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Transplante Renal

DR. RICARDO LUIZ MARTINS.

HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO . SANTA CASA DE RIBEIRÃO PRETO.

• Todos os pacientes com Insuf. Renal Terminal deveriam ser considerados para o transplante renal.

• Exceto se houver absoluta contra indicação, pois o TX oferece melhor expectativa e qualidade de vida / diálise.

( LE –A )

Indicação

• TFG < 60 ml/mim/1,73m², p/3 meses ( IRC ) .

• Indica-se TX , Clearance de creatinina < 20 ml/min/1,73m2.

• Câncer ativo, mesmo após tratamento,

• “ HIV + ” ,

• Infecções Sistêmicas Ativas, ou qualquer condição com expectativa de vida < 2 anos.

LE - B

Contra indicação absoluta :

•Presença de Neoplasia ou Infecção Ativa.

• Presença de Neoplasia ou Infecção Ativa.

•Doença psiquiátrica ativa e sem controle.


• Doença psiquiátrica ativa e sem controle.

•Não aderência ao tratamento clínico.



• Não aderência ao tratamento clínico.

• Comorbidades que podem piorar após o TX,

baixa sobrevida .



• Não aderência ao tratamento clínico.

• Comorbidades que podem piorar após o transplante, baixa sobrevida .

• Alto risco operatório.

• Incompatibilidade ABO.

• Crossmatch +.

Avaliação do paciente.

• Idade/ Expectativa de Vida.



• Desnutrição e Obesidade.



• Desnutrição e Obesidade .

• Comorbidades.



• Desnutrição e Obesidade.

• Comorbidades.

•Vascular.



• Desnutrição e Obesidade .

• Comorbidades.

• Vascular.

•Hematológico.



• Desnutrição e obesidade.

• Comorbidades.

• Vascular.

• Hematológico.

• Trato Urogenital.

Idade

• Idade avançada não é Contra-indicação ao TX de Rim –

( GR - 1) ( Mais relevantes são as comorbidades)

• Em 2012, 31,5 % dos pacientes em diálise c/ 65 anos .

• Maior sobrevida após o TX / comparados pacientes em lista de espera.

Avalição Nutricional.

• Desnutrição pré-Tx.

• Avalição p/ melhora do estado nutricional e reabilitação.


• Poucos dados sobre a influência da Desnutrição pré-Tx.

• Avalição p/ melhora do estado nutricional e reabilitação.

• Controlar sintomas gastro-intestinais.

• Sintomas Urêmicos.

• Programas de suplementação dietética.


• Cicatrização / Resposta Pós-operatória.

Obesidade

• A obesidade não é contra- indicação absoluta p/ TX

• Mas indivíduos com IMC > 40 kg/ m2, são menos propensos a se beneficiar. ( GR 1 B)

Obesidade

• Pacientes com IMC > 30 kg/ m2 , devem ser selecionados com rigor :

• Doença cardiovascular,

• Arteriopatia periférica,

• Diabetes e Hipertensão arterial.

• Maior risco de função retardada do enxerto.

• Maior risco de complicações em ferida operatória.

• Maior tempo de internação.

Obesidade

• Fator de risco de morte significativo associado a IMC > 32 – 36 kg/ m2 ( USRDS – United States Renal Data System - 2014).

Infecções

• Avaliação do risco e infecção nos locais de inserção de cateter de Hemodiálise.

• Dialise Peritoneal ( Peritonite , aderências).

Infecções

• Pielonefrites de repetição associado ou não a cálculos em rins nativos, avaliar :

• Necessidade de Nefrectomia pré-TX.

Neoplasia

• Pacientes com > 50 anos devem ser rastreados para neoplasias.

LE - c

Neoplasia

• Recomenda-se de maneira geral o tempo de intervalo mínimo

entre o fim do tratamento do Câncer e o transplante de 2 anos. • Certas Neoplasias deve-se ter um intervalo de 5 anos. ( Colo-retal , Melanoma , Mama)

Câncer de Bexiga

• Cistoscopia/ Citologia Urinária/ Imagem : Pré-transplante obrigatória.

• Antecedentes de Ca de Bexiga. • Tabagista de Longa data / Hematúria.

Câncer de Próstata

• Acomete 30 % homens com mais de 50 anos.

• Pacientes com 50 anos devem ser Submetidos a Avaliação de Próstata , PSA, Toque e eventualmente USG.

