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CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA MESTRADO EM ENFERMAGEM
LUIZA MARIA PEREIRA AMARAL
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE RASTREAMENTO E CONTROLE DOS CASOS SUGESTIVOS DE
PAPILOMAVÍRUS HUMANO DE MULHERES DA REDE BÁSICA DE SAÚDE DE UM MUNICÍPIO DE SÃO PAULO.
Guarulhos 2010
LUIZA MARIA PEREIRA AMARAL
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE RASTREAMENTO E
CONTROLE DOS CASOS SUGESTIVOS DE PAPILOMAVÍRUS HUMANO DE MULHERES DA REDE
BÁSICA DE SAÚDE DE UM MUNICÍPIO DE SÃO PAULO.
Dissertação apresentada à Universidade Guarulhos, para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientador(a): Profa Dra Rosa Áurea Quintella Fernandes
Guarulhos 2010
Ficha catalográfica elaborada pela Coordenação da Biblioteca Fernando Gay da Fonseca
Amaral, Luiza Maria Pereira
A485a Avaliação do sistema de rastreamento e controle dos casos sugestivos de papilomavírus humano de mulheres da rede básica de saúde de um município de São Paulo./ Luiza Maria Pereira Amaral. Guarulhos, 2010.
109 f.; 31 cm
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão, Universidade Guarulhos, 2010.
Orientadora: Profa. Dra. Rosa Áurea Quintella Fernandes Bibliografia: f. 90-101. 1. Papilomavírus humano 2. Teste Papanicolaou 3. Enfermagem
em Saúde Comunitária. I. Título II. Universidade Guarulhos.
CDD 22st 616.911
Dedico este trabalho às mulheres do
município, onde trabalho, pelas quais
tenho respeito e compromisso profissional.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, a Deus, por me proporcionar a oportunidade de concluir
mais uma etapa de minha vida e pela força de Suas palavras ... “Não Temas Eu
Te Ajudo.”
Aos meus pais, pelo tesouro que me ofertaram, o estudo, sem o qual, nada
disso seria possível. Serei sempre grata.
A toda minha família, por todas as horas em que estive nos seus
pensamentos e orações. Eternamente grata serei por cada gesto de carinho e
incentivo.
À família Amaral, por fazerem parte da minha vida. Sei que posso contar
sempre com vocês. Obrigada por tudo que são e representam para mim.
Ao meu marido, amigo e eterno namorado, por estar ao meu lado em todos
os momentos alegres ou tristes, de stress ou calmos, por ser o homem que é e me
ajudou a ser a mulher que hoje eu sou. Amar-te-ei sempre!
A minha orientadora, Profa Dra Rosa Áurea Quintella Fernandes,que me
ensinou a buscar sempre o conhecimento e por ser meu exemplo de seriedade e
entusiasmo no que faz.
Às professoras do Programa de Mestrado que me contagiaram com a
paixão pela pesquisa.
A Enfermeira Dra Paola Maresca Kértesz, pela sua amizade e estímulo.
À Prefeitura e à Secretaria de Saúde de Cotia, pela oportunidade de
realizar este estudo.
Às enfermeiras da Rede Básica de Saúde de Cotia, pela colaboração sem a
qual não seria possível a conclusão desta pesquisa.
A Fundação Oncocentro de São Paulo pela colaboração nos dados
estatísticos.
A todos os funcionários da Unidade Básica de Saúde Portão pelo carinho e
incentivo.
Aos amigos do Hospital São Camilo Santana e Hospital Samaritano dos
quais tenho muitas saudades.
Principalmente aos meus colegas de turma: Lanne, Maria de Fátima,
Mary, Paulo, Tatiana, Regina, Laura, Priscila, Gerson, Aline, Osvaldo e Ângela
pela contribuição e troca de experiências. Obrigada a todos.
AMARAL LMP. Avaliação do sistema de rastreamento e controle dos casos sugestivos de Papilomavirus Humano (HPV) de mulheres atendidas na rede básica de saúde de um município do estado de São Paulo. Guarulhos, 2010. 109p. Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade Guarulhos. Guarulhos, 2010.
RESUMO
Estudo descritivo, exploratório, transversal e de campo com abordagem quantitativa, cujos objetivos foram: descrever o sistema de controle e seguimento das mulheres submetidas ao exame de Citologia Oncótica (CO) com alterações sugestivas de Papilomavirus Humano (HPV) e atendidas na rede básica de saúde de um município do estado de São Paulo; conhecer os procedimentos realizados para: captação das mulheres para realização da Citologia Oncótica, coleta do exame, entrega dos resultados, busca ativa; seguimento dos casos e verificar a prevalência do HPV nas mulheres atendidas. O estudo foi desenvolvido no período de fevereiro a maio de 2009. A amostra constituiu-se de 22 enfermeiros coordenadores técnicos das unidades de saúde e nos 38 prontuários de usuárias com resultados de exames alterados, no ano de 2007. Os resultados permitem verificar que das 22 Unidades analisadas, treze (50,9%) estão inseridas no Programa Saúde da Família (PSF) e nove (49,1%) são Unidades Básicas de Saúde (UBS). O perfil dos coordenadores das Unidades pode ser assim delineado: a maioria (95,4%) é do sexo feminino, 54,5% possuem curso de especialização, têm em média 9,27anos de formados e 2,62 anos em média de tempo de atuação na instituição. Quanto aos procedimentos para captação das mulheres para realizar a CO, apenas 4,6% dos enfermeiros empregam todas as estratégias preconizados pelo Ministério da Saúde (MS).Cem por cento dos enfermeiros informaram realizar a coleta da CO e, em 40,9% das Unidades esta coleta é realizada exclusivamente por enfermeiros, 9,1% realizam todas as condutas recomendadas pelo MS após a coleta e 36,3% notificam as alterações identificadas, apenas 31,8% prescrevem as medicações indicadas pelo protocolo. Oitenta e um por cento dos profissionais de enfermagem estão envolvidos no recebimento dos resultados dos exames e, nesse percentual, estão incluídos 54,5% de enfermeiros. Quanto à busca ativa, 13,7% de todas as Unidades a realizam por convocação telefônica e 27,3% não executam qualquer tipo de controle sobre a efetividade desta busca. Cem por cento dos prontuários analisados não indicam a conclusão do tratamento por alta ou óbito e apenas 15,3% apontam transferência da paciente para outro serviço. A prevalência de casos sugestivos de HPV em 2007 é de 0,27% e a cobertura do exame corresponde a 12,8 % das mulheres, no município, no mesmo ano. Palavras Chave: Papilomavírus humano; Teste Papanicolaou; Atenção Primária à Saúde; Enfermagem em Saúde Comunitária. Exame Colpocitológico.
AMARAL LMP. Evaluation of the tracking and controlling systems of cases suggestive of Human Papillomavirus (HPV) of women assisted in the basic healthcare network of a city of the state of São Paulo, Brazil. Guarulhos, 2010. 109p. Master's thesis submitted to the University Guarulhos. Guarulhos, 2010.
ABSTRACT
This is an exploratory transversal quantitative descriptive field study, whose aims were to describe the system of control and follow-up of the women submitted to Oncotic Cytology (OC) with alterations suggestive of Human Papillomavirus (HPV), who were assisted in the basic healthcare network of a city of the state of São Paulo; to know the procedures used for recruiting women for Oncotic Cytology, for collecting specimens for the test, for delivering results, for active searching; to follow-up on the cases and to verify the prevalence of HPV in the women assisted. The study was conducted from February to May 2009. The sample consisted of 22 coordinating nurse technicians of the health units and 38 medical records of patients with altered test results in the year 2007. The results indicated that of the 22 analyzed units, thirteen (50.9%) are part of the Family Health Program (PSF) and nine (49.1%) are Primary Healthcare Units (PHU). The profile of the unit coordinators can be delineated as follows: the majority (95.4%) is female, 54.5% have a specialization course, have graduated on average 9.27 years before and have an average of 2.62 years of working time in the institution. In regard to the procedures for recruiting the women to undertake the OC, only 4.6% of the nurses make use of all the strategies recommended by the Ministry of Health (MH). One hundred percent of the nurses informed to carry out the collection of OC, and in 40.9% of the Units this collection is undertaken exclusively by nurses, 9.1% carry out all the procedures advocated by the MH after the collection. The changes identified during the collection are informed by 36.3% of the nurses and, only 31.8% prescribe the medications indicated by the protocol. In 54.5% of all the Units, it is the nurse who receives the OC results. As for active searching, 13.7% of all the Units performed it exclusively through phone calls and 27.3% do not exert any type of control on its effectiveness. One hundred percent of the records analyzed did not indicate any discharge or death as treatment outcomes, only 15.3% indicated a transfer of the patient to another service. The prevalence of cases suggestive of HPV in 2007 was 0.27% and the examination coverage corresponded to 12,8% of the women in the city in the same year. Keywords: Human Papillomavirus; Pap Smear; Primary Healthcare; Nursing in Community Health. Colpocytological examination.
AMARAL LMP. Evaluación del sistema de rastreo y control de los casos sugerentes de [Papilomavirus] Humano (HPV) de mujeres atendidas en la red básica de salud de un municipio del estado de São Paulo. Guarulhos, 2010. 109p. Tesis de maestría presentada a la Universidad de Guarulhos. Guarulhos, 2010.
RESUMEN
Estudio descriptivo exploratorio, transversal y de campo con abordaje cuantitativa, cuyos objetivos fueron: describir el sistema de control y seguimiento de las mujeres sometidas al examen de Citología [Oncótica] (CO) con alteraciones sugerentes de [Papilomavirus] Humano (HPV) atendidas en la red básica de salud de un municipio del estado de São Paulo, conocer los procedimientos realizados para: captación de las mujeres para realización de la Citología [Oncótica], colecta del examen, entrega de los resultados, búsqueda activa; seguimiento de los casos y verificar la prevalencia del HPV en las mujeres atendidas. El estudio fue desarrollado en el periodo de febrero a mayo de 2009. La muestra se constituyó de los 22 enfermeros coordinadores técnicos de las unidades de salud y de los 38 prontuarios de usuarias con resultados de exámenes alterados, en el año de 2007. Los resultados permitieron verificar que de las 22 Unidades analizadas, trece (50,9%) están insertadas en el Programa Salud de la Familia ([PSF]) y nueve (49,1%) son Unidades Básicas de Salud (UBS). El perfil de los coordinadores de las Unidades puede ser así delineado: la mayoría (95,4%) es del sexo femenino, 54,5% poseen curso de especialización, tienen en promedio 9,27años de formados y 2,62 años en promedio de tiempo de actuación en la institución. Al que se refiere a los procedimientos para captación de las mujeres para realizar la CO sólo 4,6% de los enfermeros emplean todas las estrategias preconizadas por el Ministerio de la Salud (MS). El cien por cien de los enfermeros indicaron que hacían la colecta de la CO y en 40,9% de las Unidades esta colecta es realizada exclusivamente por enfermeros, 9,1% realizan todas las conductas recomendadas por el MS tras la colecta. Las alteraciones identificadas durante la colecta son notificadas por 36,3% de los enfermeros y, sólo 31,8% prescriben las medicaciones indicadas por el protocolo. En 54,5% de todas las unidades es el enfermero que recibe el resultado del examen de CO. Cuánto a la búsqueda activa 13,7% de todas las Unidades la realizan exclusivamente por convocatoria telefónica y 27,3% no ejecutan cualquier tipo de control sobre la efectividad de la misma. Al cien por cien de los prontuarios analizados no indicaban la conclusión del tratamiento por alta u óbito y, sólo 15,3% apuntaron traspaso de la paciente para otro servicio. La prevalencia de casos sugerentes de HPV en 2007 fue de 0,27% y la cobertura del examen correspondió a 12,8 % de las mujeres, en el municipio en el mismo año. Palabras Chave: [Papilomavírus] humano; Test [Papanicolaou]; Atención primaria la salud; Enfermería en salud comunitaria. Exame [Colpocitológico].
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1Tipos de câncer mais incidentes, em mulheres .......................................... 16
Figura 2 Taxa de mortalidade específica por Câncer de colo de útero .................... 17
Figura 3. Lesão HPV vulva e vagina ........................................................................ 22
Figura 4. Lesão HPV colo útero ............................................................................... 22
Figura 5. Protocolo de consulta de enfermagem/MS ............................................... 29
Figura 6. Protocolo de enfermagem para atendimento da Mulher ao exame
especular e ou Papanicolaou .................................................................... 32
Figura 7. Protocolo atendimento a mulher no resultado do Papanicolaou ............... 33
Quadro 1 Classificação citológica pelo Papanicolaou e Sistema Bethesda ............ 19
Quadro 2. Tipos de HPV e doenças neoplásicas e seus precursores...................... 21
Quadro 3. Distribuição das Unidades de acordo com o número de casos de
sugestivos de HPV, fonte da informação e controle dos casos ............ 73
LISTA DE TABELAS Tabela 1 Estratégias de captação das mulheres para o exame de Citologia Oncótica............................................................................................... 52 Tabela 2 Distribuição dos profissionais que realizam a coleta da Citologia Oncótica .............................................................................................. 55 Tabela 3 Condutas dos enfermeiros após coleta do exame de Citologia Oncótica .............................................................................................. 57 Tabela 4 Profissional que recebe os resultados da Citologia Oncótica e local de arquivamento ................................................................................... 63 Tabela 5 Estratégia de busca ativa e formas de controle da busca nos casos de alteração dos exames de Citologia Oncótica.................................. 68 Tabela 6 Anotações de seguimento registradas nos prontuário das mulheres com resultados do exame de Citologia Oncótica sugestivo para HPV.. 74 Tabela 7 Distribuição do número de casos sugestivos de HPV e sua Prevalência ............................................................................................ 77
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS SVA Sistema de vigilância em saúde
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
HPV Papilomavírus humano
OMS Organização Mundial de Saúde
CO Citologia oncótica
NIC Neoplasia intra-epitelial cervical
DST Doença sexualmente transmissível
DNA Ácido desoxirribonucléico
ATA Ácido tricloroacético
PCR Reação em cadeia da polimerase
CH II Captura híbrida II
LSIL Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau
PNCC Programa Nacional de Controle do Câncer
SISCOLO Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero
INCA Instituto Nacional do Câncer
MS Ministério da Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
FOSP Fundação Oncocentro de São Paulo
PSF Programa Saúde da Família / ESF Estratégia Saúde da Família
UBS Unidades Básicas de Saúde
ACS Agentes Comunitários de Saúde
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 16
1.1 REVISÃO LITERATURA ................................................................................... 20
1.1.1 Aspectos gerais do HPV ............................................................................ 20
1.1.2 Aspecto clínico na mulher ........................................................................... 21
1.1.3 Diagnóstico e Tratamento ........................................................................... 22
1.2 Contextualização da Política Nacional de Controle do Câncer Mulher .. 26
1.3 Papel do Enfermeiro .................................................................................... 33
2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 41
2.1 Objetivo geral ............................................................................................... 41
2.2 Objetivos específicos .................................................................................. 41
3. MÉTODO ............................................................................................................. 43
3.1 Tipo e local de pesquisa ............................................................................. 43
3.2 População .................................................................................................... 44
3.3 Coleta de dados ........................................................................................... 44
3.3.1 Instrumento de coleta ................................................................................. 44
3.3.2 Procedimentos para Coleta dos dados ....................................................... 45
3.3.3 Procedimentos Éticos ................................................................................. 46
3.4. Análise dos Dados ...................................................................................... 46
4.RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................... 48
4.1 Caracterização das Unidades e de seus Coordenadores ........................ 48
4.2 Captação das Mulheres e Coleta de Citologia oncotica ......................... 50
4.3 Controle dos resultados do exame de Citologia oncotica....................... 63
4.4 Prevalência .................................................................................................. 76
5. CONCLUSÕES ................................................................................................... 84
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 87
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 90
APÊNDICES ............................................................................................................ 102
Apêndice A - Termo de consentimento livre esclarecido
Apêndice B - Instrumento para coleta de dados
Apêndice C - Solicitação autorização para pesquisa a S. Saúde
ANEXOS................................................................................................................... 107
Anexo A - Resposta a solicitação autorização para pesquisa
Anexo B - Aprovação Comitê de Ética em Enfermagem
15
INTRODUÇÃO
16
1. INTRODUÇÃO
Dentre várias doenças malignas que acometem a mulher e que podem deixar
sequelas irreparáveis, impedindo até mesmo à continuidade da reprodução da
espécie, o câncer cérvico-uterino é uma das neoplasias mais comuns em mulheres
em todo o mundo. Constitui um dos principais problemas de saúde pública,
principalmente em países em desenvolvimento, devido às elevadas taxas de
morbidade e mortalidade. Este tipo de câncer relaciona-se ao perfil epidemiológico
das mulheres, à frequência dos fatores de risco e, sobretudo, à ineficiência de
programas de prevenção, controle e diagnóstico, ou seja, implementação de ações
efetivas de curtos e longos prazos em todos os níveis de atenção 1,2.
Em países em desenvolvimento, como o Brasil, a incidência do câncer
cérvico-uterino ocupa o segundo lugar como causa de morte na população feminina.
Para o ano de 2010, as estimativas de incidência de câncer apontam a probabilidade
de ocorrência de 18.430 novos casos, de câncer do colo de útero, com um risco
estimado de 18 casos a cada 100 mil mulheres.3 Esta projeção representa um
grande desafio para a saúde pública. Figura 1.
Figura 1. Tipos de câncer mais incidentes estimados para o ano de 2010, em
mulheres, Brasil.
A relevância dos altos índices pode ser entendida quando se compara a
mortalidade de mulheres pelo câncer cérvico-uterino do Brasil (4,4)4 com outros
países como: Estados Unidos (2,7). Austrália (2,4), Azerbaijão (1,9), Canadá (2.8),
China (3,1), Finlândia (1,3), França (3,5), Israel (3,1), Japão (3,0), Holanda (2,2),
Fonte: MS/Instituto Nacional de Câncer - INCA
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
MamaFeminina
Colo do Útero Cólon e Reto Traquéia,Brônquio e
Pulmão
Estômago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Esôfago
Nº de Casos
17
Noruega (3,3), Espanha (2,7) e Suécia (2,9). Estas taxas correspondem ao ano de
20005 e estão abaixo das apresentadas no continente Brasileiro para o mesmo
período.
De acordo com os últimos registros encontrados até o momento no Ministério
da Saúde/Sistema de vigilância em saúde (SVS) – Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM)4, a taxa de mortalidade em São Paulo, Capital, específica para o
câncer de colo do útero, oscilou entre 3,6 a 4,83/100.000 mulheres, no período de
2000 a 2007, como pode ser visto, na Figura 2.
Figura 2. Taxa de mortalidade específica por câncer de colo de útero no
Estado de São Paulo 2000 - 2007.
Embora a taxa de mortalidade por câncer cérvico-uterino venha diminuindo
em consequencia do programa de rastreamento da doença no estado de São Paulo,
principal metrópole brasileira, ainda há muito que fazer para consolidar melhores
resultados, nesta área. Outro dado que reforça esta afirmação é o resultado do
Programa da Saúde da mulher do município de São Paulo, foco desta pesquisa, que
apresentou, em 2007, quatro (4) casos de lesão de alto grau não excluindo micro
invasão, dos quais, três evoluíram para óbito no ano seguinte.6 Estes dados
preocupam as autoridades, uma vez que o exame de prevenção está disponível em
toda a rede básica de saúde do município.
Ao considerar que a doença, câncer cérvico-uterino, tem uma evolução lenta
e progressiva, ou seja, um período de 10 a 20 anos,1 a situação é mais alarmante
2000 2003 2004 2005 2006
1
2
3
4
5
6
Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM TME p/ câncer colo útero São Paulo – 2000 -2007
2001 2002 2002 2007
18
ainda, pois remete a uma única questão: a falha no controle da doença, no
município abordado, está no rastreamento, no acesso das mulheres ao exame
preventivo ou no seguimento dos casos?
