Trabajos Originales

PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICA: REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Giselle Echegaray Navarro(1), José Catacora Cama(1), Víctor Delgado Gonzáles(2)

(1)Servicio de Dermatología-HNGAI(2)Servicio de Anatomía Patológica y Necropsias-HNGAI

RESUMEN

Se reporta el caso de una niña de 7 años de edad, procedente de Ayacucho (sierra del Perú), con enfermedad de 5 años de evolución caracterizada por prurito y ardor en zonas expuestas. Antecedentes personales y familiares no contributorios. El examen reveló una niña levemente pálida, con gruesas costras color marrón oscuro y úlceras con cicatrices prominentes en nariz, pabellón auricular y dorso de primeros dedos de ambas manos, con severa deformación en flexión de los dedos afectados, acortamiento de falanges distales y distrofia ungueal. Además, presentaba cicatrices atróficas lineales y ovaladas en las mejillas. La biopsia de piel reveló depósito de material amorfo eosinofílico en dermis papilar y reticular, perivascular e intersticial, con lo que se hizo el diagnóstico de Protoporfiria Eritropoyética. Se presenta el caso y una revisión de la literatura debido a la importancia de diagnosticar a tiempo esta enfermedad y evitar no sólo complicaciones hematológicas o hepáticas, sino también incapacidad manual por la cicatrización retráctil, resultado de un diagnóstico tardío.Palabras clave: Porfiria-Protoporfiria Eritropoyética, niño, deformidad de mano, secuelas, incapacidad.

SUMMARY

We report on a 7 year-old girl coming from Ayacucho (mountains of Peru) with a history of 5 years of duration, characterized by pruritus and burning on sun-exposed areas. Her personal and familial history were inconspicous. Examination disclosed a slightly pale girl in otherwise general good health, with striking and thick dark brown crusts and ulcers with prominent scarring on her nose, ears, and dorsa of the first fingers on both hands, which had severe fixed deformity, which had shortening of their distal falange and ungueal distrophy. Besides, she had shallow ovoid and lineal smallpox-like scars on her cheeks. The study of skin biopsy revealed the presence of an amorphous eosinophilic material around the vessels of papillary and deep dermis, which led us to the diagnosis of Erythropoietic Porphyria. This case is presented and the bibliography reviewed due to the importance of an adequate diagnosis in order to prevent not only hematologic or hepatic complications, but also prevent funtional impairment of the hands.Key words: Porphyria-Erythropoietic protoporphyria, child, hand deformity, sequelae, disability. 

INTRODUCCION

Las porfirias constituyen una alteración o trastorno del metabolismo de las porfirinas, las cuales son moléculas o productos intermediarios en la vía metabólica del grupo HEM. En esta vía metabólica intervienen 8 enzimas, las cuales catalizan reacciones, formándose dichos productos intermediarios hasta finalmente sintetizar el grupo HEM. En este contexto, existen

diversas clases de porfirias, según la enzima que presente el defecto, lo que permite la acumulación excesiva del precursor inmediato, responsable de las manifestaciones clínicas correspondientes (1). Al ser fotosensibilizantes las porfirinas son responsables de las erupciones clásicas. La protoporfiria eritropoyética resulta de una deficiente actividad de la enzima mitocondrial ferroquelatasa con la acumulación y depósito de protoporfirina predominantemente en eritrocitos, hígado, y piel. Reportamos un caso de protoporfiria eritropoyética, resaltando el compromiso cutáneo y osteoarticular, y se revisa la literatura respectiva.

