A CRIANÇA, INFANTIL OU ADOLESCENTE QUE APRESENTA

BAIXA ESTATURA SEM CAUSA CONHECIDA É TIDA COMO APRESENTANDO DGH IDIOPÁTICA, PORTANTO, É IMPORTANTE

QUE OS PAIS DEEM ENCAMINHAMENTO PRECOCE PARA AVALIAÇÃO DE CRIANÇAS COM BAIXA ESTATURA, PORQUE

QUANTO MAIS PRECOCE FOR O DIAGNÓSTICO E O INÍCIO DO TRATAMENTO MELHOR SERÁ A ALTURA FINAL ADULTA

DEFICIÊNCIA GH

Cerca de 1 em 3.500 crianças nos EUA são diagnosticadas com DGH

(Lindsay et al. 1994). Apenas 20% destas crianças têm DGH orgânica. As

causas orgânicas incluem tumores do sistema nervoso central, radiação,

infecção e lesão cerebral traumática. Aproximadamente 80% das

crianças não têm uma causa prontamente identificável de DGH. Estes

pacientes são classificados como tendo DGH idiopática. Em muitos

estados dos EUA, aos requisitos de seguro atuais requerem o uso de

testes para diagnosticar secretagogos DGH (Levy et Connelly 2003). No

entanto, uma pesquisa com endocrinologistas pediátricos na América do

Norte descobriu que 95% dos endocrinologistas não acreditam que os

testes de secretagogos é o melhor método de identificação para verificar

quem necessita do tratamento com GH (Hardin et al. 2007). Isto é em

parte devido ao reconhecimento de que existem valores de corte

arbitrários para a definição de DGH, a falta de reprodutibilidade dos

resultados dos testes e o fato de que algumas crianças com velocidade

de crescimento extraordinariamente anormal poderão ter resultados

"normais" para testes de secretagogos. Não pode, contudo, ser um

ressurgimento de entusiasmo para os testes de estimulação devido à

recente aprovação do IGF-I recombinante no tratamento de crianças

com deficiência de IGF-I. São necessários testes secretagogos ou de IGF-I,

o teste de estimulação para distinguir o IGF-I e a deficiência de GH. O

consenso de opinião de pesquisa do endocrinologista (Hardin et al.

2007), o Hormônio do Crescimento Research Society (2000) e do norte-

americano Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (Wilson et al.

2003) indicam que o diagnóstico de DGH exige a integração de critérios

auxológicos, histórico médico, exames laboratoriais, radiológicos e

avaliações. O encaminhamento para um endocrinologista deve ser feito

para crianças com altura <percentil 3, aquelas com baixa velocidade de

crescimento e aquelas que demonstram disparidade significativa entre a

altura projetada e a esperada altura mid-parental (Juul et al. 1994).

Estudos indicam que quanto mais cedo se iniciar o tratamento melhor

será a altura final adulta, assim quanto mais cedo o diagnóstico, melhor

o prognóstico para a altura. Além disso, os estudos indicam maior

eficácia com doses mais elevadas de GH, e tratamento deve ser contínuo

(Blethen et al. 1996; MacGillivray et al. 1996, 1998). Assim, é importante

que os pais deem encaminhamento precoce para avaliação de crianças

com baixa estatura, crianças com declínio de percentis de altura, e para

as crianças que não crescem em concordância com a sua altura adulta

prevista. A duração do tratamento com GH é controversa. Por muitos

anos, o GH foi dado até que a fusão epifisária. Novos dados sugerem que

o GH tem benefícios importantes para a mineralização óssea, massa

magra (Saggese et al. 1996; Underwood et al. 2003; Boguszewski et al.

2005) e melhora os fatores de risco cardíaco, como a diminuição do

tecido adiposo visceral e melhora o perfil lipídico (Colao et al. 2002;

Lanes et al. 2003; Underwood et al. 2003). Esses benefícios têm levado a

aprovação para o tratamento com GH de adultos (em doses mais baixas)

e sugerem que o tratamento com GH deve ser efetuado ao longo da

vida. A reavaliação para determinar se a DGH é persistente é indicada.