O aparecimento do câncer cérvico-uterino sofre a interferência de aspectos
denominados fatores de riscos. São eles: iniciação precoce da vida sexual,
comportamento sexual promíscuo, multiplicidade de parceiros, herpes simples,
infecção pelo Papilomavírus humano (HPV), tabagismo, carência de vitamina A,
lesão cervical de múltipla etiologia, multigestação, multiparidade, uso de
anticoncepcionais orais, precocidade na primeira gestação, história familiar de
câncer cérvico-uterino, baixa condição socioeconômica, higiene íntima inadequada,
subnutrição e não adesão aos programas de controle. 1,7
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o principal fator de risco,
para o câncer cérvico-uterino, é a infecção pelo HPV e a população mais exposta a
este tipo de câncer concentra-se entre as mulheres na faixa etária de 25 a 59, anos
com nível socioeconômico menos elevado. 7,8,9,10,11
Estudos recentes mostram que o HPV tem papel importante no
desenvolvimento da neoplasia das células cervicais e na sua transformação em
células cancerosas. Este vírus está presente em mais de 90% dos casos de câncer
do colo do útero e é classificado de acordo com o seu poder de oncogenicidade, ou
seja, em tipos de baixo e de alto risco de câncer.12,13,14
Dois tipos de prevenção são importantes no controle do câncer cérvico-
uterino: a prevenção primária e a secundária. A prevenção primária é de grande
importância, pois contribui para o controle da doença por meio de ações de
promoção de saúde e prevenção. Neste tipo de prevenção o papel do enfermeiro é
fundamental, principalmente no que se refere às ações educativas.
A prevenção secundária do câncer de colo-uterino é realizada por meio do
exame de Papanicolaou, criado em 1940 pelo médico George Papanicolaou, o qual
definiu a classificação diagnóstica citológica cérvico-vaginal, substituída em 1988
pelo sistema de classificação de Bethesda.15,16 Atualmente as denominações
colpocitologia e citologia oncótica são usadas para o exame de Papanicolaou e as
nomenclaturas de Bethesda para classificação do seu resultado, como pode ser
visto no quadro 1.
19
Fonte: National Cancer Institute - 1989
Quadro 1 - Classificação citológica pelo Papanicolaou (1943) e Sistema Bethesda (2001)15
A citologia oncótica (CO) é o método mais difundido mundialmente no
rastreamento da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) ou lesões precursoras, que
são tratáveis e curáveis. É apontado internacionalmente como o instrumento mais
adequado, sensível, de baixo custo, rápido e de fácil acesso.1,17
Pode-se afirmar que a detecção precoce das lesões precursoras da neoplasia
cervical e sua erradicação é o que efetivamente contribuirá para a diminuição dos
altos índices do câncer de colo invasivo, evitando altos custos hospitalares, com
longas internações, cirurgias, rádio e quimioterapia, cujas despesas são financiadas
pelo serviço público para população, principalmente a de baixa renda, que, muitas
vezes, não consegue o tratamento ou está impossibilitada de arcar financeiramente
com ele.18
Frente à relevância do exposto e à observação empírica do aumento da
frequência de casos sugestivos para o HPV, na unidade onde atuo, bem como à
ausência de controle sistematizado destes casos, algumas perguntas começaram a
me inquietar. Qual será a prevalência desta infecção na população feminina
atendida no município? Como é realizado o sistema de controle dos casos? Qual
tem sido a atuação do enfermeiro e sua contribuição efetiva no controle desta
doença?
Papanicolaou (1943) Bethesda ( 2001)
Classe I Normal
Classe II Alterações reparativas
Classe III (NIC I/II/III) LSIL ( Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau) HSIL ( Lesão intraepitelial escamosa de alto grau)
Classe IV (CA in situ)
Classe V Câncer
ASC-US = Células escamosas atípicas de significado indeterminado. ASC-H = Células escamosas atípicas não podem afastar HSIL. AGS = Células glandulares atípicas.
20
A busca de respostas para estas questões e a importância do assunto no
controle da saúde da mulher foram os motivadores para o desenvolvimento desta
pesquisa.
Os resultados deverão subsidiar intervenções diretas na população feminina
e indireta no staff da administração municipal de saúde para o estabelecimento de
ações conjuntas no controle desta doença e, consequentemente, da
morbimortalidade das mulheres.
1. 1 Revisão da Literatura 1.1.1 Aspectos gerais do HPV
O Papilomavírus humano é considerado o principal fator de risco para o
câncer cérvico uterino.8,19 Trata-se de um vírus de transmissão usualmente sexual,
atinge homens e mulheres, tem sido abordado como doença sexualmente
transmissível (DST)14 e, por isso, tem preocupado os órgãos ligados ao controle da
saúde da população brasileira, pela alta prevalência do vírus. Estima-se que 50 a
75% da população ativa sexualmente, em algum momento de sua vida, entrarão em
contato com um ou mais tipos de HPV.7,14
O HPV é um DNA – vírus, do grupo papilomavírus, atualmente com mais de
100 tipos reconhecidos, dentre os quais 20 podem infectar o trato genital. São
constituídos por genes que codificam proteínas do tipo oncogênicas e são divididos
em dois (2) grupos, de acordo com seu poder de oncogenicidade, 14,19 como mostra
o quadro abaixo:
21
Fonte: Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis DST – 2006
Quadro 2: Associação de subtipos de HPV e doenças neoplásicas e seus
precursores.14
Em dois estudos20,21 realizados no Brasil, com o objetivo de identificar os tipos
de HPVs mais prevalentes, observou-se na população feminina de Porto Alegre que
17,8% eram positivos para o HPV 16, e 5,5% para o HPV 18; em Minas Gerais
encontraram-se 20% para o tipo 16, e 6,7% para o 18. Nota-se que o HPV 16 em
ambos os estudos foi o mais predominante, seguido pelo HPV 18, confirmando
achados da literatura, que apontam serem estes os tipos mais frequentes, de maior
poder de oncogenicidade e relação com o câncer cérvico-uterino.14
1.1.2 Aspectos clínicos na mulher
A maioria das infecções por HPV são assintomáticas. Na presença de lesões,
apresentam-se sob a forma de papulas (elevações da pele) as quais, ao se
fundirem, formam massas vegetantes de tamanhos variáveis, com aspecto de
couve-flor, conhecidas como condilomas acuminados, verrugas genitais ou crista de
galo, definindo a forma clínica ou macroscópica. A vulva, o períneo, a vagina e o
colo do útero são os locais mais acometidos pelas lesões.14 ( figura 3).
Classificação
Tipos de HPV
Baixo risco: Estão associados às infecções benignas
como o condiloma acuminado ou plano e lesões intra-
epiteliais de baixo grau. Estão presentes na maioria
das infecções clinicamente aparentes (verrugas
genitais visíveis) e podem aparecer na vulva, colo
uterino, na vagina, no pênis, no escroto, na uretra e no
ânus.
6,11,42,43 e 44
Alto risco: possuem alta correlação com lesões
intraepiteliais de baixo grau e carcinomas do colo
uterino, da vulva, do ânus e do pênis (raro).
16,18,31,33,35,39,45,46,
51,52,56,58,59 e 68
22
A forma subclínica ou microscópica acomete mais o colo uterino e o
diagnóstico, quase sempre, é realizado de forma indireta pela observação de áreas
que se tornam brancas com a aplicação do ácido acético a 5% ( ATA), visão
viabilizada pelas lentes de um colpocóspio e que, biopsiadas, revelam alterações
citológicas compatíveis com infecção pelo HPV,14 como mostra a figura 4.
Fonte: www.aids.gov.br22 Figura 3. Lesão HPV vulva e vagina Figura 4. Lesão HPV colo útero
1.1.3 Diagnóstico e Tratamento
O diagnóstico do HPV é basicamente clínico, podendo ser confirmado por
biópsia, indicada em casos de dúvida do diagnóstico, suspeita de neoplasia, lesões
que não respondem ao tratamento e aumentam de tamanho durante ou após o
tratamento, e em caso de paciente imunodeficiente.
Quando se tratar de lesões cervicais, subclínicas, geralmente utiliza-se para
sua detecção a citologia oncótica e, posteriormente, estas lesões devem ser
avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) e biópsias dirigidas9.
O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da
presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in
situ, PCR,Captura Híbrida II).14
Observa-se que, no colo uterino, as alterações celulares causadas pelo HPV
têm o mesmo significado clínico que as observadas nas displasias leves ou
neoplasias intraepiteliais de grau I. Juntas constituem a lesão intraepitelial escamosa
23
de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL), com grande
chance de regressão sem tratamento.
Existem outros testes que identificam vários tipos de HPV, mas não há
evidências suficientes de seu valor na prática clínica e as decisões quanto a
condutas clínicas não devem ser tomadas com base nesses testes, mas sim
baseadas nas alterações celulares observadas pela citologia oncológica. Assim não
é recomendável, na rotina, o rastreio de infecção subclínica pelo HPV.14
O principal objetivo do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das
lesões condilomatosas, o que possibilita a cura da maioria dos pacientes. Nenhuma
evidência indica que os tratamentos disponíveis erradicam ou afetam a história da
infecção natural do HPV, no entanto diversas são as formas de tratamento das
lesões do HPV14, como:
• Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou em tintura de benjoim, com ação
antimitótica. Deve ser aplicada em cada verruga e deixar secar. Não deve ser usada
em gestantes.
• Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica possui ação cáustica,
promovendo a destruição das lesões pela coagulação química de seu conteúdo
protéico. Pode ser usado durante a gravidez. Para extensa área lesionada, deve ser
associado à exérese cirúrgica.
• Podofilotoxina 0,15% creme: indicada para autoaplicação, com ação anti- mitótica,
seu efeito máximo é alcançado entre 3 e 5 dias após a aplicação. É contraindicado
em crianças e gestantes.
• Imiquimod 5% creme, Imiquimod (imidazolquinolina) é indicado para uso tópico de
autoaplicação, age estimulando a produção local de interferon e outras citoquinas.
Após o uso, podem aparecer reações inflamatórias locais e não é recomendado
durante a gravidez. O tratamento é prolongado e de alto custo.
• Interferon age inibindo a multiplicação viral, celular e a proliferação epitelial. É
mais indicado no tratamento adjuvante em lesões recidivantes principalmente em
imunodeprimidos. O tratamento deve ser monitorado com hemograma e bioquímico.
Os efeitos colaterais como estado gripal (astenia , febre, calafrios , cefaléia , mialgia
e artralgia ) são comuns e o alto custo desta droga limita a sua utilização .
• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração requer a utilização de
um eletrocautério e anestesia local para remoção de lesões isoladas. Não se aplica
24
nas lesões vaginais, cervicais e anais, devido à possibilidade de necrose tecidual e
estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vaginal.
• Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação sua utilização requer dispositivo
metálico (criocautério) que por meio de resfriamento com CO2, promove citólise
térmica, eliminando as lesões verrugosas. É útil quando se tratar de poucas lesões
ou nas lesões muito ceratinizadas.
• Vaporização a LASER pode ser empregada em ambulatório com anestesia local e
apresenta bons resultados em lesões vulvares, principalmente no tratamento de
lesões em áreas de difícil manejo por outros métodos como, por exemplo, lesões em
fórnices e nas pregas vaginais. O fator limitante quanto ao seu uso é o alto custo do
equipamento.
• Exérese cirúrgica indicada nos casos de poucas lesões e quando há a
necessidade de exame histopatológico do espécime. Os condilomas são retirados
por meio de uma incisão e a hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Na
presença de lesão vegetante no colo uterino, deve-se afastar a possibilidade de
tratar se de uma neoplasia intraepitelial, antes do início do tratamento por esta
modalidade. Essas pacientes devem ser encaminhadas a um serviço de colposcopia
para diagnóstico diferencial.
A opção do tratamento sofre influência de fatores como: tamanho, número,
local e morfologia da lesão, além de preferência do paciente, disponibilidade de
recursos, conveniência, efeitos adversos, habilidade técnica do profissional e
principalmente custo. Em geral, as lesões condilomatosas localizadas em
superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor à terapêutica
tópica (ATA, podofilina) do que as localizadas em superfícies secas. A escolha da
terapêutica deve ser reavaliada, quando um paciente não apresentar melhora com
três aplicações ou após seis sessões com persistência das verrugas.14
A rede básica, do município em estudo, conta somente com o tratamento por
meio do ácido tricloroacético (ATA) e eletrocauterização, e para o diagnóstico da
sugestividade do HPV, citologia oncótica e quando indicado, a colposcopia, o teste
de Schiller (iodo) e biópsias dirigidas.
No contexto da prevenção primária, o Brasil já dispõe de vacinas para prevenir
a infecção pelo HPV, porém não disponíveis, até o momento, para a rede básica de
saúde.
25
A Vacina Quadrivalente contra o HPV é indicada em mulheres entre 9 e 26
anos de idade e protege contra quatro tipos do vírus: 6, 11, 16 e 18, que são
responsáveis por 70% dos casos de câncer do colo de útero e por 90% das verrugas
genitais.13
A incorporação da vacina no calendário anual de imunização resultará em um
novo investimento orçamentário pelo SUS, custo que implicará um processo de
negociação com os laboratórios, em relação ao custo-benefício, considerando que
o tratamento completo por pessoa custará cerca de R$ 820,00 e durará 6 meses.13
É fundamental estudar a possibilidade de desenvolvimento de métodos de
produção e distribuição da vacina e ter claro que a adoção da vacina não substituirá
a realização rotineira do exame CO. Trata-se de mais uma estratégia possível para o
enfrentamento do problema.13
Resultados de dois estudos 23,24 clínicos demonstraram que o uso de vacina
profilática contra o HPV otimizará a redução desta infecção e, consequentemente,
da neoplasia associada ao câncer cérvico-uterino. Reforçam a necessidade de
estudos futuros que possam responder a questões como duração da proteção e
idade adequada de vacinação25, bem como sua viabilização como mais uma
estratégia de prevenção à saúde da mulher.
Alguns autores26,27,28 alertam, também, para a necessidade de pesquisas para
a avaliação da eficácia da vacinação ser estendida ao sexo masculino, uma vez que
o HPV atualmente é abordado como uma DST14, o que contribuiria para a reduzir a
exposição da população sexualmente ativa a esta infecção, bem como, proteger a
mulher desta principal causa do câncer cervico-uterino.
Neste contexto é necessário que os profissionais da saúde ao identificar um
paciente de risco para DST, seja ele homem ou mulher, iniciem a etapa do
diagnóstico, com exame físico direcionado para lesões clínicas do HPV, pesquisa
laboratorial de VDRL, hepatites, HIV e aconselhamento quanto à prática do sexo
seguro para posteriormente implementar as etapas seguintes de tratamento e
diagnóstico, como proposto pelo Ministério da Saúde14.
Para a efetividade do tratamento e controle da infecção pelo HPV, é
imprescindível que os profissionais de saúde tenham clareza de que se trata de
doença sexualmente transmissível e que as mulheres infectadas bem como seus
parceiros, merecem a mesma atenção quanto ao diagnóstico, tratamento e
seguimento.
26
1.2. Contextualização da Política Nacional de Controle do Câncer para Mulher
No Brasil, a saúde da mulher só foi incorporada às políticas públicas
nacionais nas primeiras décadas do século XX, por meio da contribuição dos
movimentos feministas, os quais lutavam pela igualdade nas condições de vida e
nas relações entre homens e mulheres.29
O Ministério da Saúde, em 1984, amplia a assistência à saúde da mulher
para todo seu ciclo de vida. Além dos cuidados no ciclo gravídico-puerperal, passa a
englobar ginecologia, climatério, planejamento familiar, DST, violência sexual,
câncer de mama e colo cérvico-uterino por meio do Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher (PAISM).30
O PAISM, assegurado por diretrizes e princípios do SUS como universalidade,
integralidade, descentralização, hierarquização, regionalização etc, elege prioridades
assistenciais, dentre elas, o controle do câncer ginecológico na população feminina
com o Programa Nacional de Controle do Câncer.30
O Instituto Nacional de Câncer ( INCA) aponta o câncer cérvico-uterino e o
câncer de mama como os mais frequentes entre as mulheres brasileiras e causa
de morte de muitas delas, em suas estimativas anuais. Constatou que apenas a
inserção do exame preventivo, citologia oncótica (CO) nas rotinas de saúde, não era
suficiente para causar impacto no perfil de incidência e mortalidade causadas pela
doença. Tornou-se imperativo organizar e articular ações, em todo o território
nacional, para motivar as mulheres mais vulneráveis à doença e preparar uma rede
quantitativa e qualitativamente capacitada para a realização do exame, oferecendo
encaminhamento adequado àquelas com positividade nos seus exames.19
Em setembro de 1995, o Governo Federal, durante a VI Conferência Mundial
sobre a Mulher, realizada na China, e o Instituto Nacional de Câncer reconheceram
a necessidade de propor um programa de âmbito nacional visando ao controle do
câncer de colo de útero no Brasil. Este programa, após estudo piloto, passou a
subsidiar o Programa Nacional de Controle do Câncer ( PNCC) para Colo do Útero
e recebeu o nome de Programa Viva Mulher.19 Este Programa consiste no
desenvolvimento e na prática de estratégias que reduzam a mortalidade e as
repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo uterino e de mama, por
meio de uma ação conjunta entre o Ministério da Saúde e todos os 26 Estados
27
brasileiros, além do Distrito Federal. São oferecidos serviços de prevenção e
detecção precoce em estágios iniciais da doença, assim como tratamento e
reabilitação, em todo o território nacional.19
O PNCC do Colo do Útero conta com ações contínuas em todos os Estados,
desde agosto de1998, quando o Ministério da Saúde iniciou uma ação nacional,
dirigida às mulheres de 35 a 49 anos de idade para comparecerem aos serviços de
saúde e realizar o exame citologia oncótica. Para gerenciar toda a informação deste
programa criou o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero
(SISCOLO)19,31
O fluxo de operacionalização do SISCOLO consiste em receber,
mensalmente, dos laboratórios conveniados com as prefeituras municipais, os
arquivos com os resultados dos exames (citologia oncótica e histopatológico)
coletados pelos serviços de saúde. Esses dados são passados para a base do
sistema, que armazena somente os exames alterados.31
No arquivo, chamado registro de seguimento, as mulheres que apresentarem
exames alterados são automaticamente cadastradas. Os serviços de saúde devem
realizar o acompanhamento das mulheres com exames de CO alterados e informar
sobre os encaminhamentos, preenchendo o formulário “Informações de
pacientes”que é encaminhado ao SISCOLO. Os serviços de saúde que não
enviarem as fichas de seguimento receberão o relatório “seguimento e busca ativa”
para informar a situação atual das mulheres com exames alterados.31
A criação desta base de dados é fundamental para o seguimento e controle
do câncer cérvico-uterino.31 Ressalta-se, entretanto que a digitação dos dados dos
formulários relacionados ao seguimento não está ocorrendo, no município foco deste
estudo, fato que impossibilita um sistema seguro e eficiente no controle e
seguimento das mulheres com exames alterados.
O Ministério da Saúde com a preocupação de evitar dúvidas aos profissionais
de saúde, definiu o significado do termo seguimento...
[ ir atrás, acompanhar; observar a evolução; aderir a; continuar;
prosseguir...salienta que esta definição traz o conceito de adesão
que significa ato de aderir; aderência; acordo; concordância...¨]19
Assim sendo, os profissionais devem estar atentos às questões que possam
interferir na adesão das clientes às consultas agendadas e ao tratamento proposto.
Entretanto, a maioria dos casos de não adesão é decorrente de fatores facilmente
28
controláveis, como adequar a forma de acolhimento da usuária na unidade,
estabelecer uma relação de comunicação e confiança entre profissional / paciente,
reorganizar a rede de serviço disponível à população, de referência ou contra
referência. Os problemas da não adesão precisam ser identificados, resolvidos e
eliminados pelos profissionais da saúde, em especial o enfermeiro que diariamente
vivencia este transtorno na sua prática diária. É importante reforçar que a adesão ás
condutas de seguimento e de vigilância recomendadas é de responsabilidade de
todos os envolvidos, ou seja, do paciente ao tratamento ou conduta recomendada,
da unidade e do profissional.19
Como já referido, o SISCOLO não está efetivamente implantado no município
em estudo e no estado como um todo, porém, as ações de rastreamento e busca
ativa das mulheres que apresentam risco devem ocorrer de qualquer forma. Assim, é
de responsabilidade dos profissionais, que militam na atenção básica, a busca e o
seguimento dos casos de exames alterados, em qualquer nível de complexidade.
