Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos e Maternidade Dona Francisca
Cintra Silva
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR.
REGIMENTO INTERNO
- CCIH -
São Carlos Agosto/2017
CCIH – Santa Casa de São Carlos
Revisado: Agosto/2017
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COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR DA IRMANDADE DA
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO CARLOS E MATERNIDADE DONA
FRANCISCA CINTRA E SILVA.
REGIMENTO INTERNO
CAPITULO I
CATEGORIA E FINALIDADES
Artigo 1º - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH, da Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Carlos e Maternidade Dona Francisca Cintra e Silva, é de natureza técnico-
científica permanente nos termos da Lei nº 9431, de janeiro de 1997.
Artigo 2 º - A CCIH tem por finalidade o desenvolvimento do programa de controle de infecções
hospitalares (PCIH), realizando ações de controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
(IRAS).
§ 1 – Considera-se programa de controle de infecções hospitalares, o conjunto de ações
desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas à redução máxima possível da incidência e
da gravidade das infecções hospitalares, além de ações de prevenção.
§ 2 – Entende-se por Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), também denominada
nosocomial, qualquer infecção adquirida após a internação de um paciente em hospital e que se
manifeste durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada à internação.
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CAPÍTULO II
ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO
SEÇÃO I
ESTRUTURA
Artigo 3º - A estrutura da CCIH compreende:
I. Membros consultores
II. Membros executores
Artigo 4º – A fim de assegurar o suporte técnico, científico e operacional indispensável a
eficiência da CCIH, a instituição proporcionará a infraestrutura necessária para o desenvolvimento
do trabalho proposto pelo Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
(SCIRAS).
SEÇÃO II
COMPOSIÇÃO DOS MEMBROS CONSULTORES
Artigo 5º – A CCIH terá composição multidisciplinar e multiprofissional, devendo ser composta
por representante dos seguintes setores:
I. Provedor;
II. Diretor Clínico;
III. Diretor Técnico;
IV. Administrador Hospitalar;
V. Responsável pelos laboratórios de Microbiologia;
VI. Responsável pelo setor de Farmácia;
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VII. Gerente de Enfermagem;
VIII. Represente dos Serviços Médicos;
IX. Representante do Banco de Sangue;
X. Representes dos seguintes serviços: Hotelaria, Serviço de Nutrição e Dietética; Serviço de
Engenharia do Trabalho; Medicina do Trabalho.
§ 1º - As indicações deverão recair em técnicos e profissionais conhecedores em controle de
infecção hospitalar e representante de nível superior das unidades envolvidas diretamente no
programa.
§ 2º - A indicação do representante médico, será feita pelo Diretor Clínico, ouvindo os setores
interessados.
§ 3º - As indicações dos representantes das áreas técnicas serão feitas pelo Provedor.
§ 4º - A composição final da Comissão deverá ser aprovada pelo Provedor.
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SEÇÃO III
COMPOSIÇÃO DO SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Artigo 6º - O Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde – SCIRAS é
órgão executivo da CCIH.
Artigo 7º - O SCIRAS será constituído, no mínimo, pelos seguintes componentes:
I. Médico (a);
II. Enfermeiro (a);
Artigo 8º - Os integrantes do SCIRAS serão escolhidos pela CCIH, devendo os profissionais, de
nível superior ter experiência em controle de infecção hospitalar.
§ 1º - O Coordenador do SCIRAS será indicado pela CCIH e designado pelo Diretor Clínico, com
aprovação do Provedor.
§ 2º - O Coordenador do SCIRAS será Membro Nato da CCIH.
§ 3º - O profissional de Enfermagem deverá estar locado exclusivamente no SCIRAS.
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SECÇÃO IV
FUNCIONAMENTO
Artigo 9º - A CCIH se reunirá, ordinariamente, pelo menos uma vez por mês e extraordinariamente
quando convocada pelo Diretor Clínico, Provedor ou Superintendente, Coordenador do SCIRAS, ou
a requerimento da maioria dos seus membros.
§ 1º - A CCIH instalar-se-á e deliberará com a presença da maioria simples dos seus membros,
devendo ser verificado o “quórum” em cada sessão antes de cada votação.