Apesar do recente

desenvolvimento de

diretrizes para o

gerenciamento de

pacientes em transição

(Clayton et al. 2005), as

diferenças de opinião

permanecem sobre como

e quando essa reavaliação

deve ser realizada, a dose

ideal GH no período de

transição, e os respectivos papéis no adulto e nas crianças na gestão do

cuidado endócrino de pacientes em transição. A dosagem ideal de GH

durante a puberdade também é controversa. Em crianças normais, a

produção de esteróides sexuais durante a puberdade estimula

independentemente o crescimento e aumenta a secreção de GH, o que

resulta no estirão.

Os estudos sugerem que pacientes com DGH podem atingir um maior

crescimento puberal se tratados com doses de GH mais elevadas do que

aquelas utilizadas em crianças pré-puberdade (Codner et al. 1997;

Mauras et al. 2000; Saenger 2003). O IGF-I é específico para a fase da

puberdade e o sexo, e boa evidência sugere que a monitorização dos

níveis de IGF-I é útil para determinar a dose ideal de GH (Park e Cohen

2004). Em nenhum momento isso é provavelmente mais importante do

que durante a puberdade. Parece lógico que as crianças com DGH devem

dosar o GH de acordo com a manutenção de níveis específicos IGF-I para

a fase da puberdade e o sexo para que o crescimento seja maximizado.

OUTRAS INDICAÇÕES DE USO DE GH APROVADAS PELO FDA

Baixa estatura idiopática (BEI)

Baixa estatura idiopática (BEI) é definida por uma altura de 2,25 ou mais

desvios padrão abaixo da média (ou menos do que o percentil 1,2) para

a idade e o sexo,

sem evidência de

doença subjacente

ou DGH (Rekers-

Mombarg et al.

1999). Esta

definição aplica-se a cerca de 400.000 crianças nos EUA e inclui um

diversificado grupo de pacientes. Nos EUA, o FDA aprovou GH para BEI

em 2003. Aprovação similar não existe na Europa. O grau de melhoria

resultante da altura do tratamento com GH de crianças com BEI varia de

acordo com o estudo de investigação (Hintz et al. 1999; Finkelstein et al.

2002; Leschek et al. 2004; Kemp et al. 2005). O uso de GH para a BEI

permanece controverso, em parte devido à variabilidade na melhoria da

altura relatada, mas também devido às medidas mal definidas de

sucesso terapêutico (por exemplo, a melhoria da adaptação psicossocial)

e o debate sobre se o objetivo do tratamento deve ser simplesmente

uma altura "normal" ou altura "máxima" (Allen e Fost 2004).

Para complicar ainda mais as questões é o aumento da consciência

pública sobre a indicação BEI, resultando em pedidos de terapia com GH.

A avaliação por um especialista é recomendada para crianças com altura

no percentil 3 ou menos, e velocidade de crescimento pobre. O

encaminhamento precoce (antes da puberdade) irá proporcionar tempo

para um maior benefício da altura e deve ser necessário tratamento.

A síndrome de Turner (ST)

Meninas com ST têm um cromossomo X anormal ou ausente, resultando

em baixa estatura e falência ovariana (Saggese et al. 1996). ST ocorre em

1 em 2.500 nascimentos vivos do sexo feminino, tornando-se uma causa

comum de baixa estatura em meninas. A variabilidade em características

fenotípicas, muitas vezes contribui para um atraso no diagnóstico;

portanto, o cariótipo é recomendado para qualquer mulher jovem, com

inexplicável baixa estatura (altura abaixo do percentil 5), puberdade

atrasada, ou quaisquer características clínicas da ST(Savendahl et

Davenport 2000). O tratamento com GH aumenta a taxa de crescimento

e a altura final de adulto das meninas com ST (Sas et al. 1999;

Chernausek et al. 2000). Estudos indicam que a melhoria no crescimento

está relacionada à dose e duração do tratamento antes do início da

terapia de reposição de estrogênio (Chernausek et al. 2000).

CARIÓTIPO SÍNDROME DE TURNER

Alguns estudos sugerem que a adição de baixas doses de oxandrolona

melhora a altura final (Rosenfeld et al. 1998; Sas et al. 1999; Chernausek

et al. 2000; Reiter et al. 2001). Um estudo recente (Davenport et al.

2007) sugere claramente que a terapia com GH antes da idade de cinco

anos é segura e melhora a altura final. O diagnóstico precoce promove a

coordenação de estratégias de manejo para prevenir morbidades

relacionadas com ST (por exemplo, doenças cardiovasculares e

otológicas) e pode também aumentar a altura do adulto, permitindo

uma maior duração da terapia de GH antes do início da reposição de

estrogênio (Reiter et al. 2001).

