cancro da - nccn · 7.2.2 radioterapia depois da tumorectomia 7.2.3 radioterapia depois da...

Versão 2.2011

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Disponível em NCCN.com

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Linhas de orientação NCCN Para Doentes™

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Parte 2 O meu cancro....................................... 8

Parte 3 Exames de diagnóstico do cancro da mama.................. 16

Parte 4 Tratar o cancro da mama .................... 29

Parte 6 Para além dos tratamentos ................. 52

2.1 Desenvolvimento mamário2.2 O que é o cancro da mama?2.3 As causas do cancro da mama2.4 Tipos mais comuns do cancro da mama 2.5 Rastreio do cancro da mama

5.1 Efeitos secundários comuns5.2 Ainda posso ter filhos?5.3 Controlar os sintomas5.4 Reconstrução mamária5.5 Cuidados Paliativos

6.1 Existem outros tratamentos?6.2 O que mais posso fazer?6.3 Cuidar dos cuidadores

NCCN Linhas de orientação para doentes™: Cancro da mama: Versão 2.2011

3.1 Tenho cancro da mama? 3.2 Exames de diagnóstico3.3 Calculadora de risco3.4 O relatório da anatomia patológica3.5 Estadios do cancro da mama3.6 Os graus do cancro da mama

4.1 Escolher o seu tratamento4.2 A segunda opinião4.3 Os tratamentos do cancro da mama4.4 Os ensaios clínicos

Linhas de orientação NCCN para a Prática Clínica em Oncologia™1.3 Painel responsável pelas Linhas de Orientação 1.4 Como utilizar este guia

Parte 5 Tratar dos sinais e dos sintomas....... 43

1.1 Linhas de Orientação NCCN para doentes™1.2

Índice

Parte 1 Acerca deste guia de orientação.................... 4

Índice

...... 587.1 Carcinoma in situ 7.1.1 Carcinoma Lobular in situ 7.1.2 Carcinoma Ductal in situ7.2 Cancro da mama invasivo 7.2.1 Exames e tratamentos iniciais 7.2.2 Radioterapia depois da tumorectomia 7.2.3 Radioterapia depois da mastectomia 7.2.4 Tratamento sistémico adjuvante7.3 Tratamento conservador da mama para tumores grandes 7.3.1 Exames iniciais 7.3.2 Tratamento neoadjuvante 7.3.3 Tratamento primário e adjuvante 7.4 Cancro da mama localmente avançado 7.4.1 Exames iniciais 7.4.2 Tratamento neoadjuvante 7.4.3 Tratamento primário e adjuvante7.5 Cancro da mama inflamatório 7.5.1 Exames iniciais 7.5.2 Tratamento neoadjuvante 7.5.3 Tratamento primário e adjuvante

Parte 8 Dicionário ....................................................... 96

Parte 9 Ferramentas .........................................102


© 2011 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Todos os direitos reservados.As linhas de orientação da NCCN para doentes™ e as ilustrações existentes não podem ser reproduzidas em qualquer formato e por qualquer razão sem a prévia explicita e escrita autorização da NCCN.

Parte 7 Guia de tratamento passo a passo 7.6 Exames de seguimento do cancro primário7.7 Cancro da mama metastizado e recidivado 7.7.1 Exames para as recidivas ou metástases

9.1 Questões relativas aos exames9.2 Questões relativas aos tratamentos9.3 Questões relativas aos ensaios clínicos9.4 Sugestões para cuidar de si 9.5 Sugestões para os cuidadores9.6 Registo dos seus tratamentos

7.7.2 Tratamento para a recidiva local 7.7.3 Tratamento da recidiva ganglionar axilar 7.7.4 Tratamento das metástases 7.7.5 Tratamento hormonal de seguimento

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1.2

1.1

National Comprehensive Cancer Network®

NCCN Patient Guidelines™ NCCN Guidelines for Patients™

NCCN Guidelines™ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™

Abreviações e acrónimos da NCCN

NCCN®


As Linhas de Orientação NCCN são os guias de prática clínica mais completos e mais frequentemente atualizados. Fornecem orientações detalhadas para que os médicos dedicados às doenças oncológicas tomem decisões baseadas em informação correta. As Linhas de Orientação NCCN são desenvolvidas por 44 painéis que incluem cerca de 900 especialistas de renome , provenientes das 21 instituições pertencentes à NCCN (Imagem 1).Os membros de cada painel são especialistas nas várias áreas da medicina, nomeadamente na oncologia, radiologia e assistência social.As recomendações presentes neste guia baseiam-se emensaios clínicos e na experiência pessoal dos membros de cada painel. O contributo de cada um é feito segundoa sua especialidade, nas áreas de investigação ou de prática clínica.

Alguns dos painéis integram também representantes dos doentes a fim de que os seus pontos de vista sejam tidos em conta. Os membros do painel dedicam mais de 15.000 horas de trabalho voluntário por ano para que se possam efetuar as revisões e atualizações necessárias.

Linhas de Orientação NCCN para Doentes™

Linhas de Orientação NCCN para a prática clínica em Oncologia™

A NCCN pretende oferecer aos doentes e aos seus familiares, de uma forma simples e de fácil perceção, informação fidedigna e atualizada sobre o cancro da mama. Para atingir este objetivo, a NCCN desenvolveuas Linhas de Orientação NCCN para Doentes™ baseadas nas linhas de orientação desenvolvidas para médicos. Pretende ajudar os doentes no diálogo com o médico e na tomada das melhores decisões possíveis. Para mais informações relativamente a NCCN, ou para uma versão mais atualizada visite NCCN.com

Os médicos utilizam estas Linhas de Orientação NCCN para informar o doente com cancro sobre o diagnóstico e as terapêuticas aplicáveis . Existem linhas de orientação, permanentemente atualizadas, para quase 97% dos tumores presentes em doentes seguidos em centros de tratamento de doenças oncológicas. As Linhas de Orientação NCCN possibilitam aos médicos e aos doentes o acesso à mesma informação que é utilizada na prática clínica do grupo de trabalho que as elaborou.Independentemente da participação ou não em trabalhos de pesquisa científica, ao utilizar as Linhas de Orientação NCCN, o seu médico terá acesso às atualizações provenientes de ensaios clínicos mais recentes.

Parte 1: Acerca destas linhas de orientação

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Figura 1. Instituições Membros da NCCN


Parte 1: A

cerca destas lin

has d

e orien

tação

Ao identificar as linhas base de tratamento, os guias da NCCN conseguem ajudar os doentes de dois modos: uniformizando tratamentos realizados nos vários centros e possibilitando -lhes o melhor tratamento aplicável ao seu caso. Neste ponto, é importante sublinhar que um determinado tratamento pode não ser o adequado para todos. A pesquisa demonstra que alguns tratamentos funcionam melhor para uma determinada doença do que outros. Da mesma maneira, os estudos têm demonstrado que, apesar de alguns doentes manifestarem o mesmo tipo de cancro, necessitam de tratamento diferente.

Os tratamentos incluídos nestes guias são aqueles que os médicos especialistas da NCCN , baseados na ciência e na sua própria experiência ,consideram mais adequados. Desta maneira, o facto de um determinado tratamento fazer parte destes guias, não significa que seja útil ou adequado para todos, dado que cada doente tem a sua própria história clínica e contexto da doença.Por outro lado, se um tratamento não estiver incluído neste guia, isso apenas significa que ainda não existem provas suficientes que o possam colocar em posição de tratamento standard. Devido à especificidade de cada doente e a outros fatores , estes guias não substituem a experiência e as decisões do seu médico

http://www.fhcrc.org/

http://www.seattlecca.org/

http://www.huntsmancancer.org/

http://cancer.ucsf.edu/

http://www.cancer.stanfordhospital.com/

http://www.cityofhope.org/

http://www.cancer.northwestern.edu/

http://www.unmc.edu/cancercenter

http://www.siteman.wustl.edu/

http://www.stjude.org/

http://www.utcancer.org/

http://www.mdanderson.org/

http://www.ccc.uab.edu/

http://www.vicc.org/

http://cancer.osu.edu/

http://www.mcancer.org/

http://www.cancer.duke.edu/

http://www.roswellpark.org

http://www.hopkinskimmelcancercenter.org/

http://www.foxchase.org/

http://www.mskcc.org/

http://www.dfbwcc.org/

http://www.massgeneral.org/cancer

http://www.moffitt.org/

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Andres Forero, MD University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center

Sharon Hermes Giordano, MD, MPH The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Lori J. Goldstein, MD Fox Chase Cancer Center

William J. Gradishar, MD Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University

Daniel F. Hayes, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center

Clifford A. Hudis, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Britt-Marie E. Ljung, MD UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center

David A. Mankoff, MD, PhD Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance

P. Kelly Marcom, MD Duke Cancer Institute

Ingrid A. Mayer, MD Vanderbilt-Ingram Cancer Center

Beryl McCormick, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Lori J. Pierce, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center

Elizabeth C. Reed, MD UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center

Jasgit Sachdev, MD St. Jude Children’s Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute

Mary Lou Smith, JD, MBA Consultant

George Somlo, MD City of Hope Comprehensive Cancer Center

John H. Ward, MD Huntsman Cancer Institute at the University of Utah

Antonio C. Wolff, MD The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins

Richard Zellars, MD The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins

Robert W. Carlson, MD/Chair Stanford Cancer Institute

D. Craig Allred, MD Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine

Benjamin O. Anderson, MD Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance

Harold J. Burstein, MD, PhD Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center

W. Bradford Carter, MD H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute

Stephen B. Edge, MD Roswell Park Cancer Institute

John K. Erban, MD Massachusetts General Hospital Cancer Center

William B. Farrar, MD The Ohio State University Comprehensive Cancer Center – James Cancer Hospital and Richard J. Solove Research Institute



1.3 Painel responsável pelas Linhas de Orientação NCCN

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As Linhas de Orientação NCCN para os doentes™: Cancro da Mama servem para a ajudar a perceber melhor o tratamento do cancro da mama. Uma vez que estas linhas de orientação cobrem todas as fases do cancro da mama, deve ter em atenção que nem tudo o que se descreve se aplica ao seu caso. Estas orientações destinam-se à maioria das doentes contudo, os tratamentos dependem sempre do estado geral da saúde e da situação particular de cada doente. Existem neste guia vários capítulos importantes:

• O capítulo 7 inclui um guia de tratamento que mostra o procedimento, passo a passo, desde o diagnóstico às diversas fases do tratamento. A informação incluída em esquemas é igualmente explicada no texto.

• As definições de termos ou expressões surgem ao longo do texto e no capítulo 8.

Estas linhas de orientação abarcam a maioria dos tratamentos do cancro da mama. São utilizados muitos termos médicos que descrevem o cancro, são também mencionados os exames e os tratamentos de que provavelmente irá ouvir falar nos próximos meses ou anos. Poderá parecer que se trata de muita informação a reter. Não perca a coragem e leia e releia a informação. Com o passar do tempo, toda a informação médica aqui incluída tornar-se-á mais familiar. No capítulo 8, existe um dicionário que lhe pode ser útil.

Se desconhece muitas coisas relativas ao cancro da mama, a melhor opção será começar a ler o guia desde o início. Na primeira metade, existe informação mais básica que a vai ajudar a entender o guia dos tratamentos. Para além das questões sugeridas no capítulo 9, à medida que vai lendo, poderá ir elaborando uma lista de perguntas a fazer ao seu médico.


• Foram incluídas tabelas e imagens para simplificar a informação fornecida ou para a tornar mais completa.

• Este guia irá ajudá-la a tomar a decisão, junto com o1.4 Como utilizar este guia

• Encontrará sugestões que a ajudarão a falar com o seu médico e a compreender o tratamento que lhe é aplicado, no capítulo 9.

• Pode encontrar a informação necessária sobre o que é o cancro da mama e sobre os exames e tratamentos existentes nos Capítulos 2 a 6.

seu médico, sobre o tratamento que melhor se adeque às suas necessidades. Dado que cada decisão implica riscos e benefícios, a decisão sobre otratamento a seguir é muito importante para a sua saúde a longo prazo e para a sua qualidade de vida. Estar na posse de toda a informação é fundamental para que possa tomar uma decisão consciente.

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Derivative work of Breast Anatomy by Patrick J. Lynch and C. Carl Jaffe, MD available at http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Breast_anatomy_normal_scheme.png under a Creative Commons Attribution 3.0 Unported license

•

•

•

O cancro da mama é o tipo de cancro mais frequente na mulher no entanto, é raro no homem. Na mulher, é a segunda causa de morte por cancro, depois do cancro do pulmão. Apesar do aumento de casos diagnosticados, a mortalidade tem vindo a diminuir graças à deteção precoce e ao avanço nos tratamentos.As informações aqui incluídas referem-se ao cancro da mama na mulher.

Figura 2. Mama feminina


Na mulher, a mama desenvolve-se durante a puberdade possibilitando produção de leite.A grande maioria dos casos de cancro

A causa do cancro da mama é desconhecida.O cancro da mama tem, frequentemente, origem ao nível dos ductos ou dos lóbulos e depois invade o restante tecido gordo da mama.

da mama ocorre em mulheres. É o tipo de cancro mais frequente na mulher.•

•

Pontos Principais

2.1 Desenvolvimento mamárioAntes da puberdade, a mama masculina e a mama feminina são parecidas. Ambas têm mamilos, aréolas e pequena quantidade de gordura. Durante a puberdade, oaumento das hormonas femininas provoca o desenvolvimento dos lóbulos, dos ductos e do tecido adiposo. (Figura 2). A gordura e o tecido conjuntivo são responsáveis pela forma da mama.

A partir dos 20 anos de idade, devemfazer-se exames de rastreio para deteção precoce do cancro da mama,nos casos indicados.

Parte 2: O meu cancro

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Parede toracica

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Músculo

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Lóbulos

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Mamilo

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Aréola

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Ducto

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Gordura

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Vasos sanguineos

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Illustration Copyright © 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved. www.nucleusinc.com

Figura 3. Crescimento das células normais

Definições:

Linfa: O líquido claro que contem glóbulos brancos

Metástase: O crescimento de um cancro fora do seu órgão de partida

Puberdade: A altura em que inicia o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários

Gânglios linfáticos:Pequenos grupos de células imunitárias especializadas

Mamilo: a parte escura, central e mais elevada da mama. Proteína: Cadeia de aminoácidos

Parte 2: O m

eu can

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A mama tem pequenos canais que transportam sangue e linfa. O sangue fornece nutrientes e remove os detritos celulares do tecido mamário. A linfa é um líquido claro que transporta proteínas e ajuda a capturar microrganismos. A linfa circula entre osvários tecidos, o sangue e os gânglios,onde finalmente os microrganismos são destruídos. Os vasos linfáticos e osgânglios encontram-se em várias regiões do corpo humano.

que o cancro seja perigoso. As células tumorais podem substituir ou deformar os tecidos normais da mama e de outras partes do corpo como o cérebro ou o osso.

Diagnóstico: Identificação de uma doença.Ductos: Os canais que drenam o leite da mama. Hormonas: Substâncias químicas do organismo que ativam células ou órgãos.Lóbulos: As unidades da mama que produzem leite.

2.2 O quê é o cancro da mama?As células são as peças fundamentais e básicas. Juntas formam os tecidos que, por sua vez, juntos formam os órgãos do corpo. As células normais crescem e dividem-se para formar novas células segundo as necessidades do próprio organismo. Este processo para quando as células atingem a sua maturidade. Quando as células normais envelhecem ou sofrem danos, morrem. As células cancerígenas não morrem. As células tumorais continuam a formar novas células quando o organismo não precisa e as células envelhecidas ou danificadas não morrem como deviam. (Figura 3).

e das células cancerígenas

Ao contrário das células normais, as células tumorais não permanecem num local, mas podem espalhar-se. Este processo chama-se metastização. É este crescimento não controlado e a capacidade de passar a outros órgãos que faz com o

Aréola: A parte mais escura, circular da pele, à volta do mamilo.Tecido conjuntivo:Fibrasde suporte e de ligação.

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Desenvolvimento das células normais

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Célula normal

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c. danificada

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morte celular

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Desenvolvimento c. cancro

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A celula sobrevive

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Crescimento celular descontrolado

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Figura 4. Gânglios linfáticos perto de um tumor da mama

O cancro da mama começa nas células da mama. As células tumorais continuam a crescer e a dividir-se formando um tumor (Figura 4). Os tumores costumam ter início nos ductos ou nos lóbulos mamários. Algumas células tumorais podem entrar na corrente sanguínea ou nos vasos linfáticos e passar assim a outras partes do corpo. O cancro da mama costuma metastizar primeiro nos gânglios linfáticos. Quando estas células tumorais entram nos gânglios linfáticos da axila podem continuar a dividir-se, provocando o aparecimento de “caroços” (massas) na axila. As células tumorais podem também ser transportadas através da linfa aos gânglios supraclaviculares e aos gânglios da cadeia mamária interna.

Não conhecemos a causa do cancro da mama, mas existe um determinado número de fatores que aumentam o risco de vir a ter cancro de mama. Ser mulher e de idade avançada são os fatores de risco mais comuns. Outros fatores de risco são:

Alguém na sua família, especialmente em idade jovem, ter tido cancro de mama;

• A sua menstruação ter começado muito cedo;

• Ter entrado na menopausa muito tarde;

Ter feito terapêutica hormonal de substituição por um longo período de tempo;

•

• Ter tido o primeiro filho em idade mais avançada.

As mulheres com uma história familiar pesada de cancro da mama poderão discutir com o seu médico a possibilidade de iniciar tratamento de redução de risco. Para mais informações sobre estes tratamentos, pode consultar as Linhas de Orientação NCCN para a Redução do Risco de Cancro da Mama, que estão disponíveis no sítio NCCN.org.



2.3 As causas do cancro da mama

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Cancro da mama

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Gânglios axilares

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2.4

Carcinoma in situ


A primeira distinção entre os vários tipos do cancro da mama tem a ver com a limitação ou não do cancro aos ductos ou lóbulos. O cancro limitado ao nível dos ductos e dos lóbulos, que não ultrapassa estas estruturas chama-se “cancro não invasivo” ou “carcinoma in situ”. O cancro que tenha ultrapassado as “paredes” dos ductos ou dos lóbulos chama-se “infiltrante” ou “invasivo”. Um único cancro da mama pode ter áreas com ambos os tipos, ou seja, pode ser uma mistura entre invasivo e não invasivo.

A palavra carcinoma significa “cancro”. Carcinoma in situ significa que o cancro está ainda limitado e circunscrito aos ductos ou aos lóbulos onde teve origem. Ainda não passou aos tecidos adiposos circundantes ou a outros órgãos. Existem duas formas de carcinoma in situ da mama:

Carcinoma Ductal in situ (CDis) Este é o tipo mais frequente de carcinoma in situ. No CDis, as células tumorais encontram-se só nas paredes dos ductos. Os médicos tratam o CDis com cirurgia e às vezes com radioterapia. Este tratamento habitualmente é curativo. Se o CDis não for tratado, poderá tornar-se invasivo.

Axilar: que se encontra na axila.

Definições:

Carcinoma in situ: O cancro da mama que não ultrapassou

os ductos ou os lóbulos

Mamária Interna: Posterior

menstruação

Radioterapia: Tratamento com radiação

Fatores de risco: Os fatores que aumentam as possibilidades de vir a ter uma doença

Menstruação: O fluxo de sangue e tecidos do útero


As formas mais frequentes do cancro da mama

Carcinoma Lobular in situ CLis), denominado também de neoplasia lobular. É um cancro limitado aos lóbulos. Os especialistas da mama pensam que este tipo de cancro não desenvolve a forma invasiva mas as mulheres com CLis têm um risco mais elevado de ter um cancro invasivo em ambas as mamas.

Supraclavicular: Perto da clavícula

Útero: O órgão feminino onde crescem os bebés, durante a gravidez

ao esternoMenopausa: O fim da

Terapêutica hormonal de substituição :Tratamento queserve para aumentar os níveis hormonais

Tumor: uma massa formada pelo crescimento anormal de células

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Illustration Copyright © 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved www.nucleusinc.com

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Figura 5.Carcinoma Ductal Invasivo

Figura 6. Carcinoma Lobular Invasivo

Cancro da mama invasivo

Este é o cancro da mama que já ultrapassou os limites dos ductos e dos lóbulos, passando ao tecido mamário circundante e em alguns casos já invadiu os gânglios linfáticos ou estruturas à volta da mama. Existem muitos tipos de cancro

Existem quatro formas “especiais” de carcinoma ductal invasivo:

•

• Tumores metaplásicos: são formas muito raras de carcinoma ductal invasivo. Estes tumores contêm células que normalmente não se encontram na mama, tais como células dos ossos ou da pele. Estes tumores têm o mesmo tratamento das formas mais frequentes dos carcinomas ductais invasivos. Carcinoma colóide: chamado também carcinoma mucinoso, é uma outra forma rara de carcinoma ductal invasivo. É constituído por células tumorais que produzem muco. O carcinoma colóide tem melhor prognóstico e menor probabilidade de metastização do que o comum carcinoma ductal invasivo do mesmo tamanho


• Carcinoma tubular: representa 2% dos tumores invasivos da mama. As mulheres com este tipo de cancro têm um melhor prognóstico quando comparado com outras formas de carcinoma invasivo com o mesmo tamanho, porque o tubular espalha-se para fora da mama com menos frequência.

da mama invasivo.Carcinoma ductal invasivo: Constitui quase 80% do cancro da mama invasivo. Esta forma de cancro tem início nos ductos e passa ao tecido adiposo (gordura) da mama (Figura 5). Quando já está ao nível da gordura, passa a outras partes do corpo, através dos vasos sanguíneos ou dos vasos linfáticos.

Carcinoma Medular: constitui cerca de 5% dos tumores invasivos. O tumor esta muito bem delimitado do resto do tecido da mama e contém também células imunitárias. Muitas vezes é difícil distingui-lo das formas mais comuns do carcinoma ductal invasivo. Os especialistas da mama acreditam que embora seja uma forma de tumor muito rara deve ser tratado como o carcinoma ductal invasivo.

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Ducto

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Lóbulo

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Definições:

Células imunitárias: As células de defesa do organismo

Prognóstico: O padrão de ação e o desfecho final previsto de uma doença

Figura 7. Sinais do cancro inflamatório


Carcinoma lobular invasivo. Cerca de 10 a 15% dos tumores invasivos da mamasão carcinomas lobulares invasivos. Este cancro inicia-se ao nível dos lóbulos para depois se difundir ao nível da gordura da mama (Figura 7). Tal como o carcinoma ductal invasivo, pode sair da mama para outras partes do corpo.

Cancro da mama invasivo:Cancro que passou ao tecido conjuntivo

vasos linfáticos da pele que cobre o tecido mamário. A pele da mama doente é vermelha, quente e tem a textura da casca de laranja (Figura 7). A mama afetada pode ficar maior de tamanho, mais dura, sensível e com comichão. Frequentemente este tipo de cancro confunde-se com uma infeção mamária nas suas formas iniciais. Tem uma maior probabilidade de metastizar e pior prognóstico em comparação com os carcinomas ductais ou lobulares invasivos.

Carcinoma Inflamatório da mama. Cerca 1% - 3% dos cancros da mama são cancro inflamatórios. Neste tipo de cancro, as células tumorais passam aos

Tumores Mistos. Os tumores mistos são tumores que contêm uma variedade de células, como carcinoma ductal combinado com carcinoma lobular invasivo. Os tumores mistos são habitualmente tratados como um carcinoma ductal invasivo.

Muco: líquido espesso e pegajoso que hidrata ou lubrifica

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Pele "manchada"

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Mamilo invertido

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O rastreio do cancro da mama tem como objetivo o despiste da doença o mais cedo possível. Os sinais de cancro podem ser detetados por si ou pelo seu médico. Durante o autoexame da mama, pode palpar um caroço, notar líquido a sair do mamilo ou uma alteração na forma normal da sua mama. Caso note qualquer uma destas alterações deve falar com o seu médico.

