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CEPPE
Centro de Pós-Graduação e Pesquisa
MESTRADO EM ENFERMAGEM
ESTELA MARA NICOLAU
ESTUDO DA CONTAMINAÇÃO MICROBIOLÓGICA DOS
BRINQUEDOS UTILIZADOS NO ENSINO DO BRINQUEDO
TERAPÊUTICO NO HOSPITAL
GUARULHOS 2014
ESTELA MARA NICOLAU
ESTUDO DA CONTAMINAÇÃO MICROBIOLÓGICA DOS
BRINQUEDOS UTILIZADOS NO ENSINO DO BRINQUEDO
TERAPÊUTICO NO HOSPITAL
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado
em Enfermagem da Universidade Guarulhos para a
obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Orientador (a): Profa. Dra. Ana Llonch Sabatés
GUARULHOS 2014
DEDICATÓRIA
Às minhas mães Zélia e Cleide, (in memoriam) por serem mulheres extraordinárias e responsáveis diretas por minhas
realizações.
À minha família, como estímulo, mas também como pedido de desculpas pela ausência em vários momentos.
Ao Dr. Arthur Bittes Junior, que sempre me incentivou, e esteve comigo em todos os momentos....
À Rita, minha companheira, fiel, menina tímida, mas que em nenhum momento deixou de estar comigo.
E a todos aqueles que conhecem meu caminho e andaram junto a mim, nos piores trechos .....
¨Nos tornamos responsáveis por tudo e por todos aqueles que cativamos¨
Antoine de Sant-Exupéry.
AGRADECIMENTOS
Ao universo por todas as suas influências benéficas e que mesmo nas interpéries, me ensinou o caminho do meio.
Aos meus pais, por terem me dado à oportunidade de ser uma pessoa diferente e consequentemente uma pessoa melhor.
Zélia, Cleide, Helena, Ditinha, Iracy,... Meu agradecimento é tão forte que com certeza atravessa a camada dimensional que nos separa, vocês tinham tanto orgulho da minha profissão, de como eu cuidava das minhas crianças que eu não podia decepcionar, nunca....A cada coisa boa que presencio em minha vida, sinto a energia de cada um de vocês, como uma brisa suave.
A minha família em geral, que entendam que sou diferente, mas a minha diferença, não diminue meu amor. Aprendi a dizer Eu te amo¨ com nossas perdas.
Aos Amigos.....
Em meu caminho encontrei várias pedras, algumas serviram como obstáculos, outras eu tropecei feio, outras eram bonitas e brilhantes, mas com o tempo desgastaram, mas tive a grande sorte de ter pedras preciosas que guardei com muito carinho, e que hoje são diamantes preciosos da minha vida.
Obrigado a todos que participaram desta jornada, a vida com vocês é sempre melhor.
Em especial ao meu irmão astral Arthur Bittes Júnior, afinal somos mais que isto!!!! Somos ímpares.... Te amo.
Paula Adriani, Denize Marroni, Marcolino, Yara Padalino, Iara Silva, Andressa Nicolau, Profª Silvia Toledo e se eu esquecer alguém me perdoe talvez a idade me salve. rsrs.... Vocês são demais...
Dra. Ana, não adianta, não consigo falar diferente... mas foi um prazer te conhecer e olha que eu conheci muita gente na Pediatria...
Dra. Arlete e Dra. Júlia foi uma honra ter vocês em minha banca...
Aos meus Coordenadores, obrigado pela compreensão, afinal o perfil do Enfermeiro não muda, fazemos muitas coisas junto.
Ao Centro Universitário Ítalo-Brasileiro, nas pessoas do Dr. Ibrahim e Dra. Denize Marroni, por conceder o laboratório de Microbiologia para a realização deste estudo.
Enfim a todos os professores e colegas do Mestrado em Enfermagem da UNG, foi muito prazeroso estar cm vocês e compartilhar o conhecimento.
Quando uma Criança Brinca....
Quando uma criança brinca, um montinho de areia pode se transformar em um
imenso castelo com muitas torres, e governado por um rei e uma rainha.
Quando uma criança brinca, ela utiliza algumas panelinhas e tigelas e se torna uma
grande cozinheira e um pouco de barro se transforma em um maravilhoso bolo de chocolate.
Uma piscina de bolinhas de plástico se torna um oceano, repleto de peixes de todos os
tamanhos e quem sabe até surja uma sereia ou um tesouro perdido no fundo do mar.
Quando uma criança brinca, um jardim pode se transformar em uma selva com muitos
lugares para serem explorados.
Quando uma criança brinca, um lençol e umas cadeiras se tornam uma barraca de
acampamento. Alguns bichinhos de pelúcia se transformam em um zoológico inteiro.
Quando as crianças brincam, elas se tornam mamães e papais com a difícil tarefa de
criar e educar suas bonecas. Um controle remoto de televisão se torna microfone e elas se
tornam grandes cantoras.
Quando uma criança brinca, ela se torna uma engenheira e uns simples monoblocos se
transformam em um enorme edifício com muitos andares.
Quando uma criança brinca, ela se torna médica que precisa curar um bonequinho
doente. Uma simples vassoura se transforma num cavalo alado que poderá levá-la a terras
distantes.
Quando uma criança brinca, um pedaço de pano amarrado em seu pescoço se torna
uma capa e ela está pronta para salvar o mundo com seus superpoderes. Quando uma criança
brinca uma caixa de papelão se transforma em uma nave espacial e de repente ela pode pisar
na lua.
Então toda criança tem o direito de brincar e deve ter sempre este direito respeitado.
Quando brinca aprende, desenvolve, cria, se expressa e se prepara para o futuro
Joyce Toré.
LISTA DE FIGURAS
PÁGINAS
Figura 1 Principais sítios de infecção e seus possíveis Microrganismos.
25
Figura 2 Composição da Amostra do Estudo. 30
Figura 3 Os Brinquedos embalados e esterilizados, utilizados
Na primeira sessão do BT.