Insuficiência renal crônica (IRC)

A baixa estatura é comum em crianças com IRC. Várias razões

contribuem para a patogênese incluindo acidose metabólica, distúrbios

de água e eletrólitos, desnutrição proteico-calórica, osteodistrofia renal

e tratamento com corticosteróides, que criam resistência à ação do GH

(Kuizon et Salusky 1999; Roelfsema et Clark 2001). Anormalidades no

eixo GH-IGF-I podem também contribuir (Roelfsema et Clark 2001). A

maioria dos pacientes com doença renal têm altos níveis de GH

secundário à diminuição da depuração renal; no entanto, eles têm

também um decréscimo no número de receptores de GH, aumento da

produção de proteínas de ligação ao IGF e uma redução da

biodisponibilidade de IGF-I. Apesar destas alterações metabólicas, os

estudos têm demonstrado que a terapia de GH aumenta

significativamente o crescimento linear (Fine et al. 1994a; Hokken-

Koelega et al. 2000; Haffner et al. 2000), a densidade mineral óssea (Van

Dyck et al. 2001), o peso corporal, e a magra massa em IRC (Fine et al.

1994b). Além disso, o GH não acelera a progressão da insuficiência renal

e não acelera a necessidade de diálise (Tönshoff et al. 1992).

O uso do GH em IRC é uma indicação aprovada pela FDA e o uso de GH

para esses pacientes tem sido limitada (<10% das crianças cadastradas

no Transplante Renal Pediátrico Norte-Americano de Estudo

Cooperativo-2005). Uma

possível razão é a falta de

dados de altura de

indivíduos adultos uma vez

que apenas estudos

recentes têm incluído a

altura adulta final (Fine et

al. 1994b). Além disso, a

altura pode ser percebida

como uma preocupação

menos graves no contexto

de outros problemas médicos complexos experimentados por crianças

com IRC. No entanto, a falta de crescimento continua a ser um problema

clínico significativo dessas crianças, e o tratamento com o GH deve ser

iniciado o mais cedo possível.

Síndrome de Prader-Willi (SPW)

Nos EUA, o FDA aprovou o GH para o tratamento da SPW em 2000. A

SPW é um distúrbio genético causado por deleção ou ausência de

expressão de uma porção do cromossoma 15, e derivado paternalmente

ocorre em cerca de 1 em 25.000 nascimentos. Embora os critérios

diagnósticos estejam disponíveis (Gunay-Aygun et al. 2001), os recursos

não específicos para SPW na infância muitas vezes contribuem para um

diagnóstico tardio. As manifestações clínicas incluem uma diminuição do

crescimento do linear, bem como a hipotonia, hiperfagia, obesidade,

hipogonadismo, distúrbios do sono e perturbações do comportamento

(Goldstone 2004). A disfunção resulta de uma disfunção hipotalâmica

levando à DGH. A eficácia do tratamento com GH em melhorar o

crescimento linear, a força física, agilidade, e composição corporal em

crianças com SPW é bem documentada (Carrel et al. 1999, 2001, 2002).

CARACTERÍSTICAS FACIAIS DA SÍNDROME DE PRADER-WILLI

Um estudo recente (Carrel et al. 2004) demonstra a segurança e a

eficácia em crianças. Estudos também demonstram mudanças positivas

no perfil lipídico e aumento da força muscular (Haqq et al. 2003). A

morte súbita tem sido relatada em 17 crianças com SPW que foram

tratadas com GH (Van Vliet et al. 2004). Estas crianças apresentavam

obesidade mórbida precoce subjacente (IMC 31-42

kg/m 2), distúrbios respiratórios e/ou possíveis distúrbios do sono, e em

geral eram muito jovens (Eiholzer 2005). Continua a ser possível, mas

não certo, que a terapia com GH possa ter contribuído para estas mortes

(Van Vliet et al. 2004; Eiholzer 2005).Se o GH for um fator contribuinte, a

principal hipótese sobre a causa é a de obstrução das vias aéreas pela

hipertrofia dos tecidos moles; no entanto, até o momento não há

nenhuma evidência publicada de que essa hipertrofia tenha contribuído

para estas mortes. A maioria dos endocrinologistas recomendam

estudos do sono e correção de obstrução das vias aéreas antes de iniciar

o tratamento com GH (Allen et Carrel 2004). Muitos médicos acreditam

que os benefícios do tratamento superam os riscos do uso do GH em

crianças com SPW.