CASO CLINICO

Se trataba de una paciente de sexo femenino, de 7 años de edad, natural y procedente de Ayacucho, sin antecedentes personales y/o familiares contributorios, quien fue referida a nuestro servicio para evaluar lesiones presumiblemente infecciosas que no mejoraban con la terapia convencional, planteándose la posibilidad de leishmaniasis o micosis subcutánea. La madre de la niña manifestó una enfermedad de 5 años de duración que se inició en forma poco llamativa y cursó con recurrencias frecuentes, caracterizada por la erupción de lesiones de contenido líquido transparente, localizadas en la cara, orejas y manos, acompañadas de sensación de quemazón y prurito; al romperse las lesiones dejaban úlceras y costras que se desprendían difícilmente, dejando manchas oscuras y deprimidas. Recibió tratamiento repetido con múltiples antibióticos, tanto sistémicos como tópicos, para probable piodermitis sobreagregada, durante los cuales hubo mejoría relativa; al término de los mismos, reaparecían las lesiones, observando deformación gradual y progresiva de los dedos de las manos comprometidas, con limitación funcional, por lo cual se le realizó corrección quirúrgica del defecto en su lugar de origen, sin mayor variación en las características y curso de la enfermedad. La aparición de las lesiones no guardaba relación constante con la exposición al sol o con otro factor desencadenante. Al examen clínico se evidenciaba una niña en aparente buen estado general, pero levemente pálida, comunicativa y de intelecto aparentemente normal. Era llamativa la presencia de costras color marrón rojizo oscuro, gruesas, y muy adherentes, de forma irregular, localizadas en varias zonas de la cara y extremidades (fotografía 1), de diversas dimensiones, oscilando entre 0.5 cm en borde de pabellón auricular hasta varios centrímetros en el dorso de la nariz, en el dorso de los primeros dedos de las manos y también en el aspecto radial de las mismas. Los dedos afectados adoptaban posición fija en flexión forzada y estaban acortados a expensas de las falanges distales y sus uñas, con induración conferida por la presencia de extensas cicatrices blanquecinas (fotografía 2). En la cara y, sobre todo en las mejillas, presentaba cicatrices atróficas, color piel o ligeramente hipercrómicas, lineales y ovaladas, de aproximadamente 0,5 - 0,8cm (fotografía 3). Una inspección más detenida reveló también algunas arrugas superficiales y aspecto levemente envejecido de la piel a predominio del dorso de las manos. Las uñas de los dedos comprometidos presentaban coloración marrón, con estrías longitudinales, y engrosamiento de sus placas. Las uñas de los pies y el pelo eran normales. En cavidad oral los rebordes alveolares de las encías se encontraban levemente eritematosos. El resto del examen clínico fue normal y no presentaba organomegalia. En cuanto a los exámenes auxiliares, se encontró lo siguiente: Hemoglobina=12.10 g/dl, Hemograma: dentro de límites normales, VSG=34mm/h. Examen completo de orina normal, lo mismo que las pruebas funcionales hepáticas y renales. No se demostró aumento de porfirinas en orina. No se practicó dosaje de porfirinas en sangre por limitaciones de laboratorio. La investigación de BAAR y leishmania en las lesiones de las manos y la nariz fue negativa, lo mismo que el examen directo y cultivo para hongos. La radiografía de tórax y pulmones fue normal, lo mismo que una ecografía abdominal. El cultivo para gérmenes comunes arrojó S. aureus sensible a la mayoría de antibacterianos usuales. El estudio radiológico de los huesos de las manos reveló pinzamiento de las articulaciones interfalángicas y aspecto flexionado de

segundo dedo de ambas manos, con resorción y osteopenia de las falanges distales. La biopsia de piel de lesiones de manos mostró una dermatitis crónica ulcerada, con extenso depósito de material homogéneo PAS positivo, de aspecto proteináceo en la dermis superficial, con necrosis focal (fotografía 4). Con estos hallazgos y habiéndose descartado otra etiología, se hizo el diagnóstico de Protoporfiria eritropoyética. Recibió tratamiento antibiótico y emolientes tópicos, además de restricción absoluta de la exposición al sol, con lo que las lesiones cicatrizaron completamente en tres semanas. Posteriormente, y en dos actos operatorios, la niña recibió corrección quirúrgica con amputación de falange distal del segundo dedo de las manos, con lo que se recuperó parte de la función manual.

Fotografía 1: Presencia de lesiones que afectan preferentemente cara (nariz) y extremidades (manos)

 

Fotografía 2: Aproximación de lesiones de manos y dedos en posición fija de flexión forzada

 

Fotografía 3: Compromiso facial con presencia de lesiones en mejillas

 