32
Figura 4 Meio de cultura BHI, estéril pronto para semeadura. 33
Figura 5 Culturas positivas em BHI, após 24 h na Estufa. 33
Figura 6
Figura 7
Placas de petri em meio específico, com resultados
Positivos e negativos.
Fluxo dos meios de diferenciação das culturas.
34
34
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição das amostras segundo o crescimento de
microrganismos nas culturas BHI em 24 h. São Paulo, 2014..........................................................................................
38
Tabela 2 - Distribuição das amostras segundo as colônias isoladas no meio Ágar Manitol. São Paulo, 2014...........................
41
Tabela 3 - Distribuição das amostras segundo os resultados
obtidos nos diferentes meios de cultura. São Paulo, 2014..................................................................................
43
RESUMO
Nicolau EM. Estudo da contaminação microbiológica dos brinquedos utilizados no
ensino do Brinquedo Terapêutico no hospital. [Dissertação]. Guarulhos (SP):
Universidade Guarulhos; 2014.
Trata-se de um estudo descritivo, de laboratório com abordagem quantitativa,
que teve como objetivo identificar os microrganismos presentes nos brinquedos
utilizados no ensino do Brinquedo Terapêutico no hospital. A população foi
constituída por 117 brinquedos acondicionados em três caixas (A, B, C) contendo 39
brinquedos cada. Dos 39 brinquedos, 29 eram de plástico e 10 de pano. Foram
avaliados 90 brinquedos que compuseram a amostra final, 63 de plástico e 27 de
pano. O procedimento de coleta foi realizado com a utilização de swab, o qual foi
introduzido em meios de cultura com caldo BHI. Os isolados bacterianos foram
identificados mediante a semeadura das culturas positivas em meio Ágar Manitol,
Ágar MacConkey e Ágar Cetrimida. Os brinquedos utilizados na sessão do
brinquedo terapêutico foram contaminados pelas bactérias Staphylococcus aureus e
Staphylococcus coagulase negative e por fungos não especificados.
.
Palavras-chave: enfermagem pediátrica, jogos e brinquedos, infecção hospitalar.
.
ABSTRACT
Nicolau EM. Study of microbiological contamination of toys used for
therapeutic toy teaching in the hospital. [Dissertation]. Guarulhos (SP): Guarulhos
University; 2014.
This is a descriptive study of laboratory that has been done based on
quantitative approach. Its aim was identify present microorganisms in toys used for
therapeutic toy appliance in the hospital. The population was composed by 117
toys packed in three boxes containing 39 pieces each. Among the 39 toys, 29
were made of plastic and 10 were rag dolls filled with cotton. Ninety toys were
evaluated for the final sample, 63 made of hard plastic and 27 rag dolls. The
sample collection process was performed by swab use, which was introduced into
growing environments containing BHI broth. The sowing of positive growing in
Agar Manitol, Agar MacConkey and Agar Cetrimida environments identified
bacterial isolates. Most of the toys used at the therapeutic toy section were
contaminate for the Staphylococcus aureus and Staphylococcus coagulase
negative bacteria, and by non-specified types of fungi.
Key words: pediatric nursing, games and toys, hospital infection.
RESUMEN
Nicolau EM. Estudio de la contaminación microbiológica de los juguetes utilizados
en juegos terapéuticos en hospital universitario. [Disertación]. Guarulhos (SP):
Universidad Guarulhos; 2014.
Se trata de un estudio descriptivo, de laboratorio, enfoque cuantitativo, que tuvo
como objetivo identificar los microorganismos presentes en los juguetes utilizados
en el juego terapéutico de un hospital universitario. La población fue constituida
por 117 juguetes acondicionados en tres cajas (A, B, C) conteniendo 39 juguetes
cada. De los 39 juguetes, 29 eran de plástico y 10 de paño. Fueron evaluados 90
juguetes que se compusieron la muestra final, 63 y 27 de plástico de tela. El
procedimiento de recolección fue realizado con la utilización de hisopo, que fue
introducido en medios de cultivo con caldo BHI. Los aislados bacterianos fueron
identificados mediante la siembra de las culturas positivas en medio Agar Manitol,
MacConkey Agar y Cetrimida. Los juguetes utilizados en la sesión del juguete
terapéutico fueron contaminados por las bacterias Staphylococcus aureus y
Staphylococcus coagulase negative y por hongos no especificados.
Palabras clave: pediátricos de enfermería, juegos y juguetes, infección
hospitalaria.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................................................... 16
1.1 Revisão da literatura.................................................................................................................................. 19
2. OBJETIVO ............................................................................................................................................................ 27
3. MÉTODO............................................................................................................................................................... 29
3.1 Tipos de estudo. ........................................................................................................................................... 29
3.2 Locais de estudo .......................................................................................................................................... 29
3.3 População e amostra................................................................................................................................. 29
3.4 Coletas de dados ......................................................................................................................................... 31
3.4.1 Instrumentos de coleta de dados ....................................................................................................... 31
3.4.2 Procedimentos de coleta de dados .................................................................................................. 31
3.5 Apresentação e análise dos dados.................................................................................................. 36
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................................................................. 38
5. CONCLUSÃO...................................................................................................................................................... 44
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................................................... 46
APÊNDICE A ............................................................................................................................................................ 49
ANEXO A .................................................................................................................................................................... 50
Introdução
Quando a gente fala de um amigo novo, as pessoas grandes
jamais se interessam em saber como ele realmente é . Não
perguntam nunca : Qual é o som da sua voz? Quais
brinquedos que prefere? Será que ele coleciona borboletas¨?...
Antoine de Saint Exupéry.
16
1. INTRODUÇÃO
A hospitalização é permeada de experiências estressantes para a criança
e família, que podem determinar agravos emocionais caso não haja um
atendimento adequado por parte da equipe de saúde.
Neste sentido, é de fundamental importância o atendimento das
necessidades emocionais e sociais da criança, por meio de técnicas de
comunicação adequadas, entre as quais se destaca o brinquedo terapêutico
(BT)1.