LE -B

• Pacientes tratados de Ca de Próstata intervalo

mínimo 2 anos até o TX.

LE -B

Câncer de Rim.

• Pac. Tratados Ca de Rim, intervalo de 2 anos até o Transplante .

LE- B.

Câncer de Rim.

• Pacientes tratados de Ca de rim intervalo mínimo 2 anos até o TX.

• Mas Paciente com pequenas massas incidentais tratadas corretamente poderiam esperar tempo < 2 anos.

Doença Renal Cística Adquirida

• Pode ocorrer em 30 a 95% dos pacientes em longos períodos em diálise ( > 36 meses).

• Prevalência de Carcinoma de Céls Renais ( 3 a 4%) .

• É recomendado a triagem:

• c/ ultrassom ou TC .

• Paciente períodos longos de diálise e doença renal cística adquirida.

Doença Vascular Periférica

• DVP – Não é uma contra indicação absoluta ao transplante .

• Risco aumentado de morte e complicações. Necessário avaliação rigorosa pré- transplante. LE- B

• Pacientes com:

• Aneurismas abdominais incorrigíveis,

• Doença oclusiva “ Ilíaca Comum grave ” ,

• Gangrena ( lesão isquêmica /infectada),

• Eventos Atero-embólicos recentes ,

Não São candidatos ao Transplante

LE- B

• Pacientes c/ diminuição ou Ausência dos pulsos periféricos devem ser encaminhados para

Avaliação Complementar.

• Avaliação Cirurgião Vascular:


• Ultrassom Doppler Vascular ( Aorta e Ilíacas e Venoso).


• Ultrassom doppler Vascular.

• Angio-Ressonância.




• Angio-tomografia.





• Arteriografia.





• Arteriografia.

Riscos com o contraste.

Coagulopatias

Avaliação de pacientes com :

• Trombose recorrente,

• Perda precoce de fistulas arteriovenosos e

• Sd. Nefrotica > coagulação , perda de proteínas (anti-trombina, proteína C) .

• Lúpus - 30 a 50% anticorpos anti-fosfolipideos.

• Perda de enxerto prévio por causa vascular.

Coagulopatias

• A anti-coagulação precoce pode prevenir trombose.

Geniturinário

• Uma Causa Urológica de Ins. Renal Terminal

Não é uma Contra-indicação para o transplante ,

• Desde que se possa promover :

• armazenamento e

• drenagem adequada da via urinária.

LE- A

• Capacidade do reservatório :

Avaliação Urológica


• Capacidade adequada de drenagem da via urinária:



• Capacidade adequada de drenagem da via urinária:


• Necessidade de Nefrectomia Pré- Transplante.

Capacidade do reservatório :

• O desejado / Ideal

Armazenar volume adequado:

• Capacidade vesical > 300 ml, adulto.

• Com baixas pressões ( complacência).


• Bexiga pequenas / contraídas, disfuncionalizadas / neurogênicas.

• Ampliação vesical ? ?

Indicações de ampliação vesical: Bexigas pequenas, contraídas, fibrosadas , acontráteis.

.

• Sequela após tuberculose urogenital.

• Após cistite / Shistosomíase.

• Cistite após Radiação / quimioterapia.

• Extrofia vesical.

• Após múltiplas cirurgias Vesicais.

• Bexiga neurogênica de baixa capacidade e complacência, após falência a anticolinérgicos e CVI e refrataria a toxina botulínica.

• Após ressecção ampla vesical após trauma ou neoplasia.

• Capacidade adequada de drenagem da via urinária.

• Por via uretral /com auxílio de cateterismo intermitente. • Hipo ou Acontratilidade detrusora. • Bexiga neurogênica / desfuncionalizada. • Dissinergismo vesico-esfincteriano

• Quando Não for possível a sondagem uretral :

1. Obstrução uretral severa. ( impossibilitada de correção).

2. Fracasso na tentativa de cateterismo intermitente.

3. Alterações anatômicas em bacia, coluna.

Derivação urinária continente : • Cateterizável : Mitrofanoff , Conduto ileal

Derivação urinária continente : • Cateterizável : Mitrofanoff , Conduto ileal

• Em último caso, derivação incontinente.

Pacientes com Malformação Congênita :

• Válvula de uretra Posterior,

• Espinha Bífida ( mielomeningocele)

• Prune Belly

• Refluxo vesico-ureteral / vesico-renal de alto grau

• Extrofia de bexiga / Sd. Vater.

