CASO 3

CARDIONUCLEAR - IC-FUC

• MASCULINO, BRANCO, 20 ANOS• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SEVERA• MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA

• Avaliação prognóstica da disfunção ventricular esquerda avançada através da cintilografia com I-123 meta-iodobenzilguanidina (MIBG) e expressão funcional da atividade simpática cardíaca.

- Sintomatologia:- Dispnéia em repouso- Cansaço ao caminhar rápido

- Exame Físico:- Peso: 54 kg Altura: 1,69 m - TA 80/60 mm Hg, FC 116 bpm- Ritmo de galope com B3- Pulmões limpos- Sem edema periférico

- Medicação:- Furosemida, captopril, espironolactona e coumarínico- Não tolerou betabloqueador (choque cardiogênico)

Função ventricular pela técnica doGated SPECT (16 quadros por ciclo R-R)

Interpretação: aumento de volume cardíaco que apresenta sinais de remodelamento(esférico), hipocinesia difusa e severa redução de função sistólica.

Perfusão miocárdica com Tc-99m Sestamibi (isonitrila) em projeções anterior e oblíqua anterior esquerda

Anterior OAE 35 graus

Interpretação: importante aumento global de cavidades cardíacas, sem defeitos perfusionais significativos, sugestivo de miocardiopatia dilatada de etiologia não isquêmica (alto valor preditivo negativo)

Imagens da inervação simpática cardíacacom Iodo-123 MIBG

OAE 35 grausAnterior

Imagens precoces15-30 minutos

Imagens tardias4 hs pós-injeção

Interpretação: ausência de captação de MIBG na projeção do ventrículo esquerdo, com captação pulmonar superior à cardíaca (anormal).

Relação da captaçãocoração/mediastino

em 4hs = 1, 17Washout 4hs = 33,5%

Inervação simpática cardíaca (I-123 MIBG) e perfusão miocárdica (Tc-99m sestamibi)

OAE 35 grausAnterior

Imagens tardias4 hs pós-injeção

Interpretação: perfusão miocárdica normal (Tc-99m MIBI) com sinais de denervação funcional caracterizada por ausência de captação em terminações pré-sinápticas do sistema simpático cardíaco (I-123 MIBG).

I-123 MIBG

Tc-99m MIBI

Imagens ~1 hora após injeção

Inervação simpática cardíaca123 Iodo-MIBGPadrão normal

OAE 35 grausAnterior

Imagens precoces15-30 minutos

Imagens tardias4 hs pós injeção

Interpretação: captação de I-123 MIBG presente e normal em ambas etapas, sem redução significativa em 4 horas, com captação pulmonar inferior à cardíaca (normal).

Relação coração/mediastino

em 4hs = 1, 96Washout 4hs = 14%

Sistema Nervoso Simpático (SNS) na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)

• Ativado precocemente – Auxilia na manutenção do débito cardíaco

• Efeitos deletérios– Redução na densidade e dessensibilização dos receptoresbeta-adrenérgicos do miocárdio (pós-sinápticos) – Elevação prolongada de Noradrenalina circulante

• Remodelamento adverso, hipertrofia, apoptose– Ativação do SRAA

• Fibrose e hipertrofia ventricular– Remodelamento ventricular– Gênese de arritmias ventriculares e risco de morte súbita

• Marcador prognóstico adverso

Níveis plasmáticos de catecolaminas e prognóstico na ICC

6 12 18 24

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

HM > 120%

HM < 120%

P < 0,0001

meses

Sobr

evia

(%)

Adaptado de Merlet P et al; J Nucl Med 1999; 40: 917-23

Sobrevida em pacientes com miocardiopatia dilatada conforme o índice de captação de Iodo-123 MIBG

entre o coração e mediastino

Discussão - 1• A meta-iodobenzilguanidina apresenta similaridade

estrutural com a noradrenalina e possui mecanismo de “re-captação” comum (“re-uptake”).

• A captação miocárdica expressa o conteúdo de catecolaminas no interior das vesículas em terminações pré-sinápticas do simpático cardíaco.

• A taxa de eliminação (“washout”), aferida pela diferença entre as atividades precoce e após 4 horas, representa o “turnover” de catecolaminas no miocárdio, correlacionan-do-se com níveis elevados de catecolaminas circulantes.

• O índice de captação do miocárdio em relação ao mediastino expressa semi-quantitavamente o grau de ativação do SNS na ICC, e possui valor prognóstico na estimativa do risco de mortalidade cardíaca (Merlet et al, 1999).

• Várias intervenções farmacológicas que demonstraram redução da mortalidade em ensaios clínicos randomizados de ICC (inibidores da ECA, betabloqueadores, espironolactona) estão associadas à elevação de captação da MIBG pelo miocárdio, em geral ocorrendo antes de haver melhora na função ventricular.• O emprego desta modalidade de avaliação funcional se mostrou mais poderoso em predizer prognóstico adverso de eventos (valor preditivo positivo) que os usualmente empregados (redução de fração de ejeção abaixo de 20%, índice cardíaco baixo, consumo de oxigênio e níveis séricos de catecolaminas circulantes).• A utilização criteriosa deste marcador funcional pode auxiliar na identificação objetiva de pacientes que necessitam prioridade em listas de espera para transplante cardíaco.

Discussão - 2

Discussão - 3

• O paciente em questão apresentava pelo menos dois marcadores de mau prognóstico a curto prazo:– Fração de ejeção menor que 20%– Redução (ausência) de captação miocárdica de

Iodo-123 MIBG refletindo disfunção simpática severa

• Estes fatores auxiliaram na decisão de priorizar o transplante cardíaco.

• Este procedimento efetivamente foi realizado menos de um mês após sua avaliação.

Bibliografia Recomendada

• James E. Udelson, MD, Colin D. Shafer, MD, and Ignasi Carrio´, MD; J Nucl Cardiol 2002;9:S40 –S52. Radionuclide imaging in heart failure: Assessing etiology and outcomes and implications for management.

• Amar D. Patel, MD, and Ami E. Iskandrian, MD; J Nucl Cardiol 2002;9:75-94 MIBG imaging.