Fotografía 4: PPE Material PAS (+) Diastasa resistente 10x

DISCUSION 

La Protoporfiria Eritropoyética, (MIM 177000), denominada también Protoporfiria Eritrohepática, es la porfiria que ocurre como consecuencia del defecto de la ferroquelatasa, enzima que cataliza el paso final en la síntesis del HEM, que consiste en la incorporación de Fe+2 en el precursor PROTO, a nivel de la matriz de la membrana mitocondrial interna, por lo que se acumula la PROTOPORFIRINA en piel, hematíes, plasma e hígado, causando la enfermedad (1) (2).La protoporfiria eritropoyética (PPE) es más frecuente en la infancia, con una prevalencia estimada en 1/79000 (Irlanda del Norte) a 1/130000 (Reino Unido), independientemente de la raza; usualmente, se hace evidente a partir de los dos años de edad (3) como en nuestro caso. La incidencia exacta no se conoce, pero desde 1961 se está documentando con frecuencia creciente, representando uno de los tipos más comunes de porfirias. En el Perú no existen reportes de esta enfermedad, pero es una enfermedad infrecuente, incluso en centros de referencia como el Instituto Nacional de Salud del Niño (comunicación personal), por lo que éste sería el primer reporte de PPE o eritrohepática en nuestro país. Probablemente, la dificultad para confirmar el diagnóstico contribuya a la falta de reportes.De otro lado, ocurre generalmente en los meses de primavera y verano por la mayor exposición solar.Existen dos factores importantes en la fisiopatología de esta enfermedad: el factor genético y el factor bioquímico.

1. Factor Genético: Clásicamente, se ha aceptado que es una enfermedad de herencia autosómica dominante, con penetración reducida y marcada heterogeneidad de los alelos (1,4,5), pudiendo requerir heterozigocidad compuesta o herencia de más de un gen para que se exprese clínicamente (6). Sin embargo, cada vez surge más evidencia a favor de patrones de herencia más complejos que el meramente dominante. Recientemente, se ha descrito la utilidad del análisis del haplotipo para determinar el modo de herencia (7,8). Con respecto al defecto molecular en la ferroquelatasa, Sellers y col.(9) señalan que si bien esta entidad tiene un modo de transmisión autosómico dominante, existe evidencia que sugiere que factores adicionales pueden determinar la severidad de la enfermedad y posiblemente explicar la variabilidad de los síntomas. Mediante la clonación del ADN de la ferroquelatasa identificaron una variedad de alteraciones en los genes que codifican esta enzima:a. Mutaciones erradas("missense"): que ocasionan un reemplazo de aminoácidos o terminación temprana de la cadena polipeptídica, con la disminución de su actividad. Estas mutaciones giran en torno a una porción o estructura del ADN denominada [2Fe-2S] cluster, estructura que puede estar:- Alterada: cuando no tiene las características espectrofotométricas normales, ocasionando una actividad enzimática extremadamente baja.- Inexistente: con lo cual no hay ninguna actividad de ferroquelatasa.- Inestable o menos estable que lo normal: contando con niveles normales de actividad enzimática y espectrofotométrica.

b. Deleciones o supresiones: que son más frecuentes que las anteriores y ocasionan ausencia de 2 residuos de aminoácidos (Ile, Leu), produciéndose una proteína inactiva o con un ARNm inestable o no funcional.

Gouya y col. (10) señalan que en la PPE con patrón de herencia dominante, se evidencia diferentes grados de deficiencia enzimática entre pacientes y portadores asintomáticos de los genes:a.- Los pacientes sintomáticos tienen usualmente menos del 50% de la actividad normal.b.- Los pacientes asintomáticos muestran un 50% de actividad normal.Esto indica que factores adicionales a las mutaciones estarían involucrados en las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Los mismos Gouya y col. reportan una serie de 39 familias con protoporfiria y patrón de herencia dominante, en quienes analizan los ácidos nucleicos, sugiriendo que las manifestaciones clínicas requieren de una coherencia de un alelo normal de ferroquelatasa con baja expresión y de un alelo mutante de la misma enzima, por lo que se puede considerar a esta entidad como un trastorno heredado, que no sigue estrictamente las reglas de la herencia recesiva o dominante y puede representar un modelo para la modulación del fenotipo a través de una leve variación en la expresión de estos tipos de alelo en las enfermedades autosómicas dominantes.Schneider-Yin y col.(11) coinciden en que la actividad enzimática y la estabilidad de la ferroquelatasa dependen de la presencia del [2Fe-2S], pero su rol fisiológico aún no está bien establecido, e identifican 5 mutaciones adicionales a las 60 que señalan como ya existentes, las cuales consisten en sustitución de aminoácidos (cis, ser, gli, tir) sin actividad enzimática detectable, concluyendo que el tipo de alteración de los genes de la ferroquelatasa determinaría las manifestaciones clínicas de la PPE(12). 

