curso radioterapia parte 1

M in is t r io d a S a d eIn stitu to N acional d e C nce r

Programa de Qualidade em RadioterapiaCurso de Atualizao para Tcnicos em

Radioterapia

Programa Terico

MINISTRIO DA SADEJos Serra

SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADERenilson Rehem de Souza

INSTITUTO NACIONAL DE CNCERJacob Kligerman

ASSOCIAO BRASILEIRA DE INSTITUIESFILANTRPICAS DE COMBATE AO CNCERMarcos Moraes

PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIAAna Maria Campos de Arajo

RADIOTERAPIA - HCI - INCAMiguel Guizzardi

COORDENAO, EDITORAO, IMPRESSO E DISTRIBUIOInstituto Nacional de Cncer - INCAPrograma de Qualidade em Radioterapia - PQRTRua do Rezende 128, 3 andar - CentroCEP: 20231-092 - Rio de Janeiro - RJTel.:(0XX21) 2242-1122 R: 2308Coordenao de Ensino e Divulgao CientficaSeo de Produo de Material EducativoRua do Rezende 128 - CentroCEP.: 20231-092 - Rio de Janeiro - RJTel.: (0XX21) 2242-1122 R.: 2400

Apoio:Colgio Brasileiro de Radiologia - CBREuropean Society for Therapeutic Radiology andOncology - ESTROInternational Atomic Energy Agency - IAEA

Co-patrocnio:

Programa de Qualidade em Radioterapia

Associao Brasileira de InstituiesFilantrpicas de Combate ao Cncer

1 Curso de Reciclagem paraTcnicos em Radioterapia

5NDICE:

SAD x SSD ....................................................................................................................... P. 7 e 8

Braquiterapia e Radioproteo ................. .......................................................................P. 9 a 14

Controle de Qualidade em Braquiterapia ....................................................................... P. 15 a 19

Aes de Enfermagem em Radioterapia .......................................................................... P. 21 a 23

Colimador Multi-lminas ............................................................................................... P. 25 e 26

Colimadores Assimtricos.............................................................................................. P. 27 e 28

Acessrios RxT ............................................................................................................. P. 29 a 34

Simulador Convencional e CT-Sim .................................................................................. P. 35 a 39

Posicionamento ............................................................................................................. P. 41 e 42

Check Film e Portal Film ............................................................................................ P. 43 a 47

Planejamento sem Simulador ........................................................................................ P.49 a 58

Filtro Dinmico ............................................................................................................. P. 59 a 61

Oficina em Radioterapia ................................................................................................ P. 63 a 70

Ortovoltagem e Telecobaltoterapia ................................................................................ P.71 a 81

Tratamento com Eltrons ............................................................................................... P.83 a 91

Aceleradores Lineares ................................................................................................... P.93 a 97

Curvas de Isodose ....................................................................................................... P.99 a 109

7SAD x SSD

Introduo

O planejamento do tratamento porradiao obedece a diversos critrios tcnicos.Entre esses critrios, a distncia da fonte deradiao at o alvo de tratamento extremamenteimportante. Imagine uma situao em que cadapaciente fosse tratado a uma distncia diferente;as dificuldades que resultariam na confeco deequipamentos de simulao, o trabalho dosfsicos para a determinao dos clculos detempo do tratamento, as dificuldades para ostcnicos executarem com preciso todos ostratamentos, e, principalmente o impacto negativona obteno dos resultados desses tratamentos.Talvez por esta razo as mquinas foramdimensionadas para efetuar o tratamento a umadeterminada distncia entre a fonte e o alvo. Osequipamentos de teleterapia mais comuns so:a) Bomba de cobalto. Embora ainda existambombas de cobalto operando a uma distnciade 60 cm, freqentemente operam na distnciade 80 cm e muito raramente a 100 cm. b)Aceleradores lineares. Independente se de baixaou alta energia os aceleradores lineares operam distncia de 100 cm. Nos prximos tpicos serdiscutida a influncia da distncia noplanejamento e execuo dos tratamentos.

S A D

Sigla do ingls Source Axis Distance,representa a distncia da fonte de radiao ato eixo de rotao do aparelho, que em portugus denominada DFE (Distncia Fonte Eixo). Naprtica clnica, consiste na determinao de umponto em uma determinada profundidade nopaciente, ao redor do qual o aparelho ir girar(isocentro). Se tomarmos como exemplo umaprogramao de tratamento com 2 campos (umanterior e um posterior) para irradiao plvicacom acelerador linear (DFE=100 cm) aps aobteno do dimetro ntero-posterior (DAP) dopaciente (Ex:20cm), ajustando a distncia daescala em 90cm na superfcie do paciente (DFS),obteremos as condies ideais para definir otamanho do campo necessrio metade dopaciente. (Vide captulo de programao comsimulador). Dizemos que nesta tcnica o campofoi definido na linha mdia. Eventualmente, o alvoa ser irradiado est deslocado da linha mdia, ea DFE vai variar para mais ou para menos,dependendo da profundidade do tumor. Naprogramao em SAD (DFE), a projeo da pele

SSD1SAD

Linha mdia isocentro

Linha mdia

SSD2SAD

Figura 1. Comparao entre dois planos (isocentrona linha mdia e fora dela). Observe a mudana noSSD quando se altera o isocentro.

O tratamento em SAD sempre preferidoquando objetivamos utilizar campos opostos detratamento, por oferecer vantagens tcnicas:

a) O paciente permanece imvel durante asaplicaes, o que minimiza erros, alterao decontorno e melhora a reprodutibilidade dotratamento.

b) Ao tratar o campo oposto, o tcnico noprecisa conferir distncia nem pontos dereferncias na pele, agilizando desta maneira ostratamentos.

SSD

Sigla do ingls Source Skin Distance,representa a distncia da fonte de radiao ata pele do paciente. Este termo, embora sejarepresentado como DFS, difere do mesmoconceito de DFS utilizado na programao detratamentos em SAD. Nas programaes em SSDo tamanho do campo de tratamento definidona distncia padro das mquinas detratamento.(Ex: SSD com Cobalto=80cm,Acelerador Linear = 100 cm). normalmenteutilizada no tratamento de leses superficiaisabordveis com apenas um campo de tratamento,como por exemplo tumores de pele, irradiaode parede torcica aps mastectomias, irradiaode corpo vertebral etc. Embora indicada paraleses superficiais, leses profundas so tambmtratadas pela tcnica da SSD, mesmo quando soutilizados campos paralelos e opostos e/ou umacombinao de vrios campos. Esta programao baseada na projeo, na superfcie (pele), novolume alvo (GTV), nas margens de segurana(CTV) e na penumbra (PTV). A tcnica da SSDrepresenta a fase precursora da SAD utilizadaantes dos aparelhos girarem ao redor de um

Distncia Fonte-Eixo (SAD) x (SSD) Distncia Fonte-Pele

no campo definido em profundidade, bem comoa DFS sero sempre menores.

8SAD x SSD

SSDSAD

Tamanhode campo

Linha mdia

Tamanhode campo

Linha mdia

centro (isocentro). Os aparelhos antigos eramfixos (estacionrios) e o paciente era girado paratratar cada campo.

Figura 2 Comparao entre os tamanhos decampo quando se muda a tcnica: SSD x SAD

A figura 2 representa um paciente tratadoem SAD com o tamanho de campo definido naprofundidade. Quando se modifica a distnciapara tratamento em SSD o tamanho do campona profundidade aumenta devido divergnciado feixe. Nesse caso podemos observar aimportncia da distncia da fonte de tratamentopara o volume alvo, quando pequenas alteraesimplicam em mudanas no volume irradiado. Otamanho do campo definido na pele em umtratamento em SAD sempre menor que seureferencial em profundidade. Por isso o tcnicodeve ficar bem atento para a tcnica detratamento programada e quais as correesnecessrias a serem feitas caso haja alteraona tcnica. Com essas informaes algumasperguntas so levantadas:

A programao em SSD ainda til nosdias de hoje?

De um modo geral, a programao emSSD pode ser substituda pela programao emSAD de maneira eficiente e adequada.

A diferena entre a tcnica de SAD e a deSSD se faz mais pronunciada quando o volumealvo em questo encontra-se a uma determinadaprofundidade em grandes DAP (Dimetro AnteroPosterior) ou DLL (Dimetro Latero Lateral). medida que o DAP ou DLL diminuem, asdiferenas entre as duas tcnicas so, em muito,suavizadas.

