benefícios de um programa de reabilitação respiratória
TRANSCRIPT
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Viana do Castelo 20 de junho de 2021
Lara Daniela Pedreira Carmo
Benefiacutecios de um Programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria
diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
Benefiacutecios de um Programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria
O Doente com Infeccedilatildeo Respiratoacuteria e Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Lara Daniela Pedreira Carmo
Julho de 2021 Escola Superior de Sauacutede
ii
Lara Daniela Pedreira Carmo
Benefiacutecios de um Programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria
O Doente com Infeccedilatildeo Respiratoacuteria e Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Curso de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
Trabalho efetuado sob a orientaccedilatildeo
Professora Doutora Salete Soares
Julho de 2021
Escola Superior de Sauacutede
iii
RESUMO
Introduccedilatildeo Nas doenccedilas respiratoacuterias as infeccedilotildees respiratoacuterias nomeadamente do trato
respiratoacuterio inferior satildeo uma das principais causas de internamento hospitalar e de
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica As complicaccedilotildees associadas ao recurso de
ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo vaacuterias e torna-se cada vez mais importante o papel do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo no sentido de prevenir complicaccedilotildees manter
eou restaurar a sua funcionalidade que antecede este episoacutedio
Objetivo Avaliar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente
submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade
de cuidados intensivos
Metodologia Trata-se de um estudo quantitativo de natureza quase-experimental de
grupo uacutenico e o tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica Foram comparados os valores
da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio da frequecircncia respiratoacuteria da PaO2 e da PaCO2 no
momento antes e apoacutes a realizaccedilatildeo do plano de Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria O
presente estudo foi realizado numa unidade de cuidados intensivos de um hospital da zona
norte e tivemos como criteacuterios de inclusatildeo a infeccedilatildeo respiratoacuteria do trato inferior com
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica internamento superior a 48h e monitorizaccedilatildeo de
pressotildees arteriais invasivas O periacuteodo intervenccedilatildeo e recolha de dados decorreu entre os
meses de janeiro a agosto de 2019 desde o momento em que o doente era admitido no
estudo ateacute agrave data de alta do serviccedilo
Resultados Os resultados obtidos revelaram um ligeiro aumento da saturaccedilatildeo perifeacuterica
de oxigeacutenio no momento poacutes sessatildeo de RFR e sem alteraccedilotildees relevantes na frequecircncia
respiratoacuteria ou PaO2 natildeo se tendo verificado resultados estatisticamente significativos
Relativamente aos valores na PaCO2 obtivemos uma diminuiccedilatildeo nos momentos apoacutes a
intervenccedilatildeo com resultados estatisticamente significativos
Conclusatildeo Consideramos existir evidecircncia da eficaacutecia de um programa de Reeducaccedilatildeo
Funcional Respiratoacuteria no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica nomeadamente na diminuiccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaCO2
Palavras-Chave Ventilaccedilatildeo mecacircnica Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Enfermagem de
reabilitaccedilatildeo Reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria Cuidados criacuteticos
iv
ABSTRACT
Introduction In respiratory diseases respiratory infections particularly of the lower
respiratory tract are one of the main causes of hospitalization and the need for mechanical
ventilation The complications associated with the use of mechanical ventilation are several
and the role of the Nurse Specialist in Rehabilitation Nursing becomes increasingly
important in order to prevent complications maintain andor restore its functionality that
precedes this episode
Objective Evaluate the effects of a daily respiratory rehabilitation program on patients
undergoing invasive mechanical ventilation with respiratory infection admitted to an
intensive care unit
Methodology This is a quantitative study of a single-group almost-experimental nature and
the type of sampling was non-probabilistic The values of peripheral oxygen saturation
respiratory rate PaO2 and PaCO2 were compared at the time before and after the
realization of the Respiratory Functional Reeducation plan The present study was
conducted in an intensive care unit of a hospital in the north and we had as inclusion criteria
the respiratory infection of the lower tract requiring mechanical ventilation hospitalization
greater than 48h and monitoring of invasive arterial pressures The intervention and data
collection period took place between January and August 2019 from the time the patient
was admitted to the study until the date of discharge from the service
Results The results showed a slight increase in peripheral oxygen saturation at the time
after the RFR session and without significant changes in respiratory rate or PaO2 and no
statistically significant results were found Regarding the values in PaCO2 we obtained a
decrease in the moments after the intervention with statistically significant results
Conclusion We consider that there is evidence of the efficacy of a Respiratory Functional
Reeducation program in patients with respiratory infection undergoing mechanical
ventilation in particular in the reduction of blood pressure values of PaCO2
Keywords Mechanical ventilation Respiratory rehabilitation Rehabilitation nursing
Respiratory functional reeducation Critical care
v
AGRADECIMENTO
O nosso percurso eacute traccedilado junto com os que nos acompanham que zelam pelo nosso
sucesso pelas nossas conquistashellip por isso o meu obrigado eacute dirigido a todos que me
apoiaram nesta fase
Aos meus pais pelo apoio incansaacutevel e persistente ao meu marido restante famiacutelia e
amigos pela energia positiva acircnimo e incitamento agrave conclusatildeo deste trabalho
Ao meu filho que me preenche o coraccedilatildeo e a alma colorindo todos os meus dias
Agraves minhas colegas de mestrado (em especial agrave Maria Joatildeo) e agrave bibliotecaacuteria Sandra Sousa
da ESS - IPVC que sempre se mostrou disponiacutevel e com um imenso profissionalismo
Aos meus colegas de Reabilitaccedilatildeo do meu local de trabalho que colaboraram na
realizaccedilatildeo do presente estudo bem como restantes elementos da equipa enfermeira
Chefe diretor de Serviccedilo e Administraccedilatildeo do Hospital que permitiram a realizaccedilatildeo do
presente trabalho A todos os doentes e familiares fundamentais na obtenccedilatildeo do
consentimento legal para a realizaccedilatildeo da investigaccedilatildeo
Agrave Professora Doutora Salete Soares pelo incentivo pelas palavras de coragem
positividade dedicaccedilatildeo e aconselhamento
A todos vocecircs o meu MUITO OBRIGADA
vi
PENSAMENTO
Todos os caminhos vatildeo dar ao mesmo lugar mas escolha o seu e vaacute ateacute ao fimhellip porque
soacute a coragem no caminho faz com que o caminho se manifeste
Perguntamo-nos por fim se vale a pena tanto esforccedilo Sim vale basta natildeo desistir
(Paulo Coelho em Maktub)
vii
IacuteNDICE
Resumo iii
Abstract iv
Agradecimento v
Pensamento vi
Iacutendice de figuras ix
Iacutendice de quadros ix
Iacutendice de tabelas ix
Iacutendice de graacuteficos ix
Siglas e Acroacutenimos x
Abreviaturas xii
INTRODUCcedilAtildeO 13
Parte I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO 16
1 Infeccedilatildeo respiratoacuteria no doente em unidade de cuidados intensivos 17
2 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 24
3 Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria 29
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria 36
Parte II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL RESPIRATOacuteRIA SUA
CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO 39
4 Programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 40
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo 40
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo 41
Parte III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA46
5 Desenho do Estudo 47
51 Finalidade e Objetivos 47
52 Hipoacuteteses 48
viii
53 Variaacuteveis 49
54 Tipo de estudo 49
55 Meiocontexto 50
56 Populaccedilatildeo Amostra 50
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados 51
58 Tratamento de dados 52
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo 53
Parte IV ndash RESULTADOS OBTIDOS 55
6 Apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos 56
7 Discussatildeo dos Resultados 63
CONCLUSAtildeO 69
BIBLIOGRAFIA 71
APEcircNDICES 79
Apecircndice A - Formulaacuterio sobre Caraterizaccedilatildeo da amostra 80
Apecircndice B - Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo de paracircmetros do doente antes e depois
da intervenccedilatildeo 83
Apecircndice C - Consentimento informado 85
ix
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro 21
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR 41
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR 42
IacuteNDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva 26
Quadro 2 - Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo 31
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado 42
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14) 56
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra 57
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria 57
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco 58
Tabela 5 - Ditribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias
de RR 58
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR 59
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR 59
Tabela 8 - Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR 60
Tabela 9 - Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis
dependenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip61
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois
do programa de RFR 66
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e
depois do programa de RFR 67
x
SIGLAS E ACROacuteNIMOS
ACCER - Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
AVC ndash Acidente vascular cerebral
BIPAP - bilevel positive pressure airway
B-ON - Biblioteca do conhecimento online
CNB ndash Cateter binasal
CPAP - Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas
DGS ndash Direccedilatildeo Geral da Sauacutede
DPOC - Doenccedila Pulmonar Croacutenica Obstrutiva
EEER - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
EPAP - pressatildeo positiva expiratoacuteria
FiO2 - Fraccedilatildeo Inspiratoacuteria de Oxigeacutenio
HDA ndash Hemorragia digestiva alta
IPAP - pressatildeo positiva inspiratoacuteria
IR ndash Insuficiecircncia respiratoacuteria
MV ndash Maacutescara de Venturi
ONDR - Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias
PA - Pressatildeo assistida
PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 - Pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono
PAd - Pressatildeo Arterial Diastoacutelica
PAI ndash Pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo
PAM - Pressatildeo Arterial Meacutedia
PaO2 - Pressatildeo parcial arterial de oxigeacutenio
PAs - Pressatildeo Arterial Sistoacutelica
PAV - Pneumonia Associada a Ventilador
PC - Pressatildeo controlada
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
13
INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
15
intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
17
Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
18
Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
19
O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
20
predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
21
Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
23
incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
24
2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
25
requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
26
Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
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mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
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vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
29
3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
doentes ventilados revelou-se segura e essencial no sucesso do desmame ventilatoacuterio
71
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
87
Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
ii
Lara Daniela Pedreira Carmo
Benefiacutecios de um Programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria
O Doente com Infeccedilatildeo Respiratoacuteria e Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Curso de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
Trabalho efetuado sob a orientaccedilatildeo
Professora Doutora Salete Soares
Julho de 2021
Escola Superior de Sauacutede
iii
RESUMO
Introduccedilatildeo Nas doenccedilas respiratoacuterias as infeccedilotildees respiratoacuterias nomeadamente do trato
respiratoacuterio inferior satildeo uma das principais causas de internamento hospitalar e de
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica As complicaccedilotildees associadas ao recurso de
ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo vaacuterias e torna-se cada vez mais importante o papel do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo no sentido de prevenir complicaccedilotildees manter
eou restaurar a sua funcionalidade que antecede este episoacutedio
Objetivo Avaliar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente
submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade
de cuidados intensivos
Metodologia Trata-se de um estudo quantitativo de natureza quase-experimental de
grupo uacutenico e o tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica Foram comparados os valores
da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio da frequecircncia respiratoacuteria da PaO2 e da PaCO2 no
momento antes e apoacutes a realizaccedilatildeo do plano de Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria O
presente estudo foi realizado numa unidade de cuidados intensivos de um hospital da zona
norte e tivemos como criteacuterios de inclusatildeo a infeccedilatildeo respiratoacuteria do trato inferior com
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica internamento superior a 48h e monitorizaccedilatildeo de
pressotildees arteriais invasivas O periacuteodo intervenccedilatildeo e recolha de dados decorreu entre os
meses de janeiro a agosto de 2019 desde o momento em que o doente era admitido no
estudo ateacute agrave data de alta do serviccedilo
Resultados Os resultados obtidos revelaram um ligeiro aumento da saturaccedilatildeo perifeacuterica
de oxigeacutenio no momento poacutes sessatildeo de RFR e sem alteraccedilotildees relevantes na frequecircncia
respiratoacuteria ou PaO2 natildeo se tendo verificado resultados estatisticamente significativos
Relativamente aos valores na PaCO2 obtivemos uma diminuiccedilatildeo nos momentos apoacutes a
intervenccedilatildeo com resultados estatisticamente significativos
Conclusatildeo Consideramos existir evidecircncia da eficaacutecia de um programa de Reeducaccedilatildeo
Funcional Respiratoacuteria no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica nomeadamente na diminuiccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaCO2
Palavras-Chave Ventilaccedilatildeo mecacircnica Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Enfermagem de
reabilitaccedilatildeo Reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria Cuidados criacuteticos
iv
ABSTRACT
Introduction In respiratory diseases respiratory infections particularly of the lower
respiratory tract are one of the main causes of hospitalization and the need for mechanical
ventilation The complications associated with the use of mechanical ventilation are several
and the role of the Nurse Specialist in Rehabilitation Nursing becomes increasingly
important in order to prevent complications maintain andor restore its functionality that
precedes this episode
Objective Evaluate the effects of a daily respiratory rehabilitation program on patients
undergoing invasive mechanical ventilation with respiratory infection admitted to an
intensive care unit
Methodology This is a quantitative study of a single-group almost-experimental nature and
the type of sampling was non-probabilistic The values of peripheral oxygen saturation
respiratory rate PaO2 and PaCO2 were compared at the time before and after the
realization of the Respiratory Functional Reeducation plan The present study was
conducted in an intensive care unit of a hospital in the north and we had as inclusion criteria
the respiratory infection of the lower tract requiring mechanical ventilation hospitalization
greater than 48h and monitoring of invasive arterial pressures The intervention and data
collection period took place between January and August 2019 from the time the patient
was admitted to the study until the date of discharge from the service
Results The results showed a slight increase in peripheral oxygen saturation at the time
after the RFR session and without significant changes in respiratory rate or PaO2 and no
statistically significant results were found Regarding the values in PaCO2 we obtained a
decrease in the moments after the intervention with statistically significant results
Conclusion We consider that there is evidence of the efficacy of a Respiratory Functional
Reeducation program in patients with respiratory infection undergoing mechanical
ventilation in particular in the reduction of blood pressure values of PaCO2
Keywords Mechanical ventilation Respiratory rehabilitation Rehabilitation nursing
Respiratory functional reeducation Critical care
v
AGRADECIMENTO
O nosso percurso eacute traccedilado junto com os que nos acompanham que zelam pelo nosso
sucesso pelas nossas conquistashellip por isso o meu obrigado eacute dirigido a todos que me
apoiaram nesta fase
Aos meus pais pelo apoio incansaacutevel e persistente ao meu marido restante famiacutelia e
amigos pela energia positiva acircnimo e incitamento agrave conclusatildeo deste trabalho
Ao meu filho que me preenche o coraccedilatildeo e a alma colorindo todos os meus dias
Agraves minhas colegas de mestrado (em especial agrave Maria Joatildeo) e agrave bibliotecaacuteria Sandra Sousa
da ESS - IPVC que sempre se mostrou disponiacutevel e com um imenso profissionalismo
Aos meus colegas de Reabilitaccedilatildeo do meu local de trabalho que colaboraram na
realizaccedilatildeo do presente estudo bem como restantes elementos da equipa enfermeira
Chefe diretor de Serviccedilo e Administraccedilatildeo do Hospital que permitiram a realizaccedilatildeo do
presente trabalho A todos os doentes e familiares fundamentais na obtenccedilatildeo do
consentimento legal para a realizaccedilatildeo da investigaccedilatildeo
Agrave Professora Doutora Salete Soares pelo incentivo pelas palavras de coragem
positividade dedicaccedilatildeo e aconselhamento
A todos vocecircs o meu MUITO OBRIGADA
vi
PENSAMENTO
Todos os caminhos vatildeo dar ao mesmo lugar mas escolha o seu e vaacute ateacute ao fimhellip porque
soacute a coragem no caminho faz com que o caminho se manifeste
Perguntamo-nos por fim se vale a pena tanto esforccedilo Sim vale basta natildeo desistir
(Paulo Coelho em Maktub)
vii
IacuteNDICE
Resumo iii
Abstract iv
Agradecimento v
Pensamento vi
Iacutendice de figuras ix
Iacutendice de quadros ix
Iacutendice de tabelas ix
Iacutendice de graacuteficos ix
Siglas e Acroacutenimos x
Abreviaturas xii
INTRODUCcedilAtildeO 13
Parte I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO 16
1 Infeccedilatildeo respiratoacuteria no doente em unidade de cuidados intensivos 17
2 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 24
3 Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria 29
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria 36
Parte II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL RESPIRATOacuteRIA SUA
CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO 39
4 Programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 40
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo 40
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo 41
Parte III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA46
5 Desenho do Estudo 47
51 Finalidade e Objetivos 47
52 Hipoacuteteses 48
viii
53 Variaacuteveis 49
54 Tipo de estudo 49
55 Meiocontexto 50
56 Populaccedilatildeo Amostra 50
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados 51
58 Tratamento de dados 52
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo 53
Parte IV ndash RESULTADOS OBTIDOS 55
6 Apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos 56
7 Discussatildeo dos Resultados 63
CONCLUSAtildeO 69
BIBLIOGRAFIA 71
APEcircNDICES 79
Apecircndice A - Formulaacuterio sobre Caraterizaccedilatildeo da amostra 80
Apecircndice B - Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo de paracircmetros do doente antes e depois
da intervenccedilatildeo 83
Apecircndice C - Consentimento informado 85
ix
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro 21
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR 41
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR 42
IacuteNDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva 26
Quadro 2 - Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo 31
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado 42
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14) 56
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra 57
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria 57
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco 58
Tabela 5 - Ditribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias
de RR 58
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR 59
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR 59
Tabela 8 - Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR 60
Tabela 9 - Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis
dependenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip61
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois
do programa de RFR 66
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e
depois do programa de RFR 67
x
SIGLAS E ACROacuteNIMOS
ACCER - Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
AVC ndash Acidente vascular cerebral
BIPAP - bilevel positive pressure airway
B-ON - Biblioteca do conhecimento online
CNB ndash Cateter binasal
CPAP - Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas
DGS ndash Direccedilatildeo Geral da Sauacutede
DPOC - Doenccedila Pulmonar Croacutenica Obstrutiva
EEER - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
EPAP - pressatildeo positiva expiratoacuteria
FiO2 - Fraccedilatildeo Inspiratoacuteria de Oxigeacutenio
HDA ndash Hemorragia digestiva alta
IPAP - pressatildeo positiva inspiratoacuteria
IR ndash Insuficiecircncia respiratoacuteria
MV ndash Maacutescara de Venturi
ONDR - Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias
PA - Pressatildeo assistida
PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 - Pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono
PAd - Pressatildeo Arterial Diastoacutelica
PAI ndash Pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo
PAM - Pressatildeo Arterial Meacutedia
PaO2 - Pressatildeo parcial arterial de oxigeacutenio
PAs - Pressatildeo Arterial Sistoacutelica
PAV - Pneumonia Associada a Ventilador
PC - Pressatildeo controlada
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
13
INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
15
intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
17
Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
18
Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
19
O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
20
predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
21
Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
23
incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
24
2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
25
requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
26
Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
27
mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
28
vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
29
3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
doentes ventilados revelou-se segura e essencial no sucesso do desmame ventilatoacuterio
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
87
Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
iii
RESUMO
Introduccedilatildeo Nas doenccedilas respiratoacuterias as infeccedilotildees respiratoacuterias nomeadamente do trato
respiratoacuterio inferior satildeo uma das principais causas de internamento hospitalar e de
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica As complicaccedilotildees associadas ao recurso de
ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo vaacuterias e torna-se cada vez mais importante o papel do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo no sentido de prevenir complicaccedilotildees manter
eou restaurar a sua funcionalidade que antecede este episoacutedio
Objetivo Avaliar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente
submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade
de cuidados intensivos
Metodologia Trata-se de um estudo quantitativo de natureza quase-experimental de
grupo uacutenico e o tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica Foram comparados os valores
da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio da frequecircncia respiratoacuteria da PaO2 e da PaCO2 no
momento antes e apoacutes a realizaccedilatildeo do plano de Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria O
presente estudo foi realizado numa unidade de cuidados intensivos de um hospital da zona
norte e tivemos como criteacuterios de inclusatildeo a infeccedilatildeo respiratoacuteria do trato inferior com
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica internamento superior a 48h e monitorizaccedilatildeo de
pressotildees arteriais invasivas O periacuteodo intervenccedilatildeo e recolha de dados decorreu entre os
meses de janeiro a agosto de 2019 desde o momento em que o doente era admitido no
estudo ateacute agrave data de alta do serviccedilo
Resultados Os resultados obtidos revelaram um ligeiro aumento da saturaccedilatildeo perifeacuterica
de oxigeacutenio no momento poacutes sessatildeo de RFR e sem alteraccedilotildees relevantes na frequecircncia
respiratoacuteria ou PaO2 natildeo se tendo verificado resultados estatisticamente significativos
