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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO Faculdade de Odontologia

AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA AGRADABILIDADE FACIAL DE PACIENTES COM MÁ-OCLUSÃO DE

CLASSE II TRATADOS COM COMPENSAÇÃO DENTÁRIA OU CIRURGIA ORTOGNÁTICA

ROBERTO SIMONETTI CARVALHO

São Bernardo do Campo 2007

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ROBERTO SIMONETTI CARVALHO

AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA AGRADABILIDADE FACIAL DE PACIENTES COM MÁ-OCLUSÃO DE

CLASSE II TRATADOS COM COMPENSAÇÃO DENTÁRIA OU CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de concentração em Ortodontia.

Orientadora: Prof.ª Dra. Liliana Ávila Maltagliati

São Bernardo do Campo 2007

FICHA CATALOGRÁFICA Carvalho, Roberto Simonetti Avaliação comparativa da agradabilidade facial de pacientes com má-oclusão de classe II tratados com compensação dentária ou cirurgia ortognática / Roberto Simonetti Carvalho. São Bernardo do Campo, 2007. 126 p. Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia. Orientação : Liliana Ávila Maltagliati 1. Má oclusão 2. Compensação dento-alveolar 3. Cirurgia ortognática I. Título

D. Black D4

Dedicatória

Aos meus pais Antônio e Hélia, exemplos de caráter e determinação que, com muito sacrifício, possibilitaram minha formação. A vocês devo uma singular palavra de gratidão.

II

Dedicatória

À minha esposa Elisabete que sempre me apoiou e incentivou.

Ao meu filho Leandro que está cursando o segundo ano de Odontologia. Ao meu filho Rodrigo, já formado em Odontologia. Vocês são motivo de muito orgulho para mim. Espero que nunca parem de estudar. Abracem com todas as forças a profissão que escolheram e sejam felizes com sua escolha. Eu amo vocês.

III

Agradecimento

À orientadora, Profª Dra. Liliana Ávila Maltagliati.

Pela orientação e dedicação na realização deste trabalho. Embora subscrito por mim, ele não existiria sem sua participação e elevada contribuição. A você sou muito grato.

IV

Agradecimento

Ao coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, Prof. Dr Marco Antonio Scanavini,

obrigado.

V

Agradecimento

Aos Mestres

Prof. Dr Danilo Furquim Siqueira,

Prof. Dr Eduardo Kazuo Sannomiya,

Prof.ª Dra Fernanda Angeliere,

Prof.ª Dra Fernanda Cavicchioli Goldenberg,

Prof.ª Dra Liliana Ávila Maltagliati

Prof. Dr Marco Antonio Scanavini,

Prof.ª Dra Maria Helena Ferreira Vasconcelos,

Prof.ª Dra Silvana Bommarito.

Meu muito obrigado por toda a dedicação com que todos me auxiliaram durante o curso.

VI

Agradecimento

Aos colegas de turma Anelise, Brito, Cláudia, Fernando, Juliana, Marco Antonio, Mauro, Rafael,

Ricardo, Thais, Yasushi.

Obrigado pela agradável convivência durante esses meses.

VII

Agradecimento

Ao meu amigo e sócio de tantos anos Luis Roberto pela disponibilidade em me substituir em nossa clínica nos dias em que necessitei me ausentar para poder estar

na Metodista. Sem sua ajuda não seria possível essa realização. Muito obrigado.

Aos amigos

Ana Paula, Ana Regina, Célia, Edílson e Marilene.

Meu muito obrigado por estarem sempre disponíveis em cada momento que precisei

de seu auxílio.

VIII

Agradecimento

Aos pacientes que fizeram parte dessa amostra.

Aos amigos de outras turmas do Programa de Pós Graduação em Odontologia, agradeço a disponibilidade em me auxiliar como avaliadores neste trabalho.

Agradeço também aos amigos que fizeram parte do corpo de avaliadores “Leigos” neste trabalho.

Aos amigos do CEDEFACE que abriram as portas da instituição, em especial: Dr. Roberto Dela Coleta

Dra Lílian Dr. Marco Antonio Lorenzetti

Ao professor Dr Eduardo Sant’ana por ter fornecido parte da amostra dos casos cirúrgicos.

IX

SUMÁRIO

LISTA DE ILUSTRAÇÕES ..………….…………………………………………………… XII LISTA DE TABELAS ………………….……………………………………………..…… XIV RESUMO ……………………………….………………………………………………… .XVII ABSTRACT …………………………….………………………………………………... XVIII 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 1 2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................... 4 3 PROPOSIÇÃO .............................................................................................. 40 4 MATERIAL E MÉTODO ............................................................................... 42 4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA ...................................................................... 43

4.2. MÉTODO ............................................................................................... 46

4.2.1. Obtenção das Fotografias .............................................................. 46

4.2.2. Grupos de Avaliadores ................................................................... 48

4.3 MÉTODO ESTATÍSTICO ....................................................................... 49

5 RESULTADOS ............................................................................................. 51 5.1 AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE LEIGOS E ORTODONTISTAS...53

5.2 AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE AS FASES PRÉ E PÓS- TRATAMENTO ........................................................................................ 62

5.3 AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE PACIENTES COMPENSATÓRIOS

E CIRÚRGICOS ..................................................................................... 71 6 DISCUSSÃO ................................................................................................ 80

X

7 CONCLUSÃO ............................................................................................... 96 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 99 ANEXOS ........................................................................................................ 106

APÊNDICES .................................................................................................. 110

XI

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 4.1 – Fotos pré e pós-tratamento, em norma frontal e lateral do grupo 1, cirúrgico ............................................................................................... 44

Figura 4.2 – Fotos pré e pós-tratamento, em norma frontal e lateral do grupo 2,

compensatório...................................................................................... 46 Figura 4.3 – Ficha de avaliação................................................................................... 49 Figura 5.1 – Comparação entre leigos e ortodontistas no grupo compensatório em

norma frontal, nas fases pré e pós-tratamento.. .................................. 55 Figura 5.2 – Comparação entre leigos e ortodontistas no grupo compensatório em

norma lateral, nas fases pré e pós-tratamento lateral............................. 57 Figura 5.3 – Comparação entre leigos e ortodontistas no grupo cirúrgico em norma

frontal, nas fases pré e pós-tratamento................................................... 59 Figura 5.4 – Comparação entre leigos e ortodontistas no grupo cirúrgico, em norma

lateral, nas fases pré e pós-tratamento................................................... 61 Figura 5.5 – Comparação entre as fases pré e pós-tratamento, no grupo

compensatório em norma frontal, para ortodontistas e leigos.................................................................................................. 64

Figura 5.6 – Comparações entre as fases pré e pós-tratamento, no grupo

compensatório em lateral, para ortodontistas e leigos.................................................................................................. 66

Figura 5.7 – Comparação entre as fases pré e pós-tratamento, no grupo cirúgico em

norma frontal, para ortodontistas e leigos.............................................. 68 Figura 5.8 – Comparação entre as fases pré e pós-tratamento, no grupo cirúrgico em

norma lateral, para ortodontistas e leigos................................................ 70 Figura 5.9 – Comparação entre os grupos compensatório e cirúrgico na fase pré-

tratamento em norma frontal, para ortodontistas e leigos.................... 73 Figura 5.10 – Comparação entre os grupos compensatório e cirúrgico, na fase pré-

tratamento, em norma lateral, para ortodontistas e leigos.................... 75

XII

Figura 5.11 – Comparação entre os grupos compensatório e cirúrgico, na fase pós-

tratamento, em norma frontal, para ortodontistas e leigos .................. 77 Figura 5.12 – Comparação entre os grupos compensatório e cirúrgico, na fase pós-

tratamento em norma lateral, para ortodontistas e leigos..................... 79

XIII

LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1 - Avaliação estatística e da correlação entre o julgamento de ortodontistas e leigos para todos os parâmetros avaliados, pelos testes de Mann-Whitney e Spearman............................................................................ 53

Tabela 5.2 - Média dos valores de avaliação de pacientes compensatórios, em norma

frontal, pré e pós-tratamento. Comparação entre leigos e ortodontistas......................................................................................... 54

Tabela 5.3 - Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação

pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de leigos x ortodontistas dos pacientes compensatórios, em norma frontal, nas fases pré e pós tratamento............................................................................................. 55


pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de leigos x ortodontistas dos pacientes cirúrgicos, em norma frontal, nas fases pré e pós tratamento............................................................................................... 56


pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de leigos x ortodontistas dos pacientes compensatórios, em norma lateral, nas fases pré e pós tratamento............................................................................................... 57

Tabela 5.6 - Média dos valores de avaliação de pacientes cirúrgicos, em norma frontal,

pré e pós-tratamento. Comparação entre para leigos e ortodontistas........................................................................................... 58


pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de leigos x ortodontistas dos pacientes cirúrgicos, em norma frontal, nas fases pré e pós tratamento............................................................................................... 59

Tabela 5.8 - Média dos valores de avaliação de pacientes cirúrgicos, em norma lateral,

pré e pós-tratamento. Comparação entre leigos e ortodontistas........................................................................................... 60


pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de leigos x ortodontistas dos pacientes cirúrgicos, em norma lateral, nas fases pré e pós tratamento.............................................................................................. 61

Tabela 5.10 - Avaliação estatística e da correlação entre o julgamento de ortodontistas

e leigos para todos os parâmetros avaliados, pelos teste de Mann-Whitney e de Spearman........................................................................ 62

XIV

Tabela 5.11 - Média dos valores de avaliação de pacientes compensatórios, em norma frontal, por ortodontistas e leigos. Comparação entre as fases pré e pós-tratamento..................................................................................... 63


pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de pré x pós-tratamento dos pacientes compensatórios, em norma frontal, nas fases pré e pós tratamento........................................................................................... 64

Tabela 5.13 - Média dos valores de avaliação de pacientes compensatórios, em norma

lateral, por ortodontistas e leigos. Comparação entre as fases pré e pós-tratamento............................................................................................ 65

Tabela 5.14– Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação

pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de pré x pós-tratamento dos pacientes compensatórios, em norma lateral, nas fases pré e pós tratamento............................................................................................ 66

Tabela 5.15- Média dos valores de avaliação de pacientes cirúrgicos, em norma

frontal, por ortodontistas e leigos. Comparação entre as fases pré e pós-tratamento................................................................................... 67


pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de pré x pós-tratamento dos pacientes cirúrgicos, em norma frontal, nas fases pré e pós tratamento............................................................................................ 68

Tabela 5.17- Média dos valores de avaliação de pacientes cirúrgicos, em norma

lateral, por ortodontistas e leigos. Comparação entre as fases pré e pós-tratamento................................................................................... 69


pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de pré x pós-tratamento dos pacientes cirúrgicos, em norma lateral, nas fases pré e pós tratamento............................................................................................ 70

Tabela 5.19 - Média dos valores de avaliação dos pacientes em norma frontal, por

ortodontistas e leigos, na fase pré-tratamento. Comparação entre pacientes cirúrgicos e compensatórios............................................... 72


pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de compensatório x cirúrgico, em norma frontal, na fase pré-tratamento............................................................................................ 73

Tabela 5.21- Média dos valores de avaliação dos pacientes em norma lateral, por

ortodontistas e leigos, na fase pré-tratamento. Comparação entre pacientes cirúrgicos e compensatórios............................................... 74

XV

Tabela 5.22– Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de compensatório x cirúrgico, em norma lateral, na fase pré-tratamento............................................................................................. 75

Tabela 5.23 - Média dos valores de avaliação dos pacientes em norma frontal, por

ortodontistas e leigos, na fase pós-tratamento. Comparação entre pacientes cirúrgicos e compensatórios................................................ 76


pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de compensatório x cirúrgico, em norma frontal, na fase pós-tratamento............................................................................................. 77

Tabela 5.25- Média dos valores de avaliação dos pacientes em norma lateral, por

ortodontistas e leigos, na fase pós-tratamento. Comparação entre pacientes cirúrgicos e compensatórios................................................ 78


pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de compensatório x cirúrgico, em norma lateral, na fase pós-tratamento............................................................................................. 79

XVI

CARVALHO, R. S. Avaliação comparativa da agradabilidade facial de pacientes com má-oclusão de classe II tratados com compensação dentária ou cirurgia ortognática. São Bernardo do Campo, 2007. p. 132. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2007.

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar, por meio de fotografias em norma

frontal e lateral, a agradabilidade facial obtida com o tratamento de pacientes

portadores de má oclusão de classe II. Foram selecionados dois grupos de

pacientes que receberam abordagens diferentes de tratamento, um submetido

à cirurgia ortognática e o outro à compensação dentária. As fotografias em

norma lateral e frontal obtidas ao início e final do tratamento foram distribuídas

aleatoriamente e dispostas em apresentação de multimídia para serem

submetidas à avaliação subjetiva de indivíduos leigos e ortodontistas, em uma

escala linear crescente. Os resultados foram avaliados comparativamente entre

os grupos leigos e ortodontistas, entre os estágios inicial e final do tratamento

e entre os grupos tratados com a abordagem cirúrgica e compensatória, com o

intuito de estabelecer qual das duas abordagens oferece maior agradabilidade

facial. Concluímos que houve proximidade entre as avaliações de leigos e

ortodontistas quanto à agradabilidade facial, sendo os leigos mais críticos.

Tanto leigos quanto ortodontistas deram escores significativamente maiores

para as fotos pós-tratamento nos casos compensatórios e cirúrgicos; os casos

cirúrgicos em norma lateral obtiveram os resultados melhores.

Palavras-chave: Classe II; compensação dento-alveolar; cirurgia ortognática.

XVII

CARVALHO, R. S. Comparative evaluation on the facial attractiveness of class II

malocclusion patients treated by means of either orthognatic surgery or dentoalveolar

compensation. 126 p. Dissertação (Mestrado em Odontologia). Faculdade de

Odontologia Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2007.

ABSTRACT

The purpose of this study was to evaluate, using frontal and lateral

photographs, the facial attractiveness obtained after treatment of class II

malocclusion. Two patients groups were selected, each having received a

distinct treatment approach. One group of patients was treated by orthognatic

surgery and the other by orthodontic camouflage. The profile photographs taken

previously to treatment and the ones taken after treatment were randomized

and distributed to be submitted to the appreciation of orthodontists and lay

people, who scored them on a linear crescent scale. The results were

compared, taking into consideration the group of evaluators, whether the

photograph score was final or inicial, and wether the treatment received by the

patients was surgery or orthodontic compensation, aiming at stablishing which

one out of the two treatment approaches lead to a greater facial attractiveness.

We concluded that both groups of evaluators mostly agreed in their

evaluations referring to facial attractiveness, except for the fact that lay people

were more critical. Both groups has given higher scores to the post treatment

photographs and surgical cases profile photographs got better results.

Key words: Class II; dento-alveolar compensation; orthognatic surgery.

XVIII

1 INTRODUÇÃO

2

1 INTRODUÇÃO

A má-oclusão de Classe II acomete uma parcela significante da

população e representa uma das mais freqüentes alterações oclusais

existentes 45.

Por suas características antiestéticas, esta má-oclusão é também

a que ocorre em maior porcentagem entre os pacientes que buscam

tratamento ortodôntico e, dependendo de sua severidade, pode trazer

dificuldades de relacionamento em um contexto psicossocial44.

Nos pacientes em crescimento, a correção ortopédica auxilia na

redução da discrepância maxilo-mandibular e na correção dentária da

classe II. Entretanto, em pacientes com crescimento finalizado, a correção

da discrepância só é possível cirurgicamente ou com o chamado

tratamento compensatório, que consiste na movimentação dentária, em

ambos os arcos, visando camuflar a discrepância esquelética, suavizando

os sinais faciais da deficiência mandibular e/ou excesso maxilar. Existem

dois tipos de correções possíveis para pacientes na fase pós-puberal:

compensação dentária e cirurgia ortognática. A compensação dento-

alveolar é a estratégia de tratamento mais utilizada. Os dentes anteriores

da maxila são retraídos e seus antagonistas proclinados para a redução

da sobressaliência e estabelecimento de uma relação de Classe I de

caninos. A extração de dentes, geralmente os primeiros pré-molares, é

freqüente na arcada superior, para eliminar apinhamentos e providenciar

espaço para a compensação37. A segunda possibilidade, o tratamento

cirúrgico, envolve uma preparação ortodôntica, com a finalidade de

3

posicionar corretamente os dentes em suas respectivas bases ósseas

para posterior avanço mandibular. Após o ato cirúrgico, resta finalização

ortodôntica, para obtenção da oclusão funcional43.

A escolha entre uma ou outra modalidade de tratamento toma

como referência a severidade da má-oclusão, as limitações na mecânica

de movimentação dentária e o impacto negativo que a discrepância tem

na face28. Entretanto, não existe na literatura, uma definição clara do que

seria a linha divisória entre um caso tratável compensatoriamente,

daquele que, necessariamente, deveria receber a correção cirúrgica.

