bronquiolite: diretrizes para o diagnóstico, tratamento e ... · o aparelho gessado circular uma...
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Diretrizes Assistenciais
Diretriz de Atendimento Ortopédico nas Unidades de Primeiro Atendimento (UPAs) Do
Hospital Israelita Albert Einstein
Versão eletrônica atualizada em Agosto – 2010
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As Unidades de Pronto Atendimento representam uma importante porta de
entrada do paciente na instituição Hospital Israelita Albert Einstein. Ao seguir
os princípios do Sistema Einstein de Qualidade (SEQ) o Programa de
Especialidades do Aparelho Locomotor está criando diretrizes institucionais de
atendimento ortopédico nas Unidades de Pronto Atendimento.
As Diretrizes não vêm para substituir o relacionamento médico-paciente, a
individualização do atendimento médico e o conhecimento técnico da equipe da
UPA. Em última análise as Diretrizes não ensinam Ortopedia, mas direcionam
o bom atendimento técnico para a rotina que deve ser realizada dentro da
instituição.
As Diretrizes fazem parte de um modelo assistencial que visa à uniformidade
com qualidade das condutas e direcionamentos dos pacientes. Através das
Diretrizes a equipe médica e multiprofissional das UPAs estarão totalmente
interligadas às equipes de retaguarda e aos médicos do corpo clínico do HIAE,
facilitando e uniformizando as orientações que devem ser dadas aos pacientes
no seu primeiro atendimento.
A elaboração desse documento foi avaliada e validada no Fórum do Programa
de Especialidades do Aparelho Locomotor de 1º de abril de 2010 e dele
participaram a Diretoria Médica, representada pelo Gerente Médico do
Programa o Dr. Reynaldo Jesus-Garcia, a Diretoria Clínica – Dr. Milton Glezer,
o Coordenador Médico da UPA Morumbi - Dr. Nelson Akamine, o chefe da
Radiologia Músculo-Esquelética do HIAE - Dr Laércio Rosemberg, médicos da
retaguarda das UPAs da Ortopedia, médicos plantonistas das UPAS e médicos
do Corpo Clínico do HIAE.
As Diretrizes devem representar a uniformidade da melhor prática médica
possível, destacando a qualidade e coerência no atendimento das UPAs. As
diretrizes do Programa de Especialidades do Aparelho Locomotor deverão ser
constantemente revistas, revalidadas e atualizadas. Os casos de conflitos que
constem ou não nesse documento deverão ser arbitrados por um Comitê
composto pelo Gerente Médico do Programa de Especialidades do Aparelho
Locomotor, Gerente Médico da UPA em questão e pelo Gerente de Qualidade
Médica do HIAE.
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DIRETRIZES GERAIS DE ATENDIMENTO
1. Os pacientes da Ortopedia são triados conforme o risco e categorizados
em cores: verde (atendimento em até 18 minutos), amarelo (atendimento em
até 15 minutos) e vermelho (atendimento imediato).
2. O tempo de permanência máxima de um paciente dentro da UPAs é de
6 horas. Caso o paciente necessite permanecer mais tempo deverá ser
internado em uma unidade de internação.
3. Todos os pacientes triados como “ORTOPEDIA” serão avaliados pelo
médico ortopedista de plantão. Após a avaliação inicial será indicado, conforme
a necessidade e a permissão do paciente, a avaliação por um médico da
retaguarda da UPA ou pelo médico de escolha do paciente (médico próprio).
4. Os casos de resolução imediata deverão ser conduzidos pelo médico
plantonista da UPA e o paciente deverá ser encaminhado para seguimento
clínico ambulatorial.
5. A escolha espontânea do paciente pelo médico próprio deve ser
oferecida em preferência ao profissional da retaguarda.
6. Para todo paciente que tem um especialista de sua escolha o mesmo
deve ser convocado para assumir o tratamento (em casos de internação) ou
ser indicado para seguimento de tratamentos ambulatoriais.
