cirurgia de ombro

Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 7 – Julho, 1999 415

ACROMIOPLASTIA ARTROSCÓPICA E REPARO DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR POR “MINIINCISÃO”

Acromioplastia artroscópica e reparo daslesões do manguito rotador por “miniincisão”*

ALBERTO N. MIYAZAKI1, PEDRO DONEUX S.1, REGINA Y. SAITO2, DINO KUSSAKAWA2, SERGIO L. CHECCHIA3

* Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric.de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, Grupo de Ombro.Recebido em 22/4/99. Aprovado para publicação em 24/8/99.

1. Assistente do Grupo de Ombro.

2. Estagiário do Grupo de Ombro.

3. Chefe do Grupo de Ombro.

Endereço para correspondência: Rua Barata Ribeiro, 380-64 – 01308-000– São Paulo, SP. Tels. (011) 222-6866/214-3534, fax (011) 255-4840.

are part of this syndrome and whenever possible have to betreated. Small or even medium-size lesions can be eventuallysutured arthroscopically, but some lesions need to be treatedby an open approach, which can be done by the “mini-open”technique. Open acromioplasty can lead to good results, butthe postoperative discomfort and complications are sometimesvery difficult, and thus the authors restrict this technique onlyto those cases in which it is not possible to perform an arthro-scopic intervention. In 186 arthroscopic subacromial decom-pressions, 23 rotator cuff tears were treated by a “mini-open”procedure, by the Shoulder Group of the Orthopedics Depart-ment of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, and theresults are presented here.

Key words – Shoulder; rotator cuff tear; surgical treatment; ar-throscopy

INTRODUÇÃO

Neer(1), em 1972, introduz os conceitos atuais sobre a sín-drome do impacto (SI), as alterações inflamatórias e degene-rativas que são atribuídas a microtraumas repetidos nos ten-dões do manguito rotador (MR) contra o arco coracoacromial,associados à hipovascularidade da porção terminal do tendãodo músculo supra-espinhal(2). Alguns procedimentos cirúrgi-cos são descritos para seu tratamento, que incluem a acromio-plastia por via aberta(1,3), o simples desbridamento do tendãolesado(4,5) e, finalmente, o reparo da lesão do MR(6), além daartroplastia nos casos em que já está instalada a artropatiadegenerativa(7).

Apesar do sucesso das técnicas convencionais abertas, vá-rios autores enfatizam a importância da reinserção cuidadosado músculo deltóide e a complicação que pode advir da even-tual deiscência desta sutura(8-14).

Em 1985, Ellman(15) descreve a acromioplastia artroscópi-ca, com resultados tão satisfatórios quanto os da via aberta. Apartir de então, vários autores obtiveram bons resultados comesta técnica, especialmente pelo fato de ter menor número decomplicações e recuperação mais rápida e indolor(16-24). Esses

RESUMO

A acromioplastia artroscópica é a técnica de eleição parao tratamento da síndrome do impacto. Faz parte desta sín-drome a lesão do manguito rotador, que, sempre que pos-sível, deve ser reparada. Lesões pequenas e médias podem,eventualmente, ser suturadas por via artroscópica, masalgumas exigem abordagem aberta para sua sutura, sen-do possível realizá-la pela técnica da “miniincisão”. A acro-mioplastia artroscópica é uma evolução técnica da cirur-gia por via aberta tradicional, e com bons resultados, po-rém sem o grande desconforto e as possíveis complicaçõespós-operatórias decorrentes de operação por via aberta,que são de difícil solução. Numa experiência com 186 des-compressões subacromiais artroscópicas realizadas, 23 le-sões do manguito rotador foram tratadas por “miniinci-são”, pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortope-dia da Santa Casa de São Paulo, sendo aqui apresentadosa casuística e os resultados, bem como é feita uma discus-são sobre as vantagens e indicações desta técnica.