O BT é um brinquedo estruturado para a criança aliviar a ansiedade
gerada por experiências atípicas à sua idade, que podem ser ameaçadoras e
requerem mais que um brinquedo recreacional para minimizar a ansiedade
associada2.
A criança brinca para valorizar o mágico, divertir-se, distrair-se, entender
o mundo, desvelar mistérios, construir-se enquanto ser. Enquanto brinca, a
criança conhece e explora o mundo, aumentando o poder de comunicação,
interação, compreensão do que está ao seu redor. O ato de brincar em sua
simplicidade ajuda a criança na adaptação à realidade, bem como serve de
escape para as exigências reais, pois no mundo da fantasia tudo é permitido3.
E por ser o brincar um mecanismo que pode minimizar o estresse da
hospitalização, o brinquedo no hospital devolve, em parte, aspectos normais da
vida diária e previne maiores perturbações. Além disso, proporciona à criança a
oportunidade de reorganizar sua vida, diminuindo assim sua ansiedade e dando-
lhe um sentido de perspectiva4.
O brinquedo permite ainda, liberar a raiva por meio da expressão de
sentimentos, repetir experiências dolorosas a fim de compreendê-las,
restabelecer um elo entre o lar e o hospital e possibilitar que a criança readquira o
controle5.
Desde 1984 já se comentava que as Enfermeiras que trabalhavam em
unidades de internação pediátrica tinham a responsabilidade e o desafio de
aprender, compreender e utilizar o brinquedo terapêutico6.
17
No Brasil o BT como estratégia de intervenção na assistência de
enfermagem à criança teve início na década de 60 com a Drª Ester de Moraes, na
época docente da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, que
buscou fundamentação teórica para explicar a mudança de comportamento que
observou nas crianças em situações traumáticas, demonstrando menos
sofrimento e mais cooperação nos tratamentos quando tinham a oportunidade de
repetir os procedimentos nos bonecos ou conversar com estes sobre a ação a ser
realizada e incorporou este conhecimento na disciplina de Enfermagem
Pediátrica7.
Hoje, a abordagem desta temática no ensino de graduação em
enfermagem é recomendada pelos órgãos profissionais: o Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN), pela Resolução N.º 295/2004 e o Conselho Regional de
Enfermagem-SP (COREN-SP), pela PRCI N.º 5.1669, a fim de assegurar ao
profissional enfermeiro, em sua prática, o emprego da técnica do brinquedo/BT na
assistência à criança e sua família8, 9.
Neste contexto, um estudo que teve como um dos objetivos caracterizar o
ensino do brinquedo/brinquedo terapêutico nas Escolas de Graduação em
Enfermagem no Estado de São Paulo revelou que das 40 instituições que
participaram do estudo, 38 abordavam a temática na disciplina de Enfermagem
Pediátrica e que a maioria dos docentes (69,1%) a ensinava, tanto na teoria como
na prática10.
Na minha vivencia profissional o conteúdo teórico-prático sobre o BT é
ministrado na disciplina de Saúde da criança e envolve o referencial teórico
discutido em sala de aula e sua aplicação em crianças hospitalizadas durante o
Estágio Supervisionado.
Para o ensino prático levam-se para o hospital (campo de ensino),
brinquedos recomendados para a aplicação do BT, entre eles panelinhas, copos,
pratinhos, fogão, telefone, alimentos, bonecos que representam a família e
profissionais da saúde além de material hospitalar estéril (seringas agulhas,
termômetro, equipo de soro, etc.). Esse material é levado até a criança na qual o
aluno irá aplicar o BT. Após a brincadeira, que leva de 15 a 45 minutos, os
brinquedos são recolhidos para a realização de outra sessão ou retornam para o
18
professor. Assim os brinquedos usados no ensino prático do BT são manipulados
varias vezes pelas crianças hospitalizadas.
A análise dessa prática e a importância do BT como estratégia de cuidado
de enfermagem despertaram em mim preocupações com a segurança da criança
hospitalizada em relação à contaminação dos brinquedos usados na aplicação do
BT no hospital.
Agentes infecciosos podem entrar em contato com o organismo humano
por diversas formas. Uma delas envolve a presença de artigos contaminados
(fômites)11.
O BT pode constituir uma fonte potencial de contaminação hospitalar em
semelhança com os fômites; no entanto, ainda não há evidencias da relação
causal entre os brinquedos e a infecção hospitalar12.
Neste sentido, conhecer a ocorrência ou não da transmissibilidade de
microrganismos patogênicos por meio dos brinquedos é um cuidado de
enfermagem que visa à segurança da criança hospitalizada13.
Os brinquedos podem se tornar reservatórios de agentes infecciosos e
veículos de transmissão de infecção para crianças em unidades de cuidados à
saúde, devido a maior fragilidade em suas barreiras e defesas, favorecendo a
ocorrência de processos infecciosos13. Além disso, a imaturidade no
desenvolvimento cognitivo e psicológico propicia práticas de higiene inadequadas
e o compartilhamento de objetos e brinquedos entre as crianças. Assim, a criança
hospitalizada ao brincar com brinquedos dela ou já manuseados por outras
crianças pode-se expor ao risco de uma infecção cruzada14, 15.
Chacon e Marin14 afirmam que os brinquedos podem ser considerados
como fômites e sua contaminação pode ocorrer por presença de microrganismos
na pele ou secreções das crianças como muco, saliva, fezes e urina .
Neste sentido, o enfermeiro deve estar atento sobre a importância do
brinquedo como possível fonte de infecção e tomar medidas necessárias de
proteção à criança durante a sua permanência no hospital.
19
Essas considerações e a inexistência de estudos sobre a contaminação
dos brinquedos utilizados no ensino do BT fortaleceram ainda mais a minha
inquietação e suscitaram o seguinte questionamento:
Quais os microrganismos que contaminam os brinquedos utilizados no
ensino prático do BT no hospital?