2. Factor Bioquímico:Las porfirinas se asocian con un espectro de absorción con pico máximo entre 400 y 410 nm y con picos de absorción de menor magnitud entre 500 y 640nm. Las porfirinas en estado oxidado inducen efectos fotodinámicos en los tejidos cutáneos y elementos subcelulares

cuando se les expone a la luz UV y a la luz visible de longitud de onda corta (360-420nm) o longitudes de onda infrarrojas (640-700nm). No existe una única vía metabólica bien definida que explique la fotosensibilidad inducida por las porfirinas y la luz; hay varios factores que interactúan para producir las lesiones características:a.- La protoporfirina por efecto de la luz UV adquiere un estado de excitación y en esta forma reacciona con moléculas biológicas como el oxígeno, formando radicales libres, que transfieren su energía a lípidos o agua. Como producto de esto se forma peróxido de hidrógeno y peróxidos lípidos que lesionan las membranas de las células con alto contenido graso, como los eritrocitos y las células de la piel. Existe evidencia que el daño en la pared de los vasos sanguíneos de la dermis papilar sería uno de los eventos primarios en la fototoxicidad aguda (13).b.- La protoporfirina excitada estimula la degranulación de mastocitos en la piel, con la consiguiente liberación de enzimas y mediadores bioquímicos, como la histamina, responsables del eritema, edema, dolor y prurito.c.- La protoporfirina excitada estimularía la síntesis de colágeno con cicatrización prominente y consecuente deformidad estructural.d.- También, produciría cambios histológicos compatibles con los cambios mediados por productos de activación de la cascada del complemento durante la fase aguda de fotosensibilidad.e.- Asimismo, activa las vías de coagulación dependientes del factor de Hageman, aunque su rol todavía no está bien definido.f.- Se altera también el metabolismo de los eicosanoides, debido a cambios en las enzimas encargadas de su metabolismo, resultado de las lesiones por la respuesta fototóxica.g.- La protoporfirina acumulada no se excreta y se deposita a nivel del hígado, dañando los hepatocitos e induciendo colestasis.h.- No se llega a sintetizar el grupo HEM, con lo cual se explica la anemia.

MANIFESTACIONES CLINICAS (14)

La edad de presentación es durante la infancia temprana, entre 1 y 4 años, pero puede presentarse más tarde (15) y, generalmente, en primavera o verano; en países como el nuestro, donde las variaciones estacionales no son marcadas, no es de esperar una presentación estacional. El síntoma predominante es la fotosensibilidad cutánea, la cual aparece dentro de los pocos minutos, a una hora de exposición al sol, hecho que puede pasar desapercibido por los padres, ya que el niño manifiesta sólo llanto sin causa aparente, y la relación con la luz solar es muy difícil de establecer debido a que en el debut el pequeño paciente puede tolerar por varias horas esta condición sin que aparezcan lesiones; pero ante una segunda exposición, desarrolla dichas lesiones a los pocos minutos. No obstante, la severidad es muy variable, y como ya se mencionó, esto se explicaría por la heterogeneidad del defecto molecular, que produciría diferentes niveles de actividad de la ferroquelatasa y por los variables niveles de antioxidantes o moléculas ligadoras de radicales libres de cada persona (9). Puede haber, así, ardor, sensación de pinchazos y prurito, los cuales se presentan en el momento de exposición al sol; también dolor, quemazón, enrojecimiento; y, formación de heridas, posterior a la exposición solar. En casos crónicos, el paciente manifiesta que la piel se siente engrosada y poco elástica. Los síntomas disminuyen, en la mayor parte en forma espontánea después de los 10 - 11 años de edad.Los signos clínicos cutáneos se diferencian según el tiempo de evolución de la enfermedad:

o Signos tempranos: eritema, placas edematosas, habones (ocasional); púrpura, vesícula, ampolla o erosiones costrosas (más raras); se localizan en zonas expuestas, principalmente las mejillas, nariz, orejas, manos, muñecas. También pueden presentar cambios del color de la

piel, como palidez o eritema en forma precoz.