É necessário compreender também o termo rastreamento, que significa
realizar o exame preventivo de CO, em mulheres sem os sintomas da doença, com o
objetivo de identificar aquelas que possam apresentá-lo em fase muito inicial,
quando o tratamento pode ser mais eficaz. Considera-se o rastreamento a principal
estratégia na detecção precoce desta doença.19
Os profissionais da saúde, envolvidos diretamente no controle do câncer
cérvico-uterino, são orientados por protocolos disponibilizados pelo INCA e
Ministério da Saúde (MS) à rede básica de saúde, para estabelecer, com evidências
em bases científicas, condutas de acordo com os recursos disponíveis no Sistema
Único de Saúde (SUS)5,18
Idealmente, a mulher que chega à Unidade de Saúde desejosa de fazer o
exame de citologia oncótica do colo do útero deve ter acesso a esse exame no
mesmo dia. Caso contrário, uma data conveniente para ela deve ser marcada no
menor período de tempo, assim como devem ser dadas orientações sobre os
cuidados a serem tomados antes da realização do exame e informá-la sobre a
importância do resultado, dando início ao fluxo proposto pelo ¨Programa de
Detecção Precoce do Câncer do Colo do Útero.19
Neste contexto, é importante que cada Unidade de Saúde articule
mecanismos que possam garantir o atendimento ágil e efetivo das mulheres com
real necessidade de diagnóstico, tratamento e acompanhamento, sem espera em
29
longas filas. É indispensável, também, que os profissionais envolvidos nesta questão
estejam capacitados e autorizados a seguir rigorosamente as condutas previamente
estabelecidas nos protocolos.1, 3,18
Considerando a importância da atuação do enfermeiro, não só na coleta do
exame, mas também na identificação de problemas ginecológicos benignos, como a
síndrome do corrimento vaginal, responsável por aproximadamente 70% das
queixas relatadas nas consultas ginecológicas, o MS propõe um protocolo para
Consulta de Enfermagem.5 Este protocolo permite ao enfermeiro orientar a
medicação conforme a alteração do exame, providenciar o agendamento para uma
avaliação médica, colposcopia ou outros procedimentos, direcionando a paciente
aos serviços de referência.5,19
Fonte: Ministério da Saúde/FOSP- 2005
Figura 5. Protocolo de consulta de enfermagem/MS
O protocolo de Consulta de Enfermagem da FOSP/MS5 (Figura 5) permite ao
enfermeiro condutas que podem agilizar o tratamento nos casos de identificação de
alteração no estado de saúde das usuárias. A implementação da consulta inicia-se
com o registro do resultado do exame de citologia oncótica no livro padrão ( livro
30
preto, para controle dos exames coletados) o qual é sugerido como instrumento a
ser utilizado, também, como medida para controle do seguimento das mulheres com
alterações nos exames, em serviços que não contam com o recurso da
informatização.
O Ministério sugere o livro controle, com registro padronizado de dados, ou
seja, dados de identificação da cliente, da lâmina, do resultado do exame, da busca
ativa e seguimento do tratamento das mulheres com exames alterados.19
Entretanto, esta estratégia é pouco utilizada na íntegra nos serviços de saúde,
inviabilizando o processo de controle e seguimento dos casos de doença cérvico-
uterina.
É importante enfatizar que os benefícios da prevenção de câncer de colo
cérvico-uterino só serão alcançados na medida em que a população rastreada siga
as recomendações pertinentes aos diagnósticos encontrados e que o seguimento
das mulheres com lesões de baixo grau, lesões de alto grau, carcinomas ou
adenocarcinomas, seja efetivado pelo serviço de saúde que deve cumprir sua
responsabilidade no acompanhamento das mulheres até o desfecho final do
tratamento. Sendo assim, é fundamental que os gestores de saúde articulem um
sistema eficiente de referência e contrarreferência que facilite o acesso da mulher
aos recursos necessários, assim como seu seguimento.3,19
O PSF (Programa Saúde da Família), atualmente denominado Estratégia de
Saúde da Família (ESP), é um projeto dinamizador do SUS. Iniciado em 1994,
concebido como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial brasileiro, é
operacionalizado mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades
básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um
número definido de famílias, cerca de 3 mil a 4 mil e 500 pessoas ou de mil famílias,
localizadas em uma área geográfica delimitada32
As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção,
recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção
da saúde desta comunidade. As equipes são compostas, no mínimo, por um médico
de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de
saúde. A atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas de
saúde, nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se como
porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde por ter
território definido, uma população delimitada sob a sua responsabilidade; por intervir
31
sobre os fatores de riscos aos quais as comunidades estão expostas; por prestar
assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar atividades de
educação, promoção da saúde e estabelecer vínculos de compromisso e de
corresponsabilidade com a população. Também, as equipes agilizam a identificação
e o atendimento aos problemas da saúde da mulher, sua família e comunidade,
dinamizando, desta forma, o atendimento aos cliente assistidos32.
Neste contexto ao se tratar da população feminina a equipe deve iniciar, em
curto espaço de tempo, o fluxo de detecção precoce de agravos a saúde da mulher,
como o câncer cérvico-uterino e fatores de riscos a que estão expostas.
O município, cenário deste estudo, desde 2005, conta com uma rede básica
de saúde constituída por 23 unidades, e em 13 (treze) unidades está implantado o
PSF.
Atualmente, no município em estudo, a estratégia adotada para o controle do
câncer do colo cérvico-uterino é implementada por meio de um protocolo (Figuras 6
e 7) 33,34 criado pelos coordenadores do PSF ( médico e enfermeiro), utilizado em
toda a rede básica de saúde. Os protocolos institucionais foram elaborados com
base nas diretrizes do MS e simplificados, a fim de agilizar o atendimento à
população feminina local.
O protocolo (Figura 6) estabelece condutas direcionadas ao enfermeiro que,
nos casos de vulvovaginites, orienta e prescreve medicamento específico, conforme
as alterações identificadas durante a realização do exame especular para coleta da
citologia oncótica, dinamizando desta forma o início do tratamento.
Quanto ao resultado do exame de citologia, o protocolo (Figura 7) permite ao
enfermeiro agilizar o agendamento da consulta médica para colposcopia quando
necessário.
Faz necessário comentar que a revisão e atualização dos protocolos
institucionais são fundamentais, a fim de possibilitar condutas mais efetivas e
atualizadas, visto a rapidez da evolução da ciência e que atualmente a infecção pelo
HPV é abordada como uma DST. Portanto é primordial que os enfermeiros do
município em estudo realizem a inclusão de condutas para o parceiro das mulheres
portadoras do HPV e dediquem atenção aos protocolos ( Figura 6 e 7) uma vez que
foram elaborados no ano de 2004.
32
Fonte: Secretaria Saúde Município Cotia – Programa Saúde da Mulher- 2006
Figura 6. Protocolo de atendimento do enfermeiro no Programa de Saúde da Mulher
ao exame especular e ou Papanicolaou.
Observar a QUANTIDADE de secreção ao exame especular no momento da colheita do Papa.
Pouca ou quase Nenhuma
Aguardar resultado do Papanicolaou
Muita Média Sem queixa especifica de corrimento
Orientar lavagens vaginais com água em dias alternados, por uma semana
Com queixa especifica de corrimento
Observar aspecto da secreção ao exame especular no momento da colheita do Papanicolaou
Branco, grumoso, associado a prurido intenso
Profuso, liquido, amarelo-esverdeado, com pequenas bolhas de ar
Branco, fluido, aderente às paredes vaginais, com ardor e prurido
Provável CANDIDÍASE
Provável TRICOMONÍASE
Provável VAGINOSE ( Gardnerella vaginalis)
NISTATINA, creme vaginal, aplicar diáriamente por dez dias
Metronidazol, creme vaginal, uma aplicação diária por uma semana
Marcar retorno com o médico para os casos em que se institui o tratamento no momento da colheita do exame, preferencialmente já com resultado do Papanicolaou.
33
Fonte: Secretaria Saúde Município Cotia – Programa Saúde da Mulher- 2006.
Figura 7. Protocolo para otimizar o atendimento à mulher no resultado do
Papanicolaou.
A elaboração e implementação de protocolos assistenciais é importante para
os serviços de saúde, pois orientam os profissionais de modo a manter um sistema
de assistência à saúde ágil e eficaz, uma vez que enfermeiros e médicos das
unidades de saúde (PSF) nem sempre são especialistas e possuem domínio na
interpretação dos resultados dos exames, como os de citologia oncótica, dificultando
a agilidade no processo de controle do câncer cérvico-uterino e de seus
precursores.
1.3 Papel do Enfermeiro
A intervenção eficiente do enfermeiro, no que diz respeito à prevenção da
doença, pode mudar o panorama referente às taxas de morbimortalidade por câncer
cérvico-uterino. Assim, o enfermeiro deve manter ações sistematizadas, quanto às
Resultados em que constem as palavras ATIPIA, DISPLASIA OU CARCINOMA devem ter a paciente CONVOCADA para consulta eventual o mais rápido possível, para encaminhamento a colposcopia/biópsia, independente da coexistência de gravidez. AMOSTRA limitada por esfregaço purulento – considerar os outros dados associados. FLORA : Lactobacilos- (ou Doêderlein) – flora protetora da vagina, não medicar. Candida – tratar localmente com Nistatina ou miconazol, por 10 dias. Tricomonas- Metronidazol tópico por 10 dias mais Metronidazol ou Tinidazol 2g VO em dose única para a paciente e seu parceiro. Gardnerella, Bacilos e Cocos - Metronidazol tópico por 10 dias. ALTERAÇÕES: Metaplasia escamosa, inflamação, alterações reparativas – representam reações normais do processo de cicatrização. OBSERVAÇÕES: Sugere-se colposcopia - pedir colposcopia. Sugere-se tratar e repetir - tratar e repetir.
Os resultados de Papanicolaou chegam às UBS. A Enfermeira checa os resultados e separa os exames em duas
categorias: os que precisam ser medicados e os que não precisam ser medicados, seguindo os critérios abaixo:
34
medidas de controle e seguimento das mulheres com resultados de exames
colpocitológicos alterados, empreendendo busca ativa e acompanhamento do
tratamento dessas mulheres.
Neste contexto, o enfermeiro também deve atuar com medidas educativas,
abordando com as mulheres o que é o exame, como é feito, a periodicidade com
que deve ser realizado e os riscos envolvidos na não adesão da população feminina
a esta prática.
Os enfermeiros têm papel fundamental no combate e controle do câncer
cérvico-uterino, Sua contribuição na detecção dos fatores de risco, no diagnóstico
precoce e na viabilização do tratamento imediato quando do diagnóstico são
fundamentais para aumentar a possibilidade de cura, bem como melhorar a
qualidade de vida e a sobrevida das mulheres diminuindo, assim, a mortalidade
feminina.35
Nas Unidades Básicas de Saúde, observa-se que a atuação do enfermeiro
nas ações de prevenção e controle do câncer cérvico-uterino ainda não é
satisfatória, pois não ocorre de forma completa. Há locais onde os enfermeiros são
responsáveis somente pela coleta do exame de citologia oncótica e não realizam o
seguimento das mulheres com exames alterados. Sabe-se, porém, que, além da
competência técnica para coleta do exame preventivo, é também de sua
responsabilidade o acompanhamento das mulheres nas etapas subsequentes.3,5
A coleta da Citologia Oncótica, incorporada como uma atividade diária na
prática do enfermeiro, devidamente capacitado, colabora com a ampliação da oferta
de exames sem perda da qualidade. Muito pelo contrário, a Fundação Oncocentro
de São Paulo,5 por meio de levantamento estatístico, referente à adequabilidade dos
esfregaços, revela que as coletas realizadas pela enfermagem demonstraram um
alto grau de confiabilidade.
A proposta do programa nacional do controle do câncer cérvico-uterino
centraliza-se nas medidas educativas, sejam elas primárias ou secundárias, exigindo
dos profissionais da saúde o papel de educador.
O enfermeiro, dentro da equipe multiprofissional, sendo um dos agentes de
educação para a saúde, deve atuar com o objetivo de integrar o paciente, a família e
a comunidade em favor da promoção da saúde, sem perder, em nenhum momento
de sua interação, a oportunidade de orientar sobre os fatores de risco do câncer e
sobre as medidas de prevenção, agindo de modo integral e participativo. 17
35
No contexto da prevenção primária, o enfermeiro pode contribuir muito no
processo de informação à população por meio de palestras educativas em que
sejam abordados temas como o câncer cérvico-uterino, as doenças sexualmente
transmissíveis (DSTs), seus fatores de riscos, prevenção e tratamento. Ao reforçar
as medidas de orientação para a prática do sexo seguro, divulga e conscientiza a
população quanto à importância do uso de preservativos de forma correta, tanto o
masculino quanto o feminino.1,17
O preservativo feminino é pouco divulgado, assim como seu uso é pouco
incentivado entre as mulheres, embora represente efetivamente uma barreira de
proteção tão importante quanto o dispositivo masculino, na diminuição do potencial
de risco das DSTs. Entretanto, percebe-se que a adesão ao uso de preservativos se
depara com inúmeras barreiras, como o desconhecimento da disponibilidade dos
preservativos em todas as Unidades Básicas de Saúde, gratuitamente; o sentimento
de vergonha para adquiri-los, reflexo de crenças e valores culturais; o
desconhecimento a respeito da doença, suas formas de prevenção e risco de
infecção; a falta de autonomia e poder de negociação sexual nas relações afetivo-
sexuais.1,17
Nas consultas de enfermagem, com o objetivo de diminuir a exposição da
mulher às infecções virais, como o HPV, o enfermeiro necessita abordar e orientar
sobre o estilo de vida sexual (uso de preservativos, sexo seguro, retardo do início da
vida sexual, sexo com parceiro único, enfatizando os riscos de câncer cérvico-
uterino e outras doenças sexualmente transmissíveis). 18
A promiscuidade sexual, a falta de higiene, a precocidade do início da vida
sexual, bem como a pobreza, a variedade de parceiros (tanto da mulher, como do
seu parceiro) estão relacionadas a maior risco de câncer de colo uterino. Portanto,
as orientações devem direcionar-se para o reforço e estimulação da adesão ao uso
de preservativo como barreira, assim como demonstrar a técnica correta para seu
uso, tanto do masculino como do feminino, e ensinar as estratégias de negociação
com os parceiros resistentes a esta prática.1,18
Esta realidade representa uma dificuldade a ser superada, pois representa um
forte componente para a disseminação da infecção pelo HPV, o que exige mudança
de comportamento em questões arraigadas e decorrentes da cultura.
Outro ponto fundamental na consulta de enfermagem é incluir a orientação
para vacinação, principalmente contra a hepatite. Além disto, é importante enfatizar
36
a oferta pela rede pública de medidas para identificar outras DSTs (pesquisa de HIV,
hepatites, VDRL etc).
No desenvolvimento das ações educativas, principalmente na intervenção
primária,17,18 o enfermeiro, na sua rotina de atendimento à comunidade, necessita
atuar aconselhando para que a população esteja atenta à negação ao consumo do
tabaco, exigir o cumprimento da lei que proíbe fumar em ambientes fechados e
adesão às boas práticas quanto aos hábitos alimentares e de higiene pessoal.
Vale a pena ressaltar que estas atividades educativas não devem ficar
voltadas apenas ao campo individual. É necessário reforçar que cabe ao enfermeiro
planejar, executar e avaliar programas de promoção à saúde e de prevenção
primária do câncer cérvico-uterino e estendê-los para a comunidade e/ou grupos
sociais específicos.
Quanto a intervenções para a prevenção secundária,17 o enfermeiro
necessita manter orientação e divulgação do meio de rastreamento (screening),
disponível na rede pública. Sua responsabilidade, no controle do câncer cérvico-
uterino, vai além de sua competência técnica para a realização da coleta de exame
de citologia oncótica. São fundamentais planejar, executar e avaliar a efetividade
das ações da equipe de enfermagem no controle do câncer cérvico-uterino em todas
as suas etapas e, consequentemente, contribuir com as lideranças dos serviços em
que atuam, nas adequações das estruturas assistenciais necessárias ao
atendimento à saúde da mulher, e evidar esforços na definição e no
estabelecimento de estratégias efetivas e eficazes.17
As atividades educativas, tanto no contexto da prevenção primária como no da
secundária, necessitam estar pautadas na sensibilização das mulheres com vida
sexual ativa para a realização do exame e para a importância de se tornarem
agentes multiplicadores de informações; no esclarecimento de dúvidas para a
realização do exame e sobre o resultado; na utilização de linguagem simples com
técnicas de comunicação eficazes para alcançar as mulheres e sensibilizá-las para a
coleta; na divulgação de locais e horários de atendimento e locais do procedimento;
no estabelecimento de integração com instituições e grupos que já promovam
reuniões regulares, tais como Associações de moradores, Associações de
mulheres, Clubes de mães em escolas, Igrejas e outros, para a realização de
palestras e também para identificar lideranças comunitárias, objetivando a formação
de agentes multiplicadores das informações; na captação de mulheres nos Serviços
37
de Saúde, por meio de reuniões em sala de espera, que atingirão mulheres de
outras clínicas. 17,18
As informações fornecidas pelo enfermeiro devem ser claras, com conteúdo
definido, esclarecedoras de dúvidas quanto ao exame de prevenção (CO), a razão
pela qual ele é feito,sua periodicidade considerando o contexto social, cultural,
familiar e religioso das mulheres, lembrando que o exame de citologia oncótica
depende da relação profissional-cliente, pois ele é constrangedor, traz uma série de
sentimentos ambíguos e gera tensão e insegurança, quanto ao procedimento e
resultado.17,18,36
As medidas educativas devem ser consideradas de alta relevância, já que
muitas mulheres, por seus valores e cultura, não reconhecem as medidas de
prevenção e detecção precoce do câncer. Estudos1,18,35 sobre a atitude das
mulheres brasileiras quanto à prevenção e o não atendimento aos programas de
captação mostram que as principais causas da resistência estariam relacionadas às
questões culturais; vergonha, medo da dor, religião, desconhecimento do exame e
local para realizá-lo, parceiros que não permitem que as mulheres compareçam para
realizar o exame preventivo. Observou-se, também como barreira, o medo "do
exame ser positivo" porque muitas mulheres que chegam a fazer o exame não
retornam para saber o resultado. Assim, as estratégias de captação das mulheres
para a realização do exame preventivo devem ser priorizadas e organizadas de
modo a garantir não só o atendimento, como também a entrega do resultado e o
seguimento das mulheres em todo o processo.17
O câncer do colo uterino é um dos tumores malignos que pode ser prevenido
e que, quando detectado precocemente, pode ser curado em praticamente 100%
dos casos. Apesar disto, continua sendo a segunda causa de morte por câncer no
sexo feminino em nosso país, superado apenas pelo câncer de mama. Isto ocorre
pelo fato de mais de 95% das mulheres brasileiras não se submeterem regularmente
ao exame preventivo do câncer do colo uterino ficando, assim à margem das ações
de prevenção e detecção precoce3,17,17
Os serviços necessitam preocupar-se em resgatar uma prática mais
humanizada dos profissionais, desenvolvendo a capacidade de interação, não só
com preparo técnico, mas também com intuição e sensibilidade, o que certamente
contribuirá para a qualidade do atendimento prestado à mulher, durante a realização
38
do exame. A adesão da mulher ao programa preventivo continua sendo um desafio
para nós, profissionais de saúde. 36
O enfermeiro contribuirá no desafio de mudança do panorama epidemiológico
do câncer cérvico-uterino se conhecer a doença, seus fatores de riscos, as medidas
de promoção à saúde, prevenção, controle, tratamento e estiver comprometido com
a população.