7. Paciente sem especialista próprio: a condução do caso deverá ser
realizada pelo médico da UPA durante o atendimento de urgência. Caso seja
necessária a internação do paciente, dever-se-á ser acionada a retaguarda da
ortopedia e caso seja necessário um encaminhamento ambulatorial
especializado dever-se-á ser indicado o indicador médico de especialidades
ortopédicas segundo o fone-saúde.
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8. Pacientes com Internação em potencial (casos clínicos complexos que
provavelmente não serão solucionados em 6h): o médico da retaguarda deverá
ser acionado o mais precocemente possível.
9. Os planos de saúde Omint e Amil dispõem de retaguarda de
atendimento de especialidades próprio, devendo ser oferecido ao paciente
essa opção de atendimento.
10. Os retornos ambulatoriais devem ser encaminhados conforme os
critérios de prioridade:
• Paciente com ortopedista próprio: Esse médico ortopedista deve ser
indicado para seguimento do paciente (independentemente da sub-
especialidade do médico ortopedista).
• Paciente sem ortopedista próprio, porém com um médico da sua
confiança que o acompanhe de perto por motivos não ortopédicos: Deverá ser
dada preferência para a indicação de um ortopedista por esse médico do
paciente (ex: consultar o pediatra no caso de encaminhamento das crianças
para retorno ortopédico).
• Paciente sem médico de referência: deverá ser indicado o retorno com o
especialista da área seguindo o indicador do fone-saúde (f: 2151-1233)
• Não se incentiva nenhum retorno na UPA. Todo o atendimento
ambulatorial deve ser a critério do médico próprio do paciente, da retaguarda
da UPA do HIAE, do indicador de especialidades ortopédicas (fone saúde) ou
do profissional disponibilizado pelo convênio.
DIRETRIZES BÁSICAS DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO
1) O atendimento deve ser cordial e o médico deve se identificar ao
paciente e aos acompanhantes;
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2) A principal queixa em uma unidade de pronto-atendimento em ortopedia
é DOR. Por se tratar de uma queixa de difícil quantificação os valores da
escala de avaliação da triagem devem ser valorizados;
3) Durante a permanência na UPA deve ser priorizada a analgesia do
paciente de forma concomitante ao diagnóstico e tratamento da patologia
ortopédica.
4) Nos pacientes submetidos à imobilização, caso a mesma não seja
realizada pelo médico, este deve conferir o procedimento e entregar o
formulário de pós-alta ao paciente somente após a certificação de que a
imobilização está correta.
5) A realização da imobilização deverá ser precedida pela checagem da
lateralidade do membro. Deverá ser realizada a checagem verbal com o
paciente e ou acompanhante e com as fichas da triagem e da anamnese.
6) Os pacientes que não permanecerão internados deverão ter
preferencialmente imobilizações não gessadas ou talas gessadas, devendo ser
o aparelho gessado circular uma escolha de exceção.
7) Todo paciente com indicação de aparelho gessado circular:
• O médico que seguirá o caso deve ser comunicado e deve consentir
com o procedimento
• O aparelho gessado deve ser realizado pelo médico plantonista da UPA
• O paciente deve ser orientado por escrito sobre os riscos da doença
fraturaria e da compressão vascular que podem decorrer do aparelho gessado,
devendo em caso de dúvida ou dor retornar imediatamente a unidade de
pronto-atendimento
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8) Todos os pacientes submetidos à colocação de órteses devem assinar o
termo de consentimento para cobrança de itens não cobertos no atendimento
das fontes pagadoras.
9) A indicação da órtese (modelo) depende da condição clínica do paciente,
sendo o médico responsável pelo atendimento soberano na indicação do uso
de órtese e de qual modelo que deve ser utilizado.
10) O encaminhamento para tratamento fisioterápico deve prioritariamente
ser realizado em consultas de seguimento ambulatorial e não nas consultas de
Pronto-Atendimento.
DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – LUXAÇÕES ARTICULARES
1) Toda luxação articular deverá ser categorizada como urgência médica e
receber avaliação de risco Amarelo
2) O protocolo de atendimento contempla as luxações articulares fechadas
das seguintes articulações:
• Interfalângianas
• Metacarpofalângianas
• Cotovelo
• Ombro
3) As luxações das articulações do quadril, joelho, tornozelo, punho (rádio-
cárpica) e do pé (tarso-metatársica) deverão ser abordadas como urgência
cirúrgica devendo ser acionada o médico da retaguarda ou o médico de
escolha do paciente de imediato
4) Os pacientes com luxação articular deverão ter prioridade na realização
dos exames de imagem para obtenção do diagnóstico
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5) Os pacientes com luxação articular deverão, prioritariamente, ser
submetidos à analgesia
6) Na ficha de avaliação médica deverá constar a presença ou ausência de
lesões neuro-vasculares antes e depois da redução da luxação.
7) A redução da articulação luxada na UPA deverá ocorrer
preferencialmente na sala de Emergência com a presença e auxílio do
profissional enfermeiro
8) A redução da articulação luxada na UPA deverá ter o consentimento do
paciente e ou de seus responsáveis diretos.
9) O procedimento de redução da articulação deverá ser orientado ao
paciente, bem como os seus riscos de lesões associadas.
10) Sempre deverá ser oferecida ao paciente a possibilidade de redução da
articulação sob anestesia no Centro Cirúrgico. No caso de opção do paciente
por esse procedimento, dever-se-á ser acionada a retaguarda de ortopedia da
UPA ou o médico de escolha do paciente.
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – FRATURAS
1) Todos os pacientes com forte suspeita de fraturas de fêmur devem ser
categorizados como AMARELO na classificação de risco.
• Paciente > 65 anos com dor no quadril, virilha ou coxa e que não
consegue apoiar o membro inferior no solo;
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• Pacientes de qualquer idade vítima de acidente automobilístico, moto
ciclístico ou atropelamento com dor no quadril, virilha ou coxa e que não
consegue apoiar o membro inferior no solo;
2) Todas as crianças com forte suspeita de fratura ao redor do cotovelo
devem ser categorizados como AMARELO na classificação de risco.
• Criança com história de queda da própria altura com dor de forte
intensidade na região do cotovelo acompanhada ou não de edema
• Atenção: crianças menores de 5 anos costumam ficar quietas e com o
membro imóvel durante a dor intensa ao invés de chorar
3) Todos os pacientes com forte suspeita de fratura de antebraço devem
ser categorizados como AMARELO na classificação de risco.
• Pacientes com dor de forte intensidade e deformidade evidente no
antebraço
4) Todas as fraturas serão tratadas primariamente na UPA, com analgesia
adequada e imobilização do membro;
• As imobilizações devem prioritariamente evitar o gesso circular
• A indicação de gesso circular deve ser precedida de comunicado ao
médico que irá seguir o caso
5) Para todas as fraturas que necessitam de procedimento de redução o
médico responsável pelo seguimento do paciente deve ser chamado (médico
próprio ou retaguarda da UPA).
• As reduções devem prioritariamente ser realizadas no centro cirúrgico
sob procedimento anestésico;
• Está contra-indicada a realização de procedimentos de sedação para
redução de fraturas nas UPA;
• O médico responsável pelo paciente (médico próprio ou retaguarda)
pode autorizar o médico da UPA a realizar procedimentos de pequeno porte de
redução (ex: fraturas de falanges) desde que aceite o pronto seguimento do
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paciente e as complicações que podem decorrer do procedimento (ex: perda
da redução).
6) O procedimento de redução da fratura deverá ser orientado ao paciente,
bem como os seus riscos de lesões associadas.
7) Sempre deverá ser oferecida ao paciente a possibilidade de redução da
fratura sob anestesia no Centro Cirúrgico. No caso de opção do paciente por
esse procedimento, dever-se-á ser acionada a retaguarda de ortopedia da UPA
ou o médico de escolha do paciente.
