trabalho de radioterapia - conformacional
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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINOVAFAPI.Curso: Radiologia
Disciplina: RadioterapiaProfessor: Ednaldo Francisco Santos Oliveira Junior
Turma: 5º Período/ 2013
RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D
Alan Cardeck Fernando Jeferson Francisco Sousa Natanael Oliveira Ronaldo Carvalho Sandro Henrique
TERESINA2013
Alan CardeckFernando JefersonFrancisco Sousa
Natanael OliveiraRonaldo CarvalhoSandro Henrique
RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D
Trabalho apresentado ao Curso de Tecnólogo em Radiologia da Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí- UNI-NOVAFAPI com requisitos parciais para aprovação na disciplina Radioterapia.
ORIENTADOR (A): EDNALDO FRANCISCO SANTOS OLIVEIRA JUNIOR
TERESINA
2013
Sumario
1- Introdução-----------------------------------------------------------------------------------------------4
2. - Desenvolvimento-------------------------------------------------------------------------------------6
2.1 - Pré- simulação---------------------------------------------------------------------------------------6
2.2 - Acessórios de imobilização------------------------------------------------------------------------8
2.2.1 - Suportes para Cabeça e Pescoço----------------------------------------------------------------8
2.2.2 - Máscaras Termoplásticas-------------------------------------------------------------------------
8
2.2.3 - Suporte para tratamento com braços elevados------------------------------------------------9
2.2.4 - Suporte pélvico------------------------------------------------------------------------------------9
2.2.5 - Alfa Cradle--------------------------------------------------------------------------------------10
2.3 - Protetores Testiculares----------------------------------------------------------------------------10
2.4 - Colimadores Multi-lâminas-----------------------------------------------------------------------11
2.4.1 - Quanto às vantagens do MLC em relação ao bloco de proteção, podemos relacionar------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11
2.4.2 - Quanto às desvantagens, podemos citar------------------------------------------------------11
2.5 - Simulação Virtual 3D-----------------------------------------------------------------------------12
2.5.1 - O Procedimento de Simulação-----------------------------------------------------------------13
2.6 - Planejamento Conformado 3D-------------------------------------------------------------------15
2.6.1 - Gros tumor volume (GTV)---------------------------------------------------------------------15
2.6.2 - Clinical tumor volume (CTV)------------------------------------------------------------------
16
2.6.3 - Planing target volume (PTV)-------------------------------------------------------------------
16
2.7 - Principais tipos de cânceres tratados na modalidade de Radioterapia conformacional--18
2.7.1 - Câncer Cabeça e Pescoço-----------------------------------------------------------------------18
2.7.2 - Câncer de Próstata-------------------------------------------------------------------------------19
2.7.3 - Câncer de Pulmão-------------------------------------------------------------------------------20
2.8 - Conclusão-------------------------------------------------------------------------------------------21
Referencias
1.– Introdução
A radioterapia utiliza raios de alta energia para matar as células do câncer ou prevenir
a divisão e disseminação das células cancerosas. E praticamente impossível direcionar esses
raios apenas para as células cancerosas. Como resultado, os raios podem danificar tanto as
células cancerosas quanto as células sadias adjacentes. As doses de radiação normalmente são
pequenas e se disseminam com o passar do tempo. Isso permite que as células sadias se
recuperem e sobrevivam, enquanto as células cancerosas eventualmente morram, a
radioterapia apresenta melhores resultados quando o câncer está localizado em uma área
pequena. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
As radiações ionizantes são eletromagnéticas ou corpusculares e carregam energia. Ao
interagirem com os tecidos, dão origem a elétrons rápidos que ionizam o meio e criam efeitos
químicos como a hidrólise da água e a ruptura das cadeias de DNA. A morte celular pode
ocorrer então por variados mecanismos, desde a inativação de sistemas vitais para a célula até
sua incapacidade de reprodução. (Instituto Brasileiro de Radiologia - 2010)
A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, tais como a
sensibilidade do tumor à radiação, sua localização e oxigenação, assim como a qualidade e a
quantidade da radiação e o tempo total em que ela é administrada. .(Instituto Brasileiro de
Radiologia- 2010)
Para que o efeito biológico atinja maior número de células neoplásicas e a tolerância
dos tecidos normais seja respeitada, a dose total de radiação a ser administrada é
habitualmente fracionada em doses diárias iguais, quando se usa a terapia externa. (Instituto
Brasileiro de Radiologia- 2010)
A braquiterapia constitui uma forma de tratamento que utiliza fontes radioativas, em
contato direto com o tumor, sendo indicada em cerca de 10% dos pacientes que se submetem
à radioterapia. (Programa de Qualidade na Radioterapia- 2010).
Pode ser empregada para qualquer neoplasia acessível a uma fonte radioativa, sendo
indicada rotineiramente no tratamento das neoplasias do colo e do corpo uterino, da cabeça e
pescoço, da região perineal e dos tecidos moles. (Programa de Qualidade na Radioterapia -
2010).