Assim sendo, a análise facial subjetiva, que avalia a desagradabilidade e

o impacto negativo na aparência estética é que tem norteado a decisão

por um ou outro método terapêutico, partindo-se da premissa que para

corrigir efetivamente o defeito ósseo, o tratamento cirúrgico traz maiores

benefícios estéticos e melhora a agradabilidade facial.

Em face da escassez na literatura de trabalhos que avaliem a

superioridade de um ou outro método, julgou-se propício verificar a

avaliação da estética facial obtida com o tratamento cirúrgico e

compensatório, tanto por profissionais ortodontistas quanto por leigos.

2 REVISÃO DA LITERATURA

5

2 REVISÃO DA LITERATURA

ANGLE (1899)1 apud GURGEL; ALMEIDA; PINZAN (2000)21

definiu que a má-oclusão de Classe II consiste em um posicionamento

normal da maxila enquanto a mandíbula encontra-se subdesenvolvida ou

retruída.

Observando a harmonia facial, ANGLE (1907)2 destacou a

importância dos tecidos moles e considerou a boca como a área mais

importante na beleza e caracterização facial. Para o autor, a oclusão

normal era determinante para o equilíbrio, harmonia e proporcionalidade

facial.

CASE (1922)8 foi um dos primeiros a se preocupar com a estética

facial. Realizou um estudo utilizando modelos em gesso da face de

pacientes, para analisar a relação da má-oclusão com as alterações

existentes na harmonia facial e para observar os resultados possíveis de

serem alcançados após o tratamento ortodôntico. Estudou as estruturas

do perfil facial como o mento, a proeminência do osso zigomático, a testa

e o nariz, verificando a harmonia existente entre eles como a relação

entre o mento e o lábio inferior, do lábio superior com o inferior, dos lábios

em repouso, durante o sorriso e a fala.

HELLMAN (1922)23; apud GURGEL; ALMEIDA; PINZAN (2000)21

por meio de observações antropométricas, revelaram uma retroposição

tanto da maxila quanto da mandíbula na má-oclusão de classe II.

6

WUERPEL (1937)56 sustentou que embora as faces fossem

diferentemente proporcionais, poderiam ser consideradas belas,

ressaltando que deveria existir o equilíbrio, ou seja, harmonia de todas as

partes em um todo, sem que nenhuma se sobressaísse. Declarou não

existir regra universal para o tratamento ortodôntico e que ele poderia

variar conforme as características faciais de cada um. O autor

demonstrou uma série de figuras de faces e fez considerações sobre

cada uma delas. Concluiu que o objetivo final do tratamento consiste em

melhorar a aparência da face, considerando o tipo e suas características

faciais e a natureza de cada indivíduo. O autor citou um diálogo seu com

Angle, no qual após perceber o efeito indesejável de seu tratamento em

um paciente, afirmou: “Há mais a ser pensado do que a mera oclusão”.

Ao final do artigo, salientou que devemos levar em consideração

primeiramente o bem-estar do paciente, em segundo lugar o equilíbrio do

tratamento com o tipo facial do paciente e conseqüentemente a

realização pessoal com os resultados, tanto para o profissional quanto

para o paciente.

FISK (1953)19 diferenciou a Classe II divisão 1 em seis tipos: 1)

base óssea maxilar e os dentes superiores situados anteriormente em

relação ao crânio; 2) dentes superiores localizados anteriormente em

suas bases ósseas; 3) mandíbula subdesenvolvida; 4) mandíbula com

tamanho normal, mas posteriormente localizada; 5) dentes inferiores

posicionados posteriormente na base óssea; e 6) qualquer combinação

dos fatores anteriores.

7

STONER (1955)50 comentou sobre o fato da melhoria das formas

faciais ser um dos primeiros requisitos para uma terapia ortodôntica

satisfatória, afirmando que os ortodontistas já não eram mais meros

“alinhadores de dentes”. Apresentou uma análise que denominou de

Análise Fotométrica do Perfil Facial, método de avaliação do contorno

facial ao redor da boca, que utilizava medidas angulares diretamente na

fotografia de perfil e cujas normativas foram definidas a partir de uma

amostra de 34 fotografias de perfil cujos indivíduos apresentavam faces

8

algumas modificações que ocorreram em estruturas do perfil tegumentar

(nariz, lábios e mento) com o crescimento.

SASSOUNI (1970)46 descreveu tipos faciais classificados como

relativos à Classe II, alertando para as variações esqueléticas da maxila e

mandíbula, nos sentidos horizontal e vertical. Afirmou que no diagnóstico

poderiam ser encontrados 128 tipos de Classe II.

PECK; PECK (1970)35 revisaram a literatura sobre a estética

facial desde a época pré-histórica, passando pela cultura egípcia, grega e

romana, até a época atual. Criticaram a utilização dos padrões normais

cefalométricos como essenciais no diagnóstico e plano de tratamento,

pois retratariam não a média da população, mas uma média mais próxima

ao melhor da população, analisando oclusões e faces consideradas

satisfatórias a excelentes e não simplesmente medianas. Ao realizarem

este estudo, obtiveram uma amostra de radiografias cefalométricas e

fotografias faciais frontais e laterais de 52 indivíduos adultos jovens

leucodermas (49 mulheres e 3 homens) entre modelos profissionais,

ganhadores de concurso de beleza e artistas, que de algum modo já

teriam sido aclamados pelo público em geral como possuidores de

qualidades faciais agradáveis. Realizaram traçados cefalométricos de

Downs, Margolis e Steiner concluindo que os leigos admiram uma relação

dentofacial mais protrusa do que os padrões de normalidade

cefalométricos.

MCNEILL; WEST (1977)30 alertaram que o tratamento das más-

oclusões de Classe II divisão 1 devem ser finalizados com a correção das

alterações identificadas no diagnóstico. Na presença do retrognatismo

10

Períodos longos de tratamento ortodôntico são contra-indicados em

virtude do alto índice na relação entre a incidência e a extensão da

reabsorção radicular. Os procedimentos cirúrgicos para o aumento

mandibular não comprometem o centro de crescimento do côndilo e não

interferem com o desenvolvimento facial subseqüente. Na realidade, a

eliminação precoce do retrognatismo mandibular severo pode prevenir a

distorção do crescimento vertical maxilar, que normalmente acompanha

tal deformidade da face. Alguns ortodontistas são hesitantes em

incorporar procedimentos cirúrgicos ao tratamento da retrusão mandibular

severa, pois consideram essa terapia radical. Entretanto, a experiência

indica que a correção cirúrgica de deformidades esqueléticas que estão

fora do alcance da correção ortodôntica convencional pode, no final, ser

mais conservadora quando se avalia a saúde periodontal, a oclusão

funcional e os benefícios cosméticos para o paciente. A integração entre

os tratamentos cirúrgicos e ortodônticos leva ao aproveitamento máximo

do diagnóstico clínico e do plano de tratamento.

SCHENDEL; EPKER (1980)47 estudaram os resultados clínicos e

a estabilidade após a cirurgia de avanço mandibular em 87 indivíduos,

sendo 27 homens e 60 mulheres, com média de idade 22,3 anos. Os

pacientes foram examinados pelo menos 12 meses após a cirurgia,

realizando radiografias cefalométricas laterais do pré e pós-operatório

imediatos e de acompanhamento. A estabilidade dentária e esquelética

foi avaliada por uma técnica morfométrica computadorizada e os

resultados clínicos determinados pela reconvocação dos pacientes. A

análise de múltiplas variáveis cefalométricas foi realizada para a

11

determinação dos fatores que contribuíram para a otimização dos

resultados do tratamento e recidivas, após o avanço mandibular. No

momento da cirurgia, todos os pacientes selecionados apresentavam

idade superior ou igual a 16 anos e não houve intervenção simultânea na

maxila. Porém, foram aceitos casos nos quais a genioplastia e os

procedimentos mandibulares sub-apical anterior foram realizados

simultaneamente com o avanço mandibular. Os procedimentos cirúrgicos

constaram de 72 osteotomias sagitais do ramo e 15 osteotomias no corpo

da mandíbula. Foram realizadas genioplastias em 23 pacientes, além de

duas reduções e sete aumentos de mento. Em dois pacientes foram

realizados procedimentos sub-apicais anterior de mandíbula. Os

pacientes foram divididos em três grupos: Grupo 1 – apresentaram

estabilidade excelente (menos de 25% de mudanças pós-operatórias).

Grupo 2 – estabilidade moderada (25% a 50% de mudança). Grupo 3 –

recidiva severa (mais de 50% de mudança, considerado como resultado

inaceitável). Os Grupos 1 e 2 obtiveram média de avanço de 10,1mm. No

Grupo 3, os avanços foram em média 8,5mm. O tratamento ortodôntico

pré-operatório foi realizado em 65 pacientes e durou em média 11,8

meses. A fixação maxilo-mandibular foi realizada com duração média de

sete semanas, variando de cinco a 11 semanas. Em 49 casos, realizou-se

sobrecorreção, com média de 0,7 mm de avanço e 1,1 mm de abertura de

mordida posterior. Segundo os autores, os pacientes do Grupo 1,

submetidos à maior média cirúrgica de avanço mandibular, apresentaram

os resultados mais estáveis, porém foram observadas recidiva e

resultados inaceitáveis em todos os tipos de avanço. A partir desses

12

dados, concluíram que não é a natureza da deformidade que determina o

sucesso ou falha, mas a maneira específica como a cirurgia é realizada. A

mandíbula pode ser avançada com sucesso em todos os tipos de

deficiência mandibular. O posicionamento do segmento proximal e a

utilização da fixação esquelética foram importantes na prevenção da

recidiva.

KIYAK et al. (1981)26 pesquisaram aspectos de personalidade de

uma amostra de 74 participantes que responderam a um questionário pré-

operatório (97% o fizeram no pós-operatório imediato). O estudo focou as

variações de personalidade quanto à imagem pessoal, auto estima,

neurose e extroversão. Os pacientes foram orientados a descrever os

motivos que os levaram à cirurgia e os aspectos de vida que a cirurgia iria

alterar. Os resultados incluíram problemas funcionais, dor, insensibilidade

e satisfação com a cirurgia. Foram utilizados, quando possível, critérios

psicológicos padronizados. Em virtude da falta de medições para o “bem-

estar” pós-operatório, foi necessário desenvolver métodos relevantes para

os pacientes ortognáticos. Em cada questionário pós-cirúrgico, os

pacientes foram orientados a graduar qualquer dificuldade funcional

durante a mastigação, fala, respiração, etc. Foram também orientados a

graduar a intensidade da dor e insensibilidade, assim como os resultados

da cirurgia de um modo geral e suas expectativas. Apesar das mulheres

relatarem, com mais freqüência, mais motivos relacionados à aparência

para procurar a cirurgia do que os homens, as diferenças não foram

estatisticamente significantes. A estética foi um fator importante para o

sexo masculino e feminino seguida somente pela indicação profissional.

13

Os motivos relacionados à função e à saúde foram igualmente

importantes para as mulheres e para os homens. As mulheres

demonstraram ter mais dor pós-operatória e os homens mais problemas

sinusais. Os resultados sugeriram que as motivações e a personalidade

dos pacientes são variáveis importantes na adaptação pós-cirúrgica. Com

o decorrer do tempo, os pacientes tornaram-se mais satisfeitos com o

resultado. Essa constatação sugere que os pacientes devem ser

esclarecidos durante o aconselhamento pré-operatório de que as maiores

mudanças irão ocorrer gradualmente. A deglutição após a cirurgia, a dor e

as dificuldades na mastigação e fala irão melhorar sobremaneira dentro

de quatro meses. As semelhanças entre as personalidades e motivações

dos pacientes ortognáticos homens e mulheres indicam que a preparação

educativa e o aconselhamento não devem diferir para os sexos.

HOLDAWAY (1984)24 enfatizou a importância da análise dos

tecidos moles no diagnóstico ortodôntico e das possíveis alterações que

esses tecidos podem sofrer com a terapia ortodôntica, além do impacto

que essas mudanças causam na face do paciente ao final do tratamento.

O autor comentou a interdependência existente entre os incisivos

inferiores, a convexidade facial e o perfil facial, principalmente os lábios,

ressaltando ser importante no planejamento ortodôntico, a análise das

mudanças nas estruturas moles da face, estabelecendo a melhor posição

para estes tecidos e somente depois, computando o movimento dos

dentes necessário para se chegar àquele perfil ideal, indicando, para isso,

o VTO (visualização dos objetivos do tratamento). Lembrou que existem

muitas variações de perfil facial aceitáveis, distribuídas na população.

14

De SMITH; DERMAUT (1984)15 investigaram a influência da

relação ântero-posterior maxilo-mandibular, da altura facial anterior

inferior e da forma do dorso do nariz no perfil, em 27 sombras do perfil

fotográfico, que foram submetidas à atribuição de notas, por meio de

avaliação subjetiva de dois grupos de examinadores (estudantes de

Odontologia com e sem conhecimento Ortodôntico). Não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos de avaliadores na

preferência estética. Observaram que o perfil reto com padrão vertical

normal foi o preferido, seguido pelo perfil reto com altura facial anterior

inferior reduzida. Os perfis faciais com altura facial anterior inferior

aumentada foram os menos apreciados. A alteração da forma do dorso

do nariz só foi significante nos perfis convexos com padrão vertical

normal, dos quais, o nariz convexo foi considerado o menos agradável.

Os autores concluíram que na avaliação do perfil, o padrão vertical foi

mais importante que a característica sagital.

FLANARY; BARNWELL; ALEXANDER (1985)21 em estudo

retrospectivo realizado com pacientes submetidos à cirurgia ortognática

investigaram: 1) suas motivações e preocupações pré-operatórias; 2) sua

preparação pré-operatória; 3) suas impressões quanto aos resultados da

cirurgia. Foram identificados 93 pacientes cirúrgicos nos arquivos do

Departamento de Cirurgia Bucal e Maxilo-Facial da Faculdade de

Medicina do estado de Virgínia. Todos os pacientes foram orientados a

completar dois questionários. Um deles consistiu de 23 perguntas para

respostas diretas; o outro continha questões similares, mas permitiu

respostas abertas, caso o participante desejasse elaborar qualquer

15

comentário em particular. Desse modo, a resposta poderia oferecer uma

explicação para qualquer uma das respostas diretas do primeiro

questionário. Dos 93 pacientes contatados, 90 devolveram os

questionários. Os participantes totalizavam 24 mulheres (26,7%) e 66

homens (73,3%). As idades no momento da cirurgia variaram de 14 a 60

anos, com média de 23,8 anos. O tempo entre os procedimentos

cirúrgicos e a administração do questionário variou de dois meses a 14

anos e três meses. Sessenta e seis pacientes tiveram tratamento

combinado. Uma forte relação foi encontrada entre algum imprevisto

durante o curso pós-operatório e a resistência do paciente em reeleger o

mesmo tratamento cirúrgico. Um conjunto de informações para o paciente

cirúrgico e familiares foi sugerido para ajudar a melhorar a preparação

pré-operatória do paciente. As informações devem ser verbalizadas, junto

com um manual de informações para reforçar o que foi dito. Para

melhorar a visualização do curso pré-operatório, uma série de fotografias

dos vários estágios pré e pós-operatórios de vários pacientes podem ser

especialmente úteis para os seus familiares. É consenso entre os autores

que quanto mais informados estiverem os pacientes e familiares, mais

bem aceitos serão os ajustes pós-operatórios, e serão mais realistas

quanto aos resultados da cirurgia.

CAPELOZZA et al. (1989)7 observaram que os casos de

discrepâncias dento-esqueléticas exigem análise facial além da análise

cefalométrica convencional. A avaliação baseada nos ângulos SNA, SNB

e ANB não é confiável quando há alteração da altura facial inferior. Os

autores concluíram que apesar da avaliação de Wits apresentar boa

16

capacidade de leitura, esta deve ser complementada por análises

adicionais, por não localizar a origem exata das deformidades.

KERR; O’DONNELL (1990)25 avaliaram a influência da má-

oclusão na análise do tratamento ortodôntico e do treinamento do

observador na percepção da estética da face, nas vistas frontal e lateral.