1.1 Revisão da literatura
Os poucos estudos encontrados na literatura sobre a contaminação de
brinquedos no hospital objetivaram conhecer e discutir a presença ou não de
microrganismos patogênicos nos brinquedos utilizados nas brinquedotecas ou
junto à própria criança durante o período de hospitalização.
Estudo publicado por Hughes; Willian; Persons16, intitulado “The
Nosocomial Colonization of Teddy Bear” utilizou 39 ursos de pelúcia como
provável vetor de infecções. Esses ursos foram oferecidos para crianças
hospitalizadas brincarem durante uma semana, e após esse período foi
identificado a presença de Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
alpha Streptococcus, Corynebacterium acnes, Micrococcus sp, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Bacillus sp, e fungos
como Cândida albicans, Cryptococcus, Trichosporum, Aspergillus, em todas as
amostras coletadas nos ursos. Este estudo tornou-se pioneiro na análise de
microrganismos nos brinquedos em unidades infantis.
Davies et al17 analisaram brinquedos colocados, dentro de berços e
incubadoras de uma unidade de terapia intensiva neonatológica, e constataram
que das 86 culturas analisadas, 34 apresentaram microrganismos potencialmente
patogênicos, 84(98%) de Staphylococcus Coagullase negative, 50(58%)
apresentaram Micrococcus sp., 21(24%) Bacillus sp, 16(19%) Staphylococcus
áureos, 12(14%) Diphtheroides, 4(5%) colônias de Streptococcus B, 3(4%)
Streptococcus não hemolíticos e 2(2%) coliformes. Apesar desse resultado os
autores afirmam que não houve evidencias de que as bactérias encontradas nos
brinquedos foram a causa das infecções encontradas nos neonato. Entretanto,
20
chamam a atenção para a infectibilidade dos microrganismos encontrados nos
brinquedos em crianças imunodeprimidas.
Buttery et al.18 isolaram Pseudomonas aeruginosas em brinquedos
utilizados durante o banho de pacientes oncológicos, que tiveram infecção de pele
e infecções em seus cateteres. Os autores correlacionaram esse resultado com
as infecções das crianças, tanto da pele como do cateter e verificaram a mesma
característica microbiológica de alta infectividade.
No estudo intitulado “Toys in a Pediatrics hospital: Are they a bacterial
source?” os autores realizaram análises de 70 brinquedos trazidos ao hospital
pelos pacientes no 1°, 2°, 5º, 7º, 10º e 15º dias após a internação. Os resultados
constataram contaminação por Staphylococcus coagulase negativo (78%),
Bacillus sp. (37%), Staphylococcus aureus (11%), Streptococcus α hemolítico
(9%), Pseudomonas sp (3%), Stenotrophomonas malthophilia (11%) e
Enterococcus fecalis (2,3%). Os brinquedos de plástico apresentaram maior
número de amostras contaminadas (92/122), seguido pelos brinquedos
confeccionados com fibras têxteis (10/22)19.
Randle, Fleming20 ao estudarem os microrganismos encontrados em
brinquedos que estavam nos leitos de crianças internadas em unidades de
internação, leitos de UTI e berçários, identificaram a presença de Staphylococcus
epidermidis, Enterococcus spp, Bacillus spp, coliformes fecais e difteróides. Os
brinquedos analisados em sua maioria eram de pelúcia e tecido.
Avaliar a presença de bactérias em brinquedos utilizados por crianças
hospitalizadas foi o objetivo de um estudo que analisou 30 amostras de 10
brinquedos de plástico duro por um período de seis semanas em uma
brinquedoteca. A maioria das bactérias encontradas foram do gênero bacillus
(48%), Staphylococcus Warneri (17,4%), Staphylococcus haemoliticus ((10%)
além dos Acinectobater Iwffi e Enterobacter cloacae, presentes em 4,1% das
amostras. Neste estudo os microrganismos, em sua maioria, pertenciam à
microbiota ambiental e humana, não trazendo nenhum risco potencial para
pacientes hígidos, porém poderiam ser potencialmente patogênicas para crianças
hospitalizadas21.
21
Outro estudo que avaliou a prática de colocar brinquedos nas incubadoras
e berços de recém-nascidos, em unidade de terapia Intensiva neonatal, verificou
altas taxas de colonização (92%)22.
A análise bacteriológica de brinquedos utilizados em unidade de
internação pediátrica é um estudo que avaliou a contaminação dos brinquedos e
das mãos das crianças, segundo idade e sexo. Os resultados mostraram a
prevalência de Staphylococcus Coagulase Negativa nas mãos e nos brinquedos.
Em relação aos brinquedos o estudo revela que houve maior crescimento
bacteriano após a manipulação imediata das crianças quando comparado ao
crescimento anterior a manipulação (P<0,001)12.
Nos resultados apresentados nos estudos aqui referidos observa-se que
alguns dos microrganismos identificados são coincidentes em vários deles e
outros aparecem apenas em determinados estudos (Quadro 1).
22
Quadro 1 – Microrganismos identificados nos estudos apresentados na literatura.
Hughes;
Willian;
Persons16
Staphylococcus
epidermidis,
Staphylococcus
aureus,
Alpha Streptococcus
Corynebac- terium acnes,
Micrococcus
sp,
Klebsiella
pneumoniae
Pseudo-
mona
aeruginosa
Bacillus
sp, Fungos Diphtheroides
Coliformes
Escherichia coli
Davies et
al17
Staphylococcus
Coagullase negative
Staphylococcus
áureus
Estrepto-coccus β Streptococcus não
hemolíticos
Micrococcus
sp.,
Buttery et
al.18
Pseudo-
mona
aeruginosa
Ávila-
Aguero,
German,
Paris,
Herrera19
Staphylococcus
coagulase negative
Staphylococcus
aureus
Streptococcus α hemolítico
Pseudo-
mona
aeruginosa
Bacillus
sp.