Por que utilizamos a tcnica de SSD notratamento dos tumores de cabea e pescoo noINCA?

A utilizao da tcnica tem ntima relaocom a escolha do equipamento de tratamento.Os pacientes com tumores de cabea e pescoono INCA so normalmente tratados com

aparelhos de telecobaltoterapia. Ascaractersticas dos feixes de radiao utilizadosso consideradas favorveis cobertura dovolume alvo, (linfonodos cervicais superficiais etumores localizados em topografias um poucomais profundas).

Ao utilizar o cobalto, a tcnica de SSD padronizada para tumores de Cabea e Pescoopelos seguintes motivos:

a) O dimetro latero-lateral (DLL) entre oscampos em geral pequeno (em torno de 12-14cm), o que resulta em pouca diferena entreSAD e SSD.

b) As bandejas com blocos de colimao, usadasfreqentemente no tratamento de tumores decabea e pescoo, ficam prximas da pele dopaciente quando se utiliza a tcnica de SAD. Estaproximidade favorece a contaminao do feixede ftons do cobalto com os eltrons geradospela interao dos ftons com os blocos decolimao, aumentando a toxicidade cutnea dotratamento. O uso da tcnica de SSD permiteaumentar a distncia entre a bandeja e a pele,favorecendo que os eltrons resultantes destainterao sejam em sua maioria absorvidos peloar diminuindo a toxicidade do tratamento.

Laser

Os laseres de posicionamento instaladosem uma sala de radioterapia correspondem distncia da fonte de radiao at o isocentro.Nos casos de SSD, para se achar a distncia detratamento basta posicionar o centro do camposobre a interseo dos laseres. A mobilizao doisocentro tambm pode ser feita utilizando o lasercomo referencial. importante lembrar que acalibrao deste acessrio deve ser freqente ecriteriosa. A figura 3 apresenta um pictogramados lasers de uma sala de radioterapia.

Figura 3 Posio dos laseres em uma sala deradioterapia e sua correspondncia com o isocentro

9Braquiterapia e Radioproteo

Braquiterapia e Radioproteo

Braquiterapia

O termo braquiterapia foi primeiramentesugerido por Forsell, em 1931, para irradiao acurta distncia.

A braquiterapia constitui uma forma detratamento que utiliza fontes radioativas, emcontato direto com o tumor, sendo indicada emcerca de 10% dos pacientes que se submetem radioterapia.

Pode ser empregada para qualquerneoplasia acessvel a uma fonte radioativa, sendoindicada rotineiramente no tratamento dasneoplasias do colo e do corpo uterino, da cabeae pescoo, da regio perineal e dos tecidos moles.

As fontes radioativas podem serintroduzidas em uma cavidade corporal(braquiterapia intracavitria), dispostas sobreuma superfcie tumoral (molde superficial) ouimplantadas na intimidade do tumor(braquiterapia intersticial ou implantes).

Radioistopos utilizados embraquiterapia

Istopos radioativos so caracterizadospela sua meia-vida, tipo de energia da radiaoemitida e forma de apresentao. O primeiroistopo disponvel foi o Radium-226, descobertono incio do sculo passado pelo casal Curie.Este istopo radioativo est em desuso, tendoem vista que libera gs radnio, extremamentenocivo sade.

Atualmente os radioistopos maisutilizados so: o Csio-137, o Irdio-192 e oCobalto-60, para uso temporrio, o Ouro-198 eo Iodo-125, para uso permanente.

Este material manufaturado sob a formade tubos, agulhas, fios ou sementes.

Propriedades Fsicas dosRadionucldeos Utilizados emBraquiterapia

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Histrico e evoluo dosequipamentos deBraquiterapia

Os istopos para braquiterapia podem serutilizados em regime de baixa taxa de dose (LDRou alta taxa de dose (HDR. Tratamentos de baixataxa de dose liberam dose de 40 a 200 CGy porhora, e 400 a 2000 CGy por minuto so liberadosnos regimes de alta taxa de dose.

No primeiro caso (baixa taxa de dose), otratamento realizado em regime dehospitalizao, permanecendo o pacienteinternado em instalao especfica para este fim,sob a superviso de pessoal especialmentetreinado, por um perodo de 2 a 7 dias, adepender das caractersticas do istopo utilizado.O material radioativo manipulado,manualmente, com ajuda de uma pina dentrode catteres, ou atravs de equipamentos comcontrole remoto, nos aplicadores que j seencontram na paciente. As fontes utilizadaspodem possuir a forma de tubos com 2,0 cm decomprimento ou esferas comumente chamadasde pellets.

Equipamento de LDR

No segundo caso (alta taxa de dose), afonte de radiao miniaturizada, de altaatividade (cerca de 10 Ci para fontes de Ir-192),comandada por controle remoto e operada porcomputador. O istopo comumente empregado o Irdio-192, sob a forma de uma microfontede 5 mm de comprimento, 1,1 mm de dimetro e3,5 mm de comprimento ativo, impulsionada porum cabo cujo deslocamento rpido e tempo deparada determinaro maior ou menor dose narea de interesse. O equipamento possui uma


unidade de controle digital com impressoraacoplada, fora da sala de tratamento, que utilizada para programar e armazenar dados dotratamento planejado para cada paciente, comoo tempo de parada da fonte em determinadaposio dentro do aplicador, simulando umtratamento de braquiterapia convencional.

O microselectron HDR vem acompanhadode um sistema computadorizado de planejamentodo tratamento que consiste de ummicrocomputador, impressora plotter, mesadigitalizadora, unidade de carto personalizadodo tratamento e um scanner para se obterdados radiogrficos de tomografiacomputadorizada. O sistema de planejamento viacomputador permite fazer o plano de tratamentoatravs de imagens radiogrficas dos dadosreferentes aos aplicadores j inseridos nopaciente e dos pontos anatmicos de interesse(rgos de risco) que so transferidos aocomputador atravs da mesa digitalizadora. A

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introduo do material radioativo no pacientetambm se faz atravs do emprego deaplicadores, que em funo das dimenses dafonte radioativa, so mais finos e delicadospermitindo freqentemente sua utilizao sem usode anestesia.

Existe um tipo de aplicador para os maisdiversos usos e um tubo de transferncia especficopara cada aplicador.

O tubo de transferncia o dispositivo queleva o material radioativo, no caso o Ir-192, docofre do equipamento at o paciente.

Nos equipamentos de alta taxa de dose(HDR) a fonte de irradiao nica. Como aatividade da fonte de radiao alta quandocomparada aos sistemas de baixa taxa de dose(LDR) cuidados devem ser tomados quanto aocontrole de qualidade do equipamento.

Esses equipamentos possibilitam autilizao de 18 a 24 canais para seremconectados aos tubos de transferncia (estenmero pode variar em funo do fabricante).

Os sistemas HDR apresentam umdispositivo de teste que faz com que antes dafonte verdadeira ser liberada uma fonte falsapercorra a trajetria da fonte verdadeira,garantindo que no h nenhuma obstruo nosaplicadores. A fonte verdadeira s liberada seo percurso estiver totalmente livre.

Na braquiterapia de alta taxa de dose, otempo de aplicao curto (em torno de 10minutos) permitindo sua execuo a nvelambulatorial.

freqente a combinao de radioterapiaexterna (teleterapia) e braquiterapia, esta servindocomo reforo de dose em reas limites epromovendo o tratamento de reas deenvolvimento microscpico.

Estudos comparativos entre braquiterapiade baixa taxa de dose e alta taxa de dose mostramresultados similares de controle local ecomplicaes; a versatilidade, a praticidade, abaixa morbilidade e a ausncia de exposio dostaff radiao, devem ser sempre levadas emconsiderao na clnica mdica.

Proteo Radiolgica

Com o avano das pesquisas envolvendoa energia nuclear a comunidade cientficacomeou a se preocupar com os profissionais darea. Criou-se um rgo internacional, aComisso Internacional de Proteo Radiolgica(ICRP ) em 1928, por ocasio do 2 CongressoInternacional de Radiologia. Desse encontrosairam as primeiras recomendaes e as primeirasnormas visando proteger os trabalhadoresocupacionalmente expostos s radiaesionizantes.