Fotografias do perfil facial, pré e pós-tratamento ortodôntico de 60

indivíduos (30 homens e 30 mulheres), igualmente distribuídos pelas

más-oclusões de Classe I, Classe II divisão 1 e Classe III, foram

avaliados por 16 indivíduos (ortodontistas, estudantes de Odontologia,

estudantes de artes e leigos), em muito boa aparência, boa aparência,

mediano, desarmonioso e muito desarmonioso. Para cada imagem

fotográfica, o avaliador teria 10 segundos. Cada avaliação recebeu, após

a classificação, escores de 5 (para a melhor aparência) a 1 (para o mais

desarmonioso). Geralmente as fotografias em vista frontal foram

classificadas como mais atraentes quando comparadas ao perfil facial,

com exceção para a má-oclusão de Classe I e as faces dos indivíduos

com más-oclusões de Classe II e III foram consideradas esteticamente

menos agradáveis que as dos indivíduos com má-oclusão de Classe I. Os

ortodontistas e estudantes de Odontologia foram mais críticos na

avaliação da agradabilidade e mais sensíveis às mudanças ocorridas

após o tratamento ortodôntico do que leigos e estudantes de arte, embora

todos os grupos tenham percebido melhora após o tratamento ortodôntico

no grupo de indivíduos com má-oclusão de Classe II divisão 1.

Segundo PANCHERZ; FACKEL (1990)33 parece não ser

apropriado corrigir a má-oclusão de Classe II divisão 1, decorrente de

17

maxila protruída, lutando contra parâmetros cefalométricos esqueléticos,

uma vez que, do ponto de vista estético, a protrusão maxilar não

influencia a aparência facial e, portanto, o tratamento às custas do avanço

mandibular parece ser mais apropriado.

PROFFIT; PHILLIPS; DANN (1990)39 revisaram os dados de

exames clínicos de mais de mil pacientes na Clínica Dentofacial da

Universidade da Carolina do Norte, para determinar quais os pacientes

com determinadas características foram mais receptivos a procurar e

receber tratamento cirúrgico. As mulheres procuraram duas vezes mais a

avaliação que os homens e foram mais receptivas a receber tratamento

cirúrgico. Indivíduos com alongamento da face ou problemas esqueléticos

de Classe III parecem procurar mais a avaliação do que aqueles com

deficiência mandibular ou comprimento facial curto ou normal. Entretanto,

a decisão entre aceitar ou rejeitar a recomendação para cirurgia não

pareceu estar relacionada com características morfológicas. Durante a

avaliação inicial, os pacientes receberam exame clínico que incluiu

avaliação da proporção facial, relação entre os maxilares, características

dentárias, relações oclusais, saúde periodontal, tecidos moles e função

da articulação têmporo-mandibular. Os dados indicaram que os negros

foram menos receptivos a receber tratamento cirúrgico após a avaliação

que os brancos e não há razão para acreditar que a prevalência de

deformidade dentofacial é significantemente menor em negros, pois eles

apresentaram menor representação na amostra. A proporção de 2:1 da

predominância de pacientes do sexo feminino é típica para o tratamento

ortodôntico e não foi diferente para os problemas ortodônticos mais

18

severos. A maioria dos pacientes que receberam tratamento cirúrgico

estava na faixa etária de 15 a 29 anos. Como era esperado, quase todos

os pacientes com alterações dentofaciais apresentavam algum tipo de

má-oclusão, decorrente de discrepâncias maxilares. Um terço do grupo

apresentava mordida cruzada posterior, e em 25% dos pacientes foi

encontrada assimetria facial mandibular, sendo que 83% apresentavam

assimetria facial. A presença de assimetrias não afetou a decisão de

aceitar ou rejeitar a cirurgia. Em pouco mais da metade dos pacientes foi

diagnosticada deficiência mandibular, enquanto somente 1% dos

pacientes possuía desenvolvimento ântero-posterior excessivo da maxila.

Dos problemas esqueléticos de Classe III, 17% apresentaram deficiência

maxilar, 20% excesso mandibular e 10% ambos. Indivíduos com má-

oclusão de Classe III severa e face longa demonstraram estar mais

inclinados a procurar avaliação clínica e serem mais receptíveis ao

tratamento cirúrgico do que aqueles que apresentam apenas deficiência

mandibular severa. As características psicológicas, mais do que as

morfológicas, provavelmente são a maior influência na decisão individual

de aceitação do tratamento cirúrgico.

O objetivo do estudo de PHILLIPS; TRENTINI; DOURVARTZIDIS

(1992)36 foi examinar as alterações esqueléticas e faciais em pacientes

adultos com má-oclusão de Classe II, tratados com compensação

dentária ou cirurgia ortognática. Foram selecionados 136 pacientes

maiores de 17 anos. Destes, apenas 90 puderam fazer parte da pesquisa,

sendo 33 tratados com compensação dentária e 57 com cirurgia

ortognática. As faces dos pacientes foram submetidas à avaliação de 3

19

grupos de examinadores: Grupo 1 – Ortodôntico (composto por 13

residentes em ortodontia e 10 em cirurgia ortognática). Grupo 2 –

Cirúrgico (composto por 14 cirurgiões buco-maxilo-faciais). Grupo 3 –

Estudantes (composto por 33 estudantes de Odontologia que cursavam o

primeiro semestre). Os examinadores foram instruídos a dar valores para

a imagem em diapositivos de cada face, utilizando uma escala visual de

100 mm de comprimento, com graduações variando de “face não atraente

(0 mm) a face muito atraente (100 mm). As apresentações foram

conduzidas em 3 ocasiões diferentes. Para cada grupo foram exibidos

simultaneamente os diapositivos frontal e de perfil de cada paciente por

15 segundos. Os estudantes tenderam a ser mais críticos e atribuíram

valores mais baixos, enquanto os cirurgiões e ortodontistas atribuíram

valores significantemente mais altos. Contudo, não houve diferença entre

os grupos com respeito ao julgamento da quantidade de alteração

estética ocorrida entre o pré e o pós-tratamento para todos os grupos,

tampouco no julgamento sobre a diferença na agradabilidade facial entre

os 2 grupos antes e depois do tratamento completado. Os pacientes da

compensação dentária foram avaliados como significativamente mais

atraentes que os pacientes cirúrgicos antes do tratamento. Os pacientes

cirúrgicos foram avaliados com melhora significativa na estética facial.

PHILLIPS; TULLOCH; DANN(1992)37 realizaram um trabalho

comparativo da avaliação da atratividade facial, realizada por 3 grupos de

indivíduos com diferentes níveis de formação profissional (leigos,

ortodontistas e estudantes de odontologia) e, ao mesmo tempo avaliar a

preferência dos observadores por uma das 3 diferentes vistas do paciente

20

(frente sorrindo, frente e perfil). Os pesquisadores verificaram que houve

diferença entre os 3 grupos de avaliadores, sugerindo que qualquer

estudo semelhante deveria utilizar um grupo heterogêneo de avaliadores,

composto por pessoas de diferentes níveis de formação. As notas dadas

21

duas diferenças entre o grupo cirúrgico e o grupo ortodôntico. O grupo

cirúrgico apresentou sobressaliência aceitável em 95% dos casos e ANB

aceitável em 81%. O grupo ortodôntico exibiu sobressaliência aceitável

em 74% e ANB aceitável em 52%. A melhora da estética dos pacientes

foi avaliada por ortodontistas e cirurgiões comparando-se os tratamentos

cirúrgicos e os ortodônticos. Observaram que não houve discrepâncias

significativas entre as avaliações dos cirurgiões e ortodontistas e que as

mudanças estéticas nos casos tratados ortodonticamente foram sutis e

ocorreu melhora do perfil, mas também houve piora em alguns casos. Já

os casos tratados cirurgicamente tiveram melhora significativa do perfil

facial.

PROFITT; PHILLIPS; DOUVARTZIDIS (1992b)40 apresentaram

dados de um estudo retrospectivo sobre os efeitos e a eficácia do

tratamento ortodôntico ou cirúrgico, da má-oclusão de Classe II, em

pacientes adultos. O grupo ortodôntico foi formado por 33 pacientes, com

média de 22,2 anos de idade. O grupo cirúrgico foi constituído por 57

pacientes, apresentando média de idade de 30,5 anos. A determinação

dos efeitos pré e pós-tratamento foi realizada por meio de modelos

obtidos antes e após o tratamento. Foram avaliados o posicionamento

dos incisivos, a medida do trespasse horizontal, a intercuspidação

vestibular (distância da ponta da cúspide vestibular do segundo premolar

superior até o ponto de contato entre o primeiro molar e o segundo

premolar inferior), presença ou ausência de mordida cruzada, distância

intermolares e intercaninos, medida do trespasse vertical e mordida

aberta. As radiografias cefalométricas em norma lateral foram

22

digitalizadas e as grandezas mensuradas, a partir de um sistema de

coordenadas. A determinação da eficácia do tratamento foi dividida em

aceitável e não aceitável, segundo valores atribuídos a determinadas

medidas: ANB, plano mandibular, incisivos, diferença dos pontos AB do

tecido mole, trespasse vertical e horizontal, alinhamento dos maxilares,

intercuspidação vestibular e mordida cruzada. As alterações estéticas

foram analisadas por meio de fotografias frontais e de perfil, julgadas por

13 ortodontistas que as avaliaram com uma escala analógica visual de

100 mm de comprimento, variando de face pouco agradável até muito

agradável. Os resultados foram submetidos à análise estatística de

Wilcoxon e nível de significância aceito de 0,01%. A maior diferença

encontrada entre os dois grupos quanto aos efeitos do tratamento foi

extração de prémolares, 92% do grupo ortodôntico contra 38% do

cirúrgico. No grupo ortodôntico, tanto o ponto A esquelético como do

tecido mole foi retraído e inferiorizado, enquanto o ponto B esquelético e

de tecido mole moveram-se para posterior e inferior, os incisivos

superiores retraíram 3 mm e os inferiores avançaram 2 mm. No grupo

cirúrgico, as mesmas alterações foram observadas, com exceção do

movimento dos incisivos e menor angulação do plano mandibular. Foram

considerados como tratamentos aceitáveis, 95% dos casos cirúrgicos e

74% dos ortodônticos. Os autores concluíram que o tratamento

ortodôntico foi mais efetivo em pacientes com estética facial inicial boa.

Quanto mais severa a deficiência mandibular, maiores foram às

vantagens advindas da cirurgia ortognática.

23

PROFFIT et al. (1992a)41 verificaram os efeitos do tratamento

ortodôntico e os compararam aos efeitos do tratamento cirúrgico, em

adolescentes com trespasse horizontal excessivo. O grupo 1 incluiu 40

adolescentes com trespasse horizontal superior a seis milímetros,

tratados com cirurgia ortognática e trespasse final menor do que quatro

milímetros. O grupo 2 incluiu 40 adolescentes com as mesmas

características do grupo anterior e tratados somente com ortodontia. O

grupo 3 incluiu 21 adolescentes com tratamento ortodôntico não

satisfatório. Para estes pacientes, foi oferecido tratamento cirúrgico. Os

10 pacientes que aceitaram a opção cirúrgica alcançaram os efeitos

desejados. Medidas lineares e angulares foram realizadas sobre

telerradiografias laterais pré e pós-tratamento. Na média, a idade do

grupo ortodôntico foi a menor. Houve menos extrações de prémolares

superiores no grupo cirúrgico. No arco inferior ocorreram extrações com

freqüência similar nos grupos 1 e 2. O Grupo 3 foi o que apresentou maior

número de extrações. Os pacientes cirúrgicos apresentavam deficiência

mandibular mais severa e altura facial excessiva. O grupo cirúrgico que

recebeu apenas avanço mandibular apresentou aumento na angulação

do plano mandibular e os que foram operados na mandíbula e na maxila

apresentaram diminuição da inclinação do plano mandibular. O

tratamento ortodôntico provocou aumento da altura facial, ligeiro aumento

do corpo mandibular e as maiores alterações foram no posicionamento

dos dentes. Os autores concluíram que o crescimento em adolescentes

com tratamento ortodôntico bem sucedido deve ser considerado no

planejamento. Em pacientes onde não se conta com o crescimento, a

24

mecânica ortodôntica geralmente gira a mandíbula no sentido horário e

piora a relação maxilo-mandibular.

CZARNECKI; NANDA; CURRIER (1993)13 chamaram atenção

para o fato da aplicação de parâmetros de diagnóstico empregados em

adultos jovens não ser apropriado para crianças pré-adolescentes, devido

ao crescimento de tecido mole remanescente, em especial nas áreas de

nariz, lábios e queixo. Salientaram que o tratamento ortodôntico deve

objetivar a aquisição de traços faciais equilibrados e harmoniosos, em vez

da obediência rígida a padrões esqueléticos e dentários.

CASSIDY et al. (1993)9 estudaram os efeitos do tratamento

ortodôntico e cirúrgico em pacientes com má-oclusão de Classe II.

Selecionaram 108 pacientes que apresentavam casos limítrofes, ou seja,

poderiam ser tratados de ambas as formas, dos quais 50 foram tratados

com cirurgia e 58 ortodonticamente. A análise envolveu 53 variáveis,

dentre as quais, cinco foram consideradas as mais importantes: idade,

distância do incisivo inferior à linha ponto A – pogônio (L1-Apog),

distância da espinha nasal posterior ao ponto A na maxila (ENP-A),

discrepância do comprimento do arco inferior e ângulo do eixo Y. Os

pacientes mais jovens tenderam a ser tratados ortodonticamente e os

mais velhos, cirurgicamente. Após as consultas de retorno, de três e seis

meses, e registro de dados, somente 27 pacientes ortodônticos e 26

cirúrgicos fizeram parte do grupo final estudado. Os casos ortodônticos

foram tratados pela técnica do arco contínuo, com ou sem extrações. A

cirurgia foi basicamente de avanço mandibular. Os resultados indicaram

que ambos os grupos possuíam morfologia similar antes do tratamento.

25

Porém, após a conclusão do tratamento, os pacientes ortodônticos

possuíam lábios e incisivos superiores significativamente retraídos,

seqüela vertical da mecânica de Classe II e redução no comprimento do

arco maxilar. Entretanto, as recidivas foram mais freqüentes no grupo

cirúrgico. Os autores concluíram que ambos os tratamentos melhoraram

os perfis, sem diferenças significativas na função temporomandibular e

estabilidade dos incisivos, sugerindo que a cirurgia deveria ser opção

para pacientes com más-oclusões mais severas.

Segundo TULLOCH; PHILLIPS; DANN (1993)54, o tratamento

ortodôntico freqüentemente é realizado para melhorar a aparência facial.

Porém, a contribuição dos componentes da má-oclusão na percepção da

atratividade não está clara. Os autores reali zaram um estudo com

fotografias faciais e cefalogramas de 18 indivíduos, selecionados por

possuírem graus diferentes de discrepância de classe II. Três grupos de

observadores (estudantes universitários, estudantes de Odontologia e

residentes de Ortodontia) avaliaram as fotografias por meio da escala

visual análoga, com o objetivo de associar estas percepções subjetivas

de atratividade facial com as medidas cefalométricas sagitais, como

trespasse horizontal, ANB, SNA e SNB. Foram encontradas correlações

consistentes e semelhantes entre as medidas ântero-posteriores e o grau

de atratividade facial para todos os grupos, sendo o trespasse horizontal

fortemente associado com o grau de atratividade.

EPKER; STELLA; FISH. (1995)17 afirmaram que a melhora da

face não necessariamente seria obtida apenas com as medidas

cefalométricas normais e como a melhora da face deve ser objetivo

26

principal do tratamento ortodôntico, há que se desprender um pouco dos

valores cefalométricos e dar mais importância aos tecidos moles, quando

da avaliação de uma radiografia cefalométrica em norma lateral. Os

autores mediram a distância entre o lábio superior, o lábio inferior e o

pogônio mole até a linha subnasal perpendicular (linha perpendicular ao

plano horizontal de Frankfurt passando por subnasal) e estabeleceram

como valores de distância normais, para o lábio superior, 0 mm; para o

lábio inferior, 2 mm e para o pogônio, 4mm.

THOMAS (1995)51 alertou para a quantidade da discrepância

oclusal posterior, ou disto-oclusão, relatando que não deveria ultrapassar

o tamanho de um prémolar, uma vez que freqüentemente a correção da

sobressaliência se dá às custas da retração anterior após a extração de

dentes. Além disso, a relação molar estará comprometida. O autor seguiu

a premissa de que a não extração de dentes na arcada inferior é

desejável, sempre que possível. Frente a um pequeno ou moderado

apinhamento inferior, verticalização dos incisivos e boa saúde periodontal,

o arco inferior pode ser expandido e os incisivos inclinados para vestibular

durante o alinhamento e nivelamento. Esta conduta ortodôntica reduz a

sobressaliência e conseqüentemente, a quantidade de retração. Frente a

uma curva de Spee acentuada, assimetria esquelética com linha média

desviada, apinhamento inferior severo com os incisivos já inclinados,

muito provavelmente serão necessárias também as extrações de

prémolares inferiores. Porém, a retração inferior irá contra a correção da

sobressaliência e este dado necessita ser criteriosamente avaliado, caso

a opção do tratamento seja a compensação dentária. A estética facial

27

está intimamente relacionada à proporção entre nariz, lábios e queixo,

além da linha queixo-pescoço. A retração labial salienta o tamanho do

nariz e uma linha queixo-pescoço curta, alterando o perfil facial do

indivíduo. Esses fatos indicam que uma avaliação da face pós-tratamento

ortodôntico precisa ser considerada. A retração dos incisivos superiores é

refletida no lábio em maior ou menor intensidade, dependendo da

quantidade de retração e também da espessura labial. O autor advogou

que, de forma resumida, um candidato à compensação dentária deve

apresentar as seguintes características: disto -oclusão de no máximo uma

cúspide, altura facial normal ou curta com alguma sobremordida, pequeno

ou moderado apinhamento inferior, incisivos inferiores não compensados,

saúde do periodonto de sustentação, curva de Spee não acentuada e

tecido mole razoavelmente proporcional, o que responderá

favoravelmente à movimentação dentária.

