capítulo 9 tratamento medicamentoso

Tratamento medicamentoso

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Capítulo 9 – Tratamento medicamentoso

Figura 13: Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial Sistêmica

TNM: Tratamento não medicamentoso Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016


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Diabetes Mellitus tipo 2

Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do

paciente: individualização do tratamento.

Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e

pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <

160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.

Sulfonilureias

Glicazida ou Glibenclamida

Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do

paciente: individualização do tratamento.

Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e

pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <

160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.

Figura 15: Etapa 2 - Adicionar ou modificar agente conforme o nível de HbA1C e o peso do paciente

Figura 14: Etapa 1 - Conduta inicial conforme a condição clínica atual e o peso do paciente


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Iniciar insulinização com 0,2 a 0,3 UI/Kg/dia em média 15 a 20 UI/dia

preferencialmente com dose ao dormir (bed time). No início do tratamento, ajustar a

dose a cada 2 a 3 dias com 2 UI ou 3 UI considerando as glicemias obtidas no jejum.

A insulina é um medicamento potencialmente perigoso, sendo assim é

necessário atentar-se para práticas seguras durante a prescrição e orientação do

paciente, por exemplo:

Não utilizar abreviaturas como “UI”, utilizar “unidades”, “R” utilizar regular;

Não colocar o “0” depois da vírgula, por exemplo, uma prescrição de “5,0

unidades” pode ser facilmente confundida como “50 unidades”;

Não colocar sinal de “+”, por exemplo “15 UI de manhã +6 UI à noite” pode ser

interpretada como “46 unidades à noite”. Utilizar “mais” ou “e”;

Sempre utilizar a prescrição informatizada;

Não adotar a expressão “tomar insulina” utilizar “injetar/aplicar insulina”;

Não demonstrar/simular a aplicação em locais inadequados ou por cima das

roupas.

Se em um mês não atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial <

100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável

até 180mg/dl), iniciar insulinização com insulina basal ou pré-mistura.

Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial

< 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável

até 180mg/dl).

Sempre que possível utilizar métodos informatizados de avaliação de dados de glicemia para

a geração do perfil glicêmico, cálculo de glicemia média e variabilidade glicêmica utilizando

a automonitorização da glicemia.

Fonte: adaptado de Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 2017.

Figura 16: Etapa 3 - Iniciar insulinoterapia


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Medicamentos Padronizados para Hipertensão e Diabetes

Insulinas U-100:

Origem: Humana

Tipo de ação:

Intermediária (NPH)

Rápida ou Regular (R)

Antidiabéticos orais:

Sulfoniluréia:

Glibenclamida 5 mg

Glicazida MR 30 mg

Biguanida:

Metformina 850 mg

Anti-hipertensivos

Diuréticos:

Hidroclorotiazida (25 mg)

Furosemida (40 mg)

Espironolactona (25 e 100 mg)

Betabloqueadores:

Propranolol (40 mg)

Carvedilol (6,25 e 12,5)

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):

Enalapril (10 mg)

Captopril (25 mg)

Bloqueador do Receptor da Angiotensina 1 (BRA):


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Losartan (50mg)

Bloquedor de canal de cálcio:

Anlodipina (5 mg)

Bloqueadores adrenérgicos centrais:

Alfametildopa (500 mg)

Clonidina (0,150 mg)

Hipolipemiantes / Antiagregante Plaquetário

Sinvastatina (20 mg)

Ácido acetilsalicílico (100 mg)

Outros medicamentos como estatinas e fibratos são fornecidos pelo

Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (alto custo). Para mais

informações, acessar:

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/saudepessoal/farmacia/i16comp-

especializado.php

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/saudepessoal/farmacia/i16comp-especializado.php

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/saudepessoal/farmacia/i16comp-especializado.php


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Tabela 16: Medicamentos Anti-hipertensivos orais padronizados SMS-RP

1ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial sem comorbidades

Classe (Mecanismo ação)

e Nome químico

Apresenta-ção (mg)

Dose mínima e máxima

Tomadas diárias

Vantagens Desvantagens e efeitos adversos

Diurético tiazídico:

Hidroclorotiazida

25

12,5 – 25 mg

1x/dia

Custo, uma tomada

diária, reduzem PA

e morbimortali- dade cardio-vascular (CV)

Hiponatremia, hipopotassemia,

hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperuricemia, alteração na

concentração dos lipídios plasmáticos, intolerância à glicose

e disfunção erétil.