• Bexiga neurogênica ou baixa capacidade .

Pacientes com Malformação Congênita :

Devem passar por correção cirúrgica prévia

• Adequada armazenagem • e drenagem da via urinária.

• Uretrocistografia Miccional e Estudo Urodinâmico

Deve ser realizado em todo paciente:

• Onde e principalmente a IRC

foi causada p/ patologia Urológica:


• Uropatias Obstrutivas.



• Uropatias Congênitas.




• Disfunção miccional Conhecida.





• História de infecção urinaria de repetição e IRC.





• História de infecção urinaria de repetição.

• Refluxo Vesico-ureteral ( alto grau).

• Uretrocistografia Miccional e estudo Urodinâmico





• Refluxo Vesico-ureteral.

• Hipoplasia ou Displasia renal.






• Refluxo Vesico-ureteral.

• Hipoplasia ou Displasia renal.

• Em crianças pequenas onde a causa de DRT é desconhecida

Indicações de Nefrectomia Pré-Transplante

• Doença renal Policística Autossômica Dominante.



• Hipertensão Arterial Refratária a Medicação.




• Rins Cronicamente Infectados

( Pielonefrite de Repetição)




• Rins Cronicamente Infectados ( Pielonefrite de Repetição).

• Lesão renal suspeita de Neoplasia.






• Cálculos Renais não tratados por litotripsia ou associados a infecção.







• Níveis Persistente elevados de anticorpos anti-membrana e anti-glomerular.








• Proteinúria significativa persistente ( Sd. Nefrótica) mesmo após tratamento.








• Proteiúria significativa persistente ( Sd. Nefrótica) mesmo após medicação .

• Hidronefrose grau 4 ou 5


Nefrectomia Doador Vivo.

Vias de Ascesso.

• Rim esquerdo é o” preferido” / veia renal esquerda >.

• Lombotomia:

• Subcostal.

• Mini Lombotomia: Atual, menos agressão, estética, segura.

• Laparoscópica: >>> Padrão . Esquerda

• Menor dor, alta + precoce, estética. Retirada por mediana infra-umbilical, Pfannestiel ou pararretal.

• Hand- assisted: resultado semelhante,

• Tenta diminuir complicações da curva aprendizado.

• Tempo de isquemia Menor.

Lombotomia

Nefrectomia Laparoscópica

Hand- Assisted

Escolha do Rim.

• Rim c/ Artérias múltiplas, escolha c/menos AA.

Escolha do Rim.

• Rim c/ Artérias múltiplas, escolha c/menos AA.

• AA. no Pólo superior em geral irrigam pequena porção, clampar, observar se pode ser ligadas.

• Infarto >2cm podem levar necrose/fístula Calicial.

• AAs. Média e pólo inferior, pode irrigar pelve e ureter.

• Veias Múltiplas secundárias menores são ligadas.

• Veias calibres iguais escolher a que oferece melhor anastomose.

Arteriografia Renal

Angio Tomografia Renal

Angioressonância Renal

Perfusão renal

Cirurgia de Banco

• Se a Veia renal direita for curta, pode-se fazer um alongamento com patch de cava.

Técnica no Transplante

•Vias de Acesso.

• Incisão de Gibson.

• Incisão pararretal externa

inguimotomia

• Lombotomia

laparo, Ortotópico.

• Posição do Enxerto.

• Pélvico - Retroperitoneal, contra lateral ao rim doado.

Rotação de 180º facilita acesso a pelve p/ pieloureteroanastomose.

• Abdome: Ilíaca comum e Veia Cava : Re-transplantes e Crianças.

• Ortotópico: obstrução/trombose segm. Aorto-Ilíaco.

Anastomose: Veia Renal.

• Término-lateral da Veia Renal :

Veia Ilíaca Externa, Iliaca Comum ou na Cava.

• Sutura Contínua, Prolene 6.0.

Anastomose: Artéria Renal:

• Término-Terminal: A.Ilíaca Interna.

• Término-lateral: A.Ilíaca Externa, Iliaca Comum ou Aorta.

Sutura contínua ou separado, Prolene 6-0.

Reimplante ureteral

• Anastomose Ureteral.

• Técnica extra-vesical.

Lich-Gregoir.

Politano-Leadbetter

Ureteropielo-Anastomose

Complicações Cirúrgicas

Arteriais

Sangramento Arterial.

Trombose de Artéria Renal.

Estenose de Artéria Renal.

Fístula Artério-venosa.