Relativamente aos valores na PaCO2 obtivemos uma diminuiccedilatildeo nos momentos apoacutes a
intervenccedilatildeo com resultados estatisticamente significativos
Conclusatildeo Consideramos existir evidecircncia da eficaacutecia de um programa de Reeducaccedilatildeo
Funcional Respiratoacuteria no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica nomeadamente na diminuiccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaCO2
Palavras-Chave Ventilaccedilatildeo mecacircnica Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Enfermagem de
reabilitaccedilatildeo Reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria Cuidados criacuteticos
iv
ABSTRACT
Introduction In respiratory diseases respiratory infections particularly of the lower
respiratory tract are one of the main causes of hospitalization and the need for mechanical
ventilation The complications associated with the use of mechanical ventilation are several
and the role of the Nurse Specialist in Rehabilitation Nursing becomes increasingly
important in order to prevent complications maintain andor restore its functionality that
precedes this episode
Objective Evaluate the effects of a daily respiratory rehabilitation program on patients
undergoing invasive mechanical ventilation with respiratory infection admitted to an
intensive care unit
Methodology This is a quantitative study of a single-group almost-experimental nature and
the type of sampling was non-probabilistic The values of peripheral oxygen saturation
respiratory rate PaO2 and PaCO2 were compared at the time before and after the
realization of the Respiratory Functional Reeducation plan The present study was
conducted in an intensive care unit of a hospital in the north and we had as inclusion criteria
the respiratory infection of the lower tract requiring mechanical ventilation hospitalization
greater than 48h and monitoring of invasive arterial pressures The intervention and data
collection period took place between January and August 2019 from the time the patient
was admitted to the study until the date of discharge from the service
Results The results showed a slight increase in peripheral oxygen saturation at the time
after the RFR session and without significant changes in respiratory rate or PaO2 and no
statistically significant results were found Regarding the values in PaCO2 we obtained a
decrease in the moments after the intervention with statistically significant results
Conclusion We consider that there is evidence of the efficacy of a Respiratory Functional
Reeducation program in patients with respiratory infection undergoing mechanical
ventilation in particular in the reduction of blood pressure values of PaCO2
Keywords Mechanical ventilation Respiratory rehabilitation Rehabilitation nursing
Respiratory functional reeducation Critical care
v
AGRADECIMENTO
O nosso percurso eacute traccedilado junto com os que nos acompanham que zelam pelo nosso
sucesso pelas nossas conquistashellip por isso o meu obrigado eacute dirigido a todos que me
apoiaram nesta fase
Aos meus pais pelo apoio incansaacutevel e persistente ao meu marido restante famiacutelia e
amigos pela energia positiva acircnimo e incitamento agrave conclusatildeo deste trabalho
Ao meu filho que me preenche o coraccedilatildeo e a alma colorindo todos os meus dias
Agraves minhas colegas de mestrado (em especial agrave Maria Joatildeo) e agrave bibliotecaacuteria Sandra Sousa
da ESS - IPVC que sempre se mostrou disponiacutevel e com um imenso profissionalismo
Aos meus colegas de Reabilitaccedilatildeo do meu local de trabalho que colaboraram na
realizaccedilatildeo do presente estudo bem como restantes elementos da equipa enfermeira
Chefe diretor de Serviccedilo e Administraccedilatildeo do Hospital que permitiram a realizaccedilatildeo do
presente trabalho A todos os doentes e familiares fundamentais na obtenccedilatildeo do
consentimento legal para a realizaccedilatildeo da investigaccedilatildeo
Agrave Professora Doutora Salete Soares pelo incentivo pelas palavras de coragem
positividade dedicaccedilatildeo e aconselhamento
A todos vocecircs o meu MUITO OBRIGADA
vi
PENSAMENTO
Todos os caminhos vatildeo dar ao mesmo lugar mas escolha o seu e vaacute ateacute ao fimhellip porque
soacute a coragem no caminho faz com que o caminho se manifeste
Perguntamo-nos por fim se vale a pena tanto esforccedilo Sim vale basta natildeo desistir
(Paulo Coelho em Maktub)
vii
IacuteNDICE
Resumo iii
Abstract iv
Agradecimento v
Pensamento vi
Iacutendice de figuras ix
Iacutendice de quadros ix
Iacutendice de tabelas ix
Iacutendice de graacuteficos ix
Siglas e Acroacutenimos x
Abreviaturas xii
INTRODUCcedilAtildeO 13
Parte I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO 16
1 Infeccedilatildeo respiratoacuteria no doente em unidade de cuidados intensivos 17
2 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 24
3 Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria 29
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria 36
Parte II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL RESPIRATOacuteRIA SUA
CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO 39
4 Programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 40
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo 40
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo 41
Parte III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA46
5 Desenho do Estudo 47
51 Finalidade e Objetivos 47
52 Hipoacuteteses 48
viii
53 Variaacuteveis 49
54 Tipo de estudo 49
55 Meiocontexto 50
56 Populaccedilatildeo Amostra 50
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados 51
58 Tratamento de dados 52
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo 53
Parte IV ndash RESULTADOS OBTIDOS 55
6 Apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos 56
7 Discussatildeo dos Resultados 63
CONCLUSAtildeO 69
BIBLIOGRAFIA 71
APEcircNDICES 79
Apecircndice A - Formulaacuterio sobre Caraterizaccedilatildeo da amostra 80
Apecircndice B - Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo de paracircmetros do doente antes e depois
da intervenccedilatildeo 83
Apecircndice C - Consentimento informado 85
ix
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro 21
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR 41
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR 42
IacuteNDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva 26
Quadro 2 - Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo 31
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado 42
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14) 56
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra 57
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria 57
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco 58
Tabela 5 - Ditribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias
de RR 58
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR 59
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR 59
Tabela 8 - Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR 60
Tabela 9 - Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis
dependenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip61
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois
do programa de RFR 66
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e
depois do programa de RFR 67
x
SIGLAS E ACROacuteNIMOS
ACCER - Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
AVC ndash Acidente vascular cerebral
BIPAP - bilevel positive pressure airway
B-ON - Biblioteca do conhecimento online
CNB ndash Cateter binasal
CPAP - Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas
DGS ndash Direccedilatildeo Geral da Sauacutede
DPOC - Doenccedila Pulmonar Croacutenica Obstrutiva
EEER - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
EPAP - pressatildeo positiva expiratoacuteria
FiO2 - Fraccedilatildeo Inspiratoacuteria de Oxigeacutenio
HDA ndash Hemorragia digestiva alta
IPAP - pressatildeo positiva inspiratoacuteria
IR ndash Insuficiecircncia respiratoacuteria
MV ndash Maacutescara de Venturi
ONDR - Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias
PA - Pressatildeo assistida
PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 - Pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono
PAd - Pressatildeo Arterial Diastoacutelica
PAI ndash Pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo
PAM - Pressatildeo Arterial Meacutedia
PaO2 - Pressatildeo parcial arterial de oxigeacutenio
PAs - Pressatildeo Arterial Sistoacutelica
PAV - Pneumonia Associada a Ventilador
PC - Pressatildeo controlada
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
13
INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
15
intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
17
Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
18
Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
19
O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
20
predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
21
Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
23
incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
24
2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
25
requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
26
Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
27
mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
28
vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
29
3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
doentes ventilados revelou-se segura e essencial no sucesso do desmame ventilatoacuterio
71
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
87
Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
iv
ABSTRACT
Introduction In respiratory diseases respiratory infections particularly of the lower
respiratory tract are one of the main causes of hospitalization and the need for mechanical
ventilation The complications associated with the use of mechanical ventilation are several
and the role of the Nurse Specialist in Rehabilitation Nursing becomes increasingly
important in order to prevent complications maintain andor restore its functionality that
precedes this episode
Objective Evaluate the effects of a daily respiratory rehabilitation program on patients
undergoing invasive mechanical ventilation with respiratory infection admitted to an
intensive care unit
Methodology This is a quantitative study of a single-group almost-experimental nature and
the type of sampling was non-probabilistic The values of peripheral oxygen saturation
respiratory rate PaO2 and PaCO2 were compared at the time before and after the
realization of the Respiratory Functional Reeducation plan The present study was
conducted in an intensive care unit of a hospital in the north and we had as inclusion criteria
the respiratory infection of the lower tract requiring mechanical ventilation hospitalization
greater than 48h and monitoring of invasive arterial pressures The intervention and data
collection period took place between January and August 2019 from the time the patient
was admitted to the study until the date of discharge from the service
Results The results showed a slight increase in peripheral oxygen saturation at the time
after the RFR session and without significant changes in respiratory rate or PaO2 and no
statistically significant results were found Regarding the values in PaCO2 we obtained a
decrease in the moments after the intervention with statistically significant results
Conclusion We consider that there is evidence of the efficacy of a Respiratory Functional
Reeducation program in patients with respiratory infection undergoing mechanical
ventilation in particular in the reduction of blood pressure values of PaCO2
Keywords Mechanical ventilation Respiratory rehabilitation Rehabilitation nursing
Respiratory functional reeducation Critical care
v
AGRADECIMENTO
O nosso percurso eacute traccedilado junto com os que nos acompanham que zelam pelo nosso
sucesso pelas nossas conquistashellip por isso o meu obrigado eacute dirigido a todos que me
apoiaram nesta fase
Aos meus pais pelo apoio incansaacutevel e persistente ao meu marido restante famiacutelia e
amigos pela energia positiva acircnimo e incitamento agrave conclusatildeo deste trabalho
Ao meu filho que me preenche o coraccedilatildeo e a alma colorindo todos os meus dias
Agraves minhas colegas de mestrado (em especial agrave Maria Joatildeo) e agrave bibliotecaacuteria Sandra Sousa
da ESS - IPVC que sempre se mostrou disponiacutevel e com um imenso profissionalismo
Aos meus colegas de Reabilitaccedilatildeo do meu local de trabalho que colaboraram na
realizaccedilatildeo do presente estudo bem como restantes elementos da equipa enfermeira
Chefe diretor de Serviccedilo e Administraccedilatildeo do Hospital que permitiram a realizaccedilatildeo do
presente trabalho A todos os doentes e familiares fundamentais na obtenccedilatildeo do
consentimento legal para a realizaccedilatildeo da investigaccedilatildeo
Agrave Professora Doutora Salete Soares pelo incentivo pelas palavras de coragem
positividade dedicaccedilatildeo e aconselhamento
A todos vocecircs o meu MUITO OBRIGADA
vi
PENSAMENTO
Todos os caminhos vatildeo dar ao mesmo lugar mas escolha o seu e vaacute ateacute ao fimhellip porque
soacute a coragem no caminho faz com que o caminho se manifeste
Perguntamo-nos por fim se vale a pena tanto esforccedilo Sim vale basta natildeo desistir
(Paulo Coelho em Maktub)
vii
IacuteNDICE
Resumo iii
Abstract iv
Agradecimento v
Pensamento vi
Iacutendice de figuras ix
Iacutendice de quadros ix
Iacutendice de tabelas ix
Iacutendice de graacuteficos ix
Siglas e Acroacutenimos x
Abreviaturas xii
INTRODUCcedilAtildeO 13
Parte I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO 16
1 Infeccedilatildeo respiratoacuteria no doente em unidade de cuidados intensivos 17
2 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 24
3 Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria 29
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria 36
Parte II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL RESPIRATOacuteRIA SUA
CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO 39
4 Programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 40
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo 40
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo 41
Parte III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA46
5 Desenho do Estudo 47
51 Finalidade e Objetivos 47
52 Hipoacuteteses 48
viii
53 Variaacuteveis 49
54 Tipo de estudo 49
55 Meiocontexto 50
56 Populaccedilatildeo Amostra 50
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados 51
58 Tratamento de dados 52
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo 53
Parte IV ndash RESULTADOS OBTIDOS 55
6 Apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos 56
7 Discussatildeo dos Resultados 63
CONCLUSAtildeO 69
BIBLIOGRAFIA 71
APEcircNDICES 79
Apecircndice A - Formulaacuterio sobre Caraterizaccedilatildeo da amostra 80
Apecircndice B - Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo de paracircmetros do doente antes e depois
da intervenccedilatildeo 83
Apecircndice C - Consentimento informado 85
ix
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro 21
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR 41
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR 42
IacuteNDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva 26
Quadro 2 - Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo 31
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado 42
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14) 56
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra 57
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria 57
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco 58
Tabela 5 - Ditribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias
de RR 58
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR 59
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR 59
Tabela 8 - Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR 60
Tabela 9 - Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis
dependenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip61
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois
do programa de RFR 66
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e
depois do programa de RFR 67
x
SIGLAS E ACROacuteNIMOS
ACCER - Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
AVC ndash Acidente vascular cerebral
BIPAP - bilevel positive pressure airway
B-ON - Biblioteca do conhecimento online
CNB ndash Cateter binasal
CPAP - Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas
DGS ndash Direccedilatildeo Geral da Sauacutede
DPOC - Doenccedila Pulmonar Croacutenica Obstrutiva
EEER - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
EPAP - pressatildeo positiva expiratoacuteria
FiO2 - Fraccedilatildeo Inspiratoacuteria de Oxigeacutenio
HDA ndash Hemorragia digestiva alta
IPAP - pressatildeo positiva inspiratoacuteria
IR ndash Insuficiecircncia respiratoacuteria
MV ndash Maacutescara de Venturi
ONDR - Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias
PA - Pressatildeo assistida
PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 - Pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono
PAd - Pressatildeo Arterial Diastoacutelica
PAI ndash Pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo
PAM - Pressatildeo Arterial Meacutedia
PaO2 - Pressatildeo parcial arterial de oxigeacutenio
PAs - Pressatildeo Arterial Sistoacutelica
PAV - Pneumonia Associada a Ventilador
PC - Pressatildeo controlada
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
13
INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
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intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
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Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
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Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
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O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
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predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
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Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
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incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
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2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
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requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
26
Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
27
mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
28
vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
29
3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
doentes ventilados revelou-se segura e essencial no sucesso do desmame ventilatoacuterio
71
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
87
Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
v
AGRADECIMENTO
O nosso percurso eacute traccedilado junto com os que nos acompanham que zelam pelo nosso
sucesso pelas nossas conquistashellip por isso o meu obrigado eacute dirigido a todos que me
apoiaram nesta fase
Aos meus pais pelo apoio incansaacutevel e persistente ao meu marido restante famiacutelia e
amigos pela energia positiva acircnimo e incitamento agrave conclusatildeo deste trabalho
Ao meu filho que me preenche o coraccedilatildeo e a alma colorindo todos os meus dias
Agraves minhas colegas de mestrado (em especial agrave Maria Joatildeo) e agrave bibliotecaacuteria Sandra Sousa
da ESS - IPVC que sempre se mostrou disponiacutevel e com um imenso profissionalismo
Aos meus colegas de Reabilitaccedilatildeo do meu local de trabalho que colaboraram na
realizaccedilatildeo do presente estudo bem como restantes elementos da equipa enfermeira
Chefe diretor de Serviccedilo e Administraccedilatildeo do Hospital que permitiram a realizaccedilatildeo do
presente trabalho A todos os doentes e familiares fundamentais na obtenccedilatildeo do
consentimento legal para a realizaccedilatildeo da investigaccedilatildeo
Agrave Professora Doutora Salete Soares pelo incentivo pelas palavras de coragem
positividade dedicaccedilatildeo e aconselhamento
A todos vocecircs o meu MUITO OBRIGADA
vi
PENSAMENTO
Todos os caminhos vatildeo dar ao mesmo lugar mas escolha o seu e vaacute ateacute ao fimhellip porque
soacute a coragem no caminho faz com que o caminho se manifeste
Perguntamo-nos por fim se vale a pena tanto esforccedilo Sim vale basta natildeo desistir
(Paulo Coelho em Maktub)
vii
IacuteNDICE
Resumo iii
Abstract iv
Agradecimento v
Pensamento vi
Iacutendice de figuras ix
Iacutendice de quadros ix
Iacutendice de tabelas ix
Iacutendice de graacuteficos ix
Siglas e Acroacutenimos x
Abreviaturas xii
INTRODUCcedilAtildeO 13
Parte I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO 16
1 Infeccedilatildeo respiratoacuteria no doente em unidade de cuidados intensivos 17
2 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 24
3 Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria 29
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria 36
Parte II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL RESPIRATOacuteRIA SUA
CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO 39
4 Programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 40
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo 40
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo 41
Parte III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA46
5 Desenho do Estudo 47
51 Finalidade e Objetivos 47
52 Hipoacuteteses 48
viii
53 Variaacuteveis 49
54 Tipo de estudo 49
55 Meiocontexto 50
56 Populaccedilatildeo Amostra 50
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados 51
58 Tratamento de dados 52
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo 53
Parte IV ndash RESULTADOS OBTIDOS 55
6 Apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos 56
7 Discussatildeo dos Resultados 63
CONCLUSAtildeO 69
BIBLIOGRAFIA 71
APEcircNDICES 79
Apecircndice A - Formulaacuterio sobre Caraterizaccedilatildeo da amostra 80
Apecircndice B - Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo de paracircmetros do doente antes e depois
da intervenccedilatildeo 83
Apecircndice C - Consentimento informado 85
ix
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro 21
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR 41
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR 42
IacuteNDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva 26
Quadro 2 - Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo 31
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado 42
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14) 56
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra 57
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria 57
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco 58
Tabela 5 - Ditribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias
de RR 58
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR 59
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR 59
Tabela 8 - Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR 60
Tabela 9 - Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis
dependenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip61
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois
do programa de RFR 66
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e
depois do programa de RFR 67
x
SIGLAS E ACROacuteNIMOS
ACCER - Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
AVC ndash Acidente vascular cerebral
BIPAP - bilevel positive pressure airway
B-ON - Biblioteca do conhecimento online
CNB ndash Cateter binasal
CPAP - Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas
DGS ndash Direccedilatildeo Geral da Sauacutede
DPOC - Doenccedila Pulmonar Croacutenica Obstrutiva
EEER - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
EPAP - pressatildeo positiva expiratoacuteria
FiO2 - Fraccedilatildeo Inspiratoacuteria de Oxigeacutenio
HDA ndash Hemorragia digestiva alta
IPAP - pressatildeo positiva inspiratoacuteria
IR ndash Insuficiecircncia respiratoacuteria
MV ndash Maacutescara de Venturi
ONDR - Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias
PA - Pressatildeo assistida
PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 - Pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono
PAd - Pressatildeo Arterial Diastoacutelica
PAI ndash Pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo
PAM - Pressatildeo Arterial Meacutedia
PaO2 - Pressatildeo parcial arterial de oxigeacutenio
PAs - Pressatildeo Arterial Sistoacutelica
PAV - Pneumonia Associada a Ventilador
PC - Pressatildeo controlada
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
13
INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
15
intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
17
Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
18
Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
19
O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
20
predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
21
Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
23
incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
24
2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
25
requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
26
Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
27
mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
28
vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
29
3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
doentes ventilados revelou-se segura e essencial no sucesso do desmame ventilatoacuterio
71
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
87
Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
vi
PENSAMENTO
Todos os caminhos vatildeo dar ao mesmo lugar mas escolha o seu e vaacute ateacute ao fimhellip porque
soacute a coragem no caminho faz com que o caminho se manifeste
Perguntamo-nos por fim se vale a pena tanto esforccedilo Sim vale basta natildeo desistir
(Paulo Coelho em Maktub)
vii
IacuteNDICE
Resumo iii
Abstract iv
Agradecimento v
Pensamento vi
Iacutendice de figuras ix
Iacutendice de quadros ix
Iacutendice de tabelas ix
Iacutendice de graacuteficos ix
Siglas e Acroacutenimos x
Abreviaturas xii
INTRODUCcedilAtildeO 13
Parte I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO 16
1 Infeccedilatildeo respiratoacuteria no doente em unidade de cuidados intensivos 17
2 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 24
3 Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria 29
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria 36
Parte II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL RESPIRATOacuteRIA SUA
CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO 39
4 Programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 40
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo 40
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo 41