IECA – Inibidor da Enzima conversora de Angiotensina:

Enalapril

10

5-40 mg

1 - 2x/dia

Eficácia, proteção renal no diabetes, redução

morbimortali-dade CV

Tontura, vertigem, astenia, cefaleia, hiperpotassemia,

tosse, alteração na função renal, náusea, diarreia, angioedema

Captopril 25 25 -150 mg

2-3x /dia

Mais utilizado em casos de insuficiência

cardíaca

Hipotensão, taquicardia,

palpitação, exantema, angioedema

BRA – Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1:

Losartana potássica

50

25-100 mg

1-2x /dia

Indicado nas populações de alto risco CV, reduz

morbi -mortalidade DCV e renal

Infecções das vias aéreas superiores (IVAS), sintomas dermatológicos

diversos, dispépticos, psiquiátricos e

musculares; diarreia, disfunção erétil,

angioedema. BCC- Bloqueador do canal de cálcio di-hidropiridínico:

Besilato de Anlodipino

5

2,5 – 10 mg

1x/dia

Mínima interferência na frequência

e função sistólica

Edema periférico, cefaleia, palpitação,

fadiga, tontura, exantema, rubor

facial, disfunção erétil


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2ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial ou na presença de indicação específica

Classe (Mecanismo ação)

e Nome químico

Apresenta-ção (mg)

Dose mínima e máxima (mg) e

Tomadas diárias

Vantagens Desvantagens e efeitos adversos

Betabloqueador (BB):

Atenolol (farmácia popular)

50 e 100

25 a 100 mg

1x/dia

Diminuição inicial do debito cardíaco e da secreção de

renina.

Fadiga, tontura, depressão

Cloridrato de Propranolol

40

40 – 320 mg

2 - 3x/dia

Útil no tremor essencial, síndromes

hipercineticas, cefaleia vascular e hipertensão portal.

Fadiga, disfunção sexual

Carvedilol 6,25 e 12,5 Reservado para

insuficiência cardíaca (IC).

Hipotensão, fadiga, disfunção

erétil, bradiarritmia,

náusea, astenia

Diurético antagonista da aldosterona:

Espironolactona

25 e 100 25-100 mg

1x/dia

Poupador de potássio

Ginecomastia, irregularidade

menstrual, hiperpotassemia,

hiponatermia, disfunção erétil,

hemorragia gástrica

Diurético de alça:

Furosemida

40 * Indicado na

insuficiência renal e cardíaca

Hipopotassemia, hipomagnesemia,

hiperuricemia

Bloqueador adrenérgico central:

Clonidina

0,150

0,150 a 0,600 mg

1-3x/dia

Síndrome das pernas inquietas,

menopausa, diarreia diabetica, cirrose alcoolica.

Sonolência, hipotensão

postural

Alfametildopa 500

500 a 1500 mg

2-3 x/dia

Reservado para gestantes e HAS

difícil controle

Disfunção sexual, hipotensão

postural


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Tabela 17: Medicamentos antidiabeticos orais padronizados SMS-RP

Classe, Nome químico e Mecanismo de ação

Redução glicemia de jejum (mg/dl) e HbA1c

(%)

Vantagens Desvantagens Contraindicação

Sulfonilureia

Glibenclamida Gliclazida

Aumento da secreção de insulina

60 a 70 mg/dl

e 1,5 a 2%

Experiência extensa com as

drogas, redução do risco de

complicações microvasculares,

potência

Risco de hipoglicemia,

ganho ponderal

Gravidez, insuficiência

hepática, insuficiência renal

Gliclazida pode ser usada com TFG < 30 ml

/min/1,73m²) ou creatinina até 2,0

mg/dl

Biguanida

Metformina Metformina XR

Redução da produção hepática de glicose e com menor ação sensibilizadora de insulina