Stenotropho-
monas
malthophilia
Enterococcus
fecalis
Randle,
Fleming20
Staphylococcus
epidermidis, Bacillus sp Diphtheroides
Enterococcus
sp,
coliformes
Freitas,
Silva,
Carvalho,
Perdigone
21
Staphylococcus
haemoliticus
Staphilococcus
Warneri
Bacillus
sp Acinecto-bater
Lwffi
Enterobacter
cloacae
23
Em relação aos microrganismos apresentados no Quadro 1 considera-
se importante destacar algumas das suas características:
- os Staphylococcus são bactérias não esporuladas resistentes ao meio
ambiente. O gênero Staphylococcus apresenta 32 espécies, 14 subspéscies,
sendo que somente 15 espécies são encontradas em amostras humanas,
sendo os de maior importância clinica o S. Aureus, S. epidermidis, S.
Haemolyticus. S. Saprophyticus.25 . É uma espécie agressiva que pode causar
abcessos com formações pustulosas alcançar a corrente sanguínea com
facilidade e gerar quadros de septicemia. No entanto, apesar das melhoras das
condições sanitárias este microrganismo continua sendo um dos mais
importantes patógenos para o homem. A partir de sítios de albergue dos
Staphylococcus aureus, este pode contaminar a pele, membranas e mucosas
das pessoas além de objetos inanimados23, 25:
- o Staphylococcus Coagulase Negative (SNC) é considerado um
patógeno de grande relevância para o ambiente hospitalar, tanto pela
capacidade de causar infecções quanto pela capacidade de desenvolver
resistência aos antimicrobianos, constituindo o principal membro da microbiota
cutânea. Sua importância tem recebido especial destaque nos serviços de
cuidados intensivos em razão de sua facilidade de disseminação pelas mãos
dos profissionais de saúde e do uso de materiais contaminados. Quando
adquirido do ambiente por indivíduos imunologicamente competentes,
permanecem em equilíbrio e raramente desenvolvem doenças. Porém, em RNs
e crianças internadas em unidades de terapia intensiva (UTIs), estes agentes
são responsáveis por infecções23, 25,26.
Os Streptococcus pertencente à uma vasta família de Streptococcaceae,
com 98 espécies e 17 subespécies, geralmente se albergam nas mucosas do
trato respiratório superior, genital, e quase todo o sistema digestório. Desta
família os mais conhecidos são os enterococcus. Normalmente estão presentes
na febre reumática e glomérulo nefrites e é muito comum em crianças na
presença de faringotonsilites desenvolvendo sinusites, otites, meningites e
septicemias. Foram descobertos por ações e reações diversas em meios ágar
sangue, daí o termo β hemolítico e α hemolítico. O homem é o reservatório
natural desta espécie (microbiota Humana)24.
24
- As Enterobactérias são as principais componentes da flora intestinal
normal do homem, e mesmo no reino animal, na água no solo e em vegetais
são responsáveis pela maioria das infecções intestinais e feridas do trato
urinário. Nas infecções hospitalares as enterobactérias que predominam são:
Escherichia coli, Klebsiela sp, Enterobacter sp. em menor intensidade o
Proteus sp. que é mais comumente encontrado nas comunidades do que no
próprio hospital25;
- A Pseudomona Aeruginosa é um bacilo Gram (-) patogênico
oportunista que pode causar doenças como: infecções do trato urinário,
infecções do sistema respiratório, pele e tecidos moles, infecções
oftalmológicas, ósseas e sitêmicas25. É relevante em afecções mucóticas e
raramente causa doença em um sistema imunológico saudável, mas explora
eventuais fraquezas do organismo para estabelecer um quadro de infecção26.
- a Escherichia coli, comum em crianças nas infecções do trato
gastrintestinal25.
- os fungos, a maioria caracterizada por Cândida albicans, tem
preferências por pele e mucosas. São encontrados no solo, plantas e animais,
inclusive no homem, com preferência pela pele e mucosas27.
25
A Figura 1 ilustra os principais microrganismos e seus locais preferidos
para o desenvolvimento de infecções.
Fonte: xgerms.wordpress.com
Figura 1 - Principais sítios de infecções e seus possíveis microrganismos.
26
Só se vê bem com o coração. O essencial é
invísivel aos olhos.
Antoine de Saint-Exupéry
Objetivo
27
2. OBJETIVO
Identificar os microrganismos presentes nos brinquedos
utilizados no ensino do brinquedo terapêutico no hospital.
28
Método
É preciso exigir de cada um o que cada um
pode dar. A autoridade se baseia na razão.
Antoine de Saint-Exupéry
29
3. MÉTODO.
3.1 Tipos de estudo.
Estudo descritivo, de laboratório com abordagem quantitativa.
3.2 Locais de estudo
O presente estudo foi realizado no laboratório de microbiologia de um
Centro universitário localizado na zona sul do município de São Paulo.
3.3 População e amostra
A população foi constituída por 117 brinquedos acondicionados em três
caixas (A, B, C) contendo 39 brinquedos cada. Dentre os 39 brinquedos, 13
eram de plástico e imitavam os utensílios domésticos (panelinhas, pratinhos,
copos, talheres, fogão), 10 eram bonecos de pano, com enchimento de
algodão, que representavam a família e os profissionais de saúde, quatro (04),
de plástico, imitando instrumentos dos profissionais de saúde (seringa,
estetoscópio, termômetro), 10 de plástico, imitando alimentos, um (01) um
imitando um revolver e outro um telefone, ambos de plástico.
A amostra, composta por 90 brinquedos, foi calculada a partir de uma
fórmula estatística com uma precisão de 5% e intervalo de confiança de 95%
(Decision analyst STATS 2.0)28 que foram retirados das três caixas em três
sessões de BT,conforme demonstrado na Figura 2.
30
Figura 2 – Composição da amostra do estudo.