Unitermos – Ombro; lesão do manguito rotador; tratamento cirúr-gico; artroscopia

ABSTRACT

Arthroscopic acromioplasty and repair of rotator cuff tearsusing the “mini-open” approach

Arthroscopic acromioplasty today is the method of choicefor the treatment of impingement syndrome. Rotator cuff tears

A.N. MIYAZAKI, P. DONEUX S., R.Y. SAITO, D. KUSSAKAWA & S.L. CHECCHIA

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resultados impulsionaram a ampliação das possibilidades ci-rúrgicas através da artroscopia, como a reparação das lesõesdo MR através da “miniincisão”, com o intuito de evitar adesinserção da origem do músculo deltóide junto ao acrômio(9,

25-27), sendo Paulos & Kody(5) os primeiros a descrever essatécnica. A artroscopia permite examinar a articulação do om-bro e o espaço subacromial, identificando lesões intra-articu-lares do MR e da cabeça longa do músculo bíceps do braço, oque não é possível pela via aberta; realizar a acromioplastia e,se necessário, a ressecção da articulação acromioclavicular.Mais recentemente têm-se desenvolvido técnicas de sutura doMR por via artroscópica(26).

O objetivo deste trabalho foi analisar os resultados obtidosnos pacientes tratados com a técnica da acromioplastia artros-cópica e do uso da “miniincisão” no reparo das lesões do MRem nosso serviço.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Trau-matologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo reali-zou 186 acromioplastias artroscópicas. Destas, 23 correspon-deram a pacientes submetidos à acromioplastia artroscópicacom reparo da lesão do MR por “miniincisão”.

Vinte e um pacientes puderam ser reavaliados, com segui-mento pós-operatório médio de 26,6 meses, variando de 12 a44 meses, sendo 15 mulheres e 6 homens. A idade média foide 56,7 anos, variando de 25 anos a 68 anos. O lado dominan-te foi acometido em 18 deles. O tempo de evolução da doençavariou de dois meses a 240 meses, com média de 49,5 meses.

Na avaliação radiográfica pré-operatória foi utilizada a clas-sificação proposta por Bigliani et al.(28) para a morfologia doacrômio: 14 pacientes tinham acrômios classificados comosendo do tipo II, enquanto 7 como tipo III. A mobilidade ativapré-operatória foi em média de 128,9º para elevação (30º a160º); 52,4º para rotação externa (30º a 80º) e rotação internaque variou de T5 a S1.

Todos os pacientes foram operados na posição de “cadeirade praia”, sem nenhum tipo de tração no membro superior;foram utilizados três portais: posterior, lateral e anterior(3). Arotina deste procedimento inclui a inspeção da articulação doombro, do tendão da cabeça longa do músculo bíceps do bra-ço na sua porção articular, do espaço subacromial, da bursa,do MR, tanto de sua parte extra como intra-articular, e da cla-vícula distal, com a realização de acromioplastia artroscópicae, quando necessário, a ressecção da porção distal da clavícu-la, parcial ou total. A “miniincisão” foi realizada a partir de

Fig. 1 – Ombro direito em visão lateral, mostrando os três portais e o local da “miniincisão”

MINIINCISÃO

PORTALPOSTERIOR

PORTALANTERIOR

PORTALLATERAL



Fig. 2 – Ombro direito em visão lateral, mostrando a “miniincisão” e lesão do MR sendo reparada

uma ampliação do portal lateral, paralelo às fibras do múscu-lo deltóide, que são separadas sem que ocorra sua desinserçãodo acrômio (figuras 1 e 2), realizando então a sutura da lesãodo MR(5).

Cinco pacientes foram submetidos à ressecção parcial daporção distal da clavícula e em 5 pacientes foi realizada a res-secção total(29); estes, por apresentarem dor na articulação acro-mioclavicular ao exame clínico pré-operatório.