§ 2º - O presidente da CCIH será decido em reunião e terá direito a voto de qualidade.
§ 3º - As deliberações tomadas “ad referendun” deverão ser encaminhadas ao Plenário da CCIH
para confirmação destas, na primeira sessão seguinte.
§ 4º - É facultado aos membros da Comissão, solicitar o reexame de qualquer decisão exarada na
reunião anterior, justificando possível ilegalidade, inadequação técnica ou de outra natureza.
§ 5º - A votação será nominal.
Artigo 10º - A CCIH, observada a legislação vigente, estabelecerá normas complementares
relativas ao seu funcionamento e a ordem dos trabalhos.
Artigo 11º - Os expedientes sujeitos à análise da CCIH serão encaminhados ao Serviço de Apoio
Administrativo da Diretoria Clínica, à coordenação de enfermagem e aos demais setores
interessados.
Parágrafo Único – Os expedientes serão registrados e classificados por ordem cronológica e
distribuídos aos membros da CCIH.
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Artigo 12º - Normas gerais das reuniões da CCIH:
I. Verificação da presença do Presidente e, em caso de sua ausência, abertura dos trabalhos por
outro membro do SCIRAS formalmente designado;
II. Em caso da necessidade de deliberação deverá ser feito a verificação de presença e
existência de “quorum”;
III. Assinatura da Ata da reunião anterior;
IV. Ordem do dia compreendendo leitura, discussão e votação dos pareceres;
V. Organização da pauta da próxima reunião;
VI. Comunicação breve e franqueamento da palavra.
Parágrafo Único – Em caso de urgência ou de relevância de alguma matéria, a CCIH, por voto da
maioria, poderá alterar a seqüência estabelecida neste artigo.
Artigo 14º - A Ordem do Dia será organizada com os expedientes apresentados para discussão,
acompanhados dos pareceres e resumo dos mesmos, dos respectivos relatores, e com aqueles cuja
discussão ou votação tiver sido adiada.
Parágrafo Único – A Ordem do Dia será comunicada previamente a todos os membros, com
antecedência mínima de três dias para as reuniões ordinárias e de um dia para as extraordinárias.
§ 1º - O prazo de vistas será de até a realização da próxima reunião ordinária;
§ 2º - Após entrar na pauta, a matéria deverá ser obrigatoriamente votada no prazo máximo de até
duas reuniões.
Artigo 15º - Após o encerramento das discussões, o assunto será submetido à votação.
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Artigo 16º - A data de realização das reuniões será estabelecida em cronograma e sua realização e
duração serão as julgadas necessárias, podendo ser interrompidas em data e hora estabelecida pelos
presentes.
Artigo 17º - A cada reunião os membros consignarão sua presença em folha própria e a Secretária
lavrará uma ata com exposição sucinta dos trabalhos, conclusões, deliberações e resoluções, a qual
deverá ser assinada pelos membros presentes e pelo Presidente, quando de sua aprovação.
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CAPÍTULO III
COMPETÊNCIAS E ATRIBUÍÇÕES
SEÇÃO I
COMPETÊNCIAS DA CCIH
Artigo 18º - À CCIH compete:
I. Estabelecer diretrizes para desenvolvimento do programa de controle de infecção hospitalar,
na Instituição;
II. Elaborar planos de ação e estabelecer estratégias de atuação para controle das infecções
hospitalares;
III. Elaborar, rever e atualizar normas, que visem a uniformização de medidas para a prevenção,
controle e contenção das infecções hospitalares;
IV. Planejar normas para estudos e pesquisas epidemiológicas;
V. Analisar os relatórios apresentados pelo Serviço de Controle de Infecção Relacionada à
Assistência à Saúde com a periodicidade estabelecida;
VI. Elaborar normas para promover educação do pessoal da Instituição na área de prevenção de
infecção hospitalar;
VII. Estabelecer normas referentes à problemática de infecção hospitalar nos setores de
equipamentos, rouparia, lavanderia, materiais de consumo, hidráulica, eletricidade, esgoto,
ar condicionado, cozinha, lactário, lixo, transporte, limpeza, saneamento, anti-sepsia,
desinfecção, esterilização e desinfestação;
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VIII. Examinar e proceder a adequação de todos os projetos de modificação da planta física, no
tocante às infecções hospitalares;
IX. Propor em conjunto com o Serviço de Saúde Ocupacional, medidas necessárias à prevenção
e controle de doenças infecciosas no âmbito da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos e
Maternidade Dona Francisca Cintra;
X. Zelar pelo cumprimento das normas regionais, nacionais e internacionais relativas ao
controle de infecção hospitalar.