É a sua idade, história médica e outros parâmetros que determinam os exames de rastreio que irá realizar. O rastreio pode incluir a sensibilização e o alerta para eventuais sinais ou os exames abaixo descritos

História clínica

O seu médico vai colher informações relativas ao seu estado geral de saúde e a eventuais sintomas que tenha notado. Irá perguntar se algum dos seus familiares teve algum tipo de cancro. Se for este o seu caso, o seu médico irá perguntar-lhe qual o tipo de cancro, e em que idade foi detetado

Exame clínico da mama

Figura 8. Imagens de mamografia


2.5 Rastreio do cancro da mama

O seu médico vai palpar as suas mamas para tentar detetar caroços ou alterações na espessura. A palpação vai ser realizada em posição sentada, em pé ou deitada. O seu médico irá examinar também a zona da axila e da clavícula para ver se deteta algum gânglio linfático alterado. Algumas mulheres não se sentem confortáveis durante este exame. Nunca se esqueça que é um exame que dura pouco e que as informações que fornece são muito importantes.Determinação do riscoAs mulheres podem ou não ter risco aumentado para desenvolver cancro da mama. O cálculo deste risco é condicionado por vários fatores. Existem alguns fatores que aumentam o seu risco pessoal de vir a ter um (ou um novo) cancro da mama: como por exemplo, se já recebeu radiação à zona do tórax, se tiver uma história familiar pesada ou risco genético, se teve já um cancro da mama. O seu médico pode recomendar a realização de exames específicos baseado nesta avaliação pessoal de risco de cancro da mama.

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Lóbulos

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Ductos

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Mamografia de rastreio

Ecografia A ecografia é um exame que utiliza ondas sonoras para “tirar uma fotografia interna” da sua mama. As imagens colhidas permitem ao médico avaliar as várias áreas. A ecografia é muito útil para distinguir entre um nódulo sólido e um quisto preenchido com líquido. Uma massa sólida tem mais probabilidades de ser cancro do que um quisto. A ecografia mamária pode ser um exame de rastreio útil para as mulheres com alta densidade mamária. De momento, a ecografia, a cintigrafia mamária e a lavagem ductal não estão incluídas nas recomendações da NCCN para o rastreio do cancro da mama.

Quisto: Uma “bolsa” fechada e preenchida com ar ou líquido

Radiologista: o médico especialista na leitura dos exames imagiológicos

Rastreio: Exames para detetar doenças em pessoas sem sintomasEcografia: Exame que utiliza ultrassons para visualizar partes do corpo


Definições

A mamografia utiliza raios-X para avaliar o tecido mamário (Figura 8). A mamografia de rastreio utiliza dois planos (2 visões) para detetar um cancro ainda na fase que tem alta probabilidade de ter cura. Os radiologistas analisam as imagens e escrevem um relatório que depois é visto pelo seu médico. Este relatório irá dizer se os resultados são normais, inconclusivos ou se revelam um cancro. Baseado nestes resultados, o seu médico irá recomendar controlos normais ou mais exames.Ressonância magnética de rastreio

Mamografia: Um exame que utiliza raios-X para analisar as mamas.

Cintigrafia: O exame que utiliza substâncias radioativas para ver partes do corpo

Contraste: substância injetada no seu corpo para melhorar as imagens colhidas durante os exames imagiológicos

Lavagem ductal: Exame que permite a colheita de células dos ductos mamáriosRisco genético: A possibilidade que uma doença dos pais seja transmitida aos filhosImagiologia: exames médicos quepermitem a recolha de imagens docorpo humano

A ressonância magnética (RM) utiliza ondas rádio e potentes campos magnéticos. Por outro lado, é também utilizada a injeção de material de contraste para revelar áreas de tecido anormal e diferenciá-las do tecido mamário normal. Esta técnica pode resultar num maior número de falsas suspeitas do que com a mamografia, pelo que a decisão de se fazer uma RM deve ser muito bem ponderada. Uma mulher sem risco aumentado não deve fazer uma RM. Caso o seu risco seja aumentado, pode vir a realizar uma RM juntamente com a mamografia.

Consciencialização do cancro da mama: Campanhas de sensibilizaçãopara o cancro da mama

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Pontos principaisA deteção de um caroço ou de uma anomalia na sua mamografia implica a realização de mais exames

Exames imagiológicos do resto do seu corpo servem para detetar se o cancro está espalhado ao resto do organismoExames ao tumor podem indicar se as hormonas ou a proteína HER2 estimulam o crescimento do cancroOs testes genéticos podem dar uma indicação do risco de o tumor reaparecer depois dos tratamentosO médico da anatomia patológica examina as células do tumor ao microscópio para o classificarOs cancros da mama são agrupados em vários estadios (do 0 ao IV) com base na previsão do seu comportamento. Os estadios mais baixos têm maior probabilidade de cura.Os vários tipos de cancro da mama, analisada a aparência das suas células, são divididos em graus de 1 a 3. Um grau baixo tem menor probabilidade de disseminação.

3.1 Tenho cancro da mama?


uma ecografia ou uma RM.

Para muitas mulheres com mais de 40 anos de idade, um nódulo da mama ou uma anomalia na mamografia é o primeiro sinal de um cancro. Outros sinais são o aumento de volume da mama, a saída de líquido do mamilo e as alterações ao nível da pele. Se tiver algum destes sintomas o seu médico irá pedir mais exames. Os resultados dos exames de rastreio e de diagnóstico indicam se tem ou não cancro da mama.

Mamografia diagnóstica

A única maneira de saber se tem cancro da mama é através da realização de exames aos tecidos da mama. As biopsias da mama são procedimentos comuns e pouco dolorosos.

Biopsia mamáriaQuando se suspeita de cancro é necessária uma biopsia cujos resultados mais frequentes são de benignidade. Existem dois tipos de biopsia que são realizadas com anestesia local para tornar o procedimento o menos doloroso possível.Biopsia com agulha. Os médicos retiram amostra da sua mama com uma agulha que é inserida através da pele. Este tipo de biopsia causa menos desconforto e fornece informações importantes para a decisão do tratamento a seguir.

A mamografia de diagnóstico “olha” para a sua mama mais atentamente e dá informações mais precisas. Comprimindo a sua mama em várias posições e tirando mais raios -X fornece um maior número de imagens. Só 90% dos cancros da mama são detetados por mamografia. Se houver dúvidas, o seu médico pode pedir

Parte 3: Exames de diagnóstico do cancro da mama

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Definições:


Parte 3: Exam

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Anestesia local: A perda desensibilidade de uma área específica do corpo mediante o uso de fármacos. Margem: A distância de tecido normal à volta de um tumor que foi retirado.

Figura 9. Biopsia guiada por estereotaxia

Benigno: Um tumor que não tem células cancerígenasBiopsia: Um procedimento médico de recolha de tecido.

Existem dois tipos de biopsia com agulha: A biopsia com agulha percutânea e a aspiração com agulha fina. O primeiro tipo de biopsia utiliza agulhas mais grossas e retira maior quantidade de tecido mamário, logo é mais frequente e mais útil. A aspiração com agulha fina pode ser utilizada para retirar líquido de um quisto e fazero despiste de células tumoraisSe o seu médico palpar um nódulo, pode realizar de imediato uma biopsia. Se a palpação não for fácil, podem utilizar-se técnicas de imagem que ajudam a localizar o tumor.A biopsia feita com a ajuda da mamografia chama-se biopsia por estereotaxia (Figura 9). A biopsia guiada por ecografia utiliza o ecógrafo para orientar a agulha da biopsia.

Biópsia excisional: Em caso de ser necessário um fragmento maior de tecido tumoral pode ser realizada uma biopsia excisional. O médico retira o tumor com o bisturi juntamente com uma parte de tecido normal à volta a que se chama margem. Se o tumor não se palpa, vai-lhe ser colocado um arame (arpão), com a orientação de mamografia para referenciar o tumor. Este procedimento chama-se biopsia guiada por arpão, e pode ser feito sob anestesia local e em regime de ambulatório, sem necessidade de internamento.

Anátomopatologista: O médico especializado que analisa o tumor ou as células colhidas durante um procedimento

Bisturi: instrumento cirúrgico cortante

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3.2 Exames depois do diagnósticoCaso lhe tenha sido diagnosticado um cancro, o seu médico vai pedir mais exames que dependem do tamanho do tumor, do envolvimento ou não dos gânglios linfáticos e da existência de metástases. Para a maioria das mulheres não são necessários muitos mais exames.

Exames dos gânglios linfáticos

Biopsia com agulha percutânea. Esta é muito semelhante à biopsia da mama. O seu médico insere uma agulha, através da pele e retira uma amostra do gânglio. Se o gânglio não se palpa, pode ser utilizada a ecografia para a localização do mesmo.

Existem dois tipos de análises sanguíneas frequentemente utilizadas para programar a cirurgia, procurar indícios de metástases e planear os tratamentos depois da cirurgia

Aspiração com agulha fina. A aspiração com agulha fina é utilizada para retirar líquido de um quisto ou de um pequeno grupo de células do tumor. Este procedimento, não é por norma, doloroso e pode ser realizado em poucos minutos.

Exames ao sangue

Hemograma completo: Este exame conta os vários tipos de células do sangue e determina se o seu número é normal. É um exame que se repete frequentemente durante a quimioterapia. Mostra se tem o número suficiente de glóbulos vermelhos que transportam oxigénio aos tecidos, de glóbulos brancos para combater as infeções e de plaquetas que formam coágulos necessários para a cicatrização das feridas.

Exames de imagem

Este exame só será pedido se as análises ao sangue estiverem alteradas e se existir dor ao nível dos ossos. A cintigrafia poderá ser útil também nos casos de um tumor localmente avançado. A cintigrafia óssea é necessária sempre que o cancro tenha disseminado para outros órgãos.



Exames de bioquímica e enzimas. Estas análises detetam alterações ao nível de outros órgãos. As mulheres com carcinoma não invasivo não precisam destes exames. Se os resultados forem alterados, o seu médico pode pedir outros exames tais como a cintigrafia óssea, para determinar se o cancro está presente em outros órgãos.

Estes exames são:

O cancro da mama pode passar aos gânglios linfáticos. Uma biopsia pode revelar a presença de células tumorais. Existem dois tipos de biopsias:

Cintigrafia óssea. Para realizar este exame ser-lhe-á injetado um contraste radioativo numa veia. Após algumas horas, se as imagens parecerem revelar um novo “crescimento” de osso, pode ser indicativo da presença do tumor nos ossos. Note que nem todas as alterações significam cancro.

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Tomografia computorizada (TAC ou TC) A TAC tira muitas radiografias de uma parte do corpo em muitos ângulos, fornecendo imagens muito detalhadas (Figura 10). Com exceção da injeção de contraste na veia, que pode ser desconfortável, este é um exame indolor.A TAC é utilizada para se ver se o cancro já se espalhou a outros órgãos. Nos estadios iniciais de cancro, a TAC não é necessária. Nos estadios mais avançados o médico pode pedir uma TAC do tórax e/ou do abdómen para ver se existem metástases.

Tomografia por Emissão de Positrões (PET). A PET tira imagens utilizando um tipo de açúcar (glucose) que contém um átomo radioativo. Após a injeção de uma pequena quantidade deste açúcar radioativo, a doente é posicionada na máquina de PET, e uma câmara especial regista a radioatividade emitida pelo corpo. Sendo as células tumorais consumidoras de grandes quantidades de açúcar (necessitam de muita energia) o contraste aparece mais concentrado nas áreas com tumor. Hoje utiliza-se uma combinação de PET com TAC, chamada PET-TAC, que fornece imagens mais detalhadas.

Definições:

Bioquímica: Análises que mostram quantidades de várias substâncias químicas no sangue

Quimioterapia: Fármacos que matam as células tumoraisCancro de estadio precoce:Cancro que ainda está limitado a pequena quantidade de tecido mamárioGlucose: Um açúcar natural presente no organismo usado como fonte de energia pelas nossas células Intravenoso: fármaco injetado na veia através de uma agulha

Localmente avançado: Tumor que invadiu tecidos limítrofes e provavelmente os gânglios linfáticos



Figura 10. Tomografia computorizada

Ressonância Magnética (RM) Depois do diagnóstico, pode ser necessária uma ressonância magnética para examinar o cérebro, a coluna ou outras partes específicas dos ossos. Este exame também é pedido para esclarecer dúvidas de outros exames ou em caso de contraindicação face à exposição da doente a raios-X. Não é necessário submeter todas as doentes com cancro da mama a RM.

Radioativo: Que contém uma forma de energia chamada radiação

Abdómen: A área da barriga entre o tórax e apélvis.

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•

•

•


A PET é muito útil para detetar doença em caso de tumor localmente avançado ou metastático. No entanto, existem muitas funções normais do organismo que são altamente consumidoras de energia e que ficam registadas na imagem da PET, podendo criar falsos alarmes. Sendo assim, um achado na PET deve ser confirmado com outro exame ou com biopsia.

Análises ao tumor

Existem mais mensagens que ordenam o crescimento e a divisão das células.O crescimento das células é mais rápido.


Análise do HER2. O núcleo da célula tem codificadas as

Existem uma série de análises que se realizam ao tumor para se determinar qual é o tratamento adequado ao seu caso. O tecido que é utilizado para estes exames é o tecido colhido durante a biopsia ou removido na cirurgia.

Análises dos recetores hormonais. O estrogénio e a progesterona são hormonas que estimulam o crescimento da mama durante a puberdade. Em alguns tipos de tumor, estas hormonas também estimulam o crescimento do próprio tumor. Estes tumores são chamados tumores com recetores de estrogénio positivos, recetores de progesterona positivos ou com ambos recetores positivos. São tumores com tendência a crescer mais devagar e têm menos probabilidade de passar aos gânglios linfáticos.

Para se testar qual o efeito das hormonas, as células tumorais são submetidas a um exame com corante. Este

O CDis e os carcinomas invasivos devem ser submetidos a este teste após a biopsia ou após a cirurgia. A importância deste exame reside no facto de existirem certos fármacos que podem bloquear as hormonas que estimulam o crescimento do tumor. Se tiver um tumor positivo para recetores hormonais, muito provavelmente terá de fazer hormonoterapia

instruções para a construção de novas células. Estas instruções estão “escritas” em estruturas chamadas genes (Figura 11). O gene HER2 contém um conjunto de instruções para o fabrico da proteína HER2. Esta proteínaencontra-se no lado externo das células tumorais e é responsável pela programação do crescimento e divisão celular. Nas células normais existem duas cópias deste gene. As células tumorais HER-2 positivas são diferentes:

Maior número de cópias do gene HER2.

• Grande quantidade de proteína HER2 (i.e., sobre-expressão" da proteína)corante revela os recetores de estrogénio e de

progesterona existentes nas células. Quanto maior número de células ficarem coradas maior será a possibilidade de o crescimento do tumor depender da influência das hormonas.

para diminuir a possibilidade de o tumor vir a crescer ou a formar-se novamente. Peça ao seu médico os resultados da análise para ficar com este dado registado. Caso o seu tumor não tenha recetores hormonais, chama-se tumor com recetores de estrogénio ou progesterona negativo, ou tumor hormono-independente. Neste caso, não será, provavelmente, indicada a hormonoterapia.

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Immunohistoquímica FISH

HER2-negativo 0, 1+, 2+ 2

HER2-positivo 3+ 3 ou mais

Definições



Figura 11. Genes de uma célula humana

Nos tumores HER2 positivos, existe um grande número de cópias do gene HER2 ao nível celular. Na Tabela 1, podem-se consultar os vários resultados da análise HER2. Um resultado IHC 2+ +,é um resultado não esclarecedor e deve ser seguido de um teste FISH. Cerca de 1%-20% das mulheres com cancro da mama têm tumor HER2 positivo. Alguns tumores da mama têm pouca probabilidade de ser HER2 positivos.Por exemplo, a maioria dos tumores tubulares são recetores hormonais positivos mas HER2 negativos.O tumor HER2-positivo é considerado agressivo, no entanto, existem fármacos desenvolvidos para este tipo de cancro. Por causa dos efeitos secundários e do alto custo destes medicamentos, o HER2 deve ser corretamente avaliado.

Núcleo: O centro de controlo da actividade genética das células

Recetor: O sitio da célula onde se podem ligar várias substâncias

Tabela 1. Resultados da análise HER2

Existem duas maneiras para testar o estado HER2 do tumor: imunohistoquímica (IHC) e hibridização in situ por fluorescência (FISH). A IHC conta o número do recetores da proteína HER2. Nos tumores HER2 positivos, esta proteína encontra-se em maiores quantidades. O teste FISH conta o número dos genes HER2.

Estrogénio: A hormona responsável pelos caracteres femininos do corpoGenes: O código para a criação denovas células

Sobre-expressão: Actividade dos genes superior a normal que resulta em um grande numero de proteínas produzidas Progesterona: Hormona que participa no desenvolvimento dos órgãos femininos

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Célula humana

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cromossomas

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Núcleo

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Testes genéticos

3.3 Calculadora de risco


Recentemente têm-se desenvolvido testes genéticos para determinar o risco de recidiva de cancro da mama. Os médicos procuram genes específicos que se sabe estarem ativos no cancro da mama. Com base nos resultados os tumores podem ser classificados de baixo ou de alto risco de recidiva.Análise de 21 genes. O painel responsável pelas linhas de orientação NCCN recomenda o teste de 21-genes (oncotype DXR) para determinadas mulheres. Com esta análise, parececonseguir prever quais as mulheres que terão recidiva do cancro da mama. Por norma, as mulheres com gânglios negativos, tumores com recetores hormonais positivos e HER2 negativos são consideradas de baixo risco. No entanto,

a ser reformulado para incluir a variável HER2.

estas, o teste dos 21 genes não vai fornecer informações que determinem alteração do tratamento.

Existem várias ferramentas disponíveis na Internet que podem ajudar as mulheres com cancro da mama a decidir ser ou não ser submetidas a quimioterapia. O Adjuvant! Online é uma ferramenta para mulheres com tumores recetores hormonais negativos ou gânglios linfáticos positivos e recetores positivos ou negativos. O link é www.adjuvantonline.com. O seu médico pode introduzir os seus dados no programa online. Este programa avalia os vários fatores específicos de cada mulher e do seu tumor e pode fazer a previsão sobre o benefício da quimioterapia. Como foi desenvolvido antes da determinação do HER2, não inclui os benefícios desta terapêutica. Atualmente, está

Uma pontuação de igual ou superior a 31, significa que deve receber quimioterapia e hormonoterapia. A pontuaçãoentre 18 e 30, sendo intermédia, significa que a decisão sobre o tratamento de quimioterapia deverá ser discutida entre si e o seu médico, tendo em conta um conjunto de fatores tais como a sua idade e a sua opção pessoal.

o teste dos 21 genes pode demonstrar quais destas mulheres têm mais probabilidades de beneficiar com os tratamentos de quimioterapia. Mais informações na parte 7.2.4.Ao contrário, as mulheres com tumores recetores hormonais negativos e HER2 positivos têm mais alto risco de recidiva. Para

Este teste, mais especificamente, examina os 21 genes e atribui uma pontuação de alto, intermédio ou baixo risco. Embora seja fácil decidir os tratamentos dos grupos de alto e baixo risco, fica menos clara a atitude terapêutica a ser tomada no grupo de risco intermédio. Uma pontuação abaixo de 18 significa que se pode evitar a quimioterapia e ser submetida apenas à hormonoterapia.

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3.4 O relatório da anatomia patológica Definições:

Cancro agressivo: o cancro que se pode espalhar rapidamenteTestes genéticos: Exames baseados a análise de genes, para determinar o risco

Gânglios negativos: gânglios linfáticos não afectados pelo tumorRecidiva: A recorrência do tumor depois de um tratamento eficaz


O tecido retirado durante a biopsia ou a cirurgia é examinado por um anatomopatologista. O anatomopatologista é um médico especialista na análise dos tecidos a fim de identificar a doença. Na primeira fase, o anatomopatologista prepara o tecido para ser analisado ao microscópio. O tecido retirado é coberto com um tipo de material tipo cera que vai permitir cortá-lo em fatias finíssimas. Em seguida, estas fatias são pintadas com vários corantes que ajudam a observar as diferenças no interior de uma célula e entre grupos de células diferentes. Numa próxima fase, estas amostras são colocadas em lâminas e são examinadas ao microscópio. Num passo seguinte, o anatomopatologista escreve o relatório para ser entregue ao seu médico. Costumam existir dois relatórios: o da biopsia e o da cirurgia. Podem existir mais relatórios caso existam outros tecidos removidos durante os tratamentos. O relatório da anatomia patológica contém várias informações. O primeiro relatório refere se foram ou não encontradas células tumorais na amostra colhida, e em caso afirmativo, que tipo de células. Os tipos mais frequentes de células tumorais são: as ductais, as lobulares e as do mamilo. O relatório vai referir se o cancro é invasivo ou não invasivo, o estado dos recetores hormonais e o estado dos recetores HER2. A seguir, é determinado o estadio do tumor e o seu grau. O tempo que demora o processo de preparação dos tecidos, a sua avaliação e a elaboração do relatório varia de centro para centro. As vezes, o anátomopatologista pode ter dúvidas e solicitar uma segunda opinião a outro colega, assim o processo pode demorar mais tempo. É boa prática ficar com as cópias dos relatórios da anatomia patológica. Se tiver dúvidas fale com o seu médico. É muito importante que entenda o que está escrito noseu relatório para poder decidir sobre o seu tratamento. Pode sempre pedir para que os tecidos que lhe foram colhidos sejam revistos (reanalisados e confirmados) por outro médico.

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3.5 Estadios do cancro da mama O cancro da mama é dividido em grupos diferentes chamados estadios. Existem cinco estadios cuja definição é baseada no tamanho do tumor, no número de gânglios afetados e na presença de metástases (Figura 12). O seu médico vai determinar o estadio do seu tumor baseado no exame clínico e em vários testes já descritos. Partes 3.1 e 3.2Os critérios para se determinar o estadio de um tumor foram determinados após a análise de um muito grande número de doentes. O estadio do seu tumor é importante mas, como se baseia em estudos em larga escala, a sua previsão pode não se adaptar exatamente ao seu caso.

Nesta secção, são fornecidas informações muito detalhadas para o estadiamento do cancro da mama. Podem ser informações a mais para algumas mulheres, mas haverá outras que preferem informação mais detalhada. O estadio do cancro é um dos fatores mais importantes para determinar qual o tratamento, as váriasopções que existem e a estimativa de sobrevivência. Para seguir o guia de tratamento, no capítulo 7, é indispensável que conheça o estadio do seu tumor. Peça a ajuda dos seus médicos se tiver qualquer dúvida.


Figura 12. Áreas de possível crescimento tumoral

Algumas pessoas respondem muito melhor e outras pior do que o previsto. Há outros fatores que determinam o seu prognóstico, nomeadamente a idade, o estado geral de saúde, o estado dos recetores hormonais e o HER2.