TUCKER (1995)53 verificou que, além da oclusão funcional e da

estética facial, outros fatores necessitam ser avaliados na execução do

plano de tratamento para a correção da má-oclusão de Classe II por

deficiência mandibular. A compreensão do paciente pode ser um fator

significante no resultado de qualquer tipo de tratamento, pois alguns tipos

de tratamento requerem maior colaboração por parte do paciente para

que os objetivos propostos sejam alcançados. A retração maxilar, por

exemplo, depende do uso do aparelho extrabucal em uma boa parcela

dos casos tratados ortodonticamente, com o objetivo de eliminar a

sobressaliência. Este aparelho necessita ser usado por várias horas

diárias e por um longo período para que seus efeitos sejam eficazes. Em

28

muitos casos, os pacientes preferem se submeter à correção cirúrgica a

aceitar este tipo de terapia. Pacientes que se submetem apenas ao

tratamento ortodôntico podem ter seu tempo de terapia aumentado

comparado ao tratamento combinado. Um exemplo é quando o

tratamento ortodôntico requer extrações para a terapia de compensação

com retração e fechamento de espaços. O mesmo paciente poderia ser

tratado mais rapidamente sem extrações desde que associado à cirurgia.

Entretanto, os riscos cirúrgicos precisam ser considerados e confrontados

com os benefícios, pois cirurgias serão sempre associadas com alguma

dor, inchaço, além da possibilidade de sangramento durante e após o ato

cirúrgico. Outra complicação é a diminuição ou perda da sensibilidade

que pode ocorrer após a intervenção. É importante que o paciente esteja

ciente destas informações. A correção cirúrgica da má-oclusão de Classe

II, associada à deficiência mandibular, oferece melhores resultados

quando combina tratamento ortodôntico e cirurgia ortognática. O autor

propõe algumas considerações para a correção cirúrgica, que podem ser

baseadas nas questões seguintes: A expectativa do paciente com o

tratamento inclui melhora do perfil facial? A movimentação ortodôntica

necessária encontra suporte ósseo suficiente? A ortodontia combinada

com cirurgia ortognática poderá diminuir o tempo de tratamento? Existe

adequada motivação do paciente para o tratamento? Os riscos da cirurgia

são aceitáveis, se comparados aos benefícios?

CHANG; CHEN; SHIAU (1997)10 enumeraram algumas

informações básicas para o correto planejamento do tratamento

ortodôntico em adultos. Os autores apresentaram quatro casos clínicos

29

com a finalidade de demonstrar a importância da determinação correta do

posicionamento da mandíbula antes do tratamento. As informações

básicas que devem ser tomadas do paciente são: 1) perfil facial, incluindo

fotografias frontal, lateral e lateral oblíqua; 2) fotografias intrabucais; 3)

modelos dentários; 4) telerradiografia lateral; 5) radiografia panorâmica; 6)

radiografia de mão e punho para pacientes em crescimento e 7)

radiografia da articulação têmporo-mandibular. Se a opção for pela

extração dentária, os fatores mais importantes a serem considerados são:

1) suficiência ou não de espaço; 2) grau de protrusão dos incisivos; 3)

relação sagital e vertical dos maxilares; 4) estágio de crescimento; 5)

presença de cáries dentárias e 6) morfologia dentária. Comentou que, em

alguns casos, grandes mudanças clínicas na oclusão são observadas,

que não podem ser explicadas somente pelo tratamento ortodôntico. Isto

se deve ao fato da posição da mandíbula e côndilo, não terem sido

corretamente determinados antes do início do tratamento em relação

cêntrica. Em três pacientes dos pacientes por eles analisados, o

diagnóstico foi feito depois da determinação correta do posicionamento da

mandíbula e revelou aumento dos valores que caracterizavam a má-

oclusão de Classe II. À proposta inicial de extração dos quatro primeiros

prémolares feita para estes pacientes, foi acrescentada outra também

com extração de prémolares, mas associada à cirurgia de avanço

mandibular. O quarto paciente, caracterizado por má-oclusão de Classe

III, apresentava várias interferências oclusais, que depois de removidas,

indicou que a má-oclusão era de Classe I. Portanto, se no planejamento

ortodôntico a posição correta da mandíbula e côndilos não for

30

determinada, pode haver deslocamento mandibular posterior durante o

tratamento que tende a piorar o trespasse horizontal. Assim, os autores

determinre a osição do côandlor dntror a fossa articbula.

.197) 27

tratamentoortodôatici, eujoesobjetivosr dvem sverresecíficisa dar cnad

d cresciament, neceAsstariram(d um controld ) Tj 0 -25 TD -0.2085 Tc 218428 Tw p(reiso do (tratamentoue ecopanhtamentoecoe ) Tj 705 0 TD 0.2973 Tc 188431 Tw outrosrresecialistasl. s ) Tj-2705 -27.75 TD -0.245 Tc .35475 Tw (rsolução dosa roblemas queinecoodramoepacidntr,eineluindo al T3açõres ) Tj 0 -27.75 TD 0.0613 Tc 2.8295 Tw es quléticasa, lantooelusal, linhtso édiasa,ulagduroueforma dosaarcis,s

tratament.

.197)

31

norma frontal e o perfil do paciente devem ser analisados na primeira

consulta, com a cabeça em posição natural. Fotografias e cefalometrias

são auxiliares na análise facial, mas não substituem o exame clínico

adequado, devendo ser utilizadas para registrar parâmetros

confiavelmente avaliados. A dimensão transversal normalmente não tem

implicações com problemas estéticos, mas há um grande número de

características estéticas que estão envolvidas. A simetria e o equilíbrio

são obtidos com a coincidência das linhas médias dentárias e facial,

associada à obtenção de uma oclusão ótima, que nem sempre é possível.

OKUYAMA; MARTINS (1997)32 avaliaram a preferência estética

facial de ortodontistas, leigos e artistas plásticos (9 em cada grupo),

mediante a classificação em “bom”, “regular” ou “deficiente”, de 180 perfis

pertencentes a 60 jovens leucodermas, 60 melanodermas e 60

xantodermas, sendo 30 de cada sexo, dos 17 aos 35 anos. O teste de

concordância adotado no estudo não foi significante, demonstrando que

os critérios estéticos dos avaliadores foram de caráter eminentemente

subjetivos e personalistas. Analisando as medições realizadas nos 21

perfis considerados bons, concluíram que os planejamentos ortodônticos

deveriam contemplar uma suave convexidade facial, maior para os

melanodermas e xantodermas femininos que para o sexo masculino,

sendo que os leucodermas ocuparam posição intermediária, porém não

apresentaram dimorfismo sexual. Uma protrusão nasal maior foi

encontrada para o sexo masculino e maior protrusão labial para os

melanodermas, seguido pelos xantodermas e menor para os

leucodermas.

32

AUGER; TURLEY (1999)3 utilizaram 25 fotografias do perfil facial

feminino, obtidas de revistas de moda publicadas entre os anos de 1900 a

1992. Essas fotografias foram padronizadas para que todas

apresentassem tamanhos semelhantes e nelas foram realizadas 14

medidas faciais. Comparando os grupos, chegaram à conclusão de que o

padrão de estética facial do perfil das mulheres brancas não é estático,

mostrando tendência durante o século a valorizar lábios mais protrusos e

volumosos no decorrer do século.

RUF; PANCHERZ (1999)44 conduziram um estudo prospectivo a

respeito da utilização do aparelho Herbst. Analizaram as mudanças

sagitais dentárias e esqueléticas no tratamento de classe II em adultos

jovens, bem como as alterações na convexidade óssea e tegumentar.

Adolescentes que haviam sido tratados na dentição permanente foram

utilizados como grupo controle. O tratamento nos adultos jovens durou 8

meses e meio, e nos adolescentes 7 meses. Foram obtidas

telerradiografias antes e depois, nos dois grupos. Todos os pacientes

foram tratados no mínimo até atingirem a classe I, ou sobrecorrigidos.

Nos dois grupos, as alterações sagitais, tanto em incisivos quanto em

molares, foram obtidas mais por mudanças dentárias do que

esqueléticas, que se mostraram menores no grupo dos adultos (22% e

25% respectivamente) do que no grupo dos adolescentes (39% e 41%

respectivamente). A convexidade, tanto tegumentar quanto óssea, foi

reduzida nos dois grupos. O resultado desse estudo mostrou que o

aparelho de Herbst é bastante efetivo no tratamento de classe II em

33

adultos jovens e sugere-se que seja um método alternativo à cirurgia

ortognática em casos limítrofes.

REIS (2001)42 realizou uma pesquisa para definir como os perfis

faciais de indivíduos são qualificados por meio da análise facial subjetiva,

seja por ortodontistas, por artistas ou por leigos. Para este fim, utilizou-se

de fotografias padronizadas de 100 adultos jovens, brancos, 50 do sexo

masculino e 50 do sexo feminino, excluindo-se da amostra indivíduos com

falta de selamento labial passivo e assimétricos. Os avaliadores deram

notas de 1 a 9, o que classificou os indivíduos da amostra em agradável

(notas 9, 8, 7), aceitável (notas 6, 5, 4) ou desagradável (3, 2, 1).

Também determinou padrões médios dos valores da Análise Facial

Numérica do Perfil para a mesma amostra e a relação oclusal sagital

(classificação de Angle, 1899). Na Análise Facial Subjetiva do Perfil, 89%

da amostra se enquadrou como esteticamente aceitável 3%

esteticamente agradável e 8% esteticamente desagradável. O nariz e o

mento foram as estruturas do perfil facial relatadas com maior freqüência

pelos avaliadores, como responsáveis pela aparência estética

desagradável. A avaliação da relação oclusal sagital revelou que no grupo

agradável, 33,3% dos indivíduos possuía má-oclusão de Classe I e 66,7%

de Classe II divisão 1. No grupo esteticamente aceitável foi observado

7,9% com oclusão normal, 49,4% com má oclusão de Classe I, 33,6% de

Classe II divisão 1, 5,6% de Classe II divisão 2 e 3,5% de má-oclusão de

Classe III. No grupo esteticamente desagradável, 37,5% possuía má-

oclusão de Classe I, 50% de Classe II divisão 1 e 12% de Classe II,

divisão 2.

34

BAILEY et al. (2001)4 lançaram mão de documentações de mais

de 2000 indivíduos tratados na Universidade da Carolina do Norte no

E.U.A. para avaliar o perfil dos pacientes que procuraram o serviço e

aceitaram tratamento cirúrgico. Nos primeiros anos, a grande maioria dos

pacientes eram mulheres brancas e esta quantidade permaneceu

constante numa proporção de 2:1 nos anos 90. A proporção de não

caucasianos aumentou significantemente depois de 1995, com a chegada

de hispânicos e asiáticos. A proporção de negros americanos, que

representam 22% da população clínica total, permaneceu constante em

10%. Indivíduos com classe III e face longa procuraram mais avaliação do

que os com Classe II, mas os últimos foram os que mais aceitaram o

tratamento, talvez pelo fato de que os mesmos só procuram cirurgia

quando a discrepância é realmente severa. Mais de 1/3 da população

clínica tinha certo grau de assimetria, mas a presença dela pareceu não

ter influenciado a decisão de se fazer a cirurgia. As características

dentárias e esqueléticas daqueles que fizeram a cirurgia foram similares

às dos que não fizeram, sugerindo que a decisão de se eleger uma

cirurgia foi influenciada por outros motivos que não as características

clínicas.

Em 2003, FERNANDES-RIVEIRO et al.18 analisaram,

digitalmente, o perfil facial tegumentar de uma amostra de 212 adultos

jovens (18 a 20 anos) leucodermas, europeus, por meio de medidas

lineares realizadas em fotografias padronizadas em posição natural da

cabeça. O teste t de Student mostrou dimorfismo sexual nas áreas dos

35

lábios, nariz e mento. No geral, o sexo masculino obteve maiores alturas

e comprimentos, bem como maior proeminência nas três áreas citadas.

RODRIGUEZ (2003)43 descreveu as características principais das

más- oclusöes de classe II, em pacientes adultos a serem submetidos à

cirurgia ortognática. Realizou uma revisäo bibliográfica sobre o preparo

ortodôntico pré-cirúrgico para a correção das relações ântero-posteriores,

das relações verticais e transversais e salientou que, freqüentemente, a

mecânica ortodôntica empregada é oposta, em todas as três dimensões,

daquelas que poderiam ser usadas em casos tratados por meio de

métodos ortodônticos convencionais.

COLLIN; PROFFIT; PHILLIPS, em (2003)12, convocaram, após 5

anos de tratamento, 31 adultos com má oclusão de classe II, tratados

unicamente com ortodontia, para avaliar a estabilidade cefalométrica e

oclusal e também a satisfação com os resultados dos tratamentos. Os

dados foram comparados com os de pacientes com problemas severos

de classe II, que tiveram correção cirúrgica com avanço de mandíbula,

impacção maxilar, ou uma combinação das duas. Nos pacientes com

compensação, ocorreram pequenas mudanças nas posições dos pontos

cefalométricos em longo prazo, porém bem menores que as que

ocorreram nos pacientes cirúrgicos. A percepção dos resultados, por

parte dos pacientes, foi altamente positiva nos dois grupos - ortodôntico e

cirúrgico, sendo que os pacientes que tiveram suas mandíbulas

avançadas foram significativamente mais positivos a respeito de sua

36

imagem dentofacial. O grupo ortodôntico compensatório relatou menos

problemas funcionais de ATM que os pacientes cirúrgicos.

Com relação ao resultado estético pós-tratamento, SHELL;

WOODS (2003)48 estudaram 60 pacientes classe II divisão 1 tratados, 28

durante o crescimento com ativador e aparelhos fixos e 32 após o final do

crescimento, com aparelhos fixos e cirurgia. Utilizando uma escala visual,

14 juízes deram notas para a agradabilidade facial pré e pós-tratamento,

em fotos frontais e laterais. A análise estatística por dois critérios mostrou

que, na média, a estética melhorou com os dois tipos de tratamento.

Houve, entretanto, considerável variação individual do grau de melhora,

mesmo considerando que em alguns houve piora da estética.

Independente da forma de tratamento observou-se que nem a média de

notas pré e pós-tratamento e nem a mudança na nota da estética foi

significante nos dois grupos. Embora as decisões devam ser clínicas e

individuais, os achados deste estudo sugerem que as melhoras estéticas

são consideráveis nas duas abordagens terapêuticas.

CHEN (2004)11 afirmou que as modalidades para tratamento da

classe II com comprometimento esquelético são compensação dentária e

terapia ortodôntico-cirúrgica e que a escolha do tratamento depende da

idade do paciente e do potencial de crescimento. As considerações sobre

o tratamento incluem o perfil facial, o padrão esquelético, o potencial de

crescimento e a severidade da má oclusão.

37

ECKHARDT; CUNNINGHAM (2004)16 objetivaram, por meio de

pesquisa cefalométrica retrospectiva, comparar a habilidade de predizer,

acuradamente, os resultados do tratamento cirúrgico ortognático, usando

traçados predictivos manuais e computadorizados com ênfase no perfil

mole. A amostra constou de 70 adultos que foram divididos em 2 grupos,

não específicos para sexo ou idade. No grupo 1, pacientes classe III

tinham se submetido à cirurgia bimaxilar, e no grupo 2, pacientes classe II

se submeteram à cirurgia de avanço mandibular. Os resultados

mostraram que foi grande a variação individual entre os traçados manual

e computadorizado. No grupo mandibular, os dois traçados mostraram

acurácia semelhante. Entretanto, no grupo bimaxilar o traçado manual se

mostrou mais eficiente. Portanto, os resultados mostraram que os

traçados predictivos devem ser empregados com precaução.

SARVER; YANOSKY (2005) ressaltaram que a rinoplastia

associada à cirurgia ortognática pode trazer ao paciente Classe II um

ótimo resultado estético, proporcionando ao perfil uma agradável

harmonia. Segundo os autores, a expectativa dos pacientes quanto à

estética facial tem sofrido grande alteração nos anos recentes. Os

ortodontistas necessitam estar consciente dessas mudanças e quando o

paciente precisar de correção cirúrgica, devem trabalhar

multidisciplinarmente para dar a eles o melhor resultado estético possível.

