CANCER DE PENIS

MARCOS TOBIAS MACHADO

SETOR DE URO-ONCOLOGIA

CANCER DE PENIS INCIDENCIA MUNDIAL

• 0,5 – 1,5 / 100.000 NOS PAISES DESENVOLVIDOS

• BRASIL: MAIOR INCIDENCIA DO MUNDO - 2% DOS TUMORES EM HOMENS

• VARIAÇAO GEOGRAFICA NO BRASIL:

– REGIAO NORDESTE: METADE DOS CASOS

– ESTADOS DE MARANHAO E CEARA: 15% DOS TUMORES EM HOMENS

CANCER DE PENIS EPIDEMIOLOGIA

• Neoplasia maligna mais prevalente após 6.a década de vida

• Relacionada a: – Fimose (esmegma)

– Processo inflamatório crônico • Químico, bacteriano ou viral(HPV)

– Baixo nível sócio-econômico e educacional

– Mas condições de higiene e nutrição

– Zoofilia (Zequi et al)

Perfil do brasileiro com Ca pênis

• Ferida ou tumor persistente no pênis ou na virilha, podendo apresentar secreções e mau cheiro;

• Perda de cor ou manchas esbranquiçadas e inflamações que não passam, com inchaço,coceira e vermelhidão.

Diagnóstico precoce exige

alta taxa de suspeita

• História clinica e exame físico: fatores predisponentes, lesões penianas crônicas, BXO, fimose, DST

• Lesão que não melhora com curso curto de tratamento tópico – fazer biópsia

Atraso do Diagnóstico

Média: 12 meses (2 meses – 12 anos)

– Baixo nível sócio-econômico?

– Ignorância?

– Vergonha?

– Medo?

– Dificuldade de acesso?

CANCER DE PENIS Distribuição das lesões no pênis

• EAU Guidelines, 2004

– Glande: 45-80%

– Prepúcio: 8-15%

– Sulco coronal: 5%

– Haste peniana isolada: <3%

História Natural

• Disseminação local: superficial e profunda (invasão > 5mm – tumores mais agressivos)

• Disseminação linfática: sequencial – Inguinal superficial profundo ilíaco

– Pele: Inguinais superficiais

– Glande e corpos cavernosos: superficiais e profundos

– Conexões cruzadas entre os linfáticos: disseminação bilateral

Críticas ao TNM Leitje et al, J Urol, 2008

• Inclui estruturas que não são facilmente avaliáveis pelo exame físico

• Não discrimina bem sobrevida:

– T2=T3

– N1=N2

Estadiamento clínico EUA SEER, 2001

– Ca in situ: 37%

– Doença localizada: 39%

– Doença loco regional: 13%

– Doença metastática: 2,3%

– Sem estadiamento: 7,9%

Estadiamento local Exame físico

Acurácia limitada do exame físico para o estadiamento local

• Erro de 25% na avaliação do tumor primário

• 10% tem infiltração que não foi suspeitada durante o exame

• 15% tem edema e infecção local que causam uma falsa impressão de infiltração local

Carcinoma in situ

• Doença de Bowen

• Eritroplasia de Queyrat

• Tratamentos • Topicos 5 FU, imiquimod • Excisão local • Cauterização • Laser • Crioterapia

Carcinoma Verrucoso (Ta)

Epidemiologia

Doença rara em países desenvolvidos

0,4% das neoplasias em homens nos EUA

Brasil: 2,1% das neoplasias (16% Norte/Nodeste)

Até 20% (Uganda, Paraguai e Índia)

Pico de incidência: 6ª e 7ª décadas de vida

Lesão estadio 1

T1 / T2 lesions

Lesão estadio 2 – invasão de corpos cavernosos

Estadiamento local Exames complementares

• Ultrassonografia – Valor limitado no estadiamento local

– Não confiável para lesões pequenas da glande

• Ressonância magnética – Útil para casos duvidosos de invasão

– Exame realizado com ereção farmaco-induzida tem melhor acurácia

Tratamento da Lesão Primária

• Pacientes selecionados

(Ta) ou T1G1 no prepúcio

Cirurgia Conservadora

Postectomia

Cirurgia de Mohs

Radioterapia

Laser

Crioterapia

Tratamento da Lesão Primária

• Outros tratamentos para T1

Cirurgia de Mohs

recorrência local entre 20% e 30%

Radioterapia • avaliação difícil, pois são utilizados diferentes

esquemas terapêuticos que variam desde o tipo de radiação ao tempo de exposição

• recorrência local em cerca de 16% dos casos

• Efeitos colaterais:

– fístulas, estenoses de uretra, fibrose e necrose penianas, edema e danos testiculares.

Crioterapia, Laser (CO2 , Nd:Yag) • lesões superficiais ou Ta

Tratamento da Lesão Primária

Amputação parcial

Margem 2 cm (tradicional)

Margem 1 cm (G1G2) ou 1,5 cm (G3) com biópsia congelação

Argawal, BJU int, 2000

Coto >5cm permite relações sexuais e micção em pé

Padrão de tratamento Penectomia parcial Margem cirurgica de 1 cm Uretra 1 cm maior que corpo cavernoso – espatular p/ evitar estenose Ideal para tumores que após a ressecção ficarão com haste > 4 cm

Tratamento da Lesão Primária (extensa) T3-T4

Amputação total com uretrostomia perineal

Invasão de corpo de pênis ou estruturas vizinhas

Evitar coto peniano < 4 cm

Emasculação

Invasão de escroto

Lesão T3 Penectomia total

Lesão T4

Comprometimento Linfonodal

• O prognóstico está diretamente associado à ocorrência de acometimento linfonodal

