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NILZA APARECIDA DE ALMEIDA CARVALHO
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO EXERCÍCIO FÍSICO NA
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA DE MULHERES COM MAIS DE 60
ANOS ATENDIDAS NA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde
São Paulo
2011
NILZA APARECIDA DE ALMEIDA CARVALHO
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO EXERCÍCIO FÍSICO NA
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA DE MULHERES COM MAIS DE 60
ANOS ATENDIDAS NA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Cláudio Santili
São Paulo 2011
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Carvalho, Nilza Aparecida de Almeida
Avaliação da influência do exercício físico na densidade mineral óssea de mulheres com mais de 60 anos atendidas na santa casa de São Paulo./ Nilza Aparecida de Almeida Carvalho. São Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Cláudio Santili
1. Osteoporose 2. Atividade motora 3. Exercício 4. Densidade óssea
BC-FCMSCSP/59-11
CITAÇÃO
“Felicidade é a certeza de que a nossa vida não está se passando inutilmente ”.
(Érico Veríssimo)
DEDICATÓRIA
Ao meu pai, Edemauro de Almeida (in memorian) que ao longo de sua vida sempre me ensinou o melhor caminho a seguir, me incentivou e me amou. Sua ausência deixa saudades, mas a sua memória em mim são as boas lembranças do nosso amor e que me dão forças para continuar...
AGRADECIMENTOS
A Deus , que por sua presença, luz e força sempre me abençoa e capacita para tudo aquilo que Ele me destina. Ao meu Orientador Prof. Dr. Claudio Santili pelo carinho, confiança e liberdade de ação em mim depositados. Sua capacidade e compreensão sempre estiveram presentes na orientação deste trabalho. Sua paciência e seu dom mostram que ensinar é respeitar o próximo. Ao meu marido Paulino , que dedicou a vida a mim e aos meus filhos e cujo exemplo de amor e honestidade está sempre presente. Companheiro dos momentos de euforia e desânimo, dando-me força e compreensão no desenvolvimento deste trabalho. Te amo. Aos meus filhos Paulo e Fernanda que trazem tanta luz e gosto para minha vida, um amor especial. Vocês são a lição mais profunda de ética, dignidade e amor. Ambos souberam compreender todas as minhas buscas. À minha amiga Bruna Eriko Matsuda Marangoni não só pela amizade, carinho e auxilio técnico, mas principalmente, pela paciência e bom humor constante. À amiga Simoni Teixeira Bittar pela amizade e espírito de colaboração e dedicação com nossas pacientes; Ao Dr. Shlomo Lewin por sempre autorizar e agilizar a realização do exame de Densitometria Ossea para as pacientes de nosso estudo. À recepção do Serviço de Reabilitação, ao Ricardo Tomachige de Almeida e Rogerio Ferreira de Moraes sempre colaborando com o agendamento das pacientes. À minha secretaria Sandra , pela sempre disponível atenção e incentivo. À minha amiga Sula e o meu amigo João Mário por ajudar aplicar o questionário nas pacientes. À fisioterapeuta Claudia Tozato por ceder o espaço e horário no Ambulatório da Fisioterapia Respiratória. À minha mãe Maria Oliveira de Almeida pela minha existência e pelos ensinamentos ao longo da minha vida.
À minha irmã Nilma Regina de Almeida por poder sempre contar com sua força. A todas as pacientes que gentilmente participaram desta pesquisa e sem a colaboração das quais não seria possível a sua realização. À Faculdade de Ciência Médica da Santa Casa de São Pa ulo pela colaboração em minha formação. À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paul o lugar onde recebi condições necessárias para meu constante aprimoramento. À Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Ensino Superior – CAPES - pelo auxílio financeiro na realizaçao deste trabalho. Ao professor de estatística, Daniel Kashiwamura Scheffer da Pós-Graduação da FCMSCSP que muito me ensinou e contribuiu para a concretização deste trabalho. À bibliotecária Sabia Mustafá pela colaboração e auxílio nas referências bibliográficas. Á secretária Mirtes Souza pela sua dedicação e colaboração com os alunos da Pós-Graduação. Enfim... há muitos mais a quem agradecer... A todos, aqueles que embora não citados nominalmente aqui, me brindaram com seu inestimável apoio em distintos momentos, o meu reconhecimento e carinhoso muito obrigada.