As fontes radioativas podem ser introduzidas em uma cavidade corporal (braquiterapia
intracavitária), dispostas sobre uma superfície tumoral (molde superficial) ou implantadas na
intimidade do tumor (Programa de Qualidade na Radioterapia- 2010).
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A Teleterapia utiliza os raios x, os raios gama e feixes de elétrons e nêutrons. Estes
raios utilizam ambas as radiações ionizantes electromagnéticas, produzidos de maneira
diferente, no entanto, ambos usam fotões e radiações corpusculares. Neste tipo de tratamento,
o tecnólogo realiza exames por imagem para saber a posição que o paciente irá adaptar
durante as sessões de tratamento e delimita a zona de tratamento com uma tinta que não
deverá ser apagada, pois irá servir para, que nas próximas sessões, os tecnólogos terem a
certeza que realizam o tratamento na mesma zona que das outras sessões. (Programa de
Qualidade na Radioterapia- 2010)
A radioterapia conformacional tridimensional é uma modalidade técnica recente
dentro da radioterapia. Ela permite que o feixe de raios-X produzido por um acelerador linear,
possa adquirir o formato exato do volume tumoral a ser irradiado, ela faz com que o feixe que
incide retangular sobre um paciente quando tratado de forma convencional, seja modelado de
acordo às particularidades geométricas de cada tumor ou órgão a ser tratado nas mais variadas
angulações(Programa de Qualidade na Radioterapia- 2010).
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Imagem – 1 – Simulador
2.- Desenvolvimento
A radioterapia conformacional tridimensional permite que doses mais altas de radiação
sejam liberadas no tumor, leito tumoral ou órgão doente, e ao mesmo tempo minimiza danos
agudos ou tardios aos tecidos vizinhos, desta forma proporciona aos pacientes maiores
chances de cura e menos efeitos adversos do tratamento. Vale dizer, que não podemos
esquecer-nos de considerar a radiossensibilidade tumoral, a tolerância dos órgãos e tecidos
vizinhos, as características físicas do feixe de radiação, a dose total e o melhor esquema de
fracionamento para o caso. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
Esta modalidade terapêutica é empregada exclusivamente devido a fatores, como:
radiossensibilidade tumoral, inoperabilidade, ausência de resposta à quimioterapia,
(Radioterapia em Oncologia - 2009)
A radioterapia conformacional com feixe de prótons é outro tipo novo de radioterapia,
essa técnica é semelhante à 3D-CRT, exceto pelo fato de utilizar prótons para produzir o feixe
de radiação. Os prótons são partículas microscópicas que produzem energia na forma de um
feixe de radiação. Os feixes de prótons podem atravessar o tecido sadio sem danificá-lo, ao
mesmo tempo em que tem por objetivo o tecido canceroso. (Radioterapia em Oncologia -
2009).
A radioterapia conformacional, inicia utilizado da técnica de simulação fito no
simulador com fluoroscopio, a essa técnica da se o nome de pré-simulação, a qual será
explicada no próximo item a seguir
2.1 - Pré- simulação
Um simulador convencional de tratamento consiste de
um arranjo de gantry e mesa, similar ao encontrado nas mesas
de tratamento similar ao encontrados nas unidades de
tratamentos isocêntricas, exceto pela fonte de radiação, que e
um tubo de radiação, que é um tubo de raios-X diagnóstico
providos de fluoroscopia. Os simuladores proporcionam a
capacidade de imitar a maioria de geometrias de tratamentos
disponíveis nas unidades de tratamento e visualizam os campos
de tratamentos resultantes, sob um exame de fluoroscopio em
6
Imagem – 12 – Radiografia da Pelve
tempo real do paciente ou posteriormente em radiografias. O resultado e uma radiografia
diagnóstica de alta qualidade, com contraste de tecidos leves limitados, mas com excelente
visualização de referencias anatômicas óssea e agente contrastantes de alto número atômico.
Delineadores de campos e clipes são também observados nas radiografias de simulação,
fornecendo ao radioterapeuta uma boa representação da área de irradiação pretendida, antes
do tratamento.