8) Em todo procedimento de redução de fraturas deve ser orientado ao
paciente:
• As fraturas podem ser irredutíveis – necessitará abordagem sob
anestesia e /ou abordagem cirúrgica;
• As fraturas podem ser instáveis – necessitará de 2º procedimento de
redução e/ou abordagem cirúrgica;
• Existe diferença entre a deformidade funcional e a deformidade estética
do membro;
9) O médico responsável pelo seguimento estará integralmente informado
sobre os procedimentos e os resultados obtidos durante uma redução na UPA,
assumindo o caso após o atendimento de urgência;
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Trauma direto e/ou queda
Ao Exame físico:
DorEdema
EquimoseInvestigação radiográfica na Emergência
Rx / TC
Investigação de lesões associadas
Conforme exame
Com fratura
Indicação de tratamento cirúrgico?
Urgência? Imobilização:
Tala gessada Órtese (padrão do hospital) Gesso circular
Retaguarda
Sim Não
Sim
Sim Não
Fluxograma de Atendimento - Fraturas
Internar retaguarda assume
Plantonista passa o caso para retaguarda (contato
telefônico) e orienta paciente
Sim Não
DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – ENTORSE DE JOELHO
1) Todos os pacientes devem ser submetidos a exame radiográfico na
urgência;
2) Não está indicada a realização de exame de Ressonância Magnética na
urgência para os casos de entorse de joelho com suspeita de lesão ligamentar
aguda ou lesão meniscal aguda;
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3) Não está indicada a realização de exame de Ultrassom de joelho na
urgência para os casos de entorse de joelho com suspeita de lesão ligamentar
aguda;
4) Todos os pacientes com entorse de joelho e suspeita de lesão
ligamentar aguda devem ser encaminhados para seguimento clínico com
médico ortopedista próprio ou médico ortopedista do indicador médico do HIAE.
Quadro clínico Manobras meniscais e
ligamentares
Investigação radiográfica na emergência
Retirar a cargaAnalgesia
GeloÓrtese
Vide fluxograma Tratamento específico
da fratura
Indicador Médico
Não Sim
Fluxograma de atendimento - Entorse de Joelho
Fratura ?
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – DOR NO OMBRO SEM
TRAUMA (QUADRO AGUDO)
1) Todos os pacientes devem ser submetidos a exame radiográfico na
urgência;
2) Não está indicada a realização de exame de Ressonância Magnética na
urgência para os casos de dor aguda no ombro sem trauma;
3) A realização de exame de Ultrassom de ombro na urgência para os
casos de dor aguda no ombro deve ser evitada;
4) Todos os pacientes com quadro de dor aguda no ombro sem trauma
devem ser encaminhados para seguimento clínico com médico ortopedista
próprio ou médico ortopedista do indicador médico do HIAE.
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMATOLOGIA DE MÃO /
FRATURA DE FALANGE
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMATOLOGIA DE MÃO /
FRATURA DE METACARPOS
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMATOLOGIA DE MÃO /
FRATURA DE ESCAFÓIDE
Fratura de escafóide
Sem desvio ou suspeitaclínica sem imagem radiográfica
evidenteCom desvio
Imobilizador Axilo-palmar
Indicador Médico
Retaguarda
Fluxograma de Atendimento - Fratura de escafóide
• Exame de escolha para definição diagnóstica: RM
• A RM deverá, prioritariamente, ser solicitada no retorno ambulatorial pelo
médico que seguirá o paciente.
• A RM deve ser realizada sem a utilização de aparelho gessado.
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMATOLOGIA DE MÃO /
FRATURA DE RÁDIO DISTAL
• Na UPA a preferência é pela realização de tala gessada
• Para as fraturas com indicação de redução deve ser, prioritariamente,
chamada a retaguarda de Cirurgia da Mão (ou de Ortopedia nas unidades que
não dispõe de retaguarda de cirurgia de mão).
