Caso 12Glaucoma de Ângulo Fechado

Lívia Vieira dos Santos

Glaucoma de Ângulo Fechado

Paciente do sexo feminino, de 68 anos com queixa de dor ocular importante com irradiação hemicraniana, hiperemia, baixa acuidade visual em OE, náuseas e vômito.

Glaucoma de Ângulo FechadoAo exame oftalmológico:

• Acuidade visual: 0,4 OD e vultos OE sem correção• Refração: +5,25/-200 90 1,0 e dificultado em OE• Ectoscopia: sem alterações• Biomicroscopia: OD câmara anterior rasa, córnea e

cristalino transparentes e OE edema corneano 3+/4, irite 4+/4, hiperemia conjuntival 3+/4, midríase média

• Tonometria de aplanação: 15 mmHg em OD e 52 mmHg em OE

• Fundoscopia: escavação papilar fisiológica em OD e dificultado em OE

Glaucoma de Ângulo Fechado

Objetivos:• Revisão de anatomia e fisiologia do trabeculado

e aquoso• Apresentação clínica glaucoma agudo• Propedêutica• Diagnóstico diferencial• Terapêutica

Revisão de Anatomia e Fisiologia

Revisão de Anatomia e Fisiologia

Revisão de Anatomia e Fisiologia

Revisão de Anatomia e Fisiologia

Revisão de Anatomia e Fisiologia

• Humor Aquoso:– Produção:

• Células do epitélio duplo do corpo cililar• Secretam bicarbonato (anidrase carbônica), sódio e cloreto• Carreiam água pela osmóse• Beta adrenérgicos aumentam• Alfa-2 agonistas diminem

Revisão de Anatomia e Fisiologia

• Humor Aquoso:– Drenagem:

• 80-95% - Via convencional (ângulo de filtração irido-corneano)– Rede trabecular, canal de Schelmm– Agentes colinérgicos (mióticos) aumentam (pilocarpina)– Agentes midriáticos diminuem (cicloplégicos) bloqueio pupilar

• 5-20% - Via alternativa(úveo-escleral)– Não passa na rede trabecular– Difundindo-se através de canais da raiz da íris e pelo músculo ciliar até os vasos da esclera (prostaglandinas)

Revisão de Anatomia e Fisiologia

Revisão de Anatomia e Fisiologia

Revisão de Anatomia e Fisiologia

• Glaucoma: degeneração dos axônios da papila do nervo óptico podendo levar a cegueira irreversível (neuropatia da papila óptica)

• A pressão intraocular elevada é um fator de risco, não existindo relação causal direta

• Pressão intra-ocular: 12-21mmHg

• Aumento: drenagem inferior à produção– Bloqueio da drenagem

Revisão de Anatomia e Fisiologia

• Patogênese:– Bloqueio pupilar (meia-midríase3,5-4mm)– Obstrução da drenagem– Sinéquias anteriores periféricas– Íris plateau

Apresentação Clínica

• Glaucoma de ângulo fechado– 10% dos glaucomas– 55-70 anos– Raça branca >40 a (0,1%), asiáticos (2-5%)– Fatores de risco:

• Ângulo irido-corneano estreito• Idade>40 a• Sexo feminino (3:1)• Asiáticos/esquimós• AF• Hipermetropia

•DM•Íris plateau•Pseudo-esfoliação

Apresentação Clínica

• Glaucoma de ângulo fechado:

– Agudo– Subagudo– Crônico

Apresentação Clínica• Glaucoma agudo de ângulo fechado:

– Emergência médica– Bloqueio papilar estresse emocional, meia-luz,

iatrogênia– Abrupto– Sintomas:

• Dor ocular e retroorbitária• Cefaléia frontal• Fotofobia• Lacrimejamento• Náuseas e vômitos• Sudorese fria• Borramento visual• Visão de halos

-Sinais:• Olho vermelho, com injeção conjuntival perilímbica• Haze corneano (opalescência da córnea)• Meia-midríase, não fotorreagente• PIO elevada (40-90mmHg)

Perda do campo visual

Apresentação Clínica

• Glaucoma subagudo de ângulo fechado:

– Semelhante ao agudo, mas quantitativamente menos pronunciada

– Crises brandas auto-limitadas recorrente de elevação da PIO

Apresentação Clínica

• Glaucoma crônico de ângulo fechado:– Sinéquias anteriores– Proximação iridocorneana decorrente de

bloqueio pupilar parcial– Pode agudizar– Comportamento do ângulo aberto

Apresentação Clínica

• Glaucoma de ângulo aberto• Glaucoma de pressão normal• Glaucoma congênito• Glaucoma secundário

– Síndrome da pseudo-exfoliação– Síndrome da dispersão pigmentar– Traumático– Pós-Uveítes

Propedêutica

• Exame oftalmológico:– Rotina:

• Avaliar ângulo iridocorneano– Teste da iluminação oblíqua– Teste de van Herick na lâmpada de fenda– Goinoscopia– Biomicorscopia com US

• Tonometria de aplanação• Fundoscopia (oftalmoscopia)• Perímetro do campo visual

Propedêutica

• Teste de van Herick na lâmpada de fenda

Propedêutica

• Teste de van Herick na lâmpada de fenda– Grau 0: sem espaço– Grau 1: ângulo de 10º– Grau 2: ângulo de 20º– Grau 3: ângulo 30º– Grau 4: ângulo de 40º

• 0,1 e 2 não deve receber colírio midriático

Propedêutica

• Goinoscopia

Propedêutica

• Biomicorscopia com US

Propedêutica

• Tomografia de coerência óptica:

bWVudHN

2008 - Oftalmo Clínica Ltda - Desenvolvido por: CR´Krambeck

Tomografia da cabeça

Do nervo óptico

                                   

       Tomografia da camada de fibras nervosas no glaucoma.

Tomografia da mácula: edema (A e B) e buraco macular (C)

                                  

 

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome do olho vermelho• Enxaquecas

Terapêutica• Fase aguda:

– Baixar rapidamente a PIO• Agentes osmóticos sistêmicos (manitol IV 2,5-10ml/kg de solução a

20%-cuidado cardiopatas e nefropatas)• Inibidores da anidrase carbônica sistêmicos (acetazolamida 500mg,

vo, seguido de 250mg, vo, 6/6h- cuidado alergia a sulfas)• Beta bloqueador (timolol 0,5% 1gt a cada 12h/ se broncoespasmo:

betaxolol 0,25%)• Alfa-2 adrenérgicos (apraclonidina 1%, 1-2 gt, repetindo 1h depois

se necessário)• Colinérgico (miótico) (pilocarpina 2-4% a cada 15-30 min, até 4

doses- cuidado crise colinérgica)• Identição corneana• Adjuvante: esteróide (prednisolona 1%, 1gt 6/6h até iridotomia),

analgésicos sistêmicos, antieméticos

Terapêutica

• Fase aguda:– Baixar rapidamente a PIO

• Tonometria a cada 30minqueda da PIO<21 mmHg)• Após 2h: iridoplastia a laser de argônio• Após 4-6h (sem queda): iridotomia a laser de urgência• Após 2-7d: iridotomia a YAG laser (definitivo)- manter pilocarpina, corticóide eBeta bloqueador até a cirurgia• Se refratário: cirurgia- iridectomia periférica

Tratar o olho não acometido

Terapêutica

Terapêutica

OBRIGADA!!!