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Tumor local

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Disseminação aos gânglios linfáticos

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Coluna

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Gânglios

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supraclaviculares

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Músculo

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Fígado

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Gânglios da mamária interna

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cN3:


Determinação do estadio

O sistema mais frequentemente utilizado para o estadiamento do cancro da mama é o sistema TNM. Este sistema através das letras — T, N, e M— descreve o crescimento do tumor. A categoria T descreve o tamanho do tumor, medido em centímetros e o seu crescimento em estruturas adjacentes. A categoria N determina a extensão do cancro ao nível dos gânglios linfáticos. A categoria M descreve se o tumor está presente em órgãos distantes. A categoria T é dividida:

A categoria N tem 2 características de subdivisão. A primeira, caracterizada pela letra c, que significa estadio “clínico”:

Gânglios supraclaviculares ipsilaterais ou ambos axilares ipsilaterais e da cadeia mamária interna

Definições:

Parede torácica: camada de músculos, ossos e tecidos da parte exterior do tórax

Ipsilateral: Do mesmo lado do corpo que o tumor


T0: Ausência de tumorTis: Tumor presente só no interior dos ductos ou só nos lóbulosT1: Tumor de diâmetro de 2 cm ou menosT2: Tumor maior do que 2 cm mas inferior a 5 cm de diâmetroT3: Tumor maior do que 5 cm de diâmetroT4: Tumor presente na parede torácica ou na pele

Estadio clínico: O estadio determinado pelo seu médico antes da cirurgia

cN0: Sem gânglios palpáveiscN1: Gânglios palpáveis na axila ipsilateral, mas móveiscN2: Gânglios ipsilaterais fixos ou ao nível da cadeia mamária interna

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A segunda subdivisão é caracterizada pela letra “p”, do “anatomo-Patológico”

pN0: Gânglios não envolvidospN1: 1-3 gânglios axilares envolvidospN1mi: Gânglios envolvidos com tamanho de 2mm ou menos pN2: 4-9 gânglios axilares envolvidospN3: 10 ou mais gânglios axilares envolvidos ou

gânglios de outras áreas à volta da mama

A categoria M inclui:M0: Sem metástases à distânciaM1: Com metástases em órgãos distantes

Os 5 estadios do cancro da mama

Tabela 2. Estadiamento do cancro da mama


Quando se reagrupa a informação colhida pelo sistema TNM, podemos determinar o estadio do tumor (Tabela 2). Cada estadio é apresentado em numeração romana de 0 a IV. Os estadios identificam tipos de tumor com prognóstico semelhante e que consequentemente são tratados de uma maneira semelhante.Provavelmente, o seu cancro será classificado por duas vezes. Primeiro, o estadio clínico, decidido após o exame médico e exames de diagnóstico. Segundo, o estadio patológico baseado nos resultados das amostras colhidas durante a cirurgia. Na maioria dos casos, o estadio patológico é o mais importante porque os seus gânglios linfáticos só podem ser completamente examinados ao microscópio.

Estadio anatómico/ grupo prognóstico

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Estadio I. No estadio I é classificado o tumor da mama invasivo, com 2cm ou menos de tamanho, e que ou não está presente nos gânglios ou está presente em tumores muito pequenos. Neste caso, o cancro está no estadio IB. Nos estádios IA e IB, o tumor não está presente em órgãos distantes.

Estadio II. No estadio II, os tumores são maiores do que no I ou existem maior número de células tumorais nos gânglios axilares, ou podem acontecer ambas as situações. Neste estádio também não existe tumor em órgãos distantes.Os tumores do estadio II são subdivididos em 2 grupos designados estadio IIA e estadio IIB. No estadio IIA, ou não existe tumor na mama, ou se existe não tem mais do que 2 centímetros, mas as células tumorais estão presentes nos gânglios axilares. O critério do estadiamento clínico N1 é a presença de células tumorais nos gânglios axilares ipsilaterais e estes gânglios não estão fixos entre si nem aos tecidos circundantes. O critério do estadiamento patológico N1 é a presença do tumor em 1 até 3 gânglios axilares. No mesmo estádio IIA, são incluídos tumores de tamanho de 2.1 a 5 cm mas sem gânglios axilares afetados.

Definições



Critério: a medida standard para a tomada de uma decisão

Estadio anatomopatológico:O estadio que atribui o anatomopatologista baseado nas amostras cirúrgicas

Estadio 0. No estádio 0 são classificados os carcinomas não invasivos. CDis e CLis são classificados como Tis (is = in situ).No estádio 0 não existe crescimento tumoral nos gânglios ou em outros órgãos distantes.

No estadio IIB, incluem-se os tumores com tamanho entre 2.1 e 5 cm e com gânglios positivos para tumor. Também inclui tumores maiores do que 5 cm mas sem afetação dos gânglios axilares. Não existe tumor na parede torácica ou na pele.

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Estadio III O estadio III é dividido em 3 grupos: IIIA, IIIB, IIIC. O estádio IIIA inclui tumores maiores de 5 cm e com gânglios axilares ispilaterais afetados. Pode existir um tumor mais pequeno ou apenas maior afetação de gânglios. O critério clínico de N2 é gânglios ipsilaterais afetados fixos uns aos outros ou aos tecidos circundantes, ou gânglios da cadeia mamária interna afetados. O critério patológico N2 é afetação de 4 a 9 gânglios linfáticos.

No estadio IIIB, o tumor invade a parede torácica ou a pele, mas os gânglios podem ou não estar afetados. No estádio IIIC, pode ou não existir tumor mas as células tumorais passaram para os gânglios circundantes da mama. O critério clínico de N3 é a existência de cancro nos gânglios supraclaviculares ou afetação dos gânglios axilares ispsilaterais e da cadeia mamária interna. O critério patológico de N3 é afetação de 10 ou mais gânglios axilares ou gânglios perimamários afectados. De notar que o cancro inflamatório é sempre classificado como IIIB exceto quando se apresenta metastizado.

3.6 Grau do cancro da mamaO cancro da mama é classificado consoante a semelhança que as células tumorais apresentam com as células normais. Esta semelhança chama-se grau. O anatomopatologista atribui um grau de 1 a 3. O grau 1 é atribuído quando as células do tumor se parecem o mais possível com as células normais. O Grau 3 é atribuído quando as células do tumor são menos semelhantes às células normais. O grau do tumor pode ajudar a determinar o quanto um cancro é agressivo. Em geral, um tumor de grau mais baixo tem menor probabilidade de disseminação.O grau tumoral é muito importante para mulheres com tumores pequenos e gânglios negativos uma vez que podem não necessitar de mais tratamentos. Mulheres com grau intermédio ou alto podem precisar de testes genéticos para determinar o risco de recidiva e o eventual benefício de terapêutica hormonal ou quimioterapia. Ao CLis não é atribuído um grau e ao CDis é atribuído um grau nuclear. O grau nuclear descreve as alterações dos núcleos das células tumorais. Às vezes são utilizados outros parâmetros para determinar o grau de um CDis.



Estadio IV. A característica deste estadio é a passagem de tumor a órgãos distantes e inclui tumores de qualquer tamanho, qualquer que seja o número de gânglios afetados e metástases.

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•

•

Parte 4: O tratam

ento

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cro d

a mam

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Pontos Principais

• É aconselhável obter uma segunda opinião

• Pode ser necessário que um ou mais gânglios linfáticos lhe sejam retirados para verificar se o cancro se disseminou

A cirurgia e a radioterapia tratam o cancro localizado na mama ou nos tecidos circundantes.

• Podem existir programas de pesquisa científica para novos tratamentos nos quais poderá participar

4.1 A escolha do tratamento

Definições:

Oncologista médico:

Cirurgião: Médico especialista em cirurgia


Antes de escolher um tratamento tenha em consideração a sua saúde física e as suas ansiedades e expetativas

Médico especialista em todos os tipos de cancro

Radioterapeuta: Médico especialista no tratamento do cancro com radiações

Maligno: O tumor com células cancerígenas

O tratamento do cancro é um trabalho de equipa. O seu médico de família pode encaminhá-la para um ou mais médicos especialistas no tratamento do cancro. O cirurgião e o radioterapeuta são responsáveis pelo tratamento local da mama. O oncologista é responsável pela administração de medicamentos que atacam as células do tumor que podem ter-se espalhado para fora da mama. Uma listagem de perguntas que podera querer perguntar aos seus médicos está incluída no Capítulo 9.

• A terapêutica sistémica trata o tumor para além da mama e inclui quimioterapia, hormonoterapia e terapêutica dirigida.• A terapêutica sistémica pode ser utilizada para diminuir o tamanho do tumor antes da cirurgia.

Parte 4: O tratamento do cancro da mama

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Os tratamentos do cancro da mama incluem a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia, a hormonoterapia e terapêutica dirigida. Para além destes, podem existir ensaios clínicos que estejam a testar novos tratamentos. O plano de tratamentos que lhe irá ser indicado pelos seus médicos é determinado pelo tipo do tumor. O plano de tratamento tem em conta os seguintes fatores: o estado dos recetores hormonais e do HER2, o grau, o tamanho do tumor e a disseminação em órgãos a distância.

4.2 A segunda opiniãoOs momentos que se seguem ao diagnóstico do cancro são muito stressantes. As pessoas querem iniciar os tratamentos o mais cedo possível. Querem que o seu cancro desapareça antes de evoluir mais. É muito importante saber que, apesar da pressão, há sempre tempo para pensar e ponderar a escolha do tratamento e assim decidir o que pode ser melhor para si.

Pode querer que os seus exames e tratamentos propostos sejam vistos e avaliados por outro médico. A isto chama-se segunda opinião. O cancro da mama é uma doença grave e podem ter sido desenvolvidos novos tratamentos, mais eficazes e seguros. Muito embora tenha confiança no seu médico, às vezes é útil ter uma segunda opinião relativamente ao melhor tratamento possível para o seu caso.


O tratamento pode depender da idade, da imagem corporal, esperanças e medos e da fase da vida de cada mulher. Algumas optam pela cirurgia conservadora que poupa a maior parte do tecido mamário para preservar a sua imagem corporal. Outras mulheres podem optar por uma cirurgia mais radical que retira toda a mama porque não querem ser sujeitas a radioterapia. Outras, ainda, podem escolher o seu tratamento com base nos efeitos colaterais associados.Não existe um único tratamento que seja o melhor para todas as mulheres. O melhor exemplo é o caso do carcinoma inflamatório da mama. Para estas mulheres o tratamento é feito à medida, isto é, planeado de maneira diferente para responder às necessidades e às especificidades de cada uma.A decisão final é sua. Esta tomada de decisão sobre o tratamento deve ser o resultado de esclarecimentos sobre os resultados e da sua própria opinião e sentimentos face ao mesmo. A equipa que está a tratar de si pode ajudá-la a tomara melhor decisão.

O seu médico terá de lhe fornecer as cópias dos relatórios da anatomia patológica bem como dos outros exames que realizou. Algumas pessoas não se sentem àvontade para pedir estes documentos ao seu médico. Contudo, deve saber que ter uma segunda opinião, ou àsvezes uma terceira, é um procedimento normal até mesmo entre os próprios médicos quando lhes é diagnosticado um cancro.

Há seguros de saúde que exigem uma segunda opinião. Poderá dar-se o caso que o seu seguro não cubra esta segunda opinião, nesta circunstância deverá equacionar a possibilidade de a pagar do seu bolso. (realidade aplicável nos EUA.)

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A escolha do tratamento é uma decisão importantíssima que tem consequências a nível da duração e da qualidade de vida. Existem muito poucos casos de cancro tão agressivo que não se possa permitir a mais umas semanas para obter uma segunda opinião e escolher o melhor tratamento para si.

4.3 Tratamentos para o cancro da mama

Definições:

Ensaio clínico: Pesquisa cientifica que serve para comparar novos tratamentos com o melhor tratamento disponível na actualidade para se decidir qual é o melhor

Efeito secundário: Uma reação física ou psicológica ao tratamento que não era a esperada

Termos que descrevem a ordem dos tratamentos

Tratamento adjuvanteO tratamento que segue ao primárioEsquema de primeira linhaPrimeira linha de tratamentos de quimioterapiaTratamento neoadjuvanteTratamento fornecido antes do tratamento primário

Esquema de segunda linhaSegunda linha de tratamento de quimioterapia


Os tratamentos aqui descritos vão ajudá-la a entender o guia de tratamento descrito no capítulo 7. Nem todas as mulheres recebem todos os tipos de tratamentos aqui referidos. Outra coisa que pode ser diferente é a sequência dos tratamentos. Existem vários termos que são utilizados para descrever cada tratamento de acordo com o momento em que é recebido. Por exemplo, algumas mulheres são submetidas a quimioterapia antes da cirurgia e depois da cirurgia fazem hormonoterapia. Neste caso a quimioterapia tem o nome de tratamento neoadjuvante, a cirurgia é o tratamento primário e a hormonoterapia é o tratamento adjuvante.

Tratamento primárioO tratamento principal do cancro

32



Cirurgia

Com a preservação dos músculos do peito, é salvaguardada a força dos braços. A seguir à mastectomia existirá uma cicatriz no sítio onde tinha a mama. Em alguns casos, a mastectomia é necessária, mas há casos em que as mulheres escolhem mastectomia em vez da tumorectomia.

Figura 13. Cirurgias mais frequentes no cancro da mama.


Tumorectomia É retirado o nódulo mamário juntamente com algum tecido mamário saudável (Figura 13). Esta é uma cirurgia que preserva a mama (também chamada cirurgia conservadora). O

no limite externo do tecido que foi retirado, habitualmente terá que ser feita nova cirurgia. Esta é, frequentemente, uma nova tumorectomia mas pode vir a ser necessária uma mastectomia. Mastectomia. Com a mastectomia retira-se a maioria ou a mama inteira. Existem vários tipos de mastectomia. Os mais frequentes são: a mastectomia simples, a mastectomia radical modificada e a mastectomia parcial (quadrantectomia). A mastecotmia radical modificada é a forma mais comum de mastectomia, durante a qual se retira a mama inteira, mas os músculos da parede torácica são preservados (Figura 13).

Quadrantectomia. A quadrantectomia retira um quarto da mama. É uma cirurgia conservadora tal como a tumorectomia e a mastectomia parcial embora a quadrantectomia e a mastectomia parcial retirem mais tecido mamário do que a tumorectomia.

A maioria das doentes com cancro da mama vai ser operada. Os procedimentos cirúrgicos mais frequentes são: tumorectomia e mastectomia. Para além da cirurgia da mama, à maioria das mulheres ser-lhe-á retirado pelo menos um gânglio linfático axilar. Esta cirurgiachama-se linfadenectomia.

seu cirurgião, juntamente com o anatomopatologista irão certificar-se de que todo o tecido tumoral foi retirado. No caso de se encontrarem células tumorais

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Pequena incisão na mama

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Tumorectomia

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O tumor e algum tecido saudável são removidos

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Depois da cirurgia

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Mastectomia Radical Modificada

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Grande incisão ao redor da mama

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É removido todo o tecido mamário

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Depois da cirurgia

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Linfadenectomia. A única maneira de ter certeza relativamente ao envolvimento dos gânglios pelo tumor é o seu exame ao microscópio. Existem dois tipos de cirurgia para remover gânglios axilares:

Figura 14. Esvaziamento ganglionar axilar durante uma tumorectomia

Definições:

Tumorectomia: Cirurgia durante a qual se retira o nódulo e algum tecido mamário saudável

Linfadenectomia: Cirurgia que remove gânglios

Mastectomia: Cirurgia que retira a mama inteira

Margem positiva: Presença de células do tumor ao nível do tecido mamário que parecia normalCicatriz: Marca permanente na pele a seguir de um traumatismo ou uma cirurgia

Gânglio sentinela:O primeiro gânglio linfático de onde passa a linfa depois de sair do tecido mamário


Linfadenectomia axilar. A linfadenectomia axilar é necessária para as mulheres com sinais de invasão tumoral dos gânglios linfáticos. Nesta cirurgia são removidos todos os gânglios da axila. (Figura 14). Esta cirurgia demonstra quantos gânglios no total são afetados e pode ser realizada ou no mesmo dia em que é operada à mama ou vários dias depois. Um ensaio clínico recente veio a sugerir que se houver menos de três gânglios afetados, retirar mais gânglios poderá significar apenas piorar os sintomas derivados da cirurgia e não trazer mais benefícios

Biopsia do gânglio sentinela. Esta é uma cirurgia comum. É utilizada para examinar os gânglios no microscópio quando não existem outros sinais de que estejam afetados. Para esta técnica é injetada uma substância radioativa ou um corante (ou ambos) ao nível dos linfáticos. Estas substâncias seguem o caminho da linfa quando esta sai do tecido mamário, e desta maneira o cirurgião consegue identificar o primeiro gânglio no qual a linfa passa e remove este gânglio. Este é um procedimento que deve ser realizado por uma equipa experiente. A seguir o anatomopatologista examina este gânglio e se não tiver invasão do tumor não necessita fazer mais nada. Se existe invasão do gânglio, o cirurgião terá que retirar mais gânglios para ver quantos estão afetados. Esta informação vai ajudar para planear o melhor tratamento

saza

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Tecido mamário

saza

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Gânglios axilares

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Radioterapia

O esquema de radioterapia que vai ser aplicado em cada caso depende de dois fatores: 1) o tipo de cirurgia realizada e 2) a presença ou não de gânglios afetados pelo tumor. Depois de uma tumorectomia é irradiada toda a mama para destruir as células tumorais que possam ter ficado. O local de onde se removeu o tumor irá receber uma dose extra de irradiação para prevenir a formação de novo do cancro. A seguir a uma mastectomia vai ser irradiada a pele e o músculo se o tumor for maior de 5 cm ou se as margens do tecido saudável foram pequenas.

A seguir a uma cirurgia, caso o tumor tenha passado aos gânglios irá ser irradiada a axila. A área para ser irradiada depende do número e a localização dos gânglios afetados.

Terapêutica sistémicaO cancro da mama tem a capacidade de passar a outras partes do corpo. Os médicos utilizam fármacos para tentar eliminar células tumorais que possam ter passado para além da mama e dos tecidos vizinhos. Este tipo de tratamento chama-se terapêutica sistémica e inclui a quimioterapia, a hormonoterapia e a terapêutica com anticorpos monoclonais. Alguns destes fármacos são comprimidos e outros são injetados no corpo através de uma agulha. Na maioria dos casos a terapêutica sistémica é iniciada após a cirurgia.


Irradiação mamária parcial. A técnica de irradiar só a zona de onde foi retirado o tumor em vez da mama inteira é uma técnica relativamente recente.O sítio mais comum onde um cancro pode voltar a formar-se é o sítio onde estava o tumor original. Por isso, este tipo de irradiação pode ser útil a determinadas mulheres como aquelas com mais de 60 anos de idade, sem alterações dos genes BRCA 1 ou 2, com pequenos tumores, com margens negativas e com tipos de CDI de bom prognóstico. Para o resto das mulheres a NCCN propõe a inclusão em ensaios clínicos que estudem esta técnica.

A radioterapia utiliza raios de alta energia para destruir as células tumorais. É necessária para matar todas as células tumorais que podem ter escapado à cirurgia e que podem ter ficado ao nível da mama, da parede torácica ou dos gânglios axilares. A radioterapia pode seradministrada de duas maneiras:Radioterapia externa (RE) na qual a radiação tem como origem uma máquina e é aplicada externamente ao corpo.Este é o tipo de radiação utilizada mais frequentemente depois de uma tumorectomia. Irradia-se toda a mama mas o sítio de onde se retirou o tumor recebe uma dose extra de raios (boost). O tratamento costuma ser diário (5 dias por semana) e durante 6 a 7 semanas. Braquiterapia também chamada radiação intersticial. Colocam-se arames finos ou esferas perto ou mesmo no sítio de onde se retirou o tumor. Às vezes é aplicada antes da RE, como dose de carga, nas mulheres que fizeram uma tumorectomia.

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Definições:

Mutações BRCA: Alterações em genes que normalmente previnem o cancro da mama

Irradiação parcial da mama: Irradiação no local da tumorectomia


No caso dos tumores de estadio precoce que tenham sido operados, é impossível ter100% certeza que as células do tumor não tenham passado ao resto do organismo antes da cirurgia. Caso tenham passado podem dar origem a metástases. O objetivoda terapêutica sistémica adjuvante é prevenir as metástases. Com exceção das mulheres com tumores muito pequenos e de baixo risco de recidiva, a maioria das mulheres irá fazer tratamentos adjuvantes.Para as mulheres cujo cancro da mama já tenha metastizado, os tratamentos locais não conseguem eliminar todos os sítios com tumor. Embora o cancro da mama avançado dificilmente seja curável, pode ser controlado a longo prazo com os tratamentos sistémicos. Neste tipo de cancro podem ser utilizados todos os tratamentos sistémicos, quando um deles deixar de funcionar pode-se utilizar outro ou uma combinação de outros fármacos. Existem mulheres com cancro da mama metastizado que vivem anos ou até décadas com uma boa qualidade de vida. Quimioterapia A quimioterapia é a utilização de fármacos para matar as células tumorais. Quando se fala de quimioterapia muitas pessoas utilizam o termo “quimio”. Este tratamento pode ser administrado sob a forma de comprimidos ou de injetáveis. O fármaco entra no sangue e mata as células tumorais em todo o corpo. Às vezes a quimioterapia é utilizada como tratamento neoadjuvante para facilitar a remoção cirúrgica do tumor. Pode também ser usada para diminuir o tamanho de um tumor com mais de 5 cm que de outra forma não se podia operar. A quimioterapia é utilizada como tratamento adjuvante nos casos dos tumores precoces da mama. Nos casos do tumor, metastizado, o objetivo é o controlo do tumor para permitir à mulher viver mais e com melhor qualidade de vida. A quimioterapia poderá ser um só fármaco a que se chama agente único, ou pode-se utilizar uma mistura de fármacos, neste caso chama-se esquema de quimioterapia. Um esquema aumenta as probabilidades que várias células tumorais sejam atacadas de várias maneiras por parte de diferentes fármacos. É importante definir o objectivo da quimioterapia para escolher o esquema mais adequado a cada caso. Às vezes opta-se por um agente único porque fornece um bom controlo da doença com poucos efeitos secundários. Se a doença for muito agressiva, os médicos podem utilizar esquemas que permitem um controlo rápido da doença mas com mais efeitos secundários.

Boost: Dose extra de radiação numa área especifica da mama

Particulas: Pequenas partes da matéria

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A quimioterapia é dada em ciclos de dias de tratamentos intervalados por dias de descanso. Estes ciclos podem variar de acordo com os fármacos utilizados. Frequentemente são ciclos de 14, 21, ou 28 dias. Desta maneira, o corpo descansa entre os tratamentos e recupera antes do próximo. Um esquema de 3 a 6 meses inclui períodos de terapia e períodos de descanso. Na tabela 3 tem uma lista dos fármacos mais frequentemente utilizados no cancro da mama.

A quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante é mais eficaz quando são utilizados os esquemas de fármacos. Existem várias combinações possíveis. Para o cancro metastizado, utiliza-se um agente único ou esquema até o momento que este deixe de funcionar, mudando-se então para outro. Podem ser utilizados três esquemas diferentes seguidos em caso de falha de tratamento. Se o tumor for HER2 positivo, os esquemas incluem o trastuzumab.

Tabela 3. Fármacos sistémicos mais comuns para o cancro da mama


Nome Generico Nome de marca Tipo de fármaco Estadios PrecocesAnastrozol Arimidex® Inibidor selectivo não esteroide da aromataseCapecitabine Xeloda® AntimetabolitoCarboplatino Paraplatin® Agente alquilante do grupo dos platinos Cyclofosfamida Cytoxan® Agente Alquilante Docetaxel Taxotere® Inibidor dos microtubulosDoxorubicina Adriamycin® Antraciclina Epirrubicina Ellence® Antraciclina Exemestano Aromasin® Inactivador irreversivel esteroide da aromatase

Fluorouracil 5-FU AntimetabolitoLetrozol Femara® Inibidor competitivo não-esteróide da aromatase Paclitaxel Taxol® Inibidor dos microtubulosTamoxifeno Nolvadex Istubal Valodex Antiestrogénio não-esteróideTrastuzumab Herceptin® Anticorpo monoclonal anti-HER2 humano

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Istubal Valodex



Estadios AvançadosAnastrozol Arimidex®

Antimetabolito: Antagonista da pirimidinaIxabepilone Ixempra® Inibidor dos microtúbulosLapatinib Tykerb® Inibidor da tirosina kinasa intracellular associada ao recetor do factor de

crescimento epidermico e do HER2Letrozol Femara®

Inibidor selectivo não-esteróide da aromataseBevacizumab Avastin® Anticorpo anti factor de crescimento do endotélio vascular (VEGF)Carboplatina Paraplatin® Agente alquilante de platinosCapecitabina Xeloda® AntimetabolitoCisplatina Platinol® Agente alquilante do grupo dos platinos Cyclofosfamida Cytoxan® Agente alquilanteDocetaxel Taxotere® Inibidor dos microtubulosDoxorubicina Adriamycin® AntraciclinaDoxorubicina Doxil® Antraciclina injectionEpirubicina Ellence® Antraciclina Eribulina Halaven™ Inibidor dos microtúbulosEtoposido VePesid® Inibidor da Topoisomerase II Exemestane Aromasin® Inactivador esteróide irreversível da aromatose Fluorouracilo 5-FU AntimetabolitoFulvestrant Faslodex® Antagonista dos recetores de estrogéneoGemcitabina Gemzar®

Inibidor competitivo não-esteróide da aromatase Paclitaxel Taxol® Inibidor dos microtúbulosTamoxifeno Nolvadex Antiestrogéneo não-esteróide

Toremifeno Fareston® Antiestrogéneo não-esteróideTrastuzumab Herceptin® Anticorpo monoclonal anti-HER2 humanoVinblastina – Agente anti-microtubulo: Alcaloide da vincaVinorelbina Navelbine® Agente anti-microtubulo: Alcaloide da vinca

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das células tumorais que têm o seu recetor. Quando bloqueamos o estrogénio ou baixamos os seus níveis, podemos diminuir as probabilidades de se voltar a formar um cancro da mama. Existem três tipos de terapêutica hormonal:

Terapêutica Hormonal. Caso o seu tumor seja positivo para os recetores hormonais (ou hormono-dependente), a terapêutica hormonal vai fazer parte do seu tratamento. O estrogénio é uma hormona produzida nos ovários e em quantidades mais pequenas na glândula suprarrenal e na gordura. É uma hormona que pode estimular o crescimento

O fármaco antiestrogénio mais frequentemente usado nas

Fármacos antiestrogénios. São fármacos que bloqueiam os efeitos dos estrogénios no crescimento das células tumorais. Funcionam bloqueando o recetor para o estrogénio que se encontra na parede externa das células.