Parte III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA46
5 Desenho do Estudo 47
51 Finalidade e Objetivos 47
52 Hipoacuteteses 48
viii
53 Variaacuteveis 49
54 Tipo de estudo 49
55 Meiocontexto 50
56 Populaccedilatildeo Amostra 50
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados 51
58 Tratamento de dados 52
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo 53
Parte IV ndash RESULTADOS OBTIDOS 55
6 Apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos 56
7 Discussatildeo dos Resultados 63
CONCLUSAtildeO 69
BIBLIOGRAFIA 71
APEcircNDICES 79
Apecircndice A - Formulaacuterio sobre Caraterizaccedilatildeo da amostra 80
Apecircndice B - Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo de paracircmetros do doente antes e depois
da intervenccedilatildeo 83
Apecircndice C - Consentimento informado 85
ix
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro 21
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR 41
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR 42
IacuteNDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva 26
Quadro 2 - Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo 31
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado 42
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14) 56
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra 57
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria 57
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco 58
Tabela 5 - Ditribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias
de RR 58
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR 59
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR 59
Tabela 8 - Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR 60
Tabela 9 - Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis
dependenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip61
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois
do programa de RFR 66
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e
depois do programa de RFR 67
x
SIGLAS E ACROacuteNIMOS
ACCER - Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
AVC ndash Acidente vascular cerebral
BIPAP - bilevel positive pressure airway
B-ON - Biblioteca do conhecimento online
CNB ndash Cateter binasal
CPAP - Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas
DGS ndash Direccedilatildeo Geral da Sauacutede
DPOC - Doenccedila Pulmonar Croacutenica Obstrutiva
EEER - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
EPAP - pressatildeo positiva expiratoacuteria
FiO2 - Fraccedilatildeo Inspiratoacuteria de Oxigeacutenio
HDA ndash Hemorragia digestiva alta
IPAP - pressatildeo positiva inspiratoacuteria
IR ndash Insuficiecircncia respiratoacuteria
MV ndash Maacutescara de Venturi
ONDR - Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias
PA - Pressatildeo assistida
PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 - Pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono
PAd - Pressatildeo Arterial Diastoacutelica
PAI ndash Pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo
PAM - Pressatildeo Arterial Meacutedia
PaO2 - Pressatildeo parcial arterial de oxigeacutenio
PAs - Pressatildeo Arterial Sistoacutelica
PAV - Pneumonia Associada a Ventilador
PC - Pressatildeo controlada
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
13
INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
15
intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
17
Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
18
Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
19
O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
20
predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
21
Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
23
incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
24
2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
25
requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
26
Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
27
mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
28
vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
29
3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
doentes ventilados revelou-se segura e essencial no sucesso do desmame ventilatoacuterio
71
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
87
Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
vii
IacuteNDICE
Resumo iii
Abstract iv
Agradecimento v
Pensamento vi
Iacutendice de figuras ix
Iacutendice de quadros ix
Iacutendice de tabelas ix
Iacutendice de graacuteficos ix
Siglas e Acroacutenimos x
Abreviaturas xii
INTRODUCcedilAtildeO 13
Parte I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO 16
1 Infeccedilatildeo respiratoacuteria no doente em unidade de cuidados intensivos 17
2 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 24
3 Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria 29
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria 36
Parte II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL RESPIRATOacuteRIA SUA
CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO 39
4 Programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 40
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo 40
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente ventilado com infeccedilatildeo
respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo 41
Parte III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA46
5 Desenho do Estudo 47
51 Finalidade e Objetivos 47
52 Hipoacuteteses 48
viii
53 Variaacuteveis 49
54 Tipo de estudo 49
55 Meiocontexto 50
56 Populaccedilatildeo Amostra 50
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados 51
58 Tratamento de dados 52
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo 53
Parte IV ndash RESULTADOS OBTIDOS 55
6 Apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos 56
7 Discussatildeo dos Resultados 63
CONCLUSAtildeO 69
BIBLIOGRAFIA 71
APEcircNDICES 79
Apecircndice A - Formulaacuterio sobre Caraterizaccedilatildeo da amostra 80
Apecircndice B - Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo de paracircmetros do doente antes e depois
da intervenccedilatildeo 83
Apecircndice C - Consentimento informado 85
ix
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro 21
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR 41
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR 42
IacuteNDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva 26
Quadro 2 - Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo 31
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado 42
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14) 56
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra 57
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria 57
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco 58
Tabela 5 - Ditribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias
de RR 58
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR 59
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR 59
Tabela 8 - Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR 60
Tabela 9 - Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis
dependenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip61
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois
do programa de RFR 66
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e
depois do programa de RFR 67
x
SIGLAS E ACROacuteNIMOS
ACCER - Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
AVC ndash Acidente vascular cerebral
BIPAP - bilevel positive pressure airway
B-ON - Biblioteca do conhecimento online
CNB ndash Cateter binasal
CPAP - Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas
DGS ndash Direccedilatildeo Geral da Sauacutede
DPOC - Doenccedila Pulmonar Croacutenica Obstrutiva
EEER - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
EPAP - pressatildeo positiva expiratoacuteria
FiO2 - Fraccedilatildeo Inspiratoacuteria de Oxigeacutenio
HDA ndash Hemorragia digestiva alta
IPAP - pressatildeo positiva inspiratoacuteria
IR ndash Insuficiecircncia respiratoacuteria
MV ndash Maacutescara de Venturi
ONDR - Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias
PA - Pressatildeo assistida
PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 - Pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono
PAd - Pressatildeo Arterial Diastoacutelica
PAI ndash Pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo
PAM - Pressatildeo Arterial Meacutedia
PaO2 - Pressatildeo parcial arterial de oxigeacutenio
PAs - Pressatildeo Arterial Sistoacutelica
PAV - Pneumonia Associada a Ventilador
PC - Pressatildeo controlada
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
13
INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
15
intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
17
Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
18
Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
19
O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
20
predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
21
Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
23
incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
24
2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
25
requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
26
Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
27
mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
28
vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
29
3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
doentes ventilados revelou-se segura e essencial no sucesso do desmame ventilatoacuterio
71
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
87
Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
viii
53 Variaacuteveis 49
54 Tipo de estudo 49
55 Meiocontexto 50
56 Populaccedilatildeo Amostra 50
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados 51
58 Tratamento de dados 52
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo 53
Parte IV ndash RESULTADOS OBTIDOS 55
6 Apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos 56
7 Discussatildeo dos Resultados 63
CONCLUSAtildeO 69
BIBLIOGRAFIA 71
APEcircNDICES 79
Apecircndice A - Formulaacuterio sobre Caraterizaccedilatildeo da amostra 80
Apecircndice B - Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo de paracircmetros do doente antes e depois
da intervenccedilatildeo 83
Apecircndice C - Consentimento informado 85
ix
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro 21
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR 41
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR 42
IacuteNDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva 26
Quadro 2 - Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo 31
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado 42
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14) 56
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra 57
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria 57
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco 58
Tabela 5 - Ditribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias
de RR 58
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR 59
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR 59
Tabela 8 - Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR 60
Tabela 9 - Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis
dependenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip61
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois
do programa de RFR 66
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e
depois do programa de RFR 67
x
SIGLAS E ACROacuteNIMOS
ACCER - Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
AVC ndash Acidente vascular cerebral
BIPAP - bilevel positive pressure airway
B-ON - Biblioteca do conhecimento online
CNB ndash Cateter binasal
CPAP - Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas
DGS ndash Direccedilatildeo Geral da Sauacutede
DPOC - Doenccedila Pulmonar Croacutenica Obstrutiva
EEER - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
EPAP - pressatildeo positiva expiratoacuteria
FiO2 - Fraccedilatildeo Inspiratoacuteria de Oxigeacutenio
HDA ndash Hemorragia digestiva alta
IPAP - pressatildeo positiva inspiratoacuteria
IR ndash Insuficiecircncia respiratoacuteria
MV ndash Maacutescara de Venturi
ONDR - Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias
PA - Pressatildeo assistida
PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 - Pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono
PAd - Pressatildeo Arterial Diastoacutelica
PAI ndash Pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo
PAM - Pressatildeo Arterial Meacutedia
PaO2 - Pressatildeo parcial arterial de oxigeacutenio
PAs - Pressatildeo Arterial Sistoacutelica
PAV - Pneumonia Associada a Ventilador
PC - Pressatildeo controlada
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
13
INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
15
intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
17
Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
18
Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
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O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
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predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
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Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
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incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
24
2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
25
requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
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Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
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mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
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vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
29
3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
doentes ventilados revelou-se segura e essencial no sucesso do desmame ventilatoacuterio
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
87
Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
ix
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro 21
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR 41
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR 42
IacuteNDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva 26
Quadro 2 - Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo 31
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado 42
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14) 56
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra 57
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria 57
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco 58
Tabela 5 - Ditribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias
de RR 58
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR 59
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR 59
Tabela 8 - Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR 60
Tabela 9 - Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis
dependenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip61
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois
do programa de RFR 66
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e
depois do programa de RFR 67
x
SIGLAS E ACROacuteNIMOS
ACCER - Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
AVC ndash Acidente vascular cerebral
BIPAP - bilevel positive pressure airway
B-ON - Biblioteca do conhecimento online
CNB ndash Cateter binasal
CPAP - Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas
DGS ndash Direccedilatildeo Geral da Sauacutede
DPOC - Doenccedila Pulmonar Croacutenica Obstrutiva
EEER - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
EPAP - pressatildeo positiva expiratoacuteria
FiO2 - Fraccedilatildeo Inspiratoacuteria de Oxigeacutenio
HDA ndash Hemorragia digestiva alta
IPAP - pressatildeo positiva inspiratoacuteria
IR ndash Insuficiecircncia respiratoacuteria
MV ndash Maacutescara de Venturi
ONDR - Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias
PA - Pressatildeo assistida
PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 - Pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono
PAd - Pressatildeo Arterial Diastoacutelica
PAI ndash Pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo
PAM - Pressatildeo Arterial Meacutedia
PaO2 - Pressatildeo parcial arterial de oxigeacutenio
PAs - Pressatildeo Arterial Sistoacutelica
PAV - Pneumonia Associada a Ventilador
PC - Pressatildeo controlada
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
13
INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
15
intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
17
Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
18
Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
19
O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
20
predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
21
Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
23
incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
24
2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
25
requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
26
Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
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mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
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vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
29
3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
doentes ventilados revelou-se segura e essencial no sucesso do desmame ventilatoacuterio
71
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
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Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
x
SIGLAS E ACROacuteNIMOS
ACCER - Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
AVC ndash Acidente vascular cerebral
BIPAP - bilevel positive pressure airway
B-ON - Biblioteca do conhecimento online
CNB ndash Cateter binasal
CPAP - Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas
DGS ndash Direccedilatildeo Geral da Sauacutede
DPOC - Doenccedila Pulmonar Croacutenica Obstrutiva
EEER - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
EPAP - pressatildeo positiva expiratoacuteria
FiO2 - Fraccedilatildeo Inspiratoacuteria de Oxigeacutenio
HDA ndash Hemorragia digestiva alta
IPAP - pressatildeo positiva inspiratoacuteria
IR ndash Insuficiecircncia respiratoacuteria
MV ndash Maacutescara de Venturi
ONDR - Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias
PA - Pressatildeo assistida
PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 - Pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono
PAd - Pressatildeo Arterial Diastoacutelica
PAI ndash Pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo
PAM - Pressatildeo Arterial Meacutedia
PaO2 - Pressatildeo parcial arterial de oxigeacutenio
PAs - Pressatildeo Arterial Sistoacutelica
PAV - Pneumonia Associada a Ventilador
PC - Pressatildeo controlada
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
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INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
15
intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
17
Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
18
Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
19
O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
20
predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
21
Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
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incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
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2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
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requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
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Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
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mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
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vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
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3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
doentes ventilados revelou-se segura e essencial no sucesso do desmame ventilatoacuterio
71
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
87
Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
xi
PCR ndash Paragem cardiorespiratoacuteria
PCV - Ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo
PEEP - Pressatildeo positiva expiratoacuteria final
PIC - Pressatildeo Intracraniana
PN - Pneumonia Nosocomial
PRVC - Volume Controlado com Pressatildeo Regulada
PS - Pressatildeo de suporte
PT ndash Peccedila em T
RCAAP - Repositoacuterio Cientiacutefico de Acesso Aberto de Portugal
RFR - Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
RGPD ndash Regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados
SCIELO - Scientific electronic library online
SIMV - Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SS ndash sem suporte
TA ndash Tensatildeo arterial
TAV - Traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo
TCE ndash Traumatismo cracircnio encefaacutelico
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP ndash Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
VC - Volume controlado
VM - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
VMI - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva
xii
ABREVIATURAS
esq - Esquerda
et al ndash Et alii (e outros)
Fc ndash Frequecircncia cardiacuteaca
Fr - Frequecircncia respiratoacuteria
h - Hora
Kg ndash Kilograma
min ndash Minutos
mmHg ndash Miliacutemetros de mercuacuterio
n ndash Nuacutemero da amostra
nordm ndash Nuacutemero
p ndash Paacutegina
sig ndash Significacircncia
ug ndash Microgramas
Vol ndash Volume
vs - Versus
Z ndash Teste de Mann Whitney
13
INTRODUCcedilAtildeO
A criaccedilatildeo de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) adveacutem de um reconhecimento de que
as necessidades dos doentes com patologias ou lesotildees agudas e com risco de vida seriam
bem mais satisfeitas se estivessem organizados em aacutereas distintas do hospital (Urden
Stacy e Lough 2008) A UCI eacute um setor de uma unidade hospitalar preparado para atender
doentes que requerem atenccedilatildeo e vigilacircncia especiais por estarem em situaccedilatildeo de risco ou
potencial risco de vida
Um dos principais motivos de internamento da pessoa com patologia respiratoacuteria em UCI
eacute a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Recorre-se a este tipo de ventilaccedilatildeo no
tratamento de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda ou croacutenica agudizada em caso de hipoxemia
ou hipoxia tecidular afim de reduzir o esforccedilo respiratoacuterio A incapacidade de a pessoa
ventilar autonomamente adveacutem de um desequiliacutebrio entre a capacidade funcional do
sistema respiratoacuterio e a solicitaccedilatildeo decorrente das exigecircncias metaboacutelicas (Epstein citado
por Severino 2016)
As infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior satildeo uma das causas que propiciam a necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica e segundo Pontes [et al] (2017) uma importante causa de
morbilidade e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
Segundo o Observatoacuterio Nacional das Doenccedilas Respiratoacuterias (ONDR) dentro das infeccedilotildees
respiratoacuterias destaca-se a pneumonia com uma taxa de incidecircncia e mortalidade bem mais
elevadas comparativamente agrave tuberculose e gripe Em 20 anos os internamentos por
pneumonia aumentaram cerca de 171 e verificou-se um aumento da mortalidade de
16 em 16 anos A niacutevel nacional na regiatildeo norte para uma amostra total de 38271
doentes internados com doenccedilas respiratoacuterias 13213 tinham diagnoacutestico de pneumonia
sendo que 929 foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica (ONDR 2017) No mesmo
relatoacuterio certifica-se que nos doentes com Pneumonia como diagnoacutestico principal e
submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a taxa de mortalidade eacute superior a 36
A pneumonia eacute uma inflamaccedilatildeo aguda do parecircnquima pulmonar causada por um agente
infecioso que pode levar agrave consolidaccedilatildeo alveolar Representa uma das principais causas
de internamentos por doenccedila respiratoacuteria cerca de 36 (ONDR 2017) com morbilidade e
mortalidade significativa justificando desta forma a escolha desta temaacutetica ao depararmo-
nos com dados crescentemente preocupantes e que merecem sem duacutevida a nossa
atenccedilatildeo
14
Por outro lado as complicaccedilotildees inerentes por recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva satildeo
inuacutemeras como complicaccedilotildees infeciosas (traqueobronquites sinusites pneumonia
associada a ventilaccedilatildeo mecacircnica) complicaccedilotildees hemodinacircmicas (por aumento de
pressotildees intrapulmonares influenciando na pressatildeo arterial pressatildeo intracraniana deacutebito
cardiacuteaco) lesotildees pulmonares (volutrauma barotrauma e biotrauma) entre outras
relacionadas com dano das vias respiratoacuterias e do parecircnquima pulmonar (Valiatti [et al]
2016) que traduz a vulnerabilidade a que estes doentes estatildeo sujeitos
Segundo Jerre [et al] (2007) a fisioterapia respiratoacuteria pode ser aplicada em doentes
criacuteticos sob ventilaccedilatildeo mecacircnica no sentido de prevenir eou tratar complicaccedilotildees
respiratoacuterias com recurso a um conjunto de procedimentos especiacuteficos que visam a
reexpansatildeo pulmonar e remoccedilatildeo de secreccedilotildees das vias aeacutereas
Emerge assim a necessidade de reabilitaccedilatildeo pulmonar nas pessoas internadas em UCI
que visa restaurar a funcionalidade anterior ao episoacutedio que determinou o recurso ao
suporte ventilatoacuterio reduzir a dependecircncia prevenir complicaccedilotildees prevenir
reinternamentos e por conseguinte melhorar a qualidade de vida desses doentes (Franccedila
2010)
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo (EEER) assume um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de todo este processo um pilar no acircmbito da prevenccedilatildeo
recuperaccedilatildeo eou manutenccedilatildeo de funccedilotildees tal como se verifica no Regulamento das
Competecircncias Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
(2011 p 8658)
ldquoA sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e accedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma a assegurar a manutenccedilatildeo das capacidades funcionais dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais manter ou recuperar a independecircncia nas atividades de vida e minimizar o impacto das incapacidades instaladas nomeadamente ao niacutevel das funccedilotildees neuroloacutegica respiratoacuteria cardiacuteaca ortopeacutedica e outras deficiecircncias ou incapacidadesrdquo