As lesões do MR foram classificadas em três grupos, deacordo com Cofield(30): lesões pequenas de até 1cm, médiasde 1 a 3cm e grandes, de 3 a 5cm. Dos tipos de lesões encon-tradas em nossos pacientes, 5 corresponderam a lesões pe-quenas, 11 a médias e 5 a grandes. Doze pacientes tiveramapenas o tendão do músculo supra-espinhal comprometido, 8apresentaram lesão também no tendão do músculo infra-espi-nhal e 1, comprometimento dos tendões dos músculos supra-espinhal, infra-espinhal e parcial do redondo menor. O tendãoda cabeça longa do músculo bíceps do braço estava envolvidoem 3 pacientes: um deles com sinovite, outro com hipertrofiae o último com uma lesão parcial. Apenas um paciente apre-sentou como achado intra-articular uma SLAP lesion(13) grauI, tratada com desbridamento artroscópico.

Os pacientes foram mantidos imobilizados no período pós-operatório, por uma a duas semanas, realizando exercícios

pendulares. Após este período foram orientados a realizar exer-cícios passivos de rotação externa. Os exercícios ativos forampermitidos apenas após seis semanas da operação.

Os resultados foram avaliados pelo método da UCLA (Uni-versidade da Califórnia-Los Angeles)(31).

RESULTADOS

Com seguimento pós-operatório médio de 26,6 meses (12a 44 meses) e de acordo com o método da UCLA(31), 13 foramclassificados como obtendo resultados excelentes, 5 comobons, 1 como regular e 2 como ruins; portanto, 85,7% de re-sultados satisfatórios.

A média de mobilidade pré-operatória para elevação, queera de 125,6º (variando de 30º a 160º), aumentou para 155,8ºno pós-operatório (variando de 100º a 180º); quanto à rotaçãoexterna, não houve mudança significativa (de 52,4º para 52,6º);e, em relação à rotação interna, houve um ganho médio de 3vértebras.

Tivemos três complicações. Em um caso ocorreu um aci-dente durante o ato operatório, quando houve uma desinser-ção indesejada do deltóide anterior devido à tração excessivapelos afastadores, sendo necessária sutura com pontos transós-seos no acrômio. Este fato não interferiu na evolução do pa-



ciente, cujo resultado final foi avaliado como excelente. Osoutros dois pacientes apresentaram uma complicação conhe-cida como “ombro capturado”(32), que se constitui em um qua-dro clínico de dor e restrição de mobilidade, devido a aderên-cias entre a bursa subacromial e o músculo deltóide; um delescom resultado bom e outro com resultado regular; este últimopaciente tinha a associação de síndrome do túnel do carpo nomesmo membro afetado e evoluiu com distrofia simpático-reflexa.

DISCUSSÃO

A decisão do tipo de tratamento para as lesões do MR temsido controversa, sendo possível encontrar relatos de bons re-sultados com o simples desbridamento da lesão do tendão doMR, associado ou não à descompressão subacromial(9,17,21-23,

33,34), mas, em trabalhos mais recentes, a maioria dos autoresconcorda que o desbridamento deva ser reservado a pacientesidosos sem grandes expectativas quanto à função do ombro,podendo ser realizado tanto por via aberta como por via ar-troscópica(4,6,9,15,21,22,25,35-42).

