Dr. Zilfran CarneiroTeixeira

CASO CLÍNICO

SHCP, FEM, procedente do interior , 41 anos

Admitida de outro serviço vitima de acidente autombilístico grave .

Relato de desconforto abdominal, que logo evoluiu com dor de forte intensidade e distensão abdominal, associada a náuseas e vomitos.

Após avaliação clinica e exames complementares optou-se por L.E.

EVOLUÇÃO: Achado intra-operatório: perfuração de

alça do intestino em íleo terminal e gde quantidade de conteúdo fecaloide no interior da cavidade abdominal.

Realizado: Sutura da lesão, lavagem e drenagem da cavidade abdominal.

2º PO = febre, taquicardia, taquipneia, e dispnéia sendo transferido para UTI de Hosp. Terciário.

Exame Físico: De admissão a UTI Mau estado geral. Palidez intensa, sudorese

de extremidades, batimento de asas de nariz.

Fr =36irpm / PA: 80x40 mmHg //FC=155bpm

Consciente, porém com acentuada confusão mental. GCS 14.

SpO2 = 80% (O2 sob cateter nasal 5l/min) APACHE II =14 MV universal presente bilateralmente e EC

bases. Abdome distendido, RHA Ø, doloroso a palp.

Exames Complementares:

HEMOGRAMA RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA

Hemoglobina 11,7 12 – 15,5g/dlHematócrito 36% 35 – 45 %Leucócitos 6800/mm³ 5000-10000Bastonetes 19% 0 – 0.25%Segmentados 60% 54 – 62%Eosinófilo 3Basófilo 0Linfócito 0% 0- 0,75%Monócito 2Plaquetas 77000 130000 - 400000

Gasometria Arterial

GASOMETRIA RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA

pH 7,54 7,35-7,45

PaO2 59,9 mmHg 75-100

PaCO2 22,6 mmHg 35-45

HCO3 18,9 mEq/l 21-28

BE -1,5 -2 a +2

Sat O2 93,7% 95 a 98%

BioquímicaBIOQUIMICA RESULTADOS VALOR DE

REFERENCIASódio 145 mmol/l 135-145

Potássio 2,4 mEq/L 3,5 – 5,0Creatinina 1,3 mg/dl 0,7-1.5

Ureia 117 mg/dl 10-50Albumina 2,4 mg/dl 3-5,4Glicemia 158 mg/dl 70-100Amilase 69U/L 20-100

TGO 121U/L 12-46Lactato 6.0 mmol/l 0,9 – 1,7

Bilirrubina Total 2,0mg/dl Até 1,2Bilirrubina Direta 1,1 mg/dl Até 0.4

Primeiro Dia Avaliação inicial no CTI Piora do quadro respiratório Instabilidade Hemodinâmica não

responsiva à reposição volêmica (PAM=55) com início de

DVA(nora).Oliguria = Diurese 900 ml/24h)

== ATB de amplo espectro (cefepime.AMG e MTZ), avaliação da cirurgia.

Sugerido TC de abdome

Segundo dia

Melhora do estado hemodinâmico porém com o seguinte perfil hemodinâmico:

RESULTADOS

VR

IRVS 900 1800-2200

IRVP 400 255-285IC 8,0 2,8-3,2ITSVE 48 43-68ITSVD 6,0 4-8PCP 13 8-15PVC 10 6-12DO2 520 520-720VO2 200 100-180TeO2 16% 22-28

TC de abdome:

Presença de múltiplos abscessos intracavitários .

Definido por RE-LE = lavagem da cavidade e drenagem de abscessos.

SEPSE

• Infecção • documentada ou suspeita• Variáveis gerais• Febre / hipotermia (> 38,3 ou < 36

central)• Taquicardia (> 90bpm)• Taquipnéia (> 20ipm)• Alteração do nível de consciência• Edema / BH+ (> 20ml/Kg)• Hiperglicemia (> 120mg/dl sem

DM)• Variáveis Inflamatórias• Leucocitose / leucopenia (12000 /

4000)• Bastonetose (>10%)• Proteína C reativa (> 2DP)• Procalcitonina (> 2DP)