Pequeno para a idade gestacional (PIG)

Cerca de 90 mil crianças nascem Pequenas para a Idade Gestacional (PIG)

nos EUA a cada ano

(Lee et al. 2003). A

maioria apresenta

aceleração do

crescimento pós-natal e

têm catch-up adequado

por 2 anos, com a

maioria alcançando

crescimento normal nos

primeiros 6 meses

(Kelnar 2003a). É

importante saber que em recém-nascidos pré-termo, a aceleração do

crescimento pode ser adiada até a idade de 5 anos (Boonstra et al.

2003). Apesar do crescimento adequado, em aproximadamente 10% dos

pacientes, o padrão de crescimento continua a ser anormal com altura <-

2,5 DS (Davenport 2005).

O GH foi aprovado para crianças nascidas PIG em 2001 nos EUA e na

Europa em 2003. Foram relatados benefícios do GH no aumento da

altura adulta final e na densidade mineral óssea em crianças nascidas

PIG para possível tratamento (Arends et al. 2003; Van Pareren et al.

2003; Dahlgren et Wikland 2005). Os endocrinologistas devem excluir

outras causas potenciais para o crescimento pobre antes de tratar, mas é

evidente que o tratamento deve ser oferecido quando outras causas são

excluídas. Aspectos do tratamento que necessitam de estudo em curso

incluem a determinação da dose ideal e a duração do tratamento.

Estudos recentes (Hokken-Koelega et al. 1995; Drake et al. 2001)

sugerem que as crianças que iniciam o tratamento com GH durante

meados do final da infância, e aqueles com retardo de crescimento

abaixo de 3 DS, podem precisar de doses mais elevadas de GH do que a

dose tradicional. Muitas crianças nascidas PIG têm problemas médicos

adicionais e têm documentado risco de doenças metabólicas como

hipertensão, hiperlipidemia, resistência à insulina e doença

cardiovascular mais tarde na vida (Harris et al. 2004). O monitoramento

para estes problemas é importante para o endocrinologista e o médico

pediatra.

Síndrome do intestino curto (SIC)

O GH foi aprovado para terapia SIC nos EUA para pacientes que

receberam "apoio nutricional especializado", incluindo alto teor de

carboidratos, dieta de baixa gordura, dieta enteral ou parenteral e

pacientes que recebem certas dietas elementares. A aprovação não se

limitou a uma idade específica, mas há estudos pediátricos específicos

que foram apresentados ao FDA. Os estudos com adultos usados para a

aprovação Garner-documentando a diminuição da necessidade de

nutrição parenteral, quando GH foi dado por 6 semanas.

Os estudos são necessários para determinar a dose e duração ótima da

terapêutica para

pacientes pediátricos. A

dose recomendada atual

é 0,1-0,8 mg/kg por dia

(rDNA). Em adultos com

SIC, a administração de

GH promoveu melhora

significativa na absorção

de nutrientes, do peso

corporal e da massa

corporal magra (Seguy et

al. 2003). São necessários mais estudos aprofundados emcrianças.

Síndrome de Noonan (SN)

A Síndrome de Noonan, uma condição autossômica dominante que

ocorre em 1:1.000 a 1:2.500 nascidos vivos, é a mais recente indicação

de aprovado pela FDA para tratamento com GH. A síndrome é

caracterizada por algumas características clínicas semelhantes à

síndrome de Turner e incluem: baixa estatura, estenose valvular

pulmonar, dismorfia facial e hipertelorismo (hipertelorismo consiste

numa malformação do crânio do bebê que causa um afastamento dos

olhos e das órbita oculares em excesso), escavação torácica, pescoço em

pá, retardo mental moderado, surdez, hipogonadismo, criptorquidia, e

alterações da coagulação (Asokan et al. 2007). Parece haver

anormalidades do eixo GH/IGF-I. Estudos indicam que o GH melhora a

altura dessas crianças; no entanto, o número de estudos é pequeno (Kirk

et al. 2001; Kelnar 2003b). Um grupo de pacientes com síndrome de

Noonan, aqueles com uma mutação genética em PTPN 11, têm altura

basal inferior (Ferreira et al. 2005).