O primeiro passo e determinar a posição do tratamento do paciente. Tipicamente um
paciente e colocado na mesa tanto em
supinação quanto de bruços, e uma posição
confortável e apropriada para permitir a
exposição mais simples possível do feixe. A
posição do paciente e verificada pó
intermédio dos recursos fluoroscopio do
simulador. O isocentro de tratamento e a
geometria dos feixes são então determinados
com respeito às referencias anatômicas ósseas visíveis com fluoroscopia. Depois de a
geometria conveniente do feixe ter sido estabelecida, os contornos do paciente podem ser
tomados no plano transverso ao que contém o eixo central e em qualquer outro plano de
interesse, para ser usado no planejamento do tratamento. São feitas radiografias para registro e
também para determinar as colimações necessárias ao tratamento. As colimações podem ser
desenhadas diretamente nos filmes, que podem ser usados como esquema para construção dos
blocos. Para a maioria dos sítios, a doença não é visível nas radiografias do simulador. Como
resultado as simulações convencionais contam muito com o exame clinico do paciente e com
o conhecimento detalhado de onde o tumor está localizado, em relação às referências
anatômicas visíveis nas radiografias. As posições dos blocos só podem ser determinadas com
respeito às referências anatômicas, e não pelo verdadeiro volume do tumor. Realizar
simulações em unidades de tratamento não é suficiente nem prático. Essas maquinas, operam
com energias na ordem de megavoltagem e assim não fornecem radiografias adequadas para
uma correta simulação de tratamento. A baixa qualidade do portal filme obtidos nas maquinas
de tratamento origina-se do fato de que a maioria das interações dos fótons, nas energias da
ordem de megavoltagem, é de interações Compton, independentes do numero atômico e que
produzem fótons espalhados, que reduzem o contraste e borram a imagem. Também, o
tamanho da fonte de radiação (tanto ponto focal de um acelerador linear quanto o diâmetro da
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fonte radioativa em uma unidade de isótopo) é significativamente maior do que o ponto focal
encontrado em um tubo diagnóstico, incrementando assim os efeitos prejudiciais de penumbra
do feixe na qualidade da imagem. O movimento do paciente durante exposições relativamente
longas e as limitações da técnica radiográfica também contribuem para a baixa qualidade da
imagem. (Radioterapia em Oncologia - 2009).
Após a fase de simulação, a radioterapia conformacional, ira utilizar uma seria de
acessórios, a qual ira ajudar na reprodutibilidade e imobilização dos pacientes que tratam de
algum tipo de câncer ou tumor. Os principais tipos e acessórios utilizados na radioterapia
conformada serão descritas no próximo item que segue logo a baixo
2.2 - Acessórios de imobilização
Acessórios padronizados permitem segurança no tratamento pela garantia da
imobilização, conforto para o paciente e agilidade no posicionamento pelo tecnólogo,
imprimindo qualidade à radioterapia no dia-a-dia. Muitos desses acessórios são padronizados,
mas permitem configurações personalizadas para cada paciente. (Programa de Qualidade na
Radioterapia)
2.2.1 - Suportes para Cabeça e Pescoço
São bases com conformações variadas que
permitem mobilizar a extensão da coluna cervical
de acordo com a proposta do tratamento. Esse
suporte para fim de controle, são representadas por
letras (Programa de Qualidade na Radioterapia)
2.2.2 - Máscaras Termoplásticas
A mobilização em radioterapia evoluiu muito após a criação das máscaras
termoplásticas, viabilizando um posicionamento personalizado, rápido e seguro dos pacientes,
já que as marcações que serão feitas pra uma perfeita reprodutibilidade diária, e feita na
8
Imagem – 3 – Suporte para cabeça e pescoço
Imagem – 6 – Suporte Pélvico
Imagem – 5 – Sup. Para Tratam. Com Braços
própria mascara, ao invés de ser feita as tatuagens na pele do paciente. (Programa de
Qualidade na Radioterapia)
2.2.3 - Suporte para tratamento com braços elevados
O tratamento da região do tórax e do abdome
superior quando necessita de campos laterais ou
oblíquos implica na necessidade de elevação dos
membros superiores. Essa posição é muito incômoda
e compromete a imobilização, pois o paciente fica
sem apoio. Esse acessório é um suporte para que o
paciente segure e se mantenha na posição de forma
mais confortável.
Ele tem adaptação aos suportes de cabeça e
pescoço, configurando-se como um acessório completo neste posicionamento. (Programa de
Qualidade na Radioterapia)
2.2.4 - Suporte pélvico
Com o tratamento conformacional, a imobilização passou a ser fundamental, em vista
dos campos e margens pequenas
utilizadas. O suporte pélvico tem a mesma
proposta das máscaras termoplásticas e é
feito de material semelhante, só que mais
rígido. Esse acessório tem indicações nos
tratamentos pélvicos de maneira geral,
mas especialmente nos tratamentos de
câncer de próstata de próstata. (Programa
de Qualidade na Radioterapia).
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Imagem – 4 – Mascara Termoplástica
Imagem – 8 – Protetores Testiculares
2.2.5 - Alfa Cradle.
É um acessório de imobilização
personalizado para cada paciente. Consiste em um
recipiente cheio de partículas de polímero sintético
que assume os contornos do paciente ao ser
retirado o ar de seu interior. É um acessório de
imobilização personalizado para cada paciente.
Consiste em um recipiente cheio de partículas de
polímero sintético que assume os contornos do
paciente ao ser retirado o ar de seu interior.
(Programa de Qualidade na Radioterapia).
Além dos acessórios de imobilização, que são primordial na imobilização e
reprodutibilidade diária do tratamento, existem também alguns protetores utilizado nessa
forma de tratamento radioterápico, a qual iremos explicar logo a baixo
2.3 - Protetores Testiculares
A radiação é conhecida por seu
efeito de esterilização reprodutiva e em
muitos casos a irradiação de áreas
próximas aos testículos aumenta os riscos
desse efeito colateral. Naqueles casos em
que a irradiação dos testículos não é
indicada e que a proteção dos mesmos não
implica em comprometimento da técnica
proposta de tratamento de estruturas
adjacentes, pode-se lançar mão deste acessório. Os protetores testiculares são um invólucro de
chumbo que envolve e protegem essa estrutura anatômica. São apoiados em base especial
para dar conforto ao paciente. (Programa de Qualidade na Radioterapia).
