APRESENTACAO CASO CLINICO

ESTÁGIO EM EMERGÊNCIASLAEME - HGESF

Andre Gobatto, Iuri Neville e Rafael Costa

• ID: MAO, 73 anos, sexo feminino, negra, aposentada

• QP: dor no peito há 2 dias• HMA: Paciente refere que há 4 dias atrás, após

episódio de stress emocional, apresentou um quadro de dor precordial mal caracterizada, de forte intensidade, não-irradiada, associada a dispnéia e edema de MMII. Procurou atendimento emergencial sendo medicada (não soube informar o medicamento) apresentando melhora dos sintomas tendo alta.

• Dois dias depois, a paciente voltou a apresentar o mesmo quadro e procurou atendimento médico no HGESF no dia seguinte, pois não apresentou melhora do quadro.

Antecedentes Médicos: paciente refere ser cardiopata e hipertensa há mais de 20 anos em uso de Captopril, Furosemida e AAS. Nega DM.

Hábitos de Vida: Sedentária, etilismo social. Nega

tabagismo

• Exame Físico

• Sinais Vitais: não foram colhidos

• Geral: paciente REG, LOTE, anictérica, acianótica, descorada (++/4), hidratada.

• AR: MV bem distribuídos com creptos difusos.• ACV: precordio calmo, ictus não visível e não palpável, presença de

estase jugular a 45 °. Bulhas ritmicas, normofonéticas, em 2 tempos, com sopro sistólico grau III/VI predominando em focos aórtico acessório e mitral.

• Abdome: globoso as custas de líquido ascítico, indolor a palpação. À percussão, presença de ascite (semi-circulo de Skoda). Sem visceromegalia à palpação. RHA presentes.

• Extremidades: bem perfundidas. Presença de edema (+/4) em 2/3 inferiores de ambos os MMII. Varizes disseminadas predominando em MIE. Hipercromia em bota.

• Qual o diagnóstico mais provável?Síndrome Coronariana Aguda - IAM

• Quais são os principais diagnósticos diferenciais?TEP, Pericardite, dor de origem gastrintestinal, dor da parede torácica, dor por compressão radicular

• Quais os exames a serem solicitados para a avaliação inicial? E o que você espera encontrar nos mesmos nesse caso ?

ECG, Raio-x de Torax, Enzimas, Hemograma, função renal, glicemia, perfil lipídico...

ELETROCARDIOGRAMA

• Laudo:• Ritmo sinusal. FC: 97bpm SAQRS: -70°• Conclusão: Bloqueio divisional antero-

superior esquerdo. Bloqueio de ramo direito. Alteração da repolarização ventricular em parede lateral.

• Qual o diagnóstico mais provável?

Exames complementares(05/06/2006)

Hemograma:Hb: 12,7 g/dL Ht: 37,5%Leuco: 8.190 (NE: 62%, LY: 18%, MO: 10%, EO: 7,8%)Plaquetas: 163.000

Glicemia: 114 mg/dLUréia: 26,4 mg/dLCreatinina: 1,0Na: 130meq/dLK: 3,3meq/dLMg: 1,8meq/dLCa: ?Perfil Lipídico ?

Radiografia do tórax

• LAUDO

• Área cardíaca aumentada• Aumento da trama vascular pulmonar• Ectasia de arco aórtico• Discreto derrame pleural à D

Enzimas cardíacas

CK-MB: 1,0mg/dLTroponina: 1,2ng/dL (positivo em 6 minutos)

• Qual o seu diagnóstico ?

Prescrição • 1) Repouso no leito a 45° • 2) Dieta hipossódica• 3) O2 sob cateter nasal 3L/min• 4) Cateter hidrolisado • 5) AAS, 325 mg VO, após almoço• 6) Morfina 2mg EV• 7) Isordil 10 mg VO, de 12/12hs• 8) Isordil 5 mg VO, se precordialgia• 9) Propranolol 40mg VO, de 12/12hs• 10) Captopril 25mg VO, de 12/12 hs• 11) Sinvastatina 40 mg VO, 1 vez ao dia• 12) Clexane 60 mg SC, 12/12 hs• 13) Insulina regular segundo protocolo padrão• 14) Monitorização cardíaca contínua• 15) Dipirona 2:8 EV, de 8/8 hs

DISCUSSÃO• DIAGNOSTICO DO IAM: o papel das enzimas• Com o desenvolvimento de marcadores mais específicos para

detecção de lesão do miocárdio, um Comitê Internacional se reuniu, recentemente, para revisar os critérios diagnósticos de IAM. A principal modificação foi a incorporação das troponinas como marcadores de necrose tecidual. Conforme a redefinição de critérios para o diagnóstico de IAM, recente ou em evolução, pode-se estabelecer o diagnóstico de IAM se houver aumento característico e diminuição gradual da troponina ou aumento e diminuição mais rápidos para CK fração MB (CK-MB), com pelo menos um dos seguintes critérios: a) sintomas isquêmicos; b) desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma; ou c) alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia (elevação ou depressão do segmento ST).

* III DIRETRIZ SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO AGUDODO MIOCÁRDIO – SBC 2004