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Prolapso de Órgãos Pélvicos
Alexandre Oliveira Rodrigues Disciplina de Urologia da Faculdade de
Medicina do ABC Grupo de Disfunção Miccional
Definição
Todas as alterações do assoalho pélvico que resultam na alteração
da posição normal dos órgãos pélvicos
De Lancey, 1990
Ligamento uterosacro
P
Arco tendíneo
Ligamento pubouretral
Sacro
Vagina “Ligamento uretropélvico”
Nível I
Nível II
Nível III
Fisiopatologia – Níveis de Delancey
Visão Tridimensional da Pelve
Lennox Hoyte, MD. Harvard School
Estudo anatômico da pelve feminina com RNM
Fatores Predisponentes
Debilidade congênita
Gravidade
Atividade física
Trauma
Envelhecimento
Hipoestrogenismo
Gestação e parto
Disfunção neuro-muscular
Fatores Predisponentes
Hipoestrogenismo Diminui a elasticidade dos tecidos Degeneração nervosa Diminui o tônus muscular Atrofia tecidual Diminui a vascularização Aumenta a infiltração gordurosa
Fatores Predisponentes
Multipariedade Diminui a elasticidade dos tecido Estiramento das fáscias Enfraquecimento do assoalho Perda do eixo da vagina Alargamento do hiato urogenital Lesão nervosa
Samuelsson et al 1999
Bland et al 1999
Progetto Menopausa
2000
Swift 2000
País Suécia USA Itália USA
Número 487 241 21,449 497
Idade (anos) 20-59 45-55 Menopausa 8>70
Raça
Branca
Negra
100% 89%
9%
100% 48%
52%
P. Vaginais 54% Unspecified 85.6% 93%
Histerectomia 4% 28% None 28%
Estágio
0
1
2
3
4
Hímen
71.2%
28.8%
2%
0
0
ICS
73%
23%
4%
0
0
Baden
94.5%
3.6%
1.9%
ICS
6.4%
43.3%
47.7%
2,6%
0
Manifestações Clínicas Percepção visual ou táctil de massa exteriorizada
pela vagina
Desconforto tipo peso no abdome inferior e na vagina
Sintomas urinários (incontinência, dificuldade miccional, sintomas de armazenamento, dor uretral, ITU)
Corrimento vaginal
Dispareunia/ disfunções sexuais
Dificuldade evacuatória
Incontinência urinária e/ou fecal
Exame Físico
Paciente em pé e deitada (repouso e Valsalva) As paredes anterior e posterior devem ser
avaliadas separadamente Avaliar estruturas
• Ligamento útero-sacro • Ligamentos cardinais • Fáscia pubocervical • Ângulo uretro-vesical
• Arco tendíneo
Profilaxia
Correção de carências nutricionais
Eliminação das causas de permanente aumento da pressão intra-abdominal
Adequada assistência ao parto
Correção das deficiências hormonais
Tratamento das doenças neuro-musculares
Tratamento
Clínico
Fisioterapia
Hormonioterapia se possível
Pessários
Cirúrgico
Restaurar a anatomia
Manter a função urinária e intestinal
Manter a capacidade para o coito
Correção de patologias associadas
Tratamento Cirúrgico Critérios de Avaliação
Duração do
procedimento
Tempo de
Hospitalização
Reprodutibilidade
Convalescência
Custos
Segurança /
Complicações
Resultados
Evidências
Tratamento Cirúrgico – Controvérsias
Via de Acesso ?
Histerectomia associada ?
Cirurgia de Sling associada ?
Uso de Materiais Sintéticos ?
Tratamento Cirúrgico Dificuldade de Avaliação dos Resultados
Heterogenicidade
Cirurgias associadas
Técnicas
Material
Definição de Cura / Melhora
Seguimento
Tratamento Cirúrgico – Prolapso Anterior
Defeito Central
Colporrafia anterior (com tela)
Defeito Lateral
Via abdominal
Via vaginal. Técnica de Raz
Correção com tela
Via Transobturadora
Colpocleise
Tratamento Cirúrgico – Prolapso Posterior
Colporrafia posterior
Com plicatura muscular
Sem plicatura muscular
Ponte perineal
Proibitivo uso de Telas Sintéticas
Tratamento Cirúrgico – Prolapso Cúpula
Via Abdominal
Colposacrofixação (VLP ∕ Robótica)
Via Vaginal
Colpofixação lig. Sacroespinhoso
Fixação Fáscia Íleo-coccígena
“Kits Comerciais”
Colpocleise
Telas Sintéticas
Por que usá-las?
Cirurgia geral – Década de 50
Correção de prolapsos via abdominal – Década de 80
Correção da IUE via vaginal – Década de 90
Por que não usá-las?
Erosão de uretra
Erosão de parede vaginal
Erosão de bexiga
Dispareunia
Efeitos a longo prazo ???
Telas Sintéticas – Principios de Uso
Evitando infecção
Tratamento das infecções e atrofia vaginais
Antibioticoprofilaxia
Uso de telas tipo I (monofilamentar com macroporos)
Evitando extrusão
Uso de telas tipo I
Evitar histerectomia
Incisões vaginais “econômicas”
Dissecção entre a parede vaginal e a fáscia
Evitar infiltração (???)
Evitar sutura isquêmica
Evitar sutura entre a tela e a parede vaginal
Conclusões
Prolapso vaginal sintomático significativo
Número de cirurgias crescente
Recorrência (10 a 50% - muitas assintomáticas)
Uso de material sintético é controverso
Falta de evidências científicas
Material sintético parece ser mais efetivo
Complicações mais comuns com uso de tela
Efeitos do uso de material sintético a longo prazo ?
Evolução tecnológica
Recomendação
Avaliação do risco de recidiva
Discussão sobre os riscos e benefícios
do uso de Material Sintético
com a paciente