A radioproteo visa proteger o homem eo meio ambiente de possveis efeitos indevidos

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causados pela radiao ionizante, de acordo comos princpios bsicos estabelecidos pela CNEN(Comisso Nacional de Energia Nuclear). Forneceum padro de proteo apropriado para ohomem sem inibir prticas benficas queaumentam a exposio radiao.

Os princpios bsicos da radioproteo so:

Justificao Qualquer atividade envolvendoradiao deve ser justificada em relao a outrasalternativas e produzir um benefcio lquidopositivo para a sociedade. Otimizao O projeto, o planejamento douso e a operao da instalao de fontes deradiao devem ser feitas de modo a garantirque as exposies sejam to reduzidas quantopossvel, levando-se em considerao fatoressociais e econmicos. Limitao de Dose Deve haver um limitemximo de dose de radiao ao qual osindivduos podem ser expostos pela combinaode todas as prticas. Os limites de dosesindividuais objetivam prevenir o detrimentoindividual excessivo resultante de umacombinao de prticas.

As principais grandezas utilizadas emradioproteo so:

Dose absorvida D = dE/dm Gray ( Gy)definida como a energia absorvida pelo tecidona interao, por unidade da massa.

Dose equivalente H = Wr D Sievert (SV)definida como sendo a dose mdia absorvida (D)no tecido multiplicada pelo fator de peso daradiao (WR) o qual depende da qualidade daradiao.

Dose efetiva E = WT Hdefinida como a dose equivalente (H) multiplicadapelo fator peso do tecido (WT) que depende dotecido irradiado e sua maior ou menorsensibilidade radiao.

A ICRP define como prtica todasatividades humanas que aumentam a exposio radiao. A estrutura de proteo radiolgicada ICRP possibilita que procedimentos sejamformalizados e quantificados para que o benefciolquido de uma prtica seja avaliado e tornadomximo tanto para o indivduo como para asociedade. Interveno so aquelas atividadeshumanas que visam diminuir a exposio total,influenciando nas causas existentes de exposio.

A exposio radiao recebida peloindivduo em virtude de sua atividade profissional chamada de exposio ocupacional. Oindivduo que se expe, ocupacionalmente, scorre os riscos, enquanto que o benefciopertence somente ao paciente. Em virtude dissoas doses ocupacionais devem ser mantidas tobaixas quanto possveis.

A Comisso Nacional de Energia Nuclear(CNEN) recomenda um limite de dose efetiva de50 mSv/ano para o trabalhador ocupacional e 1mSv/ano para membros do pblico. Os limitesde dose anual para o cristalino e a pele so,respectivamente, 150 mSv e 500 mSv. Essesvalores esto sendo revistos pela ComissoNacional de Energia Nuclear e apontam umatendncia de diminuio do limite anual para dosede corpo inteiro.

As instalaes radioativas possuem reasque so classificadas em:

1- Livre: rea isenta de regras especiais desegurana onde as doses equivalentes efetivasno ultrapassem o limite primrio para osindviduos do pblico.2- Restrita: rea sujeita a regras especiais desegurana e na qual as condies de exposio


Fatores de peso para tecidos ou rgos

Tecido ou rgo Wt

Gnadas 0,20Medula ssea 0,12

Clon 0,12Pulmo 0,12

Estomago 0,12

Bexiga 0,05Mama 0,05Fgado 0,05Esofago 0,05Tireide 0,05Pele 0,01

Superfcie ssea 0,01

Fatores de Peso para Radiao

Tipos e faixas de energia Wr

Ftons, todas as energias 1Eltrons e muns, todas as energias 1

Nutrons, energia < 10 keV 5= 10 keV a 100 keV 10> 100 keV a 2 MeV 20

> 2 MeV a 20 MeV 10> 20 MeV 5Prtons, energia > 2Mev 5Prtcula alfa, fragmentos de fisso e ncleos pesados 20

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podem ocasionar doses equivalentes efetivasanuais superiores a 1/50 do limite primrio paratrabalhadores.3- Supervisionada: rea restrita na qual as dosesequivalentes efetivas anuais so mantidas a 3/10 do limite primrio para os trabalhadores.4- Controlada: rea restrita na qual as dosesequivalentes efetivas anuais podem ser iguais ousuperiores a 3/10 do limite primrio para ostrabalhadores.

Efeitos Biolgicos dasRadiaes Ionizantes

Radiaes ionizantes agem sobre o DNA,levando a clula morte ou perda de suacapacidade reprodutiva.

Quanto maior o contedo de DNA em umapopulao celular (atividade mittica) maior sersua sensibilidade radiao. Neoplasias soconstitudas por clulas em processo contnuo demultiplicao, que convivem em meio a clulasnormais e que habitualmente, na sua maioria,no se multiplicam.

Existem tumores que so extremamenteradiossensveis e outros que so resistentes. Damesma forma, no corpo humano existem rgosque so mais radiossensveis do que outros, comopor exemplo as gnadas, a medula ssea, ocristalino. Esses rgos, por serem maisradiossensveis, devem ser protegidos. Aradiossensibilidade um fenmeno complexo queenvolve a participao de mltiplos fatores, comomorfologia tumoral, histognese, vascularizao,aporte de oxignio, podendo sofrer a interfernciade agentes qumicos, fsicos e biolgicos.

Os efeitos que a radiao causa quandointerage com o corpo humano podem serclassificados em:

Efeitos determinsticos - A severidade do danoproduzido aumenta com a dose a partir de umlimiar; se o tecido atingido vital e o danosuficientemente grande, pode ocorrer a morte doindivduo. Quando o dano menos severo,alguns efeitos determinsticos so de ordemfuncional e podem ser reversveis. Ex. catarata,eritema de pele devido radiao.

Efeitos Estocsticos - Podem ocorrer a partirdo dano produzido em uma nica clula. Aprobabilidade de a radiao provocar cnceraumenta com a dose, provavelmente sem nenhumlimiar; outro efeito estocstico que devemosconsiderar o dano pela radiao em uma clulagerminativa, que pode ser transmitido e

manifestar-se como uma desordem hereditrianos descendentes do indivduo exposto. Ex.Cncer.

Fatores que Minimizam aExposio Radiao:Distncia, Tempo eBlindagem

Existem fatores que minimizam a exposio radiao. Estes fatores so:

Distncia A radiao ionizante decaicom o inverso do quadrado da distncia (1/d2).Isto significa que quanto mais afastado vocestiver de uma fonte de radiao menos irradiadovoc ser.

Tempo A dose de radiao diretamenteproporcional ao tempo de exposio.

Blindagem qualquer anteparocolocado entre o feixe e o indivdio. A blindagemserve para atenuar o feixe de radiao. Ex.:aventais de chumbo, biombos de chumbo,paredes baritadas das salas dos equipamentosde radioterapia e braquiterapia.

Importncia da Utilizaodos Monitores Individuais

O corpo humano no possui um sensorprprio para constatar a presena de radiao.Um indivduo pode entrar em uma sala e ficarem contato com fontes de radiao ionizante semsentir qualquer desconforto no momento.Dependendo do tempo e da dose a que esseindivduo for submetido, os efeitos da radiaoaparecero mais tarde em forma de nuseas,vmitos, eritema na pele , etc. importante todainstalao de material radioativo possuir osmbolo internacional de radiao nas portas,indicando a presena de radiao.

O profissional ocupacionalmente expostodeve possuir um monitor individual que deverser utilizado durante todo o perodo depermanncia nas instalaes radioativas.A deteco das radiaes baseada nainterao qumica ou fsica das radiaes com asubstncia sensvel do detetor:

Os principais monitores individuais so:

Filme dosimtrico Monitores de radiaoque utilizam filmes semelhantes aos utilizados


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pelos dentistas para radiografias dentrias. Osfilmes dosimtricos so compostos de uma basede acetato recoberta em ambos os lados por umacamada gelatinosa sensvel (a emulso),contendo cristais de brometo de prata (gros deAgBr) de dimenses microscpicas. Quando sofrea ao da radiao, o filme torna-se enegrecido.Esses filmes so lidos em um densitmetrocalibrado. Existe uma correspondncia entre ograu de enegrecimento do filme (densidade tica)e a dose recebida.