Ensaios clínicos revelaram que os fármacos da quimioterapia elencados na tabela 3 são seguros e eficazes. É muito importante saber que os melhores fármacos nem sempre funcionam e que, embora seguros, podem provocar efeitos colaterais, por vezes graves. A quimioterapia mata as células tumorais mas danifica algumas das normais. O seu médico tem que encontrar a dose suficientemente alta para matar as células tumorais sem destruir muitas células saudáveis. Como todos os fármacos têm efeitos colaterais, é importante que faça só aqueles que têm mais probabilidade de funcionar para o seu caso.

Inibidores da Aromatase. Medicamentos que baixam os níveis de estrogénio no organismo. Estes medicamentos bloqueiam a proteína que produz o estrogénio nas mulheres pós-menopáusicas mas não conseguem parar a produção de estrogénio da parte dos ovários. Por esta razão, só funcionam nas mulheres pós-menopáusicas. Três são os fármacos habitualmente utilizados nesta categoria: anastrozol, letrozol e exemestano.

Ablação ovárica. Os ovários são os principais produtores de estrogénios na mulher pré-menopáusica. Retirando os ovários, a maior parte da produção de estrogénios pára. A cirurgia que retira os ovários chama-se ooforectomia. Outra maneira para parar os ovários é irradiando-os. A terceira maneira para pausar os ovários é a utilização de fármacos chamados agonistas da hormona LHRH (Hormona libertadora da hormona luteinizante). Estes medicamentos bloqueiam a produção de estrogénios do ovário bloqueando a produção da LHRH no cérebro.

No cancro da mama em estadio inicial, a hormonoterapia é administrada por 5 anos com o objetivo de prevenir as recidivas. Frequentemente, tanto a quimio como a hormonoterapia são utilizadas como tratamentos adjuvantes dos tumores hormono-dependentes com significativa redução do risco de recidiva do cancro. O seu médico pode alterar o seu tratamento se iniciou-se com tamoxifeno e a seguir entrou na menopausa, trocando-o com um inibidor da aromatase. É importante completar a hormonoterapia e não suspendê-la. Estes medicamentos são mais eficazes quando tomados por longos períodos.

mulheres que ainda não estão na menopausa é o Tamoxifeno. O Toremifeno e o Fulvestrant são fármacos utilizados as mulheres pós-menopáusicas com cancro da mama metastizado. Mais especificamente o Fulvestrant reduz o número dos recetores do estrogénio.

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A terapêutica hormonal é muitas vezes o primeiro tratamento aplicado nos tumores avançados da mama, especialmente nos hormono-dependentes. Frequentemente, é também utilizada nos tumores recetores hormonais negativos que têm comportamento semelhante aos positivos. É também a terapêutica utilizada como primeira linha para as metástases ósseas, as metástases assintomáticas ou aquelas que não afetam órgãos vitais.

Definições:

Suprarenais: Glândulas acima dos rins que produzem hormonas.

Ooforectomia: A cirurgia que remove os ovários.

existência de menstruação.


Vários tratamentos hormonais funcionam bem ao combater o tumor metastático. Quando um deles já não funciona é substituído por outro. Muitas vezes a simples alteração de um medicamento por outro é suficiente para se controlar a doença por um longo período de tempo. No caso da doença que avança rapidamente, e caso o seu tumor não tenha respondido a três tratamentos hormonais de seguida, o seu médico pode passar à quimioterapia. Terapêutica hormonal e menopausa. Como já foi referido, os inibidores de aromatase não são indicados para as mulheres pré-menopáusicas, por esta razão é muito importante definir se uma mulher é pré ou menopáusica, o que nem sempre é fácil. A menstruação pode parar por causa dos tratamentos mas os ovários continuam a funcionar. Às vezes a quimioterapia suspende a funcionalidade dos ovários, mas eles podem reiniciar a produção de estrogénios após os tratamentos. Para se definir o seu estado pré ou menopáusico, o seu médico pode pedir exames de sangue para o controlo dos seus níveis hormonais.Terapêutica direcionada. Existem tratamentos do cancro onde é possível “atacar” só as células tumorais e não as células normais, este tipo de tratamentos chama-se terapêutica direcionada. Um exemplo é o Trastuzumab utilizado nos tumores com altos níveis de proteína HER2. Este medicamento pode ser utilizado em neoadjuvância para diminuir o tamanho do tumor para posterior cirurgia. Vários estudos indicam que é eficaz no tratamento dos tumores precoces HER2 positivos e nos tumores metastáticos HER2 positivos. Como terapêutica adjuvante o Trastuzumab é administrado por via endovenosa por 1 ano. Inicia-se juntamente com a quimioterapia e a sua administração prolonga-se após o fim da quimioterapia. Caso o esquema não tenha sido completado antes da cirurgia, pode-se completar depois.

Tamoxifeno: O fármaco que diminui a quantidade de estrogénio no organismo.

Pré-menopausa: A

LHRH: A hormona que estimula a hipófise para produzir a hormona LH (Hormona Luteinizante)

Ovários: Os órgãos femininos que produzem os óvulos.

Pós-menopausa: A ausência de menstruação pelo mínimo de doze meses.

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4.4 O que são os ensaios clínicos?

O seu médico pode perguntar-lhe se está interessada em participar num ensaio clínico. Existem várias vantagens. Em primeiro lugar, vai receber o tratamento mais atualizado segundo um plano de tratamentos pré-definido. Em segundo, os médicos que trabalham em ensaios clínicos estão mais familiarizados com os novos tratamentos, registam os resultados – bons e maus – e comparam estes resultados com os de outros para se definir o melhor tratamento. Há muitas decisões para tomar depois do diagnóstico de cancro da mama, uma delas é decidir se participar ou não num ensaio clínico. Fale com os seus médicos, a sua família e os seus amigos que a ajudarão a tomar a decisão correta.

O objetivo dos ensaios clínicos

Os ensaios clínicos realizam-se para testar os novos tratamentos e para definir se são melhores que os atuais. Um ensaio só se realiza se existir uma boa razão para acreditar que um novo tratamento, exame ou procedimento possa ser melhor do que o atual. Os tratamentos testados nos ensaios tornam-se frequentemente tratamentos standard, no futuro. Este resultado não se pode obter antes da confirmação dos resultados.

Os ensaios clínicos podem centrar-se em muitos aspetos da

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Diferentes maneiras de administração da quimioterapia, por via oral em vez de injeção na veia do braço. Novos medicamentos que ainda não foram aprovados pela FDA, como por exemplo ensaio para determinar qual é a melhor dose para tratar uma doença com o mínimo de efeitos secundários.

doença como:Utilização em novas áreas de medicamentos já

• Medicamentos ou procedimentos para aliviar sintomas.

• Novos exames de diagnóstico, como exames genéticos, para identificar os melhores candidatos a um determinado tratamento.


Cada vez estão disponíveis mais tratamentos contra o cancro graças aos doentes que participam nos ensaios clínicos.Nestes estudos os novos tratamentos propostos são comparados com os atuais, tais como os descritos na Parte 4.3. O objetivo de um ensaio clínico é de avaliar qual o melhor tratamento contra o cancro, se é o atualmente aplicado ou o novo proposto. Os ensaios clínicos podem também estudar novas técnicas de diagnóstico ou de prevenção de uma doença, como melhorar os tratamentos existentes ou avaliar a segurança de um novo tratamento. A NCCN considera ser boa prática a inclusão de doentes em ensaios clínicos.

aprovados para outras patologias (nos EUA pela FDA), como por exemplo medicamentos eficazes num tipo de cancro, que testam-se num outro tipo de cancro.

• Tratamentos alternativos como drogas de ervanária e vitaminas.

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Definições:

Food and Drug Administration (FDA): Agência federal do medicamento e dos alimentos (EUA), entidade reguladora

Fases dos ensaios clínicos

Existem 4 fases distintas – I, II,III e IV – que vamos descrever utilizando como exemplo o tratamento com um fármaco:

grupos posteriores até o aparecimento de efeitos colaterais ou do resultado desejado.

Fase II: Testa se um fármaco funciona para um determinado tipo de cancro, e nesta fase participam doentes para os quais os atuais tratamentos não funcionaram. Frequentemente, nesta fase testam-se novas combinações de medicamentos. Mais uma vez os doentes são vigiados para se perceber se o tratamento está a ter algum sucesso, como por exemplo se diminui o tamanho do tumor, ou algum efeito secundário. Se um medicamento ou combinação for eficaz passa à fase III do ensaio.

Fase III: Onde se inclui um maior número de doentes. São estudos frequentemente randomizados, ou seja, os doentes são colocados num grupo de tratamento (podem ser mais do que dois grupos) ao acaso, tendo sempre como grupo de controlo doentes a receber o tratamento standard. Ninguém, nem os médicos nem os participantes, conhecem qual o tratamento que estão a receber. Isso pode fazê-la sentir desconfortável mas o seu médico pode explicar-lhe a metodologia do estudo. Mais uma vez todos os doentes são monitorizados atentamente.


Fase I do ensaio, procura-se a melhor maneira para se administrar em segurança um novo medicamento. Os doentes são vigiados atentamente por parte da equipa do ensaio para se registarem quaisquer efeitos danosos. Nesta fase, o medicamento em teste já foi testado no laboratório e no modelo animal mas precisa que seja testado nos humanos para se perceber a melhor dose para tratar com menos efeitos colaterais. Como esta é mesmo a primeira fase, a maioria dos doentes que participam já foram submetidos a outros tratamentos. Os médicos começam a dar doses muito pequenas do novo medicamento aos primeiros doentes e vão aumentando a dose nos

Medicina Alternativa: Tratamentos utilizados em vez daqueles prescritos pelos médicos

O objetivo principal desta fase é estabelecer a segurança do medicamento, embora os médicos queiram que os doentes comecem de imediato a beneficiar do tratamento inovador. Se o medicamento for considerado seguro, passa à segunda fase do ensaio

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•


A decisão de participar num ensaio clínico

Como posso saber se há mais ensaios clínicos que possam ser adequados para mim?

Pode encontrar a lista dos ensaios clínicos através da linha grátis do National Cancer Institute (NCI) Cancer Information Service 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237) ou através do site da NCI clinical trials www.cancer.gov/clinicaltrials. Segundo as informações fornecidas, estes serviços elaboram uma lista de ensaios clínicos que se possam aplicar ao seu caso. Ser-lhe-á perguntada a residência e a disponibilidade de se deslocar para um centro de tratamento mais próximo da sua área.

Definições:

Grupo de controlo: Os participantes de um ensaio que não recebem um novo tratamento

Consentimento informado (ICF): O documento que descreve um estudo e necessita a assinatura do participante

Randomizado: A distribuição em grupos por acaso.


O estudo pode ser suspenso se os efeitos secundários do novo tratamento forem muito severos, ou se um grupo tiver resultados muito melhores do que os outros. Esta fase serve para a FDA aprovar o novo medicamento para ser introduzido ao público. Fase IV: Estuda os novos medicamentos aprovados e disponíveis para todos os doentes. Nesta fase, o novo tratamento é testado em grande escala, e num grande número de doentes com diferentes tipos de cancro. Desta maneira, podemos obter mais informações relativamente aos efeitos secundários a curto e a longo prazo, e à segurança. Existem efeitos secundários que só se irão manifestar na fase IV. Os médicos têm a possibilidade de conhecer melhor a maneira de atuação do novo fármaco e se pode ser benéfico caso seja utilizado de outra maneira, como por exemplo, combinado com outro tratamento.

Todos os participantes, assinam um consentimento informado que descreve o estudo em pormenores, incluindo riscos e benefícios.O seu médico irá facultar-lhe todos os esclarecimentos e o consentimento informado será revisto antes de tomar a sua decisão.

Caso queira participar num ensaio clínico pergunte ao seu médico quais os ensaios existentes no local onde está a ser tratada. Caso existam, terá de ser avaliada, para ver se cumpre as condições impostas pelo ensaio. Nos ensaios, os participantes são habitualmente doentes com tumores de características parecidas e estado de saúde semelhante para garantir que as melhorias são devidas ao tratamento que se propõe e não a diferenças entre os doentes. Mesmo que reúna as condições, é sempre a sua opção que determina a participação no ensaio.

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Pontos principais

Se desejar ter filhos, fale com o seu médico antes de iniciar qualquer tratamento.

Fale com a equipa médica acerca do tratamento do cancro e dos sintomas.

A reconstrução mamária é uma opção.

Embora possa optar pelo não tratamento do cancro da mama, pode aliviar os sintomas.

Todos os tratamentos do cancro da mama podem provocar sinais e sintomas indesejados Nem todas as mulheres têm os mesmos sintomas ou com mesma gravidade Alguns efeitos secundários (colaterais) dos tratamentos são graves e precisam ser vigiados regularmente.

5.1 Efeitos secundários mais frequentes

Efeitos secundários da cirurgiaA dor e o inchaço são efeitos secundários da cirurgia que retira o tumor. Por norma, estes sintomas desaparecem poucas semanas após a cirurgia. Deve falar com o seu médico ou enfermeiro(a) em caso de os sintomas permanecerem. Tanto o esvaziamento ganglionar axilar como a biopsia do gânglio sentinela têm efeitos secundários, embora sejam mais frequentes e graves no caso do esvaziamento axilar. O linfedema é o inchaço do braço devido a acumulação da linfa e pode ser permanente. Provoca desconforto para a maioria das mulheres mas não é incapacitante. Não existe nenhuma maneira de prever quais as mulheres ou quando vão desenvolver linfedema. Pode desenvolver-se imediatamente após a cirurgia, ou então meses ou anos depois. Uma em cada 10 mulheres que foram submetidas a esvaziamento e 1 em cada 20 que foram submetidas a biopsia do gânglio sentinela vão desenvolver linfedema do braço.

Parte 5: Tratar d

os sin

ais e dos sin

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Todos os tratamentos de cancro da mama têm efeitos secundários que se manifestam através de sintomas físicos ou psicológicos desagradáveis. Cada pessoa reage de modo diferente ao tratamento. Estar informada sobre o estadio do seu tumor e os tratamentos disponíveis ajudá-la-á a antecipar de forma mais positiva os problemas que vai enfrentar, embora ninguém possa prever como vai responder a esses tratamentos. Os sintomas e a sua gravidade variam de mulher para mulher, apesar de terem sido tratadas da mesma maneira. Neste capítulo, descrevemos os efeitos secundários que mais frequentemente resultam do tratamento do cancro da mama.

Parte 5: Tratar dos sinais e dos sintomas

44NCCN Linhas de orientação para doentes™: Cancro da mama: Versão 2.2011

Efeitos secundários da radioterapiaInchaço e sensação de peso da mama, alterações da pele tipo queimadura do sol no local irradiado e cansaço são os efeitos secundários mais frequentes da radioterapia. As alterações da mama e da pele desaparecem habitualmente após 6 a 12 meses. Em algumas mulheres, a mama poder ficar mais dura e mais pequena depois da radioterapia. Outras mulheres sentem dor na mama. Em casos raros, pode haver uma fratura de costela ou surgir um segundo tumor devido à radiação.Efeitos secundários da quimioterapia

Infeções, febre e diminuição de glóbulos brancos. Muitos dos medicamentos da quimioterapia provocam estes efeitos secundários porque têm como alvo células que se multiplicam rapidamente. Os glóbulos brancos regeneram-se muito rapidamente, daí serem tão sensíveis à quimioterapia. Dado que os neutrófilos são células que combatem as infeções bacterianas, o seu médico vai monitorizá-las (bem como outras células sanguíneas) antes cada ciclo de quimioterapia. Caso se encontrem em número muito baixo irá adiar o ciclo ou reduzir a dose que tem de receber.O número destas células atinge o ponto mais baixo alguns dias depois da quimioterapia, e nesta altura o organismo tem dificuldade em combater uma infeção. Deve contactar o seu médico se tiver febre acima dos 38,3 °C. Nos esquemas de tratamento, onde esta baixa de glóbulos brancos é previsível, o médico pode administrar outros medicamentos chamados fatores de crescimento que estimulam a produção das células brancas. Hemorragias e hematomasAs plaquetas são as células responsáveis por estancar uma hemorragia (sangramento) formando coágulos. Durante a quimioterapia, é frequente uma diminuição do seu número. O seu médico irá monitorizar as plaquetas e mudar o esquema de tratamento, se houver necessidade.


Os efeitos colaterais da quimioterapia dependem do medicamento, da quantidade administrada, da duração do tratamento e da pessoa que a recebe. Algumas mulheres apresentam muitos efeitos secundários, outras muito poucos. Alguns podem ser muito graves e outros só desagradáveis. Os efeitos colaterais incluem:

Problemas cardíacos. A Doxorubicina e a Epirubicina podem provocar danos cardíacos, mas isto não é frequente nas mulheres sem patologia cardíaca de base. Também o Trastuzumab pode provocar perturbações cardíacas, em alguns casos. Caso tenha algum problemacardíaco, o seu médico irá pedir exames ao coração antes de iniciar tratamentos. Felizmente, embora graves, estes danos cardíacos não são frequentes.

Náusea e vómitos são efeitos secundários muito frequentes. O seu médico pode prescrever-lhe medicamentos que vão reduzir estes sintomas, e cuja toma pode ser iniciada antes da quimioterapia. É muitoimportante tomar estes medicamentos porque é mais fácil prevenir a náusea e os vómitos do que pará-los uma vez começados.



Efeitos secundários mais frequentes Notas::

Cirurgia dos gânglios Dormência na pele ou no braço a curto ou a longo prazo

Dificuldades na movimentação do braço e do ombro

Cirurgia da mamaInchaço Dor

Linfedema

Radioterapia

Inchaço, dor,

QuimioterapiaProblemas cardíacos

Infeções, febre, baixa de glóbulos brancos

Hemorragia e hematomas

Náusea, vómitos

Menopausa precoce

Perda de apetite

Cansaço

Aftas na boca

Queda do cabelo

Tromboembolismo venoso (trombos)

Osteoporose, fraturas nos ossos, dores nas articulações

Terapêutica direcionadaProblemas cardíacos

sensação de peso na mama

Alterações da pele tipo queimadura do sol

Mamas mais pequenas e endurecidas

Cansaço

Fratura de costela

Segundo cancro

HormonoterapiaAfrontamentos, corrimento vaginal, alterações do humorCancro do endométrio, sarcoma do útero

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Cicatriz

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Efeitos secundários da hormonoterapia


Menopausa e infertilidade. Com a quimioterapia as mulheres pré-menopáusicaspodem entrar em menopausa. Embora possam continuar a menstruar, podem não ser capazes de engravidar. Existe uma relação direta entre a idade da mulher e o surgimento destes efeitos. Alguns dos fármacos utilizados podem provocar com maior frequência esta menopausa precoce.

A gravidez deve ser evitada durante estes tratamentos que podem causar graves efeitos no feto e interferir na eficácia do tratamento. Se tiver menstruações antes de iniciar a quimioterapia deve tomar medidas anticoncepcionais. Outros efeitos secundários. Pode sentir falta de apetite, cansaço, aftas na boca ou queda do cabelo. O seu médico(a) ou enfermeiro(a) pode indicar-lhe maneiras de enfrentar estes efeitos do seu tratamento.

Em muitas mulheres, o Tamoxifeno provoca os sintomas da menopausa que incluem afrontamentos, corrimento vaginal e alterações do humor. O Tamoxifeno tem dois efeitos secundários que são graves mas felizmente raros: 1) ligeiro aumento do risco de cancro do endométrio e de sarcoma do útero e 2) ligeiro aumento de risco de tromboembolismo venoso (figura 15) Fale com o seu médico se tiver sangramento vaginal anormal porque pode ser um sinal de cancro do endométrio. Diga se apresentar inchaço e dor nas pernas ou nos braços porque são sinais de tromboembolismo venoso. Para a grande maioria das mulheres, o benefício do tamoxifeno ultrapassa grandemente os riscos.

Figura 15. Efeitos secundários raros mas graves da hormonoterapia

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Trombo

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Tumor do útero

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Tumor do

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endometrio


Os inibidores da aromatase têm sido comparados com o tamoxifeno como terapêuticas adjuvantes. Têm efeitos secundários diferentes porque não provocam cancro do útero e muito raramente provocam o aparecimento de trombos. Podem provocar osteoporose e fraturas ósseas porque retiram completamente o estrogénio do organismo das mulheres pós-menopáusicas. Com o controlo da densidade óssea é possível identificar pontos de fraqueza no osso antes que haja uma fratura. O seu médico pode prescrever medicamentos para fortalecer os seus ossos, se for necessário. Às vezes, os inibidores de aromatase provocam afrontamentos e dor nas articulações. Embora se tratem de efeitos menores, algumas mulheres suspendem os tratamentos porque sentem bastante desconforto. Fale com o seu médico porque pode substituir o medicamento e prescrever-lhe outro com a mesma eficácia e menos efeitos secundários.

Efeitos secundários do TrastuzumabO Trastuzumab pode afetar o coração. Deve ser utilizado com cuidado quando se combina com a doxorubicina ou a epirubicina. Pode necessitar de fazer uns exames ao coração durante o tratamento com este medicamento.

5.2 Ainda posso ter filhos?

Definições:

Deformações do feto: alterações físicas ou mentais no recém-nascido

Cancro do endométrio:Cancro da camada interna do úteroInfertilidade: Incapacidade física de ter criançasOsteoporose: A doença que provoca o enfraquecimento dos ossosSarcoma do útero: Forma de cancro do útero

Tromboembolismo venoso:Trombo no interior de uma veia


Muitas mulheres jovens com cancro da mama ficam preocupadas com a capacidade de ter filhos a seguir aos tratamentos. A quimioterapia para a menstruação mas esta regressa habitualmente 2 anos após o final dos tratamentos. É importante saber que o facto de ter menstruação não significa a 100% a possibilidade de engravidar. Não é possível assegurar que vai recuperara sua fertilidade depois da quimioterapia. Algumas mulheres recuperam, outras não. Se desejar engravidar no futuro, fale com um médico especialista nos assuntos da fertilidade antes de iniciar quimioterapia.

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Algumas mulheres descobrem que têm cancro da mama durante uma gravidez. Se isso acontecer durante o 1º trimestre da gravidez, deve interrompê-la e concentrar-se no tratamento do cancro. Quem optar por continuar com a gravidez, irá fazer mastectomia com estadiamento ganglionar axilar e terá que aguardar pelo 2º trimestre para iniciar a quimioterapia. Este período de espera é necessário porque no 1º trimestre o bebé cresce rapidamente e é muito sensível aos fármacos da quimioterapia que lhe podem provocar deformações graves. Durante o 2º e 3º trimestre os riscos para o feto são menores.


