bioetica e reproducao humana

8/6/2019 Bioetica e Reproducao Humana

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Biotica e Reproduo Humana

O objetivo da reproduo a gerao de novos indivduos. Uma questo de extrema atualidade acaracterizao do momento em que o novo ser humano passa a ser reconhecido como tal. Atualmente podem

ser utilizados dezenove diferentes critrios para o estabelecimento do incio da vida de um ser humano.As tentativas de realizar procedimentos de reproduo medicamente assistida foram iniciadas no

final do sculo XVIII. Em 1978 estes procedimentos ganharam notoriedade com o nascimento de LouiseBrown, na Inglaterra, que foi o primeiro beb gerado in vitro. O Governo Ingls, em 1981, instalou oCommittee of Inquiry into Human Fertilization and Embriology, que estudou o assunto por trs anos. As suasconcluses foram publicadas, em 1984, no Warnock Report. Neste mesmo ano, nascia na Austrlia um outro

beb, denominado de Baby Zoe, que foi o primeiro ser humano a se desenvolver a partir de um embriocriopreservado.

Em 1987 a Igreja Catlica publicou um documento - Instruo sobre o respeito vida humananascente e a dignidade da procriao - estabelecendo a sua posio sobre estes assuntos.

A partir de 1990, inmeras sociedades mdicas e pases estabeleceram diretrizes ticas e legislao,respectivamente, para as tecnologias reprodutivas. A Inglaterra, por exemplo, estabeleceu os limites legais

para a reproduo assistida em 1991, com base nas proposies do Warnock Report.

No Brasil, Conselho Federal de Medicina, atravs da Resoluo CFM 1358/92, instituiu as Normasticas para a Utilizao das Tcnicas de Reproduo Assistida, em 1992.

Os aspectos ticos mais importantes que envolvem questes de reproduo humana so os relativos utilizao do consentimento informado; a seleo de sexo; a doao de espermatozides, vulos, pr-embriese embries; a seleo de embries com base na evidencia de doenas ou problemas associados; a maternidadesubstitutiva; a reduo embrionria; a clonagem; pesquisa e criopreservao (congelamento) de embries.

Um importante assunto, de crescente discusso tica, moral e legal o aborto. Independentemente daquesto legal, existe nesta situao um conflito entre a autonomia, a beneficncia, a no-maleficncia e a

justia da me, do feto e do mdico. Os julgamentos morais sobre a justificativa do aborto dependem mais das

convices sobre a natureza e desenvolvimento do ser humano do que das regras e princpios.Outra rea bastante complexa a que envolve casais homosexuais e reproduo. Casais homosexuais

femininos podem solicitar que um servio de reproduo assistida possibilite a gerao de uma criana, emuma das parceiras utilizando smen de doador. O mdico deve realizar este procedimento equiparando estasolicitao a de um casal heterosexual ? Ou deve ser dada uma abordagem totalmente diversa ? A prpriaquesto de adoo de crianas por casais homosexuais tem sido admitida em vrios pases. A reproduomedicamente assistida pode ser equiparada legalmente assistida (adoo) ?

Aspectos ticos da Tecnologia Mdica

Prof. Carlos F. Francisconi

Os avanos da tecnologia tm propiciado o desenvolvimento de equipamentos progressivamentemais desenvolvidos que tem trazido, na sua maioria, inequvocos benefcios para os pacientes. Por outro ladofreqentemente o avano tecnolgico traz consigo problemas ticos . Isto facilmente detectado em vrioscampos da medicina e cito as tcnicas de fertilizao in-vitro, as alternativas de manipulao gentica e osavanos na rea dos transplantes como exemplos de reas que esto provocando grandes discusses ticas nosdias atuais. O avano da tecnologia no traz somente problemas ticos em nvel individual. Como na maioriadas vezes estamos tratando de procedimentos complexos, inevitvel que eles se tornem caros. Neste sentido


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estes avanos nos remetem para uma discusso tambm relevante do ponto de vista coletivo: princpio dajustia e sua aplicao na alocao de recursos escassos na rea da sade.

Devemos diferenciar a prtica mdica da pesquisa mdica. A primeira representa as intervenesplanejadas visando somente o bem estar do paciente ou cliente individual e que apresenta uma razovelexpectativa de sucesso. So estas as nossas aes do dia-a-dia: tomamos decises com relao melhor

estratgia de ao mdica baseadas na nossa experincia, que por sua vez est sedimentada no conhecimentoadquirido atravs da leitura de material cientfico ou do que captamos na nossa educao continuada aofreqentarmos congressos, seminrios cursos e conferncias com especialistas de maior saber e experincia.