A capacitação de enfermeiro para interpretar as alterações do exame de citologia
do câncer cérvico-uterino e para usar a técnica de coleta adequada possibilitará
tomada de condutas eficazes. Outro aspecto fundamental é seu preparo para
realizar o acolhimento adequado das mulheres nos serviços de saúde, o que
propiciará um elo de confiança entre profissional e cliente a fim de identificar hábitos
e fatores de riscos aos quais o indivíduo e a comunidade se encontram expostos,
contribuindo, de forma efetiva e eficaz, no controle dos precursores do câncer
cérvico-uterino.
Os protocolos institucionais devem contemplar ações voltadas ao controle e
seguimento das mulheres, principalmente o HPV, visto ser ele o principal fator de
risco para o câncer cérvico-uterino, infecção cujo ciclo de transmissão deve ser
interrompido. Sabe-se que a infecção pelo HPV é considerada uma DST e que no
homem, em sua forma subclínica, é assintomática, condição que lhe confere um
grande potencial de agente transmissor.14 O enfermeiro, ao reconhecer estas
condições, poderá estabelecer intervenções adequadas que permitam quebrar o
ciclo de transmissão. Desta forma, é importante despertar os enfermeiros para a
necessidade de inclusão do parceiro (a) nas suas ações de controle, por meio da
identificação da vulnerabilidade do casal à infecção pelo HPV, assim como a outras
DSTs.
O MS reconhecendo que os homens também estão expostos a agravos de
saúde que constituem e contribuem para sérios problemas de saúde pública
estabeleceu, há cerca de 2 anos, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
do Homem,37 a qual, além de visar aos agravos de morbimortalidade da população
masculina, discute as questões socioculturais que contribuem para vulnerabilidade
dos homens às doenças. Afirma que a crença de invulnerabilidade pelos homens
deixa-os mais expostos a agravos evitáveis. Assim a não adoção de práticas
preventivas, decorrem concepção não desejada, risco de infecção pelo HIV/AIDS
e/ou HPV entre outras DSTs. O uso abusivo de álcool e outras drogas e o
39
envolvimento com cenários de violência reafirmam a posição social viril do homem.
Muitos destes agravos podem ser evitados, desde que os homens aceitem sua
situação de vulnerabilidade às doenças e realizem, com regularidade, as medidas de
prevenção primária disponíveis na rede básica de saúde. É uma situação que
desafia os profissionais de saúde, uma vez que se trata de mudanças de atitudes,
comportamentos e de cultura por parte da população. 37
No que se refere a ações de atenção primária aos indivíduos com riscos a
DSTs, a Organização Mundial de Saúde (OMS), desde 1991 introduziu a
¨abordagem sindrômica¨38 que consiste em orientações aos profissionais de saúde,
enfermeiros e médicos, quanto a condutas a serem tomadas. Na presença de
síndromes (úlceras, corrimentos, lesões clínicas por HPV) que podem ser
identificadas com o exame físico, preconiza-se iniciar a terapêutica medicamentosa,
aconselhar quanto à prática de sexo seguro , avaliar situações de risco, notificar o
setor de vigilância epidemiológica ,oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatite
B e C e, sobretudo, que as orientações enfatizem a importância da adesão ao
tratamento e, ainda, da vacinação contra hepatite B para indivíduos abaixo de 30
anos. Estas ações necessitam se estender aos contatos sexuais de homens e
mulheres,14,38 a fim de identificar os indivíduos de risco, combater as DSTs e propor
medidas de controle mais eficazes. Medidas educativas de promoção à saúde e
prevenção de DSTs necessitam fazer parte da prática diária do enfermeiro.
Portanto, é fundamental que os enfermeiros identifiquem as barreiras
socioculturais e institucionais de sua clientela para contribuir na construção de
estratégias e medidas de intervenção que possam promover o acesso de homens e
mulheres aos serviços de atenção primária.
No contexto do seguimento e assistência à mulher portadora da infecção do
HPV, o estabelecimento de intervenções de enfermagem deve visar interromper a
transmissão da infecção, por meio de medidas de controle que permitam identificar
as portadoras, seus comunicantes e viabilizem o acesso ao serviço para tratamento
e seguimento impedindo a evolução da doença para o câncer cérvico-uterino.
40
OBJETIVOS
41
2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral - Descrever o sistema de controle e seguimento das mulheres submetidas
ao exame de Citologia Oncótica com alterações sugestivas de Papilomavirus
Humano (HPV), atendidas na rede básica de saúde de um município do
Estado de São Paulo.
2.2 Objetivos específicos - Conhecer os procedimentos realizados para: captação das mulheres para
realização da Citologia Oncótica, coleta do exame, entrega dos resultados,
busca ativa e seguimento no caso de alterações para o HPV.
- Verificar a prevalência do HPV nas mulheres atendidas, no ano de 2007, na
rede básica de saúde deste município.
42
MÉTODO
43
3. MÉTODO 3.1 Tipo e Local de Pesquisa
Trata-se de pesquisa descritiva exploratória, transversal e de campo com
abordagem quantitativa39 desenvolvida na rede básica de saúde de Cotia, município
do estado de São Paulo, com uma população de aproximadamente de 182.043
habitantes.40
A rede de saúde do município é composta por 1 Hospital Geral Regional, 3
unidades de pronto atendimento, 23 Unidades Básicas de Saúde (UBS), sendo 13
caracterizadas como Programa Saúde da Família (PSF). A equipe de saúde de cada
Unidade Básica é composta por médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de
enfermagem, nas Unidades de PSF além destes profissionais atuam ,ainda os
Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
Cada uma das Unidades Básicas de Saúde conta com um Enfermeiro
Responsável Técnico que coordena as atividades assistenciais de enfermagem e
administrativa da Unidade, em algumas existe apenas um enfermeiro que acumula,
as atividades de responsável técnico e demais atividades assistenciais.
Nas Unidades Básicas de Saúde, de modo geral, a rotina estabelecida para
captação das mulheres para realização do exame de detecção precoce do câncer
cérvico-uterino, citologia oncótica (CO), é realizada por meio da procura espontânea
da população feminina ou por solicitação médica.
No município, a mulher agenda a coleta do exame que pode ser realizado pelo
médico, enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem, uma vez que todos são
capacitados pela Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP). Após a coleta o
profissional preenche a requisição do exame e faz o lançamento em livro de
controle. Quando do retorno do resultado do exame para a unidade, o enfermeiro
analisa a necessidade da busca ativa da mulher, com base em alterações
encontradas no exame.
A busca ativa das mulheres que apresentam resultados alterados no exame
deve ser realizada por meio de convocação via telefônica e ou visita domiciliar.
Entretanto, no dia a dia, além de um rastreamento pouco efetivo, observam-se
falhas no controle e seguimento da clientela, com resultados alterados na citologia
44
oncotica. Não há um controle efetivo do resultado das buscas e não se dispõe de
mecanismo de seguimento destas mulheres.
Nos casos em que o resultado do exame é sugestivo para o HPV a mulher
deve ser encaminhada para exame de colposcopia e tratamento médico.
3.2 População
A população deste estudo foi constituída pelos 22 enfermeiros,
coordenadores técnicos das Unidades Básicas ou de PSF da rede básica do
município em questão, que aceitaram participar da pesquisa assinando o Termo de
Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice A). Constituiu, ainda população da
pesquisa os 38 prontuários das mulheres cujos exames apontaram resultado
sugestivo de HPV.
O município conta com 23 Unidades de Saúde, mas apenas 22 foram
analisadas, sendo excluída a Unidade onde a pesquisadora atua, para evitar viés
dos resultados.
3.3 Coleta de dados 3.3.1 Instrumento de Coleta
Para a coleta de dados foi elaborado um instrumento estruturado com
questões fechadas (Apêndice B), com base nas ações preconizadas pelo Ministério
da Saúde 5,17 e Instituto Nacional do Câncer para o rastreamento do câncer cérvico-
uterino e o “ Programa Nacional do Controle do Câncer do Colo de Útero”.
O instrumento consta de cinco (5) partes. A parte I contém dados que
possibilitam identificar as Unidades de Saúde e seu coordenador técnico. A parte II é
composta por dados referentes à captação da mulher para a realização do exame e
dos procedimentos realizados na coleta da Citologia Oncótica. A parte III é
constituída por dados referentes ao controle dos resultados da Citologia Oncótica e
busca ativa, efetuados pela Unidade.
45
A parte IV do instrumento permite verificar o seguimento dos casos
sugestivos de HPV no ano de 2007; identificar o número de casos de HPV, assim
como os resultados da busca ativa e as condutas adotadas no seguimento dos
casos e conclusão do tratamento. A última parte (V) permite registrar os casos
sugestivos de HPV identificados pela FOSP ( Fundação Oncocentro de São Paulo),
os casos identificados nas Unidades e a análise dos prontuários.
Para avaliar a clareza e a aplicabilidade do instrumento foi realizado um pré-
teste na Unidade do pesquisador, que não fez parte do estudo.
3.3.2. Procedimentos para Coleta dos dados
Os dados foram coletados, de fevereiro a maio de 2009, pela própria
pesquisadora, que realizou visita às Unidades de Saúde, ocasião em que entrevistou
o enfermeiro responsável técnico pelo serviço, sobre os procedimentos realizados
para o rastreamento e seguimento dos casos das mulheres, cujo resultados das CO,
demonstravam sugestividade de HPV. Nesse momento, explicou ao entrevistado os
objetivos do estudo, sua finalidade e a importância de sua participação. O
enfermeiro que aceitou participar da pesquisa assinou o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, (Apêndice A). Após a entrevista, a pesquisadora verificou in loco
o sistema de controle dos resultados do exame de citologia oncótica das clientes
(livro de controle) e analisou os prontuários das usuárias com resultado sugestivo de
HPV, no ano de 2007. Para a análise do seguimento e tratamento, considerou-se o
período de 2 anos.
A coleta dos dados para este estudo no que se referiu a entrevista com os
enfermeiros coordenadores foi efetuada em 2009, mas os casos analisados nos
prontuários referem-se ao ano de 2007. Esta defasagem de tempo foi proposital
para permitir o acompanhamento da evolução do tratamento da mulher e seu
desfecho que ocorre, de modo geral, em 2 anos. As visitas da pesquisadora as
unidades de saúde foram agendadas por telefone, com antecedência, a fim de evitar
imprevistos e interferir na dinâmica do serviço.
Para o cálculo da prevalência considera-se o número de casos ocorridos em um
determinado período do tempo, dividido pelo número total de indivíduos que
constituem a população em estudo, multiplicado por 100.41
46
3.3.3 Procedimentos Éticos
Respeitando os preceitos éticos da Resolução 196/96, que trata de pesquisa
em seres humanos, o presente projeto foi submetido à apreciação e aprovação pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Guarulhos, Parecer N°131/2008
(Anexo B). Além disto, foi solicitada autorização formal ao Secretário Municipal de
Saúde do município, para a realização do estudo (Apêndice C). Todos os
enfermeiros que aceitaram integrar a amostra assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A) e receberam uma cópia do Termo.
Os dados individuais dos sujeitos não serão divulgados, preservando a privacidade
dos participantes da pesquisa e as unidades foram codificadas por meio de letras
do alfabeto, de A à V.
3.4. Análise dos dados Para tabulação dos dados coletados foi utilizado, os softwares: MSOffice
Excel versão 2003 e para a elaboração e edição de gráficos, tabelas e redação do
texto o MSOffice Word versão 2003.
47
Resultados e Discussão
48
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os resultados estão apresentados na seqüência em que se encontram no
instrumento:
4.1 - Caracterização das Unidades de Saúde e de seus Coordenadores 4.2 - Captação das Mulheres e Coleta da Citologia Oncótica. 4.3 - Controle dos resultados do exame de Citologia Oncótica 4.4 - Prevalência de casos em 2007. 4.1 Caracterização das Unidades de Saúde e de seus Coordenadores.
Das vinte e duas Unidades do município analisadas treze (50,9%) estão
inseridas no Programa Saúde da Família (PSF) e nove (49,1%) são Unidades
Básicas de Saúde (UBS).
As 22 Unidades de assistência da Rede Básica de Saúde são coordenadas
por enfermeiros, que são responsáveis técnicos. Estes coordenadores são em sua
grande maioria (95,4%) do sexo feminino, o que condiz com o perfil feminino da
profissão.
No que se refere à formação, 12 coordenadores, ou seja (54,5%), têm curso
de especialização. O curso de pós-graduação “lato sensu” predominante entre os
enfermeiros é o de Saúde Pública , concluído por 25% deles, seguido pela
Enfermagem em Saúde Coletiva ou PSF (16,6%), Neonatologia (16,6%) e
Enfermagem Obstétrica (16,6%). As demais especialidades identificadas foram na
área de UTI, Urgência e Emergência, Acupuntura, Gerenciamento, Administração
Hospitalar, Pediatria, Enfermagem Médico-Cirúrgico e do Trabalho. Quanto à
formação “stricto sensu”, identificou-se que somente um enfermeiro (4,5%) tem o
título de mestre na área de Saúde Mental.
Quanto ao tempo de formado dos enfermeiros responsáveis, a média de anos
de conclusão da graduação foi de 9,27anos, com uma variação de 2 a 31 anos. A
média de tempo de atuação nas Unidades foi de 2,62 anos, com uma variação de 1
mês a 8 anos.
49
Ressalta-se, entretanto que a enfermeira com atuação de 1 mês em uma das
UBS, já milita na rede básica do município há mais de 3 anos. Semelhança de
tempo também foi encontrada por estudo42 que investigou o perfil de trabalhadores
de Unidades de Saúde (UBS e PSF).
O mesmo estudo42 constatou que 37% dos enfermeiros que trabalham no
PSF têm pouco tempo de formação acadêmica, de 1 a 3 anos, e ressalta a
fragilidade no processo de contribuição destes profissionais no serviço. Destaca,
porém, que o desejo de busca constante de atualização de conhecimento desses
profissionais, pode proporcionar uma atuação mais motivada, criativa e inovadora.
É importante comentar que predomina na atenção básica do município o
profissional enfermeiro do sexo feminino (95%). Estudo 42 que traçou o perfil
sociodemográfico de trabalhadores da atenção básica encontrou resultado
semelhante, pois, em sua amostra, predominou também o sexo feminino,
representado por 81% dos trabalhadores.
Quanto à presença de especialistas, o mesmo estudo42 revelou que não
chega a 50% o percentual dos profissionais enfermeiros que têm especialização em
saúde pública e ou saúde coletiva/PSF. Há vários estudos42, 43,44,45,46 que
corroboram estes achados, pois também indicam um número inexpressivo de
profissionais com especialização atuantes na atenção básica e apontam um pouco
mais de um terço de profissionais com especialização. Destacam, ainda, que
enfermeiros com curso de especialista em PSF, são em número insuficiente, pelo
pouco tempo de existência da especialidade. Neste estudo,42 os autores, ao
investigarem as atividades desenvolvidas por enfermeiros atuantes no PSF,
constataram que grande parte destas atividades concentrou-se na assistência à
mulher. As atividades referentes a consultas de pré-natal 48%, 67% consultas de
puerpério, 45% são destinadas às mulheres não grávidas , 17% para coleta do
exame de citologia oncótica, entre outras. Este dado é importante para justificar a
necessidade de capacitação dos enfermeiros na saúde da mulher. No município em
estudo, observa-se que somente 16,6% dos enfermeiros têm especialização na área
da saúde da mulher, ou seja, em obstetrícia, o que indica que 83,4% dos
enfermeiros necessitam receber treinamento para a implementação do programa da
saúde da mulher com maior efetividade, visto que grande parte das atividades do dia
a dia do enfermeiro está voltada à população feminina.
50
Neste contexto, diversos autores42,43 ,44 ,47,48,49,50 destacam a importância da
formação de recursos humanos especializados para a atenção básica, de modo a
capacitá-los na identificação dos problemas/necessidades de saúde dos indivíduos
ou da coletividade, a partir do conceito da determinação social do processo saúde-
doença, assim como prepará-los para intervenções adequadas e para
implementação efetiva e eficaz dos modelos assistenciais em Saúde Pública.
.
4.2 Captação das Mulheres e Coleta da Citologia Oncótica.
Na captação das mulheres na comunidade para realização da Citologia
Oncótica (CO), 54,6% dos enfermeiros das Unidades de Saúde afirmaram que têm a
preocupação de incentivar as mulheres para fazer o exame, enquanto 45,4% das
Unidades não demonstraram esta iniciativa. Observou-se que das 12 unidades
(54,6%) que declaram incentivar a realização do exame, 10 (45,4%) são unidades
de PSF e 2 (9,0%) são UBS. Na análise deste resultado, nota-se que as unidades de
PSF do município destacam-se das demais, fato que pode estar relacionado com a
proposta do modelo assistencial (PSF) que conta com a presença do ACS na
equipe, cuja contribuição é atuar diretamente na comunidade.
Estudo51 realizado em Campinas aponta que, no PSF, as ferramentas
utilizadas na assistência aproximam o usuário dos profissionais de saúde e
fortalecem o vínculo, facilitando o acesso ao serviço. Verifica-se, assim, que um
maior percentual de Unidades de PSF vem cumprindo seu objetivo de identificar as
necessidades de saúde das mulheres sob sua responsabilidade e confirma o
comportamento passivo das unidades básicas da região, neste aspecto.
A ampliação das unidades de PSF no município poderia representar um
impacto positivo no alcance de melhores resultados em saúde, uma vez que sua
implementação possibilita o resgate dos vínculos de compromisso e de
corresponsabilidade entre os serviços de saúde, os profissionais e a população. Esta
reorganização poderia garantir a oferta de serviços à população local e fortalecer os
princípios da universalidade, acessibilidade, integralidade e equidade do SUS.32,52
Estudo sobre a implantação do Programa da Família evidencia que o PSF, no
que se refere ao acesso aos serviços básicos de saúde, vem contribuindo para a
diminuição das iniquidades. Porém comenta que enfrenta uma série de desafios de
51
ordem social, político, econômico institucional e cultural, materializados nas
deficiências de coordenação, gestão, financiamento e, principalmente, pela
manutenção das praticas médico-assistenciais conservadoras, tão presentes nos
serviços de saúde.53
O MS/INCA17,54 recomenda que a captação das mulheres para a prevenção
do câncer cérvico-uterino ocorra durante o acolhimento, consulta de enfermagem,
consultas médicas ginecológicas e, ainda, no comparecimento da mulher na unidade
de saúde por qualquer outra finalidade. O objetivo é não perder nenhuma
oportunidade de incentivar a mulher a realizar a CO.
Na Tabela 1, apresentada abaixo, estão as estratégias utilizadas pelas Unidades
para captação das mulheres para realizar a CO.
52
Tabela 1 – Estratégias de captação das mulheres para o exame de Citologia Oncótica nas Unidades de Programa Saúde da Família e Básicas. Cotia -2009.
*PSF- Unidade de Programa de Saúde da Família. ** UBS- Unidade Básica de Saúde A Tabela 1 demonstra que as estratégias utilizadas para a captação das
mulheres para a CO variam consideravelmente de uma unidade para outra, não
havendo homogeneidade destas ações, nem mesmo entre as unidades de PSF. Há
unidades que recorrem a diversas estratégias, demonstrando grande empenho no
incentivo às mulheres para realização da CO e outras que restringem a captação de
mulheres ao pedido do médico durante a consulta.
Estratégias de captação *PSF N=13 **UBS N=9 Total N=22
n % n % n % Consulta médica + consulta de enfermagem + visita domiciliaria do Agente Comunitário de Saúde + visita do Enfermeiro + grupo educativo+ cartazes + campanha
1 7,7 - - 1 4,6
Consulta médica + consulta de enfermagem + visita domiciliaria do Agente Comunitário de Saúde +visita do enfermeiro + grupo educativo+ cartazes
1 7,7 - - 1 4,6
Consulta médica + consulta de enfermagem + grupos educativos + cartazes
1 7,7 - - 1 4,6
Consulta médica + consulta de enfermagem + visita domiciliaria do enfermeiro + grupos educativos
- - 1 11,2 1 4,6
Consulta médica +consulta de enfermagem + visita domiciliária do Agente Comunitário de Saúde + grupos educativos
2 15,4 - - 2 9,0
Consulta médica + consulta de enfermagem + visita domiciliaria do Agente Comunitário de Saúde ou visita do Enfermeiro
1 7,7 - - 1
4,6
Consulta médica + consulta de enfermagem + Visita domiciliaria do Agente Comunitário de Saúde 4 30,7 - - 4 18,1
Consulta médica + consulta de enfermagem + grupos educativos
- - 3 33,3 3 13,6
Consulta médica + consulta de enfermagem 2 15,4 3 33,3 5 22,7
Consulta médica +visita domiciliaria do Agente comunitário de Saúde
1 7,7 - - 1 4,6
Consulta médica - - 2 22,2 2 9,0
Total 13 100 9 100 22 100
53
As unidades de PSF de modo geral empregam maior variedade de estratégias
do que as Unidades Básicas de Saúde. Entretanto, observa-se que somente uma
unidade de PSF (7,7%) utiliza todas as estratégias nesta captação. Das Unidades de
PSF, 30,7% limitam a ação para captar as mulheres por meio das consultas
médicas, consultas de enfermagem e visitas domiciliárias dos ACS.