• Variáveis Hemodinâmicas• Hipotensão arterial

PAS <90 ou PA M <70mmHgou queda > 40mmHg

• SvO2 >70%• IC >3,5 L/min/mm2• Disfunção Orgânica• Hipoxemia• Oligúria• Creatinina• Coagulopatia• Trombocitopenia• Hiperbilirrubinemia• Íleo• Perfusão • hiperlactatemia >2mmol/L

Intensive Care Med 2003;29(4):530

Diagnóstico:

Sindrômico:Choque Séptico

Etiológico:Trauma Abdominal Fechado

Abdome Agudo Perfurativo Deiscência de Sutura do íleo terminal Peritonite Fecal Secundária

SEPSE GRAVE Disfunção orgânica / hipoperfusão- Hipotensão- Lactato- Diurese < 0,5ml/Kg/h por 2h- LPA Relação < 250 sem pneumonia- LPA Relação < 200 com pneumonia- Creatinina > 2,0 mg/dl- Bilirrubina > 2,0 mg/dl- Plaquetas < 100.000- Coagulopatia (INR>1,5)

Intensive Care Med 2003; 29(4):530

CHOQUE SÉPTICOFalência circulatória

aguda não explicada por outras causas.

Falência circulatória aguda :

Hipotensão arterial persistente : PAS <90 mmHg, PAM< 60 ou

Uma redução da PAS > 40 mmHg da pressão basal apesar de adequada ressucitação volêmica.

DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS SNC - Encefalopatia aguda(sonolência,

confusão, agitação,coma) CARDIOVASCULAR – PAS <90 ou

PAM<65. RESPIRATÓRIO – SpO2 <90 com ou

sem O2 suplementar HEPÁTICO – Bilirrubina > 2mg ⁄dl RENAL – DU < 0,5 ml∕ kg∕h HEMATOLÓGICO - < 100.000

Deterioração aguda da função de dois ou mais órgãos.

CARACTERÍSTICAS DO ESTADO DE CHOQUE

TIPO DC RVS PVC POAP SvO2Cardiogênico ↓ ↑ ↑ ↑ ↓Hipovolêmico ↓ ↑ ↓ ↓ ↓Distributivo ↓,N,↑ ↓ ↓ ↓,N ↑Obstrutivo

Tamponamento ↓ ↑ ↑ ↑ ↓Embolia Pulmonar ↓ ↑ ↑ ↓,N ↓

Tipos de Choque

Monitorização Hemodinâmica PANI - Pressão Arterial Não Invasiva PAI – Pressão Arterial Invasiva

Em pacientes críticos instáveis preconiza-se a realização de monitorização invasiva. GR- D.

Vantagens :Medidas momento a momento Coleta de amostras repetidas de sangue arterial Artérias radial (mais comum) e femoral – 90% dos casos

PVC - Pressão Venosa CentralPVC – PDFVD (Pré carga do VD) VR: 2 a 8 mmHg (x 1,36 = cmH2O)

Punção (PAI)

PVC – Pressão Venosa Central Tem uma fraca correlação com a pré-carga do

ventrículo D, especialmente em Ventilação Mecânica e sua medida não serve para avaliar reposição volêmica nesta condição. GR- A

Pacientes em Pronto Socorro onde não hã disponibilidade de instrumentos de monitorização complexos ,deve fazer parte da reposição volêmica dos pacientes com sepse grave e choque séptico durante as chamadas horas de ouro do tratamento. GR- B

Medicina Intensiva Baseada em Evidência - FMUSP

CAP -Cateter de Artéria pulmonar (Swan-Ganz)Variáveis Medidas (DIRETA)

Valores

PAD 2-6mmHg

PVC 2-6mmHg

PAP 9-17 mmHg

POAP 5-12 mmHg

DC 4-8 L⁄min

SvmO2 60-80%

Cateter de Artéria pulmonar

É um monitor . Ferramenta para monitorar circulação.Oferece informações difíceis de se obter

clinicamentePor si só não altera a mortalidade dos pacientesA interpretação pode ser um problema Quando utilizado em subgrupos específicos com

protocolos adequados, observa-se benefícioHá dados consistentes para garantir a segurança do

métodoMedidas IndiretasÍndice Cardíaco - IC Volume Sistólico – VSÍndice Sistólico – ISResistência Vascular Sistêmica – RVSResistência Vascular Pulmonar – RVP Oferta Tecidual de Oxigênio – DO2

Outras modalidades de Monitorização Doppler Esofagiano

Reflexo do USG aos glóbulos vermelhos , mede a velocidade do fluxo sanguíneo na Aorta toráxica, estimando o DC pela correlação da área seccional da Aorta com a frequência cardíaca.