Caixa A
10 Brinquedos
Caixa C
10 Brinquedos
Caixa B
10 Brinquedos
Caixa A
10 Brinquedos
Caixa A
10 Brinquedos
Caixa B
10 Brinquedos
Caixa B
10 Brinquedos
Caixa C
10 Brinquedos
Caixa C
10 Brinquedos
Caixa A
39
Brinquedos
Caixa C
39
Brinquedos
Caixa B
39
Brinquedos
31
3.4 Coletas de dados
3.4.1 Instrumentos de coleta de dados
Para a coleta de dados foi elaborado uma Ficha (APÊNDICE A)
estruturada para o registro dos resultados das culturas das amostras nas
diferentes etapas realizadas.
3.4.2 Procedimentos de coleta de dados
A coleta de dados foi iniciada após a autorização do laboratório da
instituição de ensino (ANEXO A)
Os 90 brinquedos, encaminhados ao laboratório para estudo foram
procedentes da aplicação do BT utilizado no ensino teórico prático da disciplina
da Saúde da Criança, de um hospital governamental que recebia crianças com
intercorrências clínicas e cirúrgicas. Durante as aplicações do BT foram
identificados os brinquedos mais manipulados, dos quais foram extraídos 10
amostras em cada caixa.
Os brinquedos foram submetidos a três seções de BT. Na primeira
sessão os brinquedos estavam embalados e esterilizados (Figura 3). Os
brinquedos de plástico foram esterilizados em Peróxido de Hidrogênio, que
utiliza uma combinação de plasma e vapor de peróxido de hidrogênio (H2O2), a
baixa temperatura sem deixar resíduos tóxicos26 e os de pano foram
esterilizados em autoclave (calor úmido) a 121°C por 20 min26. Na segunda
sessão os brinquedos foram higienizados com álcool a 70% e recolocados nas
mesmas caixas. Após esta sessão foram novamente higienizados com álcool a
70%, recolocados nas caixas e disponibilizados para a realização da terceira e
última sessão de BT.
32
Figura 3 – Os Brinquedos embalados e esterilizados, utilizados na primeira
sessão de BT.
Depois de cada sessão de BT as caixas com os brinquedos eram
encaminhadas para o laboratório, em separado os 10 brinquedos mais
manipulados embalados em invólucros estéreis e manipulados com luvas
também estéreis, obedecendo a um tempo máximo de 6h, período limite para
impedir a formação do biofilme (colônias de microrganismos diversos) que
impede a obtenção de material correto para a cultura ou mesmo para
inativação dos microrganismos25. Das caixas, recém-chegadas ao laboratório
os brinquedos eram encaminhados para análise.
A seguir eram feitos os esfregaços nos brinquedos selecionados com
swabs embebidos em solução fisiológica 0,9% estéril. As hastes dos swabs
foram cortadas e colocadas em cultura de Caldo Brain Heart Infusion (BHI)25
(Figura 4), que permaneceram em estufa bacteriológica por 24h a 37°C. Estes
procedimentos, bem como a manipulação das amostras foram feitos próximo à
chama do bico de Bunsen com a finalidade de inibir provável contaminação do
ambiente.
33
Figura 4 –Meio de cultura BHI, estéril pronto para semeadura.
Decorridas às 24 horas das culturas na estufa observou-se a presença
de sedimentos ou turvação dessas culturas (positiva), indicativo de crescimento
de microrganismos (Figura 5). As culturas que não apresentaram mudanças
(negativas) foram recolocadas em estufa por mais 24 h, para efetivação da
ausência de crescimento de microrganismos.
Figura 5 – Culturas positivas em BHI, após 24 horas na estufa.
Presença de fungos
34
As culturas que apresentaram crescimento de microrganismos em
caldo BHI (24 ou 48 horas) foram semeadas em Ágar Manitol para o
isolamento seletivo de Staphylococcus aureus e Estafilococus coagulase-
negative (Figura 6) , as semeadas em Ágar MacConkey para o isolamento da
Escherichia coli e as semeadas em Ágar Cetrimida para o isolamento de
Pseudômonas aeruginosas.
Figura 6 – Placas de Petri em meio especifico, com resultados positivos e
Negativos.
No Ágar Manitol, o Staphylococcus aureus, produz colônias médias a
grandes com zonas amarelas devido à fermentação do manitol, enquanto que
os Staphylococcus coagulase-negative produzem colônias pequenas e sem
mudança de coloração do meio ao redor25,26,29.
O Ágar MacConkey, é um meio de cultura destinado ao crescimento de
bactérias Gram negativas (Escherichia coli). Indica a fermentação de lactose
que tornam o meio rosa choque e as bactérias que não são fermentadoras de
lactose tornam o meio amarelo claro. São colônias grandes, róseo-intensas,
secas e opacas com odor de fermento25,29;
O Ágar Cetrimida, para identificação de Pseudômonas aeruginosas
(colônias esverdeadas, com fluorescência). É utilizado para obter uma inibição
da microbiota acompanhante. A leitura do crescimento acontece com o
aparecimento de pigmento verde azulado, fluorescente26,29.
35
O fluxo das culturas das amostras positivas colocadas nos meios de
diferenciação para identificação de colônias está apresentado na Figura 7.
Figura 7 – Fluxo dos meios de diferenciação das culturas
Amostra
BHI/24 h
Ágar Cetrimide
Pseudomonas
Ágar MacConkey
E. Coli
Ágar Manitol
S. Aureus
Ágar Manitol
S coagulase negativo
BHI positivo
Fungos
Caldo BHI negativo
+ 24 h em estufa
Caldo BHI positivo
Caldo BHI positivo
Repique
Repique
36
3.5 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados das variáveis do estudo foram inseridos no programa
Microsoft Excel®, Office 2010 e estão apresentados em frequências (absolutas
e relativas) sob forma de Tabelas.
O teste de qui-quadrado foi utilizado para comparar a incidências de
contaminação microbiana entre os brinquedos de plástico e os de pano. Em
todas as análises foi considerado o nível de significância estatística de 5%
(p ≤ 0,05).
37
Resultados e discussão
38
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram investigados 90 brinquedos sendo 63 de plástico rígido e 27
bonecos de pano.
Tabela 1 - Distribuição das amostras segundo o crescimento de microrganismos nas
culturas BHI em 24 h. São Paulo, 2014.