Observa-se, ao considerar todas as unidades do município, que 22,7%
restringem suas ações de captação durante a consulta médica e de enfermagem,
revelando pobreza de estratégias empregadas pelo enfermeiro para incentivar as
mulheres na realização do exame de prevenção do câncer cérvico- uterino. Estes
resultados demonstram, ainda, que os enfermeiros não valorizam estratégias
simples como: cartazes, grupos educativos, palestras em escolas e ou em
associações de bairro, que poderiam auxiliar neste processo com a chance de levar
esclarecimentos a um número maior de mulheres e, consequentemente, a aumentar
a procura pelo exame de CO.
Autores55 recomendam ações e campanhas educativas na comunidade para
sensibilizar a população feminina sobre a importância do exame e aumentar a
adesão ao exame preventivo.
Ao considerar todos os recursos estratégicos preconizados pelo MS e o fato
de apenas uma Unidade empregar todas elas na captação das mulheres, conclui-se
que 95,4% das unidades perdem oportunidades para incentivar as mulheres a
realizarem o exame.
A captação da cliente para o exame é fundamental porque as mulheres, muitas
vezes, só procuram o serviço para realizar a CO quando já apresentam sintomas,55
condição que interfere no objetivo principal do programa de prevenção.
Os enfermeiros do município necessitam demandar maiores esforços para a
captação das mulheres ao exame de prevenção, visto que o índice de cobertura,
encontrado neste estudo, foi de 12,8%, para a população feminina entre 10 e 59
anos de idade. O cálculo da cobertura se dá pelo número de exames realizados em
um determinado período do tempo, dividido pelo número total de indivíduos que
constituem a população em estudo, multiplicado por 100. Neste estudo foram
considerados, para o cálculo os 9023 exames de CO56 realizados no município no
ano de 2007, dividido pelo total da população feminina na faixa etária de 10 a 59
anos, ou seja, 69.959 mulheres multiplicado por 100. O percentual encontrado está
54
muito abaixo dos 80% recomendado pelo MS,19 condição que pode estar relacionada
ao processo deficiente de captação.
Ao considerar a faixa etária de 15 a 59 anos o índice de cobertura giraria em
torno de 14,8% percentuais, aquém também do recomendado.
Considerando que a metade da população feminina do município realize o
exame em convênio e serviços particulares, a cobertura pelo SUS representaria 25,8
% da população, o que ainda está muito aquém do desejável e o que,
evidentemente, não corresponde à realidade. A renda per capita do município é de
2,85 salários mínimos,57 condição que desfavorece a população quanto ao uso dos
serviços privados. A baixa cobertura do exame de CO identificada neste estudo
merece uma investigação mais aprofundada de maneira a caracterizar
adequadamente essa lacuna da assistência.
Estudo58 realizado em Santa Catarina apresenta resultado de baixa cobertura
para o exame preventivo do colo uterino e relaciona o achado à baixa produtividade
do serviço e deficiência no registro de informações. O mesmo estudo comenta
ainda, os problemas técnicos e gerencias que dificultam a melhoria da qualidade dos
serviços e a diminuição dos índices de morbimortalidade. Aponta também erros na
técnica de coleta e na realização de exames em mulheres com processos
inflamatórios agudos,assim como ausência de política bem definida para reduzir os
coeficientes de mortalidade por meio de maiores investimentos nas ações de
divulgação do Programa, sensibilização da população e disponibilização de serviços
de coleta descentralizados e próximos às comunidades.
Outro estudo,59 realizado em um município do sul do Brasil, demonstra que a
cobertura geral do exame foi de 80,7%, incluindo os serviços privados, convênios e
UBS e enfatiza a importância de ações para melhor adesão das mulheres ao exame
por meio da distribuição geográfica das UBS próximas à população, organização do
trabalho e atuação das equipes de saúde da família, em especial dos agentes
comunitários de saúde, com contato direto e frequente com a população de sua área
de atuação.
55
Tabela 2 – Distribuição dos profissionais que realizam a coleta da Citologia Oncótica, nas Unidades de Programa de Saúde da Família e Básicas. Cotia -2009.
*PSF- Unidade de Programa de Saúde da Família. ** UBS- Unidade Básica de Saúde
Na análise da Tabela 2, nota-se que, em 40,9% das unidades, a coleta do
exame de CO é realizada exclusivamente pelo enfermeiro, e que, nas demais
Unidades, esta atividade é dividida com outros profissionais. Observa-se, ainda que,
em 63,5% dos serviços, a coleta é efetuada primordialmente pelos profissionais da
enfermagem, sejam eles enfermeiros, técnicos e ou auxiliares de enfermagem. Este
dado reforça a participação efetiva da enfermagem no programa de rastreamento do
câncer cérvico-uterino do município e confirma dados da literatura, que destacam a
contribuição da enfermagem neste processo. A atuação da enfermagem possibilita a
ampliação da oferta do exame à população feminina e tem demonstrado sua
importância na qualidade dos exames com adequabilidade dos esfregaços.5
Neste contexto, é importante ressaltar a importância de se manter um
programa de educação permanente no município para a capacitação dos
profissionais de enfermagem e para a realização da técnica correta de coleta da CO,
a fim de garantir a qualidade das amostras para análise e diagnóstico laboratorial.
Além do conhecimento técnico, faz-se necessário, também, a capacitação
dos enfermeiros tanto nas condutas a serem tomadas frente aos achados no
momento da coleta, como no domínio do significado das nomenclaturas utilizadas
nos laudos dos resultados dos exames citológicos e os fatores que estão associados
ao desenvolvimento do câncer cérvico-uterino. Este preparo permite que os
enfermeiros saibam diferenciar os tipos de lesões e possam encaminhar as
Profissional que colhe o exame *PSF N=13 **UBS N=9
Total N=22
n % n % n % Enfermeiro 6 46,2 3 33,3 9 40,9 Enfermeiro + médico 3 23,0 4 44,3 7 31,9 Enfermeiro + Técnico Enfermagem 2 15,4 2 9,0 Enfermeiro + Auxiliar de Enfermagem 2 15,4 2 9,0 Enfermeiro + Técnico de enfermagem + Auxiliar de Enfermagem 1 11,2 1 4,6 Enfermeiro + médico + Técnico de Enfermagem + Auxiliar de Enfermagem 1 11,2 1 4,6 Total 13 100 9 100 22 100
56
pacientes para os serviços de contrarreferência e fornecer informações e
orientações sobre os métodos de prevenção e tratamento adequados.
A ausência e a precariedade de conhecimentos podem levar a orientações e
condutas equivocadas, trazendo prejuízo às ações de controle do câncer cérvico-
uterino e de seus fatores de riscos, como o HPV. 60
É importante ressaltar que as unidades básicas de saúde do município, sejam
elas de PSF ou UBS, contam, na sua maioria com apenas 01 enfermeiro no seu
quadro de pessoal, situação que interfere na qualidade da assistência, uma vez que
os enfermeiros têm, como responsabilidade, implementar todos os programas de
atenção à saúde, propostos pelo MS, ou seja, além do programa da saúde da
mulher, o enfermeiro implementa os programas de saúde do adulto, da criança, do
adolescente, do idoso, de vigilância epidemiológica e de imunização, entre outros.
Esta realidade leva ao questionamento: como é possível que somente um
profissional seja responsável pela viabilização de todos os programas?
Vários estudos47,61,62,63, comprovam que a situação de escassez de recursos
humano na rede básica de saúde é um dos fatores que inviabiliza a realização das
propostas dos programas de forma efetiva e eficaz. A locação de recursos humanos
necessita ser reavaliada, no município em estudo, para a busca de melhores
resultados dos programas e melhoria da qualidade da assistência prestada à
população da região.
As condutas preconizadas pelo MS,5,12 para uma atenção eficiente do
enfermeiro na coleta da CO, preveem ações como anotar achados no prontuário e
na requisição do citopatológico, prencher a ficha de notificação em casos de DSTs,
prescrever medicação e orientar a mulher.
Na Tabela 3, estão apresentados os resultados referentes às condutas adotadas
pelos enfermeiros do município, na coleta deste exame.
57
Tabela 3 – Condutas dos enfermeiros após coleta do exame de Citologia Oncótica, Cotia – 2009.
*PSF- Unidade de Programa de Saúde da Família.
** UBS- Unidade Básica de Saúde
Observa-se, na Tabela 3, que somente 2 (9,1%) enfermeiros realizam todas
as ações preconizadas pelo MS na coleta de CO. Constata-se que 90,9% dos
enfermeiros fragmentam as suas ações, ocasionando prejuízos na assistência às
mulheres. Nota-se, na Tabela 3, que 27,3% dos enfermeiros das Unidades adotam
como procedimentos pós-coleta apenas: registrar o achado da coleta no
prontuário e na requisição do exame da paciente e orientar a mulher.
Na Tabela 3, pode-se constatar, ainda, que 22,2% dos enfermeiros de UBS
realizam exclusivamente como conduta orientar a mulher sobre a data da retirada do
resultado do exame.
O MS preconiza, além das condutas mencionadas anteriormente, a
intervenção imediata do enfermeiro no caso de achados como presença de
síndromes ( úlceras, corrimentos uretrais e vaginais, dor pélvica e lesões clínicas por
HPV), que podem ser identificadas durante a coleta do CO. Esta intervenção,
denominada “abordagem sindrômica”,14 consiste em iniciar a terapêutica
Condutas dos enfermeiros *PSF N=13 **UBS N=9 Total N=22 n % n % n % Anota achado no prontuário , na requisição do citopatológico, preenche ficha de notificação, prescreve medicação e orienta a mulher
2 15,3 - -
2
9,1 Anota achado no prontuário , na requisição do citopatológico , preenche ficha de notificação e orienta a mulher
4 30,8 - -
4
18,2 Anota achado no prontuário , na requisição do citopatológico, prescreve medicação e orienta a mulher
- - 1 11,2
1
4,5 Anota achado no prontuário , na requisição do citopatológico e orienta a mulher 4 30,8 2 22,2
6
27,3 Anota achado no prontuário , preenche ficha de notificação, prescreve medicação e orienta a mulher
1 7,7 - -
1
4,5 Anota achado no prontuário , preenche ficha de notificação e orienta a mulher 1 7,7 - -
1
4,5 Anota achado no prontuário, prescreve medicação e orienta a mulher 1 7,7 2 22,2
3
13,7 Anota achado no prontuário e orienta a mulher - - 2 22,2
2
9,1 Orienta quanto à retirada do resultado do exame
- - 2 22,2 2
9,1
Total 13 100 9 100 22 100
58
medicamentosa sem aguardar exames confirmatórios. Sua aplicação parece
racional para países ou regiões com poucos recursos, sem pessoal treinado e
laboratório equipado. Seu sucesso exige monitoração e avaliação constante dos
protocolos, bem como supervisão e treinamento do pessoal envolvido. 38
As ações da abordagem sindrômica envolvem, também, aconselhar a prática
de sexo seguro , notificar a vigilância epidemiológica, oferecer os exames anti-HIV,
VDRL e sorologia para hepatite B e C, mas, sobretudo, orientar a mulher
enfatizando a importância da adesão ao tratamento. Ademais, devem ocorrer ações
específicas direcionadas ao parceiro como a convocação, a orientação e a
investigação quanto à possibilidade de ele ser, também, portador da infecção por
HPV e ou outras DSTs.14
Portanto, é fundamental realizar a abordagem sindrômica para o parceiro,
porém, para isso o profissional precisa ser treinado, a fim de evitar situações
desconfortáveis ao casal, ao próprio profissional e ao serviço.
É importante comentar que, somente em uma unidade de PSF, a enfermeira
demonstrou preocupação com a abordagem do parceiro. Fato que nos leva a inferir
que a valorização desta ação pela profissional pode estar relacionada aos
conhecimentos adquiridos por ela na vigilância epidemiológica onde atuou na
coordenação do serviço. Portanto, identifica-se a importância do ¨saber para fazer¨
e ainda reforça a necessidade de formar especialistas e de capacitar os
profissionais para uma atuação mais efetiva e eficaz. Ressaltam-se mais uma vez a
necessidade de especialistas para atuar na atenção básica e a importância das
gerências estimularem seus subordinados no crescimento científico.
A intervenção dos enfermeiros na assistência à saúde do homem na atenção
básica é um desafio e uma inovação, para a qual, de modo geral, o profissional não
está capacitado. A política de atenção integral à saúde do homem é recente,
precisa ser implementada e alertada para as questões sociais, culturais e
institucionais que todos os profissionais enfrentarão no atendimento a esta
categoria.37 Alguns estudos64,65,66,67,68, colocam a necessidade de se entender a
cultura masculina na implementação das ações de promoção à saúde. Os aspectos
culturais influenciam fortemente o comportamento masculino à visto que reforçam
sua imagem de invulnerável o que os expõe à situação de risco.37
A infecção sub-clínica pelo HPV no homem é assintomática, condição que lhe
confere grande potencial de transmissor.14 Compreender os fatores de risco, tanto
59
para homens como para mulheres, e estabelecer medidas de promoção à saúde
para ambos os grupos, certamente contribuirão com melhores resultados nos
programas de saúde e diminuirão a morbimortalidade.
As intervenções de enfermagem no rastreamento da mulher para detecção
precoce do câncer cérvico-uterino devem ser realizadas com a finalidade de se
romper o ciclo da infecção por HPV, assim como de outras infecções que levam a
uma vulnerabilidade maior da mulher.
Um aspecto que chamou a atenção durante a coleta dos dados, foi o
conteúdo das orientações, que se limita a informar a mulher sobre a data da
retirada do resultado do exame. Observa-se que 22,2% dos enfermeiros realizam
somente esta conduta pós-coleta, definindo uma atuação meramente burocrática
desses profissionais.
A enfermagem tem na ação educativa o seu eixo central e concretiza-se em
todos os âmbitos. Portanto, é fundamental que a educação esteja presente no fazer
e no saber do enfermeiro. Isto implica que a ação educativa seja um determinante
em sua formação profissional.69
A competência para atuar como educador em saúde, junto à equipe, cliente e
familiares, é um compromisso do enfermeiro e implica romper com a acomodação
das situações cotidianas. A formação contínua deve contribuir para a reflexão da
prática e possibilitar a prática transformadora.70
A atuação fragmentada dos enfermeiros no que diz respeito às condutas
frente aos achados proporcionados durante a coleta do exame de CO, não se
justifica, uma vez que eles contam, no município, com protocolo institucional criado a
partir das diretrizes do MS, que, além de respaldar os enfermeiros legalmente, os
orientam quanto às condutas a serem adotadas, frente aos achados durante a coleta
de CO e nas fases subsequentes para seguimento das mulheres que apresentam
resultados alterados.
Neste contexto, é importante ressaltar que o enfermeiro, que atua em saúde
pública, necessita ter clareza de sua responsabilidade e das ações a serem
implementadas na promoção a saúde, prevenção e tratamento precoce das
doenças.
As alterações detectadas durante a coleta de CO precisam ser notificadas, os
achados referentes as DSTs devem ser registrados em impresso próprio,
denominado “Ficha de notificação de agravos relacionados a DSTs”, e
60
encaminhados à Vigilância Epidemiológica (VE) do município. Esta notificação
apesar de não ter caráter obrigatório é preconizada pelo MS.14
Observa-se na Tabela 3 que somente 46,2% dos enfermeiros que atuam nas
Unidades de PSF realizam a notificação e 53,8% não efetuam esta ação, enquanto
nas UBS esta conduta não é realizada por nenhum enfermeiro.
O Centro de Vigilância Epidemiológica, por meio do Programa Estadual
DST/AIDS-SP, certo da importância da notificação de qualquer indício de
predisposição ou sinal e sintoma de DST, entre as quais se inclui o HPV, tem
realizado capacitação multiprofissional dos trabalhadores da atenção básica, no
sentido de melhorar as taxas de notificação de DSTs. 71
A Notificação é uma das principais ferramentas para controle epidemiológico,
uma vez que propõe atividades diferenciadas, no âmbito Municipal, Estadual e
Nacional, para o desenvolvimento, acompanhamento, supervisão e avaliação das
ações de controle de DSTs e sua magnitude no país.14 O enfermeiro, que atua na
atenção básica e está comprometido com a qualidade da assistência, deve não só
conhecer esta ferramenta , mas valorizá-la e utilizá-la.
Outro dado relevante identificado refere-se ao registro dos achados da
inspeção do colo na requisição do exame de CO. Observou-se que 40,8% dos
enfermeiros não registram as condições encontradas. Este registro é fundamental,
uma vez que tem por finalidade fornecer subsídios qualitativos ao patologista para o
diagnóstico, além de estar estabelecido como um dos itens a ser informado na ficha
de solicitação da CO.
Estudo72 de avaliação do exame de colpocitologia, com informações clínicas
registradas nas requisições, mostrou correlação entre esse parâmetro e a presença
de atipias no esfregaço cérvico vaginal e concluiu que as informações da requisição
do exame ainda não são valorizadas pelo profissional que realiza a entrevista e a
coleta do CO. Notou-se que não só as anotações sobre as condições do colo uterino
não são realizadas pelo enfermeiro, como também, de modo geral, os registros das
ações empreendidas pelo enfermeiro na assistência ao paciente são
negligenciadas, apesar de sua importância e do caráter legal da documentação no
prontuário.73
Sabe-se que a anotação de enfermagem, além de seu valor legal, é a
principal ferramenta para avaliar a qualidade da assistência. Trata-se de importante
61
meio de comunicação entre a equipe multiprofissional de saúde e grande subsidio
para o ensino, pesquisa, auditoria e processos jurídicos.74, 75
Faz-se necessário lembrar que as anotações de enfermagem, realizadas
pelos enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem, fornecem
informações quanto à assistência prestada, asseguram a comunicação entre a
equipe de saúde e garantem a continuidade da assistência. As anotações subsidiam
a tomada de decisão nas condutas a serem implementadas e necessitam ser
realizadas de forma compreensível e fidedigna, a fim de evitar super ou sub-
valorização dos problemas pelos enfermeiros, devido à falta de dados concretos
para análise e avaliação da assistência. 76
Estudos76,77,78de avaliação da qualidade das anotações de enfermagem
afirmam seu caráter fundamental para o planejamento e a avaliação da assistência
de enfermagem. A escassez ou ausência de registros de enfermagem nos
prontuários leva o enfermeiro a definir intervenções empobrecidas.79,80
Estudo77 comparativo da qualidade das anotações de enfermagem em
prontuários de pacientes assistidos na rede hospitalar e na rede básica de saúde,
demonstrou que os registros da rede básica são mais escassos, que na rede
hospitalar. Para o programa de rastreamento e seguimento do câncer cérvico-uterino
o registro de enfermagem nos prontuários é primordial. Sua ausência ou escassez
pode comprometer a qualidade da assistência, o diagnóstico de enfermagem, bem
como os objetivos básicos de suas ações.
A importância do registro de enfermagem no prontuário da clientela , na rede
básica, é inegável na construção de estratégias para a vigilância epidemiológica, no
diagnóstico de enfermagem coletiva, no planejamento das ações e implementação
da SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem), assim como na avaliação
do impacto das ações de enfermagem no controle da saúde da mulher.