Na maioria das vezes utilizamos prticas mdicas validadas, ou seja, prticas que so baseadas emprocedimentos empricos prvios . Quando estes procedimentos no so realizados, estaremos nos referindo aprticas no validadas, que devero ser evitadas ao mximo, se no rejeitadas ab incio a no ser quandosomos forado a improvisar uma soluo inovadora para um caso incomum que na maioria das vezesrepresenta apenas a variao de um mtodo j estabelecido. Por outro lado, pesquisa mdica pode ser definidacomo qualquer atividade planejada, visando testar uma hiptese que permita que concluses sejam tiradas edesta maneira contribuir para um conhecimento mais generalizado. Para que uma pesquisa mdica sejacaracterizada como tal, ela dever seguir um determinado ritual que inclui a preparao de um projeto de

pesquisa, que dever ser aprovado por um Comit de tica em Pesquisa e dever seguir as normas brasileirase internacionais de pesquisas em seres humanos. Portanto nos vedado que empreguemos em nossos

pacientes novas tecnologias que no foram prvia e formalmente pesquisadas e que, por conseguinte, nopodem ser rotuladas de prticas mdicas validadas.

Seguidamente novas tcnicas so testadas em outros centros e nos so oferecidas para seremincorporadas na nossa atividade profissional. Neste momento deveremos questionar se:

a) seguro o novo procedimento?b) ele eficaz?c) ele representa uma melhora real em relao ao tradicional?d) qual sua utilidade ( relao custo/benefcio)?e) qual a repercusso social do novo procedimento?

Segurana

O quesito segurana deve ser revisado examinando-se os projetos originais de pesquisa publicadosem peridicos cientificamente srios. Qual o nmero de pacientes examinados, como foram eles selecionados,foram aqueles resultados j reproduzidos por outro grupo de pesquisadores, por quanto tempo foram os

pacientes acompanhados para se saber dos efeitos a longo prazo da nova tcnica ( se aplicvel) ? So estasalgumas das perguntas que deveremos fazer antes de introduzir e aceitar um novo procedimento como rotina.

Na situao de tomarmos a iniciativa de testarmos um nova tcnica como deveremos proceder? Emprimeiro lugar preparar um projeto de pesquisa de boa qualidade. Caso no exista experincia prvia com omtodo proposto cabe primeiramente um projeto que teste o efeito da nova interveno em animais; somenteaps definidos os padres de segurana de utilizao do novo procedimento poder um projeto de pesquisaque teste sua eficcia em humanos ser encaminhado para avaliao de um comit de tica em pesquisa.

Eficincia e melhora em relao ao tradicionalA eficincia do novo mtodo dever ser avaliada pelos estudos clnicos em que esta hiptese tenha

sido testada. Freqentemente em primeiro lugar so publicados relatos de caso que evidentemente no podemser aceitos como evidncia de que a nova tcnica eficiente. Devemos avaliar os estudos controlados que

podem ser abertos ou fechados randomizados. Os primeiros se justificam em fases iniciais, quando queremosavaliar segurana e j ter uma idia da eficincia do mtodo. Para se saber da sua real eficincia essencialestudos controlados bem feitos quando a nova tcnica ser comparada com a j disponvel. Para que um novo

procedimento seja incorporado no basta que diferenas estatisticamente significantes sejam os padres dereferncia para a sua incorporao na nossa rotina mdica. O seu custo direto e indireto representa um valoraceitvel em relao ao tradicional? Algumas vezes uma tecnologia de custo inicial alto torna-se barata,quando analisamos os custos envolvidos com aquela doena sem se utilizar a tecnologia inovadora. Como


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exemplo desta situao pode-se citar os transplantes renal e heptico. Existem evidncias em outros pasesque tanto o tratamento dialtico a longo prazo como o atendimento do hepatopata grave com mltiplasinternaes pelas complicaes clnicas que lhe so prprias, so mais caras para o sistema de sade que otransplante. Estudos que avaliassem os impactos mdico e econmico de novas tecnologias deveriam ser

prioritrios nas nossas ps-graduaes para que tenhamos dados brasileiros consistentes com relao s suasincorporaes na nossa prtica mdica.

Os dias de hoje tambm trazem um outro tipo de problema gerador de custos altos no exerccio daprofisso: a chamada medicina defensiva por vezes est pressionando os mdicos a utilizarem procedimentostecnologicamente complexos, que numa situao clnica normal no seriam necessariamente empregados.Vrios servios de emergncia nos Estados Unidos foram fechados por no poderem arcar com os custosaltssimos de uma medicina defensiva levada, talvez, ao seu exemplo mais dramtico.

UtilidadeA nossa preocupao primeira sempre deve ser o bem do paciente. Na literatura biotica esta

preocupao est incorporada dentro do chamado princpio da beneficncia. claro que ao buscarmos o bemalgumas vezes provocamos de maneira no intencional dano aos nossos pacientes. O termo utilidade refere-sea relao risco ou dano/ benefcio inerente ao ato mdico.

