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Caso Clínico 10/08/11 - "Úlceras na boca, dores no corpo, lesões nos olhos e fraqueza"Sex, 02 de Setembro de 2011 21:12 - Última atualização Qui, 29 de Março de 2012 19:50

# Identificação: N. L. A., masculino, 45 anos, garçom, em união estável, natura de Icó,procedente de Fortaleza.

# Data de admissão: 3/8/2011

# QP: Úlceras na boca, dores no corpo, lesões nos olhos e fraqueza.

# HDA: Paciente relata ser hígido até que, há mais de um ano, começou a apresentar dor emtodo o dorso, que não sabe caracterizar, e que melhorava com o uso de AINE. Cerca de ummês após o início do quadro procurou um ortopedista que solicitou “radiografias e exames”(sic), que deram “bico de papagaio e escoliose” e anemia (sic). Foi encaminhado para umclínico que prescreveu sulfato ferroso e pediu para retornar em 6 meses. No retorno,apresentou exames com “problema no fígado” (sic) e foi encaminhado a um hepatologista, querealizou exames e constatou função renal alterada. Foi encaminhado a um nefrologista queindicou a realização de diálise por uma IRC. Foi feito US abdominal de vias urinárias antes daprimeira seção, que foi em 16/7/2011. Relata também que, há cerca de 6 meses, começou aapresentar lesões ao redor dos olhos, que não doem, mas coçam pouco. Utilizou ummedicamento homeopático, que não sabe especificar, que piorou a coceira e passou a tersecreção nos olhos. Há cerca de 1mês, começou a apresentar aftas em língua e boca, que nãocicatrizavam e, há aproximadamente 3 semanas evoluiu para lesões periorais. Relata queapresenta dor em cintura escapular e pélvica há mais de um ano, em articulações, e fraquezaproximal que migrou “para cima” (sic). Atualmente não consegue realizar ações básicas(pentear cabelos, se vestir, se alimentar), necessitando de auxílio. Apresenta “formigamento edormência” em mãos e pés. Sua fraqueza o impede de levantar sem auxílio, mas aindaconsegue deambular, mesmo que lentamente. Sua dor em articulações piora com movimento eé mais forte à noite. Nega febre, tosse, náuseas ou vômitos durante esse período.

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# HPP: Refere que já teve sarampo, caxumba e catapora. Relata cirurgia há 8 anos por “fraturano braço”. Relata alergia a camarão. Nega HAS, DM, TB, PNM, tireoidopatias, cardiopatias,asma.

# Hábitos: Ex- tabagista; fumou dos 15 aos 17 anos de idade, cerca de ½ carteira por dia.Ex-etilista; consumiu bebida alcoólica dos 17 aos 44 anos, cerca de 2 doses de destilado, 1copo de cerveja, em alguns fins de semana do mês. Nega uso de outras drogas.

# HPS: Mora em casa de alvenaria com água e esgoto encanados. Não cria animais. Está como calendário vacinal desatualizado. Esposa mantém salão de beleza em casa e utiliza muitoscompostos químicos “fortes”.

# HF: Mãe viva, 85 anos, portadora de HAS. Pai faleceu aos 85 anos por DA + falência múltiplados órgãos. Filho teve leucemia aos 2 anos, causado por “veneno para inseto” (sic), mas foicurado. Irmã portadora de HAS. História familiar de constipação intestinal.

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# IOA:

- Geral: Relata astenia, adinamia, fadiga. Relata perda de peso de 14 kg nos últimos 8meses. (dia 4/8 relatou: 94 kg para 78 kg nos últimos 6 meses, principalmente no último mês)

- Cabeça e pescoço: DND

- Neurológico: Relata fraqueza (vide HDA) e insônia (alteração no ciclo sono-virgília).

- Cardiovascular: NDN

- Respiratório: NDN

- Genito-urinário: NDN

- Gastro-intestinal: Relata dificuldade de se alimentar por dor em úlceras orais, nega disfagia,pirose, epigastralgia. Relata constipação de 10 dias, necessitando de medicações paraevacuar, há cerca de 3 meses.

- Osteo-articular e muscular: Relata fraqueza (vide HDA). Relata dor em articuções,principalmente as metacarpofalangeanas. Possui dificuldade de realizar movimentos. Relatatambém edema em joelho e tornozelo há cerca de 4 meses.

- Hemato-infeccioso: Presença de ulcerações em boca com odor fético, sugestivo de infecçãosecundária.

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Em uso de: Dipirona, Ranitidina, Clorexidina (para asseio oral) e Hemodiálise.

# Exame Físico:

EGR, aaa, hidratado, cooperativo, orientado. Presença de lesões verrucosas em regiãoperi-orbital e de lesões com crostas hemáticas com sinais de infecção secundária emcomissuras labiais. Odor fétido provindo da boca.

AC: RCR, 2T, BNF, sem sopros. PA: 130x85 mmHg; FC: 117 bpm.

AP: MVU +, sem RA. SpO2: 98%

Abdome: Plano, flácido, timpânico, traube livre, indolor a palpação, não palpei VMG oumassas.