Diante do exposto, conclui-se ser imprescindível que os enfermeiros atuantes
em saúde pública valorizem o registro de suas ações durante as consultas e
realizem estudos, que tenham como objetivo avaliar a qualidade das anotações de
enfermagem geradas nos serviços de atenção primária, contribuindo, desta forma,
para a qualidade da assistência de enfermagem na área.
No que se refere à conduta de medicar as pacientes frente aos achados
durante a coleta de CO, observa-se, ainda na Tabela 3, que somente 31,8% dos
62
enfermeiros das Unidades de Saúde prescrevem as medicações indicadas pelo
protocolo do MS5 e ou pelo protocolo da Secretaria de Saúde do Município.33,34
Neste contexto na Tabela 2, pode-se evidenciar que 40,9% das CO são
coletadas apenas por enfermeiros. Assim, perde-se a oportunidade de agilizar os
cuidados para com uma parcela das mulheres que apresentam alguma indicação de
medicação e que poderiam iniciar seu tratamento mais precocemente. Este
resultado chama a atenção, pois, mesmo com respaldo legal, os enfermeiros
demonstram insegurança quanto a esta prática, o que pode ser explicado pelo fato
de nem todos terem especialização na área de atenção básica ou por
desconhecerem o protocolo institucional, embora todos tenham sido treinados para
coleta pela Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP).
Ximenes et al 81 ressaltam esta dificuldade dos enfermeiros e defendem a
necessidade de seu debate entre a categoria, a fim de buscar soluções de consenso
que possam beneficiar as usuárias dos serviços de saúde.
O protocolo33,34 do município para a atenção à saúde da mulher baseado no
do MS, segundo os resultados deste estudo, é seguido por 86,3% dos enfermeiros
que afirmaram, entretanto, só utilizá-lo para as etapas do procedimento técnico, ou
seja, obedecem aos passos descritos no protocolo, apenas para realização da
coleta do exame de CO. O desconhecimento dos enfermeiros sobre o protocolo
institucional foi identificado na coleta de dados, uma vez que 13,7% dos enfermeiros
afirmaram não conhecê-lo.
Destaca-se a necessidade de educação permanente no município, a fim de
que seja garantida a divulgação, capacitação e implementação dos protocolos
assistenciais dos programas estabelecidos pelo MS para que os enfermeiros
possam atuar de maneira ampla e integral e, não apenas como um técnico de coleta
de material. É imperativo um processo de formação e capacitação permanente, visto
que há carência de profissionais especialistas em Saúde Pública que possam
responder ao desafio de estabelecer ações eficazes.
Desta forma, pode-se afirmar que os enfermeiros do município, além de
debater a prática da prescrição dos medicamentos para o tratamento das
vulvovaginites, identificadas na população feminina durante o exame, devem
demandar dos gestores cursos de capacitação contínua, de modo a habilitá-los no
atendimento eficiente e eficaz das mulheres. Conhecimentos atualizados sobre
farmacologia, técnica da coleta do exame CO, interpretação dos laudos de
63
resultados, abordagem e condutas a serem tomadas com as mulheres e seus
parceiros com risco para DSTs são alguns dos temas de maior relevância e que
devem ser dominados pelos enfermeiros. Com capacitação adequada, o enfermeiro
agilizará o processo de rastreamento e seguimento das mulheres expostas aos
fatores de riscos do câncer cérvico-úterino.
4.3 - Controle dos resultados do exame de Citologia Oncótica Na Tabela 4 estão apresentados os resultados sobre o recebimento dos
resultados dos exames de CO, profissional que recebe e local de arquivamento
Tabela 4- Profissional que recebe os resultados da Citologia Oncótica e local de
arquivamento nas Unidades de Saúde. Cotia – 2009.
Profissional que recebe o Resultado dos exames *PSF N= 13 **UBS N=9
Total
N=22 n % n % n % Enfermeiro 6 46,1 6 66,6
12
54,5 Enfermeiro + Técnico Enfermagem 2 15,4 2 22,2
4
18,1 Enfermeiro + Auxiliar Enfermagem 1 7,7 - -
1
4,6 Enfermeiro + Técnico Enfermagem +Auxiliar Enfermagem 1 7,7 - -
1
4,6 Enfermeiro + recepcionista 1 7,7 - -
1
4,6 Recepcionista - - 1 11,2
1
4,6 Todos os profissionais 2 15,4 - -
2
9,0 Total 13 100 9 100
22
100 Local de arquivamento n % n %
n
% Caixa arquivo/ recepção 1 7,7 3 33,3
4
18,1 Prontuário 7 53,9 2 22,2
9
41,0
Prontuário + caixa arquivo recepção 2 15,4 - - 2
9,0
Pasta/ mesa enfermeiro 3 23,0 4 44,5
7
31,9 Total 13 100 9 100 22 100
*PSF- Unidade de Programa de Saúde da Família.
** UBS- Unidade Básica de Saúde
64
Observa-se, na Tabela 4, que o recebimento dos resultados dos exames de
CO, na maioria (54,5%) das Unidades do município, é realizado, exclusivamente,
pelos enfermeiros. Em 46,1% das Unidades de PSF e em 66,6%, das Unidades
Básicas, os exames são recebidos pelos enfermeiros. Cerca de 27,3% das
unidades contam com a participação também dos Técnicos e Auxiliares de
enfermagem, nesta atividade. Na realidade, em 81,8% das Unidades a enfermagem
está ligada diretamente ao procedimento de recebimento dos resultados dos
exames. Este dado é importante, pois, dentre os profissionais que recebem o
resultado, o enfermeiro é o único habilitado na análise dos resultados para
selecionar e direcionar a busca ativa das pacientes com alterações identificadas. O
MS79 alerta para que o profissional que faz a entrega dos resultados dos exames
seja treinado, a fim de oferecer informações corretas, aliviar os temores e garantir a
autoconfiança da mulher para a continuidade do programa de rastreamento e
seguimento das alterações citológicas.
Os enfermeiros, portanto, necessitam dominar a interpretação dos resultados
da CO, uma vez que recebem e selecionam os exames alterados, e devem definir
os que precisam de busca ativa ágil e eficaz para o seguimento da mulher com risco
de câncer cérvico-uterino.
É importante a atuação do enfermeiro nesta atividade, porque a entrega do
resultado deve acontecer em ambiente calmo e privativo, para que a mulher se sinta
acolhida e tenha a oportunidade de redimir suas dúvidas e angústias,
compreensíveis em casos de exames alterados. Esta é uma situação impar, ideal
para orientações voltadas para a real necessidade de saúde da mulher e de seu
parceiro e que o enfermeiro não pode desperdiçar, por representar uma
oportunidade de aumentar o laço de confiança cliente-profissional que possibilitará a
adesão da mulher e, consequentemente, as ações de seguimento para prevenção
da doença.
A Tabela 4 apresenta os locais de arquivamento dos resultados da CO e
pode-se observar a falta de homogeneidade deste procedimento entre as Unidades
estudadas. A inadequação dos locais para arquivo do resultado, em todas as
unidades, também pode ser evidenciada visto que apenas 41% delas alocam os
exames no prontuário.
Nota-se que a maioria das unidades de PSF (53,9%) utiliza os prontuários
para o arquivamento dos resultados, enquanto que 44,5% das UBS, colocam-nos
65
em pastas na mesa do enfermeiro, o que representa risco de extravio dos resultados
e dificulta o acesso para outros profissionais.
É importante a definição de uma rotina especifica para esta atividade,
permitindo que o serviço garanta às pacientes e aos profissionais, a qualquer
momento, a pronta e rápida localização dos exames. Entretanto, durante a coleta de
dados nas unidades, observou-se acúmulo de exames a serem retirados pelas
pacientes e que se encontravam em caixas e ou pasta arquivo. Esta observação
revela que os resultados não foram entregues, provavelmente foram esquecidos
tanto pelas pacientes como pelos profissionais, o que permite inferir que não houve
busca ativa dessas mulheres.
Estudo80 a respeito do número de exames de CO não retirados pelas mulheres
atendidas em uma unidade de PSF encontrou um montante de 326 exames, dos
quais 94,6% apresentavam alteração inflamatória/citológica, 53% eram de mulheres
casadas, 72,4% de primeira consulta. A maioria dos exames pertencia a mulheres
na faixa etária de 30 a 35 anos e que moravam distantes da unidade de saúde.
Este quadro levou os autores a inferir duas situações: a sobrecarga de atividades
domésticas e de cuidados com os filhos limitava a disponibilidade de tempo das
casadas para o retorno no serviço de saúde, assim como a distância entre a moradia
e a unidade de saúde. O trabalho enfatizou, não só, a necessidade de os
profissionais de saúde alertarem as clientes, principalmente as de primeira consulta,
sobre a importância do exame, do retorno para busca do resultado mas também a
de organizar a busca das faltosas, garantindo continuidade da assistência.
Outro estudo82 evidenciou que os motivos impeditivos do retorno da mulher
para receber o resultado do seu exame de CO estão relacionados à própria mulher,
ao profissional e ao serviço. Para a mulher, os motivos são: situação de trabalho,
falta de transporte, viagens e mero esquecimento. Quanto ao profissional, o principal
fator foi a falta da interação profissional-paciente e, em relação ao serviço, greves,
atraso na liberação do resultado do exame, falha de comunicação entre a clientela e
o serviço e dificuldade para remarcar o atendimento, caso perca a consulta na data
agendada. Os gestores devem considerar estas dificuldades e agir com ponderação
ao planejar as ações de assistência à mulher.
O arquivamento dos resultados em prontuários possibilitaria ao enfermeiro
efetuar o registro do laudo, organizar o fluxo, estabelecer um único local para a
documentação do paciente, facilitar o acesso rápido de todos os profissionais e
66
evitar o extravio do exame. No momento da consulta de enfermagem ou médica,
haveria ganho de tempo na localização do exame , no registro em prontuário e o
estabelecimento da conduta diante do resultado, consequentemente de toda a ação
do enfermeiro quanto ao seguimento da mulher com CO alterada, estaria
devidamente documentada no prontuário da paciente, revelando sua atuação, nesta
etapa. O prontuário deveria conter o registro dos dados referentes a data do
recebimento do exame, laudo do resultado, busca ativa realizada e data da consulta
agendada de retorno, enfim todas as condutas tomadas para a continuidade da
assistência à mulher.
O estabelecimento de rotinas administrativas da enfermagem para a
padronização e organização do serviço, definindo a homogeneidade das ações de
controle entre as unidades, cabe aos enfermeiros que, de maneira geral são os
responsáveis pela dinâmica dos serviços na atenção básica.
O arquivamento do resultado do exame de CO no prontuário, com as
anotações pertinentes de todas as condutas tomadas pelos enfermeiros, seria uma
ferramenta valiosa do profissional, para definir a periodicidade para a realização do
novo exame de CO, bem como as condutas a serem tomadas para o controle da
saúde da mulher. Possibilitaria, ainda, aos profissionais maior controle da
periodicidade nas solicitações de exames, evitando gastos desnecessários e
emprego do recurso financeiro em outros diagnósticos e tratamento de doenças, que
preocupam a população feminina.
No contexto geral da análise da Tabela 4, pode-se concluir que a
responsabilidade do controle dos exames de CO, quanto ao recebimento e
interpretação do laudo para definição da conduta subseqüente, é do enfermeiro,
como definido no protocolo institucional.34 Portanto, faz-se necessário despertá-lo
para a importância desta atividade, que lhe confere um compromisso ético-
profissional-social, uma vez que a morbidade por câncer cérvico-uterino nas
mulheres é alta e considerada um sério problema de saúde pública. De nada
adiantam as Políticas Públicas de Saúde para a mulher se a finalização das ações
de rastreamento e controle não acontecem e o panorama de morbimortalidade da
mulher por câncer cérvico-uterino permanece inalterado.
Nas visitas aos serviços de saúde, observou-se que o enfermeiro responsável
técnico das unidades de saúde, do município em estudo, além de desenvolver as
atividades assistenciais, também desempenha as de ordem administrativa como:
67
planejamento, supervisão e avaliação das ações de enfermagem, organização da
unidade para garantia e administração dos recursos: materiais (previsão e provisão
de medicamentos, materiais fixos e de consumo), humanos ( quali e
quantitativamente) e físicos ( controle da ordem e limpeza da unidade, solicitação de
manutenção preventiva e corretiva), condição que não é uma particularidade dos
enfermeiros do município, pois outros estudos.83,84, 85 evidenciam situação similar.
Estudo,86 realizado em Caxias do Sul (RS), na rede básica de saúde, destaca
que os maiores problemas vivenciados pelos gerentes das unidades estão
relacionados ao excesso de burocracia, à sobrecarga de atividades, à pequena área
física, a dificuldades em manipular e trabalhar com equipamentos, à gestão de
pessoas e à necessidade de capacitar os profissionais por meio de habilidades
gerenciais. Evidencia, ainda, a necessidade de se informatizar a rede pública e de
treinar os profissionais para trabalhar com programas, a fim de efetivar o novo
modelo assistencial e de reconhecer situações de vulnerabilidade social em saúde.
Alguns estudos86,87,88,89,90 destacam a relevância do enfermeiro na gerência
dos serviços de saúde e a importância de seu preparo nesta área de modo a garantir
um planejamento com propostas de ações mais resolutivas. Como gestores, os
enfermeiros devem ter a possibilidade de diálogo com as autoridades locais para o
estabelecimento de estratégias que favoreçam o acesso da mulher ao serviço, de
rotinas administrativas operacionais eficazes, de mecanismo de controle
epidemiológico das doenças e, principalmente, da política de capacitação para os
profissionais e de recursos humanos quantitativamente adequados. Os resultados
deste estudo possibilitaram identificar estas dificuldades e alertam os enfermeiros do
município para a necessidade de reorganização dos serviços.
Os enfermeiros coordenadores das unidades de saúde, sejam elas UBS ou
PSF, necessitam ter clareza de que a organização do serviço é de sua
responsabilidade e isto é possível por meio de uma gestão participativa, o diálogo
constante com a comunidade e a equipe de trabalho favorece a articulação de
estratégias de enfrentamento de problemas na saúde, de forma mais próxima da
realidade, com construção e sugestão de projetos para a saúde e processos de
trabalho menos burocratizados e, sobretudo, resultados que realmente atendam às
necessidades da população. Todas estas ações devem ser pautadas no
compromisso com a promoção da saúde, respeitando os princípios do Sistema
Único de Saúde.91
68
O enfermeiro pode contribuir muito para a saúde da população feminina da
região, agilizando o tratamento da mulher que apresenta alteração na sua CO e
auxiliando no controle dos fatores de risco, desde que capacitado.
Na Tabela 5, observam-se as estratégias e a forma de controle referentes à
busca ativa das mulheres com resultados sugestivos de HPV nas Unidades de
Saúde.
O MS preconiza a convocação de todas as mulheres que apresentem
alterações celulares por atipias, neoplasias ou compatíveis com HPV em seus
resultados de exame de citologia oncótica, para seguimento e tratamento.
Tabela 5 – Estratégia de busca ativa e formas de controle da busca nos casos de alteração dos exames de Citologia Oncótica, por Unidade.Cotia – 2009.
*PSF- Unidade de Programa de Saúde da Família. ** UBS- Unidade Básica de Saúde
No que se refere à busca ativa das pacientes com exames de CO alterados e
sugestivos de HPV, em 13,7% de todas as Unidades, a busca é realizada
Busca ativa / exame alterado *PSF N= 13 **UBS N=9 Total
N=22
Estratégia n % n % n % Convocação telefone + Visita Domiciliara Enfermeiro + Agente Comunitário de Saúde 2 15,4 - - 2 9,0
Convocação telefone + Visita Domiciliaria Agente Comunitário de Saúde 8 61,5 - - 8 36,3
Convocação Telefone + Visita Domiciliaria enfermeiro - - 7 77,8 7 32,0
Convocação telefone 1 7,7 2 22,2 3 13,7 Visita Agente Comunitário de Saúde 2 15,4 - - 2 9,0 Total 13 100 9 100 22 100 Controle da busca ativa n % n % n % Anotação na agenda médica/planilha+livro controle 1 7,7 - - 1 4,6
Anotação na agenda médica/planilha 7 53,8 3 33,3 10 45,4 Anotação no livro controle 2 15,4 1 11,1 3 13,7 Aviso de convocação 1 7,7 1 11,2 2 9,0 Não faz 2 15,4 4 44,4 6 27,3 Total 13 100 9 100 22 100 Insucesso da busca n % n % n % Reconvoca - - 4 44,4 4 18,1 Reconvoca e Agenda consulta médica 11 84,6 1 11,2 12 54,6 Não faz 2 15,4 4 44,4 6 27,3 Total 13 100 9 100 22 100
69
exclusivamente por convocação telefônica. Em 67,3% das unidades, as principais
formas de busca corresponderam à convocação telefônica e visita domiciliária realizada
pelo Agente Comunitário de Saúde ou pelo enfermeiro, como se observa na Tabela 5.
Em 15,4% das Unidades de PSF, a busca ativa é efetivada por convocação telefônica,
visita do Enfermeiro e visita do ACS, o que corresponde a 9,0% das unidades do
município.
Quanto ao controle da efetividade da busca, 27,3% das Unidades não executam
qualquer tipo de controle, ou seja, não há controle das mulheres que foram convocadas
ou informação sobre o êxito da busca. A falta de controle do sucesso das buscas nas
Unidades Básicas mostrou-se mais comprometido, pois 44,4% delas não efetuam
nenhum controle.
É importante ressaltar que, em duas unidades de PSF(15,4%), identificou-se
mecanismo de controle das buscas por meio do aviso de convocação. Em uma das
Unidades, a enfermeira criou um instrumento ao qual denominou ¨aviso de
convocação¨. Em outra unidade, é utilizado o receituário médico no qual a enfermeira
redige o aviso de convocação. Em ambas as unidades, os avisos são entregues no
domicílio da paciente pelo ACS, com indicação do motivo da convocação, da data e do
horário em que a paciente deverá comparecer à unidade para consulta de enfermagem
e ou médica. No retorno à unidade, o ACS comunica ao enfermeiro o sucesso ou
insucesso da busca. Em caso de sucesso, a enfermeira agenda na planilha a consulta
como definida no aviso de convocação e, no caso de insucesso, mantém o aviso de
convocação na prancheta de atividade do ACS, para nova busca. Esta é uma ação
isolada de duas unidades, porém, é um mecanismo importante de controle das buscas
dos casos de exames de CO alterados. Esta medida deveria ser ampliada a todas as
unidades e praticada pelos enfermeiros.
Neste contexto, nota-se a importância do comportamento criativo e inovador do
enfermeiro. Estas habilidades são elementos-chave para o aprimoramento
organizacional, ou seja, para que a enfermagem encontre alternativas para solucionar
os problemas no seu ambiente de trabalho. Habilidades associadas às competências
gerenciais como saber (conhecimento), saber fazer (habilidades) e saber-ser-agir
(atitude) otimizarão a atuação do enfermeiro e será um diferencial para o serviço.92,93,94
A utilização destas ferramentas no processo de gestão é fundamental para a qualidade
do serviço de saúde e alcance de melhores resultados.
70
Na Tabela 5, observa-se, ainda, que a maioria das Unidades de PSF (84,6%) se
preocupa com o insucesso da busca, pois, além de reconvocarem as mulheres que não
responderam à primeira convocação, agendam uma consulta médica. Já nas UBS,
somente 44,4% realizam a reconvocação. Este resultado é importante, visto que
evidencia que os profissionais do PSF se empenham na busca da mulher e reforçam o
compromisso com as famílias de sua área de abrangência, caracterizando o resgate do
vínculo da unidade/coletividade, um dos objetivos deste modelo de assistência.32
Os enfermeiros, durante a coleta dos dados, referiram que possuem somente o
recurso telefônico e humano para realizar as busca das mulheres com exames
alterados. É importante comentar que os enfermeiros citaram alguns aspectos que
interferem na busca ativa, via contato telefônico, tais como: telefone fora de área,
alteração de número ou a indisponibilidade do recurso em algumas Unidades.
Quanto à busca ativa por meio da visita domiciliária, as principais dificuldades
mencionadas referiram-se a falta de recursos humanos e mudanças de endereço das
usuárias. As estratégias de busca ativa necessitam ser discutidas e encaradas pelos
enfermeiros como valiosas para a continuidade do rastreamento e seguimento da
população feminina.