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMATOLOGIA DE MÃO /
FRATURA DE LESÕES LIGAMENTARES DEDOS E PUNHOS
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMATOLOGIA DE MÃO /
LESÕES TENDÍNEAS
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMATOLOGIA DE MÃO /
LESÕES NERVOSAS
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMATOLOGIA DE MÃO /
LESÕES PONTA DOS DEDOS
Lesões Ponta de Dedos
Fluxograma de Atendimento - Lesões Ponta dos dedos
* Em todas as Unidades de Primeiro Atendimento a indicação é de retaguarda de Cirurgia de Mão da Unidade Morumbi
Perda de substância cutâneaCom ou sem exposição óssea
Descolamento proximal da unha
RetaguardaExploração imediata
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMATOLOGIA DE MÃO /
REIMPLANTES DE EXTREMIDADES
Reimplantes
Fluxograma de Atendimento – Traumatologia de mãoReimplantes de extremidades
* Em todas as Unidades de Primeiro Atendimento a indicação é de retaguarda de Cirurgia de Mão da Unidade Morumbi
Fragmento amputado:
Envolver em gaze limpa Frasco com soro fisiológico 0,9% com gelo Enviar o contato da pele com o gelo
Retaguarda Cirurgia de Mão e Microcirurgia Exploração imediata
Itens obrigatórios
AntibióticoAntitetância
Coto proximal:
Curativo compressivo Evitar clampeamento de vasos
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Esquema de acondicionamento de fragmento amputado
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMA RAQUIMEDULAR
Conceito, Etiologia e Epidemiologia
1. Trauma raquimedular é a lesão da medula espinhal que provoca
alterações, temporárias ou permanentes, na função motora, sensibilidade ou
função autonômica.
2. As lesões cervicais freqüentemente causam diminuição permanente da
qualidade de vida, sendo a principal causa de seqüela seguida aos
traumatismos. A maior incidência dos traumatismos cervicais ocorre nos
adolescentes e adultos jovens, resultando em grande perda para a sociedade.
Estima-se que aproximadamente 60% dos casos ocorram em indivíduos na
faixa dos 15 aos 30 anos. E 2/3 dos traumas raquimedulares acontecem na
coluna cervical.
3. Cerca de 20% dos pacientes com lesões raquimedulares graves podem
ter lesões em outros níveis não contíguos. Freqüentemente ocorrem lesões
simultâneas, com trauma torácico e abdominal, ou lesões vasculares (carótida
e artérias vertebrais), associadas a fraturas da coluna vertebral.
4. As lesões medulares em crianças são mais raras, sendo que a relação
destas com traumatismos cranianos é de 1:30. Apenas 5% dos traumatismos
raquimedulares ocorrem em crianças. Devido à flacidez dos ligamentos
associada à imaturidade da musculatura para espinhal e o subdesenvolvimento
dos processos unciformes , estas lesões tendem a envolver mais ligamentos
que ossos.
Fisiopatologia
A lesão medular pode ser:
i. Primária: lesão imediata ao trauma devido à contusão mecânica e
hemorragia.
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ii. Secundária: seqüência de eventos bioquímicos autodestrutivos que
podem durar horas ou dias que levam a disfunção e morte celular
Diagnóstico Clínico
Choque medular: Ausência total da sensibilidade, motricidade e reflexos abaixo
do nível da lesão com extensão variável de tempo (na grande maioria após 24
a 48 horas). O término do choque medular é indicado pelo retorno do reflexo
bulbo cavernoso que é testado tracionando-se abruptamente, porém com
delicadeza, a sonda vesical, ou apertando a glande peniana e observando a
presença da contração do esfíncter retal. A ausência do tônus esfincteriano
indica que o paciente está na vigência do choque medular.
Clinicamente, as lesões neurológicas podem ser classificadas em completas e
incompletas, baseado no exame neurológico após o término no choque
medular.
• Completas são caracterizadas pela completa perda da função sensitiva e
motora mais do que três segmentos abaixo do nível da lesão.
• Incompletas são caracterizadas pela presença de alguma função motora
ou sensitiva mais do que três segmentos abaixo do nível da lesão.
A medula espinhal termina na região da vértebra de L1, portanto as fraturas
distais a este nível, causam lesões de raízes nervosas.
Imagem
1) As radiografias simples devem ser realizadas em incidências antero-
posterior e perfil. Com estas incidências é possível observar o alinhamento e
altura dos corpos vertebrais e alterações na distância entre os processos
espinhosos, podendo indicar lesão do complexo ligamentar posterior.