LISTA DE ABREVIATURAS
DMO Densidade Mineral Óssea
SUS Sistema Único de Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
SAPOS São Paulo Osteoporosis Study
BRAZOS Brazilian Osteoprosis Study
LAVOS Latin America Vertebral Osteoporosis Study
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ISCMSP Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
MMSS Membros superiores
MMII Membros inferiores
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 1 1.1 – Revisão da Literatura .......................................................................... 6 1.1.1 Envelhecimento ........................................................................
1.1.2 Perda óssea ............................................................................. 6 8
1.1.3 Epidemiologia ............................................................................ 12 1.1.4 Fatores de risco ........................................................................ 23 1.1.5 Diagnóstico ................................................................................ 27 1.1.6 Prevenção .................................................................................. 32 1.1.6.1 Nutrientes e hábitos de vida .......................................... 32 1.1.6.2 Sol e vitamina D ............................................................. 33 1.1.6.3 Prevenção de quedas .................................................... 34 1.1.6.4 Atividade física ............................................................... 36 2. OBJETIVO ................................................................................................... 39 3. CASUÍSTICA E MÉTODO ........................................................................... 41 3.1 – Casuística ........................................................................................... 42 3.2 – Método ................................................................................................ 44 3.2.1 Avaliação ................................................................................... 44 3.2.1.1 Densitometria óssea ...................................................... 44 3.2.2 Procedimentos ........................................................................... 45 3.3 – Análise estatística ............................................................................... 48 4. RESULTADOS ............................................................................................ 50 4.1 – Caracterização da amostra ................................................................. 51 4.2 – Comparação entre os grupos ............................................................. 53 4.3 – Variação da densitometria óssea após intervenção ........................... 57 4.3.1 Variação da densitometria óssea .............................................. 58 4.4 – Fatores que podem influenciar a densitometria óssea ....................... 59 4.4.1 Idade .......................................................................................... 59 4.4.2 Idade da menarca ...................................................................... 59 4.4.3 Menopausa ................................................................................ 60 4.4.3.1 Idade da menopausa ...................................................... 60 4.4.3.2 Tempo da menopausa .................................................... 60 4.4.4 Atividade física prévia ................................................................ 60 4.4.5 Peso ........................................................................................... 61 4.4.6 Altura ......................................................................................... 61 4.5 – Relação entre a conclusão da Densitometria óssea após
intervenção ..........................................................................................
62 5. DISCUSSÃO ............................................................................................... 63 6. CONCLUSÃO .............................................................................................. 77 7. ANEXOS ...................................................................................................... 79 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 87 FONTES CONSULTADAS ..........................................................................
RESUMO ..................................................................................................... 95 97
ABSTRACT ................................................................................................. 99
1. INTRODUÇÃO
2
Transformações ocorridas no século XX, com repercussões na
urbanização, fecundidade e meio ambiente, produziram impacto na estrutura
etária da população e distribuição da morbimortalidade, exigindo mudanças nas
respostas de cada sociedade aos problemas de saúde. Queda da mortalidade e
aumento da expectativa de vida resultam no envelhecimento da população e
aumento das taxas de doenças crônico-degenerativas, entre as quais a
osteoporose (Jones et al, 2004; Frazão, Naveira, 2006; Siqueira et al, 2009).
À medida que maior número de pessoas atinge idades mais avançadas, há
tendência de alteração no padrão de morbidade e de causas de morte na
população. Ao invés das doenças infecto contagiosas, tornam-se predominantes
doenças crônico-degenerativas e suas complicações. Desse modo, a tendência
atual é ter número crescente de indivíduos idosos que, por viverem mais,
experimentam maior número de condições crônicas. A curto e longo prazo, o
aumento no número de doenças crônicas leva à prevalência maior de
incapacidade funcional. Ademais, com o processo fisiológico do envelhecimento,
a capacidade funcional de cada sistema do organismo humano diminui. Até
aproximadamente 20 ou 30 anos, quando se atinge o ápice, as pessoas
desenvolvem suas capacidades. A partir daí, o desempenho funcional declina
pouco a pouco, ao longo dos anos, ocorrendo o denominado envelhecimento
funcional. Trata-se de processo lento e imperceptível, mas inexorável e universal
(Alves et al, 2008).