Neste sentido torna-se necessaacuterio evidenciar o EEER como elemento fulcral na prestaccedilatildeo
de cuidados especializados ao doente ventilado e incutir a necessidade de um enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo diariamente numa unidade de cuidados intensivos
O regulamento da Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras em cuidados de
enfermagem publicado em Diaacuterio da Repuacuteblica a 25 de setembro de 2019 pela Ordem dos
Enfermeiros vem corroborar esta afirmaccedilatildeo na medida que em unidades de cuidados
15
intensivos niacutevel III (como a incluiacuteda no presente estudo) o raacutecio eacute de 12h de cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes todos os dias da semana
Por outro lado a Assembleia do Coleacutegio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo
da Ordem dos Enfermeiros definiu aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo e considera como aacutereas emergentes ou muito prioritaacuterias
as intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo respiratoacuteria e na
efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (OE 2015)
Contudo na realidade assiste-se a raacutecios de EEERdoente criacutetico muito desajustados face
agraves necessidades em UCI o que despoletou ainda mais o interesse pela realizaccedilatildeo deste
trabalho pelo reconhecimento desta problemaacutetica
Um problema de investigaccedilatildeo tal como enuncia Fortin (1999) eacute uma situaccedilatildeo que requer
soluccedilatildeo um melhoramento ou modificaccedilatildeo de um tema que suscite interesse da parte do
investigador agrave qual se relaciona a questatildeo de investigaccedilatildeo
Neste sentido foi elaborada a seguinte questatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa de
Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio na saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio na frequecircncia
respiratoacuteria na PaCO2 e na PaO2 no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnicardquo Sendo o objetivo geral avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos
Este trabalho encontra-se estruturado em quatro partes fundamentais Numa primeira
parte a tiacutetulo de introduccedilatildeo apresenta-se uma visatildeo geral do trabalho objetivos do mesmo
e questatildeo de investigaccedilatildeo o enquadramento teoacuterico sobre a temaacutetica escolhida com base
na pesquisa bibliograacutefica efetuada que se revelou fundamental na definiccedilatildeo de conceitos
e respetiva evidecircncia cientiacutefica existente relacionada com o tema
Na segunda parte procede-se agrave apresentaccedilatildeo do programa de RFR sua conceccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo toda a investigaccedilatildeo empiacuterica efetuada sobre estudos jaacute realizados na
temaacutetica a metodologia utilizada e questotildees eacuteticas subjacentes
A terceira parte remete-se agrave descriccedilatildeo dos resultados obtidos e discussatildeo dos mesmos
sustentados na fundamentaccedilatildeo teoacuterica e evidecircncia cientiacutefica e por fim as conclusotildees
sobre o tema em estudo suas limitaccedilotildees e sugestotildees para trabalhos futuros
Considerada a problemaacutetica abordada serve como ponto de partida para a revisatildeo inicial
da literatura orientando o domiacutenio do contexto dos conhecimentos atuais e a escolha do
quadro conceptual ou teoacuterico que apresento em seguida
16
PARTE I ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO
17
Ao longo dos uacuteltimos anos as doenccedilas respiratoacuterias aparecem em destaque nos oacutergatildeos
de comunicaccedilatildeo social em Portugal pelos nuacutemeros estatiacutesticos preocupantes
demonstrados em relatoacuterios nacionais Dentro das principais patologias respiratoacuterias
doenccedila pulmonar croacutenica obstrutiva (DPOC) asma brocircnquica fibrose pulmonar
neoplasias pulmonares bronquiectasias doenccedilas pleurais insuficiecircncias respiratoacuterias e
pneumonias como diagnoacutestico principal de internamento verificaram que as pneumonias
representam 36 desse total (ONDR 2018) tornando-se a infeccedilatildeo respiratoacuteria mais
frequente e com maior taxa de mortalidade merecendo sem duacutevida um destaque ao longo
deste trabalho
O aumento da gravidade das pneumonias conduziu a um aumento da necessidade de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Quando avaliados os doentes com Pneumonia
como comorbilidade ou complicaccedilatildeo a taxa de mortalidade ultrapassa os 40 e nos
doentes com mais de 79 anos esta taxa eacute superior a 50 (ONDR 2017) Estes dados
alarmantes incitaram um aprofundar de conhecimentos relacionados com o tema em
estudo no sentido de perceber a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo em todo este
processo de recuperaccedilatildeo
1 INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE EM UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
As infeccedilotildees pulmonares satildeo a causa mais frequente de doenccedilas infeciosas no homem com
uma mortalidade crescente nomeadamente a pneumonia As infeccedilotildees pulmonares em
foco neste estudo satildeo as relacionadas com as vias aeacutereas inferiores como
traqueobronquites bronquiolites broncopneumonias e pneumonias
A infeccedilatildeo respiratoacuteria pode ter vaacuterias causas subjacentes e seraacute importante abordar alguns
conceitos no sentido de perceber a sua etiologia
O trato respiratoacuterio compreende alguns mecanismos de defesa no sentido de prevenir a
entrada de agentes infeciosos a niacutevel pulmonar Os mecanismos de defesa pulmonar
dependem essencialmente da filtraccedilatildeo nasal do sistema mucociliar da tosse espirro
controlo da degluticcedilatildeo e de defesas celulares como os macroacutefagos alveolares (Branco [et
al] 2012)
Contudo por vezes estes mecanismos natildeo satildeo suficientes e o agente patogeacutenico
consegue aceder ao pulmatildeo profundo o que propicia a instalaccedilatildeo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
18
Os agentes patogeacutenicos servem-se das vias aeacutereas corrente sanguiacutenea ou vasos
linfaacuteticos como meio para atingirem os pulmotildees A colonizaccedilatildeo da via aeacuterea superior
aparece como uma das principais causas de infeccedilatildeo agrave aderecircncia de microrganismos agraves
superfiacutecies epiteliais Em condiccedilotildees consideradas normais estas superfiacutecies estatildeo
protegidas contra a infeccedilatildeo pela clearance mecacircnica exercida a partir do nariz eou
orofaringe produccedilatildeo local de complemento e imunoglobulina A desprendimento de ceacutelulas
epiteliais e proteccedilatildeo bacteriana pela flora comensal (Pinto 2013)
Depreende-se assim que qualquer alteraccedilatildeo destas superfiacutecies e enzimas propiciam o
aparecimento de infeccedilatildeo devido a colonizaccedilatildeo do epiteacutelio respiratoacuterio
Por outro lado a depuraccedilatildeo mucociliar pode estar comprometida por fatores extriacutensecos
como o tabagismo a exposiccedilatildeo a outras substacircncias quiacutemicas sob a forma de poacute ou gases
e infeccedilotildees virais preacutevias que representam fatores de risco para a ocorrecircncia de infeccedilatildeo
respiratoacuteria
Os mecanismos de defesa celular podem tambeacutem estar alterados em caso de seacutepsis
acidose hipoxemia edema pulmonar desnutriccedilatildeo lesatildeo do pulmatildeo uremia e idade
avanccedilada (Pinto 2013) carateriacutesticas muito frequentes nos doentes internados em UCI
Existem ainda outros aspetos que merecem a nossa atenccedilatildeo no que se refere ao tipo de
doente e as variaacuteveis que predispotildee para a ocorrecircncia de pneumonia A aspiraccedilatildeo de
conteuacutedo gaacutestrico por diminuiccedilatildeo do estado de consciecircncia (pneumonia aspirativa) com
depressatildeo do reflexo de tosse e degluticcedilatildeo a lentificaccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico bem
como a diminuiccedilatildeo da motilidade gastrointestinal representam fatores de risco para o
aparecimento de pneumonia em doentes criacuteticos
Urden [et al] (2008) referem-se aos doentes de cuidados intensivos como aqueles que
estatildeo em alto risco de problemas existenciais ou potenciais que ameaccedilam a vida em
estado mais critico e por isso requerem cuidados de enfermagem mais intensos e
vigilantes
Ainda segundo o Regulamento das Competecircncias Especiacuteficas do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem em Pessoa em Situaccedilatildeo Criacutetica (2011 p8656)
ldquoOs cuidados de enfermagem agrave pessoa em situaccedilatildeo criacutetica satildeo cuidados altamente qualificados prestados de forma contiacutenua agrave pessoa com uma ou mais funccedilotildees vitais em risco imediato como resposta agraves necessidades afetadas e permitindo manter as funccedilotildees baacutesicas de vida prevenindo complicaccedilotildees e limitando incapacidades tendo em vista a sua recuperaccedilatildeo totalrdquo
19
O grau de gravidade do doente critico na maioria das vezes implica a necessidade de
ventilaccedilatildeo mecacircnica Nos doentes com ventilaccedilatildeo mecacircnica existe a retenccedilatildeo de
secreccedilotildees nos seios peri nasais e extravasamento das mesmas que se depositam em redor
do cuff do tubo endotraqueal alteraccedilatildeo dos mecanismos de tosse e degluticcedilatildeo originando
a colonizaccedilatildeo do trato respiratoacuterio (Valiatti [et al] 2016)
Por outro lado colonizaccedilatildeo da orofaringe em condiccedilotildees de sauacutede normais eacute estaacutevel sem
dano para o hospedeiro e em geral sem colonizaccedilatildeo do trato inferior contudo em
doentes hospitalizados existe maior risco para desenvolvimento de pneumonias
principalmente se estiverem sob via aeacuterea artificial como entubados com tubo orotraqueal
ou traqueostomia
Outros fatores que podem aumentar o risco de pneumonia aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
nebulizadores humidificadores e circuitos de ventilaccedilatildeo com proliferaccedilatildeo bacteriana
presenccedila de sondas nasoorogaacutestricas devido ao aumento do refluxo estas situaccedilotildees
muitas vezes levam ao aparecimento das pneumonias associadas agrave intubaccedilatildeo
Neste sentido foram criadas algumas medidas para o doente com entubaccedilatildeo
endotraqueal atraveacutes do estabelecimento de bundles (conjunto de medidas que quando
aplicadas por rotina apresentam resultados positivos) com efeitos na diminuiccedilatildeo de
aparecimentos de PAV nomeadamente elevaccedilatildeo da cabeceira a 30ordm otimizaccedilatildeo da
pressatildeo de cuff entre 25 a 30mmHg higienizaccedilatildeo oral com soluccedilatildeo de clorexidina
prevenccedilatildeo da uacutelcera de stress lavagem das matildeos antes de procedimento aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees supragloacutetica A efetividade destas medidas quando implementadas de forma
rotineira tecircm impacto na diminuiccedilatildeo da PAV (Bafi e Machado 2016)
Entende-se por pneumonia um processo infecioso das vias perifeacutericas alveacuteolos e
interstiacutecio pulmonar Eacute caracterizada pela substituiccedilatildeo do ar e dos alveacuteolos e ductos
alveolares por um exsudado inflamatoacuterio eou infiltraccedilatildeo celular inflamatoacuteria das paredes
alveolares e espaccedilos intersticiais (Brum e Froes citado por Romatildeo Dias e Moreno 2012)
Esta infeccedilatildeo pode ter origem bacteriana fuacutengica viral ou parasitaacuteria em que por um deacutefice
imunitaacuterio do nosso organismo face ao agente patogeacutenico em questatildeo daacute origem agrave
pneumonia
A anamnese em pneumologia chega a contribuir com mais de 50 para o estabelecimento
do diagnoacutestico de pneumonia (Tarantino 2008) Existem vaacuterios pontos fulcrais na recolha
de dados sobre o doente idade (haacute doenccedilas que tecircm relaccedilatildeo direta quer pela frequecircncia
quer pela gravidade) sexo (as broncopneumonias bronquite croacutenica enfisema e
carcinoma brocircnquico de modo geral satildeo mais frequentes nos homens Nas mulheres eacute
mais frequente o adenoma brocircnquico luacutepus eritematosohellip) raccedila (tuberculose e sarcoidose
20
predominam na raccedila negra) procedecircnciaocupaccedilatildeoprofissatildeo (devido agrave exposiccedilatildeo a gases
poeiras sprays substacircncias quiacutemicas) histoacuteria de doenccedila atual (caracteriacutesticas e
evoluccedilatildeo) antecedentes familiares (predisposiccedilatildeo geneacutetica) antecedentes pessoais
(alergias doenccedilas respiratoacuterias entre outros dados relevantes) e haacutebitos de vida como os
comportamentos de risco (Tarantino 2008)
A maior parte dos autores classificam as pneumonias em Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) as Pneumonias Nosocomiais (PN) de aspiraccedilatildeo e dos
imunocomprometidos (Tarantino 2008)
As PAC definem-se como as que foram adquiridas fora do ambiente hospitalar em que o
doente se encontrava em plena atividade as nosocomiais referem-se agraves pneumonias
existentes em doentes internados e que surgiram no proacuteprio ambiente hospitalar as de
aspiraccedilatildeo satildeo precedidas de conteuacutedo alimentar ou gaacutestrico
Quanto agrave origem pode ser viacuterica cerca de 10 a 15 ou bacteriana responsaacuteveis por 60
a 80 das pneumonias O streptococcus pneumoniae (pneumococos) eacute o agente
etioloacutegico mais comum na PAC em jovens ateacute a idade meacutedia (pneumonia pneumocoacutecica)
e o menos frequente em idosos Este tipo de pneumonia muitas vezes eacute precedida de uma
infeccedilatildeo viral do trato respiratoacuterio superior como uma gripe As secreccedilotildees aquosas e finas
levam os microrganismos para os alveacuteolos iniciando uma resposta inflamatoacuteria (Romatildeo
Dias e Moreno 2012)
A aspiraccedilatildeo de pneumococos ocorre em casos de comprometimento do reflexo gloacutetico
incluindo exposiccedilatildeo ao frio anestesia e intoxicaccedilatildeo por aacutelcool Lesatildeo pulmonar causada
por fatores como insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e exposiccedilatildeo a gases irritantes para o
trato respiratoacuterio tambeacutem torna o pulmatildeo mais suscetiacutevel agrave pneumonia pneumocoacutecica
(Rubin [et al] 2006) Vaacuterias complicaccedilotildees podem surgir neste tipo de pneumonia como
pleurite derrame pleural piotoacuterax empiema fibrose pulmonar bacteriemia e abcesso
pulmonar
Na pneumonia nosocomial (PN) podemos categorizar dois subgrupos a Pneumonia
associada a cuidados de sauacutede e as pneumonias associadas a ventilador (PAV) mais
recentemente intitulada por pneumonia associada agrave intubaccedilatildeo (PAI)
A primeira ocorre quando apresenta um dos seguintes criteacuterios pessoa com internamento
superior a 2 dias em enfermaria de agudos nos 90 dias precedentes resida em instituiccedilatildeo
de cuidados submetida a quimioterapia terapecircutica antibioacutetica endovenosa tratamento de
feridas ou hemodiaacutelise nos 30 dias precedentes ou que conviva com pessoa infetada com
microorganismo multirresistente (Romatildeo Dias e Moreno 2012)
21
Na PAV os criteacuterios resumem-se ao aparecimento de pneumonia nas 48 a 72h apoacutes
entubaccedilatildeo orotraqueal (Romatildeo Dias e Moreno 2012) jaacute Bafi e Machado (2016)
consideram PAV quando diagnosticada pneumonia por um periacuteodo de tempo superior a
24h a 48h com intubaccedilatildeo endotraqueal e VM A pneumonia estafilocoacutecica ocorre quase
sempre em doentes com doenccedilas croacutenicas debilitados propensos a aspiraccedilatildeo e
intubados Neste tipo de pneumonia desenvolvem-se muacuteltiplos focos de pneumonia com
abcessos de pequeno tamanho Eacute raro o aparecimento de empiema e comum o derrame
pleural e a cavitaccedilatildeo
Na pneumonia oportunista (em doentes imunocomprometidos) as bacteacuterias mais comuns
satildeo a echerichia coli (frequentes em doentes poacutes cirurgia gastrointestinal ou urogenital) e
pseudomonas
Assim compreendemos a importacircncia entre o agente causal e o hospedeiro tal como nos
ilustra a figura que se segue
Figura 1 - Relaccedilatildeo entre agente causal e hospedeiro
(Fonte Tarantino 2008)
22
Satildeo vaacuterias as complicaccedilotildees que podem decorrer de um processo pneumoacutenico pleurite
piotoacuterax empiema bacterieacutemia fibrose pulmonar sendo as mais frequentes o derrame
pleural abcesso pulmonar bronquiectasia e atelectasia
O derrame pleural e a sua gravidade estatildeo relacionados com a quantidade de acumulaccedilatildeo
e caracteriacutestica do liacutequido no espaccedilo intrapleural Nestas situaccedilotildees pode haver
necessidade de drenagem atraveacutes de um dreno pleural posicionamentos e cinesiterapia
respiratoacuteria satildeo igualmente importantes para a resoluccedilatildeo deste quadro (Sarmento [et al]
2005) O posicionamento adequado eacute fundamental previne e corrige defeitos posturais e
deformaccedilotildees toraacutecicas e a adoccedilatildeo do decuacutebito sobre o lado satildeo promove uma melhoria
da ventilaccedilatildeo facilita a reabsorccedilatildeo do derrame e expansatildeo pulmonar localizada (Branco
[et al] 2012)
O abcesso pulmonar pode ter origem em quatro causas principais obstrutiva aspirativa
emboacutelica ou poacutes-pneumoacutenica esta uacuteltima geralmente na presenccedila de staphilococus
aureos klebisiella pneumoniae e anaeroacutebios Independentemente da sua causa haacute um
processo inflamatoacuterio inicial com supuraccedilatildeo e trombose dos vasos sanguiacuteneos locais
levando a necrose tecidular com extensatildeo variaacutevel formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo em
redor e por vezes encapsulamento (Sarmento [et al] 2005) O posicionamento teacutecnicas de
drenagem reexpansatildeo pulmonar satildeo adjuvantes importantes no tratamento desta
complicaccedilatildeo
A atelectasia ocorre quando as tensotildees superficiais do surfactante e das paredes
alveolares natildeo conseguem suportar as forccedilas de pressatildeo externas provocando o colapso
alveolar Existe perda ou diminuiccedilatildeo da atividade protetora do surfactante face a uma
possiacutevel colonizaccedilatildeo local diminuiccedilatildeo das trocas gasosas processos inflamatoacuterios
aumento da permeabilidade local e da estase liacutequida (Luz [et al] 2016) A confirmaccedilatildeo do
diagnoacutestico de atelectasia eacute efetuada pela deteccedilatildeo do agravamento dos paracircmetros
ventilatoacuterios radioloacutegicos e gasomeacutetricos O seu tratamento depende da causa subjacente
contudo manobras de recrutamento alveolar otimizaccedilatildeo dos paracircmetros ventilatoacuterios
posicionamentos e cinesiterapia respiratoacuteria satildeo indicaccedilotildees coadjuvantes na resoluccedilatildeo
deste problema
No caso de traqueobronquite define-se como um processo inflamatoacuterio difuso que ocorre
na traqueia e brocircnquios O diagnoacutestico baseia-se na presenccedila de expetoraccedilatildeo e tosse com
a duraccedilatildeo entre 5 a 14 dias sem causa nas vias aeacutereas superiores e sem evidecircncia
radioloacutegica ou cliacutenica de pneumonia (Neto 2017) Podem ainda apresentar sintomas de
falta de ar sibilos por vezes episoacutedios de broncospasmo e os achados de febre satildeo
23
incomuns e sugerem diagnoacutestico secundaacuterio Tem maior incidecircncia nos meses de outono-
inverno face aos meses de primavera-veratildeo O tratamento eacute dirigido agrave sintomatologia A
traqueobronquite associada a VM tambeacutem eacute uma realidade cada vez mais presente em
UCI
Segundo Pontes [et al] (2017) a traqueobronquite associada agrave ventilaccedilatildeo (TAV) eacute
reconhecida como uma complicaccedilatildeo frequente da ventilaccedilatildeo mecacircnica com taxa de
incidecircncia entre 37 a 115 podendo contribuir para um aumento do tempo de
permanecircncia em UCI e tempo de VM
Nseir e Loeches (2014) consideram esta infeccedilatildeo um processo intermediaacuterio entre a
colonizaccedilatildeo e a PAV resultando em insucessos na extubaccedilatildeo com possibilidade de
dificuldades no desmame ventilatoacuterio dado o aumento de produccedilatildeo de secreccedilotildees por TAV
revelando uma duraccedilatildeo prolongada na VM e aumento do tempo de internamento No
mesmo estudo verificaram maior incidecircncia de PAV em doentes com TAV
Broncopneumonia traduz-se por um aspeto radioloacutegico caracterizado por achados
nodulares uni ou bilaterais de hipotransparecircncia diferentes do aspeto claacutessico da
pneumonia Romatildeo Dias e Moreno (2012) caracterizam a broncopneumonia por uma
consolidaccedilatildeo dos brocircnquios terminais pode atingir vaacuterios de lobos de forma irregular e nos
alveacuteolos abaixo da lesatildeo existe a presenccedila de edema sem exsudado A reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria deveraacute ser precoce no sentido de facilitar a eliminaccedilatildeo das secreccedilotildees
brocircnquicas (Branco [et al] 2012)
24
2 VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
Nas uacuteltimas deacutecadas a assistecircncia ventilatoacuteria por ventilaccedilatildeo mecacircnica tem sido um
recurso utilizado com sucesso e frequecircncia crescente em doentes submetidos a anestesia
geral ou insuficiecircncia respiratoacuteria de etiologias diversas (Luz [et al] 2016)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute um processo terapecircutico para auxiliar ou por vezes substituir a
respiraccedilatildeo espontacircnea quando esta se encontra afetada em maior ou menor grau
Pressupotildee o recurso a uma via aeacuterea artificial como uma maacutescara lariacutengea tubo
endotraqueal ou cacircnula de traqueostomia e um ventilador que gera uma pressatildeo positiva
insuflando os pulmotildees periodicamente melhorando desta forma as trocas gasosas (Sousa
[et al] 2012)
O objetivo geral da VM assenta no propoacutesito de manter a ventilaccedilatildeo alveolar de acordo
com as necessidades metaboacutelicas da pessoa melhorar a oxigenaccedilatildeo arterial e portanto
as trocas gasosas sendo principal indicaccedilatildeo para ventilaccedilatildeo mecacircnica a falecircncia
respiratoacuteria aguda Esta carateriza-se por uma pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono no
sangue arterial superior a 50mmHg e um pH inferior a 725 percebe-se assim a
importacircncia da gasimetria no diagnoacutesticotratamento desta patologia Estaacute ainda indicada
em casos de depressatildeo do centro respiratoacuterio obstruccedilatildeo das vias aeacutereas alteraccedilotildees
alveolares (como edema agudo do pulmatildeo pneumonia tromboembolismohellip) alteraccedilotildees
neuromusculares e nas alteraccedilotildees fisioloacutegicas do toacuterax (Sousa [et al] 2012)
A gasimetria eacute um procedimento invasivo que atraveacutes da colheita de sangue arterial
conseguimos avaliar o quadro respiratoacuterio funccedilatildeo metaboacutelica e o equiliacutebrio aacutecido-baacutesico
do doente (Pryor e Webber 2002) A manutenccedilatildeo de valores de pH adequados eacute essencial
na homeostasia do organismo (Marcelino [et al] 2008)
Atraveacutes da gasimetria arterial obtemos informaccedilatildeo sobre o pH a pressatildeo parcial arterial de
oxigeacutenio (PaO2) a pressatildeo parcial arterial de dioacutexido de carbono (PaCO2) e o bicarbonato
(HCO3-) Segundo Marcelino [et al] (2008) os valores de referencia de pH 735 ndash 745
sendo que abaixo de 735 o doente apresente acideacutemia e acima dos 745 apresenta
alcaleacutemia a PaCO2 deveraacute estar dentro do intervalo de 35-45 mmHg uma vez que inferior
ao valor miacutenimo deste intervalo o doente apresenta uma alcalose respiratoacuteria e superior
ao valor maacuteximo uma acidose respiratoacuteria no que concerne aos valores aceitaacuteveis de
HCO3- os valores situam-se entre 22-26mEq abaixo desse intervalo estaremos perante
uma acidose metaboacutelica e acima do mesmo uma alcalose metaboacutelica
Claro estaacute que num contexto em que apenas um dos paracircmetros da gasimetria se
encontra alterado uma vez que quando existe mais do que um dos valores alterados
25
requer perceber se a situaccedilatildeo estaacute a ser compensada ou natildeo e se estamos perante um
distuacuterbio misto
A PaO2 define grau de oxigenaccedilatildeo presente no sangue arterial logo para valores inferiores
a 80mmHg estaremos perante um estado de hipoxemia para valores de FiO2 de 21 ao
niacutevel do mar com o avanccedilar da idade estima-se uma diminuiccedilatildeo desses valores ateacute aos
60 anos de idade a PaO2 deveraacute ser superior a 80mmHg e decresce 10mmHg a cada 10
anos que se seguem (Amaral [et al] 2016)
A saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio (SpO2) eacute um dado de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva obtida
atraveacutes de um sensor por infravermelhos que avalia se o niacutevel de oxigeacutenio no sangue
arterial eacute adequado para a perfusatildeo tecidual perifeacuterica (Amaral [et al] 2016) Contudo esta
forma de avaliaccedilatildeo perifeacuterica tem algumas limitaccedilotildees que interferem na viabilidade destes
dados como em casos de hipertermiahipotermia anemia comprometimento vascular
perifeacuterico presenccedila de esmalte nas unhas entre outros que devem ser confirmados com
suporte a gasimetria sempre que necessaacuterio
O trabalho realizado pelo ventilador vai depender do modo ventilatoacuterio selecionado das
caracteriacutesticas do ventilador e dos paracircmetros ajustados aquando a ventilaccedilatildeo
Os ventiladores de hoje tecircm caracteriacutesticas similares e modos ventilatoacuterios que permitem
realizar praticamente as mesmas funccedilotildees Ao longo deste trabalho de investigaccedilatildeo iremo-
nos deparar com ventiladores Servo i Evita XL e V60 nominaccedilotildees de marcas registadas
ambos utilizados na UCI em estudo
O V60 difere dos anteriores uma vez que apenas eacute utilizado para ventilaccedilatildeo natildeo invasiva
(VNI) e terapia de alto fluxo ndash high flow therapy (HFT) sendo usado apenas em fase preacute
intubaccedilatildeo ou de desmame ventilatoacuterio Possui modos de Pressatildeo contiacutenua das vias aeacutereas
(CPAP) modo com dois niacuteveis de pressatildeo positiva nas vias respiratoacuterias conhecido como
bilevel positive pressure airway (BIPAP) com uma pressatildeo positiva inspiratoacuteria (IPAP) e
outra pressatildeo positiva expiratoacuteria (EPAP) ambas programaacuteveis no ventilador o modo ST
e o PCV (ventilaccedilatildeo controlada por pressatildeo)
O Resmed eacute um ventilador com modos ventilatoacuterios similares a CPAP BIPAP e ST
Os modos de ventilaccedilatildeo mecacircnica ditam como vatildeo ser iniciados mantidos e finalizados
esses ciclos respiratoacuterios Existem 3 tipos de modos ventilatoacuterios principais segundo