Recentemente, VAN LIERDE et al. (2006)55 fizeram uma análise

detalhada da articulação vocal, da ressonância e da voz nasalada antes e

depois da cirurgia de avanço mandibular bilateral para o tratamento de

classe II. Utilizaram técnicas objetivas e subjetivas como avaliação

38

perceptiva, índice de severidade de disfonia e índices de nasalância. Os

resultados indicaram que as mesmas desordens articulares que foram

observadas antes da cirurgia foram observadas após, com padrão

idêntico de articulação e que o avanço mandibular não mostrou impacto

na nasalidade. O cirurgião maxilofacial e o fonoaudiólogo devem estar

conscientes da persistência destes erros de articulação pós-cirurgia.

Em 2006, NETO; PAIVA31 realizaram um trabalho para determinar

a preferência do perfil tegumentar masculino e feminino, considerando a

avaliação de ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais, cirurgiões

plásticos, profissionais ligados à estética facial e leigos. Foram

selecionados dois indivíduos brasileiros, leucodermas, um do gênero

feminino (29 anos) e outro do masculino (24 anos) com os perfis dos

tecidos moles da face equilibrados. Fotografias coloridas do perfil direito

foram obtidas dos dois indivíduos em posição natural da cabeça. As

imagens foram manipuladas e o contorno dos lábios e mento foram

modificados no sentido horizontal e vertical, com incrementos de 4mm.

Os seguintes perfis foram obtidos: biprotrusão e birretrusão labial,

protrusão e retrusão do lábio superior, protrusão e retrusão do mento

mole e face longa. As dezesseis fotografias foram enviadas para 780

avaliadores, divididos em seis grupos: 130 ortodontistas, 130 cirurgiões

bucomaxilofaciais, 130 cirurgiões plásticos, 130 artistas plásticos, 130

profissionais ligados à estética e 130 leigos. Os perfis equilibrados,

masculino e feminino, foram considerados os mais atraentes por todos os

grupos de avaliadores; porém, os ortodontistas, cirurgiões

39

bucomaxilofaciais e cirurgiões plásticos foram mais críticos em

comparação com os demais avaliadores. No que diz respeito às

comparações entre as preferências estéticas dos grupos de avaliadores,

nem sempre as preferências estéticas embasadas cientificamente são

aceitas pelos pacientes. Portanto, é importante para os ortodontistas,

cirurgiões bucomaxilofaciais e cirurgiões plásticos, verificar se as

propostas de correção estética correspondem às expectativas dos

pacientes.

40

3 PROPOSIÇÃO

41

3 PROPOSIÇÃO

Com o intuito de contribuir com o estudo e a decisão terapêutica da

Classe II em adultos, este trabalho propôs efetuar uma comparação da

agradabilidade facial, analisada por leigos e ortodontistas, entre os grupos

tratados com cirurgia ortognática e com compensação dentária, nos

seguintes itens:

1) Agradabilidade facial entre leigos e ortodontistas para os grupos

compensação e cirurgia em norma frontal.

2) Agradabilidade facial entre leigos e ortodontistas para os grupos

compensação e cirurgia em norma lateral.

3) Agradabilidade facial entre as fases pré e pós-tratamento no grupo

compensação para leigos e ortodontistas.

4) Agradabilidade facial entre as fases pré e pós-tratamento no grupo

cirurgia para leigos e ortodontistas.

5) Agradabilidade facial entre os grupos compensação e cirurgia na

fase pré-tratamento para leigos e ortodontistas.

6) Agradabilidade facial entre os grupos compensação e cirurgia na

fase pós-tratamento para leigos e ortodontistas.

4 MATERIAL E MÉTODO

43

4 MATERIAL E MÉTODO

Para a realização deste estudo, o projeto de pesquisa foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista

de São Paulo, protocolado sob número 103757/06.

4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA

A amostra consistiu de 136 fotografias iniciais e finais, em norma

lateral e frontal, obtidas de 34 indivíduos, compondo dois grupos

experimentais.

GRUPO CIRÚRGICO

Foram selecionadas fotografias de 19 indivíduos tratados,

adultos, sendo 8 do sexo masculino e 11 do feminino, com idade média

de 26,3 anos, com dentição permanente e portadores de má-oclusão de

Classe II, 1ª ou 2ª divisões, em consultórios de Cirurgiões Buco-Maxilo-

Faciais. A seleção foi baseada de acordo com os seguintes critérios pré-

estabelecidos, com o objetivo de obter um grupo mais homogêneo

possível.

1) ser brasileiros, do sexo masculino ou feminino, com faixa

etária compreendida entre 18 e 32 anos;

2) apresentar todos os dentes permanentes, exceto os terceiros

molares;

44

3) Apresentar, ao início de tratamento, má-oclusão de Classe II

de no mínimo três quartos de cúspide e sobressaliência de no mínimo

seis milímetros;

4) terem sido submetidos ao tratamento ortodôntico/cirúrgico,

com procedimento de avanço mandibular (Figura 4.1).

Figura 4.1 – Fotos pré e pós-tratamento, em norma frontal e lateral do grupo 1, cirúrgico.

45

GRUPO COMPENSATÓRIO

O grupo 2 foi constituído por 15 pacientes, com crescimento

ósseo definido, sendo 6 do sexo masculino e 9 do feminino, com idade

média de 17 anos cujas fotografias foram obtidas das documentações

pertencentes ao acervo do Departamento de Pós-Graduação da

Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo,

obedecendo também aos seguintes critérios:

1) Brasileiros, do sexo masculino ou feminino, com faixa etária

compreendida entre 14 e 23 anos;

2) apresentar todos os dentes permanentes, exceto os terceiros

molares;

3) Apresentar ao início do tratamento, má-oclusão de Classe II,

1ª ou 2ª divisão de no mínimo três quartos de cúspide e sobressaliência

de no mínimo seis milímetros;

4) Terem sido submetidos a tratamento ortodôntico de

compensação dento alveolar da má-oclusão.

5) Apresentarem-se em estágio de maturação óssea nível 5 ou

mais, de acordo com o método proposto por Ozer, Kama e Ozer50

observado nas vértebras cervicais, das telerradiografias em norma lateral

iniciais (Figura 4.2).

46

Figura 4.2 – Fotos pré e pós -tratamento, em norma frontal e lateral do grupo 2,

compensatório.

4.2 MÉTODO

4.2.1 Obtenção das Fotografias

As fotografias que compuseram o grupo 1 foram adquiridas de

clínicas de Cirurgiões buco-maxilo-faciais e, portanto, foram obtidas em

centro de documentação e radiologia, obedecendo aos critérios

individuais de cada Centro. Não houve preocupação quanto à

padronização do tamanho fotográfico, pois se trata de uma avaliação

subjetiva de agradabilidade e não foram realizadas mensurações nas

fotografias. Entretanto, foram incluídas apenas aquelas nas quais o

47

paciente encontrava-se com a face bem posicionada, centralizada na foto,

conforme os requisitos descritos por PINZAN et al. (1997). O grupo 2,

composto por fotografias de casos tratados na clínica de pós-graduação

da Universidade Metodista de São Paulo apresentou padronização das

fotografias, pois foram obtidas no mesmo aparelho, disponíveis no

departamento. Este aparelho apresenta um dispositivo para a

padronização da posição da cabeça do paciente e da distância entre a

face do paciente e a câmara fotográfica de 1,10m. Utiliza um cordão preto

com peso de 2Kg preso a este, como referência externa e um espelho

fixado na parede, à frente do paciente, de dimensões 70cm x 90 cm para

posicionamento em posição natural da cabeça.

Foram eliminadas da amostra, todas as fotografias que

apresentassem interferência na face, como franja, barba, bigode,

acessórios estéticos, bem como que denotassem protações e inclinações

de cabeça.

Todas as fotografias foram digitalizadas em um scanner de mesa

da marca UMAX Powerlook 1000 com resolução de 300 dpi para a

apresentação e exposição aos avaliadores.

As imagens fotográficas digitalizadas foram emolduradas para que

somente a face ficasse à mostra eliminando influência importante de

cabelo e acessórios como brincos, colar, etc. As imagens foram tratadas

no programa Microsoft® PowerPoint® 2002, em ambiente windows, para

que ficassem na coloração de tons de cinza, para desta forma, eliminar

influências de avaliação como cor do cabelo e dos olhos e tonalidade de

pele. Todas as imagens fotográficas, dos pacientes cirúrgicos,

48

compensatórios, dos tempos inicial e final foram misturadas e,

aleatoriamente, dispostas em modo de apresentação no Programa

Microsoft® PowerPoint® 2002. Foi eleito um pano de fundo na cor preta,

onde as fotografias foram numeradas de 1 a 136 (canto inferior direito).

Todas as imagens das fotografias minturadas foram então submetidas à

avaliação subjetiva da agradabilidade facial, por dois grupos de

examinadores, por meio de projeção multimídia, numa sala com pouca

iluminação.

4.2.2 Grupos de Avaliadores

Dois grupos de avaliadores foram selecionados para

classificação das fotografias, um formado por Ortodontistas e outro por

Leigos:

- Grupo Ortodontia (GO): 25 alunos de pós-graduação, do curso

de mestrado, área de concentração Ortodontia da UMESP, sendo 7 do

sexo masculino e 18 do sexo feminino.

- Grupo Leigos (GL): 25 indivíduos, não Cirurgiões Dentistas

sendo 6 do sexo masculino e 19 do sexo feminino e leigos quanto a

qualquer parâmetro científico de avaliação de beleza facial. Foram

incluídos neste grupo indivíduos das mais diversas idades, grau de

escolaridade, profissão, classe social e descendência, para que este

grupo pudesse ser representativo de uma população maior.

49

Os dois grupos avaliaram as fotografias em norma frontal e

lateral, de forma subjetiva.

Os avaliadores de ambos os grupos receberam informações

sobre as regras do julgamento e tiveram no máximo 15 segundos para

avaliar cada foto. Utili zou-se uma escala analógica visual32 de 50 mm de

comprimento (Figura 4.3), onde o examinador realizava uma marca em

algum ponto da escala, considerando que o extremo esquerdo da linha

representava escore de face menos agradável indo de forma crescente

até o extremo direito, que representou escore de face mais agradável. Em

seguida, essas marcas foram medidas com a utilização de uma régua e

os dados foram tabulados para a avaliação estatística entre os grupos.

Figura 4.3 – Ficha de avaliação 4.3 MÉTODO ESTATÍSTICO

Inicialmente foi efetuado o teste de Kolmogorov-Smirnov5, para todas

as variáveis, em todos os momentos, nos dois grupos, para avaliação de

distribuição normal, o que não foi confirmado. Além disso, como as

1 2 3 4 5 6

50

variáveis foram obtidas através do uso de escala analógica, não se

procedeu à comparação das médias, que são parâmetros, mas sim das

distribuições45. Utilizou-se, portanto, teste estatístico não-paramétrico

para análise dos dados, o Teste de Mann-Whitney da mediana e o teste

de correlação de Spearman. O nível de significância utilizado em todos os

testes foi de 0,05.

Foram comparados, em termos globais, as notas dos ortodontistas e

dos leigos para as variáveis frente e perfil. Procedeu-se, em seguida, à

análise das diferenças entre as notas dadas pelos dois tipos de

avaliadores, ortodontistas e leigos, separando-se os grupos em casos

cirúrgicos e compensatórios, tanto no pré-tratamento quando no pós-

tratamento.

Após isso, foi comparado se haviam diferenças de frente e de perfil

nas notas dadas pelos ortodontistas e pelos leigos, em cada um dos

tempos e a correlação entre as notas dadas para frente e perfil tanto

pelos ortodontistas como pelos leigos.

Procedeu-se então à comparação entre os tempos pré e pós-

tratamento, tanto no grupo cirúrgico como compensatório, em normas

lateral e frontal. Por fim, foram comparados os tratamentos compensatório

e cirúrgico, nas fases pré e pós-tratamento, em normas frontal e lateral,

pelos grupos de avaliadores Leigos e Ortodontistas.

51

5 RESULTADOS

52

5 RESULTADOS

Os resultados foram dispostos em tabelas, de 5.1 a 5.26.

As tabelas de 5.1 a 5.9 dispõem os resultados comparativos entre

leigos e ortodontistas, dos grupos compensatório e cirúrgico, em normas

frontal e lateral.

As tabelas de 5.10 a 5.18 dispõem os resultados comparativos

entre pré e pós-tratamento em norma frontal e lateral dos grupos

compensatório e cirúrgico para leigos e ortodontistas.

As tabelas de 5.19 a 5.26 dispõem os resultados comparativos

entre os tratamentos compensatório e cirúrgico para leigos e ortodontistas

em norma frontal e lateral.

Os dados foram analisados por meio de tabelas e gráficos

contendo valores de média de avaliação e tabelas com medianas, valores

mínimo e máximo e quartis 1 e 3.

53

5.1 ANÁLISE DESCRITIVA E ESTATÍSTICA DA AVALIAÇÃO DA AGRADABILIDADE FACIAL ENTRE LEIGOS E ORTODONTISTAS

Primeiramente verificamos se a avaliação entre leigos e

ortodontistas apresentava diferença estatisticamente significante em

todos os parâmetros analisados, no intuito de verificar se poderiam ou

não ser considerados um único grupo de avaliadores.

Tabela 5.1 – Avaliação estatística e da correlação entre o julgamento de ortodontistas e leigos para todos os parâmetros avaliados, pelos teste de Mann-Whitney e Spearman.

FRENTE mediana

PERFIL mediana

Valor de “p”

ORTODONTISTAS 18 17 0,001* LEIGOS 14 15 0,001*

Coeficiente de Spearman

0,260 0,326

* Significante para p<0,01

As medianas dos grupos de ortodontistas e leigos foram

significativamente diferentes no teste de Mann-Whitney e apresentaram

baixa correlação no teste de correlação de Spearman, indicando que os

dois grupos julgavam diferentemente os indivíd uos, em todos os

parâmetros, sendo, portanto, necessário realizar a avaliação dos efeitos

da abordagem terapêutica separadamente. As tabelas a seguir

demonstram a comparação entre leigos e ortodontistas, divididos pelos

parâmetros avaliados (fase do tratamento, tipo de terapia e norma frontal

ou lateral) com os valores médios atribuídos e a comparação estatística

das medianas, por meio do teste não paramétrico de Mann Whitney.

54

Tabela 5.2 - Média dos valores de avaliação de pacientes compensatórios, em norma frontal, pré e pós-tratamento. Comparação entre leigos e ortodontistas

Pacientes Pré Tx ORTODONTISTAS Média (mm)

LEIGOS Média (mm)

2 14,60 18,00 7 17,84 13,28 10 20,92 15,60

14 06,60 04,84

16 14,68 19,08 17 07,20 02,88

19 16,56 16,36 21 11,44 07,12

24 12,96 10,96

28 24,16 23,04 30 38,76 31,96

32 13,60 10,56 37 08,32 08,12

39 27,08 24,64

68 23,96 24,72 Mediana 15 13

Pacientes Pós Tx 1 14,08 15,00

4 34,64 32,56

8 27,40 18,40 9 21,36 15,16

12 20,40 17,88 18 10,80 10,12

20 17,64 16,64

25 27,24 25,00 27 14,36 16,92

31 14,52 18,12 34 07,52 05,60

35 20,48 15,00

38 16,28 10,64 40 19,56 17,92

43 23,88 18,56

Mediana 19 17

55

Tabela 5.3 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na

comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de leigos x ortodontistas dos pacientes compensatórios, em norma frontal, nas fases pré e pós tratamento.

Pré-Tx Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Ortodontistas 1,0 9,0 15,0 23,0 50,0 0,003*

Leigos 1,0 4,0 13,0 24,0 49,0

Pós-Tx Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Ortodontistas 1,0 11,0 19,0 25,0 50,0 0,001*

Leigos 1,0 6,0 17,0 24,0 50,0 *Significante para p<0,01

Leigos x Ortodontistas Compensatório Frontal

0

5

10

15

20

25

Pré Pós

Ag

rad

abili

dad

e

OrtodontistaLeigos

Figura 5.1 – Comparação entre leigos e ortodontistas no grupo compensatório

em norma frontal, nas fases pré e pós-tratamento.

Na comparação em norma frontal, observamos que o grupo de

avaliadores leigos foi mais rígido, atribuindo valores menores para a

agradabilidade facial em relação ao grupo de Ortodontistas tanto nas

fases pré como pós-tratamento.

56

Tabela 5.4 - Média dos valores de avaliação de pacientes compensatórios, em norma lateral, pré e pós-tratamento. Comparação entre leigos e ortodontistas.


