câncer de mama

5/11/2018 Câncer de Mama - slidepdf.com

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Câncer de Mama

Augusto César Peixoto Rocha

IIIIINTRODUÇÃONTRODUÇÃONTRODUÇÃONTRODUÇÃONTRODUÇÃO

A freqüência das doenças da mama e suas altas taxasde mortalidade vêm continuamente instigando os pesquisa-dores na tentativa de reconhecer suas causas e melhorar osresultados da terapêutica. As etiologias incertas e as confu-sas fórmulas de tratamento aguçam a curiosidade dos estu-diosos e intrigam os especialistas através dos tempos.

As primeiras citações das doenças da mama aparecem

no ano de 1.600 a.C. no Egito antigo. Desde então, na his-tória da Medicina, nenhuma outra forma de câncer foi tãoestudada e descrita quanto o câncer de mama. Para a Igre- ja, a protetora da mastologia é Santa Agatha, mulher queteve as duas mamas amputadas na Sicília, no século III, porapresentar resistência ao governo da época.

EEEEEPIDEMIOLOGIAPIDEMIOLOGIAPIDEMIOLOGIAPIDEMIOLOGIAPIDEMIOLOGIA

IncidênciaIncidênciaIncidênciaIncidênciaIncidência

Aproximadamente 25% das mulheres terão alguma for-ma de câncer durante suas vidas. Dessas, 25% padecerão decâncer de mama. A velocidade de surgimento da doença temcrescido em média 1% ao ano, e é ainda maior nos paísesdesenvolvidos e industrializados. Vários fatores surgem comocoadjuvantes desse fato, porém o aumento da expectativa de vida, o avanço dos métodos de detecção precoce da doença eas modificações no comportamento social das populaçõesparecem ser os principais envolvidos nesse crescimento.

O câncer de mama é o tumor maligno mais freqüenteentre as mulheres, até mesmo no Brasil, apesar de o câncer docolo uterino se mostrar ainda em grande número. A neoplasiade mama é a mais freqüente causa de morte por câncer emmulheres, apesar de menos letal que o câncer de estômago epulmão, e aparece como a quarta causa geral de morte.

Em 2004, aguardam-se 267 mil novos casos e cerca de40 mil óbitos por câncer de mama nos EUA. A doença re-presenta grave problema de saúde pública e merece gran-

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des investimentos em pesquisa, prevenção, diagnóstico pre-coce e tratamento. No Brasil, a estimativa para o ano de2004 é de 50 mil casos novos.

Risco HabitualRisco HabitualRisco HabitualRisco HabitualRisco Habitual

Estima-se como risco habitual para o aparecimento dadoença a chance máxima de 1,7% nos próximos cinco anosde vida após os 40 anos. O risco total da doença para quem vive até os 90 anos gira em torno dos 12%.

SexoSexoSexoSexoSexo

O câncer de mama é bem mais freqüente entre as mu-lheres, correspondendo a 99% dos casos. Os homens sãoresponsáveis por 1% dos tumores malignos da mama, po-rém devemos enfatizar que estes números podem subir noscasos de ginecomastia de várias etiologias.

RaçaRaçaRaçaRaçaRaça

A incidência de câncer de mama é 20% maior nas mu-lheres brancas do que nas negras, mas não há diferença nosíndices de mortalidade. As asiáticas apresentam o menorrisco para a doença.

Faixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa Etária

O carcinoma de mama pode surgir em qualquer idade.É mais comum nas quinta e sexta décadas, é raro antes dos20 anos e menos freqüente após os 70 anos.

Fatores de RiscoFatores de RiscoFatores de RiscoFatores de RiscoFatores de Risco

História FamiliarHistória FamiliarHistória FamiliarHistória FamiliarHistória Familiar

O passado de câncer de mama em parentes de pri-

meiro grau, notadamente em mãe e irmãs, aumenta o ris-co da doença de duas a 2,5 vezes. A presença em parentesde segundo e terceiro graus aumenta esse risco em 1,5 a

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G I N E C O L O G I A F U N D A M E N T A L


duas vezes. A história de outros tipos de tumor, particular-mente de ovário ou intestino, também eleva a possibilidadede câncer de mama.

História MenstrualHistória MenstrualHistória MenstrualHistória MenstrualHistória Menstrual

O tempo de menacme influencia no aparecimento docâncer de mama. Quanto mais precoce a idade da menarcae tardia a da menopausa, maior a chance da doença.

ParidadeParidadeParidadeParidadeParidade

O câncer de mama é mais freqüente entre as nulíparase as primíparas idosas. A primeira gestação a termo antesdos 20 anos parece exercer fator protetor contra o surgi-mento da doença.

Amamentação Amamentação Amamentação Amamentação Amamentação

Teoricamente, como a lactação inibe a função ovariana,esperava-se redução do risco de câncer em mulheres quehaviam amamentado. Os estudos, porém, não ratificam talexpectativa e não encontram diferença significativa entreas mulheres que amamentam ou não.

FatorFatorFatorFatorFatores Nutricionaises Nutricionaises Nutricionaises Nutricionaises Nutricionais

Apesar das afirmativas de que dietas ricas em gordu-ra aumentam a freqüência da doença, estudos bem con-trolados não confirmaram esse dado. A priori, o câncer

de mama é mais comum entre as obesas, principalmentena pós-menopausa.

Consumo de ÁlcoolConsumo de ÁlcoolConsumo de ÁlcoolConsumo de ÁlcoolConsumo de Álcool

O uso de 1,5 ou mais doses de bebida alcoólica por diana pré ou pós-menopausa parece aumentar o risco de cân-cer em cerca de 1,5 vezes.

T T T T T erapia de Reposição Horerapia de Reposição Horerapia de Reposição Horerapia de Reposição Horerapia de Reposição Hormonalmonalmonalmonalmonal

O uso de estrogênios conjugados e medroxiprogeste-rona associados, quando administrados por cinco anos oumais no tratamento dos sintomas da síndrome do climaté-

rio, parece aumentar o risco da doença em 30%. Novosestudos estão em andamento para melhor conhecermos econfirmarmos tais dados.

Uso de AnovulatóriosUso de AnovulatóriosUso de AnovulatóriosUso de AnovulatóriosUso de Anovulatórios

Apesar de ser tema controverso, o uso de anovulatóriosparece não modificar de maneira significativa a chance decâncer de mama.

FatorFatorFatorFatorFatores Geográficoses Geográficoses Geográficoses Geográficoses Geográficos

O câncer de mama é bem mais comum na América

do Norte e Europa. Este dado coincide com o fato daconcentração nestes continentes do maior número de paísesindustrializados.

FatorFatorFatorFatorFatores Químicoses Químicoses Químicoses Químicoses Químicos

Nos países em que o uso de DDT é maior, também é

maior a incidência do câncer de mama. Esse fato é comuma outros tipos de tumores.