Bonassa (2016) Controlados (iniciados controlados e finalizados exclusivamente pelo
ventilador) assistidos (iniciados pelo paciente mas controlados e finalizados pelo
ventilador) e espontacircneos (iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados
parcial ou totalmente pelo proacuteprio doente)
26
Os modos ventilatoacuterios ditam desta forma a dependecircncia do proacuteprio doente ao ventilador
podendo incitar grau de gravidade diferentes decorrentes tambeacutem dos paracircmetros
introduzidos no mesmo Fraccedilatildeo inspiratoacuteria de oxigeacutenio (FiO2) frequecircncia respiratoacuteria (Fr)
pressatildeo positiva expiratoacuteria final (PEEP) pressatildeo de suporte (PS) satildeo alguns dos
paracircmetros que podem ser introduzidos no ventilador A utilizaccedilatildeo de FiO2 e PEEP
elevadas satildeo preditivos de estados de maior gravidade
Severino (2016) reconhece quatro modalidades ventilatoacuterias principais na ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva nomeadamente as controladas assistidas mistas ou combinadas tal
como explica no quadro que se segue
Quadro 1 - Principais modalidades ventilatoacuterias da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
(Fonte Severino2016)
Os ventiladores atuais tecircm uma arquitetura similar em diversos aspetos A
utilizaccedilatildeo de microprocessadores sensores eletroacutenicos e vaacutelvulas pneumaacuteticas
tornam possiacutevel uma flexibilidade muito grande no controle de paracircmetros envolvidos na
ventilaccedilatildeo mecacircnica (Bonassa 2016)
O conhecimento meacutedico relacionado com a VM e o desenvolvimento tecnoloacutegico destes
equipamentos diminuiacuteram progressivamente as complicaccedilotildees relacionadas com o uso
deste tratamento (Luz [et al] 2016) contudo devemos estar atentos a alteraccedilotildees
fisioloacutegicas e alteraccedilotildees orgacircnicas secundaacuterias como a diminuiccedilatildeo da performance ou
Modalidades Ventilatoacuterias
VolumeacutetricaPressomeacutetrica Caracteriacutestica
Controladas
Volume Controlado (VC) A pessoa recebe um determinado volume corrente que eacute preacute-programado
Pressatildeo Controlada (PC) O volume fornecido depende da pressatildeo controlada O niacutevel de pressatildeo inspiratoacuteria eacute preacute-programado e mantido durante a inspiraccedilatildeo
Assistidas
Volume Assistido (VA) A pessoa inicia o ciclo respiratoacuterio e recebe apoio para esse esforccedilo com um volume corrente preacute-programado
Pressatildeo Assistida (PA) A pessoa iniacutecio o ciclo respiratoacuterio sendo que o ventilador se limita a assistir a respiraccedilatildeo com uma pressatildeo constante preacute-programada
Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas Vias Aeacutereas (CPAP)
A pessoa tem quase autonomia total respira espontaneamente e o ventilador garante uma pressatildeo contiacutenua
Mistas Volume Controlado com Pressatildeo Reagulada (PRVC)
O ventilador debita um volume corrente preacute-programado em que a pressatildeo eacute regulada automaticamente para que o seu volume debitado possa ser alcanccedilado
Combinadas Ventilaccedilatildeo Mandatoacuteria Intermitente Sincronizada (SIMV)
No intervalo de uma modalidade controlada o ventilador permite que a pessoa possa por ele desencadear um esforccedilo respiratoacuterio
27
mesmo paresia muscular dos principais muacutesculos respiratoacuterios nomeadamente o
diafragma por falta de utilizaccedilatildeo ativa do mesmo (os doentes ventilados em unidade
cuidados intensivos na sua grande maioria estatildeo ou foram sujeitos a doses consideraacuteveis
de sedaccedilatildeo e analgesia bem como a um periacuteodo significativo de imobilidade) o risco de
barotrauma infeccedilatildeo pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica atelectasia e oclusatildeo
do tubo endotraqueal
Por outro lado os volumes utilizados na VM podem originar uma diminuiccedilatildeo no retorno
venoso aumento da poacutes-carga alteraccedilotildees no deacutebito cardiacuteaco com instabilidade
hemodinacircmica A lesatildeo pulmonar pode estar associada agrave utilizaccedilatildeo de elevadas
concentraccedilotildees de oxigeacutenio produzindo biotrauma e libertaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos
pelo que a fracccedilatildeo de oxigeacutenio a utilizar durante a VM deve ser a necessaacuteria para manter
a saturaccedilatildeo acima de 90 e paracircmetros gasomeacutetricos adequados (Luz [et al] 2016)
Severino (2016) e Valiatti [et al] (2016) acrescentam afirmando que as complicaccedilotildees mais
comuns resultantes do uso de VM satildeo a diminuiccedilatildeo de deacutebito cardiacuteaco alcalose
respiratoacuteria aumento da pressatildeo intracraneana distensatildeo gaacutestrica alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
renal e hepaacutetica pneumonia atrofia muscular e barotrauma Estas complicaccedilotildees estatildeo
relacionadas a um aumento de taxas de mortalidade e consequentes custos com
internamento
Ainda segundo Severino (2016) os doentes internados em unidades de cuidados
intensivos satildeo submetidos muitas vezes a longos periacuteodos de imobilidade forccedilados pela
gravidade do seu estado de sauacutede administraccedilatildeo de sedativos terapecircutica vasopressora
e curarizantes ficando suscetiacuteveis a complicaccedilotildees inerentes da imobilidade como atrofia
muscular disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da forccedila diminuiccedilatildeo da capacidade funcional risco de
uacutelceras de pressatildeo entre outras
Segundo Kisner e Colby (2009) a anestesia geral diminui a accedilatildeo ciliar normal da aacutervore
traqueobrocircnquica deprime o centro respiratoacuterio do sistema nervoso central apresentando
um padratildeo respiratoacuterio superficial e deprime o reflexo da tosse Por outro lado a presenccedila
de uma via aeacuterea artificial como um tubo endotraqueal causa espasmo muscular e
imobilidade do toacuterax irrita o revestimento da mucosa levando a um aumento da produccedilatildeo
de muco e diminui a accedilatildeo normal dos ciacutelios o que leva ao aumento das secreccedilotildees A
analgesia a que estatildeo sujeitos tambeacutem diminui a accedilatildeo ciliar e deprime o centro respiratoacuterio
do sistema nervoso central levando a um acumular de secreccedilotildees e estase das mesmas
O recurso agrave VM pressupotildee sempre o uso de um dispositivo como tubo endotraqueal
maacutescara lariacutengea ou cacircnula de traqueostomia A presenccedila deste tipo de dispositivo tanto
no momento de intubaccedilatildeo como na manipulaccedilatildeo do mesmo pode causar lesatildeo das cordas
28
vocais fratura de cartilagens da laringe perfuraccedilotildees e laceraccedilotildees A obstruccedilatildeo do tubo
orotraqueal (TOT) diminui a eficiecircncia da ventilaccedilatildeo pode desencadear hipoxia e
insuficiecircncia respiratoacuteria hipercapnia (quando impede a saiacuteda de gases) pressotildees
interalveolares elevadas atelectasia pneumonia e pneumotoacuterax (Luz [et al]2016)
As pessoas ventiladas mececircnicamente satildeo mais suscetiacuteveis de desenvolver complicaccedilotildees
fiacutesicas e psicoloacutegicas A fraqueza muscular perda de funccedilatildeo fiacutesica e deliacuterio associada a
uma inatividade prolongada dos muacutesculos respiratoacuterios pela VM pode originar disfunccedilatildeo
diafragmaacutetica (Ntoumenopoulos 2015)
Por outro lado pressotildees associadas ao cuff (balatildeo) demasiadamente insuflado ou contacto
prolongado do mesmo com estruturas envolventes podem originar estenoses uacutelceras
granulomas isquemia e por vezes fiacutestulas traqueoesofaacutegicas No caso de existir
hipoinsuflaccedilatildeo do cuff aumenta o risco de broncoaspiraccedilatildeo e por sua vez pneumonia (Luz
[et al] 2016)
A extubaccedilatildeo acidental com necessidade de reintubaccedilatildeo provoca um aumento do risco de
pneumonia e dos custos hospitalares Os fatores que podem levar a esta ocorrecircncia podem
estar relacionados com sedaccedilatildeo e analgesia insuficiente monitorizaccedilatildeo do cuff e fixaccedilatildeo
do tubo inadequadas (Valiatti [et al] 2016)
Luz [et al] (2016) certifica que a falta de sedaccedilatildeo e hipoinsuflaccedilatildeo de cuff estaacute associada
a maior risco de pneumonia e de extubaccedilatildeo que acarreta maior taxa de mortalidade maior
tempo associado a VM e por sua vez aumentos dos custos hospitalares pelo que os
cuidados de enfermagem satildeo fundamentais na monitorizaccedilatildeo regular do cuff atraveacutes de
manoacutemetro de pressatildeo apropriados pelo menos a cada 8h reposicionamento do TOT a
cada 3h e aspiraccedilatildeo supra gloacutetica satildeo algumas das medidas que minimizam estas
complicaccedilotildees
29
3 REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA NO DOENTE VENTILADO COM
INFECcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeo (EER) pode ser desenvolvida nas
vaacuterias etapas da implementaccedilatildeo do programa de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Um dos
cuidados especiacuteficos do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute a reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria
que se baseia na otimizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria de forma a melhorar a ventilaccedilatildeo
interna ou seja a ventilaccedilatildeo alveolar (Testas citado por Vieira 2016)
Segundo a Direccedilatildeo Geral de Sauacutede (DGS) no Programa Nacional para as Doenccedilas
Respiratoacuterias (2015 p 3) a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
ldquoeacute uma intervenccedilatildeo abrangente que se baseia numa avaliaccedilatildeo alargada do doente seguida de terapias personalizadas que incluem treino de exerciacutecio educaccedilatildeo e alteraccedilatildeo do comportamento de modo a melhorar a condiccedilatildeo fiacutesica e psicoloacutegica das pessoas com doenccedila respiratoacuteria croacutenica e a promover a adesatildeo a longo termo de comportamentos promotores de sauacutederdquo
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria (RFR) na pessoa submetida a ventilaccedilatildeo mecacircnica
tem sido descrita na preparaccedilatildeo e ajustamento do ventilador na entubaccedilatildeo durante a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva desmame ventilatoacuterio e extubaccedilatildeo (Jerre [et al] citado por
Cordeiro e Menoita 2012)
Esta tem como objetivos a prevenccedilatildeo e correccedilatildeo dos defeitos ventilatoacuterios melhorar o
desempenho dos muacutesculos respiratoacuterios manter a permeabilidades das vias aeacutereas (inclui
mobilizaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees brocircnquicas) prevenccedilatildeo e correccedilatildeo das alteraccedilotildees
muacutesculo-esqueleacuteticas reeducar para o esforccedilo e promover o desmame ventilatoacuterio
(Severino 2016)
Antes de iniciar qualquer programa de RFR eacute imprescindiacutevel uma avaliaccedilatildeo rigorosa do
doente por forma a adaptar o programa face agraves suas necessidades e capacidades Para
aleacutem de todos os sinais e sintomas que o doente possa apresentar eacute tambeacutem muito
importante uma anamnese cuidada de forma a perceber a histoacuteria de doenccedila atual histoacuteria
da doenccedila pregressa e haacutebitos potencialmente patogeacutenicos (tabaco aacutelcool exposiccedilatildeo a
substacircncias toacutexicas) medicaccedilatildeo habitual ambiente social familiar recorrendo por fim agrave
avaliaccedilatildeo subjetiva e objetiva do doente (Menoita e Cordeiro 2012)
O objetivo da avaliaccedilatildeo respiratoacuteria passa por determinar o estado de sauacutede do sistema
respiratoacuterio (Cox 2005 citado por Menoita e Cordeiro 2012)
30
Cordeiro e Menoita (2012) corroboram esta ideia ao afirmar que existem fatores
condicionantes e imunomoduladores das infeccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior
nomeadamente fatores climaacuteticos (inverno veratildeooutono) relacionados com a idade
(infacircncia adolescecircncia e terceira idade) haacutebitoscondiccedilotildees sociais (tabagismo alcoolismo
higiene aglomeraccedilotildees humanas) presenccedila de patologia respiratoacuteria( DPOC neoplasias
bronquiectasias corpos estranhos pneumonia virusal) patologia somaacutetica (patologia
neuroloacutegica diabetes etc) de origem iatrogeacutenica (anestesias nebulizaccedilotildees
traqueostomia proacutetese ventilatoacuteria) e de imunodepressatildeo (maacute nutriccedilatildeo
congeacutenitaadquirida)
A avaliaccedilatildeo subjetiva incide sobre a sintomatologia apresentada tosse expetoraccedilatildeo
dispneia toracalgia sua frequecircncia intensidade e caracteriacutesticas A avaliaccedilatildeo objetiva eacute
baseada no exame fiacutesico e frequentemente com recurso a exames complementares de
diagnoacutestico (Cordeiro e Menoita 2012)
Como exames complementares de diagnoacutestico por vezes temos disponiacuteveis no sistema
informaacutetico o Rx pulmonar provas de funccedilatildeo respiratoacuteria gasimetria arterial tomografia
axial computorizada que permitem um aprofundar de conhecimento do doente a reabilitar
Severino e Dias (2012 p51) acrescentam
ldquoA abordagem de um enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo junto da pessoa com alteraccedilotildees da funccedilatildeo respiratoacuteria requer por parte do mesmo o conhecimento teacutecnicobiomeacutedico do seu estado ventilatoacuterio nomeadamente a correta leitura e interpretaccedilatildeo da gasimetria arterial (hellip) constituindo uma mais valia nos resultados obtidos aquando a sua inclusatildeo num de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeordquo
Durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica o EER tem um papel ativo na adaptaccedilatildeo da pessoa agrave
ventilaccedilatildeo no sentido de promover a sincronia com o ventilador no acompanhamento da
evoluccedilatildeo durante o periacuteodo de ventilaccedilatildeo mecacircnica na acessoria de tomada de decisatildeo
meacutedica para interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo desmame e extubaccedilatildeo afim de melhorar a relaccedilatildeo
ventilaccedilatildeoperfusatildeo manter e assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas mobilizar e
eliminar secreccedilotildees impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas (Cordeiro
e Menoita 2012) Ainda segundo Ntoumenopoulos (2015) a implementaccedilatildeo de programas
de reabilitaccedilatildeo em pacientes ventilados tem-se mostrado segura e fiaacutevel e ajuda no
processo do desmame ventilatoacuterio
Franccedila [et al] (2010) num artigo cientiacutefico que contempla uma revisatildeo da literatura sobre
reabilitaccedilatildeo pulmonar na unidade de cuidados intensivos verificou apoacutes a anaacutelise de sete
estudos que avaliavam os efeitos de diferentes programas de reabilitaccedilatildeo pulmonar em
31
pacientes internados em UCI que o iniacutecio da reabilitaccedilatildeo pulmonar precoce tem efeitos
positivos na recuperaccedilatildeo da falecircncia respiratoacuteria neste tipo de doentes
No sentido de responder agraves questotildees colocadas para esta temaacutetica em estudo procedeu-
se agrave pesquisa sobre estudos recentes relacionados com o impacto da reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria em doentes ventilados tal como ilustra o quadro que se segue
Quadro 2- Estudos realizados no acircmbito do tema em estudo
Designaccedilatildeo do Estudo Tipo de estudo Objetivos principais Resultados
ldquoEffectiveness of early rehabilitation on patients with chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure in intensive care units A casendashcontrol studyrdquo
(Chou [et al] 2019)
bull
bull Estudo retrospetivo observacional e de caso-controlo envolveu 105 participantes (35 receberam reabilitaccedilatildeo precoce e 70 participantes no grupo controlo O grupo de intervenccedilatildeo recebeu reabilitaccedilatildeo precoce 2 vezes por dia 5 dias por semana
Avaliar os efeitos da reabilitaccedilatildeo precoce nos outcomes dos pacientes com DPOC e com falecircncia respiratoacuteria aguda internados numa UCI
O grupo de intervenccedilatildeo demonstrou um iacutendice de sobrevivecircncia maior maior taxa de sucesso na extubaccedilatildeo diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica de dias de internamento em UCI e portanto uma diminuiccedilatildeo de custos hospitalares
ldquoPhysiotherapy and Weaning From Prolonged Mechanical Ventilationrdquo
(Schreiber [et al] 2019)
Estudo retrospetivo observacional envolvendo 1313 apenas 560 participantes foram incluiacutedos no estudo por um periacuteodo de 15 anos
Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indiviacuteduos que requerem ventilaccedilatildeo mecacircnica prolongada e os correlatos de desmame bem-sucedido
bull
bull Os resultados obtidos apoiam a inclusatildeo de fisioterapia respiratoacuteria em doentes que foram submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Apontam ainda para fatores preditivos de sucesso no desmame ventilatoacuterio
ldquoAn Early Tailored Approach Is the Key to Effective Rehabilitation in the Intensive Care Unitrdquo
(Chiarice [et al] 2019)
Estudo observacional de coorte prospetivo envolveu 285 participantes (152 grupo prospetivo e 133 no retrospetivo)
Determinar a efetividade da reabilitaccedilatildeo precoce em UCI
bull
bull Este estudo demonstrou que o iniacutecio de programas de reabilitaccedilatildeo de forma precoce revela-se eficaz na diminuiccedilatildeo do tempo de VM na reduccedilatildeo do tempo de internamento com diminuiccedilatildeo dos custos hospitalares
ldquoChest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care unitsrdquo
(Wang [et al] 2018)
Estudo quase experimental envolvendo 439 participantes (165 no grupo de controle e 274 no grupo de intervenccedilatildeo)
Demonstrar a efetividade da fisioterapia respiratoacuteria na taxa de sucesso da retirada do doente do ventilador
bull
bull A taxa de reintubaccedilatildeo no grupo de intervenccedilatildeo foi significativamente menor face ao grupo de controlo
bull Os resultados indicam que a fisioterapia respiratoacuteria intensiva pode diminuir o insucesso na extubaccedilatildeo
32
em pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica na UCI
ldquoEvaluating the Value of the Respiratory Therapist Where Is the Evidence Focus on the Barnes-Jewish Hospital Experiencerdquo
(Kollef 2017)
Estudo controlado randomizado envolvendo 357 participantes
Comparar a praacutetica do desmame direcionado por protocolo da ventilaccedilatildeo mecacircnica implementada por enfermeiros com o desmame tradicional direcionado ao meacutedico
bull
bull O desmame de ventilaccedilatildeo mecacircnica orientado por protocolo realizado por enfermeiros e terapeutas respiratoacuterios foi seguro e levou agrave extubaccedilatildeo mais rapidamente do que o desmame dirigido apenas pelo meacutedico
bull Em conferecircncia de consenso reforccedilou-se a capacidade do desmame guiado por protocolo realizado por terapeutas respiratoacuterios ou enfermeiros por ser um meacutetodo bem-sucedido para permitir o desmame oportuno da ventilaccedilatildeo mecacircnica
ldquoEarly Physical Rehabilitation Improves Outcome At Mechanical Ventilated Anesthesia amp Analgesiardquo
(Shosholcheva [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizado envolvendo 34 participantes Os doentes necessitaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) por pelo menos 7 dias com iniacutecio da fisioterapia respiratoacuteria nas primeiras 24-48 horas (19 pacientes) ou para reabilitaccedilatildeo posterior (15 pacientes) Tiveram acesso a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria duas vezes ao dia
Avaliar o impacto da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria nos dias de VM mudanccedilas no score APACHE II e o nuacutemero de dias de internamento em UCI
bull Concluiacuteram que embora natildeo tenha havido diferenccedila estatisticamente significativa em termos de dias de ventilaccedilatildeo a cinesiterapia precoce proporcionou aumento da forccedila e resistecircncia muscular inspiratoacuteria e reduziu as complicaccedilotildees associadas a um longo periacuteodo de ventilaccedilatildeo sedaccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo A cinesiterapia precoce eacute segura natildeo aumenta o custo do tratamento e estaacute associada agrave diminuiccedilatildeo da permanecircncia na UCI
ldquoA randomised trial of an intensive physiotherapy program for patients in
intensive carerdquo
(Moss [et al] 2016)
bull
bull Estudo randomizadocontrolado envolveu 120 participantes (59 receberam um programa de fisioterapia intensiva 61 um programa padratildeo) O grupo de fisioterapia intensiva recebeu um programa personalizado com duraccedilatildeo entre 30 a 60 min 7 diassemana
Compreender se a aplicaccedilatildeo de um programa de fisioterapia intensiva melhora o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com um programa de fisioterapia de atendimento padratildeo
bull Na anaacutelise deste estudo verificaram que a fisioterapia intensiva natildeo melhorou o desempenho funcional fiacutesico a longo prazo em comparaccedilatildeo com a fisioterapia padratildeo
33
enquanto o grupo do programa padratildeo teve acesso agrave fisioterapia 3diassemana em sessotildees de 20 min
ldquoAlteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria em pacientes ventilados mecanicamenterdquo
(Moreira [et al] 2015)
bull
bull Estudo experimental e prospetivo envolvendo 104 participantes Efetuada avaliaccedilatildeo 1h antes de aplicar o protocolo e 1h depois da implementaccedilatildeo do mesmo
Avaliar efeitos de um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria nas variaacuteveis respiratoacuterias e hemodinacircmicas respetivamente
bull Verificou-se um aumento da complacecircncia pulmonar do volume corrente e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio
bull Verificou-se uma diminuiccedilatildeo das resistecircncias respiratoacuterias
bull Manobras de fisioterapia geram mudanccedilas de forma eficaz e imediata na mecacircnica pulmonar
ldquoAvaliaccedilatildeo do impacto da frequecircncia da cinesioterapia diaacuteria em pacientes internados na unidade de terapia intensivardquo
(Winter [et al] 2012)
bull
bull Estudo randomizado e longitudinal com uma amostra de 121 participantes O grupo C1 recebeu cinesioterapia uma vez dia e o grupo C3 recebeu trecircs vezes por dia
Avaliar e comparar a funcionalidade motora tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica tempo de desmame ventilatoacuterio e tempo de internamento no grupo C1 e C3
bull Verificou-se que no grupo C3 existiu um aumento na escala de Medida da capacidade funcional
bull
bull Ambos os grupos apresentaram o mesmo tempo de VM e desmame ventilatoacuterio
bull Tempo de internamento significativamente menor para o grupo que recebeu maior intervenccedilatildeo de cinesioterapia diaacuteria
ldquoComportamento da mecacircnica pulmonar apoacutes aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
(Rosa [et al] 2007)
Estudo prospectivo e aleatoacuterio com uma amostra de 12 pacientes Aplicado um protocolo de fisioterapia respiratoacuteria e protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal isolada de forma aleatoacuteria a doentes com VMI
Analisar as alteraccedilotildees da mecacircnica pulmonar e dos paracircmetros cardio respiratoacuterios comparando os resultados relacionados com um protocolo de fisioterapia comparando-o a um protocolo da aspiraccedilatildeo traqueal
bull O protocolo de fisioterapia mostrou-se mais eficaz na diminuiccedilatildeo da resistecircncia respiratoacuteria quando comparado agrave aplicaccedilatildeo do protocolo de aspiraccedilatildeo traqueal
Apesar de natildeo encontrarmos nenhum estudo direcionado especificamente para os
benefiacutecios da reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetidos a
ventilaccedilatildeo mecacircnica temaacutetica deste trabalho verificamos apoacutes anaacutelise dos estudos
apresentados que estes incorporavam doentes acometidos por patologias respiratoacuterias
34
nomeadamente pneumonias e outras infeccedilotildees pulmonares A evidecircncia dos benefiacutecios da
reabilitaccedilatildeo em UCI estende-se a estudos nacionais e internacionais com resultados
positivos na diminuiccedilatildeo de VM tempo de internamento sucessos na extubaccedilatildeo e
diminuiccedilatildeo de custos com hospitalizaccedilatildeo De uma forma geral todos suportam a ideia de
ser necessaacuterio realizar mais estudos no acircmbito desta investigaccedilatildeo para realccedilar a
importacircncia da reabilitaccedilatildeo em UCI
Apoacutes a ventilaccedilatildeo invasiva e no regresso a casa eacute essencial dar continuidade ao plano de
reabilitaccedilatildeo para haver ganhos ao niacutevel da funcionalidade respiratoacuteria e funcionalidade em
geral Desta forma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo atua no sentido de reduzir o medo e
ansiedade diminuir o trabalho respiratoacuterio manter a permeabilidade das vias aeacutereas
impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas e reeducar para o esforccedilo
Atraveacutes da revisatildeo da literatura verificou-se que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria noutros paiacuteses
a niacutevel mundial estaacute associada a terapeutas respiratoacuterios que exercem funccedilotildees similares
aos enfermeiros de reabilitaccedilatildeo em Portugal Na Austraacutelia e na Nova Zelacircndia onde natildeo
haacute terapeutas respiratoacuterios profissionais os enfermeiros em tempo integral tecircm que
assumir a responsabilidade pela ventilaccedilatildeo mecacircnica em UCI resultando em treino
adicional e maior recrutamento de enfermeiros
Li [et al] (2012) refere que com o desenvolvimento contiacutenuo da medicina em cuidados
intensivos identificaram-se necessidades ao niacutevel de suporte para as condiccedilotildees
respiratoacuterias Eacute amplamente reconhecido em todos os Estados Unidos que os terapeutas
respiratoacuterios contribuem de forma importante para os resultados na UCI Os serviccedilos
prestados pelos terapeutas respiratoacuterios podem diminuir os custos hospitalares em virtude
da utilizaccedilatildeo de protocolos de avaliaccedilatildeo e tratamento elaborados pelos mesmos Relata
portanto a necessidade e importacircncia destes elementos no seio da equipe multidisciplinar
em UCI
No mesmo artigo Li [et al] (2012) menciona a proporccedilatildeo de doenteenfermeiro era de 47
1 na Austraacutelia e 42 1 na Nova Zelacircndia Em comparaccedilatildeo essa proporccedilatildeo era menor nos
Estados Unidos onde os terapeutas respiratoacuterios eram responsaacuteveis pelos cuidados
meramente do foro respiratoacuterio
Este raacutecio natildeo se verifica em Portugal que apresenta um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo por