AMOSTRAS
BRINQUEDOS
Plástico n (%)
Pano n (%)
Plástico n (%)
Pano n (%)
Caixa A, Sessão 1, *Cald24h
Culturas + e - Presença de Fungos
Positivo 2 (28,57) 3 (100) - 1 (33,33)
Negativo 5 (71,43) - 7 (100) 2 ( 66,67
Caixa A, Sessão 2, *Cald24h
Positivo 1 (14,29) 2 (66,67) 2 (28,57) 1 (33,33)
Negativo 6 (85,71) 1 (33,33) 5 (71,43) 2 (66,67)
Caixa A, Sessão 3, *Cald24h
Positivo 2 (28,57) - 2 (28,57) -
Negativo 5 (71,43) 3 (100) 5 (71,43) 3 (100)
Caixa B, Sessão 1, *Cald24h
Positivo 4 (57,14) 3 (100) 2 (28,57) 2 (66,67)
Negativo 3 (42,86) - 5 (71,43) 1 (66,67)
Caixa B, sessão 2, *Cald24h
Positivo 6 (85,71) 3 (100) - -
Negativo 1 (14,29) - 7 (100) 3 (100)
Caixa B, Sessão 3, *Cald24h
Positivo 5 (71,43) 1 (33,33) 2 (28,57) -
Negativo 2 (28,57) 2 (66,67) 5 (71,43) 3 (100)
Caixa C, Sessão 1, *Cald24h
Positivo 5 (71,43) 3 (100) - -
Negativo 2 (28,57) - 7 (100) 3 (100)
Caixa C, Sessão 2, *Cald24h
Positivo 5 (71,43) 1 (33,33) 1 (14,29) 1 (33,33)
Negativo 2 (28,57) 2 (66,67) 6 (85,71) 2 (66,67)
Caixa C, Sessão 3, *Cald24h
Positivo 4 (57,14) 1 (33,33) - -
Negativo 3 (42,86) 2 (66,67) 7 (100) 3 (100)
* Caldo Brain Heart Infusion
39
Observa-se na Tabela 1 a separação dos brinquedos por tipo de
material, plástico (sete) e pano (três), Ressalta-se que esta diferença na
quantidade advém do maior número de brinquedos de plástico disponíveis
(panelinhas, pratinhos, copos, talheres, fogão, seringa, estetoscópio,
termômetro, imitação de alimentos, revolver e telefone,) e menor número de
brinquedos de pano (bonecos representantes de familiares e profissionais de
saúde), limitado pela própria representatividade (pai, mãe, vô, vó, três crianças,
duas Enfermeiras e um médico).
Estudo que avaliou a presença de bactérias em brinquedos da
brinquedoteca, de uma unidade pediátrica hospitalar, mostrou que da totalidade
dos brinquedos presentes na brinquedoteca 83% eram de plástico e 7% de
pano30.
Os dados da Tabela 1 mostram que os brinquedos de plástico, contidos
nas Caixas A, B e C apresentaram culturas positivas, no caldo BHI, em todas
as sessões de BT num percentual mínimo de 14,29% e máximo de 85,71%. Já
os de pano apresentaram 100% de culturas positivas nas três sessões do BT
das Caixas A, B e C e na sessão 2 da caixa B.
Observa-se também na Tabela 1, que os brinquedos de plástico
apresentaram maior percentuais de contaminação. Corrobora esses resultados
estudos que também verificaram maior contaminação bacteriana em
brinquedos de plástico (75% a 92%). Para esse autor o tipo de material pode
influenciar na contaminação. 19,30
Os fungos presentes na contaminação dos brinquedos apareceram em
menor percentual em relação às outras bactérias, tanto nos brinquedos de
plástico quanto nos bonecos de pano (de 14,29% a 28,57%),(Tabela 1).
Comparando os resultados entre as Caixas A, B e C verifica-se, na
Tabela 1, que:
- os brinquedos da Caixa A, utilizados na sessão de BT 1, 2 e 3, cinco
(05) de plástico e oito (08) bonecos de pano tiveram as culturas positivas.
Destaca-se que essa contaminação aconteceu durante a brincadeira uma vez
que todos os brinquedos foram esterilizados antes do uso;
40
- nos brinquedos da Caixa B, observa-se, que as amostras de 15
brinquedos de plástico e sete (07) bonecos de pano apresentaram-se positivas
para o crescimento de microrganismos;
- nos brinquedos da Caixa C, das 10 amostras coletadas em cada uma
das três sessões de BT constatou-se que 14 brinquedos de plásticos e cinco
(05) de pano tiveram suas culturas positivas.
Dentre os brinquedos analisados, os de plástico (63) foram os mais
contaminados.
No presente estudo as amostras positivas discutidas na Tabela 1 foram
semeadas nos meios Ágar Manitol, Ágar MacConkey e Ágar Cetrimida. Destes
apenas no Ágar Manitol foram isoladas colônias de Staphylococcus aureus e
Staphylococcus coagulase negative conforme apresentado na Tabela 2.
41
Tabela 2 - Distribuição das amostras segundo as colônias isoladas no meio Ágar
Manitol. São Paulo, 2014.