Checchia et al.(6), em 1994, publicaram 71,6% de resulta-dos satisfatórios nas reparações de MR por via aberta, numasérie de 67 ombros com lesão completa. Outros autores publi-caram índices semelhantes, com uma variação em torno de80% de resultados satisfatórios(22,25,43). Com o desenvolvimentoda tecnologia do instrumental cirúrgico e a aquisição de maiorexperiência por parte dos cirurgiões na artroscopia do ombro,surgiu a idéia do reparo artroscópico das lesões do MR, pri-meiramente com o auxílio de uma “miniincisão”(5) e, mais re-centemente, totalmente artroscópico(9,18,38). Entretanto, emnossa experiência, nem sempre lesões pequenas ou médiassão passíveis de sutura artroscópica, por problemas técnicoscomo a osteoporose, que impede a fixação das âncoras no tu-bérculo maior do úmero. Liu & Baker(20), em 1994, obtiveram93% de resultados satisfatórios na reparação do MR pela “mi-niincisão”. Gartsman(14), em 1995, obteve com este mesmométodo 88% de resultados considerados bons e excelentes.Blevins et al.(25), em 1996, publicaram os resultados de 78pacientes operados com esta técnica, com 83% de resultadossatisfatórios. Já em 1997, Weber(24), no encontro anual da Aca-demia Americana de Cirurgiões Ortopedistas (AAOS), apre-sentou resultados semelhantes quando comparou grupos depacientes submetidos ao reparo da lesão do MR por artrosco-pia e por “miniincisão”, com significativa menor morbidadepara o primeiro grupo. No entanto, a técnica da “miniincisão”requer a habilidade de classificar artroscopicamente as lesões

do MR e definir quais delas são passíveis de sutura por estatécnica.

A sutura pela “miniincisão” não modifica o protocolo dereabilitação pós-operatória, pois não altera o tempo para a ci-catrização do tendão suturado, porém minimiza potenciaiscomplicações, como infecção ou deiscência da sutura do mús-culo deltóide, além de geralmente ser acompanhada de menordor pós-operatória em relação à cirurgia aberta.

Os resultados obtidos em nossa casuística, que foram con-siderados satisfatórios, corresponderam a 85,7%, com 13 re-sultados excelentes e 5 bons.

O paciente com resultado regular, além de apresentar umalesão considerada grande, evoluiu com distrofia simpático-reflexa e “ombro capturado”, tendo sido reoperado após cin-co meses. Dos dois pacientes que tiveram resultados conside-rados ruins, um deles apresentava uma lesão grande envol-vendo os tendões dos músculos supra-espinhal, infra-espinhale redondo menor parcialmente, que talvez fosse melhor abor-dada por via aberta, além de possuir outras doenças no mes-mo membro, como a rizartrose do polegar e lesão nervosa etendinosa crônica da mão. No outro caso, também uma lesãogrande do MR, havia uma lesão associada da cabeça longa dotendão do músculo bíceps do braço. Este paciente foi reope-rado (via aberta) após decorrido um ano da artroscopia, quan-do foi verificada uma deiscência da sutura, tendo sido feitauma nova reparação.

O número de complicações com este procedimento foi pe-queno (14,3%), sem nenhum caso de infecção ou de lesãoneurovascular; dois casos de “ombro capturado” e um caso delesão acidental do músculo deltóide que não influiu no resul-tado final, considerado excelente neste paciente.

A técnica artroscópica oferece vantagens, mas, do nossoponto de vista, o procedimento por via aberta ainda permane-ce como uma opção de tratamento, pois nem todas as lesõessão passíveis de sutura por “miniincisão”. Analisando os cin-co casos que apresentaram lesões do MR classificadas comograndes, notamos alta incidência de resultados insatisfatórios(três casos). Talvez estes pacientes tivessem sido melhor tra-tados por uma via aberta tradicional, pois esta nos dá melho-res condições de trabalharmos os cotos dos tendões que seencontram retraídos. No entanto, sabemos também que, quantomaiores as lesões, pior será o resultado funcional final dospacientes(6,17,20,33), pois outros fatores, como a retração e dege-neração da musculatura do MR, irão ter influência direta nes-te resultado.

Em vista de nossa experiência, podemos concluir que a acro-mioplastia artroscópica associada ao reparo da lesão do MR



pela via de acesso conhecida como “miniincisão” é uma boaopção operatória para o tratamento de pacientes com lesõespequenas e médias(15) do MR, que não possam ser suturadaspor artroscopia e que não necessitam de um procedimentoaberto convencional, evitando assim as eventuais graves com-plicações decorrentes da desinserção do músculo deltóide.

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