A LINFADENECTOMIA É POTENCIALMENTE CURATIVA NO CP

Comprometimento linfonodal em

linfonodos não palpáveis Exame físico não é confiável

• 20% dos individuos com linfonodos impalpáveis tem comprometimento linfonodal

• 70% dos individuos com linfonodos palpáveis tem doenca inflamátoria sem metástase

Sistemas integrados de prognostico Auxilio indicacao de linfadenectomia em

linfonodos impalpaveis

Nomograma de Ficarra e’ promissor Necessita validacao por outros centros

Avaliação dos Linfonodos Inguinais impalpáveis

• Punção biópsia guiada por US – Baixa sensibilidade (39%) – Alta especificidade (100%) – Útil quando positiva – indica linfadenectomia

• Linfonodo sentinela com cintilografia – 2 meta-analises recentes – Aplicável em centros com experiência – Falso negativo em 5-15%

• PET scan e RNM com nanoparticulas – Alta sensibilidade e especificidade (promissores) – Pouca experiência mundial

Linfadenectomia em câncer de pênis

• Anatomia da drenagem linfática do pênis

– Inguinal e pélvica

– Sequencial

– Bilateral

Área drenagem linfática superficial de Daseler

Linfadenectomia inguinal Opções Técnicas

•Indicações

–Profilática –dça impalpável em pacientes de alto risco

–De necessidade - gânglios palpáveis

–Salvamento – pós RT e/ou QT

Linfadenectomia inguinal

• Kroogan, J Urol,2005

– Linfadenectomia precoce tem benefício de sobrevida quando comparada a tardia

Linfadenectomia inguinal Técnica operatória

• Linfadenectomia radical convencional

– Tratamento padrão

– Limites : triângulo femoral medial a artéria

Sartório

Adutor

Lig inguinal

A. femoral

Linfadenectomia radical convencional

– Incisões para acesso • Obliqua: única, 2

paralelas

• longitudinal: reta,em S

– Dissecção extensa de retalho cutâneo

– Remoção de linfáticos superficiais e profundos

– Ligadura da safena

– Rotação do sartório

Linfadenectomia radical convencional

• Mordidade

– Elevada: maior que 50%

– Séries contemporâneas

• Bevan-Thomas et al, J Urol, 2003

• Nelson et al, J Urol, 2005

• Kroogan et al, J Urol, 2005

Linfadenectomia radical convencional

• Nelson et al,2004 – 40 casos

– Total : 47%

– Complicação precoce

• linfedema em 10%, infecção de parede 15% e linfocele com resolução espontânea 12,5%

– Complicação tardia

• linfedema 5%, necrose de pele2.5% e linfocele requerendo drenagem percutânea 2.5%

Alternativas a linfadenectomia convencional

• Linfonodo sentinela

• Linfadenectomia simplificada

• Linfonodo sentinela com radioisótopos

• Lindadenectomia video-assistida(VEIL)

Linfonodo sentinela Cabanas, Cancer, 1977

• Cabanas, Urol Clin North Am,1992

– Incisão de 5cm

– 2cm infero-lateral ao TP

– 31 pacientes

– 90 livres de doença em 5 anos

– Criticado por outros autores

• Relatos de recidiva local e sistêmica

TP

Linfadenectomia simplificada

• Catalona, J Urol, 1988

– Medial a art. Femoral

– Preservação da safena

– Incisão menor (10 cm)

– Sem rotação do sartório

– Menor morbidade

V. Safena

Linfadenectomia simplificada

Resultados oncológicos controversos

• Lopes et al, J Urol, 1996

– 2/13 negativos recidivaram

em 13 meses

• Jacobeus, 2004

– Sem recidiva

Linfadenectomia simplificada escalonada

• D’Ancona et al, J Urol, 2005

– Linfadenectomia simplificada com congelação e cirurgia extensa se positiva

– Taxa de complicação menor do que cirurgia extensa

– 5% podem ter metástases ocultas

Video endoscopic inguinal

lymphadenectomy (VEIL) ABC Medical School,Brazil

Objetivos

A Área de dissecção similar a

cirurgia aberta extendida

B Benefício da redução de

morbidade utilizando técnica

minimamente invasiva

C Controle ótimo do câncer Tobias-Machado, AUA, 2005

VEIL

• Técnica reprodutível

• Redução significativa de morbidade

• Pode ser realizada por via lap ou robótica

• Descrita como opção Campbell’s, NCCN, EAU

Avaliação de linfonodos pélvicos e metástases a distância

• CT pélvica indicada – na presença de linfonodos inguinais +

• CT abdominal e RX tórax indicados – Presença de linfonodos pélvicos +

– Tumores de histologia mesenquimal

• Cintilografia óssea indicada se sintomatologia clínica

Linfadenectomia pélvica

•Pacientes com doença linfonodal profunda a dissecção inguinal

•Sem evidência de meta a CT ou a distância

•Área de dissecção extensa

•Curativa se < 2 ggls microscópicos

•Pode ser realizada por video-laparoscópica

História Natural Metastases a distância é evento tardio

• Na fase final da evolução pode apresentar-se como doença metastática para pulmões, fígado, ossos e outros

• Metástases hematogênicas: < 5% casos

• Morte em 100% dos casos: sepse, hemorragia, hipercalcemia ou caquexia

CAMPANHA CONTRA O CANCER DE PENIS SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA(SBU)