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Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos e Maternidade Dona Francisca

Cintra Silva

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO

HOSPITALAR.

REGIMENTO INTERNO

- CCIH -

São Carlos Agosto/2017

CCIH – Santa Casa de São Carlos

Revisado: Agosto/2017

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COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR DA IRMANDADE DA

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO CARLOS E MATERNIDADE DONA

FRANCISCA CINTRA E SILVA.

REGIMENTO INTERNO

CAPITULO I

CATEGORIA E FINALIDADES

Artigo 1º - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH, da Irmandade da Santa Casa

de Misericórdia de São Carlos e Maternidade Dona Francisca Cintra e Silva, é de natureza técnico-

científica permanente nos termos da Lei nº 9431, de janeiro de 1997.

Artigo 2 º - A CCIH tem por finalidade o desenvolvimento do programa de controle de infecções

hospitalares (PCIH), realizando ações de controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde

(IRAS).

§ 1 – Considera-se programa de controle de infecções hospitalares, o conjunto de ações

desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas à redução máxima possível da incidência e

da gravidade das infecções hospitalares, além de ações de prevenção.

§ 2 – Entende-se por Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), também denominada

nosocomial, qualquer infecção adquirida após a internação de um paciente em hospital e que se

manifeste durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada à internação.



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CAPÍTULO II

ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO

SEÇÃO I

ESTRUTURA

Artigo 3º - A estrutura da CCIH compreende:

I. Membros consultores

II. Membros executores

Artigo 4º – A fim de assegurar o suporte técnico, científico e operacional indispensável a

eficiência da CCIH, a instituição proporcionará a infraestrutura necessária para o desenvolvimento

do trabalho proposto pelo Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

(SCIRAS).

SEÇÃO II

COMPOSIÇÃO DOS MEMBROS CONSULTORES

Artigo 5º – A CCIH terá composição multidisciplinar e multiprofissional, devendo ser composta

por representante dos seguintes setores:

I. Provedor;

II. Diretor Clínico;

III. Diretor Técnico;

IV. Administrador Hospitalar;

V. Responsável pelos laboratórios de Microbiologia;

VI. Responsável pelo setor de Farmácia;



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VII. Gerente de Enfermagem;

VIII. Represente dos Serviços Médicos;

IX. Representante do Banco de Sangue;

X. Representes dos seguintes serviços: Hotelaria, Serviço de Nutrição e Dietética; Serviço de

Engenharia do Trabalho; Medicina do Trabalho.

§ 1º - As indicações deverão recair em técnicos e profissionais conhecedores em controle de

infecção hospitalar e representante de nível superior das unidades envolvidas diretamente no

programa.

§ 2º - A indicação do representante médico, será feita pelo Diretor Clínico, ouvindo os setores

interessados.

§ 3º - As indicações dos representantes das áreas técnicas serão feitas pelo Provedor.

§ 4º - A composição final da Comissão deverá ser aprovada pelo Provedor.



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SEÇÃO III

COMPOSIÇÃO DO SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À

ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Artigo 6º - O Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde – SCIRAS é

órgão executivo da CCIH.

Artigo 7º - O SCIRAS será constituído, no mínimo, pelos seguintes componentes:

I. Médico (a);

II. Enfermeiro (a);

Artigo 8º - Os integrantes do SCIRAS serão escolhidos pela CCIH, devendo os profissionais, de

nível superior ter experiência em controle de infecção hospitalar.

§ 1º - O Coordenador do SCIRAS será indicado pela CCIH e designado pelo Diretor Clínico, com

aprovação do Provedor.

§ 2º - O Coordenador do SCIRAS será Membro Nato da CCIH.

§ 3º - O profissional de Enfermagem deverá estar locado exclusivamente no SCIRAS.



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SECÇÃO IV

FUNCIONAMENTO

Artigo 9º - A CCIH se reunirá, ordinariamente, pelo menos uma vez por mês e extraordinariamente

quando convocada pelo Diretor Clínico, Provedor ou Superintendente, Coordenador do SCIRAS, ou

a requerimento da maioria dos seus membros.