FatorFatorFatorFatorFatores Genéticoses Genéticoses Genéticoses Genéticoses Genéticos

Em 1994, foi determinada a primeira mutação genéti-ca deletéria relacionada com o câncer de mama e ovário, aqual foi denominada BRCA1. Atualmente, são conhecidasalgumas mutações que influem no surgimento da doença. A mutação no gen BRCA1, presente no cromossoma 17, éresponsável por 40% dos casos geneticamente envolvidose aumenta o risco do câncer principalmente na pré-meno-pausa. Outra mutação conhecida é a do gen BRCA2, ocorreno cromossoma 13 e eleva o risco da doença na pós-meno-pausa. Outros gens, ou conjuntos deles, também parecemcontribuir no aparecimento do câncer, porém em menorfreqüência.

HHHHHISTÓRIAISTÓRIAISTÓRIAISTÓRIAISTÓRIA NNNNN A A A A ATURALTURALTURALTURALTURAL

Apesar do grande progresso no conhecimento da gê-nese, crescimento e disseminação do câncer de mama, amaioria dos fatores diretamente envolvidos persiste comoimportantes interrogações necessitando de pesquisas bemelaboradas. Os dados disponíveis ainda surgem como quefragmentados, carentes de firme ligação entre eles.

Ativada por mecanismos genéticos ou ambientais (ra-

diação, químicos etc.), a primeira célula maligna surge noepitélio ductal em terreno previamente preparado para seuaparecimento. O sistema de revestimento ductal, constituí-do normalmente por uma ou duas camadas de células, ini-cialmente prolifera por estímulo hormonal, aumentando onúmero de células acima da membrana basal. A esse acha-do denominamos hiperplasia epitelial, encontrada em vá-rios graus de severidade. Na maior parte das vezes, estaalteração pára neste momento, sem representar riscos fu-turos. Em alguns casos, porém, os estímulos de iniciaçãotumoral modificam o padrão celular. De início, com atipiasleves e em áreas restritas, formando as denominadas hiper-plasias atípicas, e, com o progredir da lesão, evoluindo para

os carcinomas intraductais, verdadeiros precursores mor-fológicos do carcinoma invasor. Por mecanismos diversos(hormonais, enzimáticos, fatores de crescimento, angiogê-nese etc.), o tumor progride, rompe a membrana basal dosductos e invade o estroma mamário, podendo permear eembolizar os vasos sangüíneos e linfáticos do sistema de cir-culação da mama. O esquema abaixo sintetiza o explicado:

Epitélio normal → Hiperplasia típica→ Hiperpla-sia atípica→ Carcinoma intraductal→ Carcinomainvasor

No conteúdo acima, há incertezas diversas, inclusive

se todos os tumores passam necessariamente por todas es-sas etapas. Sabe-se, porém, que o processo de multiplicaçãocelular ocorre de forma bastante lenta, conferindo à doen-



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ça um caráter insidioso. A velocidade média de duplicaçãocelular é de cerca de três meses. Baseados nesse dado,concluímos que um tumor que no momento do diagnóstico

tem aproximadamente 1 cm e possui em torno de 1 bilhãode células existe há cinco a dez anos.

Uma vez invasor, o carcinoma tende a se disseminarpelo corpo por via linfática (preferencial) ou sangüínea. Al-guns autores consideram a doença infiltrante ou invasora(não mais limitada ao epitélio que a originou, mas já atingin-do o estroma) como sistêmica desde o seu início, merecendotratamento em todas as suas possibilidades.

A extensão local da doença e o comprometimento re-gional das cadeias linfáticas dependem da virulência do tu-mor e da resistência do hospedeiro. A cadeia axilar é a maisafetada e estudada como importante dado prognóstico. Ascadeias dos vasos mamários internos e supraclavicular tam-

bém podem ser acometidas.Uma vez circulantes, as células neoplásicas podem per-

manecer sem capacidade de implantação ou ter destinosdiversos. O mais freqüente sítio de metástases é o esquele-to, porém o fígado, os pulmões, as pleuras e o cérebro vêm aseguir e com maior gravidade. Qualquer órgão do corpopode hospedar as células tumorais.

CCCCCLASSIFICAÇÃOLASSIFICAÇÃOLASSIFICAÇÃOLASSIFICAÇÃOLASSIFICAÇÃO HHHHHISTOLÓGICAISTOLÓGICAISTOLÓGICAISTOLÓGICAISTOLÓGICA

Trataremos da classificação dos carcinomas, uma vezque outros tumores como sarcomas, linfomas etc. não sãoconsiderados como cânceres de mama típicos.

CarcinomasCarcinomasCarcinomasCarcinomasCarcinomas in situin situin situin situin situSão lesões confinadas ao epitélio dos ductos mamários.

Não há infiltração do estroma. Correspondem à doença local.

1. Ductal: Apresenta cinco subtipos:a. Sólido.b. Comedo.c. Cribriforme.d. Papilar.e. Micropapilar.

2. Lobular.

Carcinomas InfiltrantesCarcinomas InfiltrantesCarcinomas InfiltrantesCarcinomas InfiltrantesCarcinomas Infiltrantes1. Ductais:

a. Invasor com predomínio do componente intraductal.b. Invasor: corresponde a 70% a 80% dos casos.c. Comedo.d. Medular.e. Mucinoso (colóide).f. Papilar.g. Cirroso.h. Tubular.i. Inflamatório: tumor de pior prognóstico.

2. Lobulares:a. Invasor com componente in situ predominante.b. Invasor.

3. Da papila:a. Doença de Paget.b. Doença de Paget com carcinoma intraductal.

c. Doença de Paget com carcinoma ductal invasor.

DDDDDIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO

Apesar de todo o progresso das técnicas propedêuti-cas e a propagação e efetivação de campanhas de rastreio( screening), a maioria dos tumores da mama é diagnostica-da já como massas palpáveis. Mesmo em países desenvolvi-dos e com campanhas de rastreio em andamento, somente15% dos tumores são detectados em fase subclínica, os cân-ceres de intervalo (tumores que surgem após mamografianormal, e antes de completo o intervalo estipulado para re-petição do exame) são freqüentes e a ajuda do auto-exameainda não atingiu os seus objetivos.

O exame clínico da mama deve fazer parte habitual doexame clínico geral e não ser realizado apenas pelo gineco-logista. A principal causa de retardo no diagnóstico consisteem não se examinar a paciente, e não em executar errada-mente a propedêutica.

Exame ClínicoExame ClínicoExame ClínicoExame ClínicoExame Clínico

Anamnese Anamnese Anamnese Anamnese Anamnese

Firma-se na interpretação adequada das queixas e naavaliação dos possíveis fatores de risco de cada paciente.