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SEÇÃO II
ATRIBUIÇÕES DOS INTEGRANTES DA CCIH
Artigo 19º – Ao Presidente incumbe dirigir e supervisionar as atividades da CCIH,
especificamente:
I. Representar a CCIH em suas relações internas e externas;
II. Tomar parte nas discussões e votações e, quando necessário, exercer direito do voto de
desempate;
III. Indicar, dentre os membros da CCIH, os relatores dos expedientes;
IV. Indicar membros para realização de estudos, levantamentos e emissão de pareceres
necessários à consecução da finalidade da Comissão;
Parágrafo Único – Cabe ao Coordenador do SCIRAS substituir o Presidente em seus
impedimentos.
Artigo 20º - Compete aos Membros da CCIH:
I. Estudar e relatar nos prazos estabelecidos, as matérias que lhe forem atribuídas pelo
Presidente;
II. Comparecer às reuniões, relatando os expedientes, proferindo voto ou pareceres e
manifestando-se a respeito de matérias em discussão;
III. Requerer votação de matéria em regime de urgência;
IV. Desempenhar as atribuições que lhes forem designadas pelo presidente;
V. Apresentar proposições sobre as questões atinentes à Comissão.
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SEÇÃO III
ATUAIS INTEGRANTES DA CCIH
I. Provedor;
II. Diretor Clínico;
III. Diretor Técnico;
IV. Administrador Hospitalar;
V. Responsável pelos laboratórios de Microbiologia;
VI. Responsável pelo setor de Farmácia;
VII. Gerente de Enfermagem;
VIII. Represente dos Serviços Médicos;
IX. Representante do Banco de Sangue;
X. Representes dos seguintes serviços: Hotelaria, Serviço de Nutrição e Dietética; Serviço de
Engenharia do Trabalho; Medicina do Trabalho.
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SEÇÃO IV
COMPETÊNCIAS DO SCIRAS
Artigo 21º - Compete ao SCIRAS:
I. Implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infecções Hospitalares adequado
às características e necessidades da Instituição, de acordo com diretrizes da CCIH;
II. Manter sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares;
III. Realizar investigação epidemiológica de casos de surtos, sempre que indicado;
IV. Propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas técnico-administrativas
visando a prevenção e ao tratamento das infecções hospitalares.
V. Executar programa de Racionalização de uso de Antimicrobianos e Germicidas;
VI. Regulamentar medidas de isolamento e supervisionar sua aplicação;
VII. Elaborar e divulgar relatório contendo no mínimo, as seguintes informações por serviço
(unidade de internação) e referentes a todo o hospital:
A - Taxa de infecção hospitalar global;
B – Taxa de infecção hospitalar por topografia;
C – Taxa de infecção hospitalar em unidades críticas;
D – Taxa de infecção hospitalar por procedimento de risco, selecionados pela CCIH;
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VIII. Elaborar mensalmente relatório com coeficiente de sensibilidade e resistência dos germes
isolados em culturas nos diversos setores e associados a infecções hospitalares, aos
antimicrobianos padronizados e utilizados pela Instituição;
IX. Acompanhar e participar de todas as modificações da planta física da Instituição fornecendo
informações e apontando alternativas que contribuam para um efetivo controle das infecções
hospitalares.
X. Emitir parecer técnico sobre a aquisição de materiais e insumos de consumo hospitalar cuja
finalidade interfira ou possa comprometer o controle interno de infecções hospitalares;
XI. Supervisionar nas diversas unidades, a aderência às diretrizes da CCIH no tocante à
Prevenção e Controle das Infecções Hospitalares, sua aplicação e comprometimento do
pessoal de saúde;
XII. Promover a formação, treinamento e aprimoramento de recursos humanos na área de
infecção hospitalar.