Além dos protetor acima descrito a radioterapia conformacional, utiliza de uma
ferramenta chamada de colimadores multi-lâminas, a qual e uma das bases dessa modalidade
radioterapêutica, esse colimadores serão explicado no item a seguir.
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Imagem – 7 – Alfa Cradle
2.4 - Colimadores Multi-Lâminas
Colimador com multi-lâminas. Multleaf Colimator. (MLC) é um sistema de colimação
que usa várias lâminas finas com a finalidade de moldar o campo de tratamento na terapia
conformacional. (Programa de Qualidade na Radioterapia).
É constituído por pares opostos, paralelos, de lâminas de tungstênio, que deslizam
entre si com uma velocidade de 1,5 cm/s, tendo cada lâmina, um motor independente.
(Programa de Qualidade na Radioterapia)
Geralmente as folhas do MLC tem 10 mm de largura projetada no isocentro, 60 mm de
espessura (altura da lâmina) e o comprimento varia de acordo com o número de pares de
lâminas, normalmente entre 20 a 40 cm. (Programa de Qualidade na Radioterapia).
2.4.1 - Quanto às vantagens do MLC em relação ao bloco de proteção, podemos
relacionar:
Programação rápida, feita pelo computador;
Seu formato pode ser gerado ou modificado rapidamente;
Diminui a dose na pele;
Pode ser utilizado com compensação eletrônica para programações com feixes
de intensidade modulada (IMRT);
Minimiza o trabalho do tecnólogo, diminuindo o tempo de tratamento do
paciente.
(Programa de Qualidade na Radioterapia).
2.4.2 - Quanto às desvantagens, podemos citar:
* Transmissão maior que o bloco de cerrobend;
Penumbra ligeiramente maior;
Restrições para o uso com filtro;
Não molda todos os formatos de tumores
(Programa de Qualidade na Radioterapia).
O uso do MLC requer certos cuidados e atenção do tecnólogo no posicionamento do
paciente e localização da área a ser irradiada.
Como o formato das lâminas é montado pelo computador, o tecnólogo deve estar
sempre atento à posição do gantry ângulo de rotação do colimador e posições dos colimadores
recomendados para o campo a ser tratado. (Programa de Qualidade na Radioterapia).
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Imagem – 13 – Localização dos Lasers
O uso terapêutico da radiação é um processo complexo que envolve algumas etapas:
pré-simulação, simulação virtual, planejamento, indispensáveis para o sucesso da técnica.
(Programa de Qualidade na Radioterapia).
2.5 - Simulação Virtual 3D
A simulação virtual baseia-se na utilização do
equipamento de TAC com software de localização e
simulação virtual, ou seja, um sistema de lasers que
ajudam ao correto posicionamento do paciente. Este
sistema permite obter informação tridimensional
relativa à anatomia do paciente, delinear o tumor e
outras estruturas adjacentes, determinar o volume alvo
a irradiar, efetuar marcações cutâneas no paciente,
simular e modificar os campos de irradiação, produzir
e imprimir radiografias reconstruídas digitalmente.
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Imagem – 11 – Colimador Multi- lâminas Imagem – 12 – Colimador Multi- lâminas
Imagem – 9 – Colimador Multi- lâminas Imagem – 10 – Colimador Multi- lâminas
Imagem – 14 – Posicionamento
Imagem – 15 – Contornos e entrada do feixe
Utilizando software de reconstrução 3D, os campos podem ser visualizados na pele do
paciente através dos sistemas de lasers móveis. É nesta simulação que são determinados o
posicionamento e meios de imobilização (Optimização de Processos de Prestadores de
Cuidados de Saúde, 2008).