Queixa PrincipalQueixa PrincipalQueixa PrincipalQueixa PrincipalQueixa Principal

O motivo da consulta mais comum é a presença detumor. Este precisa ser caracterizado adequadamente.O tumor maligno habitualmente tem crescimento lento, éunilateral, mais comumente localizado em quadrante súpe-ro-externo ou região central, é firme, endurecido ou atépétreo. Quase sempre é indolor (salvo quando de grande volume) e pode estar associado a derrame papilar e sinto-mas inflamatórios. Estes últimos, quando presentes, tor-nam difícil o diagnóstico diferencial com os processosinflamatórios.

Algumas vezes, os tumores se manifestam como assi-

metrias de volume significativas ou edema linfático da pele. Abaulamentos e retrações da pele, ulcerações da pele ou dapapila e tumores exofíticos também podem aparecer em al-guns casos avançados.

É bom lembrar ainda que os traumas, os exercícios físi-cos, as medicações e o início súbito não têm relação com ocâncer, e que a presença de gravidez ou puerpério podedificultar o diagnóstico.

Antecedentes Pessoais Antecedentes Pessoais Antecedentes Pessoais Antecedentes Pessoais Antecedentes Pessoais

Visam, principalmente, a definir o risco de cada pa-ciente. Idade da menarca e menopausa, paridade e idadeda primeira gestação a termo, lactação, cirurgias anterio-res, história de câncer de mama anterior, consumo de fumoe/ou álcool nos auxiliam a configurar o risco individual.



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Antecedentes Familiar Antecedentes Familiar Antecedentes Familiar Antecedentes Familiar Antecedentes Familiareseseseses

A referência de câncer de mama (e/ou ovário) em pa-

rentes de primeiro grau, principalmente se em idade infe-rior a 40 anos, coloca a paciente em grupo de risco elevado.

Exame FísicoExame FísicoExame FísicoExame FísicoExame Físico

Consiste na correta avaliação das mamas e das cadeiaslinfáticas satélites. Além disso, o exame clínico geral é fun-damental na pesquisa de metástases à distância.

Não trataremos aqui da técnica do exame que foi apre-sentada no Capítulo 5.

O achado de tumor endurecido, de forma variável, ir-regular, de limites imprecisos e fixo ou pouco móvel, é clás-sico, porém, nem sempre presente, dificulta o diagnóstico.

As pacientes jovens e com mamas mais densas podem ca-muflar os tumores por mais tempo piorando o prognóstico.Uma vez definida a existência de nódulo, este deve ser cor-retamente medido e localizado e avaliadas as demais rela-ções com a mama e com as cadeias linfáticas regionais,axilares e supra e infraclaviculares. Os linfonodos regio-nais, quando comprometidos pelo tumor, encontram-seendurecidos, fixos ou pouco móveis e por vezes fusionados.

Auto-exame Auto-exame Auto-exame Auto-exame Auto-exame

Apesar de efetuar o achado de nódulo já em fase clínica(maior que 1 cm), pela sua praticidade e baixo custo, essemétodo tem-se mostrado proveitoso nos países que o utilizam

como forma de rastreio de massa. Realizado após os 25 anosrotineiramente, após cada menstruação ou mensalmente emdia determinado nas pacientes histerectomizadas ou na pós-menopausa, mostra-se eficaz em fazer o diagnóstico em fasemais precoce da doença, melhorando o prognóstico.

A técnica do auto-exame foi descrita no Capítulo 5.

MamografiaMamografiaMamografiaMamografiaMamografia

Principal e seguro método de auxílio ao exame clínicono câncer de mama, a mamografia (ou mastografia ou se-nografia) vem-se consolidando, também, como rotina e mo-dificador direto do prognóstico da doença. Consiste noexame radiológico da mama em aparelho específico: o ma-mógrafo. É realizada em duas incidências principais: oblí-qua e crânio-caudal. Apresenta segurança confirmada emtermos de carga de irradiação e constitui a principal armano diagnóstico das lesões subclínicas.

É efetuada de rotina após os 35 anos nas campanhasde screening, e após os 25 anos na pacientes de alto risco(BRCA1 e dois mutantes). Auxilia na caracterização dosachados clínicos, mostra outros focos de tumor e segue comeficiência o resultado de quimioterapia pré-operatória (QTprimária ou neoadjuvante).

A mamografia é utilizada também para procedimentos invasivos. Através de estereotaxia, podemos localizar, realizar pun-ção–biópsia ou marcação pré-operatória de lesões subclínicas.

O relato dos achados mamográficos encontra-se noCapítulo 25.

Ultra-sonografiaUltra-sonografiaUltra-sonografiaUltra-sonografiaUltra-sonografia

Utilizado com transdutores de alta freqüência (7,5 MHz

ou mais), o exame ultra-sonográfico das mamas tem-se mos-trado de alta eficiência no diagnóstico de lesões clínicas esubclínicas. Com boa definição de imagem nas mamas maisdensas (com maior conteúdo glandular), é auxiliar impor-tante no complemento do rastreio mamográfico e bom mar-cador de características suspeitas e volume do tumor.Presta-se também para avaliar resposta à quimioterapia pri-mária e define muito bem o diagnóstico diferencial entre aslesões císticas e sólidas. Além disso, serve como guia paraprocedimentos invasivos, como punções e marcações pré ouperoperatórias.

A ultra-sonografia geral pode auxiliar no estadiamentoda doença. É importante no rastreamento de lesões à dis-

tância, principalmente abdominais. A técnica do exame também é referida no Capítulo 25.

DopplerDopplerDopplerDopplerDoppler

Avalia a velocidade do fluxo sangüíneo pelo tumor. Oexame é baseado no fato de que vasos formados por estímu-los angiogênicos tumorais apresentam defeitos estruturaise, com isso, fluxo sangüíneo de alta velocidade. Em tumoresmaiores que 1 cm possui sensibilidade em torno de 95%.

Ressonância MagnéticaRessonância MagnéticaRessonância MagnéticaRessonância MagnéticaRessonância Magnética

Exame não-invasivo, porém de custo elevado, a resso-

nância magnética da mama vem ganhando espaço cada vezmaior no arsenal propedêutico do diagnóstico do câncer. Ométodo apresenta alta sensibilidade, com valor preditivo ne-gativo de 100% para os tumores invasores maiores que 2 mm.O exame não identifica microcalcificações ou tumores in-traductais ou invasores menores que 2 mm.

Sua especificidade baixa (de 35% a 50%) e a impossi-bilidade de localização das lesões subclínicas, na maioriados centros, ainda limitam o método. É útil na avaliação defocos secundários do tumor na mama ipsilateral, no estudoda mama contralateral, no rastreio de recidiva local do tumore no exame de pacientes em uso de implantes mamários.

A ressonância nuclear magnética também pode ser útilna identificação de focos metastáticos da doença, possuindoespecificidade significativa em casos de implantes ósseos.