Os fatores relacionados ao numerador da relao podem ser dependentes do mtodo ou do operador .Experincias em animais e estudos controlados j nos daro uma idia dos riscos relacionados com oprocedimento propriamente dito. A varivel humana da relao nos preocupa sobremaneira neste momento.Observamos que tcnicas complexas esto sendo realizadas por alguns profissionais, que no investiram o seutempo num treinamento formal que os habilite a utilizar a nova tcnica com competncia. Por outro ladoexiste uma presso muito forte por parte da indstria de equipamentos mdicos para que novos instrumentos,ainda no suficientemente testados, sejam incorporados rotina dos centros de diagnstico e tratamento. Nos

preocupa igualmente neste momento o que est ocorrendo com os mtodos teraputicos videoendoscpicos. Acolecistectomia por via videolaparoscpica por vias tortuosas, uma vez que foi incorporada prtica mdicasem maiores estudos controlados em centros cientficos universitrios srios, tornou-se o procedimento deescolha para a retirada da vescula biliar. Ser que podemos dar o mesmo voto de confiana para as outrastcnicas vdeolaparoscpicas como para correo de hrnias ou para cirurgias oncolgicas, para citar doisexemplos. Nos Estados Unidos, estudos mostram que o mtodo laparoscpico para a correo de hrnias

inguinais representa um aumento de 40 a 60 % do custo em relao ao tratamento tradicional. No se sabe,por outro lado, se um retorno mais precoce ao trabalho tornaria irrelevante este aumento de custos diretos eto pouco se sabem os seus resultados a longo prazo: como se compara a recurrncia de hrnias ou atolerncia do organismo ao corpo estranho colocado na regio inguinal? De novo, no temos informaes

brasileiras com relao a estas variveis.

Repercusses sociaisAo introduzir um novo procedimento mdico um outro tipo de considerao deve tambm ser feita.

Quais as repercusses sociais do novo mtodo? Podemos examinar esta questo luz do princpio da justia.Ser o bem proveniente da nova tcnica empregada de maneira igualitria em toda a populao ou serempregada uma estratgia de mercado em que somente os mais abastados, que podem por ela pagar, teroacesso ao novo bem. a meu ver eticamente incorreto usar a populao pobre para adquirir a habilidade comuma nova tcnica, distribuindo dentro deste universo um maior valor agregado de riscos e danos dentro dacurva de aprendizado de uma nova tecnologia, para a partir do momento da competncia adquirida passar aoferec-la somente aos que podem por ela pagar. Tambm devemos ter em conta que os recursos para agesto da sade de qualquer nao so finitos. Isto deve sinalizar de maneira bem clara que a prtica damedicina baseada em conhecimentos clnicos slidos e na valorizao correta dos achados de histria e examefsico so insubstituveis para o exerccio profissional realizado de uma maneira custo-eficiente.

Acredito que a preparao de profissionais competentes, com tempo para atender seus pacientes demaneira adequada e remunerados de maneira mais digna representa o melhor investimento da nao paradiminuir os custos da sade. Neste contexto uma rede de atendimento primria eficiente, com alto grau deresolutividade, permitiria que somente chegasse aos centros mdicos mais avanados casos mais complexos


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em que o uso da tecnologia mdica, tanto a tradicional como a mais moderna, est indicada para resolve-losda maneira mais eficiente possvel.

O futuro tambm nos reserva algumas inquietudes com relao ao impacto da informtica na prtica.O uso de banco de dados e a rotina de identificar o paciente imagens radiolgicas endoscpicas e

patolgicas de seus exames cria riscos potenciais com relao a confidencialidade e a privacidade da

informao mdica. Devemos nos preocupar em criar senhas que controlem o acesso a este tipo informaoprivilegiada e, tambm, ao usarmos nosso material iconogrfico, como ilustrao cientfica, no permitir quenossos pacientes sejam identificados.

Como concluso importante enfatizar que os novos tempos que vivemos j esto exigindo que os profissionais da rea mdica sejam competentes no somente nas reas cientifica e tecnolgica. Acompetncia tica uma necessidade atual e provavelmente tornar-se- progressivamente mais necessria amedida que os novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos evolurem. As nossas sociedades corporativasno podem se omitir desta realidade. Elas devero se preocupar tanto com a qualidade dos egressos dasFaculdades de Medicina, bem como da valorizao do ttulo de especialista, mantendo um alto princpio dequalificao profissional dos mesmos como com o oferecimento de centros de treinamento qualificados e deeducao continuada que contemple o avano cientfico, tecnolgico e tico da prtica mdica.

Incio da Vida Humana

A seguir so apresentados alguns dos critrios utilizados para estabelecer o incio da vida de um serhumano.

Critrio Incio da VidaCelular FecundaoCardaco Incio dos batimentos cardacos (3 a 4 semanas)Enceflico Atividade do tronco cerebral (8 semanas)

Neocortical Inicio da atividade neocortical (12 semanas)Respiratrio Movimentos respiratrios (20 semanas)

Neocortical Ritmo sono-viglia (28 semanas)"Moral" Comunicao (18 a 24 meses ps-parto)

O critrio baseado na possibilidade de comportamento moral, extremamente controverso, masdefendido por alguns autores na rea da Biotica.

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