60 a 70 mg/dl e

1,5 a 2%

Experiência extensa com as

drogas, potência, diminuição de

eventos cardiovasculares, prevenção DM2,

melhora perfil lipídico

(triglicérides), diminuição peso

Desconforto abdominal,

diarreia, naúsea, apresentação

liberação prolongada (XR),

menos efeitos colaterais e disponível

farmácia popular deficiência

vitamina B12, risco de acidose

lática

Gravidez, insuficiência renal

(TFG < 30 ml /min/1,73m²) ou creatinina maior que 1,5 mg/dl, insuficiências

hepática, cardíaca, pulmonar,

acidose grave

Tabela 18: Farmacocinetica dos Antidiabeticos orais

Nome

químico

Dose mínima

(mg)

Dose Máxima

(mg)

Tomadas

diárias

Apresentação

(mg)

Glibenclamida 2,5 20 2 - 3* 5

Gliclazida MR 30 120 1** 30 ou 60

Metformina 850 2550 2- 3*** 850

Metformina

XR ****

500 2500 1 -2 *** 500

*antes das refeições, *** antes do café manhã, *** após refeições, iniciando com baixas doses. **** distribuição farmácia popular


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Tabela 19: Farmacocinetica das insulinas em aplicação subcutânea

Insulina

Humana Início ação Pico ação

Duração efetiva

Duração máxima

NPH 2 - 4 h 6 – 10 h 10 – 16 h 14 – 18 h

Regular 0,5 - 1,0 h 2 – 3 h 3 – 6 h 6 – 8 h

Ultrarrápida 5 - 15 min 0,5 – 2 h 3 – 5 h 5 h

Tratamento da Hipertensão em Grupos Especiais

Afro-descendentes e miscigenados

A escolha deve ser norteada pela presença de comorbidades e eficácia em

atingir as metas.

Idosos

Ocorre redução de morbidade e da mortalidade com diferentes agentes:

diuréticos tiazídicos, betabloqueadores em combinação, antagonistas dos canais de

cálcio, IECA e BRA . O objetivo é redução gradual da PA para valores abaixo de 140/90

mmHg.

Diabetes Mellitus

Inibidores da ECA, principalmente nos pacientes com nefropatia

Bloqueador do receptor da angiotensina 1 (BRA)

Diuréticos em baixas dosagens

Antagonistas dos canais de cálcio

Alfabloqueadores

Hidralazina

Betabloqueadores (indicação específica, como doença arterial coronariana)

Dislipidemia

Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)


Alfabloqueadores


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Doença vascular encefálica



Diuréticos

Cardiopatia isquêmica

Betabloqueadores

Antagonistas dos canais de cálcio (exceto diidropiridínicos, de ação curta)


Insuficiência cardíaca

Inibidores da ECA

Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)

Diuréticos

Betabloqueadores com efeito vasodilatador periférico como carvedilol,

associados aos IECA, diminuem mortalidade

Nefropatias

Inibidores da ECA , (em efeito nefroprotetor, mas se IRC com creatinina elevada,

dosar potássio e creatinina mais frequentemente.)

Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)

Diuréticos de alça

Gravidez

Alfametildopa

Diuréticos em baixas doses

Betabloqueadores



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Pré-eclâmpsia/eclâmpsia

Hidralazina endovenosa

Lactantes

A utilização de anti-hipertensivos merece alguns cuidados. Todos os

medicamentos, de alguma forma e com diferentes concentrações, passam para o leite

materno. As medicações anti-hipertensivas consideradas seguras são: hidroclortiazida,

espironolactona, alfameildopa, propranolol, captopril, enalapril, verapamil, hidralazina

Tratamento do Diabetes em Grupos Especiais

Idosos

Não utilizar clorpropamida (risco de hipoglicemia grave).