§ 1º - A CCIH instalar-se-á e deliberará com a presença da maioria simples dos seus membros,

devendo ser verificado o “quórum” em cada sessão antes de cada votação.

§ 2º - O presidente da CCIH será decido em reunião e terá direito a voto de qualidade.

§ 3º - As deliberações tomadas “ad referendun” deverão ser encaminhadas ao Plenário da CCIH

para confirmação destas, na primeira sessão seguinte.

§ 4º - É facultado aos membros da Comissão, solicitar o reexame de qualquer decisão exarada na

reunião anterior, justificando possível ilegalidade, inadequação técnica ou de outra natureza.

§ 5º - A votação será nominal.

Artigo 10º - A CCIH, observada a legislação vigente, estabelecerá normas complementares

relativas ao seu funcionamento e a ordem dos trabalhos.

Artigo 11º - Os expedientes sujeitos à análise da CCIH serão encaminhados ao Serviço de Apoio

Administrativo da Diretoria Clínica, à coordenação de enfermagem e aos demais setores

interessados.

Parágrafo Único – Os expedientes serão registrados e classificados por ordem cronológica e

distribuídos aos membros da CCIH.



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Artigo 12º - Normas gerais das reuniões da CCIH:

I. Verificação da presença do Presidente e, em caso de sua ausência, abertura dos trabalhos por

outro membro do SCIRAS formalmente designado;

II. Em caso da necessidade de deliberação deverá ser feito a verificação de presença e

existência de “quorum”;

III. Assinatura da Ata da reunião anterior;

IV. Ordem do dia compreendendo leitura, discussão e votação dos pareceres;

V. Organização da pauta da próxima reunião;

VI. Comunicação breve e franqueamento da palavra.

Parágrafo Único – Em caso de urgência ou de relevância de alguma matéria, a CCIH, por voto da

maioria, poderá alterar a seqüência estabelecida neste artigo.

Artigo 14º - A Ordem do Dia será organizada com os expedientes apresentados para discussão,

acompanhados dos pareceres e resumo dos mesmos, dos respectivos relatores, e com aqueles cuja

discussão ou votação tiver sido adiada.

Parágrafo Único – A Ordem do Dia será comunicada previamente a todos os membros, com

antecedência mínima de três dias para as reuniões ordinárias e de um dia para as extraordinárias.

§ 1º - O prazo de vistas será de até a realização da próxima reunião ordinária;

§ 2º - Após entrar na pauta, a matéria deverá ser obrigatoriamente votada no prazo máximo de até

duas reuniões.

Artigo 15º - Após o encerramento das discussões, o assunto será submetido à votação.



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Artigo 16º - A data de realização das reuniões será estabelecida em cronograma e sua realização e

duração serão as julgadas necessárias, podendo ser interrompidas em data e hora estabelecida pelos

presentes.

Artigo 17º - A cada reunião os membros consignarão sua presença em folha própria e a Secretária

lavrará uma ata com exposição sucinta dos trabalhos, conclusões, deliberações e resoluções, a qual

deverá ser assinada pelos membros presentes e pelo Presidente, quando de sua aprovação.



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CAPÍTULO III

COMPETÊNCIAS E ATRIBUÍÇÕES

SEÇÃO I

COMPETÊNCIAS DA CCIH

Artigo 18º - À CCIH compete:

I. Estabelecer diretrizes para desenvolvimento do programa de controle de infecção hospitalar,

na Instituição;

II. Elaborar planos de ação e estabelecer estratégias de atuação para controle das infecções

hospitalares;

III. Elaborar, rever e atualizar normas, que visem a uniformização de medidas para a prevenção,

controle e contenção das infecções hospitalares;

IV. Planejar normas para estudos e pesquisas epidemiológicas;

V. Analisar os relatórios apresentados pelo Serviço de Controle de Infecção Relacionada à

Assistência à Saúde com a periodicidade estabelecida;

VI. Elaborar normas para promover educação do pessoal da Instituição na área de prevenção de

infecção hospitalar;

VII. Estabelecer normas referentes à problemática de infecção hospitalar nos setores de

equipamentos, rouparia, lavanderia, materiais de consumo, hidráulica, eletricidade, esgoto,

ar condicionado, cozinha, lactário, lixo, transporte, limpeza, saneamento, anti-sepsia,

desinfecção, esterilização e desinfestação;



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VIII. Examinar e proceder a adequação de todos os projetos de modificação da planta física, no

tocante às infecções hospitalares;

IX. Propor em conjunto com o Serviço de Saúde Ocupacional, medidas necessárias à prevenção

e controle de doenças infecciosas no âmbito da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos e

Maternidade Dona Francisca Cintra;

X. Zelar pelo cumprimento das normas regionais, nacionais e internacionais relativas ao

controle de infecção hospitalar.