Dosmetro termoluminescente (TLD) - Socristais de fluoreto de ltio (LiF) que apresentam ofenmeno da luminescncia quando aquecidosaps terem sido irradiados. O processotermoluminescente envolve dois estgios. Noprimeiro estgio o cristal exposto radiaoem uma dada temperatura e armazena a energiaproveniente desta. No segundo estgio, o cristal aquecido e a energia armazenada liberadaem forma de luz. A intensidade da luminescnciaem funo da temperatura chamada curva deemisso termoluminescente. Os TLDs, devido ssuas reduzidas dimenses, so utilizados emforma de anis e pulseiras para medir dose nasmos e dedos. A luz emitida pelos TLDs proporcional radiao recebida.

Caneta Dosimtrica - Duas lminas ou fiosde metal so carregados por uma fonte de tensoexterna. Esta carga de mesmo sinal faz com queas lminas se repilam. As lminas so contidasem uma cmara de deteco de modo que ospares de ons produzidos pela radiao incidentena cmara causaro uma descarga parcial daslminas. Ao serem descarregadas, gradualmente,as lminas voltam a se aproximar.

Com a caneta dosimtrica podemosverificar a dose de radiao de forma imediata.

Existem alguns monitores, denominadosmonitores de rea, que quantificaminstantaneamente a taxa de dose em qualquerlocal da instalao. Os monitores de rea soinstumentos indispensveis em instalaes debraquiterapia. Em caso de perda do materialradioativo ele indica imediatamente a presenado mesmo.

Tipos de monitores de rea:

a) Cmara de Ionizao;b) Contador Geiger Muller; ec) Cintilmetro

Cuidados a serem dispensados aos filmesdosimtricos:

1) O filme dosimtrico deve ser usado na alturado trax, com a parte que contm o nome voltadapara frente. No deve ser colocado no bolso. Emcaso de utilizao de avental plumbfero, coloc-lo sobre o avental;

2) Cada profissional, ter o seu filme dosimtricoprprio;

3) O filme dosimtrico deve ser utilizado somentedurante o horrio de trabalho. Ao trmino doexpediente o filme dever ser guardado em localdeterminado pelo supervisor de radioproteo(afastado de fontes de radiao);

4) O funcionrio que trabalha em mais de umainstituio no dever usar o mesmo filme.Dever ter um filme em cada Instituio;

5) Evitar maus tratos mecnicos como: amassaro filme, abrir o plstico protetor, molhar ouesquecer em lugares no apropriados;

6) Qualquer anormalidade na utilizao do filme,dever ser informada ao responsvel pelaproteo radiolgica;

7) O funcionrio responsvel pela corretautilizao do filme e dever zelar pelo mesmo.Comunicar quando o filme for perdido;

8) O filme de controle no pode ser utilizado. Elese destina a servir de referncia para os demaisfilmes.

9) No utilizar o dosmetro, sob hiptese alguma,quando for submetido a exame mdico ou terapiacom radiao.

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Controle de Qualidade em Braquiterapia


A Braquiterapia (braqui, do Grego pequenadistncia) consiste na colocao das fontesradioativas seladas a uma pequena distncia dotecido-alvo. Devido ao rpido decaimento da doseproporcionalmente ao afastamento da fonte,altas doses podem ser liberadas ao tumor semprejuzo das estruturas normais adjacentes.

O procedimento braquiterpico pode serrealizado de quatro diferentes formas:braquiterapia endoluminal, intracavitria,intersticial e molde superficial. Cada uma dessasmodalidades escolhida de acordo com a reaa ser tratada. A forma endoluminal quando serealiza o procedimento em lmens (cavidadesvirtuais do organismo) tais como o esfago,enquanto que a intracavitria a realizada emcavidades como o traquia e a cavidade uterina.A forma intersticial quando se trata deestruturas slidas (ex. prstata), e a fonteradioativa penetra no tecido tumoral liberandoassim a dose na intimidade do tecido. E,finalmente, o molde superficial, modalidade muitoutilizada no passado no tratamento dos tumoresde pele, e hoje com menor importncia devidoaos avanos da teleterapia, a forma na qual afonte radioativa acoplada ao aplicador prprio(molde) depositada na superfcie da rea a serirradiada.

Figura 1. Exemplo de aplicadores de cavidadeuterina e rinofaringe (intracavitrios)

Igualmente Radioterapia Externa, aunidade de dose em Braquiterapia o Gray(Joule/segundo). De acordo com a ICRU 38, aBraquiterapia tambm dividida em Alta, Mdiae Baixa Taxa de Dose, de acordo com aquantidade de radiao liberada (Gray) por umafonte radioativa numa mesma unidade de tempo,geralmente medida em horas. Fontes radioativasde Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose (BBTD)so fontes capazes de liberar doses entre 0,4 a2,0 Gy/h, enquanto que fontes de Braquiterapiade Alta Taxa de Dose (BATD) so capazes deliberar doses acima de 12 Gy/h. A regiointermediria entre a Baixa e a Alta Taxa

determina a Mdia Taxa de Dose. Na prtica, ataxa de dose possui relao direta com o tempode tratamento de cada paciente, visto que umamesma dose pode ser liberada em temposvariados de acordo com a fonte radioativaescolhida. A taxa de dose escolhida tambmpossui algumas implicaes radiobiolgicasimportantes, mas que fogem do escopo dessecaptulo.

Figura 2. Exemplos de aparelhos de Braquiterapiade Baixa e Alta Taxa de Dose.

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A Braquiterapia de Alta Taxa de Dose possuiuma srie de erros potenciais por duas razesprincipais: a)o planejamento relativamentecomplexo; b)o tratamento realizado em umintervalo de tempo muito curto, o que no permiteque eventuais erros possam ser corrigidos duranteo tratamento. A BBTD se estende por vrios dias,permitindo que erros sejam descobertos ecorrigidos sem grandes prejuzos para o paciente.Entendendo isso, fica fcil observar que oControle de Qualidade em Braquiterapia muitomais importante em Braquiterapia de Alta Taxado que na Baixa Taxa de Dose, por isso vamosnos deter mais nessa modalidade de tratamento.

Inicialmente temos os checks desegurana, que devero ser realizadosperiodicamente. Com intuito didtico vamosdividir os testes em testes que devem serrealizados diariamente pela manh e em testesque devem ser realizados a cada troca da fonteradioativa, em mdia a cada trs meses, quandoa fonte for o Ir 192 . Temos tambm os checks doplanejamento do tratamento e os checks queso realizados durante e aps o tratamento. Porltimo vamos citar os principais procedimentosde segurana em uma unidade de Braquiterapiacaso seja necessrio.

CHECKS de SeguranaDirios

So muito importantes porque constatamdiariamente o correto funcionamento do aparelhode Braquiterapia bem como de todos osdispositivos de segurana obrigatrios em umservio. Devem ser realizados pela manh, antesdo incio dos tratamentos.

1. Intercomunicadores e MonitoresTestar o funcionamento desses dois

dispositivos de segurana, de presenaobrigatria nos servios de Braquiterapia.

Figura 3. Intercomunicador (seta da esquerda),Monitor (seta superior) e Console de Tratamento(seta da direita)

2. Conexo dos AplicadoresPrograma a unidade de Braquiterapia para

liberar a fonte sem acoplar nenhum cabo aocofre. Se tudo estiver funcionando bem um sinalsonoro ser emitido e a fonte no ser liberada.

Figura 4. Cabos de conexo entre os aplicadores eo cofre onde est guardada a fonte (seta daesquerda) e os canais, local de conexo dos cabosno cofre (seta da direita)

3. Chave de travamento dos cabosTodos os aparelhos de Braquiterapia

possuem um sistema de travamento dos cabosao cofre, impossibilitando assim que durante otratamento os cabos possam ser desconectados.Para realizar este teste devemos programar aunidade para liberar a fonte sem que seja feito otravamento dos cabos. Se tudo estiverfuncionando bem um sinal sonoro ser emitido ea fonte no ser liberada.