CintilografiaCintilografiaCintilografiaCintilografiaCintilografia

O uso da cintilografia para diagnóstico de lesões ma-márias já foi tema de diversos estudos, porém sua eficiênciacarece de melhores resultados. O exame cintilográfico deoutras regiões do corpo, porém, é largamente empregadopara rastreamento e diagnóstico de metástases à distância,principalmente no esqueleto.

T T T T T omografia Computadorizadaomografia Computadorizadaomografia Computadorizadaomografia Computadorizadaomografia Computadorizada

Pode ser utilizada para caracterização de metástases.Não apresenta valor no estudo do tecido mamário.



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Raios X SimplesRaios X SimplesRaios X SimplesRaios X SimplesRaios X Simples

Tem indicação para rastreio e identificação de lesões

ósseas ou pulmonares produzidas pelos tumores mamários.

Métodos InvasivosMétodos InvasivosMétodos InvasivosMétodos InvasivosMétodos Invasivos

Punção Aspirativa por Agulha FinaPunção Aspirativa por Agulha FinaPunção Aspirativa por Agulha FinaPunção Aspirativa por Agulha FinaPunção Aspirativa por Agulha Fina

Método de baixo custo e ambulatorial, este tipo de pro-cedimento para a obtenção de exame citológico pode ser dealta valia para a rapidez do diagnóstico. Apresenta sensibili-dade e especificidade acima de 90% em mãos experientes epode ser realizada em tumores clinicamente perceptíveisou guiada por exame radiológico ou ultra-sonográfico.

Devemos ressaltar, contudo, que seu dado negativo não

exclui a possibilidade de câncer e que, nos casos suspeitos,a propedêutica deve seguir o seu curso em busca do diag-nóstico de certeza, através de exame histopatológico.

CorCorCorCorCore Biópsiae Biópsiae Biópsiae Biópsiae Biópsia

Visa a obter amostra de tecido da área suspeita paraexame histopatológico. Executada com agulhas de core de12 ou 14G e pistola própria, obtém fragmentos filiformes dotumor com elevada precisão diagnóstica. Pode ser realizadaem tumores grandes, ou guiada pelos métodos de imagem,nos subclínicos. Também pode apresentar falso-negativos,principalmente nas lesões muito diminutas.

MamotomiaMamotomiaMamotomiaMamotomiaMamotomia

Assim como a core biópsia, consiste em obter fragmen-tos do tumor para histopatologia. Possui, porém, maior pre-cisão. É efetuada com sistema a vácuo e com agulhas maiscalibrosas de 11 e até de 8G, atingindo maior quantidadede amostra para exame. Método bastante difundido, resul-ta em importante método diagnóstico. Apresenta, contudo,maior custo que o exame de core e treinamento mais espe-cífico para sua execução.

Biópsia CirúrgicaBiópsia CirúrgicaBiópsia CirúrgicaBiópsia CirúrgicaBiópsia Cirúrgica

É o método clássico e considerado padrão ouro de ob-tenção de material para exame histopatológico. Pode serrealizada em qualquer caso e está obrigatoriamente indica-da quando houver suspeita de falso-negativo da core biópsiaou da mamotomia.

É excisional, em caso de lesões menores, quando se faza excisão completa da lesão, ou incisional, em caso de gran-des tumores, quando se retira apenas um fragmento dotumor. O exame histopatológico da peça cirúrgica define odiagnóstico e orienta a terapêutica.

Em caso de lesões subclínicas (não palpáveis) necessi-tamos auxílio de métodos de localização da área suspeita nopré-operatório. Podemos utilizar a estereotaxia (localizaçãoespacial) através da mamografia ou identificar o tumor(quando houver) por ultra-sonografia. Em centros mais pre-

parados, a ressonância magnética também pode ser utiliza-da para esse fim. Uma vez identificada a lesão de interessepelos métodos de imagem, procede-se à sua marcação com

a aplicação local de um fio de aço, com ponta tipo arpão (fioguia de Kopans), pelo qual o cirurgião se orientará para teracesso à área onde se encontra a lesão. Outro recurso, paramarcar a lesão subclínica, é a injeção, também orientadapor método de imagem, de substância colóide de elevadopeso molecular ligada ao tecnécio99. Esta ultima técnica édenominada ROLL ( Radioguided Ocult Lesion Llocalization).Nela, a retirada do segmento mamário é auxiliada pelo usode um detector de raios gama (gama-probe).

Em outras situações podemos optar por exame histopa-tológico per-operatório (exame de congelação), que visa aprocedermos ao tratamento imediatamente após a defini-ção histopatológica, no mesmo ato cirúrgico.

Não devemos vacilar. Em caso de dúvida proceder àbiópsia cirúrgica.

EEEEESTSTSTSTST ADIAMENTO ADIAMENTO ADIAMENTO ADIAMENTO ADIAMENTO DADADADADA DDDDDOENÇAOENÇAOENÇAOENÇAOENÇA

O estadiamento do câncer de mama é utilizado há dé-cadas como estratégia para agrupar pacientes, definindo oprognóstico e orientando a terapêutica. Em 2002 forameditadas pela AJCC ( American Joint Committee on Cancer)as últimas modificações na classificação.

A classificação utilizada é a TNM, em que T define o volume e as características do tumor, N o comprometi-mento de linfonodos regionais e M a presença de metás-

tases à distância. As definições utilizadas para classificar o tumor primá-

rio são as mesmas para os achados clínicos e histopatológi-cos. Para T1 (tumor até 2 cm) os achados mamográficos ouhistopatológicos geram estratificação do achado em T1A,T1B e T1C. Os tumores devem ser medidos em milímetros.

Estadiamento ClínicoEstadiamento ClínicoEstadiamento ClínicoEstadiamento ClínicoEstadiamento Clínico

T T T T T umor Primário (T)umor Primário (T)umor Primário (T)umor Primário (T)umor Primário (T)

• TX: o tumor não pode ser avaliado.

• T0: não há evidência de tumor primário.• Tis: carcinoma in situ.

– Tis (DCIS): carcinoma ductal in situ.

– Tis (LCIS): carcinoma lobular in situ.

– Tis (Paget): doença de Paget da papila.

• T1: tumor menor ou igual a 2 cm no maior diâmetro.

– T1mic: microinvasão menor ou igual a 1 mm.

– T1a: tumor maior 1 mm porém menor ou igual a 5 mm.

– T1b: tumor maior 5 mm porém menor ou igual a 1 cm.

– T1c: tumor maior 1 cm porém menor ou igual a 2 cm.

• T2: tumor maior 2 cm porém menor ou igual a 5 cm.• T3: tumor maior 5 cm.



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• T4: tumor de qualquer tamanho com extensão à pare-de torácica ou à pele.

– T4a: extensão à parede torácica não incluindo o

músculo peitoral.