serviccedilo natildeo sendo considerado o nuacutemero de doentes atribuiacutedos na maioria das UCI Tal
como na UCI onde decorreu este estudo
No sentido de uniformizar raacutecios e proteger os doentes e profissionais foi aprovado o
seguinte Regulamento nordm 743 da Ordem dos Enfermeiros (2019 p145) que integra a
Norma para o caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem
35
ldquoA existecircncia de uma norma teacutecnica para caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de enfermagem engloba a realidade das diferentes aacutereas de especialidade em enfermagem vinculando todos aqueles que exercem a profissatildeo contribuindo desta forma para a proteccedilatildeo da sauacutede e seguranccedila dos destinataacuterios de cuidados de sauacutede bem como dos proacuteprios profissionais envolvidos(hellip) Nas unidades de cuidados
intensivos de niacutevel I e II adicionalmente a equipa deve integrar enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo de modo a assegurar o raacutecio de 12 horas de cuidados de enfermagem especializados por cada 8 clientes em todos os dias da semana No caso das unidades de cuidados intensivos de niacutevel III o raacutecio eacute de 12 horas de cuidados de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo por cada 5 clientes em todos os dias da semanardquo
A unidade alvo do estudo em questatildeo trata-se de uma unidade niacutevel III uma vez que
possui as seguintes caracteriacutesticas conforme o enunciado da ordem no Regulamento
anteriormente citado
ldquoUnidades de cuidados intensivos tipo III corresponde aos denominados Serviccedilos de Medicina IntensivaUnidades de cuidados intensivos que devem ter preferencialmente quadros proacuteprios ou pelo menos equipas funcionalmente dedicadas (meacutedica e enfermagem) assistecircncia meacutedica qualificada por intensivista e em presenccedila fiacutesica nas 24 horas pressupotildee a possibilidade de acesso aos meios de monitorizaccedilatildeo diagnoacutestico e terapecircuticos necessaacuterios deve dispor e implementar medidas de controlo contiacutenuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos Por definiccedilatildeo UCI niacutevel III satildeo UCI polivalentes em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar em colaboraccedilatildeo os cuidados integrais para com os utentes porque se eacute responsaacutevelrdquo
Vieira (2016) afirma ldquoEacute necessaacuteria mais investigaccedilatildeo sobre ganhos diretos para as
pessoas que usufruiacuteram da intervenccedilatildeo do EER aquando submetidos a ventilaccedilatildeo
mecacircnica e a traduccedilatildeo destes ganhos em sauacutede em ganhos financeiros para podermos
intervir junto da tutela de forma a garantir a acessibilidade por parte de todos a este tipo
de cuidados especializadosrdquo Cordeiro e Menoita (2012) sugerem que ldquoem futuras
investigaccedilotildees seria importante demonstrar os ganhos em sauacutede sensiacuteveis aos cuidados de
Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo tanto na fase de ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva como na fase
de desmame ventilatoacuteriordquo
Portanto este trabalho assenta sobre algumas destas premissas que de forma indireta
visam objetivos comuns Todavia aquando a pesquisa de assuntos relacionados com o
tema deparei-me com algumas dificuldades em virtude da escassez de estudos realizados
na temaacutetica pretendida encontrando apenas estudos similares
36
31 A teoria do cuidado humano de Jean Watson e o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
Segundo Watson (2002) a teoria de enfermagem eacute um grupo de conceitos relacionados
provenientes de modelos de enfermagem que sugerem accedilotildees para conduzir a nossa
paacutetica
Atendendo a que uma unidade de cuidados intensivos eacute um setor hospitalar destinado a
receber doentes com elevado grau de gravidade com necessidade de uma atenccedilatildeo e
vigilacircncia especiais de forma contiacutenua num terreno altamente tecnicista torna-se
importante refletirmos sobre as nossas praacuteticas no cuidado ao doente na sua globalidade
Grande parte dos doentes encontram-se numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade tal que eacute nossa
obrigaccedilatildeo debruccedilarmo-nos ainda mais sobre a nossa conduta profissional
Numa pesquisa aprofundada sobre a teoria que poderia sustentar a realidade da minha
praacutetica cliacutenica optei pela teoria de Jean Watson que visa a essecircncia do cuidar
transpessoal afastando-se do modelo tecnicista valorizando o doente como parte
integrante em todo o processo de cura de crescimento e de mudanccedila com valores
associados a um profundo respeito pela admiraccedilatildeo e misteacuterios da vida e reconhecimento
de uma dimensatildeo espiritual atribuindo desta forma um elevado valor agrave relaccedilatildeo
enfermeiro-doente
A grande mudanccedila com a criaccedilatildeo desta nova teoria prende-se com o ecircnfase e importacircncia
dada agrave parte espiritual muitas vezes por noacutes esquecida ou subvalorizada por processos
de aprendizagem em Auto Cura e por fim na relaccedilatildeo do enfermeiro-doente como principal
foco da sua atenccedilatildeo
Uma das competecircncias do enfermeiro especialista descrito no Regulamento nordm 122 da
Ordem dos Enfermeiros (2011 p8651)
ldquohellipeacute de criar e manter um ambiente terapecircutico e seguro considerando a gestatildeo do ambiente centrado na pessoa como condiccedilatildeo imprescindiacutevel para a efetividade terapecircutica e para a prevenccedilatildeo de incidentes atua proactivamente promovendo a envolvecircncia adequada ao bem-estar e gerindo o risco Sendo uma das unidades desta competecircncia o promover um ambiente fiacutesico psicossocial cultural e espiritual gerador de seguranccedila e proteccedilatildeo dos indiviacuteduosgrupordquo
O cuidado transpessoal ultrapassa algumas barreiras no que concerne aquilo que os
nossos olhos podem ver ele vai mais aleacutem serve-se do corpo e da alma como
instrumentos de trabalho de movimentaccedilatildeo de energia interpessoal e com o proacuteprio
37
Numa unidade em que os doentes estatildeo em coma e a comunicaccedilatildeo estaacute comprometida
esta ligaccedilatildeo energeacutetica eacute fundamental capacitando o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na
conduta de cuidados verdadeiramente holiacutesticos
O meu interesse pelo lado espiritual as minhas crenccedilas e valores fundem-se com esta
teoria que acredita num cuidar mais profundo do corpo e alma Uma abertura para os
misteacuterios da vida para uma maior consciecircncia do cuidar-curar com intencionalidade ao
estar mentalmente presente o cuidar como ontologia na partilha energeacutetica na doaccedilatildeo e
entrega a esse propoacutesito Acredito que esta teoria carece de um conjunto de valores
intriacutensecos para a praacutetica do cuidar transpessoal tal como afirma Watson (2002 p188)
ldquoao reconhecermos abertamente a mudanccedila ontoloacutegica e que as ldquocompetecircncias de serrdquo satildeo essenciais para o cuidar transpessoal comeccedilamos naturalmente a atender agrave arte do trabalho de curarrdquo
Na sociedade atual precisamos mais de profissotildees que cuidem para ajudar a restaurar a
humanidade e alimentar a alma humana numa altura onde a tecnologia solidatildeo e
mudanccedilas raacutepidas imperam sem sabedoria moral ou eacutetica de como servir a humanidade
A enfermagem de reabilitaccedilatildeo pode fazer a diferenccedila ao envolver o doente e famiacutelia num
processo de adaptaccedilatildeo de recuperaccedilatildeo e aceitaccedilatildeo Jean Watson defende que o cuidar
estaacute intrinsecamente ligado agrave cura referindo-se agrave Sauacutede como a unidade e harmonia entre
mente corpo e espiacuterito (Neil 2004)
Em ambiente de Cuidados Intensivos deparamo-nos com momentos angustiantes
geradores de grande stress para o doente e famiacutelia pelo despoletar de uma doenccedila aguda
por um diagnoacutestico ainda natildeo conhecido uma mudanccedila traacutegica nas suas vidas uma
dicotomia entre vida e morte sempre presente no pensamento Geram-se sentimentos de
impotecircncia e medo que consomem energeticamente doentefamiacutelia Aqui o nosso papel
torna-se fundamental na gestatildeo de stress na promoccedilatildeo de uma escuta ativa pelo simples
toque ou uma palavra de conforto tendo um resultado positivo tatildeo ou melhor que um
medicamento
A execuccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em cuidados intensivos
funde-se com esta teoria ao respeitarmos o doente na sua individualidade na nossa
capacidade de entrega centrada na relaccedilatildeo enfermeiro-doente isenta de juiacutezos de valor
e numa capacidade de doaccedilatildeo ao outro
A fusatildeo do conhecimento cientiacutefico com o conhecimento empiacuterico e espiritual a aceitaccedilatildeo
de novas terapias como coadjuvantes em todo o processo de cura por exemplo
musicoterapia toque terapecircutico e massagem aparecem como um cuidar-curar poacutes-
moderno e futurista Mais um passo no caminho para um cuidar ontoloacutegico e de excelecircncia
38
Ao longo de todo este processo de reabilitaccedilatildeo foi considerada esta teoria atraveacutes da
entrega do EER ao doente o diaacutelogo a escuta ativa musicoterapia aquando a prestaccedilatildeo
dos cuidados ou no poacutes-programa a massagem adjuvante na correccedilatildeo de posiccedilotildees
viciosas ou contraturas aliacutevio tensionalstress medidas que impeliram a uma relaccedilatildeo de
confianccedila e empatia enfermeiro-doente
O cuidar em enfermagem assume um papel responsaacutevel pela humanizaccedilatildeo e se a nossa
praacutetica se evidenciar pelo cuidar transcendente seraacute uma excelente forma de valorizaccedilatildeo
profissional social e pessoal desviando o foco exclusivo das meras competecircncias
tecnoloacutegicas avanccediladas
39
PARTE II ndash O PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO FUNCIONAL
RESPIRATOacuteRIA SUA CONCECcedilAtildeO E OPERACIONALIZACcedilAtildeO
40
4 PROGRAMA DE REABILITACcedilAtildeO RESPIRATOacuteRIA
A reeducaccedilatildeo funcional respiratoacuteria tambeacutem conhecida como cinesiterapia respiratoacuteria eacute
definida como uma terapia atraveacutes do movimento que atua principalmente sobre os
fenoacutemenos mecacircnicos da respiraccedilatildeo (Cordeiro e Menoita 2012)
Aquando da conceccedilatildeo de um programa de RFR devemos atender a vaacuterios fatores como
a patologia idade grau de gravidade objetivos do programa capacidade de
aprendizagem recursos existentes contra-indicaccedilotildees entre outros
As contra-indicaccedilotildees podem ser absolutas ou relativas implicando limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo
do programa Casos de hemoptises e hemorragia digestiva febre edema pulmonar agudo
siacutendrome de dificuldade respiratoacuteria do adulto estado de choque tuberculose pulmonar
ativa embolia pulmonar cancro do pulmatildeo e pleura satildeo alguns exemplos de situaccedilotildees
que requerem criteacuterios de avaliaccedilatildeo rigorosos e ponderados sobre contra-indicaccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo de algumas das teacutecnicas de RFR a realizar (Cordeiro e Menoita 2012)
Aqui percebemos que um programa de RFR pode sofrer alteraccedilotildees ao longo da sua
aplicabilidade que deve ser sempre individualizado e ajustado agrave situaccedilatildeo cliacutenica atual do
doente
41 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua conceccedilatildeo
Na conceccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria devemos atender aos objetivos
do programa sua aplicabilidade fiabilidade com o devido rigor metodoloacutegico exigido e
pertinecircncia
Numa primeira fase recorri agrave pesquisa bibliograacutefica sobre RFR dirigida agraves carateriacutesticas do
grupo de doentes presentes no estudo afim de aprimorar os conhecimentos sobre a aacuterea
e criar o primeiro esboccedilo do plano de RFR a realizar Neste sentido reuni com a minha
orientadora afim de refletirmos sobre referido programa e finalizar uma primeira versatildeo
Numa segunda fase o programa foi submetido agrave apreciaccedilatildeo de cinco peritos na aacuterea de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria 3 enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitaccedilatildeo com
experiecircncia em cuidados intensivos a exercer a sua atividade em unidades distintas 1
professora doutora que jaacute exerceu enfermagem de reabilitaccedilatildeo em cuidados intensivos e
por uacuteltimo uma professora doutora que exerceu vaacuterios anos enfermagem de reabilitaccedilatildeo
num gabinete de cinesiterapia respiratoacuteria atualmente a lecionar numa escola superior de
enfermagem na categoria de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
41
Foram esclarecidas eventuais duacutevidas ouvidas as opiniotildees dos peritos na aacuterea e
efetuadas as devidas correccedilotildees no plano a aplicar tendo sido reenviado novamente para
os mesmos que nada acrescentaram e portanto aceitamos como a versatildeo final do
programa (terceira fase) A 4ordm fase corresponde agrave aplicaccedilatildeo do programa final
Figura 2 - Fases de conceccedilatildeo do plano de RFR
42 O programa de reabilitaccedilatildeo funcional respiratoacuteria no doente
ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria e sua operacionalizaccedilatildeo
Segundo Branco [et al] (2012) a Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria (RR) consiste num programa
dirigido individualmente ao doente com disfunccedilatildeo respiratoacuteria atendendo a uma avaliaccedilatildeo
completa e criteriosa do doente onde deveraacute estar incluiacuteda a histoacuteria cliacutenica familiar e
psicossocial a pesquisa de fatores de risco e comorbilidades estilo de vida exame
objetivo e sempre que existam exames complementares de diagnoacutestico
1ordf fase
- Pesquisa bibliograacutefica
- Construccedilatildeo programa tipo investigadororientador
2ordf fase
- Avaliaccedilatildeo do programa por peritos
- Discussatildeo e anaacutelise entre peritosinvestigadororientador
- Formulaccedilatildeo de novo plano de RFR
3ordf fase
- Entregues novo plano de RFR para aprovaccedilatildeo final dos peritos
- Aprovaccedilatildeo do plano final
4ordf fase
- Aplicaccedilatildeo do programa de RFR
42
O programa que se segue foi elaborado com vista agrave amostra em estudo (doentes ventilados
com infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias inferiores) considerando o acompanhamento do mesmo
desde a sua inclusatildeo no estudo ateacute agrave data de alta da unidade
Portanto o programa de RFR elaborado visa integrar os seguintes aspetos
Figura 3 - Esquema representativo do programa tipo de RFR
No sentido de esclarecer procedimentos e objetivos das diversas teacutecnicas utilizadas no
programa foi elaborado um quadro que define os conteuacutedos abordados no programa de
RFR
Quadro 3 - Objetivos e teacutecnicas da RFR adaptado
Teacutecnicas da Reeducaccedilatildeo Funcional Respiratoacuteria
Objetivo Teacutecnica a aplicar Descriccedilatildeo da teacutecnica
bull Reduzir a tensatildeo psiacutequica e muscular diminuindo a sobrecarga muscular
bull Prevenir e corrigir defeitos ventilatoacuterios para melhorar a distribuiccedilatildeo e a ventilaccedilatildeo alveolar
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo de descanso
Posicionamento em semi-fowler coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas cabeceira a 45ordm e uma almofada a apoiar cada membro superior e uma outra na regiatildeo popliacutetea
Controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com o ventilador e
Reduzir o medo e ansiedade atraveacutes do apoio emocional
Ensino e controlo da respiraccedilatildeo em sincronia com ventilador e modalidade ventilatoacuteria acompanhando a dinacircmica costal por forma
Teacutecnica de relaxamento de posiccedilatildeo
de descanso
Controlo da respiraccedilatildeo
em sincronia com o
ventilador e modalidade respiratoacuteria
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo
diafragmaacutetica parte
posterior
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo
da hemicuacutepula
direita e esquerda
Abertura costal
global e eletiva
Drenagem postural
modificada ou claacutessica
Manobras acessoacuterias de
vibraccedilatildeo e compressatildeo
Recurso a tosse
mecacircnica se indicado
Aceleraccedilatildeo do fluxo
expiratoacuterio manual
Aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees
Posicionamento
43
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Manter ou melhorar a mobilidade costal e diafragmaacutetica
modalidade respiratoacuteria
a obter um ritmo inspiratoacuterio eficaz e sincronizado
Exerciacutecios de reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica parte posterior
Com o doente posicionado em dorsal ou semi-fowler o enfermeiro coloca uma matildeo sobre a regiatildeo epigaacutestrica e outra sobre a zona apical e o doente eacute instruiacutedo a respirar para o abdoacutemen a matildeo do enfermeiro ligeiramente em concha acompanha o movimento expiratoacuterio realizando ligeira pressatildeo para cima (nos doentes que colaborem) Nos doentes sedados acompanha os movimentos respiratoacuterios tendo como referecircncia o ventilador
Exerciacutecio de reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula direita e esquerda
Com o doente posicionado em lateral direito (membro inferior e superior direito em flexatildeo e membro superior esquerdo em extensatildeo ao longo do corpo do doente e inferior do mesmo lado em extensatildeo) o enfermeiro posiciona-se atraacutes da pessoa e coloca a matildeo na regiatildeo infra-lateral exercendo uma ligeira pressatildeo para cima aquando da expiraccedilatildeo
Na reeducaccedilatildeo da hemicuacutepula esquerda processa-se de igual modo mas no lateral oposto
Abertura costal global e eletiva
Na abertura costal global o doente encontra-se em decuacutebito dorsal ou semi-fowler e caso colabore disponibiliza-se um bastatildeo com os membros superiores em extensatildeo e matildeos agrave largura dos ombros pede-se ao doente para inspirar quando sobe o bastatildeo e expirar quando desce o bastatildeo de forma lenta e controlada
Nos doentes ventilados e natildeo colaborantes o enfermeiro executa esse movimento pelo doente (sem bastatildeo) em sincronia com o ventilador
Na abertura costal eletiva ou seletiva a pessoa fica posicionada em decuacutebito lateral para o lado oposto ao afetado com o membro superior em extensatildeo faz-se a flexatildeo escapulo-umeral na inspiraccedilatildeo e quando expira faz-se a extensatildeo da mesma articulaccedilatildeo o enfermeiro apoia o membro do doente se necessaacuterio e com a outra matildeo apoiada sobre a grade costal inferior acompanha a dinacircmica respiratoacuteria exercendo ligeira pressatildeo no final da expiraccedilatildeo
Drenagem postural modificada ou claacutessica
A drenagem postural claacutessica consiste na mobilizaccedilatildeo de secreccedilotildees dos diferentes lobos pulmonares recorrendo a diversos posicionamentos e acircngulos no leito de modo a que a gravidade assista nesse processo de drenagem (ver Fig 4)
44
bull Assegurar a permeabilidade das vias aeacutereas
bull Mobilizar e eliminar secreccedilotildees
Na drenagem postural modificada executa-se na impossibilidade de cumprir determinados decuacutebitos por contra-indicaccedilotildees executando apenas o recomendado para o doente
Manobras acessoacuterias de vibraccedilatildeo e compressatildeo
Manobras utilizadas que favorecem a drenagem das secreccedilotildees
Compressatildeo Teacutecnica que comprime o toacuterax na fase expiratoacuteria e descomprime na fase inspiratoacuteria acompanhando a dinacircmica pulmonar
Vibraccedilatildeo consiste na realizaccedilatildeo de movimentos oscilatoacuterios riacutetmicos e raacutepidos de pequena amplitude com intensidade suficiente para causar vibraccedilatildeo bronquial
Na maior parte das vezes sempre que possiacutevel associam-se estas duas manobras em simultacircneo que garantem resultados mais eficazes na eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees assumindo a terminologia de vibrocompressatildeo
Recurso a tosse mecacircnica se indicado
Com recurso a um equipamento de estimulaccedilatildeo da tosse aplica ciclos alternados de pressatildeo positiva (permite insuflaccedilatildeo) e pressatildeo negativa (provoca aspiraccedilatildeo) e desta forma mobiliza e elimina secreccedilotildees brocircnquicas
Aceleraccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio manual
Tambeacutem conhecido como aumento do fluxo expiratoacuterio (AFE) caracteriza-se por uma expiraccedilatildeo lenta prolongada seguida de um AFE raacutepido o enfermeiro coloca uma matildeo no toacuterax do doente (que pressiona ligeiramente na expiraccedilatildeo) e outra no abdoacutemen exercendo uma pressatildeo para dentro e para cima no sentido de aproximaccedilatildeo das duas matildeos) tambeacutem na expiraccedilatildeo e de forma simultacircnea
Aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees
Meacutetodo invasivo que visa remover secreccedilotildees com recurso a uma sonda de aspiraccedilatildeo por meio de um sistema de vaacutecuo Utiliza-se esta teacutecnica quando as restantes natildeo se demonstraram eficazes na remoccedilatildeo das secreccedilotildees
bull Impedir a formaccedilatildeo de aderecircncias
bull Impedir e corrigir posiccedilotildees viciosas e antiaacutelgicas defeituosas
bull Otimizaccedilatildeo do quociente Ventilaccedilatildeoperfusatildeo
Posicionamento Posicionamento em decuacutebito lateral uma almofada a apoiar a cabeccedila o membro inferior em contato com a cama fica em ligeira flexatildeo da coxo-femural e joelho membro superior que fica sobre o decuacutebito lateral fica com flexatildeo do cotovelo e abduccedilatildeo e rotaccedilatildeo externa do ombro com a matildeo debaixo da almofada e a outra matildeo sobre o abdoacutemen
Posicionamento dorsal coloca-se uma almofada apoiar a cabeccedila e raiz das omoplatas e uma outra na regiatildeo popliacutetea
45
Nos posicionamentos em semi-fowler atende-se que a cabeceira tem que ficar com elevaccedilatildeo de 45ordm
(Fonte Cordeiro e Menoita 2012)
Assim definido o plano de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa primeira fase procedeu-se agrave
seleccedilatildeo dos doentes segundo as carateriacutesticas necessaacuterias para inclusatildeo no estudo
consulta do processo cliacutenico e exames auxiliares de diagnoacutestico para uma correta
anamnese do doente seguida de uma avaliaccedilatildeo objetiva e subjetiva do mesmo
Antes de aplicar o programa foi sempre providenciado um ambiente calmo com
privacidade e condiccedilotildees de seguranccedila asseguradas (meios de proteccedilatildeo individual
estabilidade hemodinacircmica do doente sinais de dor desconforto ou cansaccedilohellip) natildeo
colocando em risco acrescido o doente nem o profissional
A investigaccedilatildeo decorreu numa unidade de cuidados intensivos Foi aplicado o programa
aos doentes que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e com autorizaccedilatildeo do representante
legal para a participaccedilatildeo neste estudo de investigaccedilatildeo O programa de RFR foi realizado
por enfermeiros com a Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo e com experiecircncia
em cuidados intensivos Cada programa teve a duraccedilatildeo meacutedia entre 30-40 minutos uma
vez dia em todos os dias da semana ateacute agrave data de alta da UCI
46
PARTE III ndash INVESTIGACcedilAtildeO EMPIacuteRICA
47
5 DESENHO DO ESTUDO
Formular um problema de investigaccedilatildeo pressupotildee elaborar uma questatildeo de investigaccedilatildeo
atraveacutes de uma progressatildeo loacutegica de argumentos e factos relativos agrave situaccedilatildeo da
problemaacutetica (Fortin 2009)
Este capiacutetulo retrata as opccedilotildees metodoloacutegicas adotadas na concretizaccedilatildeo deste estudo de
investigaccedilatildeo Apoacutes o necessaacuterio enquadramento teoacuterico com a respetiva definiccedilatildeo de
conceitos justificaccedilatildeo da questatildeo de investigaccedilatildeo e revisatildeo de literatura torna-se
essencial definir a metodologia a adotar
Segundo Fortin (2009) a fase metodoloacutegica operacionaliza o estudo precisando o tipo de
estudo as definiccedilotildees operacionais das variaacuteveis o meio e populaccedilatildeo-alvo onde se realiza
o estudo pretendido
51 Finalidade e Objetivos
A escolha desta temaacutetica reporta-me a necessidades sentidas na minha realidade diaacuteria
enquanto enfermeira numa unidade de cuidados intensivos da zona norte O raacutecio
desajustado de enfermeiro especialista de reabilitaccedilatildeodoente eacute uma preocupaccedilatildeo
constante e constitui um obstaacuteculo na obtenccedilatildeo de melhores resultados em sauacutede
A referida unidade contempla um enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo para um total de
doze doentes a exercer funccedilotildees apenas em dias uacuteteis no turno da manhatilde Posto isto o
tempo para a prestaccedilatildeo deste tipo de cuidado especiacutefico e de cariz tatildeo importante eacute
simplesmente inadequado face agraves necessidades que os doentes de cuidados intensivos
requerem e ao preconizado recentemente pela Ordem dos Enfermeiros no que concerne
ao caacutelculo de dotaccedilotildees seguras dos cuidados de Enfermagem
Pretendo com este estudo demonstrar a importacircncia do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo neste
contexto por forma a garantir a prestaccedilatildeo de cuidados de excelecircncia
Segundo Adebo um problema de investigaccedilatildeo eacute uma situaccedilatildeo que necessita de uma
soluccedilatildeo de um melhoramento ou de uma modificaccedilatildeo e Diers acrescenta ou ainda eacute um
desvio entre a situaccedilatildeo atual e a situaccedilatildeo tal como deveria ser (Fortin 1999)
A justificaccedilatildeo desta temaacutetica natildeo se remete apenas a uma preocupaccedilatildeo pessoal ela
integra-se ainda nas aacutereas de investigaccedilatildeo prioritaacuterias para a especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo ao niacutevel das aacutereas consideradas emergentes
nomeadamente nas intervenccedilotildees autoacutenomas do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo na funccedilatildeo
48
respiratoacuteria e na efetividade das intervenccedilotildees de enfermagem em reabilitaccedilatildeo (ACEER)
descrito pela Ordem dos Enfermeiros (2015 p4) determinando como aacutereas de maior
interesse para investigaccedilatildeo em enfermagem de reabilitaccedilatildeo no periacuteodo de 2015 a 2025
Neste sentido coloca-se a questatildeo de investigaccedilatildeo ldquoQuais os benefiacutecios de um programa
de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica com
infeccedilatildeo respiratoacuteria de uma unidade de cuidados intensivos da zona norterdquo