4. Inspeo do Fluxo nos CabosConecte um cabo a um dos canais do cofre

e d uma volta nesse canal de forma que a fonteno seja capaz de passar atravs dele. Antes deliberar a fonte, o cofre obrigatoriamente liberaum cabo de segurana, check cable, que possuias mesmas dimenses da fonte, com o intuito deverificar o correto acoplamento do aparelho aocabo, do cabo ao aplicador e a permeabilidadedos mesmos, impedindo assim que a fonte fiquepresa fora do cofre, expondo assim o paciente ea equipe. Se tudo estiver correndo bem o checkcable perceber a volta e o risco da fonte ficarpresa neste local. Sendo assim, um sinal sonoroser emitido, o check cable ser recolhido e afonte no ser liberada.

5. Intertravamento da Porta da SalaA fonte radioativa nunca deve ser liberada

sem que a porta da sala de tratamento estejadevidamente fechada. Caso o tratamento j tenhasido iniciado ele deve ser auto e imediatamenteinterrompido caso a porta seja aberta. Pararealizar esse teste devemos tentar liberar a fontesem que a porta esteja devidamente fechada e/ou abrirmos a porta aps a liberao da fonte.Se tudo estiver funcionando corretamente, umsinal sonoro ser emitido e a fonte no ser


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liberada. Nos casos em que a fonte j estexposta, dever ser recolhida imediatamente.Aps o fechamento da porta o console detratamento deve estar habilitado a reiniciar otratamento.

Figura 5. Dispositivo que percebe quando a portaest fechada

6. Lmpadas de Aviso de Fonte ExpostaObrigatoriamente na frente da porta da

sala de tratamento encontramos um sinalluminoso (verde x vermelho) que mostra pelo ladode fora que a fonte est exposta (vermelho). Esteteste, mais simples, consiste em apenas observaro sinal luminoso vermelho na porta da salaquando a fonte est exposta.

Figura 6. Porta da sala de tratamento. No destaquevemos o sinalizador com a luz vermelha ligadaevidenciando que a fonte est exposta

7. Monitor de ` reaNo exterior das salas de tratamento

podemos tambm observar a presena de ummonitor de radiao. O mesmo visa conferir,atravs da mensurao da taxa de exposio doambiente radiao, a presena deradioatividade no ambiente. Enquanto a fonteestiver exposta o monitor dever acusar a


presena de radiao. Antes da equipe entrarna sala aps o trmino de cada tratamento deve-se conferir o monitor para constatar que a fontefoi realmente recolhida.

Figura 7. Monitor de rea evidenciandoradioatividade na sala de tratamento (fonte exposta)

8. Boto de Interrupo do TratamentoDurante o tratamento pode haver

necessidade de se interromp-lo por diversosmotivos, como por exemplo o paciente no estarse sentindo bem. Nestes casos, no console detratamento existe um boto de interrupo,interrupt, que, ao ser pressionado, deverinterromper o tratamento com recolhimento dafonte, sem que o console perca os dados dotratamento. Aps as devidas providncias otratamento poder ser prontamente reiniciado,sem qualquer prejuzo.

9. Boto de EmergnciaConectado ao aparelho de Braquiterapia

temos dois botes de emergncia que devem sercolocados um do lado de dentro e o outro dolado de fora da sala. Apertando esse boto afonte deve ser imediatamente recolhida sem queo console perca os dados do tratamento emandamento. Sua presena oferece um recurso amais de interrupo do tratamento, caso hajanecessidade e os outros recursos tenham falhado.

Figura 8. Boto de emergncia

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10. Troca de canal de tratamentoNo cofre onde fica recolhida a fonte

radioativa h vrios canais onde os cabos podemser conectados. Esses canais possuem numeraoindividualizada correspondente numerao docabo. O aparelho deve ser capaz de perceber acolocao de um cabo que no esteja em seurespectivo canal, evitando possveis trocas emcaso de tratamento que utilize vrios cabos detratamento. Para realizar esse teste basta colocarum cabo em um canal no correspondente. Setudo estiver bem um sinal sonoro ser emitido ea fonte no ser exposta.

11. Verificao da Indexao da FonteNa BATD somos capazes de prescrever a

dose em um ponto especfico do tratamento,determinando o tempo e a localizao em que afonte radioativa ir parar. Para tal muitoimportante conferir se a fonte pra no local exatodeterminado no planejamento. Para realizar esseteste devemos utilizar uma rgua prpria econferir se o local em que a fonte parou foi omesmo determinado pelo sistema deplanejamento.

12. Chave de Travamento do CofreNa parte superior do cofre existe uma

chave de travamento, que ao ser posicionada,impede que a fonte seja exposta. Aps o trminode um dia de tratamento o cofre deve ser travadoe destravado no incio do outro dia. Tal dispositivoaumenta a segurana caso algum sem o devidopreparo consiga ter acesso

CHECKS de Segurana aSerem Realizados a cadaTroca de Fonte

Os testes realizados aps a troca da fontecompreendem procedimentos que visam conferira atividade da fonte que acabou de chegar comotambm o bom funcionamento do equipamentoaps a troca. Em sua maioria so procedimentosde dosimetria e so realizados por fsicosespecializados, por isso sero apenas citados:

1. Dosimetria da fonte (Calibrao);2. Conferncia do posicionamento da fonte(Indexao);3. Conferncia do tempo de tratamento doconsole com um cronmetro (Cronometria);4. Conferncia das baterias do aparelho deBraquiterapia caso haja uma falta de energia oaparelho de Braquiterapia deve ter fora osuficiente para recolher a fonte;5.Conferncia se h compatibilidade entre os

dados da mesa digitalizadora e o que realizadono sistema de planejamento;6. Levantamento radiomtrico do cofre doequipamento.

Figura 9. Exemplo de Sistema de Planejamento eMesa Digitalizadora de Braquiterapia

Procedimentos Durante oTratamento

Durante o tratamento o operador devepermanecer alerta s condies do paciente bemcomo da fonte. Mesmo que o tratamento durepoucos minutos, alguns cuidados devem serobservados:

1. Atravs do monitor, verificar o posicionamentodo paciente durante o tratamento, bem comoficar atento s suas necessidades. Caso sejanecessrio, entrar em contato com o mesmoatravs dos intercomunicadores ou mesmointerromper o tratamento.2. Conferir se o tempo do sistema deplanejamento confere com o lido pelo console.3. Caso tenha sido realizada a otimizaocomputadorizada com mudana dos tempos deparada da fonte, source time, no sistema deplanejamento, conferir se houve a referida leiturapelo console.


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Procedimentos Aps oTratamento

1. Conferir no console se realmente terminou otratamento;2. Conferir pelos monitores de rea se houverecolhimento da fonte;3. Atravs de um monitor porttil de radiao(Geiger), verificar se h radioatividade nopaciente;4. Medir o nvel de radioatividade da sala detratamento.

Procedimentos deEmergncia

Uma folha de procedimentos deemergncia, contendo instrues, nome e telefonedo fsico responsvel, deve ser colocada em todasunidades de Braquiterapia.Os procedimentos so:

1. Aperte o boto vermelho de emergncia.2. Entre na sala de tratamento: Pressione o painel de acesso que est localizadona parte superior da unidade de tratamento para teracesso ao motor de arranque manual dourado. Gire-o na direo indicada pela flecha at que ele trave. Se a fonte retrair v para o passo 7, caso contrrio,v ao 3.3. Desconecte o aplicador da mquina. Removaa mquina para bem distante do paciente.4. Verifique se h presena de radiao nopaciente. Se a radiao for detectada, retire oaplicador do paciente, assegurando-se de que aradiao esteja limitada somente ao aplicador.5. Imediatamente ajude o paciente a sair da sala.Uma pessoa totalmente qualificada deverassegurar que o aplicador esteja blindado.6. Deixe a sala. Feche a porta. Marque a salacom um aviso de NO ENTRE.7. Retenha o registro de tratamento e comunique-se com as seguintes pessoas:Fsico Responsvel;Mdico;Representante do Aparelho.

Bibliografia

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Rates. 42 nd Annual Scientific Meeting for ASTRO.20003. SILVA, M.P.; Garantia de Qualidade emRadioterapia. In: Curso de Atualizao emProteo Radiolgica em Radioterapia. 1997


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Aes de Enfermagem em Radioterapia


Introduo

O enfermeiro especialista em radioterapiadeve buscar conhecimentos terico-prticos sobreo tratamento em teleterapia, braquiterapia eradioproteo atravs de cursos de atualizao,reunies cientficas do servio e participao nosprogramas de qualidade.