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SEÇÃO V
ATRIBUIÇÕES DOS COMPONENTES DO SCIRAS
Artigo 22º - Ao Coordenador do SCIRAS cabe:
I. Dirigir, coordenar e supervisionar as atividades do Serviço de Controle de Infecções
Hospitalares e participar das reuniões da CCIH com direito a voto;
II. Instalar a comissão e presidir as reuniões;
III. Promover a convocação das reuniões.
Artigo 23º - Ao médico do SCIRAS se atribuí:
I. Orientar as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro e ter autonomia;
II. Dar assistência à evolução de doenças contagiosas;
III. Implantar programas de orientação da prescrição de antibióticos;
IV. Apoiar cientificamente todos as ações de controle de infecção realizadas na instituição,
assistindo seus profissionais, fornecendo referenciais bibliográficas atualizadas para a
investigação de surtos ou mesmo em ações voltadas à redução das infecções endêmicas;
V. Atuar como representante das autoridades sanitárias na instituição;
VI. Participar dos programas de qualidade;
VII. Organização e desenvolvimento das atividades de vigilância.
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Artigo 24º - Ao Oficial Administrativo do SCIRAS incumbe:
I. Assistir as reuniões;
II. Encaminhar o expediente da CCIH;
III. Preparar o expediente da CCIH;
IV. Manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos processos de que devam ser
examinados nas reuniões da Comissão;
V. Providenciar o cumprimento das diligências determinadas;
VI. Lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de protocolo, de registro de ata,
e de registro de deliberações, rubricando-os e mantendo-os sob vigilância;
VII. Elaborar relatório anual das atividades da Comissão;
VIII. Lavrar e assinar as atas de reuniões da Comissão;
IX. Providenciar, por determinação do Presidente, a convocação das sessões extraordinárias;
X. Distribuir aos membros da CCIH a pauta das reuniões.
Artigo 25º - Ao enfermeiro do SCIRAS compete:
I. Identificar prontamente os riscos de infecção em pacientes, funcionários e
equipamentos; através da aplicação de metodologia adequada;
II. Orientar e avaliar a implantação de medidas de isolamentos, além de introduzir
procedimentos adicionais para prevenção da disseminarão de microrganismos altamente
resistentes aos antibióticos;
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III. Inspecionar a aplicação correta de técnicas assépticas;
IV. Ser um elo de ligação entre todos os setores do hospital a respeito das atividades do
controle de infecção;
V. Executar ações de vigilância sanitária em todos os setores da instituição, cujas atividades
possam estar relacionadas à infecção hospitalar, identificando problemas e colaborando
na elaboração de medidas corretivas;
VI. Informação imediata para as autoridades sanitárias sobre os casos de doença de
notificação compulsória;
VII. Ser elo de ligação com outras instituições de saúde sobre casos de infecção hospitalar
transferidos;
VIII. Participar de atividades de ensino teórico/pratico em técnicas de controle de infecção
para todos os profissionais da instituição;
Artigo 26º - Ao farmacêutico do SCIRAS compete:
I. Fornecer mensalmente o levantamento de consumo, custos e frequência de uso
antimicrobiano por clínica de atendimento;
II. Participar da definição da política de utilização de medicamentos e produtos químicos,
juntamente com a Comissão de Padronização;
III. Informar o uso adequado de produtos e medicamentos que visem à garantia da qualidade
da assistência prestada;
IV. Colaborar com a avaliação microbiológica e emitir parecer técnico sobre produtos
químicos e medicamentos a serem adquiridos pela instituição;
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V. Assegurar a qualidade das condições de armazenamento e prazo de validade de
medicamentos e soluções germicidas;
VI. Auxiliar à farmácia hospitalar com medidas que garantam o tratamento adequado com
antimicrobiano;
VII. Rever anualmente a padronização dos antimicrobianos do hospital, em conjunto com os
demais membros;
VIII. Participar da investigação dos casos suspeitos de contaminação por soluções parenterais
e outros;
IX. Participar da padronização e formulação das soluções germicidas, bem como do uso e
controle interno da qualidade destes produtos;
X. Elaborar, mensalmente, relatório com coeficiente de sensibilidade e resistência dos
micro-organismos mais frequentemente encontrados, associados a infecções
relacionadas à assistência à saúde no hospital, e aos antimicrobianos padronizados;
XI. Participar da elaboração/revisão de protocolos para prevenção e controle das infecções
hospitalares;
