caso clínico 1 -...
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Caso Clínico
Nydia Strachman Bacal
Centro de Hematologia de São Paulo
Hospital Israelita Albert Einstein
Caso Clínico
Paciente : E.O.D. 21 anos, fem., branca,natural e procedente de São Bernardo do Campo
Queixa e duração: Cansaço e fraqueza mais acentuada há 15 dias. Urina escura, cor de chá mais forte nos últimos dias. Dor abdominal tipo cólica.
Exame físico: Palidez cutâneo mucosa, leve taquicardia. Sem viscero ou adenomegalias.
Antecedentes: 2 abortosJá recebeu transfusão de sangue,2 unidades, anteriormente.
Caso clínico
Hemograma em 12/01/2010
Hb:10,4g/dl Ht:31%
HCM:31,3 pg VCM:93,4 fL
CHCM:33,5g/dL RDW: 16,7%
Obs: Macrocitos
GB: 3900/mm3
(0-0-1-44-1-0-43-11)
Plaquetas: 115.000/mm3
Reticulocitos: 4,1%
DHL: 3738 U/L
BD: 0,30mg/dL BI: 0,46mg/dL
Coombs Direto: Negativo
Sangue periférico
Anemia normocítica e normocrômicaAusência de esquizocitos ou esferocitosPolicromasia (+).
Caso clínico
Mielograma
M.O. normocelular
RGE:0,7/1,0
Hiperplasia eritróide, alterações
megaloblastóides.
1. Eritroblastos policromáticos2. Eritroblastos basofílicos3. Proeritroblastos megaloblastóides
1
2
3
Qual a hipótese diagnóstica ?
Escolha apenas uma alternativa
1. AHAI
2. SMD
3. HPN
4. Anemia hemolítica microangiopática
5. Hemoglobinopatia à esclarecer
Outros exames de rotina diagnóstica?
Escolha apenas uma alternativa
1. Teste de HAM
2. Imunofenotipagem por citometria de fluxo CD55(decay accelerating factor) e CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis) ou FLAER (reagent fluorescent aerolysin)
3. Eletroforese de Hb
4. Urina tipo I e Pesquisa de Siderinúria
5. Todas as anteriores, se disponíveis.
Citometria de FluxoTeste - Padrão Ouro
A ausência ou expressão parcial de antígenos ligados
ao GPI em duas linhagens é diagnóstico de:
HPNHemoglobinúria Paroxística Noturna
Problema de interpretação e de sensibilidade.
Análise de rotina: até 1% e análise. Alta sensibilidade até menos que 0,01%.
HEMÁCIAS
CD55 CONTROLE CD55 PACIENTE
CD59 CONTROLE CD59 PACIENTE
Citometria de fluxo Marcador de linhagem:
Glicoforina A (CD235a- PE)
CD55 CONTROLE CD55 PACIENTE
CD59 CONTROLE CD59 PACIENTE
NEUTRÓFILOSCitometria de fluxo Marcador de linhagem:
CD13-PE
MONÓCITOS
CONTROLE PACIENTE
Citometria de fluxo Marcador de linhagem:
CD64-FITC
Paciente com alta % de tipo III→ Hemólise severa
Paciente com alta % de tipo IIe baixa % do tipo III → Hemólise mínima, reticulocitoseModesta elevação de DHL.
Paciente com baixa % do tipo III → Hemólise mínima
Intensidade de Fluorescência Log
Intensidade de Fluorescência Log
Intensidade de Fluorescência Log
Eculizumab; Alexion Pharmaceuticals, CheshireAnticorpo monoclonal humanizado contra o terminal da proteina do complemento C5 reduz hemólise,trombose e necessidade de transfusão
> 20% tipo III prediz hemólise
Atualmente recomenda-se o FLAER
Proteina secretada pela Aeromonas sp que se liga a GPI para lisar as células;
Na vigência do clone de HPN a lise não ocorre e permite uma quantificação precisa do deficit na ligação ao GPI;
Sensível a vários estágios de maturação das células, pode ser usado em combinações com outros antígenos. Análise de eventos raros.
Citometria de Fluxo
Cytometry Part B (Clinical Cytometry) 78B:211–230 (2010).
Acquisition Date: 08-Jun-05
Gate: G3
Gated Ev ents: 6779
Quad Ev ents % Gated
UL 0 0.00
UR 4 0.06
LL 3468 51.16
LR 3307 48.78
Acquisition Date: 08-Jun-05
Gate: G4
Gated Ev ents: 11273
Quad Ev ents % Gated
UL 0 0.00
UR 1 0.01
LL 238 2.11
LR 11034 97.88
100 101 102 103 104
FLAER
100 101 102 103 104
CD33-PE
R2
R3
Acquisition Date: 08-Jun-05
Gate: G2
Gated Ev ents: 1514
Quad Ev ents % Gated
UL 1 0.07
UR 412 27.21
LL 1081 71.40
LR 20 1.32
100 101 102 103 104
CD45-ECD
R1
R4
100 101 102 103 104
FLAER100 101 102 103 104
FLAER
R1
monocytes
R1+R2
neutrophils
R1+R3
PNH PB
Fresh
lymphocytes
R4
Sangue PeriféricoHPN
Dr. Marciano Reis – III Encontro de Citoemtria de Fluxo HIAE – Abril de 2009
Sensibilidade do FLAER
4 - cores > 1%
Soro acidificado ativa a via alternativa do complemento resultando na lise das hemácias do paciente in vivo e in vitro .
Obs: Pode ser positivo em Anemia Diseritropoiética Congênita
Teste de HAM
Comentários e Conclusão :
HPN: Doença rara (1,3/1x106/ano) adquirida das células progenitoras hematopoiéticas, afetando todas as linhagens. Mutação somática do gene PIGA ligado-X que resulta na deficiência parcial ou absoluta das proteinas ligadas a
membrana celular pela ancora (GPI) glicofosfatidilinositol.
Hemólise intravascular mediada por complemento → disfagia, letargia, disfunção eréctil, IRC,
Hipertensão pulmonar, Anemia e HemoglobinúriaTrombose nas extremidades e locais não frequentes → veias hepática Porta (S. Budd-
Chiari), esplênica, mesentérica e cerebral.
Falência de Medula Ósseachegando a forma
severa de Anemia Aplástica
Imunológica
InP
Gluc
Man
Man
Man
Etn
NH2
Cell Membrane
GPI-linked protein
Membrana Celular
A Mutação do PIG-A não se limita a HPN
Anemia Aplastica
50% dos pacientes com AA exibem expansão de clones HPN (15% com clínica de HPN)
Síndrome Mielodisplásica
20% dos pcientes com SMD tem clones HPN (Anemia Refratária frequentemente respondem a imunosupressão)
Socie G et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. French Society of Haematology. Lancet 1996; 348:573
Hillmen P et al. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N.Engl.J.Med. 1995; 333:1253
Nydia Strachman Bacal
Grupo de Citometria de Fluxo do Laboratório Clínico HIAE – novembro de 2010
Ana Carolina ApelleJoão Carlos de C. GuerraNanci FollieniSonia Tsukasa NozawaRodolfo Patussi CorreiaRuth Hissae Kanayama
HPN - Janeiro 2004 a Outubro 2010
354 Exames realizados
308 Exames de casos novos
18 casos novos (+): 5,84 %
• HPN população granulocítica de 60.9% comprendendo 54.8% de células Tipo III e 6.1% de células Tipo II .
HPN Janeiro 2004 a Abril 2010
306 Exames realizados
267 Exames de casos novos
17 casos novos (+): 6,37%