Partindo do objetivo geral que consiste em avaliar os efeitos de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteria internado em unidade de cuidados intensivos defini os seguintes
objetivos especiacuteficos
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na SpO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na FR no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Avaliar os efeitos do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria antes e apoacutes a sua
aplicaccedilatildeo na PaCO2 no doente ventilado com infeccedilatildeo respiratoacuteria
52 Hipoacuteteses
A formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese simples enuncia a relaccedilatildeo de casualidade entre duas
variaacuteveis por forma a relacionar a variaacutevel independente com a variaacutevel dependente
Segundo Sampieri [et al] (2013) as hipoacuteteses revelam o que se pretende comprovar satildeo
explicaccedilotildees provisoacuterias sobre o fenoacutemeno em estudo Neste sentido formulei as seguintes
hipoacuteteses
H1 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H2 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a FR no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
H3 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
49
H4 O programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido
a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
53 Variaacuteveis
Sampieri [et al] (2013) define variaacutevel como uma propriedade que pode oscilar e cuja
variaccedilatildeo pode ser medida ou observada No presente estudo temos variaacuteveis
dependentes variaacuteveis independentes e as variaacuteveis de atributo
As hipoacuteteses de causalidade escolhidas para este estudo pressupotildeem uma causaefeito
isto eacute a variaacutevel independente deve produzir um efeito na variaacutevel dependente
A variaacutevel independente presente neste estudo eacute ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuteriordquo e as variaacuteveis dependentes satildeo a SpO2 FR PaO2 e a PaCO2
As variaacuteveis de atributo dizem respeito agraves carateriacutesticas dos sujeitos e satildeo determinadas
em funccedilatildeo das necessidades do estudo como sexo idade profissatildeo antecedentes
pessoais diagnoacutestico de entrada e fatores de risco associados permitindo de igual forma
avaliar a homogeneidade da amostra
As variaacuteveis contribuem para valorizar a pesquisa cientiacutefica quando fazem parte de uma
hipoacutetese ou teoria (Sampieri [et al] 2013)
54 Tipo de estudo
Segundo Fortin (1999) a cada tipo de estudo corresponde um desenho que especifica as
atividades que permitem obter respostas fiaacuteveis agrave questatildeo de investigaccedilatildeohipoacuteteses
Neste sentido elegemos a metodologia quantitativa porque pressupotildee colheita e anaacutelise
de dados obtidos quase experimental com grupo uacutenico pois avalia um grupo de sujeitos
antes e apoacutes uma intervenccedilatildeo com vista a medir as mudanccedilas ocorridas e longitudinal
pela aplicaccedilatildeo de um programa e avaliaccedilatildeo das varaacuteveis num determinado periacuteodo de
tempo (Ribeiro 2010)
O desenho quase experimental difere do experimental uma vez que o primeiro natildeo possui
um grupo de controle ou reparticcedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos Ainda segundo Marocircco (2014)
quando o investigador apenas controla algumas variaacuteveis independentes sendo outras natildeo
controladas o estudo define-se como quase experimental
Neste estudo importa avaliar os efeitos de um programa de RFR antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo
do mesmo Para tal foram colhidos os dados no grupo que cumpria os criteacuterios de
inclusatildeo referentes agrave gasimetria efetuada rotineiramente por volta das 7h da manhatilde
50
paracircmetros PaCO2 PaO2 bem como os valores de SpO2 FR e modo ventilatoacuterio Acrescia
uma nova avaliaccedilatildeo da gasimetria e restantes paracircmetros num intervalo miacutenimo de duas
horas apoacutes a implementaccedilatildeo do programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria No sentido da
compilaccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos dados foi criado um documento proacuteprio que permitiu o
registo de todas as avaliaccedilotildees ao longo do tempo do internamento do doente
55 Contexto
A recolha dos dados foi efetuada numa unidade de cuidados intensivos polivalente da zona
norte contempla doentes do foro meacutedico ciruacutergico cardiacuteaco neuroloacutegico vascular e
trauma com possibilidade de ventilaccedilatildeo invasiva A escolha deste meio teve por base a
facilidade de acesso agrave populaccedilatildeo alvo respetiva colaboraccedilatildeo e autorizaccedilotildees necessaacuterias
das comissotildees de eacutetica de investigaccedilatildeo e administraccedilatildeo institucional
56 Amostra
A descriccedilatildeo da populaccedilatildeo e da amostra fornece uma ideia sobre a eventual generalizaccedilatildeo
dos resultados As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo definem o grupo de sujeitos incluiacutedos no
estudo e precisam os criteacuterios de seleccedilatildeo (Fortin 2009)
A amostra selecionada para o estudo em causa satildeo doentes internados na UCI de um
hospital da zona norte com os seguintes criteacuterios
Criteacuterios de inclusatildeo
bull Doentes com diagnoacutestico (principal ou secundaacuterio) de infeccedilatildeo respiratoacuteria das vias
inferiores e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
bull Doentes com monitorizaccedilatildeo invasiva de pressotildees arteriais (linha arterial)
bull Doentes com internamento superior a 48h
Criteacuterios de exclusatildeo
bull Condiccedilotildees hemodinacircmicas instaacuteveis (PAMlt 60mmHg bradicardia taquicardia ou
disritmias suporte amineacutergico elevado com Dopaminagt5ugKgmin ou
Noradrenalina gt01ugKgmin) persistentes
bull Ventilaccedilatildeo invasiva com PEEP gt 10mmHg e FiO2 gt60
bull Doentes com valores PIC instaacuteveis gt 15mmHg
bull Doentes com internamento inferior a 48h
51
bull Doentes em posiccedilatildeo de prone position
bull Com alguma contra-indicaccedilatildeo para realizar cinesiterapia respiratoacuteria como por
exemplo fraturas hemorragias intoleracircncia por desconforto ou dor etc)
O tipo de amostragem foi natildeo probabiliacutestica como meacutetodo de seleccedilatildeo dos doentes para o
presente estudo uma vez que se pretendia um grupo de doentes com caracteriacutesticas
especiacuteficas sendo por isso uma amostra acidental ou por conveniecircncia que tal como
define Fortin (2009) eacute constituiacuteda por indiviacuteduos facilmente acessiacuteveis com criteacuterios de
inclusatildeo precisos presentes num local e momento determinado como por exemplo as
pessoas hospitalizadas
Trata-se de um estudo quase experimental de grupo uacutenico (doentes internados entre os
meses de janeiro a agosto do ano 2019) com um programa de reabilitaccedilatildeo preacute-definido
mas suscetiacutevel a adaptaccedilotildees individuais e de forma diaacuteria Devido agrave especificidade da
amostragem e criteacuterios inclusatildeoexclusatildeo adstritos o total de participantes foi reduzido
Para uma amostra de 22 doentes com infeccedilatildeo respiratoacuteria apenas 14 se integraram nos
criteacuterios previamente definidos Portanto o total da amostra em estudo eacute de 14
participantes
Contudo quando o investigador tem boas razotildees para pensar que a amostra eacute bastante
homogeacutenea relativamente agraves variaacuteveis em estudo uma amostra de tamanho reduzido pode
ser suficiente para responder aos objetivos do estudo (Fortin 2009)
57 Instrumento e procedimento de recolha de dados
Na recolha de dados torna-se importante a criaccedilatildeo de instrumentos que permitam colher
os dados que forneceratildeo respostas agrave questatildeo de investigaccedilatildeo ou hipoacuteteses levantadas
(Fortin1999) Neste trabalho a recolha dos dados foi efetuada atraveacutes da consulta dos
dados cliacutenicos em sistema informaacutetico das variaacuteveis dependentes que se pretendiam
medir Para isso foi criado um documento que serviu de suporte no que concerne agrave
caraterizaccedilatildeo da amostra diagnoacutesticos e tempos de internamento e de VM (Apecircndice A) e
um outro com para registo da monitorizaccedilatildeo do doente e das variaacuteveis dependentes
(Apecircndice B) do antes e apoacutes a intervenccedilatildeo A criaccedilatildeo destes instrumentos foi essencial
para melhor organizaccedilatildeo e acompanhamento dos doentes ao longo de todo o tempo de
internamento e estudo
O periacuteodo do estudo compreendeu os meses de janeiro a agosto conseguindo desta
forma incluir uma eacutepoca sazonal oportuna a infeccedilotildees respiratoacuterias ainda que breve o que
vai de encontro agrave amostra pretendida A recolha dos dados era prevista a ser iniciada em
52
novembro mas em virtude de cumprimento de todas as legalidades formais para
aprovaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do respetivo estudo soacute foi possiacutevel iniciar em janeiro de 2019
Para a caraterizaccedilatildeo da amostra selecionaram-se as seguintes variaacuteveis idade sexo
habilitaccedilotildees literaacuterias profissatildeo antecedentes pessoais fatores de risco diagnoacutestico de
entrada tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria tempo de VMI tempo de internamento e score de
gravidade
Para efetuar os registos das variaacuteveis dependentes foi criada uma grelha com todos os
paracircmetros que se pretendiam avaliar como tensatildeo arterial pulso frequecircncia respiratoacuteria
saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigeacutenio PaCO2 PaO2 modo ventilatoacuterio FiO2 e PEEP
nomeadamente antes e apoacutes a intervenccedilatildeo Por outro lado o registo destes dados servia
de complemento agrave monitorizaccedilatildeo cuidada e atenta por parte do investigador no que
concerne agrave estabilidade hemodinacircmica
O plano de reabilitaccedilatildeo compreendeu uma duraccedilatildeo miacutenima de 30 minutos (estipulado com
base na revisatildeo da literatura efetuada) diariamente adaptado agraves condiccedilotildees do doente
durante o periacuteodo de internamento na unidade
58 Tratamento de dados
Fortin (2009) refere-se ao tratamento estatiacutestico como sendo a anaacutelise de dados
numeacutericos atraveacutes de teacutecnicas estatiacutesticas ou testes estatiacutesticos
O tratamento dos dados descritivos e inferenciais foram efetuado com recurso ao programa
de tratamento estatiacutestico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versatildeo 23 para
Windows e EXCEL Na anaacutelise estatiacutestica dos dados avaliaram-se medidas de tendecircncia
central (meacutedia mediana moda) percentagens e medidas de dispersatildeo (desvio-padratildeo)
Na estatiacutestica inferencial foram utilizados testes natildeo parameacutetricos em virtude de a amostra
ser reduzida Maroco (2010) refere que quando natildeo eacute possiacutevel assumir que a distribuiccedilatildeo
da meacutedia amostral eacute normal uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo permite aplicar o
teorema de limite central eacute necessaacuterio o recurso a meacutetodos que natildeo exijam pressupostos
sobre a forma de distribuiccedilatildeo amostral ndash meacutetodos natildeo parameacutetricos
Na verificaccedilatildeo das hipoacuteteses recorreu-se ao Teste de Wilcoxon para detetar as diferenccedilas
significativas considerando os mesmos sujeitos Segundo Martinez e Ferreira (2010) o
teste de Wilcoxon representa uma alternativa natildeo parameacutetrica ao teste t-student quando
este natildeo pode ser utilizado por natildeo estarem reunidas as condiccedilotildees para aplicaccedilatildeo de um
teste parameacutetrico O limite de significacircncia foi de 5 com um intervalo de confianccedila de
95 Portanto aceita-se a hipoacutetese sempre que plt005
53
Ao longo deste trabalho foram utilizados tabelas e graacuteficos por forma a organizar
sintetizar e permitir uma anaacutelise mais elucidativa dos resultados obtidos
59 Consideraccedilotildees Eacuteticas em Investigaccedilatildeo
A experiecircncia em seres humanos levou a uma preocupaccedilatildeo e necessidade de
regulamentaccedilatildeo da investigaccedilatildeo sobre os mesmos por representar um atentado agrave
dignidade humana e ao direito agrave vida
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2011) as competecircncias do Enfermeiro Especialista
no domiacutenio da responsabilidade profissional eacutetica e legal passa por desenvolver uma
praacutetica profissional e eacutetica no seu campo de intervenccedilatildeo e promover praacuteticas de prestaccedilatildeo
de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais
Segundo Fortin (2009) os princiacutepios eacuteticos baseados no respeito pela dignidade humana
englobam o respeito pelo consentimento livre e esclarecido o respeito pelos grupos
vulneraacuteveis o respeito pela vida privada e pela confidencialidade de informaccedilotildees pessoais
o respeito pela justiccedila e equidade o equiliacutebrio entre vantagens e inconvenientes reduccedilatildeo
de inconvenientes e otimizaccedilatildeo das vantagens
Na concretizaccedilatildeo deste trabalho todos os aspetos morais e eacuteticos foram respeitados No
referido estudo manteve-se o respeito pela vida privada e pela confidencialidade das
informaccedilotildees pessoais natildeo sendo possiacutevel identificar nenhum dos participantes do estudo
assegurando que em nenhum momento essa situaccedilatildeo poderaacute ser reversiacutevel Desta forma
foi atribuiacutedo um coacutedigo a cada participante no estudo a que soacute o investigador teria acesso
O direito agrave autodeterminaccedilatildeo foi assegurado pela decisatildeo livre e esclarecida em querer
participar no estudo (no caso de a pessoa natildeo conseguirpoder decidir a sua participaccedilatildeo
no estudo esta foi autorizada pelo seu representante legal) A sua participaccedilatildeo no estudo
pressupotildee o consentimento informado com carta de explicaccedilatildeo do estudo e devida
autorizaccedilatildeo formal neste sentido nenhum participante foi integrado no estudo em causa
sem a devida autorizaccedilatildeo (ver apecircndice C) O respeito pela justiccedila e pela equidade foi
assegurado pela escolha da amostra de um grupo especiacutefico independente com direito a
um tratamento justo e equitativo A participaccedilatildeo do doente no referido estudo assegurava
a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria do doente em todos os dias da semana algo que no momento
por escassez de recursos humanos e gestatildeo hospitalar natildeo era possiacutevel sendo uma das
mais valias da participaccedilatildeo no estudo
O presente estudo foi submetido agrave comissatildeo de eacutetica e ao departamento responsaacutevel pela
regulamentaccedilatildeo de proteccedilatildeo geral de dados (RGPD) da instituiccedilatildeo em causa com
54
entrevistas pessoais e entrega de toda a documentaccedilatildeo exigida para obtenccedilatildeo da
autorizaccedilatildeo legal para a realizaccedilatildeo do mesmo com a realizaccedilatildeo de pedidos aos oacutergatildeos
responsaacuteveis tendo obtido parecer favoraacutevel a 08012019 (Parecer referecircncia nordm
1502018)
O registo dos dados foi efetuado em folha proacutepria sem nenhuma possibilidade de
identificaccedilatildeo do doente e guardados em cacifo com chave a que apenas o investigador
tinha acesso A transcriccedilatildeo dos dados foi efetuada para sistema informaacutetico com coacutedigo
pessoal de acesso apenas visualizados e tratados pelo investigador natildeo colocando em
causa a privacidade e confidencialidade dos dados
O programa aplicado aos doentes do estudo teve sempre o intuito da beneficecircncia e natildeo
maleficecircncia dos doentes envolvidos A mediccedilatildeo dos valores gasomeacutetricos da PaO2
PaCO2 soacute seria possiacutevel atraveacutes da gasometria arterial contudo esta eacute praacutetica comum
nas unidades de cuidados intensivos efetuada com teacutecnica asseacutetica e atraveacutes do cateter
arterial que o doente jaacute possuiacutea natildeo acarretando portanto sofrimento lesatildeo ou outro tipo
de riscos para o doente respeitando desta forma o direito agrave proteccedilatildeo contra desconforto
ou prejuiacutezo
Apesar de se centrar num plano que pressupotildee uma intervenccedilatildeo teacutecnica foi premente a
vontade do doente a escuta ativa a observaccedilatildeo atenta o carinho e compreensatildeo a
presenccedila de corpo mente e espiacuterito tal como defende Jean Watson na teoria do cuidar
humanizado
Ao realizarmos uma atividade teacutecnica sem estar presente de corpo mente espiacuterito o
cuidador natildeo estaacute realmente a cuidar mas sim a realizar um procedimento O paciente
torna-se um objeto de manipulaccedilatildeo Existem situaccedilotildees no dia a dia do profissional de sauacutede
que requerem reflexotildees eacuteticas profundas sobre o sentido e finalidade da assistecircncia Em
alguns casos focalizar num cuidado eacutetico e humano eacute o uacutenico meio de garantir a dignidade
e respeito do paciente (Puggina e Silva 2009)
55
PARTE IV ndash RESULTADOS
56
6 APRESENTACcedilAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS
Ao longo deste capiacutetulo iremos caracterizar a amostra em estudo apresentar os resultados
obtidos e respetiva discussatildeo dos mesmos
Caracterizaccedilatildeo sociodemograacutefica
A amostra deste estudo (n=14) estava distribuiacuteda da seguinte forma por faixas etaacuterias 25-
34 anos (71) dos 55-64 anos (572) e maior ou igual a 65 anos (357) Os
participantes no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (857) tal como ilustra
a tabela que se segue e maioritariamente reformados (714)
Tabela 1 - Caracteriacutesticas Sociodemograacuteficas da amostra (n=14)
n
Idade 25-34 1 71
55-64 8 572
gt65 5 357
Sexo Masculino 12 857
Feminino 2 143
Categoria profissional
Ativo 4 286
Reformado 10 714
Caraterizaccedilatildeo Cliacutenica
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo cliacutenica da amostra identificamos 14 diagnoacutesticos na
admissatildeo que desenvolveram infeccedilatildeo respiratoacuteria e necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
Sendo que 6 doentes de causa respiratoacuteria (429) 5 do foro neurociruacutergico (357) e 3
doentes com diagnoacutestico de Choque (214) Tal como ilustra a tabela que se segue
57
Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo Cliacutenica da amostra
No tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria identificada 6 doentes apresentavam quadro de pneumonia
adquirida na comunidade (428) seguida da pneumonia por aspiraccedilatildeo em 4 doentes
(286) pneumonia nosocomial em 2 doentes (143) e por fim traqueobronquite em 2
doentes (143)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo segundo o tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria
Tipo de inf respiratoacuteria n
PAC 6 428
PN nosocomial 2 143
PN de aspiraccedilatildeo 4 286
Traqueobronquite 2 143
Todos os doentes apresentavam antecedentes pessoais importa referir os mais
frequentes sendo a hipertensatildeo arterial comum a 4 doentes seguidos de diabetes mellitus
dislipidemia e acidente vascular cerebral presente em 3 doentes 2 doentes com
insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva pneumonia ou DPCO e por fim apenas 1 doente nos
diagnoacutesticos de fibrilaccedilatildeo auricular asma e infeccedilatildeo respiratoacuteria Na apresentaccedilatildeo destes
resultados existe sobreposiccedilatildeo de diferentes antecedentes no mesmo doente
Relativamente aos fatores de risco como haacutebitos tabaacutegicos 5 doentes eram fumadores
(357) e 9 natildeo fumadores (643)
Causa Diagnoacutestico de entrada Frequecircncia grupos
Choque
PCR e choque hemorraacutegico 1 53
214 Choque hemorraacutegico HDA 1 53
Choque seacuteptico e cardiogeacutenico 1 53
Neuroloacutegico
AVC isqueacutemico 1 53
357
Hemorragia subaracnoiacutedea 1 53
Politrauma com TCE 1 53
TCE 1 53
Hemotoma extradural 1 53
Respiratoacuterio
IR e Infeccedilatildeo resp 1 53
429
PCR e IR tipo 2 1 53
PAC bilateral 1 53
Pneumonia nosocomial 1 53
PCR e pneumonia obstrutiva esq 1 53
PAC e IR tipo 1 1 53
Total 14 1000 1000
58
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra por fatores de risco
Fator de risco N
Fumador 5 357
Natildeo Fumador 9 643
Tempo de internamento
A meacutedia de internamento dos doentes na UCIP foi de 14 dias com um periacuteodo miacutenimo de
3 dias e um maacuteximo de 32 dias Estes doentes estiveram com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
por um periacuteodo meacutedio de 1079 dias e mediante um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
com a meacutedia de 929 dias
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo da amostra segundo o Tempo de Internamento dias de VM e dias de RR
Meacutedia Maacuteximo Miacutenimo Desvio Padratildeo
Nordm de dias de internamento UCIP 14 32 3 7369
Nordm de dias VMI 1079 32 2 8088
Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
929 23 2 5553
Importa referir que a reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria soacute era iniciada quando o doente reunia os
criteacuterios para admissatildeo no estudo e condiccedilotildees de estabilidade hemodinacircmica para dar
iniacutecio ao programa de reabilitaccedilatildeo
Paracircmetros ventilatoacuterios
Nos paracircmetros ventilatoacuterios foram registados os modos ventilatoacuterios PEEP associadas
e FiO2 no sentido de perceber a dependecircncia da pessoa ao ventilador e evoluccedilatildeo no
desmame ventilatoacuterio
Foram identificados 9 suportes ventilatoacuterios em VMI incluiacutea o modo PRVC IPPV CPAP
em VNI modo CPAP por VNI BIPAP PCV e por fim em espontacircnea a maacutescara de Venturi
(MV) cateter binasal (CNB) peccedila em T (PT) e sem qualquer suporte (SS) Relativamente
a percentagens de uso de cada modo ventilatoacuterio na avaliaccedilatildeo antes cerca de 579
estiveram com modo controlado assistido ou misto em ventilaccedilatildeo mecacircnica 223 com
suporte de VNI e cerca de 198 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
59
Tabela 6 - Modos Ventilatoacuterios antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio antes do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 16 127
579 IPPV 21 167
CPAP 36 285
VNI 28 223 223
PT 8 63
198
MV 9 71
CBN 6 48
SS 2 16
Total 126 100 100
Na avaliaccedilatildeo depois da sessatildeo verificamos 449 em ventilaccedilatildeo mecacircnica 136 com
recurso a VNI e 415 em ventilaccedilatildeo espontacircnea
Tabela 7 - Modos Ventilatoacuterios depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio depois do programa de RFR
Modo ventilatoacuterio Nordm avaliaccedilotildees por grupos
PRVC 11 93
449 IPPV 7 59
CPAP 35 297
VNI 16 136 136
PT 26 22
415
MV 10 85
CBN 11 93
SS 2 17
Total 118 100 100
Em termos de FiO2 teve um maacuteximo de 60 e um miacutenimo de 0 com uma meacutedia de 354
no que concerne ao recurso de PEEP esta teve um maacuteximo de 10 e um miacutenimo de 0 e
uma meacutedia de 48 antes e 4 depois
60
Monitorizaccedilatildeo de paracircmetros vitais
Os paracircmetros vitais nomeadamente frequecircncia cardiacuteaca (Fc) Tensatildeo arterial (TA)
frequecircncia respiratoacuteria (Fr) Saturaccedilotildees perifeacutericas de oxigeacutenio (SpO2) foram avaliados em
dois momentos um antes da sessatildeo de RFR e outro depois da realizaccedilatildeo da sessatildeo num
periacuteodo miacutenimo de 2h apoacutes sessatildeo
No que concerne agrave Fc esta teve uma meacutedia de 9135 batimentosminuto em preacute sessatildeo
atingindo um maacuteximo de 130 batimentosminuto e um miacutenimo de 53 batimentosminuto
Em poacutes sessatildeo a meacutedia foi de 9673 batimentosminuto para um miacutenimo 55
batimentosminuto e um maacuteximo de 132 batimentosminuto
A TA sistoacutelica (Tas) antes da sessatildeo atingiu um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 82
mmHg para uma meacutedia de 13213 mmHg em poacutes sessatildeo a Tas teve uma meacutedia de 13193
mmHg para um maacuteximo de 195 mmHg e um miacutenimo de 72 mmHg A TA diastoacutelica (TAd)
antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 114 mmHg e um miacutenimo de 38 mmHg para uma
meacutedia de 6734 mmHg depois da sessatildeo a meacutedia foi de 6849 mmHg com um maacuteximo de
107 mmHg e um miacutenimo de 37 mmHg
Ao niacutevel da SpO2 antes da sessatildeo teve maacuteximo de 100 e miacutenimo de 78 com uma meacutedia
em preacute sessatildeo de 9684 Em poacutes sessatildeo atingiu um miacutenimo de 90 e um maacuteximo de
100 com uma meacutedia de 9694 Verificamos um ligeiro aumento na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio em poacutes RFR nomeadamente no valor miacutenimo contudo sem diferenccedilas
estatisticamente significativas
A Fr avaliada antes da sessatildeo teve um maacuteximo de 40 ciclosminuto e um miacutenimo de 11
ciclosminuto para uma meacutedia de 2038 ciclosminuto em preacute sessatildeo Quando avaliada em
poacutes sessatildeo esta apresentou um maacuteximo de 39 ciclosminuto e um miacutenimo de 12
ciclosminuto com uma meacutedia de 2147 ciclosminuto
A tabela que se segue apresenta os resultados obtidos antes e depois da sessatildeo
Tabela 8 ndash Monitorizaccedilatildeo antes e depois do programa de RFR
Paracircmetro Momento de avaliaccedilatildeo
Meacutedia Miacutenimo Maacuteximo Desvio Padratildeo
Fc Antes 9135 53 130 1683
Depois 9673 55 132 1683
Tas Antes 13213 82 195 2680
Depois 13193 72 195 2803
TAd Antes 6734 38 114 1692
Depois 6847 37 107 1534
Fr Antes 2038 11 40 578
Depois 2147 12 39 633
61
SpO2 Antes 9684 78 100 270
Depois 9694 90 100 219
PaO2 Antes 9866 492 2175 2327 Depois 9588 507 2059 2447
PaCO2 Antes 4133 234 676 919
Depois 3951 249 669 857
Apoacutes a visualizaccedilatildeo do quadro anterior importa debruccedilar sobre os quatro uacuteltimos
paracircmetros avaliados uma vez que representam as variaacuteveis dependentes do nosso
estudo e seraacute sobre elas que nos vamos debruccedilar mais exaustivamente no capiacutetulo da
discussatildeo dos resultados
A avaliaccedilatildeo da PaO2 e PaCO2 foi atraveacutes da gasometria arterial Pelo que a PaO2 obteve
os seguintes valores antes da sessatildeo uma meacutedia de 9866 mmHg com um miacutenimo de 492
mmHg e um maacuteximo de 2175 mmHg em poacutes sessatildeo teve uma meacutedia de 9588 mmHg
com um miacutenimo de 507 mmHg e um maacuteximo de 2079 mmHg Embora a meacutedia fosse
inferior em 278 mmHg esta manteve-se dentro dos valores de referecircncia contudo importa
realccedilar que se verificou um aumento do valor miacutenimo de 15 mmHg em poacutes sessatildeo mas
sem diferenccedilas estatisticamente significativas (p=0134)
Na avaliaccedilatildeo da PaCO2 verificamos antes da sessatildeo uma meacutedia de 4233 mmHg para
um valor miacutenimo de 234 um maacuteximo de 676 mmHg Depois da sessatildeo a meacutedia foi de