Estudo,95 realizado em um município de Ribeirão Preto sobre o perfil das usuárias
do PSF, ressalta que o serviço de saúde deve estar atento para a busca ativa das
mulheres para a realização do exame preventivo. Para que isso ocorra, o serviço
poderá organizar campanhas, palestras, grupos de discussão, que possam alertar as
mulheres para a importância da realização do exame preventivo. O estudo comenta e
reforça o papel expressivo do agente comunitário de saúde quanto à busca ativa das
mulheres por meio de visitas periódicas às famílias.
Outro estudo96 ressalta a importância da busca por meio de um sistema de informação
longitudinal, baseado na pessoa, como propõe o cartão SUS, que permita identificar as
mulheres expostas a risco, como as que estariam há mais de três anos sem fazer
exame citológico. A estratégia de recrutamento sistemático, ou busca ativa, não apenas
melhora a cobertura dos programas, mas também tende a reduzir as iniquidades no
rastreamento de populações desfavorecidas.
A falta de controle para os exames de CO alterados vem sendo discutido há
mais de uma década80 mas, ainda hoje, observam-se falhas neste processo como a
carência de uma estratégia eficaz para garantir o seguimento das mulheres expostas
aos fatores de risco do câncer cérvico-uterino.
71
O MS19 disponibiliza, desde 2006, o Sistema de Informação (SISCOLO) como
ferramenta para auxiliar os profissionais da saúde no controle e seguimento das
mulheres com alterações no exame. Trata-se de um banco de dados que se encontra
disponível na internet pelo programa DATASUS/Tabnet. O programa permite ao MS, às
Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais a tabulação rápida dos arquivos, que
constituem os componentes básicos dos Sistemas de Informações do Sistema Único
de Saúde, e divulga os dados que permitem a obtenção de informações sobre os
exame de CO por faixa etária. É importante reforçar que o ¨módulo seguimento¨ do
SISCOLO está em processo de implantação, portanto, não se dispõe de informação
sobre o percentual de tratamento/seguimento ambulatorial das lesões precursoras de
câncer de colo uterino no Estado de São Paulo, como um todo.97
No Rio de Janeiro que conta com o SISCOLO implantado, estudo98 realizado com o
objetivo de avaliar sua qualidade concluiu que a ferramenta é de boa qualidade,
embora apresente limitações, havendo necessidade de aperfeiçoamento. Contudo o
sistema é essencial para o planejamento e monitoramento das ações de rastreamento
do câncer do colo do útero e seu uso deve ser ampliado, assim como divulgados os
resultados de sua aplicabilidade.
O município tem um desafio a enfrentar, qual seja, sensibilizar os gestores quanto
à necessidade de informatizar as unidades de saúde, o que, sem dúvida, agilizaria a
ação do enfermeiro no processo de acompanhamento da mulher.
Estudo99 de avaliação do programa de informática desenvolvido para uso nas
unidades de saúde de Pelotas, RS, possibilitou identificar a distribuição etária e o sexo,
assim como os principais diagnósticos e encaminhamentos de todos os seus usuários.
Permitiu, também, detectar diferenças entre as unidades quanto à estrutura e quanto a
indicativos de necessidades concretas de melhoria nos sistemas de registro dos
atendimentos. Além disso, enfatiza a contribuição da informática como uma ferramenta
de avaliação da gestão das unidades básicas de saúde e na tomada de decisões no
âmbito do serviço de saúde e, até mesmo, da política de saúde do município por meio
de informações mais adequadas e eficientes.
Alguns estudos93,100,101,102,103 discutem e reforçam a importância da informatização
para a enfermagem. Os avanços científicos e tecnológicos em todas as áreas e o uso
dos computadores permitirão à enfermagem lidar com quantias maciças de informação,
de forma organizada e rápida, e dispor de informações em tempo real das condições
de saúde da população.
72
Enquanto a informatização, que é primordial mais indisponível, não for viável, os
casos com resultados de CO alterados, não podem ficar sem controle. Assim, qualquer
instrumento, mesmo os mais rudimentares como o livro de controle, deve ser utilizado
e dispor de todos os dados como: identificação da paciente; endereço; telefone;
número do prontuário; data da coleta do exame, número da lâmina enviada ao
laboratório; registro do laudo do exame; data da busca e seu sucesso e data da
consulta para início do tratamento. Desta forma, o serviço terá condições de informar
efetivamente os casos das mulheres com alterações citológicas e em seguimento na
unidade e, principalmente viabilizará aos órgãos de competência local o controle
epidemiológico do câncer cervico-uterino e dos seus fatores de risco, como o HPV.
A estratégia do livro-controle dos casos de CO alterados, deverá ser repensada
no município em estudo, visto que é pouco utilizada nas unidades de saúde visitadas,
onde se observaram dados fragmentados por falta da padronização dos registros, falta
de registro da busca ativa e do seguimento, descaracterizando o objetivo da ação.
Os resultados da tabela 4 e 5 demonstram fragilidade e inviabilidade do processo
de controle e seguimento dos casos de doença cérvico-uterino, no município. As
dificuldades identificadas e vivenciadas pelos enfermeiros para o controle efetivo do
rastreamento e seguimento das mulheres do município merecem discussão e a
implementação de ações resolutivas em caráter de urgência. Ações necessitam ser
estabelecidas a fim de diminuir a vulnerabilidade da população feminina ao câncer
cérvico-uterino e seus fatores de riscos, e que permitam, aos profissionais da atenção
básica, o cumprimento de princípios expressados pelo Sistema Único de Saúde,91
principalmente no que se refere à acessibilidade da mulher ao serviço de saúde, e
garantam seu acompanhamento em centros de referência e contrareferência.
73
No Quadro 3 estão apresentados os casos sugestivos de HPV informados
pelo laboratório e pelos enfermeiros, assim como o resultado do controle por meio
do registro no livro-controle e prontuário, por unidade, no ano de 2007, no município
em estudo.
Quadro 3– Distribuição das Unidades de acordo com o número de casos sugestivos de HPV, fonte da informação e controle dos casos. Cotia - 2007
Observa-se, no Quadro 3, que o número de casos sugestivos de HPV, no
ano de 2007, informado pelo laboratório totaliza 38, número muito superior ao
apontado pelos enfermeiros (17), para o mesmo ano. A contradição no número de
ocorrências, que é da ordem de 21 casos, pode ser explicada pela falta de um
sistema de registro dos casos. Durante a coleta dos dados, observou-se que alguns
enfermeiros, quando questionados sobre o número de casos identificados no ano de
2007, buscaram a informação no livro-controle da unidade, entretanto algumas
unidades não dispunham deste instrumento e em outras não havia o dado registrado
no livro, essa condição não permitiu a confiabilidade das informações. Ao comparar,
no Quadro 3, cada caso informado pelas duas fontes, fica evidenciada ainda mais a
disparidade das informações, pois, apenas na unidade F do PSF, elas são
coincidentes.
Para averiguar o controle dos casos e seu registro, solicitou-se aos
enfermeiros a apresentação do livro de controle da Unidade e a separação dos
prontuários das pacientes com resultados alterados, informados pelo laboratório,
para a análise das anotações específicas. Observou-se que 3 unidades não tinham
o livro-controle referente ao ano de 2007, 36,8% dos casos sugestivos de HPV
foram registrados e 63,2% deixaram de ser anotados no livro. Dos 38 prontuários
solicitados, foram localizados 27 (71%), ou seja, 11 prontuários (28,9%) não se
encontravam disponíveis no arquivo, impossibilitando a análise dos registros. Essa
Unidades PSF Total
UBS Total Total
casos
Fonte de Informação B D E F G H QN
A J L M R U V N PSF +
UBS Laboratório/Oncocentro 3 3 1 2 3 4 2 18 6 8 1 1 1 2 1 20 38 Enfermeiro 0 0 2 2 0 5 0 9 0 0 0 0 3 0 5 8 17 Controle dos casos Registrado no livro 0 1 1 2 1 3 0 8 3 0 1 0 1 0 1 6 14 Registrado no prontuário 3 2 1 2 1 3 2 14 5 4 1 1 1 0 1 13 27
74
ocorrência pode estar relacionada a extravios, perda dos prontuários ou
transferência da mulher para outra Unidade, o que caracteriza falha no sistema de
arquivo e prejuízo no controle da saúde da mulher.
Para o controle e seguimento dos casos, os registros referentes a eles
deveriam ser efetuados tanto no livro-controle, como no prontuário. A anotação no
livro possibilitaria uma visão rápida dos casos com resultados alterados, o sucesso e
ou insucesso da busca ativa e os casos em acompanhamento.
A análise dos 27 prontuários localizados nas unidades permitiu verificar se as
condutas realizadas para o seguimento dos casos foram registradas conforme as
recomendações do MS19 que consistem em: solicitação de colposcopia e biópsia
para a confirmação diagnóstica, resultado, tratamento conforme protocolo,
realização da CO de controle atendendo à periodicidade, e conclusão do
tratamento, por alta, óbito e ou transferência para o serviço de referência.
A tabela 6, apresentada abaixo, evidencia o resultado do seguimento das
mulheres nas unidades de saúde do município de acordo com os registros nos
prontuários.
Tabela 6 - Anotações de seguimento registradas nos prontuário das mulheres com resultados do exame de Citologia Oncótica sugestivo para o HPV. Cotia – 2007.
Observa-se, na Tabela 6, que as anotações mais identificadas nos
prontuários das unidades de PSF foram as referentes à solicitação da colposcopia
(92,8%) , resultado da colposcopia com Teste de Schiller (64,2%) e retorno para CO
Pron tuários Anotações/Seguimento Com registro Sem registro PSF n=14 UBS n=13 PSF n=14 UBS n=13 N % N % N % N % Solicitação colposcopia 13 92,8 12 92,3 1 7,1 1 7,6 Resultado da colposcopia 9 64,2 11 84,6 5 35,7 2 15,3 Retorno para citologia oncótica de controle 10 71,4 7 53,8 4 28,5 6 46,1
Citologia oncótica de controle com periodicidade de 6 meses 1 7,1 7 53,8 13 92,8 6 46,1
Conclusão/tratamento PSF n=14 UBS n=13 PSF n=14 UBS n=13 N % N % N % N % Alta - - - - 14 100 13 100 Óbito - - - - 14 100 13 100 Transferência - - 2 15,3 14 100 11 84,6
75
de controle (71,4%). Os dados registrados nos prontuários das clientes das UBS,
nos mesmos itens, correspondem a 92,3%, 84,6% e 53,8% respectivamente.
Chama atenção o fato de existir somente 1 (7,1%) registro em 1 prontuário de
PSF e em 7(53,8%) das UBS, sobre a periodicidade da citologia oncótica de
controle, conforme recomendação do MS, ou seja intervalo de 6 meses entre o
diagnóstico e o exame de controle.
A Tabela 6 evidencia, ainda, que 100% dos prontuários analisados não
indicavam a conclusão do tratamento por alta ou óbito e apenas 2 (15,3%)
prontuários de UBS apontaram a transferência da paciente para outro serviço.
Ao analisar o seguimento dos casos, por meio dos registros nos prontuários,
observou-se em um único prontuário uma anotação, feita por enfermeiro de Unidade
de PSF, indicando a falta da paciente na consulta médica. Em 96,3% dos
prontuários analisados, os registros referentes ao seguimento das mulheres com
alterações citológicas sugestivas para HPV foram efetuados por médicos, o que
caracteriza a não participação do enfermeiro nesta fase, uma vez que a maior parte
dos registros identificados se referia à intervenção médica.
Ressalta-se que a coleta dos dados para este estudo foi efetuada em 2009,
mas os casos analisados nos prontuários referem-se ao ano de 2007. Esta
defasagem de tempo, como já afirmado, foi proposital para permitir o
acompanhamento da evolução do tratamento da mulher e seu desfecho que ocorre,
de modo geral, em 2 anos. O registro correto e completo dos dados no prontuário da
cliente deveria possibilitar este acompanhamento, o que de fato não ocorreu.
Chama a atenção o fato de que os registros médicos não contemplavam
como conduta a periodicidade com que as mulheres necessitam realizar a citologia
oncótica de controle, ou seja, o intervalo de seis meses não é adotado, conforme
apontado na Tabela 6. Verificou-se que somente 7,1% (PSF) e 53,8% (UBS) dos
casos esta recomendação foi atendida. Este dado aponta que as recomendações do
MS não estão sendo adotadas pelo município. Os exames além do recomendado
implicam gastos desnecessários e, quando não realizados, prejuízos à saúde da
mulher. Esta situação pode ser transformada, desde que os enfermeiros incluam, em
sua prática, a fase de seguimento das mulheres que apresentam alterações nos
exames de citologia oncótica e, efetivamente, realizem o controle deste processo.
Portanto, fica em evidencia que o município necessita instituir educação permanente
não só para a enfermagem, mas também para o profissional médico.
76
Os dados da Tabela 6 permitem concluir que os enfermeiros do município
transferem ao médico a etapa de seguimento e acompanhamento da saúde da
mulher.
A análise dos resultados obtidos permite concluir que, no município, a fase de
seguimento, que tem o objetivo de tratar as mulheres com alterações citológicas
para a infecção por HPV, entre outras, e, principalmente, de prevenir reincidências e
evolução para um câncer, não está sendo cumprida, impedindo a finalidade desta
fase do programa. O não cumprimento das diretrizes dos programas de assistência
à saúde torna impossível a mudança dos indicadores de saúde e avaliação de sua
efetividade.
Neste contexto, os enfermeiros devem encontrar soluções para a
implementação dos programas de saúde pública que são de sua responsabilidade,
bem como avaliá-los, a fim de conquistar melhores resultados e demonstrar seu
compromisso ético-politico-social.
Estar sensível às necessidades da comunidade e apontar as dificuldades do
serviço aos órgãos de competência, quanto a adequação de estrutura física,
recursos materiais, principalmente humanos e operacionais, é fundamental para
qualquer atividade. Portanto, todas as atividades de enfermagem para a
implementação de programas de saúde necessitam ser pensadas, discutidas e
planejadas com ações organizadas e passíveis de serem operacionalizadas com
maior resolutividade.
4.4 Prevalência de casos de 2007.
O conhecimento epidemiológico em saúde publica é fundamental, porque
possibilita a implementação de medidas de tratamento, prevenção e o planejamento
em saúde.41 É uma das ferramentas que deve ser utilizada pelo o enfermeiro para
fundamentar a necessidade de investimentos para a melhoria da qualidade do
serviço. Portanto, é indispensável que os enfermeiros do município sejam
capacitados e valorizem esta ferramenta.
Um dos objetivos deste estudo foi identificar a prevalência da infecção por
HPV nas mulheres do município, no ano de 2007, a fim de conhecer a faixa etária da
população feminina mais exposta ao risco, o que possibilitará uma visão da situação
77
e propiciará, no futuro, o estabelecimento de intervenções de enfermagem mais
eficazes para o combate desta doença, contribuindo, desta forma, para a diminuição
da morbimortalidade.
Entende-se por prevalência a medida da ocorrência estática que informa a
proporção de acometidos por uma doença ou outro problema de saúde em um
determinado momento no tempo, em uma população.104,105,106 Neste estudo, foram
considerados para o cálculo os 38 casos, cujos resultados de CO informavam
alteração citológica compatível com HPV, ocorridos no município no ano de 2007,
dividido pelo total da população feminina distribuída por faixa etária e multiplicado
por 100.
Na Tabela 7 estão apresentadas as prevalências de HPV, no ano de 2007, por
faixa etária.
Tabela 7. Distribuição do número de casos sugestivos de HPV, do ano 2007 e sua
Prevalência, segundo faixa. Cotia. 2007
Faixa etária População Feminina* Número** de casos Prevalência
% 10 a 14 9.122 1 0,01 15 a 19 10.061 12 0,11 20 a 29 17.506 11 0,06 30 a 39 15.520 11 0,07 40 a 49 11.787 3 0,02 50 a 59 5.963 0 0
Total
69.959
38
0.27
Fonte * IBGE/Censos ** Fundação Oncocentro de São Paulo A prevalência de casos de HPV (0,27%), no ano de 2007, é baixa quando
comparada a outros estudos. Há que ressaltar, entretanto, que os estudos8,21,
107,108,109 identificados de prevalência utilizam métodos especificos de diagnóstico, o
que dificulta o cotejamento dos dados.
O entendimento da epidemiologia da infecção por HPV é um importante passo
para o desenvolvimento de estratégias para ações preventivas desta infecção e,
consequentemente, diminuição do câncer cervical.21 É importante comentar que o
município em estudo, não conta com método complementar de diagnóstico
78
especifico para o HPV, por isso consideraram-se nas análises os achados da CO
sugestiva para a infecção. No município o exame de CO é utilizado para o
rastreamento do câncer cérvico-uterino, como preconiza o MS,19 e também para o
HPV. A citologia oncótica é um método acessível e rápido que, teoricamente,
poderia ser utilizada no rastreamento da infecção pelo HPV na população em
geral.110 Porém, apresenta taxa considerável de falsos-negativos, o que leva alguns
estudiosos a afirmarem a necessidade de outros métodos complementares de
diagnóstico para essa finalidade.109,111
Os testes de validação utilizados para a identificação do DNA do HPV são
a captura híbrida II (CH II) e a Reação em cadeia da polimerase (PCR) nos ensaios
clínicos e estudos epidemiológicos. Há porém, resistência para a sua aplicabilidade
em consequência do seu alto custo e a elevada prevalência do papilomavírus em
mulheres jovens, situação que inviabiliza o seguimento de todos os casos positivos.
Não se pode esquecer de que esta infecção tem caráter transitório nesta população
e os investimentos representariam gastos desnecessários.8 Em contrapartida é
fundamental se conhecer o real perfil epidemiológico das doenças para o
estabelecimento de ações efetivas para o seu controle. Do mesmo modo, a alta
prevalência de HPV encontrada pelos estudos21,108,112 que apontam resultado
normais e ou somente inflamatórias em grande parte das citologias, precisa ser
consideradas.
No Brasil, estudo107 de prevalência do HPV em mulheres mostrou uma
variação da taxa de 55,4%, quando empregado CH II, e de a 91% no uso de PCR.
A diferença identificada foi justificada pelo tipo de ensaio realizado e os tipos de
HPV mais prevalentes foram: o 16, 18, 45,31 e 33.
Em outro estudo,108 com o objetivo de avaliar a acuidade da citologia oncótica
para o diagnóstico da infecção pelo HPV no colo uterino de mulheres portadoras do
HIV, a prevalência de HPV foi de 11% no estudo citológico e de 69,7% na PCR,
indicando que a especificidade da citologia é bem alta e que se pode confiar no
resultado positivo, ou seja, quando a citologia for positiva para o HPV, ele
certamente estará presente. Quanto à sensibilidade da citologia observou-se que é
baixa não a qualificando como exame de rastreamento para a detecção do HPV. A
alta prevalência da infecção por HPV, nas mulheres soropositivas para o HIV, ocorre
pelo comprometimento imunológico, condição já caracterizada e bem fundamentada
nos estudos.
79
Faz-se necessário ressaltar que o Papilomavírus Humano (HPV) é condição
necessária para o desenvolvimento, manutenção e progressão das lesões
intraepiteliais, e por sua associação com outros fatores de risco como
imunossupressão, alta paridade, uso prolongado de contraceptivos orais,
tabagismo113 iniciação precoce da vida sexual, comportamento sexual promíscuo,
história familiar de câncer cérvico-uterino, baixa condição socioeconômica, higiene
íntima inadequada, subnutrição e não adesão aos programas de controle.7
Outro dado importante demonstrado na Tabela7 é a prevalência de lesão
cervical compatível com HPV nos exames de citologia oncótica, em que o maior
número de casos concentra-se na faixa etária de 15 a 39 anos, fase em que as
mulheres se encontram sexualmente em atividade, resultado corroborado por outros
estudos identificados na literatura.8 21, 107, 108 ,114
Estudo21 transversal mostrou uma taxa de prevalência alta, de 17,8%, com
predomínio de mulheres menores de 25 anos e de mais de 55 anos de idade, com
maior frequência naquelas com maior número de parceiros sexuais. O teste
empregado foi o de captura híbrida que identificou 14,3% das citologias como
normais.