– T4b: edema (incluindo pele de laranja), ulceraçãoda pele e nódulos satélites na pele da mesma mama.

– T4c: ambos (T4a + T4b).

– T4d: carcinoma inflamatório.

Linfonodos Regionais (N)Linfonodos Regionais (N)Linfonodos Regionais (N)Linfonodos Regionais (N)Linfonodos Regionais (N)

• NX: os linfondos não podem ser avaliados.

• N1: metástases para linfonodos axilares homolateraismóveis.

• N2: metástases para linfonodos axilares homolateraisfixos ou aderidos, ou em linfonodos mamários internoshomolaterais clinicamente aparentes* na ausência demetástase de linfonodo axilar clinicamente evidente.

– N2a: metástase em linfonodos axilares homolateraisfixos ou aderidos uns aos outros ou a outras estruturas.

– N2b: metástase em linfonodo mamário interno homo-lateral clinicamente aparente, na ausência de metásta-se axilar clinicamente evidente.

• N3: metástase em linfonodo infraclavicular homolate-ral ou em linfonodo mamário interno homolateral clini-camente aparente, com metástase axilar clinicamenteevidente; metástase em linfonodo axilar homolateral.

– N3a: metástase em linfonodo infraclavicular homo-lateral e em linfonodo axilar.

– N3b: metástase em linfonodo mamário interno ho-molateral e em linfonodo axilar.

– N3c: metástase em linfonodo axilar homolateral.

Metástases à Distância (M)Metástases à Distância (M)Metástases à Distância (M)Metástases à Distância (M)Metástases à Distância (M)

• MX: as metástases não podem ser avaliadas.

• M0: ausência de metástases à distância.

• M1: presença de metástases à distância (Fig. 27.1).

Classificação Patológica (pN)Classificação Patológica (pN)Classificação Patológica (pN)Classificação Patológica (pN)Classificação Patológica (pN)

É a classificação baseada na dissecção linfática axilarcom ou sem dissecção do linfonodo sentinela. A classifica-ção baseada apenas na dissecção do linfonodo sentinela édesignada (sn). Linfonodo sentinela é definido como o pri-meiro linfonodo a ser comprometido pelo tumor, e é iden-tificado, na prática, pela injeção de corante (azul patente)ou elemento radioativo (tecnécio-99) na região periareo-lar ou peritumoral.

• pNX: linfonodos regionais não podem ser avaliados.

• pN0: ausência de metástase nos linfonodos, porém semexame adicional para verificação de células tumorais iso-ladas — metástases menores que 2 mm — através deimunohistoquímica (IHQ)ou métodos moleculares (mol).

• pN0(I-): ausência de metástases nos linfonodos histo-logicamente e IHQ negativa.

• PN0(I+): ausência de metástases nos linfonodos his-tologicamente e IHQ positiva, sem indicação de IHQmaior que 0,2 mm.

• pN1mi: micrometástase maior que 0,2 mm e menorque 2 mm.

• pN1: metástase em um a três linfonodos axilares e/oudoença microscópica em linfonodos mamários inter-nos detectados por dissecção do linfonodo sentinela,mas não clinicamente aparentes.

• pN1a: metástase em um a três linfonodos axilares.

• pN1b: metástase em nódulos mamários internos de-tectados por dissecção do linfonodo sentinela, mas nãoclinicamente aparentes.

• pN1c: pN1a + pN1b.

• pN2: metástase em quatro a nove linfonodos axilares,ou em linfonodos mamários internos clinicamente apa-rentes na ausência de metástase em linfonodo axilar.

• pN2a: metástase em quatro a nove linfonodos axilares(no mínimo um depósito de tumor maior que 2 mm).

• pN2b: metástase em linfonodos mamários internos cli-nicamente aparentes na ausência de metástase em lin-fonodo axilar.

• pN3: metástase em dez ou mais linfonodos axilares, ouem linfonodos infraclaviculares, ou em linfonodos ma-mários internos homolaterais clinicamente aparentesna presença de um ou mais linfonodos axilares positivos; ou em mais de três linfonodos axilares com metás-

tase microscópica clinicamente negativa em linfonodosmamários internos; ou em linfonodos supraclavicula-res homolaterais.

* Nota: Define-se como clinicamente aparente o linfonodo detec-tado por exame clínico, métodos de imagem ou visível à patologiamacroscópica.

Fig. 27.1 — Metástases em linfonodos supraclaviculares de

carcinoma mamário.



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• pN3a: metástase em dez ou mais linfonodos axilares(no mínimo um depósito de tumor maior que 2 mm), oumetástase para linfonodos infraclaviculares.

• pN3b: metástase em linfonodos mamários internos, ho-molaterais, clinicamente aparentes, na presença de umou mais linfonodos axilares positivos; ou em mais de trêslinfonodos axilares e em linfonodos mamários internoscom doença microscópica detectada por dissecção delinfonodo sentinela, mas não clinicamente aparente.

• pN3c: metástase em linfonodo supraclavicular homo-lateral.

Grupos por Estádio da AJCCGrupos por Estádio da AJCCGrupos por Estádio da AJCCGrupos por Estádio da AJCCGrupos por Estádio da AJCC

• Estádio 0: Tis, N0, M0.

• Estádio I: T1, N0, M0.

• Estádio IIA: T0,N1, M0 — T1, N1, M0 — T2, N0, M0.

• Estádio IIB: T2, N1, M0 — T3, N0, M0.

• Estádio IIIB: T0, N2, M0 — T1, N2, M0 — T2, N2,M0 — T3, N1, M0 — T3, N2, M0.

• Estádio IIIC: qualquer T, N3, M0.

• Estádio IV: qualquer T, qualquer N, M1.

FFFFF A A A A ATORESTORESTORESTORESTORES PPPPPROGNÓSTICOSROGNÓSTICOSROGNÓSTICOSROGNÓSTICOSROGNÓSTICOS

A avaliação dos dados prognósticos é fundamental paraa correta definição da terapêutica a ser instituída, assim

como para estimar as chances de recidiva local ou sistêmicada doença e dos índices de mortalidade. Apesar de se co-nhecer vários elementos importantes, nenhum deles isola-dos ou em conjunto satisfazem com perfeição todas asinterrogações. Listaremos a seguir os fatores prognósticostradicionais que persistem norteando o tratamento.

Linfonodos AxilaresLinfonodos AxilaresLinfonodos AxilaresLinfonodos AxilaresLinfonodos Axilares

A presença de linfonodos regionais positivos constitui oprincipal fator de risco para a recidiva sistêmica da doença. A maioria dos oncologistas recomenda alguma forma deterapêutica sistêmica sempre que houver envolvimento lin-fonodal. Além disso, quanto maior o número de linfonodos

comprometidos pelo tumor, pior o prognóstico, e o compro-metimento extracapsular dos linfonodos aumenta a chancede recidiva regional.