2.5.1 - O Procedimento de Simulação
Inicia se com o posicionamento do paciente na
mesa de TC, na posição de tratamento. Esta e
verificada nos exames piloto. Uma vez a posição final
estabelecida, o paciente é radiografado com marcas
fieis de referências. Essas marcas irão permitir o
posicionamento preciso do paciente na unidade de
tratamento, relativo ao isocentro de tratamento
escolhido no estagio de simulação. (Radioterapia em
Oncologia - 2009)
Antes de ser radiografado na TC, é imperativo
que os pacientes seja marcados com um isocentro de
referência. Tipicamente, umas posições próximas do centro do volume a ser avaliado e
escolhido, são feitas marcas fieis radiopacas nos aspectos anterior e lateral do paciente (com
ajuda dos lasers de posicionamento, para garantir o alinhamento correto) e então o paciente e
marcado. Essa posição do isocentro de referencia pode ser usada como a origem para o
sistema de coordenadas de referencias, para qual a nossa posição do isocentro de tratamento
possa ser determinada. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
Com os dados da TC coletados, o usuário pode contornar os volumes-alvo e outras
estruturas de interesse, diretamente nas imagens de
TC. Com o uso de ferramentas de contorno
fornecidas pela estação de trabalho. A partir do
momento e que todas as marcações anatômicas
necessária tiverem sido desenhadas, o processo da
simulação virtual tem inicio. As imagens pilotos
ajudam o operador a selecionar a posição de corte
de referencia radiográfica. Para os propósitos de
planejamento, o contorno externo é necessário, e
13
Imagem – 18 – Localiz. dos contornos na IMAG. de TC
para um verdadeiro planejamento de terapia conformacional, três volumes alvos tem que ser
identificados: o GTV, o CTV e o PTV. Uma vez os alvos tenham sido desenhados, as variam
ferramentas de imagem descritas acima poderão ser usadas para estabelecer a ótima geometria
de fixe para tratamento. O medico pode escolher simular o paciente baseando-se nas marcas
anatômicas somente, eliminando assim necessidade de delinear os volumes alvo. A
determinação do isocentro de tratamento é de importância critica no processo de planejamento
do tratamento. Tipicamente, durante uma simulação virtual o isocetro de tratamento é
definido no centro geométrico da PTV. A posição disse isocentro pode ser facilmente
relacionada com a origem dos eixos coordenados de uma referencia através de três simples
eixos (longitudinal, lateral, anterior/posterior). (Radioterapia em Oncologia - 2009)
A determinação da geometria do feixe de tratamento e a colimação são feitas com
respeito à posição de alvo. Geometrias padrões podem ser usadas em conjuntos com a
colimação conformacional para poupar mais tecido saudável. Alternativamente, mais
combinações de feixes não ortodoxos podem ser usadas para poupar mais tecidos saudáveis,
nós casos em que um órgão ou estruturas saudável, estejam no caminho de um feixe. Deve ser
restado, entretanto, que, as geometrias padrões de tratamento, as distribuições de doses são
bem conhecidas e o operador tem que esta consciente de que a combinação de feixes não
padrão, podem não render maior distribuição homogenia de dose no sentindo convencional,
tal como, uso de filtro, mudança de peso, ou uso de múltiplas energias de feixe. E imperativo
que, na escolha da geometria de feixes, sejam consideradas as distribuições de dose prováveis.
Adicionalmente as limitações físicas da unidade de tratamento e seus acessórios, com respeito
à posição do paciente, tem que ser consideradas. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
A partir da hora que a localização do alvo precisa é conhecida, a determinações das
colimações e dos limites dos campos de tratamento se torna uma questão de escolher uma
margem apropriada que considere os efeitos físicos e geométricos do feixe, tal como sua
penumbra. Uma distancia de 8 a 10 mm do bloco ou borda do campo do PTV fornece uma
margem adquirida. A maioria dos simuladores virtuais fornece ferramentas que igualmente
distribuem uma margem em torno do alvo. Uma vez os parâmetros relevantes ao tratamento
tenham sido obtidos, a geometria dos feixes de tratamento da TC, incluem cotornos e
informações de densidades de elétrons, são transferidos ao sistema de planejamento do
tratamento, para o calculo de distribuição de dose. A maioria dos sistemas virtuais permite
uma fase de verificação do planejamento de tratamento, quando a geometria final de feixes,
depois do calculo de dose é suposta na DRR, fornecendo o equivalente das radiografias
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convencionais de radiação. Essas DRRs podem ser usadas para comparação com o portal-
filme tomada na hora do tratamento. (Radioterapia em Oncologia - 2009).
Após a fase de pré-simulação, que é feito no simulador com fluoroscopio, e a
simulação virtual, que é feito diretamente na TC, pode dar se inicio ao planejamento da
radioterapia conformacional.
2.6 - Planejamento Conformado 3D
Esta permite aos médicos determinar um conjunto de imagens que irão cobrir
geometricamente o volume-alvo, é necessário um computador que gere a distribuição de
isoladores, para verificar o efeito do arranjo de feixes escolhidos, e selecionar os
modificadores apropriados de feixes, para garantir uma cobertura de dose uniformes no alvo.
À tradicional aproximação 2D para o planejamento de tratamento não é suficientemente
conveniente pra radioterapia conformacional, pois não considera a natureza volumétrica do
alvo e estrutura crítica . O planejamento 3D de tratamento é o processo completo pelo qual se
obtém e analisa a informação volumétrica de dose. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
Uma vez obtidos os cortes tomográficos (TC) do paciente, o passo seguinte é a
realização dos contornos dos volumes-alvo e dos tecidos normais dos órgãos. As definições
desse volume de contorno seguem as regras citadas logo abaixo:
2.6.1 – Gros Tumor volume (GTV)
O volume da massa tumoral (GTV) representa a área de maior concentração de células
tumorais. È usualmente definido como o tumor clinicamente evidente e visível nos estudos de
imagem, como á TC ou a RNM. Normalmente, é injetado contraste no paciente para uma
melhor visualização do volume tumoral.
