causalidade entre doença e trabalho no entendimento
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“A Evolução da Questão do Nexo de Causalidade Entre Doença e Trabalho no
Entendimento Técnico-Científico, Legal e Normativo Brasileiro”
Curso de Formação Continuada: “Estabelecimento do Nexo de Causalidade entre Doença e Trabalho”
CSJT/TST/ENAMAT – Comitê Gestor do Programa Trabalho Seguro Brasília, 17-19 de agosto de 2015
Prof. René Mendes
Plano de Aula
1. Evolução do Entendimento Técnico-Científico
2. Evolução do Entendimento Legal e Normativo Brasileiro
3. Introdução do “Nexo Epidemiológico” no Pensamento de “Causalidade” no Brasil
4. Considerações Finais e Discussão Geral
1. Evolução do Entendimento Técnico-Científico
“Nexo Causal”: uma “causa” -> um “efeito”
“EFEITO” “CAUSA”
“CAUSAS” = “Processos de trabalho” nocivos ou perigosos
• “Objetos de trabalho” – Exemplos
• “Meios de trabalho” – Exemplos
• “Ambientes de trabalho” – Exemplos
• “Condições de trabalho” - Exemplos
“Objetos de trabalho” nocivos – Exemplo: amianto (asbesto) crisotila
Mesotelioma maligno de pleura
MORRONE L. C; Andrade, M. Anemia aplástica pelo benzeno em uma indústria de plásticos - ocorrência de quatro casos fatais. In: Congresso Nacional de
Prevenção de Acidentes do Trabalho, 1974, São Paulo. Anais... São Paulo, Fundacentro, 1974. p.741
“Métodos de trabalho” segmentados e alienantes
“Condições de trabalho” perigosas...
Carga de Trabalho (física e
mental/psíquica)
“Nexo Causal”: uma “causa” -> múltiplos “efeitos”
“EFEITO” 2
“EFEITO” 3
“EFEITO” 4
“CAUSA”
“EFEITO” 1
“Nexo Causal”: múltiplas “causas” -> um efeito
“EFEITO”
“CAUSA” 1
“CAUSA” 2
“CAUSA” 3
“CAUSA” 4
Morte por excesso de trabalho
Suicídio desencadeado pelo trabalho
“Trabalho” ou “Ocupação” como um “Fator de Risco”
“Fator de Risco”: “Um aspecto do comportamento pessoal ou do estilo de vida, da exposição ao meio
ambiente, ou uma característica própria ou herdada do indivíduo que se sabe, tendo como base a
evidência epidemiológica, estarem associados com condições importantes de se prevenir para proteger
a saúde. O fator de risco representa uma probabilidade maior de ser atingido por
determinada afecção ou dano.” (Fonte: Luís Rey, Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, 1999)
“Trabalho” ou “Ocupação” como uma “Concausa”
“... o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o
trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação”
(Inciso I do Artigo 21, Lei no. 8.213/91).
“Nexo Causal”: múltiplas “causas” -> múltiplos “efeitos”
“CAUSA” 1
“CAUSA” 2
“CAUSA” 3
“CAUSA” 4
“EFEITO” 1
“EFEITO” 2
“EFEITO” 3
“EFEITO” 4
Classificação proposta por Richard Schilling (1911–1997) (Schilling, R.S.F. More effective prevention in occupational health practice?
Journal of the Society of Occupational Medicine, 39:71-9, 1984.)
CATEGORIA EXEMPLOS
I-Trabalho como causa necessária
· Intoxicação por chumbo
· Silicose
· “Doenças profissionais” legalmente prescritas
· Outras
II-Trabalho como fator contributivo, mas não necessário
· Doença coronariana
· Doenças do aparelho locomotor
· Câncer
· Varizes dos membros inferiores
· Outras
III-Trabalho como provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida
· Bronquite crônica
· Dermatite de contato alérgica
· Asma
· Doenças mentais
· Outras
Classificação proposta por Richard Schilling (1911–1997) (Schilling, R.S.F. More effective prevention in occupational health practice?
Journal of the Society of Occupational Medicine, 39:71-9, 1984.)