Monitorização Por Contorno de PulsoPICCO®(Pulsion) – calibração com termodiluição PulseCO®(LidCO) – calibração com LitioFlo-Trac ⁄Vigileo®(Edwards) – não necessita de

calibração manual

Análise do contorno de pulso Técnica de mensuração e

monitorização do volume sistólico batimento a batimento a partir da forma de onda da pressão de pulso arterial.

A variação do Volume Sistólico pode ser matematicamente medida a partir da variação sofrida pela pressão de pulso com os ciclos ventilatórios mecânicos sob pressão positiva.

Variação da Pressão de Pulso(∆PP) Preditor acurado da

resposta a infusão de líquidos refletindo a relação pré-carga ∕VS

Minimamente invasiva

Monitorização do DC, VS , VVS e RVS.

Volume Responsividade

VIGILEO®

Vigileo®

VVS de forma correlata com a ∆PP como uma estimativa a infusão de volume

Limitações: Ventilação mecânica Modo controlado com volume corrente maior

que 8 ml⁄kg e frequência respiratória fixa. Ventilação Espontânea Não recomendado o uso em pacientes com

ventilação espontânea ArritmiasPodem afetar drasticamente a VVS

Monitorização da Perfusão Tissular

Monitorização de Perfusão Global

Enchimento capilar – GR-D Fluxo Urinário – 0,5 ml⁄Kg⁄h – GR – C

SvcO2 Lactato sérico Base excess

Métodos Adicionais de Perfusão Tissular

Tonometria Gástrica PCO2 sublingual Saturação Tecidual de O2 OPS – espectroscopia de polarização

ortogonal

Disfunção micro circulatória é um dos principais fatores determinantes da DMOS

Choque significa hipoperfusão tecidual Hipoperfusão provoca metabolismo

anaeróbico Metabolismo anaeróbico produz aumento de

lactato, diminuição de ATP, acidose metabólica e disfunção celular.

Quanto mais elevado o nível sérico de lactato pior o prognóstico

Acidose lática Tipo A – redução de DO2

Lactato Sérico Uma redução do nível

sérico de bicarbonato maior que 10% em 6h é associado a um melhor prognóstico em paciente com sepse grave e choque séptico.

Recomenda-se monitorização seriada de lactato em pacientes com choque como determinante de prognóstico. GR B.

Current Opnion in Critical care 2001,7:204-11.

Oferta de O2

End - Points

A saturação venosa pode ser obtida da VCS (SvcO2) ou da artéria pulmonar (SmvO2) tendo ambos valores boa correlação, ou seja, variam em paralelo mas não são exatamente iguais.

SVO2

EXCESSO DE BASE

Multifatorial e relacionado com morbidade e mortalidade dentro da UTI

Indiretamente segundo estudo de Rivers® a ressucitação volêmica precoce é capaz de elevar rapidamente o BE e reduzir a mortalidade.

Recomenda-se a monitorização do BE nos pacientes críticos com hipoperfusão ou risco de desenvolvê-la. GR-C.

TRANSPORTE DE OXIGÊNIO

Relação entre oferta vs consumo e TeO2

Relação entre Índice cardíaco vs TeO2

Ressuscitação Hemodinâmica InicialRecomendação Forte

Ressucitação volêmica Inicial

Protocolo do EGDT

Rivers E. et al. NEJM, 2001. 345Ç 1368-77

Crit Care Clin 25 (2009) 769-779

Early Sepsis Ressucitation Protocol

Crit Care Clin (2009) 769-779

Terapia Volêmica Recomendação Forte

Therapeutic Plan Based on the Early and Later Stages of Sepsis

Russel J. NEJM 2006.355: 1699-1713.

VasopressoresRecomendação Forte

Vasopressores

Corticóide na Sepse

Corticosteroides no Choque Séptico

Estratégia Protetora de Ventilação Mecânica

“O remédio mais usado em medicina é o próprio médico e este precisa ser conhecido em sua posologia, reações colaterais e toxicidade como os demais medicamentos”

Balint