O esvaziamento axilar completo sempre foi fundamen-tal para o estabelecimento desses parâmetros nos tumoresinfiltrantes. A dissecção axilar, porém, com freqüência énegativa nos tumores menores que 20 mm. A partir de 1994,foi desenvolvida técnica chamada Linfonodo Sentinela que visa a informar a real necessidade da retirada total dos linfo-nodos axilares. Pela injeção na mama comprometida de umcorante vital (azul patente) ou um colóide marcado comtecnécio99, o primeiro linfonodo de drenagem linfática éidentificado e retirado, cirurgicamente, para ser submetidoa exame histopatológico de congelação, que nos orienta emrelação ao seu comprometimento. A dissecção completa sóé efetuada quando o linfonodo sentinela apresenta metás-

tase, ou se o futuro exame histopatológico em parafina, ou porimuno-histoquímica, contradisser o exame negativo porcongelação. Lembramos ainda que o linfonodo sentinela

pode-se situar na cadeia mamária interna (Fig. 27.2).

TTTTTamanho do Tamanho do Tamanho do Tamanho do Tamanho do Tumorumorumorumorumor

É clara a relação entre o volume do tumor primário e astaxas de recidiva e mortalidade. Tumores menores que 10 mm

estão associados a prognóstico muito favorável e pacientescom tumores maiores que 20 mm se beneficiam significativamente de terapia sistêmica adjuvante.

Grau HistológicoGrau HistológicoGrau HistológicoGrau HistológicoGrau Histológico

Existem vários sistemas de graduação histológica dotumor. A mais utilizada se baseia na avaliação de formaçãotubular, grau de diferenciação nuclear e índice mitótico.Uma vez definidos, é conferido grau numérico (I — II —III) a esses critérios, criando-se um escore. Quanto maiselevado o escore, pior o prognóstico.

TTTTTipo Histológicoipo Histológicoipo Histológicoipo Histológicoipo Histológico

Os carcinomas in situ ou não-invasores, e algumas for-mas de invasores bem diferenciados (mucinoso, tubular,medular, papilar) apresentam melhor prognóstico

Receptores HormonaisReceptores HormonaisReceptores HormonaisReceptores HormonaisReceptores Hormonais

A mensuração dos receptores de estrogênio (ER) e pro-gesterona (PR) nos tumores primários da mama tornou-seprocedimento padrão na avaliação dessas pacientes. A so-brevida livre de doença é significativamente maior nas pa-cientes ER positivas.

Fase S: determina a taxa de proliferação celular estudan-do a porcentagem de células tumorais na fase sintética doDNA do ciclo celular. Percentual elevado de Fase S é relacio-nada com recidiva precoce e baixas taxas de sobrevida.

Fig. 27.2 — Localização de linfonodo sentinela na axila,marcado com elemento radioativo tecnécio 99.



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PloidiaPloidiaPloidiaPloidiaPloidia

Quanto maior o conteúdo de DNA aneuplóide, pior o

prognóstico da doença.Receptor do Fator de CrescimentoReceptor do Fator de CrescimentoReceptor do Fator de CrescimentoReceptor do Fator de CrescimentoReceptor do Fator de CrescimentoEpidérmico (EGF receptor)Epidérmico (EGF receptor)Epidérmico (EGF receptor)Epidérmico (EGF receptor)Epidérmico (EGF receptor)

Têm sua expressão sobre-regulada em 25% a 40% dostumores malignos da mama e é relacionado com pior prog-nóstico e ER negativo.

Cathepsina DCathepsina DCathepsina DCathepsina DCathepsina D

É protease envolvida no mecanismo molecular associa-do com a migração e invasão das células tumorais. Seu nívelelevado é relacionado com menor intervalo livre de doença

e menores taxas de sobrevida.

ERBB2ERBB2ERBB2ERBB2ERBB2

Oncogen presente no cromossoma 17 que, quandoamplificado, é relacionado com maior incidência de axilapositiva, resistência à hormonioterapia e pior prognóstico.

A Tabela 27.1 resume os fatores prognósticos.

TTTTTRARARARARATTTTT AMENTO AMENTO AMENTO AMENTO AMENTO

O tratamento do câncer de mama é baseado nos fato-

res prognósticos já mencionados. Possui duas finalidades: ocontrole loco-regional e o controle sistêmico da doença. Ambos sinalizam no sentido de fornecer boa qualidade de vida às pacientes, assim como almejar altos índices de intervalo livre de doença e baixas taxas de mortalidade.

É necessário bom entrosamento da equipe multidisci-plinar que atende esses casos. Esta equipe é constituída depessoal médico (mastologistas, oncologistas clínicos, cirur-giões plásticos, fisiatras, radiologistas e radioterapeutas) epara-médico (enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas e as-sistentes sociais).

TTTTTratamento Cirúrratamento Cirúrratamento Cirúrratamento Cirúrratamento Cirúrgicogicogicogicogico

Consiste na abordagem do tumor primário e da axila,dispondo-se de várias técnicas cirúrgicas.

Para tratamento do tumor as opções são descritos a seguir.

Cirurgias ConservadorasCirurgias ConservadorasCirurgias ConservadorasCirurgias ConservadorasCirurgias Conservadoras

São técnicas que preservam parte da mama, limitando-se à ressecção da porção que contém o tumor, com boa mar-gem de segurança (tecido são em torno do tumor). Estãoindicadas para tumores pequenos ou mesmo nos maiores,desde que haja boa relação entre o volume do tumor e o volume da mama, permitindo aliar segurança oncológica abons resultados estéticos, com conservação da porção sadiada mama. O ideal é que o volume do tumor corresponda, nomáximo, a 20% do volume da mama. Oferecem, como grande vantagem estética, a possibilidade de preservação do complexoaréolo-papilar. Obedecendo a esses princípios e dependendoda extensão de tecido ressecado, realizam-se tumorectomias,segmentectomias ou quadrantectomias. É importante perce-ber que o fator determinante da extensão cirúrgica é o volu-me do tumor, e não a característica histológica de presença ouausência de invasão do estroma mamário.

Mastectomia SimplesMastectomia SimplesMastectomia SimplesMastectomia SimplesMastectomia Simples

Consiste na ressecção da mama com extensão variável

da pele que a recobre, incluindo sempre o complexo aréolo-papilar. Tem como principal indicação os tumores intraduc-tais extensos ou multicêntricos.

Mastectomias RadicaisMastectomias RadicaisMastectomias RadicaisMastectomias RadicaisMastectomias Radicais

A mastectomia radical clássica (técnica de Halsted) con-siste na ressecção de todo tecido mamário, como na mastec-tomia simples, acrescido dos músculos peitorais maior e menor,além de esvaziamento axilar. É técnica em desuso. Nos diasatuais empregam-se as mastectomias radicais modificadas,uma vez que preservam o músculo peitoral maior (técnica dePatey), ou ambos os músculos peitorais (técnica de Madden),incluindo, também, o esvaziamento axilar. São indicadas paratumores infiltrantes, nos quais o volume ou a multicentrici-dade não permitem cirurgia conservadora.