O uso apropriado do estudo de imagens é crucial quando da definição do volume
tumoral. Sabe-se que para os tumores cerebrais, os estudos de RNM são, dentre todas as
modalidades, usualmente a de escolha, uma vez que eles oferecem uma visão melhor do
tumor e do edema adjacente do que o TC. Para o carcinoma do pulmão, deve ser usado o corte
tomográfico com janela para pulmão, para uma melhor definição do volume tumoral,
enquanto a janela mediastinal deve ser usada para definir linfonodos mediastinais.No câncer
de próstata, por exemplo, o delineamento do ápice da próstata é uma questão
15
importante.Vários investigadores pesquisaram o método ideal para avaliação do ápice
prostático para melhor definir a borda inferior do campo de tratamento.Marcadores
implantáveis, sob guia ultrassonográfico ou palpação direta, foram usados para identificar o
ápice prostático e oferecer localização acurada.Outros métodos menos invasivos, tais como a
TC, um uretrograma, ou a combinação de ambos, para a obtenção dessa informação. Em
quanto a técnica ideal para a definição do ápice prostático permanece controversa, esses
métodos forneceram no mínimo, uma informação muito mais acurada a respeito do paciente
do que se valer somente de padrões anatômicos regionais, como a tuberosidade isquiática.
(Radioterapia em Oncologia - 2009)
2.6.2 – Clinical tumor volume(CTV)
O volume clinico (CTV) inclui o GTV e toda e qualquer doença microscópica. O CTV
não é meramente uma expansão do GTV, mas totalmente dependente do comportamento
tumoral. Um tumor altamente infiltrativo, como o gliobastoma multiforme, ira incluir uma
margem maior, enquanto um meningioma ira requerer uma margem menos generosa. Nos
tumores de alto envolmimento linfonodal, a drenagem linfática deve ser contornada como
parte do CTV. Este e o caso dos linfonodos mediastinais e hílares ipsilaterais, no carcinoma
de pulmão avançado, ou dos linfonodos supraclaviculares e bilaterais do pescoço. Em alguns
sítios tumorais, o CTV pode igualar-se a todo órgão em risco, como o campo para neuroeixo
no medulo blastoma ou a próstata inteira, com ou sem as vesículas seminais, no câncer da
próstata. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
2.6.3 – Planing target volume (PTV)
O volume do planejamento (PTV) inclui o CTV e a margem que permite ajustes de
incertezas, tolerâncias da maquina de tratamento e movimentação do órgão. Esse ultimo pode
incluir os movimentos do alvo intratratamento e intertratamento, como o movimento do
paciente e o movimento do órgão(respiração , deglutição , peristaltismo, pressão de outros
órgãos). Diferentemente do GTV e do CTV, o PTV e um conceito geométrico. Ele e fixo no
espaço e não no paciente. Isto implica que GTV e o CTV podem mover-se dentro de um PTV
estacionário. A margem requerida em volta do CTV para criar o PTV dependera, também, dos
acessórios de imobilização que estão sendo usados. Um acessório mais preciso e rígido
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diminuirá as margens requeridas, consequentemente diminuindo o volume dos tecidos
normais irradiados. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
Na essência, o contorno do tumor ou dos volumes-alvo requer o uso de estudos de
imagem apropriados e bom conhecimento no comportamento do tumor e das incertezas na
reprodutibilidade do tratamento. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
Após o desenho dos volumes tumorais e dos tecidos normais, o passo seguinte é o
desenho de portais apropriados, usando-se o BEAM´S EYE VIEW (BEV). O BEV pode ser
usado para selecionar os portais que fornecem cobertura total e ideal do tumor com irradiação
mínima para a as estruturas normais. O ROOM´S EYE VIEW (REV), e também uma
ferramenta útil para o ajuste da posição do isocentro e para avaliação de arranjos de feixes
múltiplos. Isto permitiu que uma melhor apreciação dos feixes de radiação, no que se refere
ao paciente e as maquinas de tratamento, e permite detectar problemas potenciais com certos
arranjos de feixes. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
Os planos de tratamento podem ser avaliados usando-se curvas de isodose,
demonstrativo de isodose na superfície, estatísticas de dose histogramas de dose-volume
(DVH). Em um DVH, o eixo y é comumente o volume do órgão de interesse, expresso tanto
como uma percentagem ou fração do volume total do órgão, ou como o volume absoluto,
usualmente em centímetros cúbicos. O eixo do x do DVH é a dose recebida como uma
porcentagem da dose prescrita ou em unidade absolutas. A forma mais comumente usada é o
DVH integral ou cumulativo, que piloto o volume do órgão que recebe, no mínimo, uma dose
D como uma função de D, em oposição à forma diferencial, que piloto o volume que recebe
uma dose especifica ou um intervalo de dose. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
Comparações do DVH usando a técnica de irradiação convencional com a técnica de
radioterapia conformada tridimensional correspondente mostram que o volume de tecido
normal que recebe altas doses usualmente é menor na terapia conformada tridimensional,