Dentre os declínios anatômicos no processo de envelhecimento, a redução
3
da densidade mineral óssea (DMO) assume particular importância pelo potencial
desenvolvimento da osteoporose e consequente elevação do risco de fraturas, em
ambos os sexos (Brown et al, 2002; Going et al, 2003; ; Woolf, Akesson, 2003;
Lin, Lane, 2004; Sem et al, 2005).
A osteoporose hoje é considerada um grave problema de saúde pública em
todo o mundo. Nos Estados Unidos, mais de 25 milhões de pessoas estão
predispostas a sofrer 1,3 milhão de fraturas ao ano, ao custo provável da ordem
de 10 bilhões de dólares, equiparando-se ao montante relativo a outras
importantes doenças crônicas, como as cardiovasculares e asma, enquanto a
diminuição de aproximadamente 15% na expectativa de vida assemelha-se aos
índices observados nos pacientes com doenças coronarianas. No continente
europeu, a doença acomete 11% da população, sendo 31% das mulheres acima
dos 50 anos (Jovine et al, 2006; Zehnacker, Bemis-Dougherty, 2007).
Custos relacionados à osteoporose variam amplamente entre os diferentes
países, não somente por causa das diferentes incidências da doença, mas
também pela ênfase na prevenção, hospitalização e tratamento (Oliveira et al,
2010; Pinheiro, Eis al, 2010). Levantamento do Ministério da Saúde revela que,
em quatro anos (2005 a 2008), aumentou em 8% o número de internações por
fratura de fêmur. Em 2008, esse tipo de fratura foi responsável 32.908 internações
hospitalares na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) – a um custo total de R$
58,6 milhões. Em 2005, foram 30.273 e um gasto de R$ 48,8 milhões. Os
investimentos também cresceram por conta das internações. Em 2006, foram
investidos R$ 49,9 milhões em 31.535 internações. Em 2007, 51,8 milhões em
32.657 internações (DATASUS, 2009).
A cada ano, o Ministério da Saúde tem gastos crescentes com tratamentos
4
de fraturas em pessoas idosas. Com o Programa de Medicamentos de
Dispensação Excepcional, criado em 1982, são disponibilizados medicamentos
para o tratamento de doenças específicas cujos pacientes necessitam de
medicamentos de custo unitário geralmente elevado. A osteoporose é uma delas.
Em 2007, foram investidos mais de R$ 37 milhões com medicamentos para
tratamento da osteoporose. Atualmente, são oferecidos sete medicamentos com
14 apresentações diferentes, conhecidos como reguladores da homeostase do
cálcio e a projeção de gastos. Em 2008, foram investidos em torno de R$ 39
milhões (DATASUS, 2009).
Após a menopausa, a queda na produção dos estrogênios, é uma das
características do estágio de vida, é fator que acelera a redução da massa óssea
(Russo, 2001; Aldrighi et al, 2002; Gracia et al, 2005; Steiner et al, 2008). Isso faz
com que as mulheres sejam população especialmente suscetível à osteoporose
primária do tipo I (Woolf, Akesson, 2003; Steiner et al, 2008).
No Brasil, 10% da população feminina vivem um terço ou mais do total de
anos de vida após a menopausa, e a meta da assistência à saúde para essa
parcela populacional inclui medidas com enfoque na mudança comportamental e
investimentos de longo prazo na saúde para melhoria na qualidade de vida
(Woolf, Akesson, 2003; Zehnacker, Bemis-Dougherty, 2007; Steiner et al, 2008).
A prevenção da doença desperta muito interesse clínico, por causa do
constante aumento da população de idosos, pois trata-se de uma doença
sistêmica, que resulta na diminuição da massa óssea e deterioração da
microarquitetura do esqueleto, acarretando maior fragilidade mecânica e,
consequentemente, maior incidência de fraturas desencadeadas por traumas
5
mínimos (Brown et al, 2002; Going et al, 2003; Carvalho et al, 2004; Lin, Lane,
2004).
Para Bankoff et al (1998), o efeito benéfico da atividade física para o
aumento da DMO é comprovado, sendo explicado por meio da pressão exercida
sobre os ossos. Porém, além da atividade física, deve-se ter também dieta rica
em cálcio, para estimular o fortalecimento ósseo, principalmente em
adolescentes, em mulheres no período pré e pós-menopausa, e em pessoas com
alguma doença que não permita a deambulação normal.
Os medicamentos antirreabsortivos ósseos incorporados e recomendados
pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária são alternativas eficazes para
manter a DMO, além do exercício físico (Silva, 2003; Zehnacker, Bemis-
Dougherty, 2007).