CATEGORIA EXEMPLOS
I-Trabalho como causa necessária
· Intoxicação por chumbo
· Silicose
· “Doenças profissionais” legalmente prescritas
· Outras
II-Trabalho como fator contributivo, mas não necessário
· Doença coronariana
· Doenças do aparelho locomotor
· Câncer
· Varizes dos membros inferiores
· Outras
III-Trabalho como provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida
· Bronquite crônica
· Dermatite de contato alérgica
· Asma
· Doenças mentais
· Outras
Nexo Epidemiológico!
2. Evolução do Entendimento Legal e Normativo Brasileiro
Legislação Previdenciária (Art. 20 da Lei 8.213/91)
• Grupo 1: Doença Profissional, “assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social;”
Legislação Previdenciária (Art. 20 da Lei 8.213/91)
• Grupo 2: Doença do Trabalho, “assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I.”
Legislação Previdenciária (Redação atual do Artigo 21-A da Lei 8.213/91)
“Art. 21-A. A perícia médica do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) considerará caracterizada a natureza acidentária da incapacidade quando constatar ocorrência de nexo técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo, decorrente da relação entre a atividade da empresa ou do empregado doméstico e a entidade mórbida motivadora da incapacidade elencada na Classificação Internacional de Doenças (CID), em conformidade com o que dispuser o regulamento.”
Lei Orgânica da Saúde (Parágrafo 3º do Art. 6º da Lei 8.080/90)
“Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho, abrangendo:
(...)
Inciso VII - revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho, tendo na sua elaboração a colaboração das entidades sindicais;”
Eventos mais importantes, no final da década de 1990, relacionados com o tema Criação, pelo Ministério da Saúde, de Comissão
para elaborar lista de “doença relacionadas ao Trabalho” (1998/1999);
Disponibilização da Lista do MS ao Ministério da Previdência Social, e sua introdução no Anexo II do Decreto no. 3.048/99 (maio de 1999);
Publicação oficial da Lista pelo Ministério da Saúde, através da Portaria MS/GM 1.339/99 (setembro de 1999).
Elaboração e publicação, pelo Ministério da Saúde/OPAS, do livro “Doenças relacionadas ao trabalho: Manual de procedimentos para os serviços de saúde” (2000).
Acesso à “Lista” da Portaria MS/GM 1.339/99
“referência dos agravos originados no processo de trabalho no Sistema Único de Saúde, para
uso clínico e epidemiológico”
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_relacionadas_trabalho_2ed_p1.pdf
Acesso livre ao “Manual” em PDF:
“Doenças Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde”
(OPAS/Ministério da Saúde, 2001)
Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_relacionadas_trabalho1.pdf
LISTA A do Decreto 3.048/99 e da Portaria MS/GM 1.339/99
“Agentes ou Fatores de Risco de Natureza Ocupacional Relacionados com a Etiologia de Doenças Profissionais e de Outras Doenças Relacionadas com o Trabalho”
PARA CADA “AGENTE” AS DOENÇAS CORRESPONDENTES...
Exemplo da Lista A: Asbesto (Amianto)
• Neoplasia Maligna do Estômago (C16.-)
• Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-)
• Neoplasia Maligna dos Brônquios e do Pulmão (C34.-)
• Mesotelioma da Pleura (C45.0), do Peritônio (C45.1), do Pericárdio (C45.2)
• Placas Epicárdicas ou Pericárdicas (I34.8)
• Asbestose (J60.-)
• Derrame Pleural (J90.-)
• Placas Pleurais (J92.-)
“Lista A” e o “Nexo Causal” (Schilling I)
“EFEITO” (CID)
“CAUSA” (“agente” ou
“fator de risco”)
“Lista A” e o “Nexo Causal” (Schilling I e III)
“Efeito” 2 (CID)
“Efeito” 3 (CID)
“Efeito” 4 (CID)
“CAUSA” (“agente” ou
“fator de risco”)
“Efeito” 1 (CID)
LISTA B do Decreto 3.048/99 e da Portaria MS/GM 1.339/99:
“DOENÇAS RELACIONADAS COM O TRABALHO: lista elaborada pelo Ministério da Saúde, a partir da relação de agentes etiológicos ou fatores de risco de natureza ocupacional, ampliada e atualizada, e disposta segundo a taxonomia, nomeclatura e codificação da CID-10”
PARA CADA DOENÇA OS “AGENTES” CORRESPONDENTES...