AMOSTRAS
BRINQUEDOS
Plástico
n (%)
Pano
n (%)
Plástico
n (%)
Pano
n (%)
Caixa A, Sessão 1, *Agman24h
Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase
negative
Positivo 4 (57,14) 3 (100) - -
Negativo 3 (42,86) - 7 (100) 3 (100)
Caixa A, Sessão 2, *Agman24h
Positivo 4 (57,14) 2 (66,67) 1 (14,29) 1 (33,33)
Negativo 3 (42,86) 1 (33,33) 6 (85,71) 2 (66,67)
Caixa A, Sessão 3, *Agman24h
Positivo 4 (57,14) 1 (33,33) 1 (14,29) -
Negativo 3 (42,86) 2 (66,67) 6 (85,71) 3 (100)
Caixa B, Sessão 1, *Agman24h
Positivo 4 (57,14) 1 (33,33) - -
Negativo 3 (42,86) 2 (66,67) 7 (100) 3 (100)
Caixa B, Sessão 2, *Agman24h
Positivo 5 (71,43) 1 (33,33) 1 (14,29) 2 (66,67)
Negativo 2 (28,57) 2 (66,67) 6 (85,71) 1 (33,33)
Caixa B, Sessão 3, *Agman24h
Positivo 4 (57,14) 3 (100) - 1(33,33)
Negativo 3 (42,86) - 7 (100) 2 (66,67)
Caixa C, Sessão 1, *Agman24h
Positivo 5 (71,43) 1 (33,33) - -
Negativo 2 (28,57) 2 (66,67) 7 (100) 3 (100)
Caixa C, Sessão 2, *Agman24h
Positivo 6 (85,71) 1 (33,33) 2 (28,57) -
Negativo 1 (14,29) 2 (66,67) 5 (71,43) 3 (100)
Caixa C, Sessão 3, *Agman24h
Positivo 5 (71,43) 2 (66,67) 2 (28,57) -
Negativo 2 (28,57) 1 (33,33) 5 (71,43) 3 (100)
* Ágar Manitol
A Tabela 2 mostra que a maioria dos brinquedos de plástico das caixas
A, B e C foi contaminada com Staphylococcus aureus nas três sessões do BT.
Já nos brinquedos de pano a maioria foi contaminada pela mesma bactéria na
primeira e segunda sessão do BT da caixa A e terceira sessão da caixa C,
apesar de todas as amostras estarem contaminadas, a semelhança dos
brinquedos de plástico.
42
A contaminação dos brinquedos de plástico pela bactéria
Staphylococcus coagulase negative foi menos frequente com 14,29% e 28,57%
na segunda e terceira sessões, respectivamente, das caixas B e C e os de
pano com 33,33% na segunda sessão da caixa A e segunda (66,66%) e
terceira (33,33%) da caixa B.
Resultado oposto foi encontrado em estudo que apesar de evidenciar
alta porcentagem de contaminação microbiana por bactérias do gênero
Staphylococcus nos brinquedos analisados houve prevalência de espécies
coagulase negative (71,2%) 30.
Outro estudo que teve como objetivo descrever as condições
bacteriológicas do brinquedo de plástico, utilizados na unidade de internação
pediátrica, destacou o isolamento de: Staphylococcus coagulase negativa,
Staphylococcus aureus nos mesmos12.
Os estudos apresentados na revisão da literatura sobre a contaminação
de brinquedos no ambiente hospitalar apresentados no Quadro 1, também
identificaram o Staphylococcus coagulase negativa e Staphylococcus aureus
na maioria de suas culturas(16,17,19-20).
43
Tabela 3 - Distribuição da amostra segundo o resultado obtidos nos diferentes
meios de cultura. São Paulo, 2014.
Brinquedos
p-valor
Plástico Pano
Amostras n (%) n (%)
*Cald24h Positivo 34 (53,97) 17 (62,96)
Negativo 29 (46,03) 10 (37,04 0,43
**Agman-Staphylococcus aureus Positivo 43 (68,25) 16 (59,26)
Negativo 20 (46,03) 11 (40,47) 0,34
***Agmc24h
Positivo ─ ─ Negativo 63 (100) 27 (100) ─
****Agctm24h
Positivo ─ ─
Negativo 63 (100) 27 (100) ─
Fungos Positivo 9 (14,29) 5 (18,52)
Negativo 54 (85,71) 22 (81,48) 0,84
Staphylococcus coagulase negative Positivo 13 (20,63) 7 (25,93)
Negativo 50 (79,37) 20(74,07) 0,78
* Caldo Brain Heart Infusion; ** Ágar Manitol; *** Ágar MacConkey; ****Ágar Cetrimida
Verifica-se na Tabela 3 que 68,25% dos brinquedos de plástico e
59,26% de pano foram contaminados com o Staphylococcus aureus e que o
Staphylococcus coagulase negative contaminou 20,63% dos brinquedos de
plástico contra 25,93% dos de pano. Chama a atenção a pequena participação
dos fungos na contaminação dos brinquedos 14,29% e 18,52%,
respectivamente, plástico e pano. O p-valor não mostrou significância
estatística nesses resultados.
A literatura mostra que o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus
coagulase negative estão sempre presentes em estudos que objetivam
conhecer os microrganismos presentes em objetos e materiais hospitalares31,
32.
44
5. CONCLUSÃO
Com base nos resultados deste estudo que teve como objetivo identificar
os microrganismos presentes nos brinquedos utilizados no ensino do brinquedo
terapêutico no hospital pode-se concluir que os brinquedos foram contaminados
por bactérias e fungos sendo:
- Staphylococcus aureus, presente em 68,25% nos brinquedos de plástico
e 59,26% nos de pano);
- Staphylococcus coagulase negative presente em 20,63% nos brinquedos
de plástico e 25,93% no de pano;
- fungos não especificados em 14,29% dos brinquedos de plástico e
18,52% nos de pano.
A pesquisadora reconhece a necessidade de outros estudos para
aprofundar e ampliar o conhecimento sobre a contaminação dos brinquedos
utilizados no Brinquedo terapêutico muito importante para o cuidado de
enfermagem à criança hospitalizada e de medidas eficazes para sua
descontaminação.
45
46
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49
APÊNDICE A
Instrumento de coleta de dados
Cx BT ___
Sessão___
LOTE DE AMOSTRAS
Caldo BHI
(24h)
Caldo BHI
(48h)
Agár Manitol (24h)
Agár Manitol (48h)
Ágar MacConkey
(24h)
Ágar MacConkey
(48h)
Ágar Cetrimide
(24h)
Ágar Cetrimide
(48h)
Plástico 1 Plástico 2 Plástico 3 Plástico 4 Plástico 5 Plástico 6 Plástico 7
Pano 1 Pano 2 Pano 3
50
ANEXO A
Autorização do laboratório