezes eles não

falam entre si, mas mandam recados por ela, o que a machuca bastante, pois o pai diz coisas que

não deveriam se dizer jamais a um filho. Tais coisas a machucam e a fazem chorar. Diz que é um

problema antigo entre os dois e que talvez nunca seja solucionado. Trouxe também que em diversas

ocasiões cai enferma com dores físicas insuportáveis, tristeza profunda. Por isso se consulta

frequentemente com médicos e toma medicamentos.

Conduta Terapêutica: Trabalhou-se, nas primeiras sessões, para que a paciente percebesse

que seu desconforto físico poderia advir de conflitos psíquicos. Ou seja, de que a confusão entre

marido e filha também tinha um componente interno que a fazia sofrer e ficar angustiada.

Trabalhou-se, neste quesito, em cima da afirmação da paciente de que os exames nunca

constatavam nada de grave ou orgânico em suas doenças rotineiras. O primeiro eixo de trabalho foi

a percepção da culpa e do desconforto físico como índice desse mal-estar subjetivo.

O segundo eixo consistiu no questionamento desse mal estar, avançando a hipótese no

posicionamento subjetivo diante do sofrimento, cuja origem estava no ato inaceitável envolvendo

marido e filha, possível relação de incesto ocorrido e perpetuado. Essa posição subjetiva se

sustentava no compartilhamento da paciente com seu marido de uma fantasia perversa que lhe tinha

como ganho a suspensão da culpa. Portanto, através de uma aliança perversa com o seu marido, a

paciente pôde suspender sua culpa subjetiva consciente, realizando, portanto uma espécie de

desmentido, tornando-se cúmplice do ato do marido com a filha.

O terceiro eixo consistiu em confrontar a formação reativa da paciente como mãe super

protetora e atenciosa com essa situação perversiva. Foi trabalhado o ponto problemático entre o

lugar de esposa e o lugar de mãe. Como o acontecimento deslegitimava o lugar de pai, para não ter

o desgaste de uma separação conjugal a paciente o colocou no lugar de marido, somente. Por

conseqüência, a filha passou a ser uma rival desse amor paterno e masculino. Nas brigas constantes

entre marido e filha, as questões passaram a ser interpretadas a partir da idéia de que são “duas

pessoas que não se batem, assim como alguém que olha para outra e não se dá, o santo não bate”.

Portanto, esse terceiro eixo consistiu em problematizar essas posições de mãe e de mulher,

juntamente com suas conseqüências, buscando, dentre outras questões, eliminar a rivalidade com a

filha.

Hipótese Interpretativa: No decorrer dos atendimentos, percebemos que a queixa deixava

implícito o conflito da paciente, ou seja, tratava-se, de fato, de uma “querela” que envolvia

pai/marido e filha. O que se verificou era que se tratava, também, de um grande segredo, o qual

consistia num acontecimento inaceitável para a instituição familiar. Clinicamente, tratava-se de um

triângulo edípico (pai/mãe/filha) e um triângulo perverso (ato/transgressão/suspensão da culpa).

Esse acontecimento sustentava o sofrimento de Sílvia. Em vão, ela tentava transformar a questão

em “uma briga sem sentido e sem solução”, quando ela própria sabia que se tratava de algo muito

grave e da qual ela sentia necessidade, como mãe protetora que se considera, de intervir

diretamente. Havia o surgimento do mal-estar como sintoma da ansiedade que advinha da culpa

pela escolha feita pelo marido e não pela filha, transformando esta em rival que disputa um mesmo

objeto masculino.

Natureza do sofrimento psíquico: Sobre a personalidade em questão, pode-se levantar a

hipótese de que se trata de uma neurose obsessiva (que se atualizava na transferência a partir de

uma tentativa de controle do que era dito em sessão como também dos conteúdos para serem

trabalhados, por exemplo) com saída perversa como via que proporciona a suspensão da culpa do

conflito neurótico. O sofrimento de Sílvia era decorrente de uma tentativa, ora fracassada ora bem-

sucedida, de suspender a culpa pelo compartilhamento perverso com seu marido. O sintoma

aparecia como presentificação desse conflito subjacente, inscrevendo-se no corpo através de

sensações de mal-estar, tais quais a dor de cabeça, ansiedade e demais sensações congêneres, e

também no pensamento através de mecanismos de defesa como racionalização e deslocamento.