As mulheres grávidas no 2º ou 3º trimestre podem fazer mastectomia ou cirurgia conservadora seguida de quimioterapia. Esta também pode ser administrada se necessário, antes da cirurgia. Em todos os casos, a radioterapia e a hormonoterapia só devem ser iniciadas após o parto.

Não deve engravidar enquanto estiver sob radioterapia, hormonoterapia ou quimioterapia. Apesar de não ter menstruação, ainda existe a possibilidade de engravidar. É muito importante que utilize um método anticonceptional fiável. Não deve utilizar pílulas hormonais durante e depois do tratamento do cancro da mama. Existem outras maneiras, como métodos de barreira, dispositivos intrauterinos ou se não desejar outra gravidez, laqueação de trompas ou vasectomia para o seu companheiro (Figura 16)..

Figura 16. Métodos contraceptivos para a mulher com cancro da mama e para o seu companheiro

A seguir a uma cirurgia conservadora poderá amamentar, embora a quantidade e qualidade do leite seja menor. Não deve amamentar se estiver sob quimioterapia ou hormonoterapia.

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Preservativo

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Dispositivo intrauterino

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Laqueação de trompas

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Trompas

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Ovário

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Útero

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Vasectomia

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Esperma

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Vasos deferentes bloqueiados

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Diafragma

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5.3 Controlo dos sintomas

Evite as colheitas de sangue no braço do mesmo lado que foi operado.

Evite medir a tensão arterial ou a colocação de agulhas neste braço.

Utilize as mangas de compressão.

• Utilize luvas sempre que exista risco de se cortar.

• Fale diretamente com o seu médico quando notar inchaço ou aperto na mão.

•

Definições: Métodos de barreira: Dispositivos que impedem o esperma de entrar no útero

Trompas de Falópio: O órgão feminino que transporta o óvulo do ovário ao útero

Dispositivos intrauterinos:Dispositivos que colocados no útero libertam fármacos que previnem a gravidez

Laqueação de trompas: Cirurgia que impede a passagem dos óvulos através das trompas de falópio ao útero

Canal deferente. O órgão masculino que transporta o esperma dos testículos ao pénis

Vasectomia: Cirurgia para impedir a passagem de esperma através do canal deferente.


Aliviar os sintomas pode ajudá-la a ser mais ativa e indiretamente pode ajudá-la a viver mais tempo. Não hesite em falar dos seus sintomas ou de outros assuntos relacionados com a sua qualidade de vida com a equipa médica. Só assim eles poderão saber como está e como se sente.

Embora este guia seja maioritariamente dedicado aos tratamento do cancro da mama, preservar a sua qualidade de vida é um outro objetivo muito importante. Procure desempenhar um papel ativo no seu tratamento o que a fará sentir melhor. O conhecimento dos efeitos colaterais do seu tratamento possibilitará o reconhecimento dos mesmos mais cedo e assim, poderá relatá-los de imediato à equipa médica. Existem maneiras eficazes de tratar os sintomas do cancro e os sintomas provocados pelo seu tratamento. Alterações no seu modo de vida, na dieta ou o uso de medicamentos naturais podem ser úteis. Por exemplo, algumas medidas que pode adotar para evitar ou controlar o linfedema são:

Quando administrados corretamente há medicamentos que podem aliviar os sintomas sem provocar outros. Por exemplo, medicamentos como o denosumab, o zolendronato e o pamindronato podem tratar a perda óssea e habitualmente administram-se com cálcio e suplementos da vitamina D.

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5.4 Reconstrução mamáriaA mastectomia retira a mama inteira. Depois de uma mastectomia, uma mulher pode querer “refazer” a sua mama. (Figura 17). A reconstrução da mama implica mais uma cirurgia que pode ser realizada ao mesmo tempo com a mastectomia ou depois, em diferido. O seu cirurgião pode utilizar prótese ou tecido de outras partes do seu corpo para reconstruir a sua mama.

A decisão do tipo de reconstrução depende de vários fatores:

• A sua preferência pessoal

• O tamanho e a forma da sua mama• O tamanho e a forma do seu corpo

• O seu estilo de vida (com ou sem atividade física)

• A necessidade ou não de quimioterapia ou radioterapia


• Os detalhes da sua cirurgia anterior (ex. a quantidade de tecido removido)

É uma decisão que vai tomar com o seu médico. Se pondera a reconstrução da sua mama, deve comunicr essa intenção ao seu médico no momento de planear o tratamento do cancro.

Figura 17. Mama reconstruída com prótese

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Pele

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Músculo

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Prótese



5.5 Cuidados paliativos Notas:

Algumas mulheres com cancro avançado optam por não continuar os tratamentos propostos. Nestas situações, têm como opção os cuidados paliativos. Estes tratamentos têm como objetivo o controlo do sofrimento e não o tratamento da doença. Um exemplo são os medicamentos contra a dor. Retirar um tumor ou matar as células tumorais pode fazê-la sentir melhor, mas quando isso não é possível, existem sempre outras opções. Não há nenhuma razão para ter dor ou sentir desconforto visto que se pode recorrer a tratamentos de suporte. Há doentes que pensam que não há nada que se possa fazer, mas isto não é verdade. Fale com a equipa que está a tratar de si, se não o fizer vai perder a oportunidade de manter a sua qualidade de vida durante maior tempo possível.

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Pontos Principais

Existe ajuda para todos os desafios que vai ter de enfrentar

Os cuidadores que não ignoram as próprias necessidades cuidam melhor as pessoas de quem gostam.

6.1 Existem outros tratamentos? Pessoas de família ou amigos podem ter-lhe falado de outros tratamentos. Podem sugerir suplementos ou medicamentos alternativos tais como vitaminas, medicamentos de ervanária, ou métodos para a redução do stress. Estes tratamentos, que habitualmente não são prescritos pelos médicos ,hoje em dia estão a ser muito explorados.

A medicina alternativa é utilizada em substituição da medicina tradicional. Alguns destes tratamentos são apresentados como a cura embora isso não tenha sido comprovado. Se existisse evidência científica que estes tratamentos curassem o cancro seriam incluídos nestas linhas de orientação.É muito importante informar os seus médicos se estiver a fazer este tipo de tratamentos, por duas razões:(1) Podem ajudá-la a perceber qual pode ser benéfico ou inútil.(2) Podem interferir com o seu tratamento e prejudicar a sua saúde.

6.2 Que mais posso fazer?

Informe o seu médico sobre terapêuticas alternativas que esteja a fazer.

informando-se sobre os possíveis desafios e tomando uma atitude pró-ativa. No capítulo 9 existe uma lista de sugestões para poder cuidar de si.

Para a maioria dos doentes com cancro a maior preocupação é saber se o tratamento resulta. Contudo, a doença em si é muito complicada e traz inúmeros constrangimentos físicos e psicológicos. É importante conhecer esses constrangimentos, falar com a equipa que está a cuidar de si e utilizar todo o apoio disponível. Não fique à espera até não poder mais para colocar estas questões ou as suas dúvidas. Existe uma maneira de lidar com a maioria dos problemas que está a enfrentar.

Cada um reage de maneira diferente. A sua reação pode ser condicionada pelo seu caracter, personalidade, saúde, apoio e outros fatores. Pode ajudar-se a si própria

A medicina complementar inclui tratamentos em conjunto com os tratamentos médicos. São exemplos a acupuntura para controlar a dor ou a prática de yoga para o relaxamento. Muitos destes tratamentos estão a ser objeto de estudos para determinar o seu benefício. Alguns, embora não destinados a matar células tumorais, podem melhorar o seu conforto e bem-estar.

Parte 6: Para além dos tratamentos comuns


Parte 6: Para além

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Ser "doente com cancro”

Uma das melhores maneiras de ter a certeza que concorda com os tratamentos que lhe estão a ser propostos é tê-los por escrito. Um plano de tratamento incluirá a informação relativa ao seu tumor, o tratamento, os efeitos secundários, questões físicas e psíquicas. Deverá incluir os seus objetivos pessoais e outros métodos de ajuda à sua recuperação.Caso seja fumadora, o seu plano deverá incluir estratégias para deixar de fumar. Deixar de fumar vai melhorar o seu estado de saúde, vai devolver-lhe o olfato e assim poderá apreciar melhor uma dieta saudável. Se bebe álcool, o seu plano terá de incluir um limite.

Notas:Ouvir “você tem cancro”, é uma coisa que muda a nossa vida. Ter cancro da mama significa que tem de se lidar com grandes mudanças, gerir as consultas médicas, pensar como irá cuidar dos seus filhos, faltar ao emprego, sentir que se perde o controlo da própria vida, e até pensar na morte. Há mulheres que tentam manter a sua vida dentro da maior normalidade possível, outras mudam a própria vida radicalmente. Seja como for, as sobreviventes referem que durante o período dos tratamentos, ser doente com cancro passa a ser uma tarefa a tempo inteiro. Requero maior empenho em termos de tempo e energia e é de difícil adaptação. Entender queo impacto que o cancro tem na sua vida é grande pode ajudá-la a encontrar as forças de que precisa.

Ter um plano de tratamentos

O plano dos tratamentos é importante para todas as pessoas, independentemente do estadio da doença mas tornam-se cruciais para as doentes que podem não sobreviver ao cancro. Este plano pode incluir a maneira como deseja ser tratada quando a doença avançar mais ou até indicações para o momento final. Os planos são importantes caso decida mudar de médico ou quando volte ao seu médico inicial. Peça a ajuda da equipa médica para criar o seu plano de tratamentos.


Ansiedade e depressão Cansaço


O cansaço é um dos problemas mais frequentes dos doentes com cancro. Pode começar durante ou após os tratamentos e pode ter repercussões graves na sua vida. O cansaço causado pelo cancro é diferente do cansaço comum porque aparece de repente e não melhora com o sono. Algumas mulheres descrevem-no como “paralisante”. Os investigadores não têm a certeza qual a causa deste cansaço. Surpreendentemente, há ensaios clínicos que demonstram que o exercício físico melhora este tipo de cansaço. Fale com a sua equipa e encontre um programa de exercício adequado.

Procure conhecer os seus níveis de energia e tente preservá-la. Planeie as suas tarefas, descanse, limite as atividades, estabeleça prioridades. Uma boa alimentação e o controlo do stress podem ser uma grande ajuda. Lembre-se que existem muitas atividades divertidas que a podem fazer sentir melhor e que não requerem muita energia, tais como fazer puzzles, visitar os amigos, ler livros, ver televisão, ir ao cinema ou até sentar-se numa esplanada. Se sentir este tipo de cansaço fale com a sua equipa e elabore com eles um plano individual para si.

Estes sentimentos são frequentes nos doentes com cancro. Muitas mulheres sentem-se ansiosas antes de fazer a sua biopsia e enquanto aguardam os resultados. Para outras, a ansiedade não passa de um problema menor já que se sentem ansiosas sempre que vão ao médico. Podem existir momentos de depressão principalmente durante a parte mais difícil dos tratamentos. Contudo, para algumas mulheres, a ansiedade torna-se grave, dificulta e limita a sua vida e a

Se estiver ansiosa ou deprimida consulte o seu médico. Muitas pessoas não falam das suas emoções apesar de existir auxílio adequado. Existem grupos de apoio ou medicação para o efeito. Algumas mulheres melhoram com o exercício físico, com os desabafos com os familiares ou amigos e com a utilização de técnicas de relaxamento ou de meditação. A sua equipa médica tem a formação necessária para a ajudar.

sua capacidade de relacionamento com as outras pessoas.


DorTer dor é o maior receio dos doentes. A boa notícia é que é possível controlar a dor com medicamentos em doses adequadas. Os medicamentos permitem à maioria dos doentes fazer a sua vida o mais normal possível. Não sofra em silêncio. Fale com os seus médicos acerca do controlo da dor.

Imagem corporal

A sexualidade é uma preocupação frequente nas mulheres com cancro da mama. Para além das alterações no corpo, alguns tratamentos alteram os níveis hormonais que podem afetar o seu interesse ou recetividade sexual. As mulheres mais jovens podem achar isto preocupante se, por exemplo, não tiverem uma relação estável ou caso estejam a ponderar ter filhos. Os parceiros também poderão ter este tipo de preocupações. Poderão ter dúvidas e dificuldades em expressar física e emocionalmente o seu amor. Pode levar algum tempo até que voltem a sentir-se amantes em vez de apenas prestadores de cuidados. Partilhar as suas necessidades e desejos pode ser vantajoso para os dois.

Notas:


Muitas mulheres temem pela sua imagem durante e depois dos tratamentos. As preocupações mais frequentes são a queda do cabelo durante a quimioterapia, as cicatrizes da cirurgia, as alterações da mama após a radioterapia. A adaptação a estas alterações pode ser difícil. Pode também estar preocupada com a reação do seu companheiro. Procure ver-se ao espelho e toque o seu corpo. Não receie em perguntar ao seu companheiro o que pensa do seu corpo. Há quem não veja cicatrizes mas sim troféus na batalha da sobrevivência. Conversar com o seu companheiro ajudará ambos a adaptarem-se a esta nova condição. Por outro lado, não se esqueça que tem sempre a possibilidade da reconstrução e de utilizar roupa adaptada às suas necessidades.

Sexualidade


Alimentação

Exercício físicoAté muito recentemente o exercício físico não era recomendado durante os tratamentos. Novos dados, porém, demonstraram que o exercício moderado pode ser benéfico para a maioria dos doentes. Pode ajudar as mulheres a manter o seu tónus muscular e a sua saúde, a criar bons hábitos alimentares e a diminuir o stress. Os programas de exercício podem variar de acordo com cada situação particular, por isso fale com a equipa médica.Ser uma sobrevivente. Sobreviver ao cancro começa no dia do diagnóstico e é uma condição para toda a vida. Para muitas mulheres o fim dos tratamentos é um misto de grande alegria mas também de ansiedade. Esta é uma reação normal. Pode precisar de ajuda para enfrentar as questões que surgem depois dos tratamentos ou quando as consultas já não são tão frequentes. .


uma alimentação equilibrada.

Algumas mulheres perdem peso e outras engordam durante os tratamentos. Em todos os casos é sempre importante fazer uma alimentação equilibrada. Decorrendo do tipo de cancro e de tratamento que está a fazer poderá sentir alterações do sabor, perda de apetite, dificuldade em ingerir ou digerir alimentos ou poderá tornar-se menos ativa. Para algumas mulheres os níveis de stress ou de ansiedade têm repercussão na maneira como se alimentam. Tenha em atenção as suas necessidades durante e após os tratamentos e fale com um nutricionista. É muito importante ingerir as calorias necessárias, beber muitos líquidos e fazer

É possível que tenha de enfrentar desafios diferentes daqueles que descrevemos aqui. O importante é lembrar-se que cada um tem a sua força e o seu talento. Utilize os seus para lidar tanto com o cancro como com o seu tratamento. Mantenha as relações com amigos e família. Diga-lhes o que precisa. A maioria das pessoas à sua volta ficará feliz por saber quais são as suas necessidades. Se tem uma religião, a sua fé e a da sua comunidade podem ajudá-la. Existem profissionais de saúde mental, assistentes sociais e serviços pastorais que podem ajudá-la a lidar com a sua doença. Pode frequentar grupos de apoio onde poderá contatar com outros sobreviventes de cancro. Na página da NCCN (NCCN.com) pode encontrar mais informações.



6.3 Cuidar dos cuidadores Notas:

É natural que os cuidadores se concentrem nas necessidades dos seus entes queridos, mas é fundamental que cuidem deles próprios. O tratamento do cancro pode durar meses ou anos, e muitas vezes os cuidadores dizem ficar exaustos, na luta para enfrentar os desafios físicos e mentais derivados de todo o processo. No capítulo 9, existe uma lista com sugestões para os cuidadores tratarem deles próprios, para que consigam prestar o melhor apoio e cuidado àqueles de quem gostam.

Ninguém passa por uma experiência como o cancro sozinho. Ter cancro afeta os familiares, os amigos e especialmente aqueles que cuidam do doente. Este cuidado pode assumir várias formas e mudar ao longo das várias fases da doença. Pode variar desde um apoio emocional a cuidados médicos em casa. Os cuidadores muitasvezes assumem grandes responsabilidades a sós, como por exemplo, manter a normalidade do dia-a-dia da família. São eles que têm, na maioria das vezes, o papel crucial de explicar o que se passa aos outros, incluindo filhos, amigos e equipa de tratamento.

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Pontos Principais:

A reconstrução mamária pode ser realizada no mesmo tempo com a cirurgia do tumor ou mais tarde. Os exames de seguimento incluem exames clínicos e mamografias.

A hormonoterapia adjuvante é frequentemente utilizada nos tumores positivos para recetores hormonais e o Trastuzumab nos HER2 positivos. A quimioterapia adjuvante

Os tumores avançados e os inflamatórios são tratados com múltiplas abordagens que podem incluir: cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia e/ou trastuzumab.

O objectivo deste guia é de facilitar a compreensão dos vários tratamentos do cancro da mama. Nestas páginas vai ver passo a passo como pode tomar, juntamente com seu médico, as

Os exames inciais para a deteção do cancro da mama incluem mamografia e biópsias.O carcinoma lobular não invasivo habitualmente é tratado com biopsia cirúrgica e possivelmente com terapêutica de redução de risco. O carcinoma ductal não invasivo é tratado ou com cirurgia conservadora da mama ou com mastectomia, habitualmente seguidas por tratamentos de redução de risco. O carcinoma invasivo é tratado com cirurgia que remove o tumor e os gânglios, habitualmente seguido por radioterapia.

é utilizada quando há um risco maior de recidiva. A cirurgia conservadora da mama para tumores grandes é possível ser realizada após tratamentos sistémicos com quimioterapia neoadjuvante .

o seu médico que conhece a sua situação, a sua história clínica e as suas opções pessoais. Na Parte 9 vai encontrar um registo de tratamentos que pode imprimir e levar consigo em cada sua ida ao médico.

Este guia é organizado por estadio clínico. Deve ter a certeza que possui esta informação. Lembre-se sempre que este guia foi realizado para ser utilizado juntamente com

Nas páginas seguintes vai encontrar desenhos que explicam o fluxo de cada plano de tratamento. Foi feito um esforço para que este guia se torne o mais compreensível e de fácil leitura. Algumas palavras com as quais pode não ser familiar são explicadas na própria página e no dicionário da Parte 8. Para mais informações relativas aos exames e aos tratamentos pode rever as Partes 2 a 6.

várias decisões decisões relativas aos seus tratamentos.

Parte 7: Guia de tratamento passo a passo

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7.1 Carcinoma in situ


A Parte 7.1 deste guia refere-se às mulheres com tumores estadio 0: o Carcinoma Lobular in situ e o Ductal in situ . Os tumores deste tipo estão localizados exclusivamente nos lóbulos ou nos ductos da mama

Exames Tratamento

História clínica e exame objetivo

Mamografia bilateral diagnóstica

Revisão da anatomia patológica da biopsia

Seguimento se biópsia cirúrgica

Definições:Bilateral: Nos dois lados do corpo, ambas as mamas

Carcinoma in situ: Tumor da mama que não se espalhou além dos ductos ou lóbulosCancro da mama invasivo:Cancro que já passou a gordura da mama

Mamografia: Um exame que vê o tecido da mama através de raios-X

Biópsia com agulha: Inserir uma agulha no corpo e retirar uma amostra de tecido

Seguimento: controlo regular para detectar sinais de cancro

Parte 7: G

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7.1.1 Carcinoma Lobular in situ

Exames iniciais e tratamento

No caso do CLis, o seu médico vai colher a história clínica e fazer o exame objetivo. Com uma mamografia bilateral de diagnóstico vai verificar se existem áreas anormais em ambas as mamas. A revisão das amostras pelo anatomo-patologista vai confirmar o diagnóstico e vai permitir a exclusão de componente invasivo ou de outras patologias.

Cirurgia se biopsia com agulha

Anatomopatologista: o médico especialista na análise de células e tecidos para identificar doenças

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Figura 18. Biopsias de cancro da mama

Depois do tratamento do CLisExistem várias maneiras para se reduzir o risco de um cancro invasivo da mama. O seu médico pode aconselhá-la. Se for pré-menopáusica, pode tomar o tamoxifeno por 5 anos, as mulheres pós-menopáusicas podem tomar o tamoxifeno ou o raloxifeno.

Diminuição do risco Exames de seguimento

Mamografia anual e Só seguimento

Exame objectivo cada 6 a 12 meses

Mamografia anual e Exame objectivo cada 6 a 12 meses Outras mulheres

Mamografia anual e Exame objectivo cada 6 a 12 meses

Mastectomia bilateral Conforme indicado

Cancro da mama Invasivo, veja Parte 7.2.Recidiva, veja Parte 7.7.


Hormonoterapia

Mulheres pós-menopausa com útero, a tomar tamoxifeno Caso tenha história de cancro da mama na

família, existe um risco mais elevado de ter um carcinoma da mama invasivo. A mastectomia bilateral profiláctica pode ser uma opção. O seu médico pode ajudá-la a tomar essa decisão. Antes disso, deverá fazer testes genéticos. A reconstrução mamária pode ser realizada no mesmo tempo operatório ou em tempo diferido.

Exame ginecológico anual

O CLis habitualmente é tratado com a biopsia excisional que retira o tumor maligno (Figura 18). Se tiver tido uma biopsia com agulha, o tumor terá de ser removido totalmente com cirurgia. Para o CLis não é necessária uma biopsia ganglionar. Depois da cirurgia, a maioria das mulheres optam pelo seguimento uma vez que o CLis não é um cancro invasivo. Ainda assim, estas mulheres têm um risco aumentado de desenvolver um tumor invasivo.

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Biópsia com agulha

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Amostra

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Tumor

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Biópsia Excisional

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7.1.2 Carcinoma Ductal in situExames iniciais e tratamento

Exames Tratmento

História clínica e exame objetivo

Mamografia bilateral de diagnóstico,

amostra da biópsia Análise dos receptores hormonais e Possível aconselhamento genético

Tumorectomia seguida por radioterapia

Só tumorectomia

Mastectomia total com ou sem reconstrução

Definições:Reconstrução mamária: Cirurgia para criar umas novas mamas

Biópsia excisional:Cirurgia de remoção do tumor e algum tecido normalExames genéticos: Testes que analisam os genes para calcular o risco de uma doença Gânglios linfáticos: pequenos grupos de células imunitáriasPós-menopausa:Sem menstruação por um mínimo de 12meses

Profiláctico: Um procedimento médico para prevenir uma doença

Raloxifeno: Um fármaco que bloqueia os efeitos dos estrogénios no tecido mamárioTamoxifeno: Um fármaco que baixa a quantidade de estrogénio no organismo.


Cancro do endométrio:Cancro da camada interior do útero

Caso optar por seguimento ou hormonoterapia, os exames de seguimento são iguais. Deve fazer uma mamografia anual e ser submetida a exame objetivo a cada 6 a 12 meses. A exeção são as mulheres pós-menopáusicas que ainda tenham útero e que estejam a tomar o tamoxifeno. O tamoxifeno aumenta o risco de cancro do endométrio. Se for este o seu caso, deve ser submetida a exame ginecológico anual e falar com o seu médico se apresentar qualquer hemorragia vaginal. As mulheres submetidas a mastectomia bilateral só precisam de ser examinadas se tiverem algum sinal de cancro.

Revisão anatomopatológica da

No caso do CDis, o seu médico vai colher a sua história clínica e fazer o exame objetivo. Uma mamografia bilateral de diagnóstico vai procurar identificar outras áreas anormais nas mamas. A revisão das amostras colhidas através da biopsia pelo anatomopatologista vai confirmar o diagnóstico, excluir a presença de cancro invasivo ou de outras doenças. Também devem ser testados os receptores hormonais. Caso existam pessoas na sua família com cancro da mama, especialmente em idade jovem, o seu médico pode recomendar-lhe a realização de testes genéticos. O objectivo é saber se tem ou não risco aumentado para cancro invasivo.



