nash 2013 liliana
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ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA
Liliana Mendes
Hepatologista e Gastroenterologista do HBDF Preceptora de Gastroenterologia do HBDF
Membro Projeto Jovem Gastro DF/FBG Doutora em Gastroenterologia (USP-SP)
NAFLD: Nonalcoholic Fatty Liver Disease
DHGNA: Doença Hepática Gordurosa Não alcoólica
Conceitos e diferenças Esteatose hepática por imagem ou histopatologia
Consumo de alcool < 30g/d (homens) <20g/d (mulheres) Excluidas causas secundárias de esteatose hepática
Histopatologia hepática
NASH: Nonalcoholic Steatohepatitis
ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA
NAFL: Nonalcoholic Fatty Liver
Esteatose Hepática Não Alcoólica
Cirrose
ESTEATOSE HEPÁTICA
SECUNDÁRIA
ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA
SEM CAUSAEXTRÍNSECA
NAFLD/DHGNA
SíNDROME METABÓLICA
NASH/EHNANAFL
Macrovesicular steatosis!- Excessive alcohol consumption!- Hepatitis C (genotype 3)!- Wilson’s disease!- Lipodystrophy!- Starvation!- Parenteral nutrition!- Abetalipoproteinemia!- Medications (e.g., amiodarone, methotrexate, tamoxifen, corticosteroids)!
Microvesicular steatosis!- Reye’s syndrome!- Medications (valproate, anti-retroviral medicines)!- Acute fatty liver of pregnancy!- HELLP syndrome!- Inborn errors of metabolism (e.g., LCAT deficiency, cholesterol ester storage!disease, Wolman disease)!
Conditions with established association! Obesity !Type 2 diabetes mellitus! Dyslipidemia !
Conditions with emerging association!Obstructive Sleep apnea!Polycystic ovary syndrome! Hypopituitarism!Hypogonadism Hypothyroidism!Pancreato-duodenal resection!
Incidência e Prevalência
HEPATOLOGY. 2005;41(1):64-71
Ann Intern Med 2005;143(10):722-8 Clin Med. 2007;7(2):119-24 Gastroenterology 2011;140:124-131
Clin Liver Dis 16 (2012) 505–524!
• 80% de Diabéticos Tipo 2 e 90% dos obesos mórbidos têm DGHNA/NAFLD por imagem
• Hispânicos e brancos > afro-americanos
• Dislipidêmicos = DGHNA/NAFLD = 50% destes
• Índios asiáticos têm maior risco de esteatose hepática
NAFLD/DHGNA em populações específicas
HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012!
Clin Liver Dis 16 (2012) 505–524
História Natural
Diagnóstico Clínico-laboratorial hepático
• Achado incidental de esteatose hepática ou rastreio de esteatose hepática em pacientes de risco
• Maioria assintomáticos
• Elevação de enzimas hepáticas (AST/ALT > FA/GGT)
• Alteração funcional hepática pode ocorrer (TAP/Albumina/Fibrinogenio/Fator V/BR)
Síndrome Metabólica Critérios brasileiros
(Adult Treatment Panel III, 2005)
Presentes três dos cinco critérios abaixo:
• Obesidade central - circunferência da cintura superior a 88 cm na mulher e 102 cm no homem; • Hipertensão Arterial - PA>130 x85 mmHg; • Glicemia >100 mg/dl) ou diagnóstico de Diabetes; • Triglicerídeos >150 mg/dl; • HDL colesterol < 40 mg/dl em homens e <50 mg/dl em mulheres
Diagnóstico NASH laboratorial sistêmico • Diagnóstico de resistência à Insulina -
Glicemia de jejum - Insulinemia de jejum - Insulina HOMA IR (Glc jejum mg/dlx Insulinemia jejum uU/ml405) - TOTG - TTG IV MinMod - Clamp euglicêmico hiperinsulinêmico
• Colesterol total e frações /Triglicerídeos
• Perfil de ferro
CLASSIFICAÇÃO ECOGRÁFICA DE ESTEATOSE HEPATICA
( Saadeh et al, 2002) - NAS NAFLD Score Grau 1 (Leve): Aumento difuso da ecogenicidade hepática com visualização normal dos vasos intra-hepáticos e do diafragma. Grau 2 (Moderada): Borramento na visualização dos vasos intra-hepáticos e do diafragma. Grau 3 (Acentuada): Não se visualizam vasos intra-hepáticos, diafragma e região posterior do fígado.