enquanto o volume do tecido normal, recebendo doses baixas, às vezes pode ser maior. Uma
das limitações de um DVH e que ele não indica a localização anatômica da região de dose alta
(ou outra dose) para a estrutura de interesse. Essa limitação pode ser suplementada pelo uso
de curvas de isodose ou demonstrativo de isodose de superfície, nas quais a porção da
estrutura que recebe determinada dose pode ser visualizada. (Radioterapia em Oncologia -
2009)
O dado da distribuição de dose especifica da estrutura dos DVH podem ser
condensados para fornecer índices quantitativos, como as probabilidades de complicação no
17
tecido normal (NTCP) e as probabilidades de controle tumoral (PCT). Na essência, o DVH é
transformado e utilizado para gerar uma taxa de probabilidade para as complicações de um
órgão específico de interesse e uma taxa de probabilidade para controle tumoral. Tanto os
índices de NTCP como de PCT tem, no momento, por base modelos mais rudimentares
normalizados para fins clínicos, e não são geralmente bem estabelecidos. Entretanto, quando
mais e mais pacientes forem tratados com a terapia conformada tridimensional e mais dados
clínicos forem adquirido, esses parâmetros serão, então, refinados para obtenção de melhores
prognósticos. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
2.7 - Principais tipos de cânceres tratados na modalidade de Radioterapia
conformacional
Existem inúmeros tipos de câncer que podem ser tratados com a Radioterapia
Conformacional, mas o Câncer de cabeça e Pescoço, Próstata, e Pulmão, são os mais
indicados, para essa modalidade, pois são áreas de maiores sensibilidade e precisam ser mais
protegidas, pois contém um grande número órgãos e tecidos muitos radiosensiveis, a qual tem
que ser preservados o maximo possível. (Radioterapia em Oncologia - 2009)
2.7.1 - Câncer Cabeça e Pescoço
A maioria dos cânceres de cabeça e pescoço se inicia nas células escamosas que
revestem as superfícies úmidas da região. Os sintomas típicos dos tumores de cabeça e
pescoço incluem aparecimento de nódulos, feridas que não cicatrizam dor de garganta que
não melhoram dificuldade em engolir e alteração ou rouquidão na voz. (Instituto Oncoguia -
2013).
Os fatores de risco mais importantes para o câncer de cabeça e pescoço são o consumo
de álcool e o tabagismo, representando 75% dos casos. Estes fatores de risco são
particularmente importantes para os cânceres da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e
laringe. As pessoas que consomem tabaco e álcool têm maior risco de desenvolver esses tipos
de câncer do que as pessoas que usam álcool ou tabaco isoladamente. O uso de tabaco e
álcool não são fatores de risco para o câncer de glândulas salivares. (Instituto Oncoguia-
2013).
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A infecção com o vírus do papiloma humano (HPV) é um fator de risco para alguns
tipos de cânceres de cabeça e pescoço, como o câncer de orofaringe, que envolve
particularmente as amígdalas ou a base da língua. (Instituto Oncoguia- 2013).
Após o diagnóstico e estadiamento da doença, o médico discutirá com o paciente as
opções de tratamento. Dependendo do estágio da doença e alguns outros fatores. As principais
opções de tratamento para pacientes com câncer de cabeça e pescoço podem incluir cirurgia,
radioterapia, quimioterapia e terapia alvo. Em muitos casos, mais do que um desses
tratamentos ou uma combinação deles podem ser utilizados. (Instituto Oncoguia- 2013).
2.7.2 - Câncer de Próstata
O câncer de próstata é um tumor canceroso que começa na glândula prostática. Alguns
cânceres de próstata crescem muito lentamente e não chegam a causar sintomas ou problemas
durante anos. O câncer de próstata é de certa forma pouco comum, em comparação com
outros tipos de câncer, porque muitos tumores não se disseminam. Muitas vezes, o câncer de
próstata metastático pode ser tratado com sucesso. No entanto, se o câncer se espalha pode
causar dor, fadiga e outros sintomas. (Instituto Oncoguia- 2013).
Mais de 95% dos cânceres de próstata são adenocarcinomas, ou seja, se desenvolvem
a partir das células glandulares. Outros tipos de câncer também podem começar na próstata,
incluindo sarcomas, carcinomas de pequenas células e carcinoma de células transicionais, mas
são muito raros. (Instituto Oncoguia- 2013).
O diagnóstico do câncer de próstata é baseado no toque retal, no nível do PSA, e no
sistema de graduação de Gleason. A partir dessas informações o médico define quais exames
de imagem são necessários para fechar o diagnóstico e definir o tratamento. Homens com
exame de toque normal, PSA baixo e graduação de Gleason baixa podem não precisar de
exames de imagem, uma vez que a chance do câncer ter se disseminado é baixa.
O tratamento do câncer de próstata inclui diversas modalidades terapêuticas, tais
como:
A prostatectomia radical é a cirurgia que visa a cura do câncer de próstata. Ela é
realizada na maioria das vezes se o tumor está contido da glândula da próstata. Nesta cirurgia
é feita a retirada de toda a próstata, além de alguns dos tecidos à sua volta, incluindo as
vesículas seminais.