Este gene é responsável pela transdução de sinal em células GH/IGF-I e

alguns relatórios sugerem que os pacientes com síndrome de Noonan

com esta mutação podem ter menor resposta ao GH (Kirk et al. 2001). É

possível que a terapia

com o IGF-I

recombinante possa

proporcionar um

melhor crescimento

do que o GH neste

subgrupo

populacional.

LOW HEIGHT IN

CHILDREN, YOUTH

AND TEEN BY GHD USING SOMATOTROPIN BY rDNA; DR. CAIO JR. ET

DRA. CAIO.

CHILD, INFANT OR TEENAGER HAS SHORT STATURE OF UNKNOWN

CAUSE IS PRESENTING AS GHD IDIOPATHIC, SO IT IS IMPORTANT FOR

PARENTS TO REFERRAL FOR EARLY ASSESSMENT OF CHILDREN WITH

LOW HEIGHT, BECAUSE THE MORE FOR EARLY DIAGNOSIS AND

TREATMENT OF THE BEGINNING BETTER BE THE FINAL ADULT HEIGHT;

PHYSIOLOGY-ENDOCRINOLOGY-NEUROENDOCRINOLOGY-GENETICS-

ENDOCRINE-PEDIATRICS (SUBDIVISION OF ENDOCRINOLOGY): DR. JOÃO

SANTOS CAIO JR. ET DRA. HENRIQUETA VERLANGIERI CAIO.

GHD

About 1 in 3.500 children in the U.S. are diagnosed with GHD (Lindsay et

al. 1994). Only 20% of these children have organic GHD. Organic causes

include tumors of the central nervous system, radiation, infection, and

traumatic brain injury. Approximately 80% of children do not have a

readily identifiable cause of GHD. These patients are classified as having

idiopathic GHD. In many U.S. states, the current insurance requirements

require the use of tests to diagnose GHD secretagogues (Levy et Connelly

2003). However, a survey of pediatric endocrinologists in North America

found that 95% of endocrinologists do not believe that the tests

secretagogues is the best method of identification to verify who need

treatment with GH (Hardin et al. 2007).

This is partly due to the recognition that there are values of arbitrary

cut-off for defining GHD, lack of reproducibility of test results and the

fact that some

children with

extremely abnormal

growth rate may be

"normal" for results of

tests secretagogues.

There may, however,

be a resurgence of

enthusiasm for the

stimulation tests due

to the recent approval

of recombinant IGF-I in the treatment of children with IGF-I deficiency.

Required secretagogues or IGF-I tests, the stimulation test to distinguish

are IGF-I and GH deficiency. The consensus of opinion research

Endocrinologist (Hardin et al. 2007), Growth Hormone Research Society

(2000) and the U.S. Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (Wilson

et al. 2003) indicate that the GHD diagnosis requires integration

auxológicos criteria, medical history, laboratory tests, imaging studies

and reviews. The referral to an endocrinologist should be done for

children with height <3rd percentile, those with low growth rate and

those that demonstrate significant disparity between the projected

height and the expected mid-parental height (Juul et al. 1994). Studies

indicate that the sooner you start treatment the better the final adult

height, so the earlier the diagnosis, the better the prognosis for the

height. Moreover, studies indicate greater efficacy at higher doses of GH,

and treatment should be continued (Blethen et al. 1996; MacGillivray et

al. 1996, 1998). Thus, it is important that parents deem early referral for

evaluation of children with short stature children with declining height

percentiles, and for children who do not grow in accordance with their

expected adult height. The duration of GH therapy is controversial. For

many years, GH was given until the epiphyseal fusion. New data suggest

that GH has important benefits for bone mineralization, lean mass

(Saggese et al. 1996; Underwood et al. 2003; Boguszewski et al. 2005)

and improves cardiac risk factors, such as decreased visceral adipose

tissue and improves the lipid profile (Colao et al. 2002; Lanes et al. 2003;

Underwood et al. 2003).

These benefits have led to approval for the treatment of adults with GH

(lower doses) and suggested that GH treatment should be performed

throughout life.

Revaluation to

determine whether the

GHD is persistent is

indicated. Despite the

recent development of

guidelines for the

management of

patients in transition

(Clayton et al. 2005),

differences of opinion

remain about how and

when this reassessment should be performed, the optimal dose GH in

the transition period, and their roles in adults and children in the

management of endocrine care to patients in transition. The optimal

dose of GH during puberty is also controversial. In healthy children, the

production of sex steroids during puberty independently stimulates

growth and enhances the secretion of GH, which results in spurts.