A atividade física é procurada pela maioria da população na busca da
melhoria do bem-estar físico e mental, e deve ser iniciada na infância e mantida
até o fim da vida (Rennó, 2001; Terrio, Auld, 2002). Marchand, em 2001, Turner e
Robling, em 2005, relataram que o exercício físico favorece o processo de
remodelação óssea. A carga mecânica, estresse, exercida sobre o sistema
musculoesquelético, seja por meio de exercício físico ou simplesmente atividade
da vida diária, traz benefícios ao esqueleto por estimular o aumento da massa
óssea, que se mantém em bom nível, proporcionando à estrutura suporte para
variadas cargas funcionais. A falta de atividade física exerce influência negativa
para o esqueleto humano. Por sua vez, a atividade física isoladamente não
consegue manter em bom estado a DMO, pois os efeitos benéficos do exercício
seriam comprometidos por mau estado nutricional e alterações hormonais.
Considerada estas variáveis e principalmente nessa população de etnia
6
poligênica como a brasileira não há estudos que investigam a interferência de
fatores conhecidos sendo que há ainda a necessidade de se saber se a atividade
física, apenas estimulada ou supervisionada, tem efeitos positivos sobre a DMO.
1.1. Revisão de literatura
1.1.1 Envelhecimento
Envelhecimento pode ser definido como série de mudanças anatômicas e
fisiológicas dependentes do tempo, que reduzem a reserva fisiológica e a
capacidade funcional. Diminuição da reserva homeostática, também conhecida
como “homeostase”, é uma das principais características do envelhecimento.
Embora funções diárias sejam realizadas normalmente (ao menos
aparentemente), a capacidade para se ajustar ao estresse diminui marcadamente
na velhice. Embora tema controverso, alguns biogerontologistas acreditam que o
processo de envelhecimento começa brevemente após a concepção (Ahmed,
Tollefsbol, 2001).
Certamente, uma das maiores conquistas da humanidade foi o incremento à
quantidade de anos vividos. Não só a proporção de idosos aumenta
progressivamente em todo o mundo, como também estão vivendo cada vez mais.
É quase unanimidade, no entanto, que os anos a mais só valem a pena se vividos
com boa qualidade de vida. Dentre os aspectos relacionados a uma boa
qualidade de vida na velhice, a boa funcionalidade é apontada pelos idosos como
uma das mais importantes, pois está associada à independência e autonomia
(Britton et al, 2008; Piratini et al, 2009).
Assim, o que se almeja é acrescentar anos à vida para serem vividos com a
melhor capacidade funcional e independência possível. Isso não significa, no
7
entanto, ter bom desempenho e boa competência em todos os domínios durante
todo o curso de vida. Hoje, em muitos países, espera-se viver cerca de 20 a 25
anos mais após os 60 anos, o que impõe desafios para os idosos, famílias e
comunidade, especialmente no que diz respeito à manutenção da funcionalidade
e à provisão de cuidados e serviços de suporte (Perracini et al, 2009).
A proporção de idosos que apresentam comprometimento na capacidade
funcional aumenta com o avançar da idade. Alguns autores apontam declínio em
torno de 12% ao ano após os 45 anos. Os fatores associados ao
comprometimento da capacidade funcional em idosos são idade avançada,
gênero feminino, baixa renda e escolaridade, arranjo familiar multigeracional,
hospitalização no último ano, visão ruim, declínio cognitivo, presença de
depressão e de várias comorbidades, além de baixa frequência de contatos
sociais e da prática de atividade física (Perracini et al, 2009).
O processo de envelhecimento acarreta diversas mudanças - morfológicas e
funcionais. As mudanças diminuem a capacidade individual para enfrentar a
demanda necessária à manutenção de uma vida saudável, particularmente em
situações nas quais há a diminuição na reserva funcional, como, por exemplo, em
condições de doença, crise ou perdas (Perracini et al, 2009).
A função fisiológica normal requer integração de redes complexas de
sistemas de controle, mecanismos de retroalimentação e outros mecanismos
regulatórios, permitindo o desempenho de variedade de atividades necessárias à
sobrevivência. Esses processos dinâmicos advêm de organismos altamente
adaptativos, resilientes, prontos a responder a perturbações internas e externas.