Exemplo da Lista B: Neoplasia da Cavidade Nasal e dos Seios da Paranasais
(CID C30-C31)
• Radiações ionizantes • Níquel e seus compostos • Poeiras de madeira e outras poeiras orgânicas
da indústria do mobiliário • Poeiras da indústria do couro • Poeiras orgânicas (na indústria têxtil e em
padarias) • Trabalhadores da indústria do petróleo
A “Lista B” contém 232 categorias da CID-10, distribuídas em 15 capítulos da mesma
Classificação; quando se juntam categorias com subcategorias – segundo os conceitos
adotados pela CID-10 –, estima-se em aproximadamente 400 o número de agravos relacionados ao trabalho, listados a partir da
CID-10
“Lista B” e o “Nexo Causal” (Schilling I, II e III)
“Causa” 2
“Causa” 3
“Causa 4
“EFEITO”
(CID)
“Causa” 1
3. Introdução do “Nexo Epidemiológico” no Pensamento de
“Causalidade” no Brasil
Algumas Expressões do “Nexo Epidemiológico” no Brasil, a partir de 1999
Adoção deliberada do título da lista do Ministério da Saúde (1999): “Doenças Relacionadas ao Trabalho”
Adoção da mesma “Lista da Saúde” pela Previdência Social (Anexo II do Decreto 3.048/1999 e Decreto 6.957/2009.)
Adoção da categoria II da Classificação de Schilling, como critério de inclusão de “doenças relacionadas ao trabalho” nas Listas A e B
Desenvolvimento do conceito de “nexo técnico epidemiológico previdenciário” (NTEP), e sua adoção na Previdência Social, a partir de 2009, gerando a “Lista C”...
LISTA C do Decreto 3.048/99 (e suas atualizações):
A partir de 2006, com o “Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário” Resolução do Conselho Nacional de Previdência
Social (Res. 1269/2006) Lei No. 11.430, 26/12/2006. Decreto No. 6.042, 13/2/2007. Instruções Normativas do INSS No. 16 (27/3/2007)
e no. 31 (10/8/2008) Decreto Nº. 6957/2009 Lei Complementar No. 150 (1/6/2015) Outros
Critérios de Inclusão e Nexo (Anexo II do Decreto 3.048/99 e NTEP)
Lista A
(1999)
Fatores de
Risco Doenças
Lista B
(1999) Doenças
Fatores de
Risco
LISTA C - NTEP
(2009) CNAE Doenças
Reflexões sobre Dificuldades e Limites no uso do “Nexo Epidemiológico”
a) Como visto, o “nexo epidemiológico” foi inaugurado por Ramazzini (1700), utilizado ao longo da história, utilizado pela OMS (“doenças relacionadas ao trabalho”, a partir de 1984), utilizado pela OIT (2010), utilizado por Schilling (grupo II), utilizado na Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho (“Lista A” e “Lista B” do MS e MPS, 1999), e também pela Previdência Social (“Lista C” ou NTEP).
b) O “nexo epidemiológico” é importante para orientar o raciocínio clínico, mas ele é construído em bases populacionais, obrigando levar o raciocínio para os enfoques e ideias de “RISCO”, “PROBABILIDADE”, “RISCO RELATIVO” (e suas variações), “RISCO ATRIBUÍVEL” e “FRAÇÃO DE RISCO ATRIBUÍVEL”.
c) O “nexo epidemiológico” é fundamental para orientar ações de saúde coletiva no trabalho (promoção da saúde, prevenção de doença, “intervenções” etc) = “Medicina do Trabalho Preventiva”, dentro da SST!
d) O “nexo epidemiológico”, baseado no raciocínio epidemiológico aponta mais para perfis de saúde/doença de pessoas (trabalhadores) e de populações, na perspectiva da “integralidade” (“saúde integral do trabalhador”), do que para firmar diagnóstico de doenças individuais...
e) O nexo epidemiológico não é uma boa ferramenta para a lógica pericial, médico-legal, indenizatória, reparadora. Por ser baseado em “probabilidade” ou “risco” populacional, não pode dar respostas categóricas, do tipo “sim” ou “não”, frente a situações individuais!
4. Considerações Finais e Discussão Geral