3951 mmHg (-282 mmHg comparativamente ao antes da sessatildeo) com um miacutenimo de
249 e um maacuteximo de 669 mmHg com diferenccedilas estatisticamente significativas
(p=0002)
Tabela 9 ndash Comparaccedilatildeo dos momentos antes e depois do programa das variaacuteveis dependentes
Paracircmetro Momento Meacutedia Desvio Padratildeo
Z Sig
Fr
Antes 2038 578
-0659 271 Depois 2147 633
SpO2
Antes 9684 270
-0035 500 Depois 9694 219
PaO2
Antes 9866 2327
-1161 134 Depois 9588 2447
PaCO2
Antes 4133 919
-2794 002 Depois 3951 857
62
Atraveacutes da anaacutelise da tabela anterior verificamos que natildeo existiram diferenccedilas
estatisticamente significativas na avaliaccedilatildeo antes e depois na Fr (p=0271) na SpO2
(p=0500) e na PaO2 (p=0134) verificando-se apenas diferenccedilas estatisticamente
significativa relativamente agrave PaCO2 no antes e apoacutes a sessatildeo
63
7 DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
Apoacutes a apresentaccedilatildeo e anaacutelise dos resultados obtidos torna-se importante a reflexatildeo e
discussatildeo dos mesmos face aos experienciados por outros investigadores Neste capiacutetulo
iremos comparar valores de estudos preacutevios apresentados na revisatildeo teoacuterica com os
alcanccedilados neste estudo
No que concerne agrave caracterizaccedilatildeo da amostra constatamos que 571 encontra-se no
grupo dos 55 aos 64 anos e cerca de 357 para idades superiores ou iguais a 65 anos
com uma prevalecircncia do sexo masculino de 12 doentes (857) face ao geacutenero feminino
de apenas 2 doentes (143)
No estudo efetuado por Silva [et al] (2017) sobre a avaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos
pacientes em uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica internados em uma unidade de terapia intensiva
com 26 pacientes apresentou uma meacutedia de idades de 63 anos (58-70) sendo 11 do sexo
masculino (423) e 15 do sexo feminino (576) A meacutedia de idades vai de encontro a
este estudo no entanto natildeo se verifica o mesmo relativamente ao sexo
Jaacute no estudo de um ensaio cliacutenico randomizado de Winter [et al] (2012) sobre a avaliaccedilatildeo
do impacto da frequecircncia de cinesiterapia diaacuteria em doentes internados na Unidade de
terapia intensiva para uma amostra de 121 doentes distribuiacutedos por 2 grupos (o grupo
C1 que recebeu um programa de cinesiterapia 1 vez dia e um grupo C3 que recebeu
cinesiterapia 3 vezes por dia) a meacutedia de idades foi bastante inferior (3902 anos) contudo
apresenta resultados similares quanto agrave distribuiccedilatildeo por geacutenero cerca de 54 do geacutenero
masculino e 11 do sexo feminino no grupo C1 e 46 do sexo masculino e 10 de sexo
feminino no grupo C3 portanto correspondendo a 174 do sexo feminino e 826 de
sexo masculino dados muito semelhantes aos apresentados neste estudo
Resultados semelhantes apresentou Moreira [et al] (2015) num estudo experimental e
prospetivo sobre as alteraccedilotildees da mecacircnica ventilatoacuteria durante a fisioterapia respiratoacuteria
em pacientes ventilados mecanicamente que para uma amostragem de 104 pacientes
cerca de 77 eram do sexo masculino (74) e 27 do sexo feminino (26) com uma meacutedia
de idades compreendida nos 538 anos
Wang [et al] (2018) num estudo quase experimental intitulado cinesiterapia com
mobilizaccedilatildeo precoce poderaacute melhorar o outcome da extubaccedilatildeo em pacientes criacuteticos das
unidades de cuidados intensivos integrou 439 participantes com uma meacutedia de idades no
grupo de intervenccedilatildeo de 694 anos e no grupo de controle de 686 anos A maioria dos
participantes era do sexo masculino cerca de 70 em ambos os grupos Dados que
suportam os obtidos neste estudo
64
Ainda no acircmbito da caraterizaccedilatildeo desta amostra verifica-se que cerca de 4286 dos
doentes tinham etiologia respiratoacuteria 357 patologia do foro neurociruacutergico e 2143 com
outras causas nomeadamente choque tambeacutem o estudo de Wang [et al] (2018) estaacute em
consonacircncia com estes resultados pois os doentes contemplavam os seguintes
diagnoacutesticos causa respiratoacuteria cerca de 42 neuroloacutegica 17 cardiacuteaca 12 e outras
causas 25
Contrariamente num estudo observacional de coorte prospetivo realizado por Chiarice [et
al] (2019) que envolveu 285 participantes sobre ldquouma abordagem precoce como medida
inicial eacute a chave para uma reabilitaccedilatildeo eficaz na unidade de terapia intensivardquo apresenta
uma amostra em que 55 satildeo do foro neurociruacutergico 33 de poacutes-operatoacuterio 5
respiratoacuterio e 7 com outras etiologias
Chou [et al] (2019) num estudo de caso-controlo sobre a efetividade da reabilitaccedilatildeo
precoce em doentes com DPOC e insuficiecircncia respiratoacuteria aguda em unidades de
cuidados intensivos descreve as causas que incitaram necessidade de intubaccedilatildeo sendo
que cerca de 486 por poacutes-operatoacuterio 267 pneumonias 48 obstruccedilatildeo da via aeacuterea
29 hipoventilaccedilatildeo 105 por choque e 67 de causa cardiacuteaca que corrobora a
percentagem atribuiacuteda a causas respiratoacuterias embora a amostra seja mais diversificada
A sauacutede respiratoacuteria e o tabaco estatildeo intimamente relacionados e por esse motivo se
promovem cada vez mais campanhas de sensibilizaccedilatildeo fomentando os riscos para a
sauacutede em geral do fumador Segundo dados do ONDR (2018) a percentagem de
fumadores em Portugal eacute 23 e ex-fumadores de 15 O mesmo relatoacuterio destaca a
importacircncia das consultas de cessaccedilatildeo tabaacutegica e o nuacutemero de mortes associadas ao
tabagismo em doentes com DPOC cerca de 46 195 responsaacutevel por mortes em
doentes com cancro 12 das mortes por infeccedilatildeo respiratoacuteria inferior 57 das mortes em
doenccedila ceacuterebro-vascular e 24 de mortes em doentes com diabetes
Neste trabalho destaca-se este fator de risco ao colocar na caraterizaccedilatildeo da amostra e
podemos verificar que apenas 5 doentes eram fumadores (357) e 9 natildeo fumadores
(643)
Atendendo a que este estudo foi realizado num hospital central da zona norte importa
enquadrar com dados globais da regiatildeo norte obtidos no ONDR (2018) que em 2016
tivemos um total de 36184 internamentos por doenccedila respiratoacuteria e 7057 necessitaram de
ventilaccedilatildeo mecacircnica A causa major que incita a VMI eacute a insuficiecircncia respiratoacuteria com
5058 internamentos contudo as pneumonias ocupam o segundo lugar com 821
internamentos O tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria predominante neste estudo foi a pneumonia
nomeadamente a pneumonia adquirida na comunidade (428) pneumonia de aspiraccedilatildeo
65
(286) pneumonia nosocomial (143) a baixa percentagem de pneumonia nosocomial
estaacute relacionada com a implementaccedilatildeo de bundles na prevenccedilatildeo da pneumonia associada
a intubaccedilatildeo (PAI) e treino da equipa que se demonstrou fundamental na reduccedilatildeo da taxa
de PAI e por fim a traqueobronquite (143)
Nos doentes submetidos a VM como comorbilidade eou complicaccedilatildeo o geacutenero masculino
eacute o mais predominante bem como o grupo etaacuterio dos 65-79 anos de idade (ONDR2018)
estas carateriacutesticas vatildeo de encontro agrave amostra deste estudo
Portanto a infeccedilatildeo respiratoacuteria associada a uma necessidade de VM incita a estados de
maior gravidade com taxa de mortalidade superiores bem como internamentos mais
prolongados
O tempo de internamento meacutedio em dias na unidade de cuidados intensivos foi de 14 dias
com o miacutenimo de 3 dias e um maacuteximo de 32 para uma meacutedia de 1079 dias com VM
Chou [et al] (2019) no seu estudo realizado numa unidade de cuidados intensivos
apresentou uma meacutedia de 81 dias de internamento e de 1525 horas de VM jaacute Wang [et
al] (2018) teve como resultados uma meacutedia de 119 dias de internamento em UCI e 75
dias de meacutedia sob VM embora o tempo de internamento seja inferior ao apresentado a
meacutedia de dias de VM enquadra nas apresentadas por estes autores
Silva [et al] (2017) obteve com meacutedia geral no tempo de internamento em UCI de 14 dias
e 105 dias de meacutedia com necessidade de VM valores estes muito semelhantes ao da
amostra deste estudo
Resultados mais elevados no tempo de internamento em UCI e de VM expocircs Kock [et al]
(2017) no estudo sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica numa unidade de
terapia intensiva em que a meacutedia do tempo de internamento na UCI e do tempo de VM foi
de 152 dias e 131 dias respetivamente o que corrobora com a literatura encontrada sobre
internamentos mais prolongados quando a causa respiratoacuteria eacute a pneumonia
Winter [et al] (2012) revela meacutedias de internamento e VM inferiores nomeadamente de
857 dias e 749 dias resultados no grupo de intervenccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise cuidada do
referido artigo verificou-se que esta diminuiccedilatildeo nos resultados poderaacute ser influenciada por
uma meacutedia de idades igualmente inferiores agrave do estudo em anaacutelise uma vez que era de
415 anos
Na avaliaccedilatildeo dos paracircmetros vitais constatamos com valores superiores aos apresentados
por Moreira [et al] (2015) com 889 batimentosminuto vs 9135 batimentosminuto em preacute
sessatildeo face a 885 batimentosminuto vs 9673 batimentosminuto em poacutes sessatildeo
66
Decorrente das necessidades ventilatoacuterias da pessoa em cuidados intensivos eacute instituiacutedo
um modo ventilatoacuterio controlado assistido misto ou combinado com uma depecircncia maior
ou menor do ventilador Ao compararmos os modos ou suportes ventilatoacuterios no momento
antes da RFR verificamos que existe uma percentagem significativamente superior de
recurso a ventilaccedilatildeo mecacircnica (579) para 198 em espontacircnea No momento de
avaliaccedilatildeo poacutes a percentagem de uso de VMI cai para 449 e aumenta consideravelmente
a percentagem de pessoas em ventilaccedilatildeo espontacircnea (415)
No graacutefico que se segue conseguimos perceber essa diferenccedila de forma mais elucidativa
Graacutefico 1 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo dos modos ventilatoacuterios mais frequentes antes e depois do programa de RFR
Atraveacutes da interpretaccedilatildeo destes resultados verificamos um aumento significativo da
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo de RFR que eacute um forte indicador na taxa de sucesso
de desmame ventilatoacuterio e de extubaccedilatildeo
A presenccedila de um enfermeiro de reabilitaccedilatildeo numa unidade de cuidados intensivos
promove o ecircxito no desmame ventilatoacuterio tal como refere Severino (2017) o papel do EER
eacute fundamental para o sucesso da ventilaccedilatildeo mecacircnica seja ela invasiva ou natildeo invasiva e
no processo de desmame ventilatoacuterio
Ainda segundo Yokota Godoy e Ceribelli (2006) a fisioterapia respiratoacuteria estaacute indicada na
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees pulmonares uma vez que melhora a funccedilatildeo pulmonar
favorece a reduccedilatildeo de infeccedilatildeo pulmonar e reduz o tempo de dependecircncia ao ventilador
No sentido da verificaccedilatildeo das hipoacuteteses formuladas para este estudo torna-se imperioso
a comparaccedilatildeo das variaacuteveis dependentes antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo do plano de RFR
5790
2230 1980
4490
1360
4150
VMI VNI ESPONTANEA
ANTES DEPOIS
67
Graacutefico 2 ndash Graacutefico de comparaccedilatildeo de valores obtidos das variaacuteveis dependentes antes e depois do programa de RFR
Anaacutelise das variaacuteveis dependentes
As hipoacuteteses do estudo quantitativo satildeo submetidas a teste para perceber se satildeo apoiadas
ou refutadas de acordo com os resultados alcanccedilados Elas satildeo formuladas de forma
dedutiva (Sampieri [et al] 2013)
No que se refere ao valor meacutedio de SpO2 em preacute intervenccedilatildeo foi de 9684 e poacutes
intervenccedilatildeo de 9694 embora exista um aumento da saturaccedilatildeo (+01) esta natildeo eacute
significativa (p=0500) natildeo sendo confirmada a hipoacutetese H1 - ldquoO programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a saturaccedilatildeo de O2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo
Contrariamente China (2015) num estudo semelhante sobre a avaliaccedilatildeo do impacto da
intervenccedilatildeo do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo com a utilizaccedilatildeo da RFR no doente critico obteve
valores meacutedios de SpO2 antes da sessatildeo de 9690 e 9730 com um p=0001
Moreira [et al] (2015) tambeacutem obteve resultados semelhantes 965 em preacute sessatildeo
comparativamente a 978 depois da sessatildeo o que comprovou os benefiacutecios da
fisioterapia respiratoacuteria em doentes ventilados
Por sua vez Rosa [et al] (2007) tambeacutem alcanccedilou resultados positivos com um aumento
de SpO2 de 97 para 99
No que concerne agrave frequecircncia respiratoacuteria os valores meacutedios foram de 208 ciclosminuto
vs 2147 ciclosminuto depois da sessatildeo sem resultados estatisticamente significativos
68
(p=0271) pelo que natildeo foi confirmada a Hipoacutetese H2 ldquoO programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com
infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo resultado este natildeo corroborado por Moreira [et al] (2015) pois no
seu estudo a hipoacutetese foi confirmada
Um achado importante que poderaacute explicar estes aumentos em poacutes sessatildeo e portanto
influenciar os resultados prende-se com a existecircncia de variaacuteveis externas que natildeo foram
possiacuteveis de contornar como por exemplo a avaliaccedilatildeo antes ser feita com suporte
ventilatoacuterio e a avaliaccedilatildeo em poacutes ser efetuada com o doente em peccedila em T (ventilaccedilatildeo
espontacircnea) em que o esforccedilo ou trabalho respiratoacuterio eacute significativamente superior
produzindo um aumento na Fr
No que concerne agrave PaO2 natildeo obtivemos diferenccedilas estatiacutesticas significativas (p=0134)
cujos valores meacutedios foram de 9866mmHg e 9588mmHg respetivamente antes e poacutes
sessatildeo de RFR pelo que natildeo se confirma a hipoacutetese H3 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo mesmo apresentando um valor superior em poacutes sessatildeo este natildeo
foi significativo para validar a hipoacutetese Por outro lado China (2015) conseguiu comprovar
o contraacuterio com um aumento significativo da PaO2 em poacutes sessatildeo (p=0004) com meacutedias
de 8971mmHg e 9550mmHg respetivamente
Relativamente aos valores gasomeacutetricos de PaCO2 tivemos uma meacutedia de 4133mmHg
em preacute sessatildeo e 3951mmHg em poacutes sessatildeo com resultados estatisticamente
significativos (p=0002) confirmando a hipoacutetese H4 ndash ldquoo programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteriardquo Estes resultados contrariam os encontrados por China (2015)
que natildeo encontrou evidecircncia estatiacutestica (p=0317) relativamente a PaCO2no seu estudo
69
CONCLUSAtildeO
Chegado ao culminar da realizaccedilatildeo deste trabalho importa refletir sobre o percurso
efetuado analisar os resultados obtidos face a estudos jaacute publicados compreender as
limitaccedilotildeesdificuldades encontradas nesta trajetoacuteria e por fim mencionar algumas
sugestotildees na realizaccedilatildeo de trabalhos futuros no acircmbito da investigaccedilatildeo
A escolha deste tema foi sem duacutevida o ponto chave de motivaccedilatildeo no exerciacutecio e
valorizaccedilatildeo dos cuidados prestados pelo Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo agrave pessoa criacutetica
nomeadamente reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria numa Unidade de Cuidados Intensivos
A adoccedilatildeo de uma teoria de enfermagem concretamente da teoria do cuidar transpessoal
de Jean Watson permitiu que os cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados ao doente fossem
suportados por um conjunto de valores morais espirituais de capacidade de entrega e
isenccedilatildeo de julgamento colocando a pessoa como ator principal no seu processo de cura
e valorizando a relaccedilatildeo enfermeiro-doente Desta forma constituiu uma mais valia na
prestaccedilatildeo de cuidados holiacutesticos e de excelecircncia
Com a realizaccedilatildeo deste trabalho pretendiacuteamos perceber quais os benefiacutecios de um
programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio na SpO2 Fr PaO2 e na PaCO2 no doente com
infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica Face ao estudo efetuado e
resultados alcanccedilados concluiacutemos
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio aumenta a SpO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo
mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio diminui a Fr no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva
com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Natildeo existe evidecircncia estatisticamente significativa de que programa de reabilitaccedilatildeo
respiratoacuteria diaacuterio aumenta a PaO2 no doente submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica
invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Existe evidecircncia estatisticamente significativa de que o programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio diminui a PaCO2 no doente submetido a
ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva com infeccedilatildeo respiratoacuteria
bull Verificamos ainda uma progressatildeo no desmame ventilatoacuterio com um aumento de
ventilaccedilatildeo espontacircnea em poacutes sessatildeo e sem necessidade de reintubaccedilatildeo
70
Ao longo de todo este percurso deparamo-nos com algumas dificuldades que
representaram limitaccedilotildees na elaboraccedilatildeo deste trabalho nomeadamente
bull A demora na obtenccedilatildeo do parecer favoraacutevel agrave elaboraccedilatildeo da referida investigaccedilatildeo
que atrasou a recolha de dados em 3 meses desviando do momento sazonal mais
oportuno a infeccedilotildees respiratoacuterias e obtenccedilatildeo de uma amostra maior
bull A escassez de estudos com esta especificidade dificultaram a discussatildeo dos
resultados
bull A dimensatildeo da amostra e a natildeo existecircncia de um grupo de controlo compromete a
generalizaccedilatildeo de resultados
bull Comparar estudos realizados em Portugal com outros experienciados em Paiacuteses
com realidades culturais sociais e profissionais distintas condiciona a discussatildeo
dos resultados obtidos
bull A cada colheita de dados poacutes sessatildeo de RFR natildeo foi considerado o mesmo modo
ventilatoacuterio que em preacute-sessatildeo o que influecircncia os resultados obtidos Muitas vezes
apoacutes RFR a equipa meacutedica juntamente com o EER procedia ao desmame
ventilatoacuterio com implicaccedilatildeo direta nos resultados das variaacuteveis dependentes que se
pretendiam avaliar poacutes sessatildeo
Considerando os resultados obtidos neste estudo sugerimos novos estudos de
investigaccedilatildeo por um periacuteodo de tempo mais alargado e com um grupo de controlo
adicionando as variaacuteveis dias de internamento e de ventilaccedilatildeo mecacircnica com respetiva
traduccedilatildeo em custos hospitalares por forma a evidenciar ganhos em sauacutede e otimizar
raacutecios adequados EERdoente A traduccedilatildeo de ganhos em sauacutede em ganhos financeiros eacute
uma excelente forma de incentivo a mudanccedila nas realidades hospitalares
A investigaccedilatildeo em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo eacute fundamental na afirmaccedilatildeo como
elemento essencial nas Unidades de Cuidados Intensivos A reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria em
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79
APEcircNDICES
80
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO SOBRE CARATERIZACcedilAtildeO DA
AMOSTRA
81
Instrumento de recolha de dados cliacutenicos
PARTE I - Caracterizaccedilatildeo da amostra
1 Idade
2 Sexo
Masculino
Feminino
3 Escolaridade
lt 9ordm ano de escolaridade
12ordm ano
Curso teacutecnico profissional
Licenciatura
Outras Habilitaccedilotildees ________________________________
4 Categoria profissional atual
Desempregado
Reformado
Empregado
Se sim especifique qual a profissatildeo _______________________________
Doente
Nordm atribuiacutedo
lt 25
25 ndash 34
35 ndash 44
45 - 54
55 ndash 65
gt 65
82
5 Antecedentes pessoais
FA
ICC
Pneumonia
Insuficiecircncia respiratoacuteria
DPOC
Asma
Infecccedilatildeo respiratoacuteria de outra ordem
Nenhum
Outro
6 Factores de risco
Exposiccedilatildeo a gases
Fumador Se sim quantos cigarros por dia ______
Nenhum
7 Diagnoacutestico de entrada ________________
8 Tipo de infeccedilatildeo respiratoacuteria _____________
9 Nordm de dias Internado em UCIP _______
10 Nordm de dias ventilado _______
11 Nordm de dias de Reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria ________
12 Iacutendice de gravidade APACHE II _________
83
APEcircNDICE B ndash GRELHA DE REGISTO DA MONITORIZACcedilAtildeO DE
PARAcircMETROS DO DOENTE ANTES E DEPOIS DA INTERVENCcedilAtildeO
84
Grelha de registo da monitorizaccedilatildeo (grupo de intervenccedilatildeo) Doente nordm___________
A ndash Valores antes de realizar a RFR
D ndash Valores apoacutes realizar a RFR (gt2h) Paacutegina __
Paracircmetros de avaliaccedilatildeo cliacutenica
Valores SV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A D A D A D A D A D A D A D A D A D
PA
FC
FR
SpO2
PaO2
PaCO2
Modo ventilatoacuterio
FiO2
PEEP
Dias de RFR
Avaliaccedilatildeo antes e depois
85
APEcircNDICE C - CONSENTIMENTO INFORMADO
86
Declaraccedilatildeo de Consentimento
Considerando as recomendaccedilotildees dardquo Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquiardquo 1964 (Toacutequio 1975 Veneza 1983 Hong Kong 1989 Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)
Designaccedilatildeo do Estudo
ldquoBenefiacutecios de um programa de Reabilitaccedilatildeo Respiratoacuteria diaacuterio no doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo
Informaccedilatildeo sobre o estudo
Chamo-me Lara Carmo sou enfermeira e estou a realizar um estudo no acircmbito do V
Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na Escola Superior de Sauacutede do Instituto
Politeacutecnico de Viana do Castelo orientado pela Professora Doutora Salete Soares
Este estudo intitula-se ldquoBenefiacutecios de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio no
doente com infeccedilatildeo respiratoacuteria submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasivardquo e tem como
objetivo analisar os efeitos de um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria na saturaccedilatildeo de
oxigeacutenio frequecircncia respiratoacuteria tempo de ventilaccedilatildeo e tempo de internamento do doente
internado em unidade de cuidados intensivos
Por ser um estudo em que se pretende comprovar os benefiacutecios de um programa de
reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio iremos comparar os resultados obtidos no grupo de controlo
e do grupo de intervenccedilatildeo O grupo de controle satildeo os doentes que estiveram internados
e que natildeo tiveram um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria diaacuterio O grupo de intervenccedilatildeo
diz respeito aos doentes que teratildeo acesso a um programa de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria
diaacuterio personalizado e seraacute neste que o seu familiar estaraacute incluiacutedo
O referido programa seraacute efetuado durante o internamento do seu familiar na unidade de
cuidados intensivos e os dados seratildeo obtidos atraveacutes da consulta do processo cliacutenico
para uso exclusivo no presente estudo garantindo o anonimato e confidencialidade dos
mesmos
Consideramos natildeo haver riscos na participaccedilatildeo deste estudo e contribuiraacute para aquisiccedilatildeo
e melhoria de conhecimentos no acircmbito da enfermagem de reabilitaccedilatildeo A participaccedilatildeo no
estudo eacute de forma voluntaacuteria ou seja tem liberdade de decidir se quer ou natildeo participar no
estudo Pode recusar ou suspender a sua cooperaccedilatildeo em qualquer momento da sua
realizaccedilatildeo natildeo existindo nenhuma forma de penalizaccedilatildeo por esta decisatildeo
87
Caso seja do seu interesse poderaacute solicitar os resultados do mesmo pelo que seratildeo
cedidos por mim enquanto investigadora principal Pretende-se ainda com o presente
estudo a obtenccedilatildeo de grau de Mestre com a elaboraccedilatildeo da dissertaccedilatildeo do tema em
anaacutelise
Por favor se apoacutes ler com atenccedilatildeo achar que algo estaacute incorreto ou natildeo estaacute claro natildeo
hesite em solicitar mais informaccedilotildees
Agradeccedilo desde jaacute a sua disponibilidade e cooperaccedilatildeo
Lara Daniela Pedreira Carmo
Enfermeira (Investigadora principal)
Email laracarmo82hotmailcom
Declaro que tomei conhecimento sobre o objetivo e finalidade do estudo a realizar
Assinatura _____________________________________ Data ______
88
Consentimento Informado
Eu abaixo-assinado (nome completo) _____________________________________
tomei conhecimento de acordo com as recomendaccedilotildees da Declaraccedilatildeo de Helsiacutenquia do
objetivo e finalidade do estudo de investigaccedilatildeo e da forma como se iraacute efetuar o referido
estudo realizado por Lara Daniela Pedreira Carmo que se encontra a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo da Escola Superior de Sauacutede de Viana do
Castelo Compreendi a explicaccedilatildeo que me foi fornecida acerca da investigaccedilatildeo que se
tenciona realizar bem como do estudo em que o meu familiar seraacute incluiacutedo Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessaacuterias e de todas obtive resposta
satisfatoacuteria
Aleacutem disso foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a qualquer momento a decisatildeo
de participaccedilatildeo do meu familiar no estudo sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuiacutezo para o meu familiar eou para a minha pessoa e sobre a garantia do anonimato e
confidencialidade dos dados dada pela investigadora
Natildeo aceito a participaccedilatildeo no estudo Sim aceito a participaccedilatildeo no estudo
Se sim declaro que consinto a participaccedilatildeo do meu familiar no presente estudo de
investigaccedilatildeo
Representante legal Nome ______________________________ BICC Nordm ____________ Grau de Parentesco _________ Assinatura _______________________________ Data ______2019 O investigador responsaacutevel Nome Lara Daniela Pedreira Carmo Assinatura ____________________________________ Data _____2019
Nota O presente documento eacute feito em duplicado um para ficar no processo e outro para
ficar na posse de quem consente