Outro estudo108 de prevalência do HPV, por meio da PCR (reação em cadeia),
em 208 mulheres infectadas pelo HIV, verificou que, praticamente, todas eram
soropositivas para o HPV (98%), sendo que 80% delas eram infectadas por múltiplos
genótipos e 90% apresentavam somente citologia inflamatória.
Na análise da prevalência de infecção por HPV em jovens primíparas, foi
detectado que dentre as 12 mulheres com CO alterada, 11 apresentavam presença
do DNA do HPV pelo método de PCR. Os laudos citológicos compreendiam: 5
resultados conclusivos por células escamosas atípicas de significado indeterminado,
possivelmente não neoplásico (ASC-US); 6 por lesões intraepiteliais escamosas de
baixo grau (LIBG) e 1 lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIAG).114 Estes
resultados21,107,114 despertam para a necessidade de outros métodos
complementares para diagnóstico do HPV, uma vez que a CO não identificou
alterações celulares compatíveis ao HPV. Portanto, pequena taxa de prevalência de
0,27%, identificada neste estudo pode estar relacionada à baixa sensibilidade da CO
para detecção do HPV.
Os laudos dos resultados das citologias oncóticas realizadas no município
em estudo, no ano de 2007, compreenderam: insatisfatórios - 145 casos; NIC1-106
80
casos, que incluem os 38 sugestivos HPV ; NIC2 e 3 - 28 casos e Lesão de alto
grau não excluindo microinvasão 4 casos. Estes dados são preocupantes porque 4
casos eram compatíveis com lesão de alto grau, situação que confirma falhas no
processo de rastreamento para a prevenção do câncer cérvico-uterino,
considerando que a evolução da lesão é lenta.
Neste contexto, faz-se necessário, mais uma vez, chamar a atenção dos
profissionais da saúde, em especial dos enfermeiros, para a construção de medidas
realmente eficazes e efetivas para o controle da saúde da mulher da região. Os
enfermeiros necessitam entender que transformar a situação atual da assistência
na atenção básica é possível, desde que as estratégias para implementação do
Programa de Saúde da mulher sejam bem planejadas e voltadas para as reais
necessidades da população feminina. Outro aspecto relevante é estarem atento às
dificuldades de acesso da coletividade ao serviço de saúde, a fim de eliminá-las e
reorganizar o serviço.
Estudo115 reforça a importância da utilização de indicadores sociais para a
vigilância da saúde e conclui que a análise das condições sociais, políticas,
econômicas, institucionais e culturais da região é primordial para o desenvolvimento
e implementação de políticas públicas locais para a melhoria das condições de vida
da população que se encontra em situação de exclusão social. Desta forma, pode-se
afirmar que os indicadores sociais são ferramenta valiosa que auxilia os enfermeiros
a proporem a coletividade/gestores soluções reais e mais próximas das
necessidades de todos, ou seja, do cliente, da coletividade e do serviço.
A análise geral deste estudo permite afirmar que há falhas no rastreamento e
seguimento das mulheres para o controle do câncer cérvico-uterino no município. As
falhas são de processos, fluxo de controles, ações de promoção à saúde,
relacionadas diretamente à organização do serviço. Os resultados do estudo
deixaram clara a necessidade da atuação do enfermeiro no processo de controle do
câncer cérvico-uterino no município, caracterizando sua importância e
responsabilidade. Além disso, é fundamental que os gestores de saúde do município
estejam sensíveis quanto à necessidade de investimentos em recursos físicos,
materiais, humanos e de educação permanente, a fim de qualificar os profissionais
para atuação efetiva e eficaz na implementação dos programas de saúde
permitindo-lhes contribuir na construção de uma política de saúde, por meio de
81
propostas concretas que atendam a população e melhorem o serviço. Só desta
forma, o cenário da saúde da região será transformado.
É fundamental, ainda, que os profissionais de saúde conheçam e
compreendam as políticas públicas, seus objetivos, metas, diretrizes e seus
princípios a fim de implementá-las com eficiência e eficácia. Assim é primordial a
avaliação de sua resolutividade. Estudo116 comparativo que avaliou a capacidade
resolutiva do programa de controle do câncer cérvico-uterino de um serviço da rede
municipal de saúde e de um serviço especializado de referência, mostrou resultados
semelhantes entre os dois serviços e encontrou menor gravidade das lesões
cervicais e menor taxa de abandono do tratamento entre as pacientes da rede local
de saúde, evidenciando maior adesão ao seguimento. Este estudo permite reforçar a
importância da capacitação dos profissionais das equipes locais de saúde para a
qualificação e atenção, incluindo o cuidado com doenças de maior complexidade,
uma vez que a maior adesão das mulheres da rede local de saúde foi mais
relevante, permitindo maior controle do seguimento das mulheres com risco para o
câncer cérvico- uterino.
A implementação do SUS, política de saúde do Brasil, é um desafio, uma vez
que se observam dificuldades para garantir acesso universal a cuidados de saúde,
integralidade das ações individuais e coletivas. Nota-se preocupação governamental
quanto à reestruturação da atenção básica, por meio do programa de Saúde da
Família, porém há muito a se fazer, pois, nos serviços de saúde, persistem a
concepção conservadora de assistência e pouco investimento na área.
A reorganização da rede básica de saúde necessita ocorrer em conjunto com
os serviços de referência, para garantir acesso e integralidade da assistência à
população, ou seja, a oferta de serviços especializados deve acontecer na mesma
velocidade em que se ampliam as ações básicas, possibilitando que os serviços de
maior complexidade tenham condições de atender à demanda gerada pela atenção
básica, dando continuidade à assistência.
No que se refere a promoção e ao investimento público à saúde da mulher é
importante compreender sua evolução, que só passou a ser incorporada às políticas
públicas nacionais nas primeiras décadas do século XX, por meio da força dos
movimentos feministas, que começaram a discussão sobre a desigualdade de
condições de vida existente na relação de gênero e que ainda nos dias de hoje se
faz presente.1,29
82
É importante que os profissionais de saúde, assim como a própria sociedade
civil feminina atentem para as transformações, uma vez que a mulher passou a
assumir novo papel na sociedade brasileira, aumentando sua participação no
mercado de trabalho, elevando seu nível de escolaridade e de informação. A
diferença do perfil epidemiológico da população feminina também necessita ser
considerada, pois difere muito de acordo com cada região do Brasil, em
consequência das condições socioeconômicas, culturais e de acesso aos serviços
de saúde. Há persistência de falhas no atendimento à mulher nas mais diversas
situações, merecem atenção problemas relacionados a: infertilidade, reprodução
assistida, fase de adolescência, doenças crônicas degenerativas, saúde
ocupacional, mental, doenças infecto-contagiosas, violência sexual, bem como
atendimento mais sensíveis a mulheres rurais, deficientes, negras, indígenas,
presidiárias, lésbicas e também discussão sobre a mulher e o meio ambiente.1,29
A transformação do cenário atual da assistência à saúde da mulher será
possível, desde que a população feminina, além dos profissionais de saúde e órgãos
governamentais, esteja atenta às mudanças, à necessidade de se organizar
movimentos em defesa da categoria, de exercerem a cidadania, para alcançar
melhor qualidade de vida e condições bem definidas e documentadas nos relatos da
história de conquistas da mulher brasileira.
83
CONCLUSÕES
84
5. CONCLUSÕES A pesquisa permitiu concluir que:
- a maioria dos coordenadores das Unidades de Saúde (95,4%) é do sexo feminino;
- 54,5% têm curso de especialização, sendo 25% em Saúde Pública, 16,6% em
Saúde Coletiva ou PSF, 16,6% em Neonatologia e 16,6% em Enfermagem
Obstétrica.
- 54,6% das Unidades realizam captação das usuárias na comunidade, para realizar
a citologia oncótica.
- 4,6% dos enfermeiros utilizam todas as estratégias de captação das mulheres
( consulta médica + consulta de enfermagem + visita domiciliária do Agente
Comunitário de Saúde + visita do Enfermeiro + grupo educativo+ cartazes +
campanha)
- 22,7% restringem suas ações de captação à consulta médica e de enfermagem.
- Todos os enfermeiros (100%) referiram participar da coleta da CO e, em 40,9% das
unidades, a coleta do exame é realizada, exclusivamente, pelo enfermeiro.
- 9,1% dos enfermeiros realizam todas as ações recomendadas pelo MS durante a
coleta (anota o achado no prontuário, na requisição do citopatológico, preenche ficha
de notificação, prescreve medicação e orienta a mulher).
- 22,2% dos enfermeiros limitam sua conduta em orientar a mulher sobre a data da
retirada do exame.
- 36,3% dos enfermeiros (PSF) realizam “abordagem sindrômica” e a notificação de
DST à vigilância epidemiológica.
- 40,8% dos enfermeiros anotam as condições da inspeção do colo na requisição do
exame de CO e, somente, 31,8 % deles prescrevem medicações conforme protocolo
do MS.
- em 81,8% das Unidades a enfermagem esta envolvida no recebimento dos
resultados dos exames de CO.
- 53,9% das unidades de PSF utilizam os prontuários para o arquivamento dos
resultados e 44,5% das UBS utilizam pastas na mesa do enfermeiro.
- em 68,3% das unidades, as principais formas de busca ativa são: convocação
telefônica e visita domiciliária realizada pelo Agente Comunitário de Saúde ou pelo
enfermeiro.
85
- em 72,7% das unidades foi identificada alguma forma de busca ativa e, em 27,3%,
não foi observado nenhum mecanismo de controle do sucesso ou insucesso da
busca.
- o número de casos sugestivos de HPV no município foi 38, o que correspondeu a
uma prevalência de 0,27%.
- 28,9% dos prontuários de usuárias com alteração na CO não foram localizados no
arquivo.
- dos 38 casos identificados, 36,8% foram registrados em livro-controle.
- 100 % dos prontuários analisados não indicavam a conclusão do tratamento por
alta ou óbito e 15,3% apontaram transferência da paciente para outro serviço.
- a cobertura do exame correspondeu, em 2007, a 12,8 % das mulheres, no
município.
86
CONSIDERAÇÕES FINAIS
87
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo possibilitou conhecer com maior profundidade os procedimentos
de rastreamento e seguimento das mulheres com alterações sugestivas de HPV no
município onde foi desenvolvido, assim como permitiu alguma reflexão sobre a
atuação dos profissionais de saúde que militam na atenção básica.
Alguns resultados encontrados não surpreenderam, pois a observação
cotidiana da dinâmica do trabalho em uma das unidades deste município na qual
atuo, já permitia identificar alguns dos problemas que puderam ser confirmados pelo
estudo. A par disto, outros aspectos puderam ser melhor evidenciados e merecem
algumas considerações.
Uma das políticas públicas na área da saúde da mulher é o controle do
câncer cérvico-uterino que deveria já estar consolidada em todo o país, entretanto
esta doença continua sendo a segunda causa de morte entre as mulheres
brasileiras. Assim, questiona-se quais são e onde estão os entraves que não
permitem a plena eficácia desta importantíssima política pública?
Alguns indícios aqui identificados poderão ser extrapolados para outras
realidades, que certamente também não conseguem a plenitude desejável das
ações na redução da morbimortalidade por este tipo de câncer. Os gestores da
atenção básica, na maioria dos municípios, não dispõem de recursos apropriados no
desenvolvimento dos programas e das políticas públicas, tão bem idealizadas e
planejadas, pelo Ministério da Saúde. Por outro lado, nem sempre os gestores e os
recursos humanos estão adequados quantitativa e qualitativamente para que as
ações ocorram com eficiência e eficácia o que reflete na qualidade da saúde
oferecida à população.
Os resultados desta pesquisa permite que sejam sugeridas algumas
estratégias que poderão contribuir na melhoria do rastreamento e seguimento das
mulheres no município:
- união de todas as unidades em esforços conjuntos no desenvolvimento de
campanhas e outras estratégias para captação das mulheres na comunidade para a
realização da CO;
- revisão dos processos de trabalho para otimização dos recursos disponíveis;
88
- definição de política de avaliação e controle continuados da efetividade dos
diversos programas desenvolvidos no âmbito da atenção primária;
- utilização dos indicadores disponíveis na avaliação das ações
implementadas;
- informatização da rede básica e implantação do SISCOLO;
- incrementar as estratégias de captação e busca ativa das mulheres de
modo a ampliar a cobertura da população no que tange a CO;
- promover capacitação e educação permanente para todos os profissionais
da rede;
- implementar ações educativas de promoção e prevenção de agravos,
direcionadas à população, utilizando os meios de comunicação local e envolvendo
profissionais da saúde, e representantes de bairro.
Espera-se com esta pesquisa, a par de suas limitações, ter fornecido dados
importantes e ter contribuído para que medidas possam ser tomadas em favor da
melhoria da atenção oferecida aos usuários da rede básica do município.
Melhores níveis de saúde dependem dos resultados pelos quais todos os
profissionais são responsáveis e de seu comprometimento com a população.
Sugere-se por fim o desenvolvimento de outras pesquisas que avaliem os
fatores envolvidos na falta de adesão das mulheres, do município, na realização
periódica da CO.
89
REFERÊNCIAS
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APÊNDICES
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que eu_______________________________________________ portadora do RG. Número
_______________e, abaixo assinada concorda em participar da pesquisa “Controle e seguimento dos
casos sugestivos para Papilomavírus Humano em mulheres atendidas na rede básica de saúde de um
Município de São Paulo.” Que tem por objetivos: verificar o sistema de controle e seguimento dos
casos sugestivos de Papilomavirus Humano (HPV), encontrados nos exames de Papanicolaou de
mulheres atendidas na rede básica de saúde de um município do estado de São Paulo; conhecer os
procedimentos realizados para: captação das mulheres para realização do Papanicolaou, coleta do
exame e entrega dos resultados; verificar a prevalência do HPV nas mulheres atendidas no ano de
2007 na rede básica de saúde, deste município. Declaro que recebi, todas as informações sobre minha
participação nesse estudo, que se limitará em responder a um questionário, foi-me garantido que
receberei novos esclarecimentos se julgarem necessário. Esclareço também, que fui verbalmente
informada que não haverá riscos para minha pessoa em participar do estudo, que não terei custos que
tenho plena liberdade para recusar a participação do estudo a qualquer momento, sem penalidade
alguma. Autorizo, para os devidos fins, o uso, a divulgação e a publicação dos dados e resultados
obtidos do relatório final da pesquisa e em outras publicações decorrentes, com a qual estou em
concordância. Recebi a garantia do sigilo que assegura a privacidade dos participantes do estudo, uma
vez que os dados obtidos são confidenciais. Por estar de pleno acordo com o presente termo, assino
abaixo o mesmo.
Cotia, _____/_____/_____.
_________________________________________ _______________________
Nome Completo do entrevistado RG
_________________________________________
Assinatura do (a) entrevistada
Certifico que informei e li textualmente o termo de consentimento informado à pessoa nomeada acima.
Telefone para contato (011) 6464-11785 ________________________________
R. Nilo Peçanha, 81 Prédio U 6º andar. Luiza Maria Pereira Amaral COREN_SP 44081 CEP: 07011-040 Pesquisador Responsável
APÊNDICE B
INSTRUMENTO DE COLETA DOS DADOS
I - Caracterização das Unidades. 1- Unidade código _______ Unidade de PSF - Sim ( ) Não ( )
2- Enfermeiro Coordenador Especialização Não ( ) Sim ( ) Qual __________ Tempo de formado____________ tempo de Atuação na Unidade__________ II- Dados Referentes à Captação da Mulher e Coleta da CO.
1- Há captação das mulheres na comunidade para realizar o exame de detecção precoce do câncer cérvico uterino. Não ( ) Sim ( ) 2- Como é realizada a captação ; Campanha ( ) Visita ACS ( ) Visita enfer ( ) 3- Há algum outro tipo de captação Não ( ) Sim ( )
Qual : Consul Enfem ( ) Consul Médica ( ) grupos educativos ( )
Cartazes na Unidade ( )
4- Quem colhe o exame na Unidade. Enfermeiro ( ) Médico ( ) Aux.Enfermagem ( ) Tec. Enfermagem ( ) Todos ( )
5- Quando coleta realizada pelo enfermeiro.
Qual o procedimento após a coleta do material para exame. Anotação em prontuário ( ) Anotação do achado no pedido do exame ( ) Orienta paciente quanto ao achado ( ) 6- Quais os procedimentos específicos após inspeção do colo, com achado de Leucorréia?
Preencher ficha de notificação para vigilância sanitária ( ) Medicar a mulher de acordo com protocolo ( )
Orientar a mulher quanto ao achado na inspeção ( ) 7- Você conhece o protocolo de consulta de enfermagem específico para a coleta da CO do Ministério da Saúde? Sim ( ) Não ( ) 8- Nesta Unidade é seguido este protocolo? Não ( ) Sim ( ) Observação_________________________________________ III- Dados referentes aos Resultados da CO
1- Quem recebe os resultados do papa na Unidade? Enfermeiro ( ) TE ( ) AE ( ) Recepcionista ( )
2- Onde ficam estes resultados até serem entregues para a paciente. Arquivado em prontuário ( ) Caixa na recepção ( ) Outro ___________________________________
3- No caso de resultados sugestivos de HPV , o que é feito com o resultado do exame. Registrado no prontuário ( ) Anotado no livro de controle ( ) Outro ______________________________________________
4- Em relação à mulher que apresenta resultado sugestivo de HPV , qual o
procedimento? Convocação telefônica ( ) Convocação pelos ACS ( ) Convocação por meio de visita domiciliar pelo Enfº ( )
5- È realizada alguma anotação sobre a convocação para fins de controle?
Sim ( ) Não ( ) Onde ? Planilha médica ( ) Preenche aviso específico de convocação ( )
6- Qual o procedimento em caso de não haver resposta á convocação Reconvocação ( ) e a seguir___________________________________
IV- Dados Referentes ao Controle e Seguimento do Tratamento
1- Há controle do iniciou do tratamento? Sim ( ) Não ( ) 2- Há controle do seguimento do tratamento? Sim ( ) Não ( )
3- Há controle da conclusão do tratamento? Sim ( ) Não ( ) V- Casos sugestivos de HPV identificados no ano de 2007 Número de casos identificados pelo laboratório___________________
Número de casos Registrados na Unidade______________________
Análise do prontuário dos casos em seguimento
Casos 1 2 3 4 5 6 7 Há anotação da solicitação de colposcopia
Há anotação do resultado da colposcopia no prontuário
Há anotação do retorno CO controle
CO de controle com Periodicidade de 6 meses
Seguimento concluído Alta/Cura Óbito Transferência
Total
APÊNDICE C
Solicitação autorização para pesquisa a Secretaria de Saúde
Ao Doutor Fábio César Cardoso de Mello
DD. Secretário Municipal de Saúde
De Cotia
Eu Luiza Maria Pereira Amaral aluna do Curso de Mestrado em Enfermagem da
Universidade Guarulhos venho solicitar autorização para realizar a coleta dos dados de
minha Dissertação de Mestrado na rede básica deste município.
O trabalho intitulado “Controle e seguimento dos casos sugestivos para
Papilomavírus Humano (HPV) em mulheres atendidas na rede básica de saúde do
município”. terá como objetivo verificar como é efetuado o controle e seguimento dos casos
sugestivos para HPV em mulheres atendidas na rede básica de saúde do município e
verificar a prevalência de casos no ano de 2007.
Para tanto serão entrevistados os responsáveis técnicos de cada uma das Unidades
e analisados os registros efetuados para este controle. Solicitamos, ainda que o laboratório
conveniado com o município forneça o número de casos alterados identificados no ano de
2007.
Sendo o que havia para o momento e certa de contar com sua autorização, coloco-
me à disposição para quaisquer esclarecimentos.
Cotia 28 de maio de 2008
_____________________________
Luiza Maria Pereira Amaral
ANEXOS
ANEXO A
ANEXO B
Aprovação Comitê de Ética em Enfermagem