Studies suggest that patients with GHD can achieve a higher pubertal

growth when treated with higher doses of GH than those used in pre-

pubertal children (Codner et al. 1997; Mauras et al. 2000; Saenger 2003).

IGF-I is specific for puberty and sex, and good evidence suggests that

monitoring the levels of IGF-I is useful to determine the optimal dose of

GH (Park and Cohen 2004). In no

time it is probably more

important than during puberty. It

seems logical that children with

GHD should GH dose according to

the maintenance of specific IGF-I

levels to puberty and sex for that

growth is maximized.

OTHER INDICATIONS FOR USE OF

GH APPROVED BY FDA

Idiopathic short stature (ISS)

Idiopathic short stature (ISS) is defined by a height of 2.25 or more

standard deviations below the average (or less than 1.2 percentile) for

age and sex, without evidence of underlying disease or GHD (Rekers-

Mombarg et al. 1999). This definition applies to approximately 400,000

children in the U.S. and includes a diverse group of patients. In the U.S.,

the FDA approved GH for ISS in 2003. Similar adoption does not exist in

Europe. The degree of enhancement resulting from time of treatment

with GH of children bank varies according to the research study (Hintz et

al 1999; Finkelstein et al 2002; Leschek et al 2004; Kemp et al 2005).

The use of GH for the ISS remains controversial, in part due to the

variability in reported improvement in height, but also due to ill-defined

measures of treatment success (e.g., improved psychosocial adaptation)

and the debate about whether the goal of treatment should be just a

"normal" time or "maximum" height (Allen et Fost 2004). Further

complicating matters is the increased public awareness of the ISS

statement, resulting in orders of GH therapy. The evaluation by a

specialist is recommended for children 3 percentile in height or less, and

poor growth velocity. The early referral (before puberty) will provide

time for a greater benefit of time and treatment should be necessary.

Turner syndrome (TS)

Girls with TS have an abnormal or missing X chromosome, resulting in

short stature and ovarian failure (Saggese et al. 1996). TS occurs in 1 in

2,500 live female births, making it a common cause of short stature in

girls. The variability in phenotypic characteristics, often contributes to a

delay in diagnosis; Therefore, the karyotype is recommended for any

young woman with unexplained short stature (height below the 5th

percentile), delayed puberty, or any clinical features of ST (Davenport et

Savendahl 2000). GH treatment increased the growth rate and the final

adult height of girls with TS (Sas et al 1999; Chernausek et al 2000).

Studies indicate that the improvement in growth is related to the dose

and duration of treatment before the onset of estrogen replacement

(Chernausek et al. 2000) therapy. Some studies suggest that the addition

of low doses of oxandrolone improves the final height (Rosenfeld et al

1998; Sas et al 1999; Chernausek et al 2000; Reiter et al 2001). A recent

study (Davenport et al. 2007) clearly suggests that GH therapy before the

age of five is safe and improves the final height.

Early diagnosis promotes the coordination of management strategies to

prevent morbidity related to ST (e.g., cardiovascular and ear diseases)

and may also increase adult height, allowing a longer duration of GH

therapy before the onset of estrogen replacement (Reiter et al. 2001).

Chronic renal failure (CRF)

Short stature is common in children with CRF. Several reasons contribute

to the pathogenesis including metabolic acidosis, disorders of water and

electrolytes, protein-calorie malnutrition, renal osteodystrophy and

corticosteroid therapy, which create resistance to GH action (Kuizon et

Salusky 1999; Roelfsema et Clark 2001). Abnormalities in the axis GH-

IGF-I may also contribute (Clark et Roelfsema 2001). Most patients with

kidney disease have high levels of GH secondary to decreased renal

clearance; however, they also have a noticeable decrease in GH

receptors, increased production of IGF binding proteins and a reduction

in IGF-I bioavailability. Despite these metabolic disorders, studies have

shown that GH therapy significantly increases the linear growth (Fine et

al. 1994a; Hokken Koelega et al. 2000; Haffner et al. 2000), bone mineral

density (Van Dyck et al. 2001), body weight, and lean body mass in CRF

(Fine et al. 1994b). Moreover, GH does not accelerate the progression of

renal failure and accelerates the need for non-dialysis (Tönshoff et al.