XII. Participar das reuniões periódicas da CCIH.
Artigo 27º - Ao técnico de enfermagem do SCIRAS compete:
I. Auxiliar o enfermeiro/médico na vigilância das infecções hospitalares, através do
método de busca ativa e metodologia da ANVISA nas Unidades de Terapia Intensiva
Adulta e Pediátrica, Neonatologia e Infecções do sítio cirúrgico;
II. Auxiliar na realização de investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que
indicado;
III. Auxiliar a aplicação de isolamento juntamente com enfermeiro/médico executor;
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IV. Auxiliar os funcionários da instituição sobre a supervisão do enfermeiro/médico
executor da CCIH, respondendo dúvidas e pareceres referentes a medidas de controle de
infecção hospitalar;
V. Colaborar com ações de treinamento dos funcionários da instituição, promovendo
medidas para o controle de infecção hospitalar, bem como participar das atividades de
educação permanente dos funcionários da instituição;
VI. Observar as diretrizes traçadas pela CCIH para a ação de controle de infecções
hospitalares em cada setor da instituição;
VII. Notificar, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de
outras doenças sob vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em
qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços
de saúde coletiva;
VIII. Participar das reuniões periódicas da CCIH.
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SEÇÃO VI
ATUAIS INTEGRANTES DO SCIRAS
I. Médico Infectologista Coordenador;
Ana Lucia Bernardo Soares
II. Médico Infectologista;
José Lidio de Souza Junior
III. Enfermeira Coordenadora;
Mariane Villari Vieira Ferreira
IV. Farmacêutico;
Carlos Hilderaldo Masselli Franzoni
V. Técnicos de Enfermagem;
Erica Cristiane da Silva Maximo
Nivea Fernandes
VI. Auxiliar Administrativo;
Dayane de Souza Queiroz
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CAPÍTULO IV
Disposições Gerais
Artigo 28º - O mandato dos componentes da CCIH se extinguirá com o do Diretor Clinico ou
antecipadamente se houver motivo que justifique a cessação.
Artigo 29º - Será dispensado o componente que, sem motivo justificado, deixar de comparecer a
três reuniões consecutivas ou a seis reuniões intercaladas no período de um ano.
Artigo 30º - As funções dos membros da CCIH não serão remuneradas, sendo seu exercício
considerado de relevante serviço para a Instituição.
Artigo 31º - A CCIH convidará pessoas ou entidades que possam colaborar com o desenvolvimento
dos seus trabalhos, sempre que julgar necessários.
Artigo 32º - O Diretor Clínico poderá a qualquer tempo e por motivo justificado, realizar a
substituição de qualquer membro da CCIH, exceto o Coordenador do SCIH, contratado
administrativamente para o cargo.
Artigo 33º - Os casos omissos e as dúvidas surgidas na aplicação do presente Regimento Interno,
serão dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau de recurso pelo Diretor Clinico.
Artigo 34º - O presente Regimento Interno poderá ser alterado, mediante proposta da CCIH através
da maioria absoluta de seus membros, submetido ao Diretor Clinico e aprovação do
Superintendente.
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Assinatura e data de aprovação do presente regimento:
Atualização: Padronização:
José Lidio de Souza Júnior
Médico SCIRAS/NHE
Mariana Villari V. Ferreira
Enfª Coord. SCIRAS/NHE
Carlos Hilderaldo M. Franzoni
Farmacêutico SCIRAS/NHE
Antonio Marcos Rossi Auditor Interno da Qualidade
Aprovação:
Antonio Valério Morillas
Junior
Provedor
Dr. Daniel Bonini
Superintendente
Dr. Flávio Guimarães
Diretor Clínico
Drª. Ana Lúcia B. Soares
Coord. SCIRAS