Extremidades: presença de edema em joelhos (+/4+) e em tornozelos (+/4+) sem eritema oucalor, ppp.

Neurológico: tônus muscular normal; trofismo diminuído em braços.

Preensão palmar D3 E3; Preensão intrínseca: D3 E2; Flexão do punho: D4 E4; Extensão dopunho D4 E4; Flexão do antebraço D4 E4; Extensão do antebraço D4 E3; Adução do braço D3E3; Abdução do braço D2 E1; Extensão da perna D3 E3; Flexão da perna D2 E2; Dorsiflexãodo pé D3 E3; Flexão plantar D4 E4; Extensão do hálux D5 E5.

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Pares cranianos normais, sensibilidade discretamente diminuída em MMSS e MMII,simetricamente. Marcha lentificada por fraqueza.

Exames Complementares:

Data:

15/07/2011

3/8/2011

5/8/2011

6/8/2011

Hb

6,9

7,31

5 / 30


7,33

7,39

Ht

22,2

22,8

23,7

23,2

VCM/HCM

70,7 / 21,9

71,7 / 21,8

70,7 / 21,8

6 / 30


70,6 22,5

RDW

16,4

16,9

16,9

17,1

Leucócitos

8200

9200

8530

8770

7 / 30


F.jovens

Bastões

1% / 82

0

0

5 / 438

Segm

8 / 30


68% / 5576

73 % / 6716

72,6% / 6193

63% / 5325

Linf

21% / 1722

19% / 1748

20,2% / 1723

28% / 2455

Mono

8% / 656

9 / 30


6% / 552

5,8% / 495

2% / 175

Eosi/Bas

2% - 164 / 0 - 0

1% - 92 / 1% - 92

0,6% - 51 / 0,81% - 68

2% / 0

Plaquetas

279000

207000

10 / 30


330000

268000

Reticulócitos

VHS/PCR

11 / 30


TAP/INR

16,9 / 1,59

TTPA/rel

25,2 / 0,95

12 / 30


Anisocitose

Anisocitose

Anisocitose

Anisocromia

Anisocromia

Hipocromia

13 / 30


Microcitose

Microcitose

Microcitose

Granulações tóxicas em 5% de neutrófilos

Sumário de Urina (4/8/2011):

pH: 6 Densidade 1016 Proteínas: 2+ Hb: 3+ Leuco: 2+

Hemácias: 12 bem e mal preservadas/campo; Leucócitos: 30. Acentuada deposição de saisamorfos, presença de sais de oxalato de cálcio

Cultura de urina: negativa

Anti-HVC: NR

14 / 30


Anti HIV 1 e 2: NR

HBsAg: NR

Anti HBS

Anti HBsAg: NR

Anti HVC: NR

Anti ABC IgM: Nr

FAN: NR

Bioquímica:

Data:

15/7/2011

15 / 30


3/8/2011

4/8/2011

5/8/2011

6/8/2011

Ur

113

81

69

Cr

16 / 30


7,91

8,2

7,2

Na+

133

133

135

17 / 30


K+

4,7

4,6

4,7

4,8

Ca total

13,19

11,7

18 / 30


Mg++

2,2

2,3

Fósforo

5

19 / 30


TGO

35

40

TGP

45

33

20 / 30


36

FA/GGT

72,8/-

PT

6,900

21 / 30


7,0

Albumina

3,220

3,1

Globulina

3,680

22 / 30


3,9

CT

129

HDL/LDL

23 / 30


32,1/74,5

TG

112

24 / 30


Clicemia

65

CPK

342

409

25 / 30


CK-MB

VLCL

22

26 / 30


T3 total

64,84

T4 livre

27 / 30


0,87

TSH

4,029

PTH

28 / 30


9,5

12/7/2011 US de abdome superior: sem alterações evidentes

14/7/2011 US de aparelho urinário: alterações leves de ecotextura de parênquima

3/8/2011 Gaso art: pH 7,407; pCO2: 37,2; pO2: 63,1; SO2: 91,8 HCO3-: 22,9 Lact: 1,7

3/8/2011 Fator reumatóide: 1 UI/ml; CPL: 342 U/L

24/6/2011 Biópsia de pálpebra: secções de pele recoberta por epiderme com discretaacantose e discreta hiperceratose, na derme superficial há discreta exsudação linfohistocitáriaperivascular.

6/8/2011 Densiometria óssea: Colina L1-L4: osteopenia; colo do fêmur: osteopenia.

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9/8/2011 US abdominal: sem alterações

9/8/2011 US Vias urinárias: rins de tamanho normal, mas com alteração da ecogenicidade,sugestivo de doença parenquimatosa; presença de coleção em ileopsoa, com conteúdo líquidoe com septos, visto em região inguinal esquerda, de tamannho médio, não doloroso acompressão; presença de coleção em musculatura do ileopsoa a direita, de menor tamanhoque o esquerdo, laminar, dolorosa a compressão profunda.

HD: Sarcoidose

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