LEIGOS Média (mm)

77 17,84 21,64 82 20,48 26,04 83 24,76 26,48 85 15,76 15,40 90 06,92 08,12 91 14,12 10,36 113 08,24 09,76 114 11,84 12,32 115 24,08 31,68 116 04,76 03,22 120 19,12 10,52 122 21,56 31,20 124 08,24 08,64 125 06,88 06,00 128 20,88 12,16

Mediana 14 13 Pacientes Pós Tx

76 11,16 14,32 78 25,24 28,60 79 22,00 28,68 80 24,60 28,72 81 03,72 02,84 84 11,92 09,16 86 11,12 18,28 88 14,20 17,56 89 10,44 08,36 92 14,40 18,96 117 20,72 24,48 119 22,52 21,40 121 22,04 20,32 126 16,80 10,40 127 18,40 11,60

Mediana 16 16

57

Tabela 5.5 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de leigos x ortodontistas dos pacientes compensatórios, em norma lateral, nas fases pré e pós tratamento.

Pré-Tx Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Ortodontistas 1,0 7,0 14,0 21,0 50,0 0,1800

Leigos 0,0 3,0 13,0 23,0 50,0

Pós-Tx Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Ortodontistas 1,0 10,0 16,0 22,0 50,0 0,8289

Leigos 1,0 5,0 16,0 25,0 50,0

Leigos x OrtodontistasCompensatório Lateral

0

5

10

15

20

25

Pré Pós

Ag

rad

abili

dad

e

OrtodontistasLeigos

Figura 5.2 – Comparação entre leigos e ortodontistas no grupo compensatório

em norma lateral, nas fases pré e pós-tratamento lateral.

Na comparação em norma lateral, observamos que o grupo de


agradabilidade facial no pré tratamento em relação ao grupo de

ortodontistas. Entretanto, esta diferença não alcançou significância

estatística.

58

Tabela 5.6 - Média dos valores de avaliação de pacientes cirúrgicos, em norma frontal, pré e pós-tratamento. Comparação entre leigos e ortodontistas


LEIGOS Média (mm)

41 23,92 17,32 42 18,80 13,60 44 17,16 20,80 45 16,68 14,32 47 18,00 14,84 48 17,16 19,60 50 14,84 11,20 55 15,48 09,36 56 13,44 11,84 59 22,08 23,36 60 09,92 08,48 62 14,40 10,60 66 18,52 14,08 69 20,04 10,88 70 23,60 19,04 71 16,00 11,32 73 11,64 11,60 74 14,60 11,08 5 18,44 15,04

Mediana 17,0 13,0 Pacientes Pós Tx

3 18,00 11,40 6 28,20 11,72

11 13,92 11,40 15 22,52 10,88 26 32,32 24,20 46 25,52 18,96 49 17,48 15,88 51 19,64 14,08 52 13,84 15,04 53 18,92 21,96 54 21,28 15,08 57 18,04 18,08 58 21,36 21,20 61 28,20 26,72 63 16,12 14,36 64 21,76 19,88 65 12,68 13,13 67 21,72 18,36 72 19,60 16,76

Mediana 20,0 17,0

59

Tabela 5.7 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de leigos x ortodontistas dos pacientes cirúrgicos, em norma frontal, nas fases pré e pós tratamento.

Pré-Tx Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Ortodontistas 1,0 11,0 17,0 22,0 50,0 p<0,0001

Leigos 1,0 4,0 13,0 22,0 50,0

Pós-Tx Ortodontistas 1,0 14,0 20,0 26,0 50,0 p<0,0001

Leigos 0,0 8,0 17,0 23,0 50,0

Leigos x Ortodontistas Cirúrgico Frontal

0

5

10

15

20

25

Pré Pós

Ag

rad

abili

dad

e

OrtodontistasLeigos

Figura 5.3 – Comparação entre leigos e ortodontistas no grupo cirúrgico em

norma frontal, nas fases pré e pós-tratamento.

Na comparação em norma frontal, observamos que o grupo de


agradabilidade facial em relação ao grupo de ortodontistas. E esta

diferença alcançou significância estatística.

60

Tabela 5.8 - Média dos valores de avaliação de pacientes cirúrgicos, em norma lateral, pré e pós-tratamento. Comparação entre leigos e ortodontistas


LEIGOS Média (mm)

95 08,12 11,88 96 14,20 14,46 97 08,44 07,32 100 14,68 14,32 104 12,52 13,32 106 12,16 12,80 107 14,92 15,60 108 30,56 17,16 109 23,00 32,44 110 25,80 23,88 111 11,52 05,12 130 29,60 28,44 134 09,32 07,32 135 19,40 21,44 137 11,80 10,36 138 26,60 22,64 139 08,12 11,68 141 11,84 10,88 146 08,84 05,64

Mediana 14 12 Pacientes Pós Tx

94 26,16 27,48 98 23,92 23,00 99 26,20 27,40 101 28,04 19,84 102 19,60 20,64 103 23,48 18,28 105 21,60 14,04 118 28,72 26,08 131 27,08 15,60 132 19,48 17,92 133 15,08 11,40 136 20,52 12,48 140 24,16 13,56 142 24,64 20,44 143 24,48 11,92 144 30,08 21,40 145 26,52 26,80 147 25,00 23,56 148 27,64 18,24

Mediana 23,0 21,0

61

Tabela 5.9 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de leigos x ortodontistas dos pacientes cirúrgicos, em norma lateral, nas fases pré e pós tratamento.

Pré-Tx Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Ortodontistas 1,0 9,0 14,0 22,0 50,0 P<0,0001

Leigos 0,0 3,0 12,0 23,0 50,0

Pós-Tx Ortodontistas 2,0 17,0 23,0 30,0 50,0 0,264

Leigos 1,0 8,0 21,0 28,0 50,0

Figura 5.4 – Comparação entre leigos e ortodontistas no grupo cirúrgico, em

norma lateral, nas fases pré e pós-tratamento.

Na comparação em norma lateral, observamos que o grupo de


agradabilidade facial em relação ao grupo de ortodontistas. Esta diferença

foi significativa na fase pré-tratamento, porém não alcançou significância

estatística no pós-tratamento.

Leigos x Ortodontistas Cirúrgico Lateral

0

5

10

15

20

25

Pré Pós

Ortodontistas Leigos

62

5.2 ANÁLISE DESCRITIVA E ESTATÍSTICA DA AVALIAÇÃO DA AGRADABILIDADE FACIAL NAS FASES PRÉ E PÓS TRATAMENTO

Primeiramente verificamos se a avaliação nas normas frontal e

lateral apresentava diferença estatisticamente significante nas fases pré e

pós-tratamento, no intuito de verificar se poderiam ser considerados

semelhantes e, portanto, agrupados em um único grupo de avaliação.

Tabela 5.10 – Avaliação estatística e da correlação entre o julgamento de

ortodontistas e leigos para todos os parâmetros avaliados, pelos teste de Mann-Whitney e de Spearman.

FRENTE Mediana

PERFIL Mediana

Valor de “p”

ORTODONTISTAS Compensatório, Pré-Tx

15 14 0,0121**

ORTODONTISTAS Compensatório, Pós-Tx

19 16 0,0004*

LEIGOS Compensatório, Pré-Tx

11 13 0,174

LEIGOS Compensatório, Pós-Tx

16 16 0,400

ORTODONTISTAS Cirúrgico, Pré-Tx

17 14 0,002*

ORTODONTISTAS Cirúrgico, Pós-Tx

20 23 p<0,001*

LEIGOS Cirúrgico, Pré-Tx

13 12 0,9578

LEIGOS Cirúrgico, Pós-Tx

17 20 0,0007*

Coef. Spearman – ORTO 0,354 Coef. Spearman – LEIGOS 0,186

* Significante para p<0,01 **Significante para p<0,05

As medianas obtidas nas normas frontal e lateral foram

significativamente diferentes em 5 dos 8 parâmetros analisados no teste

de Mann-Whitney e apresentaram baixa correlação no teste de

Spearman, indicando que o julgamento dos indivíduos foi diferente nas

normas frontal e lateral, sendo, portanto, necessário realizar a avaliação

separadamente. As tabelas a seguir demonstram a comparação entre as

fases pré e pós-tratamento, divididos pelos parâmetros avaliados (leigos e

ortodontistas, tipo de terapia e norma frontal ou lateral) com os valores

médios atribuídos e a comparação estatística das medianas, por meio do

teste não paramétrico de Mann Whitney.

63

Tabela 5.11 - Média dos valores de avaliação de pacientes compensatórios, em norma frontal, por ortodontistas e leigos. Comparação entre as fases pré e pós-tratamento.

Pacientes

PRÉ TRATAMENTO Média (mm)

PÓS TRATAMENTO Média (mm)

Pacientes

Avaliação

Leigos Avaliação

Leigos 2 14,60 14,08 1 7 17,84 34,64 4 10 20,92 27,40 8 14 06,60 21,36 9 16 14,68 20,40 12 17 07,20 10,80 18 19 16,56 17,64 20 21 11,44 27,24 25 24 12,96 14,36 27 28 24,16 14,52 31 30 38,76 07,52 34 32 13,60 20,48 35 37 08,32 16,28 38 39 27,08 19,56 40 68 23,96 23,88 43

Mediana 13,0 17,0 Mediana Avaliação

Ortodontistas Avaliação

Ortodontistas

2 18,00 15,00 1 7 13,28 32,56 4 10 15,60 18,40 8 14 04,84 15,16 9 16 19,08 17,88 12 17 02,88 10,12 18 19 16,36 16,64 20 21 07,12 25,00 25 24 10,96 16,92 27 28 23,04 18,12 31 30 31,96 05,60 34 32 10,56 15,00 35 37 08,12 10,64 38 39 24,64 17,92 40 68 24,72 18,56 43

Mediana 15,0 19,0 Mediana

64

Tabela 5.12 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de pré x pós-tratamento dos pacientes compensatórios, em norma frontal, nas fases pré e pós tratamento.

Ortodontistas Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Pré-Tx 1,0 9,0 15,0 23,0 50,0 0,0013* Pós-Tx 1,0 11,0 19,0 25,0 50,0

Leigos Pré-Tx 1,0 4,0 13,0 24,0 49,0 0,201 Pós-Tx 1,0 6,0 17,0 24,0 50,0

*Significante para p<0,01

Pré x Pós Tratamento Compensatório Frontal

0

5

10

15

20

25


Ag

rad

abili

dad

e

Pré-TratamentoPós-Tratamento

Figura 5.5 – Comparação entre as fases pré e pós-tratamento, no grupo

compensatório, em norma frontal, para ortodontistas e leigos.

Na comparação entre o pré e pós-tratamento, notamos que tanto

os ortodontista quanto os leigos atribuíram valores maiores no pós-

tratamento em norma frontal para o grupo compensatório.

65

Tabela 5.13 - Média dos valores de avaliação de pacientes compensatórios, em norma lateral, por ortodontistas e leigos. Comparação entre as fases pré e pós-tratamento.

Pacientes



Pacientes

Avaliação

Leigos Avaliação

Leigos 75 8,6 11,16 76 77 17,84 25,24 78 82 20,48 22,00 79 83 24,76 24,60 80 85 15,76 03,72 81 90 06,92 11,92 84 91 14,12 11,12 86

113 08,24 14,20 88 114 11,84 10,44 89 115 24,08 14,40 92 116 04,76 20,72 117 120 19,12 22,52 119 122 21,56 22,04 121 124 08,24 16,80 126 125 06,88 18,40 127 128 20,88 23,12 129

Mediana 13 16 Mediana Avaliação


Ortodontistas

75 10,24 14,32 76 77 21,64 28,60 78 82 26,04 28,68 79 83 26,48 28,72 80 85 15,40 02,84 81 90 08,12 09,16 84 91 10,36 18,28 86

(83) Tj587.75 0 TD 0 Tc 0.2895 Tw ( ) Tj3.5 0 TD -0.0789 Tc 0 Tw (07,36) Tj 24 0 TD 0 Tc 0.2895 Tw ( ) Tj 97.5 0 TD -0.0789 Tc 0 Tw 7,5,16 78

79 19,36

66

Tabela 5.14 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de pré x pós-tratamento dos pacientes compensatórios, em norma lateral, nas fases pré e pós tratamento.

Ortodontistas Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Pré-Tx 1,0 7,0 14,0 21,0 50,0 0,0078 Pós-Tx 1,0 10,0 16,0 22,0 50,0

Leigos Pré-Tx 0,0 3,0 13,0 23,0 50,0 0,0190 Pós-Tx 1,0 5,0 16,0 25,0 50,0

Pré x Pós Tratamento Compensatório Lateral

0

5

10

15

20

25


Ag

rad

abili

dad

e

Pré - TratamentoPós - Tratamento

Figura 5.6 – Comparações entre as fases pré e pós-tratamento, no grupo

compensatório em norma lateral, para ortodontistas e leigos.

Na comparação em norma lateral, observamos que os grupos de

avaliadores leigos e ortodontistas comportaram-se de forma semelhante,

denotando melhora no tratamento compensatório, com diferença

estatística significativa entre as fases pré e pós-tratamento.

67

Tabela 5.15 - Média dos valores de avaliação de pacientes cirúrgicos, em norma frontal, por ortodontistas e leigos. Comparação entre as fases pré e pós-tratamento.

Pacientes



Pacientes

Avaliação

Leigos Avaliação

Leigos 41 23,92 18,00 3 42 18,80 28,20 6 44 17,16 13,92 11 45 16,68 22,52 15 47 18,00 32,32 26 48 17,16 25,52 46 50 14,84 17,48 49 55 15,48 19,64 51 56 13,44 13,84 52 59 22,08 18,92 53 60 09,92 21,28 54 62 14,40 18,04 57 66 18,52 21,36 58 69 20,04 28,20 61 70 23,60 16,12 63 71 16,00 21,76 64 73 11,64 12,68 65 74 14,60 21,72 67 5 18,44 19,60 72



Ortodontistas

41 17,32 11,40 3 42 13,60 11,72 6 44 20,80 11,40 11 45 14,32 10,88 15 47 14,84 24,20 26 48 19,60 18,96 46 50 11,20 15,88 49 55 09,36 14,08 51 56 11,84 15,04 52 59 23,36 21,96 53 60 08,48 15,08 54 62 10,60 18,08 57 66 14,08 21,20 58 69 10,88 26,72 61 70 19,04 14,36 63 71 11,32 19,88 64 73 11,60 13,13 65 74 11,08 18,36 67 5 15,04 16,76 72


68

Tabela 5.16 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de pré x pós-tratamento dos pacientes cirúrgicos, em norma frontal, nas fases pré e pós tratamento.

Ortodontistas Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Pré-Tx 1,0 11,0 17,0 22,0 50,0 p<0,001 Pós-Tx 1,0 14,0 20,0 26,0 50,0

Leigos Pré-Tx 1,0 4,0 13,0 22,0 50,0 p<0,001 Pós-Tx 1,0 14,0 20,0 26,0 50,0

Pré x Pós Tratamento Cirúrgico Frontal

0

5

10

15

20

25


Ag

rad

abili

dad

e



cirúrgico em norma frontal, para ortodontistas e leigos.

Na comparação entre as fases pré e pós-tratamento, no grupo

cirúrgico em norma frontal, observamos que os leigos foram mais críticos

do que os ortodontistas e tanto leigos quanto ortodontistas notaram

melhora significativa no pós-tratamento.

69

Tabela 5.17 - Média dos valores de avaliação de pacientes cirúrgicos, em norma lateral, por ortodontistas e leigos. Comparação entre as fases pré e pós-tratamento.

Pacientes



Pacientes

Avaliação

Leigos Avaliação

Leigos 95 08,12 26,16 94 96 14,20 23,92 98 97 08,44 26,20 99

100 14,68 28,04 101 104 12,52 19,60 102 106 12,16 23,48 103 107 14,92 21,60 105 108 30,56 28,72 118 109 23,00 27,08 131 110 25,80 19,48 132 111 11,52 15,08 133 130 29,60 20,52 136 134 09,32 24,16 140 135 19,40 24,64 142 137 11,80 24,48 143 138 26,60 30,08 144 139 08,12 26,52 145 141 11,84 25,00 147 146 08,84 27,64 148



Ortodontistas

95 11,88 27,48 94 96 14,46 23,00 98 97 07,32 27,40 99

100 14,32 19,84 101 104 13,32 20,64 102 106 12,80 18,28 103 107 15,60 14,04 105 108 17,16 26,08 118 109 32,44 15,60 131 110 23,88 17,92 132 111 05,12 11,40 133 130 28,44 12,48 136 134 07,32 13,56 140 135 21,44 20,44 142 137 10,36 11,92 143 138 22,64 21,40 144 139 11,68 26,80 145 141 10,88 23,56 147 146 05,64 18,24 148


70

Tabela 5.18 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de pré x pós-tratamento dos pacientes cirúrgicos, em norma lateral, nas fases pré e pós tratamento.