Cabe ao enfermeiro traar metas queassegurem a qualidade da assistncia ao clienteoncolgico, atuando na preveno, tratamentoe reabilitao relativamente aos procedimentosradioterpicos, atravs da sistematizao daconsulta de enfermagem e de cuidados especficosdas necessidades bsicas afetadas de cadacliente.

Aes Gerais

Parcerias com toda equipe da radioterapia; Atuao em algumas etapas do planejamentoteraputico do cliente;Participao nos protocolos clnicos institucionais; Participao na formao e atualizao deprofissionais atravs de aulas tericas/prticas; Viabilizao do cumprimento de algumasnormas de radioproteo; Atuao em encontros e congressos paraatualizao; Participao nos programas governamentais emque a radioterapia esteja includa; Planejamento e controle de recursos humanosde enfermagem e materiais inerentes ao serviode radioterapia; Garantia de um cuidado de enfermagemqualificado, seguro, humanizado e individualizadoao cliente submetido a tratamento radioterpico.

Aes de Enfermagem noTratamento de Teleterapia

A funo da equipe de enfermagem(enfermeiros e auxiliares de enfermagem )englobaos objetivos do tratamento, preveno dascomplicaes e minimizao dos efeitos inevitveisdo tratamento.

Para que se tenha segurana paradesempenhar e em alguns procedimentos delegarao aux. de enfermagem essas atividades, oenfermeiro deve conhecer os princpios da

radioterapia, as principais caractersticas dosefeitos colaterais mais freqentes e as medidasnecessrias para diminuir essas toxicidades.

Deve-se saber as finalidades do tratamentoe se ele ser exclusivo ou combinado, para cadasesso individual de cada cliente assistido.

Para que tenha condies de orientar ocliente, o enfermeiro, na sua consulta, deverealizar um histrico de enfermagem (emformulrio prprio).

Esse histrico inclui : Hbitos de vida; Histrico social; Histrico clnico; Histrico patolgica pregressa; Exame fsicos.

As condutas de uma consulta deenfermagem devem estar centradas nessehistrico e nas orientaes necessrias sobre otratamento de radioterapia.

Essa orientao individual deve consideraro nvel de percepo e instruo do paciente, seugrau de entendimento, seus hbitos de vida eprincipalmente suas condies de higiene. Estascondies so primordiais para a minimizao dosefeitos txicos do tratmento.

As etapas do tratamento so detalhadas ea importncia do comparecimento revisomdica semanal ressaltada.

Os folhetos informativos so de importnciafundamental para que em casa, com maiortranqilidade e junto com a famlia, o cliente possasanar algumas dvidas.

As consultas subseqentes soimportantes para complementar informaes queo cliente no tenha captado e para monitorizaoda pele no tecido irradiado.

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Medidas para Minimizar asReaes de Pele

Inspecionar diariamente o local irradiado; Hidratao oral; Alimentao saudvel; Lavar a rea demarcada, sem esfregar a pelepreparando uma gua de temperatura normalcom espuma de um sabonete hidratante; Tomar cuidado com a fora dos jatos de gua(chuveiro ou duchas) em cima da pele que estsendo irradiada; No deixar por muito tempo a pele suada, pois o suor que faz a tinta da rea demarcadaclarear; Usar roupas leves, claras, de preferncia demalha de algodo, evitando tecidos sintticos; No coar, depilar ou cobrir a pele com fitaadesiva no campo de aplicao; No usar desodorante, talcos ou qualquer outroproduto tpico que no seja orientado pelomdico ou enfermeiro; Evitar exposio solar; No faltar s revises mdicas e as consultasde enfermagem.

Procedimentos no Posto ouSala de Enfermagem eRepouso

Ao longo do tratamento radioterpico hprocedimentos especficos de acordo com oplanejamento teraputico do cliente assistido.

Numa consulta mdica de 1 vez ou numaconsulta de mesa redonda, pode haver anecessidade da administrao de algumamedicao no paciente, de urgncia ou no, oque feito pela equipe de enfermagem que estiverna sala.

A administrao dessas medicaes podeser via oral, intra-muscular ou venosa, ousimplesmentuma reposio hdrica.

Pode haver a necessidade de reposio oucolocao de sonda, enteral ou vesical, quetambm poder ser feita pela equipe nessa sala.

Durante o tratamento, dependendo darea tratada, poder haver a necessidade derealizao de curativos, com trocas dirias, quetambm feita pela equipe de enfermeiros dasala.

Para os pacientes de cabea e pescoo fundamental a troca da cnula de traqueostomia

antes de cada aplicao.

O paciente orientado a trocar na sala deprocedimentos de enfermagem sua cnulametlica.

Nos casos de pacientes traqueostomizados, importante que toda a equipe (mdica, tcnicos eenfermagem) esteja atenta.

Pacientes com cnulas devero terprioridade no atendimento, pois o paciente nopode ficar muito tempo com a cnula de plsticodevido estenose.

A equipe deve observar sinais dehemorragias e nvel de respirao dessespacientes.

As crianas tambm merecem uma atenoespecial. A consulta de enfermagem deve ser feitapreferencialmente com a me e o pai juntos.

importante que a equipe tcnica deradioterapia e anestesia (se a criana tiver queser anestesiada) seja sempre a mesma, para quea criana se sinta segura e confiante.

Aes de Enfermagem noTratamento deBraquiterapia

A consulta de enfermagem tambm importante para a realizao do tratamento debraquiterapia (alta taxa ou baixa taxa).

Um cliente bem orientado se sente maisseguro e com isso colabora e participa mais paracom o tratamento.

A consulta de enfermagem segue os mesmosprincpios da consulta de radioterapia, dandonfase nas etapas do procedimento, durao dotratamento, n de inseres,observao dos efeitoscolaterais possveis, orientaes para internaoou no, dependendo do tipo de procedimento queir ser realizado, tudo isso em formulrio prprio.

necessria a presena constante de umenfermeiro no setor de braquiterapia, devido sespecificidades dos procedimentos.

O risco de hemorragias, paradas cardio-respiratria e outras urgncias requer atuaode profissionais qualificados para o atendimento.

O agendamento do paciente tem que sersistematizado e testado constantemente pelo


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enfermeiro. Muitas vezes se faz necessrio umatriagem e a avaliao para a conduo dessaagenda.

Outro ponto muito importante oacondicionamento, limpeza, esterilizao emanuteno de todo instrumental especfico parao tratamento de braquiterapia. E isso tarefatambm da equipe de enfermagem, que tem queestar treinada no manuseio e tcnicas deesterilizao para cada tipo de material.

Durante o procedimento, o enfermeiro temque assistir o paciente e estar atento para :

Posicionar o paciente na mesa de tratamento; Preparar material necessrio para cada tipo deprocedimento (aplicadores, anis, agulhas,cateteres ,etc...) e, se necessrio sondar o paciente(via vesical); Auxiliar o mdico durante a insero dosaplicadores; Informar o cliente do incio e durao daaplicao; Observar o paciente pelo circuito interno durantea aplicao.

A participao nas reunies cientficas doservio para discusso e anlise dos casos, aateno para a histria clnica do cliente, exames,programao teraputica, estudos radiolgicos,seleo dos aplicadores, dose no volume-alvo,dificuldades tcnicas, resultados e complicaesso tarefas do enfermeiro, para cada vez maisaprimorar e sistematizar suas aes.

Enfim, o enfermeiro poder ser um agentefacilitador para a integrao da equipe.


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Colimador com multi-lminas


O Colimador com multi-lminas MultleafColimator (MLC) um sistema de colimao queusa vrias lminas finas com a finalidade demoldar o campo de tratamento na terapiaconformal.

O MLC somente est disponvel para feixesde ftons.

constitudo por pares opostos, paralelos,de lminas de tungstnio, que deslizam entre sicom uma velocidade de 1,5 cm/s, tendo cadalmina, um motor independente.

A figura 1 mostra o colimador com MLC,neste caso constitudo por 26 pares de lminas.

Fig.1 Vista frontal do colimador com MLC com 26pares de lminas.

Na figura 2 temos a demostrao do motorde cada uma das lminas.

Fig.2 Demonstrao das lminas

Existem vrios fabricante de MLC, dentreeles citamos: Varian, Siemens, GE, Philips. Onmero de pares de lminas varia, podendo serde 26, 48 e 60, dependendo do fabricante.