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Quimioterapia é o tratamento com medicamentos para destruir o câncer, administrados
por via intravenosa (injeção numa veia) ou por via oral. A quimioterapia sistêmica é
administrada na corrente sanguínea para poder atingir as células cancerígenas em todo o
corpo.
Radioterapia Conformacional 3D - Utiliza computadores especiais para mapear a
localização da próstata. Na radioterapia tridimensional a aquisição das imagens de tomografia
deve ser feita com o paciente imobilizado e em posição de tratamento. As imagens são
transferidas a um sistema de planejamento, onde o médico delimita em todos os cortes
tomográficos o volume-alvo e o volume dos órgãos de risco. No tratamento radioterápico 3D
da próstata, a distribuição de dose é calculada em todo o volume irradiado. (Instituto
Oncoguia- 2013).
2.7.3 - Câncer de Pulmão
O câncer de pulmão se desenvolve a partir do crescimento desordenado das células
provocando o aparecimento de um tumor. Esse tumor têm a capacidade de se espalhar para
outras partes do corpo. (Instituto Oncoguia- 2013).
Os diferentes tipos de câncer de pulmão podem aparecer também em diferentes tipos
de células que pertencem ao órgão, por exemplo, nos brônquios, nos bronquíolos ou nos
alvéolos. (Instituto Oncoguia- 2013).
O Sistema Linfático
É importante entender o sistema linfático porque é através deste sistema que o câncer
pulmonar se dissemina.
Os linfonodos são pequenas estruturas, na forma de feijão, do sistema imunológico
conectadas por vasos linfáticos. Os vasos linfáticos são como veias de pequeno porte, com a
diferença que conduzem a linfa, em lugar de sangue. A linfa contém o excesso de fluido e de
produtos residuais de tecidos do corpo, bem como células do sistema imune. (Instituto
Oncoguia- 2013).
As células do câncer de pulmão podem entrar nos vasos linfáticos e começar a se
desenvolver nos gânglios linfáticos ao redor dos brônquios e no mediastino. Quando as
células de câncer de pulmão atingem os nódulos linfáticos, provavelmente já se disseminaram
para outros órgãos do corpo. (Instituto Oncoguia- 2013).
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O tratamento do câncer de Pulmão inclui diversas modalidades terapêuticas, tais
como:
Cirurgia: o objetivo da cirurgia é a remoção completa do tumor e dos gânglios
linfáticos do tórax. O tumor deve ser sempre removido com uma margem de tecido normal do
pulmão que se denomina margem de segurança.
A radioterapia Conformacional está baseada no planejamento tridimensional,
permitindo concentrar a radiação na área a ser tratada e reduzir a dose nos tecidos normais
adjacentes. Desta forma, o tratamento se torna mais eficaz, com poucos efeitos colaterais,
diminuindo as complicações clínicas e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
(Instituto Oncoguia- 2013).
A maioria dos tratamentos quimioterápicos para câncer de pulmão é administrada por
via intravenosa ou por meio de um cateter colocado em uma veia de maior calibre e que
permanece no local pelo tempo que for necessário
2.8 - Conclusão
A modalidade de radioterapia conformacionada, busca preservar o maximo de tecidos
e órgãos sadios, pois ela faz uso de varias técnicas como as multi-lâminas, e reconstrução das
imagens em 3D, que implica uma melhor definição dos volumes do tumor e uma apreciação
melhor do volume dos tecidos normais sendo irradiados, consequentemente levando a um
tratamento mais preciso.
REREFENCIAS
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LIVRO: Radioterapia em Oncologia - Editora: Medsi , Autor: Luiz Souhami, João Victor
Salvajoli, Sergio Luiz Faria
Portal Radiologia. Com – Radioterapia, Acessada em 18/05/2013
Disponível em: http://portaldaradiologia.com/?p=1673
Instituto Nacional do Câncer - Programa de Qualidade na Radioterapia.
Artigo Optimização de Processos de Prestadores de Cuidados de Saúde Serviço de
Radioterapia - Sara Filipa Seabra dos Reis, Acessada em 18/05/2013
Disponível em: http://www.mat.uc.pt/~jsoares/research/tese_sara.pdf
Portal Instituto Oncoguia – Câncer de cabeça e Pescosso, Acessado em 17/05/2013
Disponível emhttp://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamentos/2559/122/
Portal Instituto Oncoguia – Câncer de Pulmão, Acessado em 17/05/2013
Disponível em:http://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamento-radioterapico-do-cancer-de-
pulmao-de-nao-pequenas-celulas/1570/198/
Portal Instituto Oncoguia – Câncer de Próstata, Acessado em 17/05/2013
Disponível em: http://www.oncoguia.org.br/cancer-home/cancer-de-prostata/33/149/
Imagens de 1 a 11, retiradas da Apostila Programa de Qualidade na Radioterapia.
Imagens de 12 a 15, retidas do Portal Departamento de Física centro de Ciência Física e
Matemáticas Universidade Federal de Santa Catarina.
Disponível em: http://www.fsc.ufsc.br/~canzian/imagem/lista-de-imagens.html
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