1992). The use of GH in CRF is an indication approved by the FDA and the

use of GH in these patients has been limited (<10% of children enrolled

in the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study-

2005). One possible reason is the lack of height data adults since only

recent studies have included the final adult height (Fine et al. 1994b). In

addition, the height can be perceived as a less serious concern in the

context of other complex medical problems experienced by children

with CRF. However, the lack of growth continues to be a significant

clinical problem these children, and GH treatment should be initiated as

early as possible.

Prader-Willi syndrome (PWS)

In the U.S., the FDA approved GH for treatment of PWS in 2000. PWS is a

genetic disorder caused by deletion or lack of expression of a portion of

chromosome 15, and paternally derived occurs in about 1 in 25,000

births.

Although diagnostic criteria are available (Gunay-Aygun et al. 2001),

features not specific to PWS in childhood often contribute to late

diagnosis. Clinical manifestations include a decreased linear growth, as

well as hypotonia, hyperphagia, obesity, hypogonadism, sleep disorders

and behavior disorders (Goldstone 2004). The disorder results from a

hypothalamic dysfunction leading to GHD. The efficacy of GH treatment

in improving linear growth, physical strength, agility, and body

composition in children with PWS is well documented (Carrel et al. 1999,

2001, 2002). A recent study (Carrel et al. 2004) demonstrates the safety

and efficacy in children. Studies also show positive changes in lipid

profile and increased muscle strength (Haqq et al. 2003). Sudden death

has been reported in 17 patients with PWS who were treated with GH

(Van Vliet et al. 2004). These children had underlying early morbid

obesity (BMI 31-42 kg/m 2), respiratory disorders and/or possible sleep

disorders, and were mostly very young (Eiholzer 2005). It is still possible,

but not certain, that GH therapy may have contributed to these deaths

(Van Vliet et al 2004; Eiholzer 2005). If GH is a contributing factor, the

main hypothesis about the cause of obstruction is airway by hypertrophy

of soft tissues; however, to date there is no published evidence that this

hypertrophy contributed to these deaths. Most endocrinologists

recommend sleep studies and correction of airway obstruction before

starting GH treatment (Allen et Carrel 2004). Many doctors believe that

the benefits of treatment outweigh the risks of the use of GH in children

with PWS.

Small for gestational age (SGA)

About 90 thousand children had born Small for Gestational Age (SGA) in

the U.S. each year (Lee et al. 2003). Most have accelerated postnatal

growth and are suitable for 2 years catch-up, with most reaching normal

growth in the first 6 months (Kelnar 2003a).

It is important to know that in newborn preterm, growth acceleration

can be postponed until the age of 5 years (Boonstra et al. 2003).

Although adequate growth by approximately 10% of patients, the

growth pattern remains abnormal height <-2.5 SD (Davenport 2005). GH

was approved for children

born SGA in 2001 in the

U.S. and Europe in 2003

were reported benefits of

GH in increasing the final

adult height and bone

mineral density in

children born SGA for

possible treatment

(Arends et al 2003;

Pareren Van et al 2003; Dahlgren et Wikland 2005). Endocrinologists

should exclude other potential causes for poor growth before treating,

but it is clear that treatment should be offered when other causes are

excluded. Aspects of treatment that require ongoing study include

determining the optimal dose and duration of treatment. Recent studies

(Hokken-Koelega et al. 1995; Drake et al. 2001) suggest that child who

starts GH treatment during mid-late childhood, and those with growth

below 3 SD retardation, may need higher doses GH higher than the

traditional dose. Many children born SGA have additional medical

problems and have documented risk of metabolic diseases such as

hypertension, hyperlipidemia, insulin resistance and cardiovascular

disease later in life (Harris et al. 2004). Monitoring for these problems is

important for the pediatrician and endocrinologist.

Short bowel syndrome (SBS)

GH therapy has been approved for SBS in the U.S. for patients who

received "specialized nutritional support," including high-carbohydrate,

low-fat diet, enteral or parenteral nutrition and patients receiving

certain elemental diets. The approval was not limited to a specific age,

but there are specific pediatric studies were submitted to FDA. The adult

studies used for approval Garner-documenting the decreased need for

parenteral nutrition, when GH was given for 6 weeks. Studies are

needed to determine the optimal dose and duration of therapy for

pediatric patients.