Ortodontistas Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Pré-Tx 1,0 9,0 14,0 22,0 50,0 p<0,001 Pós-Tx 2,0 17,0 23,0 30,0 50,0

Leigos Pré-Tx 0,0 3,0 12,0 23,0 50,0 p<0,0001 Pós-Tx 1,0 8,0 21,0 28,0 50,0

Pré x Pós Tratamento Cirúrgico Lateral

0

5

10

15

20

25


Ag

rad

abili

dad

e



cirúrgico em norma lateral, para ortodontistas e leigos.

Na comparação entre as fases pré e pós-tratamento, no grupo

cirúrgico em norma lateral, observamos uma diferença estatisticamente

significativa tanto na avaliação dos leigos como dos ortodontistas.

71

5.3 ANÁLISE DESCRITIVA E ESTATÍSTICA DA AVALIAÇÃO DA AGRADABILIDADE FACIAL ENTRE OS GRUPOS CIRÚRGICO E COMPENSATÓRIO

Em virtude da forma distinta como são avaliadas as fotografias

em norma frontal e lateral, bem como o julgamento de Ortodontistas e

Leigos, procedemos a comparação dos grupos Cirúrgico e

Compensatório, já considerando, separadamente, as normas frontal e

lateral e os grupos de avaliadores, Leigos e Ortodontistas.

72

Tabela 5.19 - Média dos valores de avaliação dos pacientes em norma frontal, por ortodontistas e leigos, na fase pré-tratamento. Comparação entre pacientes cirúrgicos e compensatórios.

Pacientes

COMPENSATÓRIO Média (mm)

CIRÚRGICO Média (mm)

Pacientes

Avaliação

Leigos Avaliação

Leigos 2 14,60 23,92 41 7 17,84 18,80 42 10 20,92 17,16 44 14 06,60 16,68 45 16 14,68 18,00 47 17 07,20 17,16 48 19 16,56 14,84 50 21 11,44 15,48 55 24 12,96 13,44 56 28 24,16 22,08 59 30 38,76 09,92 60 32 13,60 14,40 62 37 08,32 18,52 66 39 27,08 20,04 69 68 23,96 23,60 70 16,00 71 11,64 73 14,60 74 18,44 5



Ortodontistas

2 18,00 17,32 41 7 13,28 13,60 42 10 15,60 20,80 44 14 04,84 14,32 45 16 19,08 14,84 47 17 02,88 19,60 48 19 16,36 11,20 50 21 07,12 09,36 55 24 10,96 11,84 56 28 23,04 23,36 59 30 31,96 08,48 60 32 10,56 10,60 62 37 08,12 14,08 66 39 24,64 10,88 69 68 24,72 19,04 70 11,32 71 11,60 73 11,08 74 15,04 5


73

Tabela 5.20 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de compensatório x cirúrgico, em norma frontal, na fase pré-tratamento.

Ortodontistas Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Compensatório 1,0 9,0 15,0 23,0 50,0 p=0,3939

Cirúrgico 1,0 11,0 17,0 22,0 50,0

Leigos Compensatório 1,0 4,0 13,0 24,0 49,0 p=0,5271

Cirúrgico 1,0 4,0 13,0 22,0 50,0

Compensatório x Cirúrgico Pré-Tratamento Frontal

0

5

10

15

20

25


Ag

rad

abili

dad

e

CompensatórioCirúrgico

Figura 5.9 – Comparação entre os grupos compensatório e cirúrgico na fase pré-

tratamento em norma frontal, para ortodontistas e leigos.

Na comparação entre os grupos compensatório e cirúrgico na fase

pré-tratamento em norma frontal, notamos que não houve diferença

estatisticamente significante para ortodontistas e leigos, sendo que os

leigos foram mais críticos.

74

Tabela 5.21 - Média dos valores de avaliação dos pacientes em norma lateral, por ortodontistas e leigos, na fase pré-tratamento. Comparação entre pacientes cirúrgicos e compensatórios.

Pacientes



Pacientes

Avaliação

Leigos Avaliação

Leigos 77 17,84 08,12 95 82 20,48 14,20 96 83 24,76 08,44 97 85 15,76 14,68 100 90 06,92 12,52 104 91 14,12 12,16 106

113 08,24 14,92 107 114 11,84 30,56 108 115 24,08 23,00 109 116 04,76 25,80 110 120 19,12 11,52 111 122 21,56 29,60 130 124 08,24 09,32 134 125 06,88 19,40 135 128 20,88 11,80 137

26,60 138 08,12 139 11,84 141 08,84 146



Ortodontistas

77 21,64 11,88 95 82 26,04 14,45 96 83 26,48 07,32 97 85 15,40 14,32 100 90 08,12 13,32 104 91 10,36 12,80 106

113 09,76 15,60 107 114 12,32 17,16 108 115 31,68 32,44 109 116 03,21 23,88 110 120 10,52 05,12 111 122 31,20 28,44 130 124 08,64 07,32 134 125 06,00 21,44 135 128 12,16 10,36 137

22,64 138 11,68 139 10,88 141 05,64 146


75

Tabela 5.22 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de compensatório x cirúrgico, em norma lateral, na fase pré-tratamento.


Cirúrgico 1,0 9,0 14,0 22,0 50,0


Cirúrgico 0,0 3,0 12,0 23,0 50,0

76

Tabela 5.23 - Média dos valores de avaliação dos pacientes em norma frontal, por ortodontistas e leigos, na fase pós-tratamento. Comparação entre pacientes cirúrgicos e compensatórios.

Pacientes



Pacientes

Avaliação

Leigos Avaliação

Leigos 1 14,08 18,00 3 4 34,64 28,20 6 8 27,40 13,92 11 9 21,36 22,52 15 12 20,40 32,32 26 18 10,80 25,52 46 20 17,64 17,48 49 25 27,24 19,64 51 27 14,36 13,84 52 31 14,52 18,92 53 34 07,52 21,28 54 35 20,48 18,04 57 38 16,28 21,36 58 40 19,56 28,20 61 43 23,88 16,12 63 21,76 64 12,68 65 21,72 67 19,60 72



Ortodontistas

1 15,00 11,40 3 4 32,56 11,72 6 8 18,40 11,40 11 9 15,16 10,88 15 12 17,88 24,20 26 18 10,12 18,96 46 20 16,64 15,88 49 25 25,00 14,08 51 27 16,92 15,04 52 31 18,12 21,96 53 34 05,60 15,08 54 35 15,00 18,08 57 38 10,64 21,20 58 40 17,92 26,72 61 43 18,56 14,36 63 19,88 64 13,13 65 18,36 67 16,76 72


77

Tabela 5.24 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de compensatório x cirúrgico, em norma frontal, na fase pós-tratamento.


Cirúrgico 1,0 14,0 20,0 26,0 50,0


Cirúrgico 0,0 8,0 17,0 23,0 50,0

Compensatório x Cirúrgico Pós-Tratamento Frontal

15,516

16,517

17,518

18,519

19,520

20,5


Ag

rad

abill

idad

e


Figura 5.11 – Comparação entre os grupos compensatório e cirúrgico, na fase pós-tratamento, em norma frontal, para ortodontistas e leigos.


pós-tratamento em norma frontal, notamos que não houve diferença

estatisticamente significante para os avaliadores ortodontistas, nem para

os leigos.

78

Tabela 5.25 - Média dos valores de avaliação dos pacientes em norma lateral, por ortodontistas e leigos, na fase pós-tratamento. Comparação entre pacientes cirúrgicos e compensatórios.

Pacientes



Pacientes

Avaliação

Leigos Avaliação

Leigos 76 11,16 26,16 94 78 25,24 23,92 98 79 22,00 26,20 99 80 24,60 28,04 101 81 03,72 19,60 102 84 11,92 23,48 103 86 11,12 21,60 105 88 14,20 28,72 118 89 10,44 27,08 131 92 14,40 19,48 132

117 20,72 15,08 133 119 22,52 20,52 136 121 22,04 24,16 140 126 16,80 24,64 142 127 18,40 24,48 143 129 23,12 30,08 144

26,52 145 25,00 147 27,64 148



Ortodontistas

76 14,32 27,48 94 78 28,60 23,00 98 79 28,68 27,40 99 80 28,72 19,84 101 81 02,84 20,64 102 84 09,16 18,28 103 86 18,28 14,04 105 88 17,56 26,08 118 89 08,36 15,60 131 92 18,96 17,92 132

117 24,48 11,40 133 119 21,40 12,48 136 121 20,32 13,56 140 126 10,40 20,44 142 127 11,60 11,92 143 129 14,20 21,40 144

26,80 145 23,56 147 18,24 148


79

Tabela 5.26 – Valores mínimos, quartis 1 e 3, mediana e valores de “p” na comparação pelo teste de Mann-Whitney da avaliação de compensatório x cirúrgico, em norma lateral, na fase pós-tratamento.

Ortodontistas Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo “p” Compensatório 1,0 10,0 16,0 22,0 50,0 p<0,0001

Cirúrgico 2,0 17,0 23,0 30,0 50,0


Cirúrgico 1,0 8,0 21,0 28,0 50,0

Compensatório x Cirúrgico Pós-Tratamento Lateral

0

5

10

15

20

25


Ag

rad

abili

dad

e


Figura 5.12 – Comparação entre os grupos compensatório e cirúrgico, na fase pós-tratamento em norma lateral, para ortodontistas e leigos.


pós-tratamento em norma lateral, notamos que tanto ortodontistas quanto

leigos observaram que as alterações dos casos cirúrgicos foram mais

positivas, com significância estatística.

80

6 DISCUSSÃO

81 6 DISCUSSÃO

A má-oclusão de Classe II tem sido muito estudada por suas

características anti-estéticas e considerável ocorrência na população, e

por estes fatos, os ortodontistas têm dado grande ênfase ao seu

diagnóstico e às formas de tratá -la. Notamos, durante a revisão da

literatura, que as más-oclusões de Classe II, quer sejam com

retrognatismo mandibular, ou com prognatismo maxilar, até pouco tempo,

eram tratadas quase que como uma entidade única, onde os

procedimentos para sua correção não sofriam grandes alterações entre

um paciente e outro. Segundo MARTIN (1958)29 e FISK (1953)19, a

maioria dos casos era tratada com um enfoque quase que total à maxila.

PROFFIT & ACKERMAN41, em 1994, descreveram três formas de

tratamento para a deficiência mandibular associada à Classe II dentária,

as quais incluíam avanço mandibular, compensação dentoalveolar e

cirurgia ortognática combinada com tratamento ortodôntico. Porém, não

estabeleceram limites que determinariam o uso de uma abordagem ou de

outra.

O objetivo deste trabalho foi procurar parâmetros que

distinguiriam um procedimento do outro, baseados na análise subjetiva da

estética facial. Discutimos os dados avaliados, dividindo-os em tópicos e

também a metodologia empregada.

Avaliamos se os ortodontistas utilizam os mesmos padrões de

agradabilidade facial que a sociedade, esta última sem parâmetros.

82

6.1 Aspectos Metodológicos

O método subjetivo foi o eleito por representar com maior

fidelidade, o resultado estético obtido com o tratamento. Utilizar

parâmetros numéricos, obtendo médias, não necessariamente

representaria que um ou outro método terapêutico promoveria o melhor

resultado estético, mas sim o que mais se aproximaria dos padrões de

normalidade numéricos, representativos de uma população.

O método por nós empregado foi uma avaliação subjetiva da face

em fotografias frontais e de perfil, feita por leigos e ortodontistas, a

exemplo de KERR; O’DONNELL (1990)25 que, num estudo sobre

agradabilidade pós-tratamento ortodôntico, com 60 indivíduos (30 homens

e 30 mulheres), usaram fotografias do perfil facial, iniciais e finais.

AUGER; TURLEY (1999) também utilizaram 25 fotografias do perfil facial

feminino, obtidas de revistas de moda publicadas entre os anos de 1900 a

1992. Outros autores também utilizaram este método de análise facial

para avaliar casos com e sem tratamento.

BELL (1985), PROFFIT; PHILLIPS; DANN (1990)39, PHILLIPS;

TRENTINI; DOUVARTZIDIS (1992)37, PAQUETE; BEATTIE; JOHNSTON

(1992)34 e PROFFIT et al. (1992)40 usaram a análise facial direta como

principal recurso para definir as formas de tratamento, concordando com

MARGOLIS (1997)28 que, em revisão da literatura, constatou que o

ortodontista deve avaliar a estética, focando simetria, proporção e

equilíbrio, identificando e quantificando discrepâncias que existam.

Segundo o autor, a fotografia e a cefalometria auxiliam a análise facial,

83 mas não substituem o exame clínico adequado, o qual deve ser feito com

a cabeça em posição natural.

Muitos estudos evidenciaram a importância de se basear o

diagnóstico e plano de tratamento na análise facial. Pacientes com má-

oclusão de Classe II severa, quando tratados compensatoriamente,

podem apresentar piora significativa no aspecto facial, pois a retração dos

incisivos superiores leva a uma retração labial e achatamento do terço

inferior da face. Em 1989, CAPELOZZA7 alertou para o fato de que os

dados cefalométricos recebiam uma grande importância dentro do

diagnóstico ortodôntico e que pouca importância era dada à análise facial

do paciente, o que fazia com que um número muito pequeno de pacientes

fossem eleitos para correção da má-oclusão de Classe II com um

tratamento combinado, utilizando ortodontia e cirurgia ortognática. O autor

enfatizou que os dados obtidos a partir das análises cefalométricas

devem estar sempre subjugados aos dados obtidos numa análise direta

da face do paciente. Complementando, em 2001, REIS 42 realizou uma

pesquisa para definir como os perfis faciais de indivíduos são qualificados

por meio da análise facial subjetiva, seja por ortodontistas, por artistas ou

por leigos. O nariz e o mento foram as estruturas do perfil facial relatadas

com maior freqüência pelos avaliadores como responsáveis pela

aparência estética desagradável.

Para a realização da avaliação subjetiva da agradabilidade facial,

utilizamos a escala analógica visual empregada por Phillips; Trentini;

Dourvartzidis36 em 1992, por ser de fácil utilização, definir parâmetros

numéricos que facilitam a comparação estatística e ser já um método

84 consagrado na literatura que aborda avaliação de estética facial

[PROFFIT; PHILLIPS; DOUVARTIDIS (1992b)39, TULLOCH; PHILLIPS;

DANN (1993)54, SHELL; WOODS (2003)48.

6.2 Avaliação entre Leigos e Ortodontistas

As fotografias foram submetidas à apreciação de indivíduos leigos

e ortodontistas para dar confiabilidade dos resultados e permitir conhecer

aspectos de preferência pessoal desses grupos de avaliadores. Outros

trabalhos enfatizaram a importância de ter um grupo heterogêneo de

avaliação para evitar desvios de interpretação influenciados por

preferência de um determinado grupo e eliminar a classificação definida

apenas por profissionais treinados como os ortodontistas (PHILLIPS et

al.37 1992, OKUYAMA; MARTINS32 1997, REIS 2001)42.

Inicialmente, realizamos a comparação da avaliação entre os

grupos leigos e ortodontistas para verificar a presença de diferença na

análise subjetiva da agradabilidade facial, pois se os grupos se

mostrassem similares, poderíamos agrupá-los em um único grupo de

avaliadores para proceder às comparações entre as fases do tratamento

e terapêutica empregada.

Trabalhos como o de NETO; PAIVA31 em 2006, que

determinaram a preferência do perfil tegumentar masculino e feminino,

considerando a avaliação de ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais,

cirurgiões plásticos, profissionais ligados à estética facial e leigos,

85 verificaram que ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais e cirurgiões

plásticos mostram-se mais críticos em relação aos demais avaliadores,

embora tenham corroborado na eleição dos perfis equilibrados, masculino

e feminino como os mais atraentes. PHILLIPS et al.36 (1992) estudaram a

comparação da avaliação da atratividade facial realizada por 3 grupos de

indivíduos com diferentes níveis de formação profissional (leigos,

ortodontistas e estudantes de odontologia) e, ao mesmo tempo, avaliaram

a preferência dos observadores por uma das 3 diferentes vistas do

paciente (frente sorrindo, frente e perfil). Verificaram que houve diferença

entre os 3 grupos de avaliadores e que as notas dadas às 3 vistas foram

significantemente diferentes. Não houve, entretanto, preferência de uma

sobre a outra.

Em nossa pesquisa, constatamos que as medianas dos grupos

de ortodontistas e leigos foram significativamente diferentes e

apresentaram baixa correlação, indicando que os dois grupos julgaram

diferentemente os indivíduos, em todos os parâmetros (Tabela 5.1), com

exceção da análise do perfil do grupo compensatório, nas fases pré e

pós-tratamento (Tabela 5.5). A diferença detectada em todos os demais

grupos definidos (cirúrgico e compensatório, pré e pós-tratamento e vistas

frontal e lateral) determinou a necessidade de avaliação dos efeitos das

abordagens terapêuticas, bem como da comparação entre elas,

separadamente.