Tabela 27.1

Fatores Prognósticos do Câncer de Mama

Baixo Risco Alto Risco

Status axilar Negativo Positivo

Tipo histológico Tubular-papilar- Todos os

medular-mucinoso outros

ER Positivo Negativo

Tamanho do tumor < 20 mm > 20 mm

Grau nuclear Baixo Alto

Grau histológico Bem diferenciado Indiferenciado

Fase S Baixa Alta

Ploidia Diplóide Aneuploide

Egf receptor Negativo Positivo

HER-2/neu Amplific. Ausente Presente

Cathepsina D Baixa Elevada

Por fim, devemos ressaltar que a idade persiste comofator prognóstico de elevada importância. A paciente mais jovem na pré-menopausa com freqüência apresenta diag-nóstico em fases mais avançadas da doença (as mamas mais

densas dificultam o achado clínico e radiológico), com tu-mores de volume (T) maior, indiferenciados, aneuplóides,hormônio receptor negativo e com axila positiva.



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A abordagem cirúrgica da axila informa com precisão o status das cadeias linfáticas regionais; a cadeia linfática axi-lar é a mais freqüentemente atingida e mais estudada. Está

indicada sempre que o tumor primário for infiltrante, inde-pendente do seu volume ou da extensão da cirurgia realiza-da para extirpá-lo. Portanto, mesmo tumores pequenos ouaté lesões subclínicas (não-palpáveis), que admitam cirur-gias conservadoras na mama, exigem abordagem comple-mentar da axila, desde que esteja presente a característicahistológica de invasão do estroma mamário. Já nos tumoresintraductais ou in situ, por não haver possibilidade de disse-minação linfática da doença, a dissecção axilar torna-sedesnecessária.

Classicamente, a abordagem cirúrgica consiste na res-secção dos linfonodos contidos nos três níveis da axila (verCapítulo 4). Nos dias atuais, para tumores com até 2 cm dediâmetro, a avaliação da axila pode empregar a técnica do linfo-nodo sentinela, já descrita. Através dela, selecionam-se oscasos em que a dissecção da axila se limitará ao linfonodosentinela, quando este se encontra histologicamente livrede metástases, ou se estenderá a todos os níveis, quandoestiver comprometido.

O tratamento cirúrgico admite ainda a cirurgia plásti-ca reparadora, que deve ser indicada sempre que possível.Imediata (no mesmo tempo do tratamento cirúrgico) outardia, é oferecida à paciente, que desta forma mantém suaauto-estima elevada sem modificar o resultado do trata-mento. Lembramos que a cirurgia conservadora tem finali-dade de preservação da mama e que as deformidades nãosão necessárias para melhor controle local da doença. Já asmastectomias podem ser reparadas através de prótesese/ou enxertos autólogos utilizando-se retalhos miocutâneosda região dorsal ou do abdome.

Quimioterapia (QT)Quimioterapia (QT)Quimioterapia (QT)Quimioterapia (QT)Quimioterapia (QT)

Tem a finalidade de auxiliar no tratamento loco-regional econtrolar e tratar o surgimento de metástases a distância. Uti-lizada com vários esquemas de drogas e por intervalos de tem-po diferentes, pode ser administrada de três formas distintas:

1. A primeira, dita neoadjuvante, é pré-operatória e visa àdiminuição do volume tumoral, seja para permitir ci-rurgias conservadoras em tumores grandes, seja para

tornar operáveis grandes massas de tumor antes im-possíveis de serem ressecadas. Está indicada nos casoschamados “localmente avançados”, sendo assim con-siderados os tumores classificados como T3 ou T4, oucomprometimento linfonodal N2 em diante.

2. A segunda é chamada adjuvante e é complementar aotratamento cirúrgico, melhorando os resultados do tra-tamento com menores taxas de recidiva da doença emenores índices de mortalidade.

3. A terceira é utilizada para tratamento de metástases àdistância.

Apesar da alta freqüência de efeitos colaterais do tra-

tamento, a quimioterapia surge como principal aliada nocombate à doença. Quanto pior o prognóstico, mais poten-tes os esquemas terapêuticos utilizados.

Radioterapia (RRadioterapia (RRadioterapia (RRadioterapia (RRadioterapia (RT)T)T)T)T)

Efetuada sob a forma de braquiterapia ou de radiotera-

pia externa, apresenta como principal indicação o auxílio aocontrole loco-regional da doença. Pode ser utilizada no pré-operatório para reduzir o volume tumoral, e no pós-operató-rio para reduzir a possibilidade de recidiva loco-regional dotumor. É sempre indicada após cirurgias conservadoras da mamae nas cirurgias radicais em que a extensão da doença nãopermita segurança completa através da cirurgia. Possui ain-da indicação no tratamento local de algumas formas de me-tástases e para reduzir seus principais sintomas.

Hormonioterapia (HT)Hormonioterapia (HT)Hormonioterapia (HT)Hormonioterapia (HT)Hormonioterapia (HT)

É indicada nos tumores hormônio-receptor positivos.Pode ser ablativa ou cirúrgica (ooforectomia), ou medica-

mentosa. Neste caso, utilizam-se bloqueadores específicosde receptor de estrogênio (o tamoxifen é a droga de primei-ra linha), inibidores da aromatase (anastrozol e letrozol) ouanálogos do GnRh (goserelina), por períodos de tempo variáveis. Assim como a quimioterapia, a HT pode ser admi-nistrada como terapia neoadjuvante, adjuvante ou no con-trole de metástases à distância.

Anticorpos Monoclonais Anticorpos Monoclonais Anticorpos Monoclonais Anticorpos Monoclonais Anticorpos Monoclonais

Tratamento indicado nos casos de tumores metastáti-cos que apresentam amplificação do gen HER2/neu. Otrastuzumab é bloqueador do receptor do gen e, combinado de várias formas à QT, apresenta taxas de resposta satisfatórias.

TTTTTratamentos Associadosratamentos Associadosratamentos Associadosratamentos Associadosratamentos Associados

São formas de apoio ao tratamento administrado, cujaconcorrência torna possível atingir a boa qualidade doatendimento. Neles estão relacionados a fisioterapia, apsico-oncologia e outras formas de abordagem voltadaspara a re-socialização da paciente e retorno às suas ativi-dades normais.