infiltração gordurosa de 5% a 33%
infiltração gordurosa de 33% a 66%
infiltração gordurosa > 66%
Contraste Hepato-renal Ultrassonografia
Andreia Andrade Santos, Tese de Mestrado em Engenharia Biomedica, 2012 Faculdade de Ciencias e Tecnologia da Universidade de Coimbra
CT na esteatose hepática Redução da atenuação do fígado em comparação com
vasos hepáticos, baço e rins VN atenuação: 50-57 UHs atenuação <50 UHs = esteatose
Diferença de atenuação entre fígado e baço VN: 10UHs
Diferença > 10UHs = esteatose
quoeficiente de atenuação entre
fígado e baço > 1,1 = esteatose MODERADA
Andreia Andrade Santos, Tese de Mestrado em Engenharia Biomedica, 2012 Faculdade de Ciencias e Tecnologia da Universidade de Coimbra
RNM de abdome na esteatose Hepática
November 2006 RadioGraphics, 26, 1637-1653.
309 pacientesNAFLD
2003-2009University Hospital
of Pessac, FrancaPrince of Wales
Hospital, Hong Kong
FIB 4
ÍNDICE AST/ALT
246 pacientesBx> 15 mm
e 10 mensurações Fibroscan
íNDICE AST/PLAQ
Fibroscan superior para
EXCLUIRfibrose
avançada/Cirrose
FIBROSCAN
NASH - histopatologia ESTEATOSE
macro>microvesicular Difusa ou zona 3
INFLAMAÇÃO
neutrofílica e mononuclear Distribuição lobular
Balonização (típica zona 3)
OUTROS FATORES Fibrose perisinusoidal e perivenular
Corpúsculos de Mallory Necrose Focal
Lóbulo hepático
Biópsia Hepática
Tratamento: Objetivos NASH
• Melhora da síndrome Metabólica
• Redução da inflamação hepática/NASH
NASH Tratamento
MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA: (SM/NASH) Perda de peso após dieta hipocalórica e atividade física melhora a esteatose e, para
melhorar inflamação, perda de peso > 10%
METFORMINA: (SM) Não reduz transaminases e não influencia significativamente a histologia
ÁCIDO URSODEOXICÓLICO Não está indicado para tratamento de DHGNA ou NASH
ESTATINA: (SM) Não reduz transaminases e não influencia significativamente a histologia
OMEGA 3: (SM ?) Evidência científica reduzida, não sendo indicado para DHGNA/NASH. Pode ser usado como droga de primeira escolha nos com esteatose e hipertrigliceridemia
NASH Tratamento
PIOGLITAZONA: NASH Estudos mostram melhora na esteatose, inflamação e transaminases .
Portanto, pode ser usada na NASH confirmada histologicamente na dose de 30-45 mg/dia.
ATENÇÃO: GANHO DE PESO E SEGURANÇA CARDIOVASCULAR
VITAMINA E: NASH Na dose de 800UI/dia, reduz transaminases, inflamação e esteatose nos pacientes com NASH, mas não tem efeito na fibrose hepática . Portanto, pode ser usada na NASH confirmada histologicamente
em adultos não diabéticos
ATENÇÃO: ESTUDOS SUGEREM POSSÍVEL AUMENTO DA MORTALIDADE E DO RISCO DE CÂNCER DE PRÓSTATA EM HOMENS COM O
USO DE VITAMINA E EM ALTAS DOSES.
Cirurgia bariátrica
• Individualizar para os sem hipertensão portal
TRANSPLANTE - NASH
• SV 1ano pós TX: 84% e 3 anos: 78%
• Recidiva nos transplantados: DHGNA(NAFLD) : 20% NASH “de novo”: 10%
• Aumento de 10% IMC aumenta chance de recidiva DHGNA
• Prevalência de DM pré Tx: 15% pós Tx: 30-40%
• HAS pré Tx: 15% pós Tx: 60-70%
• Uso de IECA pós TX, reduz recidiva de DHGNA(NAFLD)
• Substituir Ciclosporina por Tacrolimus nos dislipidêmicos
OBRIGADO!
Ambulatório: Hepatologistas Carmem Pereira
Daniela Mariano Louro José Eduardo Trevizoli
Liliana Mendes Marcos Carneiro
Ecografias Columbano Junqueira Neto
Luciana T. Campos Mauro Birche Carvalho
Yhonala Silva
Residentes Ana Carolina Lopes
Fernando Sevilla Casan Lucas Nova
Lucas Caldas Maria Auzier
Marilia Acciolly Natália Trevizoli
Internos UCB
FEPECS