Gravidez ou lactação

Contra-indicados antidiabéticos orais e inibidores da ECA. Utilizar insulina

humana, quando for necessário tratamento medicamentoso.

Insuficiência renal leve

Utilizar gliclazida (creatinina abaixo de 2 mg/dl).

Insuficiência renal, hepática, cardíaca (grau 3 e 4) ou respiratória

Não utilizar metformina. Não utilizar sulfoniluréia nas duas primeiras situações.

Alcoolismo

Não utilizar metformina.


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Grandes cirurgias, infecções graves, estresse ou trauma

Suspender antidiabéticos orais, monitorar e utilizar insulina durante quadro

agudo.

Cirurgia com anestesia geral e exames radiológico com contraste iodado

Suspender metformina 72 horas antes e após o procedimento.

Adesão ao Tratamento

Apesar de darmos ênfase a mudança de estilo de vida, é importante destacar

que a grande maioria dos pacientes diabéticos e/ou hipertensos terá que fazer uso de

medicamentos até o final da vida. Cerca de 70% necessitará da associação de

fármacos, pois as metas de tratamento preconizadas, tanto para os níveis pressóricos

como os glicêmicos foram sendo progressivamente rebaixadas, frente as incontestáveis

evidências clínicas e epidemiológicas. Dessa maneira, frente às dificuldades já

plenamente conhecidas de se atingir valores normais de pressão arterial e glicemia,

existem algumas situações em que estas metas devem ser ainda mais ostensivamente

perseguidas, em virtude dos grandes benefícios já demonstrados: pacientes com altos

riscos de apresentar doenças cardiovasculares (DCV), pacientes diabéticos com

microalbuminúria, nefropatias incipientes com taxa de filtração glomerular < 90

ml/min./1,73 m2, acidente vascular cerebral e prevenção secundária de DCV.

Em virtude da pequena aderência a terapia, e por isso se constituir em um grave

e difícil problema a ser resolvido, listamos abaixo algumas sugestões para tentar

minimizar tal obstáculo e melhorar aderência:

Informar calma e repetidamente ao paciente, no decorrer das consultas, sobre

sua doença, tratamento e complicações;

Reconfirmar as consultas e em casos de falta, fazer novo contato;

Receitar medicamentos que cause menos efeitos colaterais e orientar acerca

deles;

Prescrever fármacos, com menor número de tomadas possível;

Verificar e ter sempre em mente as metas de tratamento (não se acostumar com

valores não desejáveis)

Elogiar os progressos obtidos em direção aos objetivos propostos;


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Identificar e corrigir os obstáculos à aderência;

Adaptar e colaborar com o paciente na melhor estratégia para o seu tratamento;

Solicitar consulta com acompanhante para os mais idosos e pedir para trazer

todos os medicamentos em uso;

A relação do profissional de saúde – paciente é um dos itens mais importantes

na aderência.

A adesão ao tratamento medicamentoso pode ser avaliada através do

questionário abaixo:

Tabela 20: Questionário de Morisky – Adesão medicamentosa

Perguntas Pontuação

Sim ( 0 ) Não ( 1 )

1. Você às vezes esquece-se de tomar os seus remédios?

2. Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não

tomou seus remédios?

3. Você já parou de tomar remédios ou diminuiu a dose sem avisar

seu médico por que se sentia pior quando os tomava?

4. Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece-se de levar

seus medicamentos?

5. Você deixou de tomar seus medicamentos para pressão alta

ontem?

6. Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes

para de tomar seus medicamentos?

7. Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu

tratamento para pressão alta?

8. Com que frequência você tem dificuldade para se lembrar de

tomar todos os seus remédios?

Frequenteme

nte / Sempre

(0)

Nunca /

Quase

Nunca / Às

vezes

(1)

Resultado

ALTA ADESÃO (8 pontos)

MÉDIA ADESÃO (6 a 7 pontos)

BAIXA ADESÃO (0 a 5 pontos)

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