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SEÇÃO II

ATRIBUIÇÕES DOS INTEGRANTES DA CCIH

Artigo 19º – Ao Presidente incumbe dirigir e supervisionar as atividades da CCIH,

especificamente:

I. Representar a CCIH em suas relações internas e externas;

II. Tomar parte nas discussões e votações e, quando necessário, exercer direito do voto de

desempate;

III. Indicar, dentre os membros da CCIH, os relatores dos expedientes;

IV. Indicar membros para realização de estudos, levantamentos e emissão de pareceres

necessários à consecução da finalidade da Comissão;

Parágrafo Único – Cabe ao Coordenador do SCIRAS substituir o Presidente em seus

impedimentos.

Artigo 20º - Compete aos Membros da CCIH:

I. Estudar e relatar nos prazos estabelecidos, as matérias que lhe forem atribuídas pelo

Presidente;

II. Comparecer às reuniões, relatando os expedientes, proferindo voto ou pareceres e

manifestando-se a respeito de matérias em discussão;

III. Requerer votação de matéria em regime de urgência;

IV. Desempenhar as atribuições que lhes forem designadas pelo presidente;

V. Apresentar proposições sobre as questões atinentes à Comissão.



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SEÇÃO III

ATUAIS INTEGRANTES DA CCIH

I. Provedor;

II. Diretor Clínico;

III. Diretor Técnico;

IV. Administrador Hospitalar;

V. Responsável pelos laboratórios de Microbiologia;

VI. Responsável pelo setor de Farmácia;

VII. Gerente de Enfermagem;

VIII. Represente dos Serviços Médicos;

IX. Representante do Banco de Sangue;

X. Representes dos seguintes serviços: Hotelaria, Serviço de Nutrição e Dietética; Serviço de

Engenharia do Trabalho; Medicina do Trabalho.



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SEÇÃO IV

COMPETÊNCIAS DO SCIRAS

Artigo 21º - Compete ao SCIRAS:

I. Implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infecções Hospitalares adequado

às características e necessidades da Instituição, de acordo com diretrizes da CCIH;

II. Manter sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares;

III. Realizar investigação epidemiológica de casos de surtos, sempre que indicado;

IV. Propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas técnico-administrativas

visando a prevenção e ao tratamento das infecções hospitalares.

V. Executar programa de Racionalização de uso de Antimicrobianos e Germicidas;

VI. Regulamentar medidas de isolamento e supervisionar sua aplicação;

VII. Elaborar e divulgar relatório contendo no mínimo, as seguintes informações por serviço

(unidade de internação) e referentes a todo o hospital:

A - Taxa de infecção hospitalar global;

B – Taxa de infecção hospitalar por topografia;

C – Taxa de infecção hospitalar em unidades críticas;

D – Taxa de infecção hospitalar por procedimento de risco, selecionados pela CCIH;



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VIII. Elaborar mensalmente relatório com coeficiente de sensibilidade e resistência dos germes

isolados em culturas nos diversos setores e associados a infecções hospitalares, aos

antimicrobianos padronizados e utilizados pela Instituição;

IX. Acompanhar e participar de todas as modificações da planta física da Instituição fornecendo

informações e apontando alternativas que contribuam para um efetivo controle das infecções

hospitalares.

X. Emitir parecer técnico sobre a aquisição de materiais e insumos de consumo hospitalar cuja

finalidade interfira ou possa comprometer o controle interno de infecções hospitalares;

XI. Supervisionar nas diversas unidades, a aderência às diretrizes da CCIH no tocante à

Prevenção e Controle das Infecções Hospitalares, sua aplicação e comprometimento do

pessoal de saúde;

XII. Promover a formação, treinamento e aprimoramento de recursos humanos na área de

infecção hospitalar.