o Signos tardíos: Cicatrices cerúleas superficiales en nariz y dorso de manos, mejillas, de forma lineal, elíptica, deprimidas, atróficas; fruncimiento de la piel perioral; piel de nudillos y dorso de manos engrosada, arrugada, de aspecto céreo y envejecido; engrosamiento de la piel de áreas expuestas, erosiones, costras, infiltración difusa, aumento de las arrugas de la cara; onicolisis. Los episodios repetidos producen alteraciones crónicas de severidad variable.Otros hallazgos asociados escasos y muy raros: hiperpigmentación, hipertricosis, eritrodoncia, erupción miliar, alteraciones esclerodermoides:Las manifestaciones extracutáneas son principalmente hematológicas y hepáticas y se muestran en la Tabla I. Se halla anemia en aproximadamente 25% de los pacientes y usualmente es leve y de tipo ferropénico; más rara es la anemia hemolítica. En un 30% de los pacientes se presenta alteraciones de la bioquímica hepática en algún momento de su evolución. Pero, sólo entre el 1% al 4% termina desarrollando insuficiencia hepática progresiva, la que generalmente se ve a partir de la tercera década de vida. En algunos casos, la enfermedad pasa desapercibida hasta el desarrollo de la hepatopatía, por lo que debe considerarse la protoporfiria eritropoyética en el diagnóstico diferencial de disfunción hepática crónica. La ictericia es un signo de insuficiencia hepática irreversible y posiblemente indicación de trasplante hepático. 

Tabla IManifestaciones extrahepáticas de la PPE

Anemia leve tipo ferropénicaAnemia hemolítica, más bien raraLitiasis biliar: a edad temprana (12%)ColelitiasisCompromiso hepatico: alteración bioquímica, cirrosis hepática e inugicencia hepática agudaCompromiso osteoarticualar  cicatrizal

EXAMENES AUXILIARES:

Cuando se plantee la posibilidad de protoporfiria eritropoyética y según la disponibilidad de recursos, los siguientes estudios permitirán corroborar el diagnóstico y evaluar sus posibles complicaciones:o Dosaje de protoporfirina libre en eritrocitos, plasma, heces, bilis.o Examen de frotis sanguíneo con microscopio de fluorescencia.o Análisis microfluorométrico cuantitativo rápido para la detección de Protoporfirina en eritrocitos libres y en plasma (detección en casos sospechosos). o En el estudio histopatológico de una biopsia de piel lesional se puede observar:-Lesiones de células endoteliales, degranulación de mastocitos, polimorfonucleares.-Engrosamiento de los vasos sanguíneos de la dermis papilar por acúmulo de sustancia amorfa, homogénea, levemente basófilo de tipo hialino en el interior y alrededor de las paredes vasculares (capilares). A la microscopía electrónica este material amorfo se observa como una membrana basal multilaminada y material finamente fibrilar, que atraviesa y rodea las paredes vasculares.- En la dermis papilar y a nivel perivascular, este material hialino amorfo se dispone en capas eosinofílicas concéntricas y se tiñe intensamente con PAS; bioquímicamente, estaría constituído por una glicoproteína neutra, con una menor cantidad de mucopolisacárido ácido y lípidos.-También se ha demostrado depósito de colágeno tipo IV, laminina, amiloide P, fibronectina en las paredes de los vasos sanguíneos dérmicos.

o Deficiencia de ferroquelatasa en los fibroblastos cutáneos, hígado y médula ósea. o El estudio de porfirinas en orina es normal.o Perfil de Hemoglobina y Lámina Periférica: anemia microcítica hipocrómica en aproximadamente 20 a 50% de casos de Protoporfiria eritropoyética.o Las pruebas de función hepática basales deben ser monitorizadas regularmente.o De practicarse una biopsia hepática puede hallarse:A la microscopía óptica: fibrosis, depósitos de pigmento marrón, en espacios portales, periportales, en hepatocitos, células de Küpffer y macrófagos periportales; obstrucción de canalículos y conductos biliares, con birrefringencia al microscopio de luz polarizada.Microscopía electrónica: "cristales en forma de agujas" que representan las inclusiones citoplasmáticas o mitocondriales dentro del hepatocito, secundarias a la precipitación de la protoporfirina.En la Tabla II se resume un enfoque del estudio básico de PPE.

Tabla IIPlan de Trabajo en PPE

Dosaje de protoporfirina libreFrotis de sangre en microscopio fluorescenciaBiopsia de pielDosaje de porfirinas en orina y hecesHemograma completaPerfil de función hepátocaEcografía hepática y vías biliaresEstudios radiológicosDescartes de patología fotosensible

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En las formas más clásicas de presentación, deberá diferenciarse de todas las fotodermatosis, agudas y crónicas, tanto en niños como en adultos, y viceversa; en todo paciente con un cuadro de fotosensibilidad debe investigarse porfiria. En la Tabla III se presenta el diagnóstico diferencial clásico. Las formas atípicas requieren otro diagnóstico diferencial como en nuestro caso.