A distância entre o tumor e o tecido saudável deve ser superior a 1 mm – a margem. No caso do CDis, se for localizado em apenas uma zona e as margens estejam livres, tem a possibilidade de ser submetida a uma tumorectomia ou a mastectomia total. Se tiver baixo risco de recidiva pode não ser necessária a radioterapia depois de uma tumorectomia. Para outras mulheres, a radioterapia da mama com boost (dose de carga) no local do tumor pode ajudar a prevenir o reaparecimento do tumor. Fale com o seu médico, acerca da necessidade de radioterapia. Há ensaios clínicos que estudam a radioterapia parcial e se estiver interessada pode participar. Depois de uma tumorectomia, pode ser necessária uma mamografia para assegurar que todo o tumor foi removido. Vários estudos já demonstraram que as mulheres que fazem tumorectomia com radioterapia para o CDis, não tem um maior risco de morte por cancro da mama do que aquelas que foram submetidas a mastectomia.

Se o CDis não puder ser totalmente retirado com a tumorectomia, recomenda-se a mastectomia. Existem mais duas razões pelas quais se recomenda a mastectomia para o tratamento do CDis. Primeiro, no caso em que se detectem células tumorais nos limites da peça cirúrgica de tumorectomia e, segundo, quando existam 2 ou mais zonas da mama afetada que impossibilitam retirar os tumores com uma única peça cirúrgica. Após uma mastectomia, a radioterapia só é necessária se se encontrarem células tumorais nos limites do tecido removido com a cirurgia.

Habitualmente, a cirurgia dos gânglios axilares não é necessária no caso do CDis. Contudo, o anatomopatologista pode vir a encontrar aspectos de cancro invasivo e a biopsia do gânglio sentinela não seria possível depois de determinado tipo de cirurgia da mama. Daí que se faça esta biopsia primeiro, para definir melhor o tratamento que precisa fazer

A reconstrução deve ser realizada por uma equipa experiente.Para reduzir o risco de recidiva, pode ter de fazer terapêutica com tamoxifeno. Se tiver feito uma tumorectomia, deverá fazer tamoxifeno por 5 anos, principalmente, se o seu tumor for positivo para os recetores de estrogénio. Nas mulheres com CDis, o uso de tamoxifeno durante 5 anos reduz o risco de desenvolver cancro da mama, na mama contra-lateral.

Após a mastectomia, pode optar por uma reconstrução que pode ser realizada em qualquer altura. A mastectomia, com cirurgia poupadora de pele, permite que a reconstrução consiga um aspecto final mais natural.

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Depois do tratamento do CDis

Redução do risco Seguimento

Considere tamoxifeno durante 5 anos para:

Redução do risco para a mama contralateral

História clínica e exame objetivo a cada 6 meses por 5 anos e anualmente depois disso

Mamografias anuais com início 6-12 meses após a radioterapia e

Exame ginecológico anual para as mulheres sob Tamoxifeno

Para o cancro invasivo veja Parte 7.2Para recidiva veja Parte 7.7.

Para reduzir o risco de recidiva tumoral uma opção é o tamoxifeno. Caso for submetida a tumorectomia, deverá tomar o tamoxifeno durante 5 anos, principalmente se o seu tumor for positivo para os receptores estrogénio. Para mulheres com CDis, 5 anos de tamoxifeno reduzem o risco de cancro da mama contralateral. Após o tratamento do CDis é aconselhável o seguimento regular que inclui mamografias anuais. A cada 6 meses, o seu médico vai fazer a sua história clínica e o exame objectivo e após os 5 anos estas consultas passarão a ser anuais. Como no caso do CLis, o exame ginecológico anual está recomendado para as mulheres pós-menopáusicas, com útero, que estejam a tomar Tamoxifeno. Se tiver hemorragia vaginal, fale imediatamente com o seu médico.

radioterapia, ou dose de carga

positivos: as células tumorais crescem sob a estimulação das hormonasTumorectomia: Cirurgia que retira o tumor e algum tecido saudável à voltaMargem: Tecido normal que fica em redor do local de onde se retirou o tumor

Mastectomia: Cirurgia que retira a mama inteira.

Irradiação mamária parcial:Irradiação do local da tumorectomia

Radioterapia: Tratamento de uma doença através de radiação ionizante.


CDis tratado com tumorectomia especialmente se recetores estrogénio positivos

Definições:

Boost: Dose extra de

Recetores hormonais

Recidiva:Quando após um tratamento bem sucedido, o tumor volta outra vez.

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7.2 Cancro da mama Invasivo

7.2.1 Exames iniciais e tratamento

Tratamento neoadjuvante

Tratamento primário

Estadio IAT1, N0, M0Estadio IBT0, N1mi, M0T1, N1mi, M0Estadio IIAT0, N1, M0T1, N1, M0T2, N0, M0Estadio IIBT2, N1, M0T3, N0, M0Estadio IIIAT3, N1, M0

História clínica e exame objetivo Hemograma completo e plaquetas,Função hepática e análise da fosfatase alcalina Mamografia bilateral de diagnóstico; ecografia e RMN da mama se necessária

Imagiologia torácica PET e Consulta de fertilidade

Considere a químio em tumores com mais de 2 cm e terapêutica conservadora da mama

Tumorectomia e cirurgia dos gânglios axilares

Mastectomia e cirurgia dos gânglios axilares com ou sem reconstrução mamária


Para radioterapia após cirurgia veja Parte 7.2.2 ou 7.2.3. Para quimioterapia neoadjuvante veja Parte 7.3.Para cancro da mama avançado veja Parte 7.4 - 7.7.

A Parte 7.2 é para mulheres com tumores locais como aqueles nos estadios I, II e IIIA com TNM classificação de T3N1M0. Estes são tumores que não estão espalhados na parede torácica nem na pele, nem para além dos gânglios axilares e os gânglios axilares afectados não estão fixos uns aos outros.

Outros exames com base no estadio e nos sintomas Cintrigrafia óssea, TAC, eco ou RMN abdominal e pélvica

Revisão da peça de biopsia, Receptores hormonais e HER2 e Aconselhamento genético se necessário

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Estadio clínico

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Exames


Definições:

Fertilidade: A capacidade de ter filhos.

Tratamento conservador da mama: Tumorectomia seguida por radioterapia.

RMN: A utilização de ondas magnéticas para visualizar a mama.

Ecografia: O exame que utiliza ondas sonoras para captar imagens do interior da mama.


Existem vários exames que se podem fazer para avaliar as mulheres com cancro da mama localmente invasivo. Os que se recomendam estão incluídos na tabela anterior. Os primeiros da lista são exames que devem ser feitos a todas as mulheres com cancro da mama localizado. Incluem análises de sangue, de imagem e testes aos tumores. A RMN pode ser necessária para mamas que não se visualizam facilmente com mamografia ou ecografia. Se tiver um risco aumentado para o cancro da mama hereditário o seu médico pode pedir testes genéticos.

Na tabela acima estão listados outros exames que o seu médico pode pedir com base

seu médico para saber as opções que tem.

Abdómen: A área entre

Cancro da mama invasivo: cancro da mama que se espalha ao tecido mamário

PET-TAC : A utilização de matérias radioativas para ver a forma e a função do corpo.

o tórax e a pelveFosfatase alkalina : Uma proteína que se encontra em muitos tecidos do corpo

Proteína HER2 : A proteína que "manda" as células crescerem e dividirem-se.

no estadio do seu tumor e nos seus sintomas. Pode pedir uma cintigrafia óssea se tiver dores ou anomalias nas análises do sangue. Uma TAC, uma ecografia ou RMN abdominal e pélvica serão necessárias se tiver resultados alterados nas análises ou se o exame objetivo sugerir que o cancro se possa ter espalhado. Se o tumor for grande e afetou um ou mais gânglios pode pedir exames de imagem do tórax e/ou PET (ou PET-TAC). A imagiologia do tórax é também recomendada se tiver algum sintoma pulmonar como tosse persistente. Se desejar engravidar no futuro, fale com o

As opções cirúrgicas para os carcinomas dos estadios I e II são a tumorectomia ou a mastectomia. A tumorectomia é possível para a maioria destes tumores. Se tiver um tumor de maiores dimensões, o seu médico pode prescrever-lhe terapêutica neoadjuvante para diminuir o tamanho do tumor e facilitar a cirurgia conservadora. Em geral, a tumorectomia não é recomendável para tumores superiores a 5cm mas a terapêutica neoadjuvantepode permitir a cirurgia conservadora em vez de uma mastectomia.Na Parte 7.3 faz-se uma revisão das opções de tratamento

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A cirurgia conservadora não está recomendada se:

Tiver sinais de cancro em toda a mama

Não puder ter um resultado estético aceitável após a remoção de todo o tumor.

Tiver doenças do tecido conjuntivo que involvam a pele (ex: esclerodermia ou lúpus)

•

Quando tiver que tomar a decisão entre a tumorectomia ou a mastectomia tem que ter em conta todos estes factos. Muitas mulheres optam por uma mastectomia para “tirar tudo o mais cedo possível” mas, a mastectomia não melhora o prognóstico, na maioria dos casos. Estudos em grande escala já demonstraram que a cirurgia conservadora funciona tão bem como a mastectomia, tendo como maior benefício a preservação da sua imagem. A desvantagem é a necessidade da radioterapia depois da cirurgia. De qualquer maneira, algumas mulheres precisam de radioterapia mesmo depois de uma mastectomia.

Depois de uma tumorectomia ou mastectomia os seus gânglios podem ser analisados para verificar se foram afectados pelo tumor. Se estiver numa das seguintes categorias provavelmente não vai precisar de fazer este controlo dos gânglios:


Tiver feito anteriormente radioterapia à mama por um tumor das zonas limítrofes do tórax.

Enquanto estiver grávida

Tiver um tumor superior a 5 cm que não pode ser tratado com quimioterapia neoadjuvante

O seu tumor é muito pequeno•É pouco provável que o seu tumor tenha afectado os gânglios

•Retirar os gânglios, ou não, não irá afectar a

•Ter graves problemas de saúde para além do cancro

necessidade de tratamentos adjuvantesTer idade avançada

Existem duas maneiras para controlar os gânglios da axila, a biopsia do gânglio sentinela e o esvaziamento ganglionar axilar. A biopsia do gânglio sentinela não é adequada para todas as mulheres. Só deveria ser realizada se o tamanho dos gânglios for normal e não parecerem ter sido afectados aquando do diagnóstico de cancro. Se o gânglio sentinela for negativo (não afectado pelo cancro) não precisa fazer mais nenhuma cirurgia na axila.Se os resultados sugerirem que existe tumor nos gânglios, habitualmente faz-se o esvaziamento axilar. Se não tiver indicação para fazer a biopsia de gânglio sentinela, irá ser submetida a esvaziamento ganglionar da axila

•Tiver múltiplos tumores que não podem ser removidos com a mesma incisão cirúrgica

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Definições:

Axilar: Na base do braço

Prognóstico: O curso e o resultado da doença


A cirurgia dos gânglios é habitualmente feita no mesmo tempo operatório que a cirurgia do tumor. Na mastectomia utiliza-se a mesma incisão (Figura 19). Na tumorectomia, costuma fazer-se através de uma segunda incisão. Se os seus gânglios tiverem cancro e dependendo do número de gânglios afetados, pode precisar de radioterapia nesta zona. Fale com o seu médico relativamente à sua situação

Disseção ganglionar axilar (esvaziamento): Cirurgia que retira os gânglios da axila

Biopsia do gânglio sentinela: Cirurgia que retira o primeiro gânglio para onde vão as células do cancro quando saem da mama

Figura 19. Remoção do gânglio sentinela durante a mastectomia

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Gânglio Sentinela

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Cancro da mama

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Incisões: mama e gânglio

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Gânglios removidos

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Remoção da mama inteira acima do músculo


7.2.2 Radioterapia pós tumorectomia

Estado dos gânglios linfáticos Radioterapia pós tumorectomia

Gânglios linfáticos não afectados

Tumor em 1 a 3 gânglios

Tumor em 4 ou mais gânglios

Para o tratamento adjuvante, veja Parte 7.2.4.

Se necessária, a quimioterapia pode ser administrada previamenteIrradiação de toda a mama com ou sem boost no local do tumor, ou para algumas mulheres, irradiação parcial da mama

Irradiação de toda a mama com ou sem boost no local do tumor, possível radioterapia na zona acima e abaixo da clavícula

Irradiação de toda a mama e na área acima e abaixo da clavícula, com ou sem boost na zona do tumor

Após a tumorectomia, a radioterapia é utilizada para matar as células do cancro que podem ter permanecido na mama. Para a maioria das mulheres, a radioterapia é uma parte da cirurgia conservadora da mama, embora algumas mulheres a possam evitar. Pode fazer tumorectomia sem radioterapia se: :

• Tiver mais de 70 anos• O seu tumor for inferior a 2cm e tiver sido removido completamente•


O seu tumor for positivo para recetores hormonais.• Não tem nenhum gânglio afetado• Tiver recebido terapêutica hormonal

Se tiver de fazer radioterapia, a duração do tratamento depende do número de gânglios afetados. A tabela acima mostra as recomendações tendo em conta o resultado da análise dos gânglios. Caso seja necessário, depois da cirurgia e antes da radioterapia poderá ter de fazer quimioterapia adjuvante.


7.2.3 Radioterapia pós mastectomia

Estado dos gânglios

Sem atingimento de gânglios, tumor igual ou inferior a 5 cm, margens largas negativas

Sem atingimento de gânglios, tumor igual ou inferior a 5 cm, margens curtas negativas

Sem atingimento de gânglios, tumor superior a 5 cm, cancro nas margens

Tumor em 4 ou mais gânglios

Para tratamento adjuvante veja Parte 7.2.4.

Radioterapia pós mastectomia

Se necessária, a quimioterapia deve ser administrada antes da radioterapia

Sem necessidade de radioterapia

Radioterapia da parede torácica

Possível radioterapia da parede torácica com ou sem irradiação da área acima da clavícula; possível radioterapia dos gânglios do esterno


acima da clavícula; é possível que seja necessária radioterapia dos gânglios do esterno

Radioterapia na parede torácica e área acima da clavícula, possível radioterapia dos gânglios do esterno

Recomendada radioterapia na parede torácica e área

O CMF pode ser administrado juntamente com a radioterapia. Após uma mastectomia, a maioria das mulheres irá fazer radioterapia da parede torácica. Veja no esquema as recomendações de radioterapia baseadas no tipo do seu tumor e nos resultados da análise dos gânglios linfáticos.

A extensão da radioterapia após a mastectomia depende do número dos gânglios linfáticos afetados. A cirurgia da axila é discutida na Parte 7.2.1. Se vai fazer quimioterapia adjuvante, vai ser-lhe administrada antes da radioterapia. A única exceção é quando o esquema de quimioterapia utilizado é a combinação de ciclofosfamida/metotrexato/fluorouracil (CMF).

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Tumor em 1 a 3 gânglios

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7.2.4 Tratamento sistémico adjuvante

Habitualmente, mulheres cujos tumores têm receptores hormonais positivos vão fazer hormonoterapia. A terapêutica direcionada é utilizada apenas para os tumores HER2 positivos. A quimioterapia é utilizada quando existe um maior risco de recidiva.

Parrte 7: Guia de tratamento passo a passo

A utilização de quimioterapia em mulheres com mais de 70 anos tem vindo a ser questionada. São poucos os ensaios clínicos que incluam mulheres de idade avançada, portanto os dados que temos são limitados. Nas mulheres mais idosas, a recidiva do cancro da mama pode demorar mais tempo. A probabilidade de que a quimioterapia previna uma recidiva ameaçadora de vida, nesta idade, é remota. É também importante não esquecer que a quimioterapia tem efeitos secundários e também que nestas idades podem existir outros problemas de saúde, muito mais graves do que a necessidade de tratar uma eventual recidiva. Se tiver mais de 70 anos, pense e pondere os riscos e benefícios antes de decidir se vai ou não optar por tratamentos de quimioterapia.

As recomendações para os tratamentos adjuvantes são apresentadas em seguida. O carcinoma ductal, lobular, misto e os metaplásicos seguem as mesmas orientações. Apresentam-se em conjunto tendo em linha de conta o estado dos recetores hormonais e do HER2. Posteriormente, expomos as recomendações para os carcinomas tubulares e colóides.

A maioria das mulheres com cancro invasivo vai receber algum tipo de tratamento adjuvante. As recomendações para o tratamento adjuvante baseiam-se nas várias características do seu tumor. Na decisão do melhor tratamento há que ter em conta o tamanho do seu tumor, o estado dos receptores hormonais e do HER2 e também do tipo de células tumorais presentes.

NCCN Linhas de orientação para doentes™: Cancro da mama: Versão 2.2011 71

Cancro da mama Ductal, Lobular, Misto e Anaplásico

Receptores hormonais e HER2 negativos

Tamanho tumoral Tratamento adjuvante

Microinvasivo outumores ≤0.5 cm

Tumores 0.51 - 1.0 cm

Tumores da mama > 1.0cm

Gânglios negativos

Tumores em gânglios ≤2 mm

Tumores em gânglios >2 mm

Sem outro tratamento

PossívelQuimioterapia

PossívelQuimioterapia

Quimioterapia

Quimioterapia

Para o seguimento veja Parte 7.6.

Definições

Tratamento adjuvante: Tratamento a seguir ao primário

Hormonoterapia:

Efeito secundário: Resposta física ou emocional ao tratamento que não foi planeada Tratamento sistémico:Fármacos utilizados para destruir as células do cancro no organismo


Tratamento usado para travar a atuação das hormonas do organismo

Terapêutica direcionada: Tratamento utilizado para parar as células do tumor sem afetar as células normais do organismo

Para os tumores com receptores hormonais e HER-2 negativos, a terapêutica hormonal e o Trastuzumab não são úteis. Neste grupo, para os tumores mais pequenos e sem células tumorais presentes nos gânglios, não é necessária terapêutica adjuvante. Para tumores das mesmas dimensões mas cujos gânglios sejam positivos, a quimioterapia pode ser útil. Caso o seu tumor tenha entre 0,5 cm a 1.0 cm de tamanho, pode ser-lhe administrada quimioterapia. Estas linhas deorientação recomendam quimioterapia para tumores superiores a 1 cm ou tumores maiores do que 2 mm em um ou mais gânglios.


Tamanho do tumor Tratamento adjuvante Teste de 21 genes

Microinvasivo ou tumor mamário ≤ 0.5 cm

Tumor mamário >0.5 cm

Tumor nos gânglios > 2mm

Sem tumor nos gângliosTumor nos gânglios ≤2mm Não realizado ou

Pontuação 18 – 30

Pontuação <18

Pontuação >31

Nenhum outro tratamento

Possível terapêutica hormonal

Terapêutica hormonal com ou sem quimioterapia

Hormonoterapia

Hormono e quimioterapia

Hormono e quimioterapia

Para os testes de seguimento veja Parte 7.6.

combinado pode ser útil para prevenir as recidivas em mulheres cujo risco individual é desconhecido. Risco alto, com pontuação acima de 31, indica que tanto a hormono e quimioterapia podem ajudar a prevenir a recidiva. Da mesma maneira, hormono e quimioterapia estão recomendadas para mulheres com tumores maiores do que 2 mm em 1 ou mais gânglios linfáticos. Caso seja necessário, a quimioterapia é dada antes da hormonoterapia. Na tabela 4, são descritos esquemas de quimioterapia para tumores HER-2 negativos.


Receptores Hormonais positivos, HER2 negativo

A hormonoterapia é recomendada para todos os tumores

de acrescentar quimioterapia ao tratamento dos tumores com mais de 0.5 cm. Uma pontuação de 18 neste teste indica baixo risco de recidiva e a hormonoterapia deverá ser suficiente. Se tiver uma pontuação entre 18-30, que indica risco moderado, pode necessitar de quimioterapia para além da hormonoterapia. Este tratamento

devido ao estado dos recetores com exceção dos tumores muito pequenos. No entanto, caso tenha uma mama pequena e haja tumor nos gânglios linfáticos, a hormonoterapia poderá ser útil. O exame dos 21 genes pode ser utilizado para determinar a necessidade ou não



doxorubicina seguida de paclitaxel seguido de ciclofosfamida de 2 em 2 semanas. Suporte com filgastrim

Tabela 4. Esquemas de quimioterapia para tumores HER-2 negativosAbreviaturas CombinaçõesEsquemas adjuvantes preferidosTAC docetaxel/doxorubicina/ciclofosfamida associado a filgrastim AC doxorubicina/cyclofosfamidaDose-dense AC seguido de paclitaxel doxorubicina/cyclofosfamida com paclitaxel cada 2 semanasAC seguido de paclitaxel doxorubicina/cyclofosfamida seguido de paclitaxel semanalTC docetaxel e ciclofosfamidaOutros esquemas adjuvantesFAC/CAF fluorouracil/doxorubicina/cyclofosfamidaFEC/CEF ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracilCMF ciclofosfamida/methotrexato/fluorouracilAC followed by T doxorubicina/ciclofosfamida seguida de docetaxel cada 3 semanas EC epirubicina/ciclofofamidaA seguida de T seguida de C

FEC seguido de T Ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracil seguido de docetaxelFEC seguido de paclitaxel ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracil seguido de paclitaxel semanal


Tamanho do tumor Terapêutica adjuvante

Tumor mamário 0.51 - 1.0 cm

Tumor mamário>1.0 cm

Sem tumor nos gânglios linfáticos

Tumor nos gânglios linfáticos ≤2 mm

Tumor nos gânglios linfáticos >2 mm

Não necessário

Possível trastuzumab e quimioterapia

Possível trastuzumab e quimioterapia

Trastuzumab e quimioterapia

Trastuzumab e quimioterapia


Não é necessário mais tratamento para os tumores de 0.5 cm ou mais pequenos, com gânglios negativos. O Trastuzumab e a quimioterapia podem ser úteis para os tumores, com gânglios positivos, de dimensões ≤ 0.5 cm e tumores mamários entre 0.51 e 1 cm de tamanho. O Trastuzumab com quimioterapia é recomendado


Recetores Hormonais negativos, HER2 positivo

Microinvasivo ou tumor mamário ≤ 0.5 cm

por estas linhas de orientação para os tumores mamários maiores do que 1 cm e com tumor maior do que 2mm em 1 ou mais gânglios linfáticos. Na Tabela 5 são enumerados os esquemas de quimioterapia para tumores HER-2 positivos.


Tabela 5. Esquemas de quimioterapia para tumores HER-2 positivos

Abreviaturas CombinaçõesEsquemas adjuvantes preferidosAC


AC seguido de docetaxel + trastuzumab doxorubicina/ciclofosfamida seguida de docetaxel + trastuzumab

Esquemas neoadjuvantesT + trastuzumab seguido de CEF

+ trastuzumab paclitaxel + trastuzumab seguido de ciclofosfamida/epirrubicina/fluorouracilo

doxorubicina/ciclofosfamida seguida de paclitaxel associada a trastuzumabTCH docetaxel, carboplatina, trastuzumab Outros esquemas adjuvantesDocetaxel + trastuzumab seguido de FEC docetaxel + trastuzumab seguido de ciclofosfamida /epirrubicina/fluorouraciloQuimioterapia seguida de trastuzumab quimioterapia seguida de trastuzumab sequencial

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Tamanho tumoral Tratamento adjuvante

Microinvasivo ou tumor mamário ≤0.5 cm

Tumor mamário >0.5 cm

Tumor nos gânglios ≤2 mm

Tumor nos gânglios >2 mm

Possível hormonoterapia

Hormonoterapia com ou sem quimioterapia e trastuzumab



Recetores Hormonais e HER2 positivos

Sem tumor nos gânglios

Trastuzumab, hormonoterapia e quimioterapia

O Trastuzumab e a hormonoterapia estão recomendados para todos os tumores mamários exceto aqueles de tamanho inferior a 0.5 cm e com gânglios negativos A quimioterapia pode ser útil para as mulheres com pequenos tumores mamários e ganglionares. Acrescentar a quimioterapia ao tratamento adjuvante é recomendado para todas as mulheres com tumores da mama maiores do que 0.5 cm ou tumores com > 2 mm, em um ou mais gânglios.