Aneurisma da Artéria Renal.

Venosas:

Sangramento.

Trombose.

Outras:

Ruptura do Enxerto.

Infecção de ferida Operatória.

Deiscência de Parede.

Hérnia Incisional

Linfocele

Hematoma

• Primeiras horas/ dias - do pós-operatório .

• Clínico: Abaulamento , anúria /oligúria, dor local, sinais de sangramento.

• Diagnóstico: queda hematócrito. A ultra-sonografia confirma o diagnóstico.

• Diagnóstico diferencial: com ruptura renal ou ruptura parcial da anastomose arterial.

Hematoma

• Tratamento: Hematoma >> volu. deve ser imediatamente drenado.

Hematomas pequenos não precisam ser drenados.

• Compressão de veia renal ou ureter, insuficiência renal aguda e infecção da loja renal.

• Prevenção : ligadura cuidadosa vasos e revisão da hemostasia no final do procedimento.

Ruptura- Anastomose Arterial

• Extremamente grave

• Infecção anastomose arterial

(fístula urinária, hematoma infectado, via hematogênica)

• Erro de técnica .

• Clínico: semelhante à ruptura, porém, com maior gravidade.

• É dramático: sinais de choque hemorrágico, aumento da loja renal ou sangramento pela incisão cirúrgica.

• Diagnóstico: Cirúrgico.

• Tratamento: cirurgia imediata.

• Suspeita origem infecciosa, a remoção do enxerto é mandatória.

Ruptura- Anastomose Arterial

Trombose da Artéria Renal.

• Incidência baixa 1%.

• Erro Técnico principal causa ( vasos pequeno diâmetro e delicados, Vasos / trauma endotelial / placas)

• Rejeição hiperaguda e aguda sugere dano endotelial.

• Doses elevadas de ciclosporinas.

• Hipotensão Persistente, Desidratação.

• Condições Pró-coagulantes: Lúpus, DM.

• Anticorpo Antiendotélio, princ. Crianças



Quadro Clínico:

• Anúria Súbita . • Dor . • Confundida c/ NTA e DGF princ. Doador Falecido.

• Diagnóstico: Clínico +

• Ecodoppler, opções cintilografia Renal, Angio TC/RNM.

• Grande aumento de DHL > 1500 u.

• Diagnóstico # com rejeição Humoral.


Conduta:

• Exploração Cirúrgica, salvar enxerto raro. • Intervenção precoce ++++ risco de sepse e morte.


Prevenção

• Escolha adequada /leito vascular e cuidados c/ vasos delicados e perfusão.

• Atenção hematócrito > 37%.

• Hipotensão e Hipoperfusão POI.

• Pac . historia de trombose prévia ( fistulas , MMII) Investigar anticorpos anticardiolipina, iniciar anticougulação pós-transplante.


Estenose de Artéria Renal

Incidência de 2 a 10% ( Média 3,7%).

Suspeita-se:

• Piora da função renal.

• Aumento súbito da pressão arterial, ou PA difícil controle.

Manifestação:

Poucos dias POI-Tx

até 2 anos pós Tx.

Causas:

• Erro técnico

• Trauma durante a captação/perfusão

• Dano vascular durante o clampeamento

• Rejeição aguda importante, agressão imunológica crônica e fibrose.

Significativo > 50% da luz


Diagnóstico:

• Ecodoppler 1º exame

• Arteriografia padrão ouro, <TC

• Angio- RNM- gadolineo, comparável a arteriografia

(menos Invasivo)


Conduta:

• Conservador: Estenose leve, HAS controlável e Cr < 3 .

• Angioplastia Transluminal com ou sem colocação de Stent. Estenose dista > 1 cm da Anastomose.

• Cirurgia aberta: Estenose envolvendo / próxima a anastomose ou estenose precoce.


Trombose de Veia Renal

• Quadro Clinico - Varia de:

• Ausência de Função primaria do enxerto

• Anúria súbita, hematúria, dor local, aumento do enxerto, ruptura e hemorragia grave.

• Incidência 1 a 6 %. • Crianças dois a cinco anos ( 4 a 9% ).

• Causas.

• Técnica anastomose.

• Acotovelamento/ Torção da Veia ( Longos).

• Hematócrito alto / Hipotensão prolongada.

• Compressão por hematoma ou linfocele.

• Arritmia Cardíaca.

• >> Incidência: Idade avançada, feminino, tempo prolongado de isquemia fria, diabéticos.


