avaliação e conduta em massas...

Adriano Nesrallah

Divisão de Urologia – Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo

Limites:

• Anterior: Peritônio.

• Posterior: Fascia Transversal.

• Superior: 12ª costela e vértebra.

• Inferior: Promontório e crista ilíaca.

• Lateral: quadrado lombar.

Sarcoma de Retroperitônio

Anatomia do espaço retroperitoneal

Conteúdo:

• Rins, ureter e adrena.

• Grandes vasos abdominais.

• Linfonodos, Tronco simpático

abdominal.

• Pâncreas, duodeno e face posterior

dos cólons.



• Compartimentos: Lateral, Central Vascular, Posterior.

• Lateral: Anterior para-renal, Peri-renal, Posterior para-renal




Diagnóstico diferencial

• Tu. de adrenal ?

• Tu. de rim ?

• Tu. de pâncreas ?

• Tu. gastrointestinal ?

• Tu. germinativos ?

• Sarcoma de partes moles ?

• Linfoma ?

Diagnóstico diferencial

Tumores primários do retroperitônio

Tu Neuroectodérmicos

Linfomas

Sarcomas


Sarcomas de partes moles

• Assintomáticos

• Tamanho médio: 15 cm

• 60% alto grau Extremidades

(60%)

Urogenital

(2,7%)

Retroperitônio

(15%)

Cabeça e pescoço

(9%)


• 10 – 15% STS (SEER)

• Anualmente: 1600 casos EUA (2,7 casos/milhão)

• = aos 50 – 60 anos

• Subtipos histológicos


LPS LMS Sarcoma indiferenciado (Antigo fibrohistiocitoma maligno) MNSPT (5%). Tumor Fibroso Solitário / Hemangiopericitoma (5%).

2/3

Epidemiologia

Sarcomas – Tipos Histológicos

25

50

0

Lipo Leiomio Indiferenciado (Fibrohistio)

41%

28%

7%

Windhan TC. Cancer Control. 2005;12:36-43.


Apresentação Clínica

Massa abdominal 80%

Dor abdominal 60%

Perda de peso 35%

Náuseas e vômitos 20%

Edema de MMII 17%

Sugarbaker P. 2003.



44%

Lewis JJ. Ann Surg. 1998;228:355-65.

Locais de metástases

38%



Metástases a distância

Tipo histológico %

Lipossarcomas 7%

Outros tipos 15 – 34%

Windhan TC. Cancer Control. 2005;12:36-43.


Diagnóstico

Imagem: Tomografia = RNM


• Lesões centrais, mal definidas na imagem.

• Suspeita de Linfoma.

• Suspeita de doença metastática.

• Dúvida diagnóstica.

• Tumores primários quando se contempla tratamento neoadjuvante.


Diagnóstico - Biópsia

• DMSA – cintilografia renal.

• RNM se suspeita de envolvimento neural.

• PET-CT para algumas histologias.

Tan et al. Journal of Surgical Oncology 2015;111:553–561


Exames específicos de pré-operatório

Tratamento - Resultados

Tan and Yoon, Surg. Oncol. 2015;111:553–561.


Grupo MSKCC Francês INT/MDACC/UCLA

Período 1982 – 2010 1988 – 2008 1999 - 2009

Publicado 2014 2014 2013

Seguimento (meses) 52 78 45

N 675 586 523

Tamanho médio (cm) 17 17 16

Grau Intermediário / alto 64% 72% 72%

Tan and Yoon, Surg. Oncol. 2015;111:553–561.


Grupo MSKCC Francês INT/MDACC/UCLA

Ressecção completa 85% 76% 90%

Mortalidade 3% 3% NR

Pré / Pós radioterapia 14% 29% 37%

Pré / Pós quimioterapia 16% 17% 40%

Recorrência local (5 anos) 39% 46% 31%

Recorrência à distância (5 anos) 24% 22% 21%

Sobrevida global (5 anos) 59% 66% 57%

Tratamento - Resultados

Sarcomas – Tratamento Cirúrgico

O desafio

Duodeno

V cava

T

Rim D


• Envolvimento neuro-vascular.

• Extensão supra-diafragmática.

• Extensão para canal: inguinal, foramen obturador, ciático ou vertebral.

Bonvalot S, et al. J Clin Oncol 2009;27:31–37. Gronchi A, et al. Ann Oncol 2012;23: 1067–1073.


Definição da extensão local do tumor

• Envolvimento de vasos mesentéricos superiores.

• Franco envolvimento do hilo hepático.

• Franco envolvimento da veia cava supra-hepática.

Tan et al. Journal of Surgical Oncology 2015;111:553–561


Critérios de irressecabilidade local do tumor

Sobrevida Câncer - Específica

Lewis JJ. Ann Surg. 1998;228:355-65.

60 40 20 80 100 120 140 160 180 0

100%

80%

60%

40%

20%

0%

p = 0,01

Ressecção completa

Ressecção incompleta


Tratamentos adjuvantes: Controverso


Lewis et al. Ann Surg 1998;228:355–365. Toulmonde et al. Ann Oncol 2014;25:735–742.

• Quimioterapia sistêmica.

• Teleterapia Neoadjuvante / Adjuvante.

• Braquiterapia.

• Radioterapia intra-operatória.

Sarcomas - Conclusões

Radioterapia

• Nenhum benefício provado mas dados

sugerem melhor controle local

• Alta toxicidade

• Combinação de técnicas – melhor

resultado


L, Matthyssens, D, Creytens W, Ceelen, Surgery Oncology 2015

Sarcomas - Conclusões

Quimioterapia

• Nenhum benefício provado

• Pode ser útil em combinação com a XRT


L, Matthyssens, D, Creytens W, Ceelen, Surgery Oncology 2015

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