Tumor tubular ou colóide

Estado hormonal Tamanho tumoral Tratamento adjuvante

Tumor nos gânglios >2 mm

Sem outro tratamento

Possível hormonoterapia

Hormonoterapia

Hormonoterapia e possível quimioterapia

Tratar como o ductal, lobular, misto ou metaplásicose o segundo teste for negativo


é um factor muito importante para decidir o tratamento. O estado de HER-2 não é importante uma vez que habitualmente são HER-2 negativos. Aliás, deverá questionar o diagnóstico de tumor tubular se o teste demonstrar que o seu tumor é negativo para os receptores hormonais ou positivo para o HER-2.

Este diagrama apresenta as recomendações de tratamento da NCCN. A hormonoterapia está recomendada para tumores maiores do que 3 cm. Para os casos com gânglios positivos a quimioterapia juntamente com a hormonoterapia tem maiores benefícios. A única exceção surge nos casos de idade superior a 60 anos e que já esteja sob hormonoterapia. Nestes casos, os benefícios da quimioterapia podem ser menores, por esta razão o tratamento deve ser escolhido consoante a sua situação individual.

Recetores positivos Tumor mamário ≥3.0 cm sem tumor nos gânglios ou com tumor nos gânglios com ≤2 mm

Tumor mamário 1.0 - 2.9 cm sem tumor nos gânglios ou com tumor nos gânglios com ≤2 mm

Tumor mamário <1.0 cm sem tumor nos gânglios ou com tumor nos gânglios com ≤2 mm

Os tumores tubular ou colóide têm um melhor prognóstico do que os outros tipos de cancro da mama. Para estes tumores, o estado dos recetores hormonais

Recetores negativosRepete o teste


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7.3 Tratamento conservador da mama para grandes tumores 7.3.1 Exames iniciais

Estadio clínico Exames Exames aos gânglios linfáticos

Estadio IIAT2, N0, M0

T3, N1, M0

Estadio IIBT2, N1, M0T3, N0, M0

Estadio IIIA

História clínica e exame objetivo Hemograma completo com plaquetas Análise das enzimas hepáticas e fosfatase alcalina

Mamografia bilateral diagnóstica, ecografia e RMN se necessária

Aconselhamento genético se necessário

Outros exames baseados no estadio e nos sintomas: Cintigrafia óssea, TAC, Ecografia ou RMN abdominal e pélvica

Imagiologia torácica PET e Consulta da fertilidade

Caso os gânglios não sejam de tamanho aumentado é possível fazer:

Se os gânglios estão aumentados à palpação, é possivel

Para o tratamento adjuvante veja Parte 7.3.2.Para tumores mais avançados veja Partes 7.4 - 7.7.


Estado dos recetores hormonais e HER-2 eRevisão da anatomia patológica da biopsia

Biopsia do gânglio sentinela

Biopsia dos gânglios, Biopsia por agulha fina (CAAF), ou Se ambos negativos: biopsia do gânglio sentinela

A Parte 7.3 deste guia de tratamento destina-se a mulheres com grandes tumores da mama que querem preservar a maior quantidade possível da sua mama. Nestes casos, a cirurgia conservadora não está recomendada. No entanto, com o auxílio de tratamento sistémico pode conseguir-se diminuir o tamanho do tumor e permitir uma tumorectomia.

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Figura 20. Biopsia ganglionar com agulha

Definições:

Aspiração com agulha fina:É utilizada uma agulha fina para aspirar líquido ou tecido


Biopsia com agulha grossa: É utilizada uma agulha de calibre grande para remover uma maior amostra de tecido

Os exames iniciais discutidos na Parte 7.2.1 também estão recomendados para as mulheres que desejam cirurgia conservadora da mama. Provavelmente, terá que fazer exames aos seus gânglios. Se estes são de tamanho normal, antes de fazer quimioterapia terá de fazer a biopsia do gânglio sentinela. Se estão aumentados de tamanho, como isto é sugestivo de metastatização pode ser realizada uma biopsia, com agulha grossa ou aspiração com agulha fina.

A utilização da técnica do gânglio sentinela em mulheres submetidas a quimioterapia neoadjuvante não é consensual, porque os tratamentos podem alterar um gânglio de positivo para negativo. Desta forma, um tumor que já ultrapassou a mama pode ser mal classificado caso ainda não o tenha feito. Por esta razão, o cirurgião pode realizar uma biopsia do gânglio sentinela ou o esvaziamento ganglionar antes da quimioterapia.Uma outra opção seria uma biópsia com agulha dos seus gânglios (Figura 20). Se a biopsia não encontrar cancro, pode na mesma ser realizada a biópsia do gânglio sentinela. É mais fácil recuperar de uma biopsia de gânglio sentinela, mas este procedimento deve ser efetuado por uma equipa experiente.

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Gânglio

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Agulha


7.3.2 Tratamento neoadjuvante

Tratamento neoadjuvante Resultados Próximo passo

O tratamento neoadjuvante pode ser: Quimioterapia Hormonoterapia Trastuzumab

O tumor encolhe e pode ser removido

O tumor encolhe mas ainda não pode ser removido

O tumor não encolhe após 3-4 ciclos

O tumor cresce

Tumorectomia

Alterar o esquema da quimioterapia e medir o tumor de novo ou

Mastectomia se o tumor não encolheu o suficiente

Para o tratamento primário e adjuvante veja Parte 7.3.3

O tratamento neoadjuvante antes da cirurgia conservadora pode ser quimioterapia, hormonoterapia ou terapêutica direcionada. Se o seu tumor for HER-2 positivo deverá ser acrescentado Trastuzumab ao seu esquema de quimioterapia


Recomenda-se a marcação da zona do tumor antes de inciar o tratamento neoadjuvante, É necessário fazer isto porque o tumor pode desaparecer completamente. E embora esta situação seja benéfica, a cirurgia ainda será necessária para remover tecido mamário que ainda contenha células tumorais.

Quando o tumor tem recetores hormonais positivos pode ser utilizada hormonoterapia no lugar da quimioterapia. O próximo passo é a tumorectomia caso o tumor tenha diminuido de tamanho. Se o tumor não tiver encolhido ou tiver crescido pode ser necessário mudar de esquema de quimioterapia ou proceder a uma mastectomia. O número máximo de ciclos de quimioterapia para reduzir o tamanho do tumor está entre 6-8.

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7.3.3 Tratamento primário e tratamento adjuvante

Tratamento primário Tratamento adjuvante

Tumorectomia com ou sem cirurgia ganglionar e com ou sem reconstrução mamária

Mastectomia com ou sem cirurgia ganglionar e com ou sem reconstrução

Considerar um ensaio clínico de quimioterapia

Radioterapia adjuvante após a cirurgia tendo em conta o número de gânglios afectados tal como descrito na Parte 7.2.2 e 7.2.3,


Os seus médicos podem sugerir mais ciclos de quimioterapia como integração num ensaio clínico, tendo em conta o tamanho do tumor e o número de gânglios positivos. O tratamento adjuvante deve incluir a radioterapia da mama ou da zona operada e às vezes da área dos gânglios. A decisão de tratar os gânglios com radiação depende do número de gânglios afectados tal como apresentado na Parte 7.2.2 e 7.2.3.Outros tratamentos adjuvantes dependem do estado hormonal e do HER-2.


Hormonoterapia se recetores positivos

Até 1 ano de Trastuzumab se HER2 positivo

A cirurgia dos gânglios linfáticos deve ser realizada no mesmo tempo da cirurgia da mama. Este procedimento não será necessário se tiver sido feita uma biopsia de gânglio sentinela antes da quimioterapia que tenha demonstrado a ausência de cancro no gânglio. A tumorectomia ou a mastectomia podem ser seguidas da reconstrução mamária. Depois da cirurgia, os ciclos de quimioterapia que foram planeados mas não concluídos, devem ser continuados.

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7.4 Cancro da mama localmente avançado

Os exames iniciais para o cancro localmente avançado são iguais aos do cancro invasivo localizado.Veja o esquema seguinte. Os exames de sangue, imagiologia e exames ao tumor são recomendados para todas as mulheres com cancro localmente avançado. Os outros exames possíveis baseiam-se no estadio e na presença de sintomas e podem incluir cintigrafia óssea e imagiologia do abdómen, pelve ou tórax.

7.4.1 Exames iniciais

Estadio clínico Exames

Estadio IIIAT0, N2, M0T1, N2, M0T2, N2, M0T3, N2, M0

Estadio IIICAny T, N3, M0

História clínica e exame objectivo,Hemograma completo e plaquetas,Enzimas hepáticas e fosfatase alcalina,Mamografia bilateral diagnóstica, ecografia e RMN mamária se necessário

Outros exames baseados no estadio e nos sintomas:Cintigrafia óssea,TAC, Ecografia ou RMN abdominal e pélvica,Imagiologia torácica,PET e Consulta de fertilidade

Para o tratamento neoadjuvante veja Parte 7.4.2.Para o cancro inflamatório veja Parte 7.5.Para o cancro recidivado ou metastático veja Parte 7.7.


A Parte 7.4 deste guia é relativa às mulheres com cancro da mama que não têm metástases mas apresentam um grande crescimento local. Todos os tumores do Estadio III, excepto os T3N1M0, são considerados localmente avançados. Estes tumores apresentam um crescimento na parede torácica ou na pele ou já existe doença ao nível dos gânglios linfáticos. Os gânglios axilares podem estar fixados uns aos outros ou ao tecido circundante, ou o cancro pode ter passado aos gânglios das cadeias mamária interna ou supraclavicular.

Estadio IIIBT4, Any N, M0

Revisão da anatomia patológica da biopsia Estado dos recetores hormonais e HER-2 Aconselhamento genético se necessário




Quimioterapia e se HER-2 positivo acrescentar trastuzumab

O tumor encolhe e pode ser removido cirurgicamente

O tumor não encolhe

Ponderar mais quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante e depois medir de novo o tumor

Tratamento específico para si

O tratamento do cancro localmente avançado começa por quimioterapia antes da cirurgia. Este tratamento deve incluir o Trastuzumab se o tumor for HER-2 positivo. Se o tumor diminuir de tamanho, pode ser operado. Caso contrário, fazer mais tratamento neoadjuvante e medir novamente o tumor. Se a neoadjuvância não resultar, deve ser planeado um tratamento específico para o seu caso.


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Possível tumorectomia com cirurgia ganglionar

Mastectomia com cirurgia dos gânglios com ou sem reconstrução diferida

Radioterapia na parede torácica e nos gânglios acima da clavícula e possivelmente nos gânglios da cadeia mamária interna perto do esterno.

Completar a quimioterapia se não tiver realizado antes da cirurgia,

Trastuzumab por 1 ano se HER-2 positivo


Definições:

Mamária interna:


Hormonoterapia se tumor com recetores hormonais positivos

Perto do esterno

Supraclavicular: Perto da clavícula

Se o tumor diminuiu de tamanho o suficiente, pode ser submetida a tumorectomia ou mastectomia com cirurgia ganglionar. Posteriormente, irá fazer radioterapia à mama ou à parede torácica, aos gânglios supraclaviculares ou da cadeia mamária interna se estiverem aumentados de tamanho. A reconstrução mamária pode ser realizada em diferido. Depois da cirurgia, deve concluir a quimioterapia planeada. Se o seu cancro tiver recetores hormonais positivos, recomenda-se hormonoterapia adjuvante; se for positivo para o HER-2 deve tomar Trastuzumab. Se precisar de fazer Trastuzumab, pode ser administrado juntamente com a radioterapia e a hormonoterapia.


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7.5� Cancro da mama inflamatórioO tamanho do tumor nem é sempre utilizado para estadiar o cancro inflamatório. Em alguns casos, não se encontra uma massa tumoral e o estadiamento é feito com base na disseminação do tumor ao resto do corpo. Se não existem metástases, estamos perante um Estadio IIIB. Se houver metastização trata-se de um Estadio IV e é tratado como outros tipos de cancro da mama metastizado. Na Parte 7.6 faz-se a revisão do tratamento do cancro da mama metastizado.

7.5.1 Exames iniciais

Estadio clínico Exames

História clínica e exame objectivo,

Hemograma completo e plaquetas

Análises de enzimas hepáticas

Mamografia bilateral diagnóstica, ecografia e

Para o tratamento neoadjuvante veja Parte 7.5.2.Para o cancro recidivado ou metastático veja Parte 7.7.


Os exames iniciais são apresentados no

Antes de iniciar os tratamentos vai fazer muitos exames para determinar se

Estadio IIIBT4, qualquer N, M0

A Parte 7.5 deste guia refere-se às mulheres com cancro da mama inflamatório. Este tipo de cancro é muito agressivo. Cerca de 1/3 ou mais da pele da mama fica vermelha e quente. A mama pode ficar inchada. O rubor e o inchaço são devidos a pequenos grupos de células que impedem o fluxo da linfa no tecido mamário. O cancro inflamatório é um tipo de cancro invasivo, o seu comportamento agressivo dita algumas das diferenças existentes para o seu tratamento.

o cancro passou ao resto do seu corpo ou não. No Estadio IIIB, o tamanho do tumor e os recetores hormonais e HER-2 vão ajudar para decidir qual o melhor tratamento.

RMN mamária se necessários

Revisão da anatomia patológica da biopsia

Estado dos recetores hormonais e HER-2,


Cintigrafia óssea

TAC tórax, abdómen e pelve,

Imagiologia tórax e

PET

esquema. No exame objectivo, o seu médico pode não palpar um nódulo na mama. Só a biopsia da mama ou da pele pode confirmar este tipo de cancro.

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QumioterapiaE se HER-2 positivoAcrescentartrastuzumab

O tumor diminui e pode ser removido com cirurgia

O tumor não encolhe

Considerar mais quimioterapiae/ou radioterapia neoadjuvanteA seguir medir o tumor de novo.

Tratamento específico

Para o tratamento primário e adjuvante veja Parte 7.5.3.



Mastectomia e cirurgia ganglionar axilar com ou sem reconstrução

Radioterapia da parede torácica e dos gânglios acima da clavícula e possivelmente da cadeia mamária interna perto do esterno

Completar a quimioterapia se não tiver concluido antes da cirurgia

1 ano de Trastuzumab se HER-2 positivo

Para exames de seguimento veja Parte 7.6.


Hormonoterapia se recetores hormonaispositivos

Não existe nenhum plano de tratamentos correto para todas as mulheres com cancro inflamatório. O tratamento é individualizado para cada mulher. Como é um cancro de crescimento rápido é provável que faça vários tratamentos. Habitualmente, inicia-se por quimioterapia que pode ser doxorubicina ou epirubicina e paclitaxel ou docetaxel. Se o seu tumor for HER-2 positivo vai ser acrescentado o Trastuzumab à terapêutica neoadjuvante. Se o seu tumor não diminui de tamanho, pode ser aplicado outro esquema de quimioterapia, radioterapia ou ambas. Se o tumor responder ao segundo tratamento pode ser candidata a cirurgia. Caso contrário, o seu médico vai recomendar o tratamento que melhor se adequa ao seu caso.

Se o tumor encolher depois da terapia neoadjuvante, o passo seguinte será a mastectomia com radioterapia da parede torácica e dos gânglios perto da clavícula. A seguir à cirurgia irá completar a quimioterapia se não o tiver feito. Se o tumor tiver recetores hormonais, irá fazer hormonoterapia, e se for HER-2 positivo irá fazer Trastuzumab durante 1 ano. A reconstrução, caso desejar, será realizada mais tarde.


7.6.� Exames de seguimento para um primeiro cancro invasivo da mama

Exames


Todas as mulheres tratadas a cancro da mama invasivo devem ter um seguimento regular. Os exames de seguimento incluem história clínica, exame objetivo e mamografia. Os exames e a sua calendarização são descritos na tabela. Se estiver a tomar tamoxifeno, o exame ginecológico é necessário anualmente, já que este medicamento aumenta o risco de cancro do útero. Fale com o seu médico se tiver perdas de sangue vaginais. As mulheres em tratamento com inibidores de aromatase devem controlar a sua densidade óssea regularmente, Se estiver a fazer terapêutica hormonal de substituição é importante que não pare, caso contrário aumenta o seu risco de recidiva do cancro da mama.

Mamografia anual , Exame ginecológico anual nas mulheres com útero em tratamento com tamoxifeno , Para mulheres em tratamento com inibidores da aromatase ou em menopausa precoce, determinação da densidade óssea no início do tratamento e regularmente.

História clínica e exame objectivo cada 4-6 meses nos primeiros 5 anos e a seguir anualmente

Manter a hormoterapia segundo a indicação médica

Para os exames de seguimento veja Parte 7.6.

Manter estilo de vida activo e controlo de peso (Índice de massa corporal entre 20-25)


7.7.1 Exames para as recidivas e as metástases

A Parte 7.7 desta guia destina-se a mulheres com cancro da mama que metastizou ou recidivou depois de um período livre de doença. A recidiva pode ocorrer perto da mama ou em órgãos distantes. O cancro metastático pertence ao Estadio IV.

Exames

História clínica e exame objectivo

Hemograma completo e plaquetas

Enzimas hepáticas,

Imagiologia torácica,

Cintigrafia óssea

Raios-X ossos quando houver sintomas com dor ou anomalias na cintigrafia


Para o tratamento da recidiva local veja Parte 7.7.2.Para o tratamento da recidiva ganglionar veja Parte 7.7.3 Para o tratamento das metástases veja Parte 7.7.4.


Se o seu cancro metastatiza ou recidiva, recomendam-se exames específicos. Veja a tabela para os exames necessários. Juntamente com os exames de sangue e o exame objectivo pode ser necessário raios-X

TAC abdominal ou RMN pode ser necessária ,

Biópsia da primeira recidiva

Recetores hormonais e HER-2 se foram negativos ou não conhecidos e

7.7 Cancro da mama metastático ou recidivado

dos ossos quando a cintigrafia não é normal ou quando os ossos submetidos a carga de pesos forem dolorosos.Quando existem sinais de presença de tumor noutros órgãos pode ser necessária TAC ou RMN do abdómen, tórax ou pelve. Outra opção é a PET. Se possível, deve fazer uma biopsia para confirmar a recidiva. Se o teste HER-2 era negativo ou não tiver sido feito, precisa detrminá-lo na biopsia. Da mesma maneira deve ser determinado o estado dos recetores hormonais. Se tiver forte história familiar de cancro da mama ou do ovário, deve fazer testes genéticos.


7.7.2 Tratamento da recidiva local

Tratamento do primeirocancro

Tratamento da recidiva

Tumorectomia e radioterapia

Mastectomia e radioterapia

Mastectomia

Mastectomia e cirurgia ganglionar

PonderarTratamento sistémico


Cirurgia para remover o tumor se possível

Cirurgia para remover o tumor e se possível radioterapia à parede torácica e área acima da clavícula

O tratamento da recidiva local depende dos tratamentos anteriores. Se tiver tido uma cirurgia conservadora vai precisar de mastectomia com cirurgia dos gânglios. Se tiver feito mastectomia e radioterapia, a recidiva deve ser removida cirurgicamente se possível.Se tiver realizado apenas mastectomia, o seu tratamento deve incluir cirurgia com radioterapia da parede torácica e da área acima da clavícula. Em todos os casos, deve ser ponderado tratamento adjuvante com quimioterapia, hormonoterapia e Trastuzumab. Tente manter um estilo de vida saudável juntamente com o controlo do seu peso para melhorar os resultados destes tratamentos.


7.7.3 Tratamento da recidiva ganglionar

Recidiva ganglionar Tratamento

Gânglios axilares

Gânglios supraclaviculares

Gânglios da cadeia mamária interna

Se possível cirurgia do tumor e radioterapia da parede torácica, axila e gânglios supra e infraclaviculares

Se possível, radioterapia da parede torácica e dos gânglios supra e infraclaviculares

Se possível, radioterapia da parede torácica e dos gânglios da cadeia mamária interna e gânglios supra e infraclaviculares


Considerar terapêutica sistémica

O seu tumor pode reaparecer nos gânglios com ou sem recidiva na mama. Se a recidiva se encontrar dos gânglios por baixo do braço, está recomendada a cirurgia e a radioterapia. A radioterapia deve incluir a parede torácica, a parede do tórax abaixo da axila e os gânglios acima e abaixo da clavícula. Quando a recidiva acontece nos gânglios supraclaviculares ou da cadeia mamária interna, sugere-se apenas radioterapia. Para a recidiva supraclavicular deve ser irradiada a parede torácica e os gânglios perto da clavícula. Para a recidiva dos gânglios da cadeia mamária interna a irradiação deve incluir a parede torácica e os gânglios perto da clavícula e esterno. Após a radioterapia, em todos os casos de recidiva ganglionar deve ponderar quimioterapia, hormonoterapia ou Trastuzumab.


7.7.4 Tratamento das metástases Definições

Doença periodontária:Doença das gengivas

Osteonecrose: Morte de tecido ósseo

Compressão da medula espinal:Esmagamento de um grupo de nervos à saída do canal, que provoca dor


Hipercalcémia: Altos níveis de cálcio no sangue

Nesta parte, faz-se uma revisão do tratamento do cancro da mama que cresce para além da mama ou dos gânglios linfáticos. Este grupo inclui mulheres com cancro metastático recidivado ou mulheres com diagnóstico de metástase desde o início. As opções de tratamento baseiam-se no estado dos recetores hormonais e no modo como o tumor tiver espalhado, de forma difusa ou limitada. Independentemente, a hormonoterapia, para o tumor metastático, pode ser administrada a mulheres mesmo com tumor de receptores hormonais negativos. Este tratamento pode parecer errado porque como já foi dito no início, a hormonoterapia está recomendada para as mulheres com cancro de recetores hormonais positivos. Às vezes, um tumor negativo comporta-se como hormono-positivo. Isto acontece quando a recidiva surge muito tempo depois do tratamento inicial. Desta maneira, a hormonoterapia pode ajudar em tumores cujos receptores hormonais são negativos. É importante também mencionar que a hormonoterapia tem menos efeitos secundários que a quimioterapia.Uma vez que a quimioterapia não pode curar a doença que já se espalhou para além da mama, é importante escolher o tratamento com menos efeitos secundários e que ainda pode conseguir um bom controlo da doença. No caso da doença metastizada, as mulheres podem fazer vários tratamentos ao longo do tempo.Quando o cancro da mama atinge os ossos estes têm um risco acrescido para lesões ou doenças. Estes incluem fracturas, dor, compressão do canal medular e hipercalcémia. Os bifosfonatos ou o denosumab podem impedir este tipo de problemas. Por outro lado, estes fármacos foram relacionados com osteonecrose – morte do osso – da mandíbula. Se estiver a fazer esta medicação pode ter um risco aumentado de osteonecrose da mandibula caso esteja sob quimioterapia, tratamento com corticóides ou tiver lesões da boca. Exemplos das patologias da cavidade oral são as doenças periodontais e os abcessos dentários. Deverá realizar um exame dentário completo e tratar qualquer problema antes de iniciar bifosfonatos ou denosumab para o tratamento da doença metastática. O seu médico também poderá sugerir a ingestão de cálcio e vitamina D.

Abcesso dentário: Pus colectado nos tecidos à volta dos dentes


Osso ou tecido mole só ou sem sintomas

Ponderar outro tratamento hormonal excepto se não responde a 2-3 esquemas

QuimioterapiaPonderar tratamentos paliativos se não houver resposta ou se deterioração da saúde global após 3 esquemas

Para o tratamento hormonal veja próximo esquema.Para o tratamento hormonal de seguimento veja Parte 7.7.5.


Disseminação do tumor Tratamento

HER2 negativo e hormono negativo/refratário

Denosumab ou bifosfonato se metástases ósseas

Sintomas de cancro nos Quimioterapia órgãos internos

O primeiro esquema refere-se a mulheres com cancro HER-2 negativo e recetores hormonais negativos ou que não tenham respondido à terapêutica hormonal. Caso o seu tumor se tiver espalhado só aos ossos ou aos tecidos moles, ou caso tenha atingido outros órgãos que ainda funcionam bem (ex, fígado, pulmões) existem 2 possibilidades de tratamento. Estas são: hormonoterapia ou quimioterapia. A hormonoterapia não está recomendada nos casos em que o tumor não tenha respondido a 3 ciclos seguidos. A quimioterapia em tratamento único está recomendada caso o tumor tenha passado para além dos ossos ou dos tecidos moles ou para outros órgãos que não estejam a funcionar bem. Se o tumor não diminui de tamanho após 3 ciclos diferentes de quimioterapia, parar a químio e receber terapêutica de suporte pode ser a melhor opção. A Tabela 6 enumera esquemas de quimioterapia para o cancro da mama recidivado ou metastático.