2) A tomografia computadorizada fornece imagens axiais, que permitem
avaliar e detectar lesões com retro pulsão de fragmentos ósseos, fraturas dos
elementos posteriores, cominuições ósseas e alterações no diâmetro do canal
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vertebral. Este método permite, através da reconstrução das imagens, melhor
avaliação da fratura e do grau de comprometimento do canal vertebral nos
pacientes com luxação bilateral das facetas articulares.
3) A ressonância magnética é o melhor método para avaliar a integridade
de estruturas que não são ósseas, como o disco intervertebral, ligamentos, o
saco dural e os nervos. Este exame possibilita a visibilização da integridade
dos ligamentos longitudinal anterior e posterior e ligamentos interespinhosos. A
avaliação da integridade destes ligamentos é importante para o planejamento
do tratamento. Tanto o tratamento com o uso de órteses, quanto o tratamento
cirúrgico utilizam o princípio da ligamentotaxia para a estabilização das fraturas.
Classificações
Frankel (1969) desenvolveu um método de classificação simples, que continua
sendo utilizado até os dias de hoje. Os níveis de lesão são os seguintes:
• Frankel A: Ausência de sensibilidade e motricidade distal ao nível da
lesão;
• Frankel B: paralisia motora completa, com alguma sensibilidade
preservada distal ao nível da lesão;
• Frankel C: presença de alguma força motora, porém sem função prática;
• Frankel D: força motora efetiva distal ao nível de lesão, porém com
algum grau de deficiência.
• Frankel E: o paciente não tem alterações neurológicas.
Em 1992 a Associação Americana de Lesões da Coluna Vertebral (ASIA)
publicou uma classificação neurológica e funcional, que avalia os níveis de
sensibilidade de C2 até S4-S5 e a função dos grupos musculares e reflexos,
relacionados com as raízes nervosas de C5 a T1 (plexo braquial) e L2 à S1
(plexo lombar). Esta classificação procura definir com exatidão o nível da lesão
neurológica e o grau do comprometimento funcional, e tem como objetivo uma
classificação de prognóstico.
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Tratamento
Tratamento na sala de emergência
1) Atendimento seguindo os preceitos do ATLS (com imobilização cervical
e prancha rígida)
2) Succinato sódico de Metilprednisolona intravenoso na dose de 30 mg/kg
em bolus de 15 minutos e após 45 minutos iniciar dose de manutenção de 5,4
mg/kg/hora na ausência de contra indicações formais e se até 8 horas do
trauma. (a manutenção da dose por 24 ou 48 horas fica a critério da equipe que
assumir o caso). Este protocolo é baseado em estudo multicêntrico,
randomizado e controlado com grupo medicado com placebo. Alguns trabalhos
publicados após o ano 2002, contestam a validade de tal tratamento. Hoje a
indicação da corticoterapia é uma opção do médico assistente e não mais uma
obrigatoriedade.
3) Proteção gástrica (omeprazol, nexium)
4) Sondagem vesical após toque retal.
5) Mobilização em bloco.
6) Retirada da prancha rígida assim que possível (Após exames - máximo
de 2 horas)
7) Preencher ficha da ASIA.
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPÉDICO – TRAUMA RAQUIMEDULAR
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Bibliografia Recomendada
David RS, Robert K, Lee RW, Justin LW, Kent T: Accuracy of standard
radiographic views in detecting cervical spine fractures. Ann Emerg Med 12: 9,
538-542, 1983.
Defino, HLA.: Lesões traumáticas da coluna vertebral (1 ed) Bevilacqua Editora,
2005.
Patrick WH, Thomas CM, Thornton TW, Richard AG, Todd H, Gregg ND:
Methylpredinisolone in spinal cord compression. Spine 14(1): 16-22, 1989.
Steven RG, Steven RS, LawrenceFM, John CD: Care of the multiply injured
patient with cervical spine injury. Clin Orthop 239: 19-28, 1989.
White AA, Panjabi MM: Clinical biomecahnics of the spine. Philadelphia, j.b.
Lippicott, 1978.