A seguir abordaremos, nas figuras 3A, 3Be 3C, as caractersticas do MLC da Varian, porser a que dispomos no Servio de Radioterapiado INCA.

Fig. 3A Mximo tamanho de Campo

Fig. 3B Distncia mximo aps a linha central

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Fig. 3C Mxima separao entre as lminas

Geralmente as folhas do MLC tem 10 mmde largura projetada no isocentro, 60 mm deespessura (altura da lmina) e o comprimentovaria de acordo com o nmero de pares delminas, normalmente entre 20 a 40 cm.

Quanto s vantagens do MLC em relaoao bloco de proteo, podemos relacionar:

Programao rpida, feita pelo computador; Seu formato pode ser gerado ou modificadorapidamente; Diminui a dose na pele; Pode ser utilizado com compensao eletrnicapara programaes com feixes de intensidademodulada (IMRT); Minimiza o trabalho do tcnico, diminuindo otempo de tratamento do paciente.

Quanto s desvantagens, podemos citar:

Transmisso maior que o bloco de cerrobend, Penumbra ligeiramente maior; Restries para o uso com filtro; No molda todos os formatos de tumores.

Uma demostrao de como se processa otratamento com MLC para IMTR mostrada nafigura 4. Neste caso, o tratamento programadoe as lminas se movem automaticamente durantetodo o perodo de tratamento, e, o MLC ditodinmico.

Alguns tratamentos tambm podem serrealizados pela tcnica do step and shoot, oque corresponde em posicionar as lminas emcada um dos campos conformados e procederao tratamento.

O uso do MLC requer certos cuidados eateno do tcnico no posicionamento dopaciente e localizao da rea a ser irradiada.Como o formato das lminas montado pelocomputador , o tcnico deve estar sempre atento posio do gantry, ngulo de rotao docolimador e posies dos colimadoresrecomendados para o campo a ser tratado.


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Colimadores Assimtricos


Introduo

Colimadores so estruturas ou dispositivosmetlicos, compostos normalmente por chumboou tungstnio, existentes em unidades deteleterapia. Por vezes, na forma de aplicadoresem unidades de ortovoltagem, podem serconstitudos de material no metlico(acrlico).Tm como objetivo dar forma aos feixesde radiao atravs de processo de absoro,permitindo a passagem de ftons por aberturafixa (colimadores fixos). Numa segunda etapaabsorvem tambm ftons secundrios, e pormovimentao simtrica ou assimtrica permitemdefinio apropriada das reas de tratamento.

Colimadores fixos ouprimrios

Normalmente presentes em unidades dekilovoltavem (Kv) e megavoltagem (Mv), estosituados junto estrutura emissora de ftons(alvo) ou janela de sada de eltrons. Soexatamente os colimadores fixos que vodeterminar o campo geomtrico mximodisponvel em determinado equipamento. Seutilizarmos como exemplo a unidade decobaltoterapia, considerando uma fonteradioativa com emisso em mltiplas direes, ocolimador fixo permitir a focalizao desses;da a afirmao de que so capazes de format-los.

Quanto definio mxima de campo, istopode ser explicado pela queda da taxa deexposio primria em 50% na borda de campo,o que, por exemplo, atingido na abertura de20o em aceleradores de 4Mv. (Figura 1)

Colimadores mveis ousecundrios

Tambm presentes em unidades deortovoltagem e megavoltagem, se apresentamcomo dispositivos externos (aplicadores - cones)ou dispositivos prprios do equipamento(diafragmas - figura 1). No caso dos aparelhosde megavoltagem, so dispostos em 2 pares,perpendiculares entre si e sobrepostos, em ntimocontato. Nos aceleradores mais modernos,dispomos do deslocamento assimtrico,permitindo movimentao individualizada das

bordas dos campos (figura 2). Em muitassituaes, vo substituir os blocos de colimaoassim como permitir a composio de camposirregulares na forma de mltiplas lminas decolimao (Multi Leaf Collimation- MLC).

Figura 1 Pictograma descritivo das estruturas deum acelerador linear envolvidas na emisso dos raiosx e eltrons

Colimadores assimtricos Vantagens tcnicas

A utilizao destes dispositivos permitemaior agilidade no tratamento, com reduo dotempo de permanncia do paciente na sala. Istopode ser bem exemplificado nos tratamentos emcampos tangentes em mama ou plastro,quando exigido o uso de hemi-bloqueador(figura 4). Nesta situao necessria a inversoda posio do bloco na bandeja no momento daangulao oposta do gantry. H que selembrar, tambm, que a manipulao deste blocopode tornar-se perigosa devido ao peso excessivo,pendente muitas vezes sobre esses pacientes. Deoutra forma, em situaes onde necessria acolimao para definir campos reduzidos sobreestruturas nobres (ex. cristalino, medulaespinhal), os colimadores assimtricos assegurammenor risco de erro em localizao. Portanto, somais econmicos, uma vez que seu uso acabacom a necessidade de material e oficina para aconfeco de blocos, assim como pessoalespecializado para essa atividade.

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Figura 2 Colimadores independentes

Figura 3 - Acelerador linear equipado com MLC

Figura 4 - Bloqueador de meio campo

Colimadores assimtricos Vantagens clnicas

Algumas vantagens clnicas podem sersugeridas como um melhor perfil de campo emrelao ao uso de blocos, com reduo dapenumbra, assim como reduo do volume

irradiado pela retificao dos feixes, com exemplodo tratamento de mamas em campos tangentes.A figura 5 apresenta um pictograma de pacienteem tratamento de mama com campos tangentes,e de fossa supra clavicular com campo anteriordireto. A utilizao de colimadores independentesem ambos os campos viabiliza uma retificaona divergncia dos feixes e uma juno de camposmais adequada. No mesmo raciocnio, permite-se poupar tecidos vizinhos quando for indicadoo uso de altas doses de tratamento (reforo) eem junes de campos, implicando em menorrisco de variaes de dose nessa regio.

Figura 5 Exemplo de tratamento de mama

O chamado efeito contaminao deeltrons representado pela interao dos blocosde colimao com o feixe de radiao seriatambm reduzido com a utilizao de colimadoresindependentes. Esse mecanismo observadodevido divergncia do feixe ser menor quantomaior for a proximidade do feixe central,definindo uma trajetria paralela deste feixe coma borda do bloco colimador.


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Acessrios R x T

Acessrios R x T

Acessrios de Planejamento

O tratamento com as radiaes ionizantesnormalmente feito de forma fracionada, comaplicaes dirias, o que implica na necessidadede um posicionamento e imobilizao adequadospara a reprodutibilidade das caractersticas doplanejamento. Acessrios padronizados permitemsegurana no tratamento pela garantia daimobilizao, conforto para o paciente e agilidadeno posicionamento pelo tcnico, imprimindoqualidade radioterapia no dia-a-dia. Muitosdesses acessrios so padronizados, maspermitem configuraes personalizadas paracada paciente. A seguir sero analisados algunsdesses acessrios:

Suportes para Cabea e Pescoo

So bases com conformaes variadas quepermitem mobilizar a extenso da coluna cervicalde acordo com a proposta do tratamento. Soidentificados usualmente por letras que, ao seremregistradas na ficha de tratamento, facilitam suaidentificao pelo tcnico na hora da aplicao.Por vezes a mobilizao desejada no pode serrealizada com esses suportes padro. Nessescasos, suportes individualizados de gesso,espuma ou isopor so confeccionados na oficinade molde para viabilizar o posicionamentodesejado. A figura 1 mostra um jogo padronizadode suportes de cabea e pescoo.

Figura 1 Exemplo de suportes de cabea epescoo

Mscaras Termoplsticas

A mobilizao em radioterapia evoluiumuito aps a criao das mscarastermoplsticas, viabilizando um posicionamentopersonalizado, rpido e seguro dos pacientes.

Essas mscaras so feitas de materialsinttico que tem a propriedade de amolecer como aquecimento. So disponibilizadas em formade placas sustentadas por moldura plstica queso submersas em um recipiente com gua quentee imediatamente aplicadas sobre a superfcie aser mobilizada. Estas mscaras podem serutilizadas em qualquer tipo de mobilizao detratamento: pelve, membros, mama, cabea epescoo, etc...