KEER; O’DONNELL25 em 1990 verificaram que ortodontistas e

estudantes de Odontologia foram mais críticos na avaliação da

agradabilidade facial e mais sensíveis às mudanças ocorridas após o

86 tratamento ortodôntico do que leigos, embora os dois grupos tenham

percebido melhora após o tratamento.

Em nosso estudo, na comparação em norma frontal, o grupo de

avaliadores leigos foi mais rígido, tanto nas fases pré e pós-tratamento,

como nos grupos compensatório e cirúrgico, alcançando alta significância

estatística (Tabelas 5.3 e 5.7 e Figuras 5.1 e 5.3). Já na comparação em

norma lateral, não houve diferença estatisticamente significante entre os

avaliadores, demonstrando similaridade subjetiva. Apenas o grupo

cirúrgico, na fase pré-tratamento recebeu avaliações diferentes

estatisticamente, sendo que novamente os leigos atribuíram valores mais

baixos (Tabelas 5.5 e 5.9 e Figuras 5.2 e 5.4).

A maior rigidez de avaliação dos leigos pode estar associada a

utilização de referências estéticas distintas. Enquanto a população pode

estar baseada em parâmetros de beleza facial disponibilizados na mídia,

que representam uma superioridade de agradabilidade em relação a

média populacional, os ortodontistas se baseiam em parâmetros técnicos

de proporcionalidade e harmonia facial, que nem sempre representam

uma face bela. Já o fato de a diferença na avaliação subjetiva entre leigos

e ortodontistas ter ocorrido apenas em norma frontal, pode sugerir uma

incapacidade dos ortodontistas de analisar a face de frente com o mesmo

critério com que avalia o perfil, já que o diagnóstico e planejamento

ortodônticos privilegiam o estudo do perfil e os valores atribuídos pelos

leigos para ambas as normas fotográficas foram similares.

Entretanto, vale ressaltar que nem sempre as preferências

estéticas embasadas cientificamente são aceitas pelos pacientes.

87 Portanto, é importante para os ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais

e cirurgiões plásticos, verificar se as propostas de correção estética

correspondem às expectativas dos pacientes31.

6.3 Avaliação entre pré e pós tratamento

Realizamos a análise das medidas nas fases pré e pós-

tratamento, com o intuito de verificar a percepção que os avaliadores

Leigos e Ortodontistas tem, sobre o resultado dos tratamentos

compensatório e cirúrgico, ou seja, se são capazes de verificar alguma

alteração significativa na estética facial, decorrente de um ou outro

tratamento.

Como analisamos fotografias de frente e perfil, inicialmente,

comparamos as medidas das duas normas, para os dois grupos de

avaliadores, com o objetivo de verificar se havia diferença na análise

subjetiva da agradabilidade facial, a fim de possibilitar o agrupamento das

fotografias de frente e perfil. As medianas obtidas foram

significativamente diferentes para a maioria dos parâmetros, com exceção

da avaliação dos leigos, no grupo compensatório pré e pós-tratamento e

no grupo cirúrgico pré-tratamento e apresentaram baixa correlação,

indicando que o julgamento dos indivíduos foi diferente nas normas frontal

e lateral, devendo, portanto, analisá-las separadamente para comparação

entre as fases pré e pós-tratamento (Tabela 5.10).

Em uma análise global, os leigos e ortodontistas foram sensíveis

às alterações positivas quando comparando fotos pré e pós-tratamento,

88 porém os leigos deram notas menores tanto no pré como no pós-

tratamento, para os casos cirúrgicos e também compensatórios.

Ao analisarmos as avaliações dos Leigos em norma frontal,

observamos que, no grupo compensatório, a média das medidas pré e

pós-tratamento denotou, de forma geral, uma melhora no tratamento

decorrente da mecânica ortodôntica compensatória, entretanto, em 3

pacientes da amostra, que representa 20% do total, as médias foram

muito próximas e em outros 3, a média pós-tratamento obteve valor

menor em relação ao pré-tratamento. Para os ortodontistas,

interessantemente, embora tenham atribuído valores maiores de

agradabilidade na norma frontal em relação aos leigos, o número de

pacientes que piorou a estética facial com o tratamento compensatório foi

maior, ocorrendo em 6 pacientes, que corresponde a 40% da amostra

avaliada (tabela 5.11).

A análise estatística acusou significância apenas na comparação

pré e pós-tratamento dos avaliadores ortodontistas na norma frontal,

provavelmente, porque as medidas atribuídas àqueles pacientes que

melhoraram com o tratamento foi expressivamente maior que às obtidas

no pré-tratamento, embora 40% da amostra tenha, aos olhos dos

ortodontistas, sofrido prejuízo da estética facial frontal. No grupo dos

leigos, não houve diferença estatística significante das medianas pré e

pós-tratamento, pois os valores finais não foram tão discrepantes dos

iniciais e em 3 pacientes, as médias foram muito próximas e em outros 3,

piores na fase pós-tratamento (tabela 5.12, figura 5.5).

89

Nas fotografias laterais, o comportamento foi semelhante às

frontais, tanto para leigos como para ortodontistas. Entretanto, na visão

dos leigos, 4 e não 3 pacientes pioraram a estética facial com o

tratamento compensatório e apenas 2 mantiveram médias muito próximas

pré e pós-tratamento. Também para os ortodontistas, 4 pacientes

obtiveram valores de média menores no pós-tratamento, sendo que três

deles correspondiam aos mesmos pacientes da avaliação frontal. Apesar

desse resultado, a avaliação estatística demonstrou diferença significativa

entre as fases pré e pós-tratamento, pois em muitos pacientes o valor

obtido no pós-tratamento foi muito superior ao pré-tratamento, sendo

significativo mesmo que alguns pacientes da amostra tenham

demonstrado nenhuma melhora ou até piora da estética facial no perfil.

Esse resultado está de acordo com PROFFIT (1992), que comparou

casos tratados com compensação dentária, observando que houve

melhora sutil na estética e que em alguns casos, o perfil até piorou.

Os pacientes cirúrgicos obtiveram uma diferença maior entre as

notas dadas no pré e no pós-tratamento, comparados com os casos

compensatórios, tanto na avaliação dos leigos quanto dos ortodontistas,

evidenciando que o tratamento cirúrgico da má-oclusão de Classe II

proporciona um ganho estético mais acentuado. Entretanto, analisando o

comportamento das médias das medidas observamos que, na vista

frontal, na avaliação dos leigos, 4 pacientes pioraram com o tratamento e

2 receberam valores médios muito próximos, enquanto que na avaliação

dos ortodontistas, 5 pacientes pioraram e 1 manteve médias muito

parecidas (tabela 5.13). Novamente, totalizaram 40% da amostra. Em

90 norma lateral, o resultado foi ligeiramente melhor, já que apenas em 3

pacientes a média final foi inferior à inicial na avaliação dos leigos e 6

pacientes, na avaliação dos ortodontistas (tabela 5.17). Apesar disso, na

comparação das medianas pré e pós-tratamento, o teste estatístico

acusou diferença estatisticamente significante, provavelmente, pela maior

diferença entre as medianas pré e pós, nos casos que denotaram

melhora com o procedimento cirúrgico, que representou 60% da amostra

total. Essa significância estatística ocorreu tanto na avaliação dos

ortodontistas como dos leigos (tabela 5.18, figura 5.8).

Apesar dos pacientes que receberam notas inferiores no pós-

tratamento, a maioria denotou melhora, como demonstrado nas tabelas

5.11, 5.13, 5.15 e 5.17. Estes achados concordam com SHELL; WOODS,

(2003)48 que estudaram 60 pacientes classe II divisão 1, tratados

compensatoriamente ou com cirurgia ortognática. A análise estatística

mostrou que, na média, a estética melhorou com os dois tipos de

tratamento. Embora as decisões devam ser clínicas e individuais, os

autores sugeriram que as melhoras estéticas são consideráveis nas duas

abordagens terapêuticas. Por outro lado, PROFITT; PHILLIPS;

DOUVARTZIDIS (1992 b)40 apresentaram dados de um estudo

retrospectivo sobre os efeitos e a eficácia do tratamento ortodôntico ou

cirúrgico, da má-oclusão de Classe II, em pacientes adultos, analisando

as alterações estéticas por meio de fotografias frontais e de perfil,

concluindo que o tratamento ortodôntico foi mais efetivo em pacientes

com estética facial inicial boa, e que quanto mais severa a deficiência

mandibular, maiores foram os benefícios advindos da cirurgia ortognática.

91

Com base neste estudo e de acordo com os resultados do nosso

trabalho, em função de ambas as terapias terem proporcionado melhora

estética facial, em normas frontal e de perfil na maioria dos indivíduos e,

similarmente, terem também indivíduos com prejuízo da estética,

podemos ponderar que, conforme já mencionado por CASSIDY, em 1993,

a cirurgia ortognática estaria indicada para pacientes com más oclusões

mais severas, inclusive porque as médias obtidas no pós-tratamento

foram sensivelmente maiores em relação às obtidas no pré-tratamento,

naqueles pacientes que apresentaram melhora da estética facial.

6.4 Avaliação entre tratamento compensatório e cirúrgico

Na literatura encontramos autores preocupados em comparar os

resultados obtidos com tratamento cirúrgico e com tratamento

compensatório, como PHILLIPS; TRENTINI; DOURVARTZIDIS (1992)36

que examinaram as alterações esqueléticas e faciais em pacientes

adultos com má-oclusão de Classe II, tratados com compensação

dentária ou cirurgia ortognática. Os pacientes da compensação dentária

foram avaliados como significativamente mais atraentes que os pacientes

cirúrgicos antes do tratamento. Já CASSIDY et al. (1993)9, estudaram os

efeitos do tratamento ortodôntico e do cirúrgico em pacientes com má

oclusão de Classe II. Os autores selecionaram 108 pacientes que

apresentavam casos limítrofes, ou seja, que poderiam ser tratados de

ambas as formas, dos quais 50 foram tratados com cirurgia e 58

ortodonticamente. Similarmente, nosso estudo verificou que, do pondo de

vista estético e oclusal, ambos os grupos, compensatório e cirúrgico

92 poderiam ser tratados com uma ou outra terapia, já que foi critério de

inclusão na amostra, apresentar má oclusão de classe II, com, no mínimo,

¾ de cúspide de disto-oclusão e 6mm de trespasse horizontal e os

valores atribuídos à estética facial na fase pré-tratamento, tanto pelo

grupo de leigos como pelo de ortodontistas, em normas frontal e lateral,

não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os

pacientes tratados com cirurgia ortognática e compensação (tabelas 5.20

e 5.22 e figuras 5.9 e 5.10). Esse dado demonstra que a seleção da

amostra foi coerente com a proposta do nosso trabalho, pois procuramos

casos limítrofes que aceitariam as duas abordagens de tratamento,

compensatório ou cirúrgico. Essa homogeneidade entre os grupos

permite avaliar, de forma mais fidedigna, a diferença de estética facial

obtida com ambos os tratamentos e sua influência na análise subjetiva

dos avaliadores.

Os resultados de CASSIDY et al. (1993)9 indicaram que ambos os

grupos possuíam morfologia similar antes do tratamento e que ambos os

tratamentos melhoraram os perfis, sem diferenças significativas na função

temporomandibular e na estabilidade dos incisivos, sugerindo que a

cirurgia deveria ser opção para pacientes com más oclusões mais

severas. Também nossa amostra denotou melhora em ambos os grupos,

com os dois tipos de terapia, porém, em nosso estudo o grupo cirúrgico

obteve notas significativamente mais altas no pós-tratamento em relação

ao grupo compensatório na análise do perfil, tanto para leigos, como para

ortodontistas (tabela 5.26, figura 5.12). Já na análise frontal, a

superioridade do tratamento cirúrgico só foi perceptível para os

93 ortodontistas e, ainda sim, sem significância estatística (tabela 5.24, figura

5.11).

A falta de percepção da mudança na estética facial em norma

frontal, nos faz ponderar sobre a utilização do perfil como norma

preponderante na decisão pelo procedimento cirúrgico na realização do

diagnóstico e planejamento, já que se trata de um tratamento mais

invasivo, pois em muitos pacientes, o resultado favorável do

reposicionamento mandibular pode não ser valorizado ou percebido pelo

paciente, já que estes tendem a se avaliar em frente ao espelho e não de

perfil. No entanto, COLLIN et al. (2003)12, em um estudo onde

convocaram pacientes adultos 5 anos após a conclusão de tratamento,

demonstraram uma percepção altamente positiva de pacientes adultos

que receberam correção cirúrgica com avanço de mandíbula e esta

percepção foi significativamente mais positiva a respeito de sua imagem

dentofacial que aqueles pacientes que foram tratados estritamente com

ortodontia compensatória, embora tenham também apresentado uma

percepção de melhora da estética facial com esta abordagem terapêutica.

Corroborando com COLLIN et al. (2003)12, o estudo de PHILLIPS;

TRENTINI; DOURVARTZIDIS (1992)36 revelou que os pacientes

cirúrgicos foram avaliados com melhora mais significativa na estética

facial. Na percepção de nossos avaliadores, ortodontistas e leigos, a

percepção do procedimento cirúrgico foi maior apenas em norma lateral e

na frontal ligeiramente maior entre os ortodontistas.

Parece razoável, portanto, a afirmativa de CASSIDY et al. (1993)9

de que a cirurgia deveria ser opção para pacientes com más oclusões

94 mais severas, pois quanto maior a severidade da má oclusão, maior a a

chance da percepção na melhora da estética facial.

Segundo THOMAS (1995)51, a estética facial está intimamente

relacionada à proporção entre nariz, lábios e queixo, além da linha

queixo-pescoço. A retração labial salienta o tamanho do nariz e uma linha

queixo-pescoço curta, alterando o perfil facial do indivíduo. Esses fatos

indicam que uma avaliação da face pós-tratamento ortodôntico precisa

ser considerada. A retração dos incisivos superiores é refletida no lábio

em maior ou menor intensidade, dependendo da quantidade de retração e

também da espessura labial. O autor advogou que, de forma resumida,

um candidato à compensação dentária deve apresentar as seguintes

características: disto-oclusão de no máximo uma cúspide, altura facial

normal ou curta com alguma sobremordida, pequeno ou moderado

apinhamento inferior, incisivos inferiores não compensados, saúde do

periodonto de sustentação, curva de Spee não acentuada e tecido mole

razoavelmente proporcional, o que responderá favoravelmente à

movimentação dentária.

Devemos salientar, entretanto, que os valores dados aos

pacientes, foram bastante divergentes, apresentando pacientes com

notas altas e outros com notas bem próximas de zero, tanto nas fase pré

como pós-tratamento, nas normas lateral e frontal e nos grupos

compensatório e cirúrgico (apêndices A a P). Isto reflete a natureza deste

estudo, de avaliação subjetiva. Observa-se a importância da condução de

mais estudos sobre o tema, com tamanhos de amostra maior, para

confirmação dos resultados do presente estudo, enfocando, se possível,

95 pacientes com avaliação estética similar não apenas em média e mediana

mas em valores numéricos, de forma a confirmar ou não os resultados

por nós encontrado.

96

7 CONCLUSÃO

97 7 CONCLUSÃO

Com base nos resultados obtidos e de acordo com a metodologia

empregada, concluímos que:

1) Não houve concordância entre as avaliações de leigos e

ortodontistas quanto a agradabilidade facial em norma frontal tanto

nos casos compensatórios, como nos cirúrgicos, sendo os leigos

ligeiramente mais críticos.

2) Em norma lateral, houve concordância entre as avaliações de

leigos e ortodontistas quanto à agradabilidade facial nos casos

compensatórios e cirúrgicos, com exceção da fase pré-tratamento

do grupo cirúrgico.

3) Quando relacionamos os resultados pré e pós-tratamento dos

casos compensatórios notamos que os ortodontistas deram

escores significativamente maiores para as fotos pós-tratamento

em norma frontal e lateral. Já os leigos não demonstraram

diferença entre os valores pré e pós-tratamento em norma frontal,

apenas em norma lateral.

4) Nos casos cirúrgicos, quando relacionamos os resultados pré e

pós-tratamento, leigos e ortodontistas notaram melhora significativa

no pós-tratamento.

5) A agradabilidade facial entre os grupos compensatório e cirúrgico

na fase pré-tratamento foi semelhante, tanto na avaliação de leigos

como de ortodontistas.

98

6) Na avaliação da agradabilidade facial entre os grupos

compensação e cirurgia na fase pós-tratamento, não houve

diferença significativa em norma frontal, somente em norma lateral.

99

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

100 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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106

ANEXOS

107 ANEXO A COMITÊ DE ÉTICA

108

FICHA DE AVALIAÇÃO DA AGRADABILIDADE FACIAL

FRENTE

PERFIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

109

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101

110

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