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SEÇÃO V

ATRIBUIÇÕES DOS COMPONENTES DO SCIRAS

Artigo 22º - Ao Coordenador do SCIRAS cabe:

I. Dirigir, coordenar e supervisionar as atividades do Serviço de Controle de Infecções

Hospitalares e participar das reuniões da CCIH com direito a voto;

II. Instalar a comissão e presidir as reuniões;

III. Promover a convocação das reuniões.

Artigo 23º - Ao médico do SCIRAS se atribuí:

I. Orientar as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro e ter autonomia;

II. Dar assistência à evolução de doenças contagiosas;

III. Implantar programas de orientação da prescrição de antibióticos;

IV. Apoiar cientificamente todos as ações de controle de infecção realizadas na instituição,

assistindo seus profissionais, fornecendo referenciais bibliográficas atualizadas para a

investigação de surtos ou mesmo em ações voltadas à redução das infecções endêmicas;

V. Atuar como representante das autoridades sanitárias na instituição;

VI. Participar dos programas de qualidade;

VII. Organização e desenvolvimento das atividades de vigilância.



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Artigo 24º - Ao Oficial Administrativo do SCIRAS incumbe:

I. Assistir as reuniões;

II. Encaminhar o expediente da CCIH;

III. Preparar o expediente da CCIH;

IV. Manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos processos de que devam ser

examinados nas reuniões da Comissão;

V. Providenciar o cumprimento das diligências determinadas;

VI. Lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de protocolo, de registro de ata,

e de registro de deliberações, rubricando-os e mantendo-os sob vigilância;

VII. Elaborar relatório anual das atividades da Comissão;

VIII. Lavrar e assinar as atas de reuniões da Comissão;

IX. Providenciar, por determinação do Presidente, a convocação das sessões extraordinárias;

X. Distribuir aos membros da CCIH a pauta das reuniões.

Artigo 25º - Ao enfermeiro do SCIRAS compete:

I. Identificar prontamente os riscos de infecção em pacientes, funcionários e

equipamentos; através da aplicação de metodologia adequada;

II. Orientar e avaliar a implantação de medidas de isolamentos, além de introduzir

procedimentos adicionais para prevenção da disseminarão de microrganismos altamente

resistentes aos antibióticos;



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III. Inspecionar a aplicação correta de técnicas assépticas;

IV. Ser um elo de ligação entre todos os setores do hospital a respeito das atividades do

controle de infecção;

V. Executar ações de vigilância sanitária em todos os setores da instituição, cujas atividades

possam estar relacionadas à infecção hospitalar, identificando problemas e colaborando

na elaboração de medidas corretivas;

VI. Informação imediata para as autoridades sanitárias sobre os casos de doença de

notificação compulsória;

VII. Ser elo de ligação com outras instituições de saúde sobre casos de infecção hospitalar

transferidos;

VIII. Participar de atividades de ensino teórico/pratico em técnicas de controle de infecção

para todos os profissionais da instituição;

Artigo 26º - Ao farmacêutico do SCIRAS compete:

I. Fornecer mensalmente o levantamento de consumo, custos e frequência de uso

antimicrobiano por clínica de atendimento;

II. Participar da definição da política de utilização de medicamentos e produtos químicos,

juntamente com a Comissão de Padronização;

III. Informar o uso adequado de produtos e medicamentos que visem à garantia da qualidade

da assistência prestada;

IV. Colaborar com a avaliação microbiológica e emitir parecer técnico sobre produtos

químicos e medicamentos a serem adquiridos pela instituição;



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V. Assegurar a qualidade das condições de armazenamento e prazo de validade de

medicamentos e soluções germicidas;

VI. Auxiliar à farmácia hospitalar com medidas que garantam o tratamento adequado com

antimicrobiano;

VII. Rever anualmente a padronização dos antimicrobianos do hospital, em conjunto com os

demais membros;

VIII. Participar da investigação dos casos suspeitos de contaminação por soluções parenterais

e outros;