• Tratamento :

• Cirurgia Imediata , tempo limite para salvar o enxerto é de 1 Hora.

• Deve-se estar preparado:

Para enxertectomia/ hemorragia grave ( reserva CH, UTI )

• Evitar hipotensão intra e pós-op

• História de Trombose Prévia discutir Anticoagulação


Linfocele

• Incidência 10% ( 0,6 a 18%)

• Achado ocasional linfocele pequena no US. 10%.

• Origem, linfáticos não ligados receptor, enxerto

• Após Rejeição Aguda.

• Quadro clinico:

• Assintomática, linfocele 3 cm , resolução espontânea.

• Linfoceles Maiores

Sintomas 15 a 180 dias

compressão de estruturas adjacentes.

• Disfunção, massa palpável, hidronefrose, edema MI.

Linfocele

Linfocele

Diagnóstico : US / TC e Clínico. • Linfocele < 50 ml resolução espontânea. • Diferencial coleção urina.

• Tratamento:

• Tamanho, compressão adjacente ou infecção.

• Padrão Marsupialização p/ Laporoscopia.

• Linfoceles Infectadas drenadas externamente.

Linfocele

Ruptura do Enxerto

• Causas:

• Necrose Tubular aguda.

• Rejeição Aguda grave.

• Trombose de Veia Renal.

Ruptura do Enxerto

• Clínica:

• Dor súbita, abaulamento súbito na área do enxerto, hipotensão, queda do hematócrito.

• Mais critério p/biópsia em casos de edema renal

• Tratamento:

• Cirúrgico, perda ou não do enxerto.

Fistula Urinária

• Incidência 5%.

( bexiga, ureter ou Cálices)

• Clínica: • Abaulamento loja renal, estender até escroto e vulva.

• Diminuição do Volume de diurese.

• Saída de Urina pela ferida ou dreno.

• dor abdominal ( simula abdome agudo)

• Piora da função renal.

• Infecção.

Causa:

• Isquemia do ureter doador na Nefrectomia.

• Necrose do ureter ( 2 a 3 semana).

• Falha Técnica no re-implante ureteral.

• Sutura inadequada, ureter desvascularizado, longo / torcido

• Mucosa da bexiga frágil , fina , pacientes anúricos.

• Obstrução:

• Sonda, hematúria, retirada precoce sonda + dinfunção vesical.

• Infecção loja renal.

Fistula Urinária

• Diagnóstico : Clinico + Importante.

• Ultrassom ( suspeita, pouco específico)

• Urografia.

• UCM até pielografia retrógrada ou anterógrada.

• Ocasional TC ou RNM .

• Punção ou coleta de dosagem Creatinina, Ureia e Potássio

• ( diferencial / linfocele).

• Cr na urina é 42 a 160 vezes maior que no plasma.

Fistula Urinária

• Prevenção:

• Cuidados Nefrectomia / captação

• Menor Comprimento possível ureter.

• Escolha da anastomose adequada.

• Uso do duplo j.

• Adequada perfusão renal e ureteral.

Fistula Urinária

• Tratamento:

• “Cateterismo vesical prolongado “( discretas fistulas vesicais/ ausência de necrose e paciente com duplo j).

•Cirurgia com reimplante ureteral.

• Nefrostomia percutânea + a drenagem da coleção.

( ultimo caso).

Fistula Urinária

Obstrução/Estenose Ureter

• Incidência: 2 a 7,5%.

• Precoces: Técnica inadequada, torção ureteral, edema de anastomose, compressão por hematoma.

• Tardia: Isquemia por lesão vascular cirúrgica ou rejeição crônica.

• Obstrução ureteral: linfocele, cálculos, bolas de fungo.

• Diagnóstico:

• US, Urografia, TC, Cintilografia, Pielografia.

• Tratamento:

• Endourológico: Duplo J, Dilatação com Balão, ureterotomia , sucesso de 50 a 80%. Altas taxas de recidiva.

• Cirúrgica – reimplante ureteral

Obstrução/Estenose Ureter

Referências:

• European Renal Association- Guide line -2000.

• Canadian Medical Association Journal- Guide lines- 2005.

• Renal Transplantation- Update March -2009.

• Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 441-460

• The Renal Association – guide lines- 2011.

• EAU- European Association of Urology – guide line- 2014.

• Campbell- Walsh Urology – Tenth Edition.

• ABTO . ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS

OBRIGADO

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