Tabela 6. Esquemas de quimioterapia para o cancro da mama recidivado ou metastático

Agentes preferidos Combinações preferidas


Nab-paclitaxel Docetaxel/capecitabinaCapecitabina GT (gemcitabina/paclitaxel)

Mitoxantrona Lapatinib e capecitabina

Trastuzumab e lapatinib (com ou sem outra quimioterapia)

Trastuzumab com diferentes agentes de quimioterapia Trastuzumab e capecitabina

Doxorubicina CAF/FAC (ciclofosfamida/doxorrubicina/fluorouracilo)Epirrubicina FEC (fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida)

Gemcitabina Outras combinaçõesVinorelbina Ixabepilona e capecitabinaEribulina Agentes preferidos para tumores HER-2 positivosPaclitaxel com bevacizumab Trastuzumab e paclitaxel com ou sem carboplatinoOutros agentes Trastuzumab e docetaxelCisplatino Trastuzumab e vinorelbinaCarboplatino Trastuzumab e capecitabinaCiclofosfamida Agentes preferidos para tumores HER-2 positivos tratados com Trastuzumab

Doxorubicina lipossómica peguilada AC (doxorrubicina/ciclofosfamida)

Paclitaxel AT (doxorrubicina/docetaxel ou doxorrubicina/paclitaxel)

Docetaxel CMF (ciclofosfamida/metotrexato/fluorouracilo)


Osso ou tecidos moles só ou sem sintomas de disseminação

Sintomas de cancro nos órgãos internos

Ponderar outra terapêutica hormonal excepto se não houver resposta a 2-3 tratamentos diferentes

Trastuzumab com ou sem quimioterapia.

Trastuzumab com ou sem quimioterapia.

Mudar de quimioterapia ou utilizar Trastuzumab com lapatinib

Considerar tratamento paliativo se sem resposta a 3 esquemas ou com saúde global deteriorada

Para hormonoterapia veja esquema seguinte Para o seguimento da hormonoterapia veja Parte 7.7.5


HER-2 positivo e hormono negativo/refratário

Disseminação do tumor Tratamento


Se o tumor continuar a crescer, o Trastuzumab pode ser continuado em combinação com outros medicamentos de quimioterapia. Outra opção é a combinação de lapatinib com Trastuzumab ou com outro medicamento de quimioterapia. Se o tumor não diminuir após 3 ciclos de quimioterapia diferentes, parar a quimioterapia e obter tratamentos de suporte pode ser a melhor escolha. Se tiver metástases ósseas, trate os seus dentes antes de tomar bifosfonato ou denosumab.

Este diagrama refere-se a mulheres com tumores HER-2 positivo e recetor hormonal negativo ou que não responderam à hormonoterapia. A hormonoterapiapode ser administrada se o tumor se tiver disseminado apenas aos ossos ou aos tecidos moles, ou em outros órgãos que ainda estejam a funcionar bem. Caso contrário, uma vez que o tumor é HER-2 positivo, o Trastuzumab pode ser administrado só ou juntamente com a quimioterapia.



Hormono-positivo e qualquer estado de HER-2

Estado Tratamento

Pós-menopausa

Pré-menopausa

Sintomas de cancro em órgãos internos

Se hormonoterapia no passado, ablação ovárica com outro tipo de hormonoterapia Sem hormonoterapia no passado, ablação ovárica com outra hormonoterapia ou apenas antiestrogénio

Antiestrogénio ou inibidor da aromatase só se sem hormonoterapia no passado

Considerar quimioterapia

Para o seguimento da hormonoterapia veja Parte 7.7.5.

7.7.5 Seguimento da hormonoterapia

Continue a tomar a sua hormonoterapia

Se o cancro avançar ou aparecerem efeitos secundários severos

Quimioterapia depois de 3 esquemas de hormonoterapia ou sintomas de cancro nos órgãos internos ou

Se a hormonoterapia parar o crescimento ou diminuir o seu tumor, deve ser continuada. Se o cancro começar a crescer outra vez ou tiver efeitos secundários graves, deve iniciar outro tipo de hormonoterapia. O painel da NCCN recomenda no mínimo 3 ciclos diferentes de hormonoterapia até que não sejam observados beneficios ou que apareça cancro em órgãos internos. Neste fase,deve iniciar quimioterapia.


Este esquema é para mulheres com tumores com recetores hormonais positivos. As metástases ósseas podem ser tratadas com bifosfonato ou denosumab. Os restantes tratamentos dependem dos tratamentos que recebeu anteriormente e do seu estado hormonal. Se for pré menopáusica, sugere-se a ablação ovárica e depois a hormonoterapia pode ser similar àquela utilizada por mulheres pós-menopáusicas. Deverá fazer análises para determinar o estado hormonal antes de inciar os tratamentos. Se não tiver recebido hormonoterapia no último ano, poderá fazer tratamento com um antiestrogénio. Recomenda-se o tamoxifeno durante 2-3 anos. Para as mulheres pós-menopáusicas, o tratamento de primeira linha é um inibidor de aromatase ou um antiestrogénio As mulheres com sintomatologia de cancro nos órgãos internos podem optar por quimioterapia.

Nova hormonoterapia

96

Biópsia procedimento médico que permite a recolha de tecidos

AbdómenÁrea entre o tórax e a pélvis.

Axilarque se refere à zona da axila.

Bilateral em ambos os lados do corpo; ambas as mamas

Análise bioquímica do sangue testes que permitem detetar a quantidade de alguns químicos no sangue.

Boost dose de carga de radiação, numa área específica

Carcinoma in situ cancro que não ultrapassou os ductos ou lóbulos.

Benignotumor que não contém células cancerígenas

AnatomopatologistaMédico especialista na identificação de doenças após testes celulares.

Anestesia localPerda de sensibilidade numa determinada zona do corpo, após administração de medicamento.

Abcesso dentárioPús nos tecidos da mandíbula.

Aspiração por agulha finaRecolher tecido ou líquido do organismo através de uma agulha de baixo calibre.

Biópsia excisional Cirurgia que remove o tumor e algum tecido normal que o circunda.

Biopsia do gânglio sentinelaCirurgia que remove o gânglio que recebe primeiro as células vindas da mama.

Biópsia com agulhaRemoção de tecido através de uma agulha.

Biópsia com agulha grossa Técnica que permite recolher uma maior quantidade de tecido.

BisturiLâmina usada em cirurgia.

Auto-conhecimento da mamaaprender acerca das próprias mamas.

CicatrizMarca permanente na pele após lesão ou cirurgia.

CintigrafiaTeste que usa marcadores radioativos para ver partes do corpo.

Aréolaárea de pele, circular, maisescura, à volta do mamilo.

Células imunitáriasCélulas que protegem o organismo de doenças.

Cancro do endométrio Cancro da camada mais interior do útero.

Cancro em estadio inicial Cancro que ainda não ultrapassou os tecidos circundantes.

Cancro da mama invasivoCancro que se espalhou ao tecido adiposo da mama.

Canal deferenteÓrgão masculino através do qual o esperma passa dos testículos para o pénis.

Cancro agressivo cancro que se espalha rapidamente.

Parte 8: Dicionário

97NCCN Guidelines for Patients™: Breast Cancer Version 2.2011

Part e 8: Dicio

nário

Ensaio clínicoEstudo que compara os novostratamentos com o melhor tratamento disponível para descobrir qual é melhor.

Contraste Substância que ao ser administrada permite a recolha de melhores imagens do seu corpo.

CritériosNo que se baseia a tomada de decisões

DiagnósticoIdentificação da doença.

Ductos Canais que drenam o leite da mama.

FertilidadeCapacidade de ter filhos

Compressão medularCompressão de raízes nervosas, à saída do canal medular, que provocador.

CirurgiãoMédico especializado em operações.

Dissecção ganglionar axilar cirurgia de remoção de todos os gânglios axilares.

Fosfatase alcalina uma proteína que se encontra na maioria dos tecidos do organismo.

Doença periodontalDoença das gengivas.

Dispositivo intra-uterinoDispositivos que se colocam no útero, e que podem libertar medicação, para prevenir a gravidez.

EcografiaExame que permite a visualização de partes do corpo com recurso a ultrasons.Efeito secundárioResposta física ou emocional, não planeada, a determinado tratamento.

Fator de riscoAlgo que aumenta a possibilidade de ter determinada doença.

Estadiamento anatomopatológicoEstadiamento dado pelo anatomopatologista após estudo das peças cirúrgicas.

Estadiamento clínicoo estadiamento feito pelo médico, antes da cirurgia.

Formulário de consentimento informadoUm documento que descreve um estudo, uma terapêutica ou uma cirurgia e que necessita da assinatura do participante

Food and Drug Administration (FDA) Agência americana federal e governamental que regula os medicamentos e alimentos.

Gânglios linfáticos:Grupos de células imunitárias especializadas.

Gânglios negativosGânglios onde não foram encontradas células cancerígenas.

Estrogénio Hormona que permite o desenvolvimento das características femininas


HormonoterapiaTratamento que impede a ação das hormonas no organismo.

Hormonas Substâncias químicas do organismo que ativam células ou órgãos..

Hipercalcémia Níveis sanguíneos de cálcio elevados

ImagiologiaTestes médicos que tiram imagens do corpo.

Mamária internaZona anatómica perto do esterno.

IntravenosoFármacos administrados na veia

IpsilateralDo mesmo lado do corpo

Lóbulos Glândulas da mama que produzem leite.

Hormona libertadora da hormona luteinizanteHormona produzida no cérebro que induz a glândula pituitária a libertar a hormona luteinizante.

LinfaLíquido que contém glóbulos brancos.

LinfadenectomiaCirurgia de remoção de gânglios linfáticos.

Grupo de controloGrupo de participantes de um estudo que não recebem o tratamento.

Glândulas supra-renaispar de glândulas que se situam acima dos rins e que produzem hormonas.

Genes Onde estão escritas as instruções para fazer novas células.

Glucose Açúcar natural que existe no organismo e que fornece energiaàs células.

InfertilidadeIncapacidade física de ter filhos

Irradiação mamária parcialAplicação de radioterapia apenas no local da tumorectomia.

Laqueação de trompasCirurgia que impede a passagem de óvulos dos ovários para o útero, através das trompas de Falópio

Lavagem ductalTeste em que são recolhidas células dos ductos mamários.

Localmente avançadoCrescimento do cancro nos tecidos circundantes e possivelmente em alguns gânglios linfáticos.

MalignoTumor com células cancerígenas.

MamografiaTeste que permite observar o tecido mamário através de raios-x.

MamiloZona elevada e mais escura da mama.

Malformações anomalias físicas, mentais ou químicas em bebés recém-nascidos.



MargemQuantidade de tecido normal à volta do tumor, que é removida durante a cirurgia.

OncologistaMédico que se especializou em doenças oncológicas.

MenopausaO fim dos períodos menstruais..

MetastizaçãoCrescimento do cancro para além do local inicial.

Muco Líquido pegajoso e grosso que humidifica e lubrifica.

NúcleoRegião celular onde é feito o controlo da atividade genética.

ObservaçãoExames clínicos regulares para monitorizar o aparecimento de sinais de cancro.

OoforectomiaCirurgia de remoção dos ovários.

OsteonecroseMorte do tecido ósseo.

OsteoporoseDoença que causa fragilidade dos ossos

PartículasPequenas partes da matéria

Mutação BRCAalterações nos genes que normalmente previnem o crescimento de tumores.

Métodos barreira métodos que previnem a entrada dos espermatozóides no útero.

Proteína HER2Uma proteína que comanda o crescimento e a divisão das células.

Margens positivasTecido de aparência normal mas que contém células cancerígenas.

Mastectomia Cirurgia que remove a totalidade damama.

Períodos menstruaisFluxo sanguíneo mensal.

Pré-menopáusicaExistência de menstruações

Pós-menopáusicaAusência de fluxo menstrual por pelo menos 12 meses.

ProgesteronaHormona dos órgãos femininos

PrognósticoPadrão e resultado esperado de uma doença

ProfiláticoProcedimento médico que previne uma doença.

Proteína Cadeias de aminoácidos.

Ovários Órgãos femininos que produzem os óvulos.

Parede torácica as camadas de músculos, óssos e tecidos da parte externa do tórax.

Medicina alternativaTratamentos que substituem os habituais dados pelos médicos.


NCCN Linhas de orientação para doentes™: Cancro da mama: Versão 2.2011 100

RadioterapeutaMédico que se especializou no tratamento do cancro com radiação.

RadiologistaMédico que se especializou na interpretação de exames de imagem.

RaloxifenoFármaco que bloqueia os efeitos do estrogénio no tecido mamário.

RandomizadoAlocação aleatória a um determinado grupo.

RecidivaRecorrência do cancro após um tratamento bem-sucedido.

RadioativoQue contém energia chamada radiação

Recetor Local de ligação às células

QuistoSaco fechado preenchido por ar ou líquido, no interior do organismo.

Risco genéticoA possibilidade de ter uma doença que foi transmitida pelos pais

Tecido conjuntivoFibras que dão suporte e ligam as células e outros tecidos.

Ressonância magnética (RM)Imagem feita a partir de ondas rádio e campos magnéticos.

PuberdadeAltura do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.

Quimioterapiafármacos que matam as células cancerígenas.

RadioterapiaTratamento de doenças comrecurso a radiação.

RastreioExames regulares usados para detetar doença em alguém que não tem sintomas.

Recetor hormonal positivoCélulas cancerígenas que precisam de hormonas para crescerem.

Reconstrução mamária Cirurgia para criar novas mamas.

Sobre-expressãoAtividade genética acima do normal e que se traduz por uma produção demasiado aumentada de determinada proteína

Sarcoma uterinoCancro do útero.

Supra-clavicularAcima da clavícula.

TamoxifenoFármaco que diminui a quantidade de estrogénio no organismo.

Terapêutica dirigidaTerapêutica usada para destruir as células cancerígenas sem afetar as células normais.

Terapêutica hormonal de substituiçãoMedicamentos que aumentam os níveis de hormonas no sangue.



Tratamento sistémicoFármacos usados para destruir as células cancerígenas, em todo o organismo.

Terapêutica dirigidaTerapêutica usada para destruir as células cancerígenas sem afetar as células normais.

Tumor Massa que tem origem no crescimento anormal de células.

ÚteroÓrgão feminino onde os bebés crescem durante a gravidez.

Vasectomia Cirurgia que impede a passagem do esperma dos testículos para o pénis.

Tromboembolismo venosoSituação clínica perigosa em que se forma um coágulo no interior de uma veia


UltrasonsAs ondas utilizadas na ecografiaTratamento conservador

da mama Tumorectomia seguida por radioterapia

TumorectomiaCirurgia que remove a totalidade do tumor, e algum do tecido normal que o rodeia.

Tomografia por emissão de positrões – Tomografia computorizada (PET-CT)Utilização de material radioativo para visualização da forma e função de determinadas partes do corpo.

Trompa de FalópioÓrgão feminino que permite a passagem dos óvulos desde os ovários até ao útero.

Testes genéticosTestes para aferir acerca do risco de desenvolver determinada doença, estudando os genes.

Tratamento adjuvante Tratamento que se segue ao tratamento primário.

102

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9.1 Questões relativas aos exames

• E se eu estiver grávida?

•

Quanto tempo demora a recuperação? Depois vou ter que tomar antibiótico ou algum outro medicamento?

Quanto tempo demora a saber os resultados e quem me informa? Se for feita uma biopsia, recebo cópia do resultado da anatomia patológica?

• Se se confirmar que tenho cancro quem e quando me vai explicar os passos seguintes?

• Devo trazer a lista dos medicamentos que estou a tomar?

• Devo trazer alguém comigo?

•

• Em que locais se fazem os vários exames? É necessário ir ao hospital?

• Quanto tempo demora? Estarei acordada?

• Vai doer? Vai ser preciso anestesia local?

• Há riscos associados? Qual a probabilidade de haver infecção ou hemorragia após este tipo de exame?

Qual a preparação necessária? É necessário parar a toma da aspirina para diminuir o risco de hemorragia? Devo estar em jejum?

Parte 9: Ferramentas


9.2 Questões relativas aos tratamentos

Parte 9: Ferramen

tas

• Quais os tratamentos disponíveis para o cancro da mama?

Quais os riscos e os benefícios de cada tratamento?

• Como é que a idade, estado geral, o estadio da doença e outros problemas médicos condicionam a escolha do meu tratamento?

• Pode ajudar-me para ter uma segunda opinião?

O que posso fazer para me preparar para os tratamentos?

• Quão cedo vou começar os tratamentos?

• Quanto vai custar o tratamento e como posso saber qual a cobertura oferecida pela minha seguradora?

• Qual as hipóteses de atingir a remissão com o tratamento?

• Que sintomas devo ter em atenção enquanto estou a fazer tratamento para o cancro da mama?

• Quais as probabilidades de o meu cancro progredir para fases mais avançadas?



9.3 Questões relativas aos ensaios clínicos

ue é suposto acontecer no meu caso, com ou sem tratamento?

• Quais são as minhas outras opções, as suas vantagens e desvantagens?

• De que modo pode o estudo afectar a minha vida diária?

• Que efeitos secundários posso esperar deste estudo? E como estes efeitos secundários podem ser evitados?

• Vou ter de ficar no hospital? Se sim, qual a frequência e durante quanto tempo?

• O estudo vai ter algum custo para mim? Algum dos tratamentos vai ser isento de custos?

• Se o estudo for prejudicial para mim, que tratamento posso fazer?

• Que tipo de acompanhamento a longo prazo faz parte deste estudo?

• Esta terapêutica já foi usada para o tratamento de outros cancros?

• Há algum ensaio clínico em que eu possa participar?

Qual o objectivo do estudo?

• Que tipos de testes e tratamentos estão envolvidos no estudo?

• O que faz este tratamento? Já foi usado antes?

• Vou saber que tratamento vou receber?

• O q

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•

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9.4 Sugestões para cuidar de si


Deixe as outras pessoas ajudarem. Esta é a altura para aceitar ofertas de passeios, refeições, babysitting, ou apenas boa companhia

Ser o mais saudável possível – comer bem, descansar suficiente, fazer exercício físico, deixar de fumar.

Fale com a família e amigos sobre as suas preocupações e necessidades. Dê a conhecer o que é importante para si, incluindo decisões sobre o seu fim de vida.

Faça atividades de que goste – ler o jornal, jardinagem, tocar música, fazer aquela viagem que sempre quis fazer.

Não tenha medo de tomar medicamentos que podem ajudar o seu estado emocional e sintomas físicos. Deixe a sua equipa de tratamento ajudá-la.

Fale com os seus médicos assistentes sobre os seus sentimentos e as suas experiências. Não espere atéchegar ao seu limite.

• Conheça os recursos disponíveis e use-os.

• Aja ao seu favor – faça perguntas, tire notas, e seja proativa em relação ao seu tratamento.

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9.5 Sugestões para os cuidadoresTire tempo para entender o cancro do seu familiar/amigo e o seu tratamento. Educar-se vai ajudar a saber o que esperar e como apoiar.

Deixe as outras pessoas ajuda-lo. Tire partido dessas ofertas para fazer uma refeição, dar um passeio, ver as crianças, ou simplesmente ter um momento livre. Deixe os amigos saberem o que podem fazer.

Tire partido dos recursos disponíveis. Há várias formas de lidar com os assuntos complexos com que se pode debater como cuidador. Deve saber que há apoio e que deve usar esses recursos.

Entenda que os cuidadores são tão sobreviventes como os doentes. O cancro muda a vida tanto do doente como do cuidador.

Seja os olhos, ouvidos e a voz de quem lhe é próximo. É muito importante para os doentes terem alguém com eles nas consultas médicas, para ouvir, perguntar, tirar apontamentos, processar o que é dito e por vezes falar pelo doente.

Converse sobre os assuntos importantes. Faça isso desde o início. Não espere até ao momento em que o doente esteja muito mal ou tenha perdido muitas faculdades que lhe permitam discutir assuntos importantes.

Trate de sí. Encontre tempo para sair – dar um passeio, almoçar com amigos, ver um filme, e fazer alguma coisa normal. Para além disso, coma bem, tente dormir bem, faça exercício. Será um melhor cuidador se tomar conta de si.

Ajude a desenvolver um plano de tratamento, e se for o caso ajude a seguir o indicado no testamento vital. Esses planos ajudam todos os envolvidos a perceber o que é importante para o doente, tanto nos objectivos do tratamento como nas decisões de fim de vida.



9.6 Registo dos seus tratamentosINFORMAÇÕES GERAISInformação do doenteNome: _______________________________________________________ Nº Processo: ___________________________________Contacto de emergência:____________________________________________ Telefone de emergência: ___________Contactos ÚteisNome: _____________________________________ Morada: ____________________________________ Telefone: _________________Nome: _____________________________________ Morada: ____________________________________ Telefone: _________________Nome: _____________________________________ Morada: ____________________________________ Telefone: _________________Nome: _____________________________________ Morada: ____________________________________ Telefone: _________________

Exames ClínicosExameNome/Data: ___________________________________________________Resultado: ______________________________________________Nome/Data: ________________________________________________ Resultado: ______________________________________________Nome/Data: ___________________________________________________Resultado:______________________________________________Nome/Data: ___________________________________________________Resultado: ______________________________________________Nome/Data: ___________________________________________________Resultado: ______________________________________________Dados do cancroLocal do tumor: __________________________________________________ Data do diagnóstico:___________________________________Valor T: ________________________________ Valor N: ________________________________ Valor M: __________Estadio: _______________________________________________________ Histologia: ___________________________________________TRATAMENTOS DO TUMOR

TRATAMENTOS DOS SINTOMAS

Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim: _________________Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim: _________________Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim: _________________Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim : _________________

Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim: _________________ Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim: _________________ Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim: _________________Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim : _________________

PLANO PÓS-TRATAMENOSDescrição: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________`

109

Kristina M. Gregory, RN, MSN, OCN Vice President Clinical Information Operations

Rashmi Kumar, PhD Oncology Scientist/Senior Medical Writer

Dorothy A. Shead, MS Director Patient and Clinical Information Operations

Laura J. Hanisch, PsyD Medical Writer/Patient Information Specialist

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Mye

loge

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Leuk

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Joan S. McClure, MSSenior Vice PresidentClinical Information & Publications

The NCCN Foundation gratefully acknowledges the following organizations for their charitable contributions to the printing and distribution of these NCCNGuidelinesforPatients™:SanofiOncology and United Health Foundation.


NCCN Patient Guidelines staff

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Painel responsável pela tradução portuguesa das Linhas de Orientação NCCN para doentes™, Cancro da mama

Ana Virginia Araújo, MD Hospital São Francisco Xavier-CHLO Serviço Cirurgia Geral

Marta Sousa, MD Hospital São Francisco Xavier-CHLO Serviço Cirurgia Geral

Maria Dolores Bueno, MDHospital São Francisco Xavier-CHLO Unidade de Oncologia

Carlos Lourenço, MDHospital São Francisco Xavier-CHLOServiço Cirurgia Geral

Revisão Vitor Pereira, MD, MScHospital São Francisco Xavier-CHLO Serviço Cirurgia GeralUnidade de Senologia

Zacharoula Sidiropoulou, MD,MScHospital São Francisco Xavier-CHLOServiço Cirurgia GeralUnidade de Senologia

Portuguese Patient Guidelines staff

Apoio informáticoTiago LopesTécnico de informáticaHospital São Francisco Xavier-CHLO Serviço Cirurgia Geral

Verificação TraduçãoArmanda RodriguesLicenciatura em Línguas e literaturas modernaspela Universidade de Coimbra

Adélia Félix, MDHospital São Francisco Xavier-CHLO Unidade de Oncologia

275 Commerce Drive, Suite 300 • Fort Washington, PA 19034 • 215.690.0300 • NCCN.org - For Clinicians • NCCN.com - For Patients

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