FFFFFORMASORMASORMASORMASORMAS EEEEESPECIAISSPECIAISSPECIAISSPECIAISSPECIAIS DADADADADA DDDDDOENÇAOENÇAOENÇAOENÇAOENÇA

Carcinoma Inflamatório da MamaCarcinoma Inflamatório da MamaCarcinoma Inflamatório da MamaCarcinoma Inflamatório da MamaCarcinoma Inflamatório da Mama

Caracteriza-se por difusão linfática precoce e maci-ça da neoplasia, que apresenta comportamento biológicoextremamente agressivo, disseminando-se rapidamentepara linfonodos regionais ou à distância. É provavelmen-te a forma mais grave de apresentação do câncer de mama,classificado como tumor T4d, considerado tumor local-mente avançado. A propósito, é preciso enfatizar que ocarcinoma inflamatório não é um tipo histológico especí-fico de câncer de mama, mas uma forma clínica de mani-festação da doença, podendo corresponder a qualquertipo histológico.

Denomina-se “inflamatório” porque, às custas da exu-berante disseminação linfática, surgem sinais e sintomasinflamatórios como eritema, edema cutâneo em casca delaranja e hipertermia local. O quadro pode simular processo



242



infeccioso e, não raro, há histórico de antibioticoterapia re-lativamente longa e, obviamente, ineficaz. Ao exame, alémdos sinais já descritos, é possível palpar o tumor com as

características clínicas de malignidade, ou apenas um en-durecimento difuso ou localizado da mama, além de outrossinais como retrações, abaulamentos e massas axilares.

O diagnóstico histopatológico é feito com o emprego dosmétodos de biópsia já descritos. Não havendo tumor palpável,a biópsia de pele que inclua a porção subdérmica permitepresenciar êmbolos linfáticos de células neoplásicas.

A quimioterapia neoadjuvante é o tratamento de elei-ção, ficando a cirurgia complementar na dependência daevolução de cada caso. O prognóstico é péssimo, estiman-do-se que mais da metade das pacientes venha a falecercom doença metastática no prazo de dois anos.

Câncer de Mama e GravidezCâncer de Mama e GravidezCâncer de Mama e GravidezCâncer de Mama e GravidezCâncer de Mama e Gravidez

É o câncer de mama que surge durante a gestação ouaté um ano de puerpério. Antes associada diretamentecomo fator de piora do prognóstico e indicação de aborta-mento terapêutico, a gravidez parece não alterar o cursoda doença. Esses casos, porém, geralmente são graves porse apresentarem com freqüência como diagnóstico tardiodo tumor. Além disso, a gravidez traz uma série de dúvi-das em relação ao tratamento, que pode produzir váriasalterações no concepto. Todas as decisões em relação aodiagnóstico e tratamento devem ser bem discutidas pelaequipe multiprofissional e com a paciente.

Doença de Paget da MamaDoença de Paget da MamaDoença de Paget da MamaDoença de Paget da MamaDoença de Paget da Mama

É o carcinoma ductal, in situ ou invasivo, que evoluicom migração de células malignas para a papila, via cana-licular. Manifesta-se pela presença de lesão eczematóideerosiva que acomete sempre a papila, podendo estender-se,também, à aréola. Muitas vezes, o eczema da papila, uni-lateral, resistente à corticoterapia local, é o único acha-do. Pode haver ou não tumor palpável em qualquer regiãoda mama.

A biópsia da papila e/ou do tumor sela o diagnóstico. Otratamento obedece aos mesmos critérios já descritos.

SarcomasSarcomasSarcomasSarcomasSarcomas

Tumores pouco freqüentes na mama, apresentam al-gumas características especiais que os diferem dos car-cinomas. Massas que podem atingir grandes volumesproduzem metástases preferencialmente por via hema-togênica, não comprometendo os linfáticos regionais. Res-pondem mal à QT e RT; a cirurgia é a principal arma dotratamento.

Câncer de Mama no HomemCâncer de Mama no HomemCâncer de Mama no HomemCâncer de Mama no HomemCâncer de Mama no Homem

Pouco freqüente (a proporção é de um homem para cada

100 mulheres com a doença), é geralmente grave devido aoseu diagnóstico tardio. Suas formas de evolução e de trata-mento divergem muito pouco do referido para as mulheres.

PPPPPREVENÇÃOREVENÇÃOREVENÇÃOREVENÇÃOREVENÇÃO

Diferente do câncer do colo uterino, o câncer de mamaapresenta prevenção bem menos eficiente e muito mais custosa.

O tumor pode ser evitado através do uso de medica-mentos (quimioprevenção) ou através da cirurgia (mastec-tomia total). O uso do tamoxifen por um período de cincoanos parece reduzir a incidência de câncer de mama em50% nas pacientes de alto risco para a doença. Já a mastec-tomia total reduz a chance de câncer em cerca de 95% e,apesar de contestada, surge como opção a ser apresentadaa determinados grupos de pacientes, principalmente na-quelas BRCA1 ou BRCA2 mutantes e naquelas com o diag-nóstico histológico de lesões precursoras do tumor.

O câncer de mama talvez seja o tumor mais estudado eavaliado entre todos os demais há séculos. A grande quan-tidade de vidas ceifadas pela doença e seu apelo no que dizrespeito à atuação sobre um órgão símbolo da feminilidadee sensualidade da mulher estimulam pesquisas diversas so-bre sua prevenção. De toda a forma, ainda nos encontra-mos bastante longe dos nossos objetivos e muitosinvestimentos ainda virão no sentido de melhor conhecer-mos os caminhos que nos apontem a total prevenção da

doença e cura das nossas pacientes.

BBBBBIBLIOGRAFIAIBLIOGRAFIAIBLIOGRAFIAIBLIOGRAFIAIBLIOGRAFIA CCCCCONSULONSULONSULONSULONSULTTTTT ADA ADA ADA ADA ADA

1. Adjuvant therapy for breast câncer. NIH Consens Statement 17(4):1-35, 2000 Nov; 1-3.

2. Breast Diseases: A Year Book Quaterly, v. 13, n. 2, 2002.3. Diagnostc Histopatology of the Breast. Page e Anderson. Editora

Churchill Livingstone, 1987.4. Dupont WD, Page DL. Risk Factors for breast cancer in women with

proliferative breast disease. N Engl J Med 1985; 312(3): 146-51.5. Fisher B, Anderson S, Bryant J et al. Twenty-year follow-up of a

randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, andlumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breastcancer. N Engl J Med 2002; 347(16): 1233-41.

6. Ries LA et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1999. Be-thesda, Md: National Cancer Institute, 2002.

7. Rosen’s Breast Pathology. Editora Lippincott-Raven, 1997.8. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH et al. A prognostic index

for ductal carcinoma in situ of thr breast. Cancer 1996; 77(11):2267-74.

9. Tabár L, Faderberg G, Day NE et al. What is the optimum inter- val between mammographic screening examinations? Br J Can-cer 1997; 55(5): 547-51.

10. The Breast. Bland e Copeland. Editora Saunders, 1998.11. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L et al. Twenty-year follow-up

of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med2002; 347(16): 1227-32.

câncer de mama

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