IX. Participar da padronização e formulação das soluções germicidas, bem como do uso e

controle interno da qualidade destes produtos;

X. Elaborar, mensalmente, relatório com coeficiente de sensibilidade e resistência dos

micro-organismos mais frequentemente encontrados, associados a infecções

relacionadas à assistência à saúde no hospital, e aos antimicrobianos padronizados;

XI. Participar da elaboração/revisão de protocolos para prevenção e controle das infecções

hospitalares;

XII. Participar das reuniões periódicas da CCIH.

Artigo 27º - Ao técnico de enfermagem do SCIRAS compete:

I. Auxiliar o enfermeiro/médico na vigilância das infecções hospitalares, através do

método de busca ativa e metodologia da ANVISA nas Unidades de Terapia Intensiva

Adulta e Pediátrica, Neonatologia e Infecções do sítio cirúrgico;

II. Auxiliar na realização de investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que

indicado;

III. Auxiliar a aplicação de isolamento juntamente com enfermeiro/médico executor;



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IV. Auxiliar os funcionários da instituição sobre a supervisão do enfermeiro/médico

executor da CCIH, respondendo dúvidas e pareceres referentes a medidas de controle de

infecção hospitalar;

V. Colaborar com ações de treinamento dos funcionários da instituição, promovendo

medidas para o controle de infecção hospitalar, bem como participar das atividades de

educação permanente dos funcionários da instituição;

VI. Observar as diretrizes traçadas pela CCIH para a ação de controle de infecções

hospitalares em cada setor da instituição;

VII. Notificar, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de

outras doenças sob vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em

qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços

de saúde coletiva;

VIII. Participar das reuniões periódicas da CCIH.



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SEÇÃO VI

ATUAIS INTEGRANTES DO SCIRAS

I. Médico Infectologista Coordenador;

Ana Lucia Bernardo Soares

II. Médico Infectologista;

José Lidio de Souza Junior

III. Enfermeira Coordenadora;

Mariane Villari Vieira Ferreira

IV. Farmacêutico;

Carlos Hilderaldo Masselli Franzoni

V. Técnicos de Enfermagem;

Erica Cristiane da Silva Maximo

Nivea Fernandes

VI. Auxiliar Administrativo;

Dayane de Souza Queiroz



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CAPÍTULO IV

Disposições Gerais

Artigo 28º - O mandato dos componentes da CCIH se extinguirá com o do Diretor Clinico ou

antecipadamente se houver motivo que justifique a cessação.

Artigo 29º - Será dispensado o componente que, sem motivo justificado, deixar de comparecer a

três reuniões consecutivas ou a seis reuniões intercaladas no período de um ano.

Artigo 30º - As funções dos membros da CCIH não serão remuneradas, sendo seu exercício

considerado de relevante serviço para a Instituição.

Artigo 31º - A CCIH convidará pessoas ou entidades que possam colaborar com o desenvolvimento

dos seus trabalhos, sempre que julgar necessários.

Artigo 32º - O Diretor Clínico poderá a qualquer tempo e por motivo justificado, realizar a

substituição de qualquer membro da CCIH, exceto o Coordenador do SCIH, contratado

administrativamente para o cargo.

Artigo 33º - Os casos omissos e as dúvidas surgidas na aplicação do presente Regimento Interno,

serão dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau de recurso pelo Diretor Clinico.

Artigo 34º - O presente Regimento Interno poderá ser alterado, mediante proposta da CCIH através

da maioria absoluta de seus membros, submetido ao Diretor Clinico e aprovação do

Superintendente.



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Assinatura e data de aprovação do presente regimento:

Atualização: Padronização:

José Lidio de Souza Júnior

Médico SCIRAS/NHE

Mariana Villari V. Ferreira

Enfª Coord. SCIRAS/NHE

Carlos Hilderaldo M. Franzoni

Farmacêutico SCIRAS/NHE

Antonio Marcos Rossi Auditor Interno da Qualidade

Aprovação:

Antonio Valério Morillas

Junior

Provedor

Dr. Daniel Bonini

Superintendente

Dr. Flávio Guimarães

Diretor Clínico

Drª. Ana Lúcia B. Soares

Coord. SCIRAS

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