Mais do que um processo de homeostase, que configuraria a manutenção de
estado estático e constante de equilíbrio, introduz-se hoje o termo
8
homeodinâmica, que diz respeito à noção de que alto nível de controle do corpo
necessário à sobrevivência depende de interação dinâmica de múltiplos
mecanismos regulatórios, mais do que da regularidade do ambiente interno.
Assim, estruturas organizadas em complexas redes que permitem interações
dinâmicas de componentes individuais em condições de estado de equilíbrio ou
repouso estariam associadas a respostas específicas adaptativas em situações
de estresse sobre o organismo, ou seja, por meio de mecanismos de sintonização
reativa, que permite que um organismo desenvolva resposta focada em diferentes
padrões de escalonagem, de forma a garantir o retorno a novo estado de
equilíbrio (Liptsitz, 2002).
Há cerca de quase duas décadas, várias medidas são usadas para
descrever a dinâmica envolvida no controle dos mecanismos fisiológicos em
situações de adoecimento do organismo. Essas medidas derivam da teoria do
caos e do campo da dinâmica não-linear e da física estatística, muitas delas
baseadas no conceito de fractais (Perracini et al, 2009).
1.1.2 Perda óssea
A osteoporose é distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição
da DMO, com deterioração da microarquitetura óssea, levando ao aumento da
fragilidade esquelética e risco de fraturas. A partir de 1994, a Organização
Mundial da Saúde (OMS) classificou a osteoporose em mulheres da raça branca
na pós-menopausa, considerando os valores de densidade óssea (World Health
Organization, 1994; Gali, 2001; Pinto Neto et al, 2002).
A perda óssea ocorre por ação direta e específica nos osteoblastos,
conforme mostraram Eriksen e col (1988), ao encontrarem receptores para os
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estrógenos. Por outro lado, a deficiência de estrógenos por si não explica outros
tipos de causas de osteoporose. Lesões osteoporóticas são observadas após
terapia por doses excessivas de corticosteroides, imobilização prolongada e
déficits nutricionais.
Nordim (1960) foi um dos pioneiros a descrever a deficiência de cálcio
como causa da osteoporose. Observou que em pacientes com fraturas
osteoporóticas vertebrais, embora a ingestão de proteínas fosse adequada, a de
cálcio era mais baixa do que a consumida por indivíduos da mesma idade que
compunham o grupo controle. Deficiência de estrógeno, redução da absorção
intestinal de cálcio e aumento da excreção urinária levam a balanço negativo de
cálcio. Estudos realizados por Markovic et al (1992) demonstraram casos mais
severos de osteoporose em pacientes de uma região da Iugoslávia, cuja ingestão
de cálcio era baixa.
A osteoporose, que significa “osso poroso”, é condição caracterizada por
diminuição da massa por unidade de volume (densidade) do osso normalmente
mineralizado. Existe desequilíbrio entre a reabsorção e a formação óssea durante
o processo de remodelação (Matkovic et al, 2004).
A osteoporose resulta de mudanças na homeostase do cálcio, sendo
desordem do metabolismo ósseo. O cálcio é o maior componente do tecido
mineralizado (O’Brien, 2001).
O consumo adequado, segundo Guyton et al (1997), é indispensável para o
indivíduo:
a) maximizar o pico de massa óssea adulta;
b) manter a massa óssea adulta;
c) minimizar a perda óssea com o avançar da idade.
10
No esqueleto existem dois tipos de osso: o cortical, que representa 80% da
massa óssea, e o trabecular, que representa 20%. O osso cortical envolve a
estrutura interna trabeculada e predomina nas diáfises dos ossos longos,
enquanto o trabecular está concentrado nas vértebras, pélvis e ossos planos
(Guyton, Hall 2001).
Os ossos não são afetados da mesma forma. As diferenças devem-se à
composição estrutural dos dois tipos básicos de tecido ósseo. O esqueleto é
continuamente destruído e reconstruído, em um processo denominado
“remodelação” ou “remanejamento ósseo”. A comunicação celular que ocorre
entre os osteoclastos, responsáveis pela formação óssea, é denominada
acoplamento. Embora esse processo não seja ainda bem conhecido, sabe-se que
qualquer desequilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea provoca o
aparecimento de doenças. O aumento acentuado da reabsorção à custa da
formação óssea desencadeia a osteoporose, com perda de resistência e
integridade, resultando em fraturas após mínimos traumas. Em condições
normais, no entanto, a remodelação serve para deslocar tecido ósseo onde a
demanda mecânica do esqueleto é baixa, e formar osso em locais submetidos a
repetidas cargas mecânicas (Guyton, Hall, 2001; O’Brien, 2001).