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

No caso de Sílvia, a resolução da paciente foi tentar reparar a culpa cuidando da filha de sua

filha, ou seja, sua neta. Em uma série de situações, a vingança da filha de Sílvia se dava através de

uma exigência de que, se ela não tinha sido sua mãe, teria de ser, obrigatoriamente, mãe de sua

própria filha. A angústia na psicoterapia se agudizou principalmente porque a filha de Sílvia ficou

grávida e teve outro neném. Todo esse conflito, já perpassado com certa destreza há alguns anos

atrás, atualizava-se com toda a força a partir deste acontecimento.

A situação perversiva, uma das fontes de angústia deste caso, vinha à tona constantemente

nas sessões, colocando uma escolha para Sílvia: entre seu compartilhamento perverso que denegava

o sofrimento físico e psíquico de sua própria filha ou sua condição de mãe protetora, que ela própria

tentava sustentar, que lhe impelia para uma ação remediadora desse conflito neurótico entre as

posições de mulher e mãe. Sílvia optou por “dar um tempo” na psicoterapia, segundo suas próprias

palavras. Alegou estar bem, embora estivesse se cuidando com relação a medicamentos. Sílvia

havia encontrado a solução para sua culpa, dizia-se menos angustiada e resolvida a cuidar da neta

(ser avó, mãe por tabela) ao mesmo tempo resolvera não se meter mais na briga da filha e marido

porque são iguais, e, se aconteceu algo entre eles, é porque se merecem, ou porque a primeira

provocou o segundo.

O estudo de caso de Sílvia nos fornece bom material para refletirmos sobre a modificação

subjetiva, apontada na introdução dessa escrita, que consiste numa passagem do modelo de

sofrimento neurótico para o perverso. Durante todo o tratamento, Sílvia não esboçou nenhuma saída

pela neurose, isto é, por uma culpa; mas sim pela perversão. Exemplo disso é que as explicações

para o acontecimento entre filha e marido se davam sempre pendendo para o segundo: a filha é que

era sem vergonha, vivia se exibindo, e o segundo era homem, como todos, não poderia ter resistido.

Através desse compartilhamento perverso com o marido, tornou-se possível à Sílvia suspender a

culpa a ponto de suportá-la e praticamente esquecê-la transformando um acontecimento traumático

para a filha em um evento premeditado por esta ou mesmo querido e provocado.

Contudo, há elementos neuróticos e elementos perversos em jogo neste caso de Sílvia. O

que nos leva à seguinte problematização: essa passagem, indicada por uma série de autores

contemporâneos, não deve ser vista como uma mudança em bloco da neurose para a perversão

excluindo-se todos os aspectos da primeira e soberania total da segunda, de forma mecânica. Sem

dúvida, a nossa atual sociedade dispõe e fornece ao sujeito uma série de saídas perversas, porém,

como se pôde perceber no caso de Sílvia, não fosse a culpa rosnando do fundo do inconsciente

como um leão inquieto, não teria sido possível um trabalho com e sobre ela. Ou, o que também

pode ser outra hipótese, pode ser que estivemos bastante próximo de um tipo de sofrimento próprio

da posição perversa como saída para a culpa neurótica.

Esperamos chegar ao final dessa escrita com o objetivo cumprido, isto é, conseguindo

mostrar a relevância do estudo de caso para a psicoterapia de base psicanalítica. Através da

apresentação do caso de Sílvia, quisemos também exemplificar como um caso clínico pode nos

propor questões acerca de problematizações contemporâneas sobre a subjetividade e o sujeito.

SOBRE OS AUTORES

Leomir Cardoso Hilário, Psicólogo, formado pela Universidade Tiradentes e aluno especial

do mestrado em psicologia social da Universidade Federal de Sergipe., entre 2009 e 2010

leomirhilario@yahoo.com.br; Angelica de Fátima Piovesan, graduanda do 9º Período de psicologia

da Universidade Tiradentes. angelicapiovesan@hotmail.com; O presente trabalho foi originado a

partir dos estágios na clínica-escola de ênfase I e II, sob a supervisão da professora Dra. Marilucia

Pereira Lago, marilucialago@yahoo.fr.

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