Figura 2 - Confeco da mscara termoplstica

A figura 2 representa a confeco de umamscara para um tratamento de cabea epescoo. A paciente posicionada sobre o suporteescolhido de forma confortvel. A placa plsticacom a mscara aquecida e imediatamenteposicionada sobre a rea a ser imobilizada e emminutos, aps sua secagem, ela enrijece tornandoa estrutura imobilizada. Esse procedimento podeser realizado diretamente no simulador devidoa sua rapidez e sob superviso direta domdico. Na figura 3 observa-se o frame com omaterial termoplstico e , aps o aquecimento,a sua fixao sobre a mama da paciente. Essasmscaras so muito teis nos casos de mamaspendentes volumosas pois alm de fixar a mamae permitir reprodutibilidade de planejamento,viabiliza conforto para a paciente.

Figura 3 Exemplo de mscara termoplstica paramama e seu posicionamento

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Breast Board

uma mesa de suporte para tratamentoradioterpico da mama. Consiste em umaprancha apoiada em base anexa que permiteangulao da paciente, alm de ser apoio parasuportes onde se repousa o brao a ser elevadode acordo com o posicionamento usual para otratamento. Esses suportes so dispostos deacordo com referncias alfanumricas, quedevem ser registradas na ficha de tratamento paraguiar o posicionamento dirio da paciente.

Figura 4 Exemplo de Breast Board

Figura 5 Paciente posicionada

Figura 6 Referncias de posio da cabea

Figura 7 Referncias da angulao do brao

Suporte para Abdome

Nos casos de tratamento em decbitoventral, os pacientes com abdmen em aventaltm sua mobilizao comprometida, pois nessaposio o abdmen funciona como um mata-borro, impedindo a imobilizao. Nesses casos,pode-se lanar mo deste acessrio que consisteem uma mesa com orifcio central para acomodaro abdome do paciente e assim impedir omovimento pendular. Este acessrio pode serconfeccionado na oficina de moldes sem maioresdificuldades. A figura 8 mostra um acessriopadronizado posicionado sobre a mesa detratamento.

Figura 8 Suporte para abdome (belly board)

Cadeira para Tratamento

Muitos so os casos de pacientes que nosuportam o decbito e necessitam deradioterapia. O posicionamento desses pacientes dificultoso pois eles tambm no conseguemficar sentados por muito tempo, alm de ter suacifose torcica acentuada na posio sentada.Um recurso para solucionar este problema autilizao desse acessrio que consiste em umacadeira com o encosto vazado, suporte paracabea e braos, capaz de sustentar esse tipo depaciente. A figura 9 mostra um exemplo desseacessrio. Ateno aos tipos de suportes paracabea que podem ser utilizados. Como autilizao deste acessrio comum a pacientes

Acessrios R x T

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de estado geral comprometido e em cenriopaliativo, devido ao custo no um acessriomuito utilizado no Brasil.

Figura 9 Cadeira de tratamento

Protetores Testiculares

A radiao conhecida por seu efeito deesterilizao reprodutiva e em muitos casos airradiao de reas prximas aos testculosaumenta os riscos desse efeito colateral. Naquelescasos em que a irradiao dos testculos no indicada e que a proteo dos mesmos noimplica em comprometimento da tcnica propostade tratamento de estruturas adjacentes, pode-selanar mo deste acessrio. Os protetorestesticulares so um invlucro de chumbo queenvolve e protegem essa estrutura anatmica. Soapoiados em base especial para dar conforto aopaciente. As figuras 10 e 11 mostram os invlucrosem diferentes tamanhos e a base de suporte.

Acessrios R x T

Figuras 10 e 11 Exemplo de protetores testicularese suporte de apoio

Travesseiro para Decbito Ventral

Para aqueles posicionamentos em decbitoventral onde a utilizao de um travesseiroconvencional pode impedir uma posioconfortvel para o paciente e comprometer a suaimobilizao. O travesseiro para decbito ventral um suporte com a base vazada onde o pacienteacomoda sua face, alm de ter inclinada suaporo inferior para acomodar o contorno dotrax. A figura 12 apresenta um acessrio do tipo.

Figura 12- Exemplo de travesseiro para decbitoventral (Pron pillow)

Protetores Oculares

Naqueles casos onde leses periocularestm indicao de radioterapia, a preservao daviso um aspecto importante na qualidade dotratamento. Esses acessrios so lentes dechumbo revestidas de cermica, que soposicionadas sobre a crnea do paciente paraproteo do cristalino e diminuio dos riscos decatarata actnica. O posicionamento das lentespode ser feito pelo tcnico, que necessita instilar

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algumas gotas de anestsico no olho antes doprocedimento. O mdico deve liberar esseposicionamento pois alguns doentes podemapresentar contra-indicaes ao uso do colrio.

Figura 13 Exemplo de protetores oculares

Retrator de ombros

Acessrio para estabelecer o posicionamentoem pacientes de cabea e pescoo onde aabordagem com campos ltero-laterais sobreregio cervical otimizada com a retirada dosombros do campo de tratamento. O paciente posicionado em decbito dorsal e segura duasalas apoiadas sobre seus ps, tracionando oombro e retirando sua superposio da regiocervical. Pode ser tambm utilizado em outrosposicionamentos, pois viabiliza um alinhamentomelhor do paciente sobre a mesa. As figuras 15a 17 apresentam o acessrio e detalhes do seuposicionamento. A configurao do retrator registrada em folha de tratamento parareprodutibilidade diria. A utilizao deacessrios adaptados, como exemplo uma cordacom manetes amarradas em posies diferentes,tambm confere resultado satisfatrio aoposicionamento.

Figura 15 Exemplo de Retrator de ombros

Figura 16 Mo segurando ala

Figura 17 Paciente posicionado com retrator deombros

Bolus padronizado

A utilizao de feixe de eltrons convive coma necessidade freqente da utilizao de boluspara superficializao das curvas de isodose. Esseacessrio consiste em um jogo de placas depolmero, com densidade semelhante do corpohumano, com diferentes espessuras, ideal parao uso em superfcies planas. Sua utilizao otimizao atendimento dirio aos pacientes e diminui ocusto com a confeco de bolus personalizadosde cera sem prejuzo de qualidade. Para posicion-lo basta repousar a placa sobre a rea a sertratada obedecendo as margens de segurana.

Figura 18 Bolus padronizado

Acessrios R x T

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Suporte para tratamento com braoselevados

O tratamento da regio do trax e doabdome superior quando necessita de camposlaterais ou oblquos implica na necessidade deelevao dos membros superiores. Essa posio muito incmoda e compromete a imobilizao,pois o paciente fica sem apoio. Essse acessrio um suporte para que o paciente segure e semantenha na posio de forma mais confortvel.Ele tem adaptao aos suportes de cabea epescoo, configurando-se como um acessriocompleto neste posicionamento. As figuras 19e 20 apresentam este suporte e seuposicionamento.

Figura 19 Paciente posicionado com o suportepara braos elevados

Figura 20 Exemplo de suporte para braoselevados

Suporte plvico

Com o tratamento conformacional, aimobilizao passou a ser fundamental, em vistados campos e margens pequenas utilizadas. Osuporte plvico tem a mesma proposta dasmscaras termoplsticas e feito de materialsemelhante, s que mais rgido. Esse acessriotem indicao nos tratamento plvicos de maneirageral mas especialmente nos de prstata. Asfiguras 21 e 22 apresentam o acessrio.

Figura 21 Paciente posicionado com o suporteplvico em decbito ventral

Figura 22 Exemplo de suporte plvico

Alfa Cradle

um acessrio de imobilizaopersonalizado para cada paciente. Consiste emum recipiente cheio de partculas de polmerosinttico que assume os contornos do pacienteao ser retirado o ar de seu interior. Existe tambmoutro tipo de alfa cradle que no utiliza o vcuopara definir os contornos do paciente. Ele j preenchido por polmero especial que ao secarassume os contornos do paciente. Esse segundotipo no permite reaproveitamento. Essesacessrios de imobilizao conferem seguranae reprodutibilidade ao tratamento, alm depropiciar conforto para o paciente e agilizaono posicionamento pelo tcnico em radioterapia.A figura 23 mostra a utilizao de um acessriodesse tipo.

Acessrios R x T

Figura 23 Confeco de um alfa-cradle

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