TABLA IIIDiagnóstico diferencial de protoporfiria eritripoyética

Hidroa estivalErupción lumínica polimorfaUrticaria solar idiopáticaOtros tipos de porfirias (coproporfiria eritropoyética)Dermatitis por contactoAngioedemaHydroa vacciformePrúrigo del verano

MANEJO Y TRATAMIENTO

El manejo de la PPE requiere un trabajo multidisciplinario, integrando las especialidades de los sistemas y órganos afectados, de profesionales médicos y afines. En nuestro caso participó Pediatría, Medicina Física y Rehabilitación, Cirugía de mano y extremidades, y Hematología. Como aún no se dispone de terapia curativa, la mayor parte de medidas va dirigida a

recuperar y rehabilitar las lesiones ya establecidas y a prevenir la formación de nuevas lesiones. Así, en forma general: o Debe evitarse en forma absoluta la exposición a la luz solar. Además, resulta indispensable la prescripción de bloqueadores fotoestables UVA/UVB con pantalla, como el óxido de zinc, para las zonas expuestas, como cara, cuello y manos. o Siempre que sea posible el paciente deberá usar ropa hecha de tejido con trama apretada, de manera que no permita el paso de la luz, cubriendo cuello, brazos y piernas. A veces se hace necesario el uso de guantes. o Debe evitarse drogas y fármacos hepatotóxicos.No existen estudios controlados sobre los distintos medicamentos que se preconizan en la actualidad, pero varios han sido reportados de utilidad. o Betacaroteno: Según la edad del paciente (17):- Entre 1 y 4 años: 60-80 mg/d- 5 - 8 años: 90 -120 mg/d- 9 - 12 años: 120 - 150 mg/d- 13 - 15 años: 150 - 180 mg/d- >15 años: 180 mg/dAl observarse la carotinodermia puede probarse la exposición solar.Si el tratamiento no es efectivo después de tres meses, debe suspenderse.Si bien los estudios de laboratorio respaldan su eficacia, se carece de información al respecto, en ensayos clínicos controlados.Su mecanismo de acción sería antioxidante, atrapando los radicales libres del oxígeno, formados por la interacción de la luz solar con la protoporfirina y oxígeno molecular; no influye en los niveles de protoporfirina.Efectos secundarios: muy pocos y muy bien tolerados, como coloración amarillenta de piel (palmas y plantas), color naranja de las heces, diarrea ocasional.En aplicación tópica es ineficaz, dado que el caroteno es fotolábil.o Fotoquimioterapia PUVA: es buen coadyuvante del betacaroteno en algunos casos, pues estimula la producción de melanina y la hiperplasia de la epidermis, confiriendo un efecto protector. o Cisteína: 500mg c/12 horas; actuaría previniendo la fotosensibilidad.o Colestiramina (resina de fijación aniónica) y vitamina E (antioxidante): ofrecen cierta mejoría clínica y bioquímica.o Infusiones de Hematina: para disminuir transitoriamente la producción del HEM, ocasionando disminución de la concentración de protoporfirina fecal y plasmática.o La eritropoyetina puede ser de utilidad en casos severos de PPE (18).o Intercambio de eritrocitos con células autólogas lavadas, para inducir una remisión clínica y bioquímica de la enfermedad (intenta suprimir la eritropoyesis), consiguiendo una disminución pronunciada de la fotosensibilidad y disminución de los niveles eritrocíticos de la protoporfirina libre.En caso de insuficiencia hepática, se debe prevenir la acumulación de protoporfirina mediante sales biliares y colestiramina, para disminuir la circulación enterohepática de la protoporfirina excesiva y para aumentar la capacidad de eliminación hepática.La hematina endovenosa, transfusión sanguínea y una dieta rica en carbohidratos, disminuirían la producción de protoporfirina.Anecdóticamente, se ha reportado recientemente mejoría de la acumulación de protoporfirna en el hígado PPE luego del uso de antibióticos, y requiere confirmación (19). El carbón por vía oral podría ser también una alternativa útil en casos de insuficiencia hepática (20).El transplante hepático, en casos de cirrosis e insuficiencia hepática, evita la sobreproducción de protoporfirina y mejora la excreción biliar, eliminando rápidamente la fotosensibilidad, pero no corrige el defecto primario por lo que, con el tiempo, se produciría el mismo daño en el nuevo hígado del paciente (21,22). La plasmaféresis crónica e infusión intravenosa de heme-

albúmina pueden ser de utilidad (23).La corrección de la deficiencia de la Ferroquelatasa por terapia génica, para la que ya existen modelos experimentales, constituye una potencial alternativa en el futuro (24,25) 

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