O tecido ósseo é órgão bem desenhado, cuja capacidade de se manter
depende do adequado processamento entre as forças externas e os sinais
fisiológicos sistêmicos, e a tradução dessas demandas em eventos celulares e
químicos (Guyton, Hall, 2001; O’brien, 2001).
A osteoporose é definida como a “epidemia do século 21”, por causa da
alteração do perfil demográfico mundial consequente ao aumento da expectativa
de vida da população, diminuição das taxas de natalidade, avanços da medicina e
11
melhoria das condições de vida (O’Brien, 2001; Jovine et al, 2006; Motszko, 2002;
Siqueira et al, 2009).
A principal desvantagem é o diagnóstico, baseado em fraturas, ser tardio.
No Brasil, por exemplo, uma em cada três é diagnosticada. E, destas, somente
20% recebem algum tipo de tratamento (Motszko, 2002; COMCIÊNCIA, 2004).
Não há evidência na literatura de que a perda de massa óssea
isoladamente provoca qualquer sintoma. Por isso, tem sido denominada de
epidemia silenciosa. A morbidade da osteoporose surge quando os indivíduos
apresentam fraturas (O’Brien, 2001; Motszko, 2002; Jovine et al, 2006; Siqueira et
al, 2009).
Recentes avanços nas técnicas de medida de massa óssea permitem
avaliar a densidade óssea com boa acurácia, reprodutibilidade e mínima
exposição à radiação (Steiner et al, 2008).
Estudos prospectivos indicam que o risco de fratura por osteoporose é
inversamente proporcional à densidade óssea, tendo sido definido que a queda
de cada desvio padrão aumenta o risco de fratura de 1,5 a 3 vezes. Entretanto, da
mesma forma que ocorre com hipertensão e diabetes, não existe consenso a
respeito de valor limite de densidade óssea capaz de discriminar com precisão
indivíduos com ou sem osteoporose (Gali, 2001; Pinto Neto et al, 2002).
Assim, a definição de osteoporose baseada em densidade óssea é
arbitrária, variando conforme valores pré-selecionados por diferentes autores. Por
outro lado, o diagnóstico baseado em densidade óssea permite o reconhecimento
da doença em fase inicial, com a instituição precoce de medidas preventivas
(Meirelles, 1994; Marshall et al, 1996; Kida et al, 1999; Kanis et al, 2000; Leib et
al, 2004).
12
1.1.3 Epidemiologia
A prevalência de osteopenia e osteoporose tem mostrado em estudos
brasileiros que pode ser amplamente variável em decorrência de diferentes
amostras, critérios de elegibilidade e metodologia utilizada. Muitos desses
estudos, por conveniência, utilizam amostras e população de instituições de
terceira idade. A coorte do estudo de osteoporose em São Paulo, São Paulo
Osteoporosis Study (SAPOS) encontrou osteoporose em 33% das mulheres, de
acordo com os achados da densitometria óssea (Pinheiro, Eis, 2010).
The Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS), estudo nacional
epidemiológico mostrou que 6% da população adulta têm diagnóstico de
osteoporose. No entanto, nenhuma densitometria óssea foi realizada, e a baixa
prevalência não reflete a realidade. Adicionalmente há alta média de fraturas por
baixo impacto. Entretanto, se aceitarmos a definição de osteoporose na qual o
diagnóstico é estabelecido pode ser determinado na presença de fraturas de
baixo energia, teríamos pelo menos 12,8% de osteoporose em homens e 15,1%
em mulheres (Pinheiro et al, 2009; Pinheiro , Eis, 2010).
A incidência de fraturas osteoporóticas varia nos países, e é primariamente
relacionada a diferenças na população e utilização de serviços de saúde pública.
Na América Latina, estudos mostram a prevalência de fraturas de quadril de 4 a
36.2 para 10 mil pessoas. Entretanto, pouco se sabe na epidemiologia de
osteoporose e fraturas em ossos frágeis em amostras representativas da
população brasileira. De 1994 a outubro de 2009, 200 estudos nacionais sobre
osteoporose foram conduzidos e publicados em referências de jornais científicos
pela Pub Med, Medline, Lilacs, Scielo Database; 60 especificamente descrevem o
status da epidemiologia dessa condição (Pinheiro, Eis, 2010).