SINTOMAS DO INTESTINO CURTO

The current recommended dose is 0.1-0.8 mg/kg per day (rDNA). In

adults with SBS, administration of GH caused a significant improvement

in the absorption of nutrients; the body weight and lean body mass

(Seguy et al. 2003). More in-depth studies in children are needed.

Noonan syndrome (NS)

The Noonan syndrome, an autosomal dominant condition that occurs in

1:1000 to 1:2500 live births, is the latest indication approved by the FDA

for treatment with GH. The syndrome is characterized by some similar to

Turner syndrome and clinical features include: short stature, pulmonary

valvular stenosis, hypertelorism and facial dysmorphism (hypertelorism

is a malformation of the baby's skull causing a departure from the eyes

and ocular orbit excess), thoracic dig, shovel neck, moderate mental

retardation, deafness, hypogonadism, cryptorchidism, and coagulation

disorders (Asokan et al. 2007). There appear to be abnormalities of GH /

IGF-I axis. Studies indicate that GH enhances the height of these

children; however, the number of studies is small (Kirk et al 2001; Kelnar

2003b). A group of patients with Noonan syndrome, those with a genetic

mutation in PTPN 11 have lower basal height (Ferreira et al. 2005). This

gene is responsible for signal transduction in GH / IGF-I cells, and some

reports suggest that patients with Noonan syndrome with this mutation

may have a reduced response to GH (Kirk et al. 2001). It is possible that

treatment with recombinant IGF-I can provide better growth than GH in

this patient subset.

Dr. João Santos Caio Jr. Endocrinologia – Neuroendocrinologista

CRM 20611

Dra. Henriqueta V. Caio Endocrinologista – Medicina Interna

CRM 28930

Como saber mais:

1. O tratamento com GH por rDNA em adultos mantém a massa e a força

muscular, melhora respiratória, cardiológica, é termogênica - com

lipólise que é exatamente o processo contrário da lipogênese formação

de gordura...

http://hormoniocrescimentoadultos.blogspot.com

2. Quando o sangue está com concentração de glicose abaixo do normal,

ele recebe glicose do fígado resultante da quebra do glicogênio...

http://longevidadefutura.blogspot.com

3. Os fatores que influenciam a lipólise e a lipogênese são: ingestão

calórica inadequada, gasto energético, estímulo hormonal, alterações

psicológicas, sócios familiares e hereditários, em outras palavras, podem

queimar a gordura principalmente intra-abdominal...

http://imcobesidade.blogspot.com

AUTORIZADO O USO DOS DIREITOS AUTORAIS COM CITAÇÃO

DOS AUTORES PROSPECTIVOS ET REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA.

Referências Bibliográficas:

Caio Jr, João Santos, Dr.; Endocrinologista, Neuroendocrinologista, Caio,H. V., Dra. Endocrinologista,

Medicina Interna – Van Der Häägen Brazil, São Paulo, Brasil; "Growth Hormone Deficiency". Reino

Unido Fundação Crescimento Infantil. Retirado 2009/01/16; "O atraso no crescimento (em crianças) -

hormônio do crescimento humano (HGH)" (pdf). Instituto Nacional de Excelência Clínica. 2008-09-25 .

Retirado 2009/01/16 ; James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005). Doenças Andrews da pele:

Dermatologia Clínica . (10th ed.). Saunders. ISBN 0-7216-2921-0; "O uso de hormônio de crescimento

de substituição em doentes adultos com severa deficiência de hormônio do crescimento". A

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Deficiency". HGH . Retirado 20 de janeiro de 2012; "hormônio do crescimento humano (somatropina)

em adultos com deficiência de hormônio do crescimento" . Instituto Nacional de Excelência Clínica .

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do gene SHOX homeobox (baixa estatura homeobox) são uma importante causa de atraso no

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Comparação entre hipoglicemia induzida por insulina e hormônio do crescimento (GH) de liberação de

A deficiência em adultos " . J. Clin. Endocrinol. . Metab 83 (5):. 1615-8 doi : 10.1210/jc.83.5.1615.

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(somatropina) em crianças com deficiências de crescimento" (pdf). Instituto Nacional de Excelência

Clínica. 2002-05-01. Retirado 2009/01/16 ; "Diretrizes de consenso para Adulto Growth Hormone

Deficiency, 2007".

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