13
A prevalência de osteoporose e a incidência de fraturas variam de acordo
com sexo e raça. No Brasil, deve-se considerar a grande miscigenação da
população, tendo em vista a menor incidência de fraturas nos indivíduos da raça
negra (Frazão, Naveira, 2006).
Utilizando-se os critérios propostos pela OMS, estima-se que existem mais
de 10 milhões de pessoas com osteoporose nos Estados Unidos, e mais de 18
milhões com baixa massa óssea. No ano de 2015, o número subirá para 15 e 27
milhões, respectivamente; 4 em cada 5 são mulheres. Cerca de 30% das
mulheres brancas, na menopausa, estão afetadas. A proporção de mulheres com
idade igual ou superior a 50 anos, com osteoporose, varia de 16%, quando a
densidade é medida na região proximal do fêmur, a 17%, quando se avalia o rádio
proximal (Froes et al, 2002; Frazão, Naveira, 2006). Está bem estabelecido que a
correlação entre os valores medidos nos diferentes sítios esqueléticos é apenas
modesta, e a proporção de mulheres com osteoporose, em qualquer um dos três
locais (coluna, quadril, rádio), é maior, subindo 15% de 50 a 59 anos para 70%,
superior a 80 anos (Froes et al, 2002).
No futuro, com o aumento da idade das populações, provavelmente
aumentará o número de indivíduos afetados. Nos Estados Unidos, por exemplo,
prevê-se que o número de pessoas com 65 ou mais anos de idade suba de 32
para 69 milhões, de 1990 a 2050, enquanto o número de pessoas com 85 anos
ou mais aumente de 3 milhões para 15 milhões (Meirelles, 2001).
No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), a população propensa a desenvolver a osteoporose aumentou de 7,5
milhões, em 1980, para 15 milhões, em 2000. Pesquisas recentes apontam que
30% das mulheres acima dos 45 anos (cerca de 5 milhões) correm o risco de
14
desenvolver osteoporose nos próximos anos. Destas, 2,4 milhões sofrerão
fraturas, e aproximadamente 200 mil morrerão em consequência das fraturas
osteoporóticas.
Alguns estudos regionais no Brasil sugerem de baixa a moderada a
incidência de fraturas de quadril em sujeitos com mais de 50 anos. BRAZOS foi o
primeiro estudo epidemiológico conduzido em amostra representativa de homens
e mulheres brasileiros com mais de 40 anos, com o objetivo de estimar a
prevalência e identificar os principais fatores de risco associados com baixo
impacto de fraturas e quedas recorrentes; 2.400 sujeitos (70% das mulheres) de
todas as regiões do Brasil, incluindo populações urbanas e rurais, e de todas os
níveis socioeconômicos, foram randomizados por médias quantitativas,
entrevistas personalizadas. De acordo com os dados da pesquisa, a prevalência
de fraturas por baixo impacto (úmero, fêmur, coluna, antebraço e costelas) em
sujeitos acima de 50 anos foi de 12,8% para homens e 15,1% para mulheres
(Pinheiro et al, 2009).
As manifestações clínicas da osteoporose estão relacionadas, portanto,
quase exclusivamente às fraturas. As fraturas de quadril são reconhecidas como
a principal manifestação de osteoporose há mais de um século, e as fraturas
vertebrais estão associadas à osteoporose pós-menopausa (Pinto Neto et al,
2002).
The Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS), estudo de
osteoporose vertebral na America Latina, foi o primeiro estudo epidemiológico na
América Latina para avaliar as fraturas vertebrais e principais fatores de risco
associados. Clark et al em 2009, quando avaliaram 1922 mulheres com mais de
50 anos em cinco países da América Latina (Argentina, Brasil, Colômbia, México
15
e Porto Rico), encontraram prevalência de fraturas vertebrais semelhantes aos
dados de Beijing e algumas regiões da Europa. Além disso, não há diferença
significante entre países, mas deformidades vertebrais aumentam com idade (de
6,9% em mulheres entre 50-59 a 27,8% em mulheres acima de 80, p< 0.001).
Especificamente no Brasil, a população estudada mostrou a média de prevalência
de 14,8% de fraturas vertebrais e 23,8% de fraturas não vertebrais (excluindo pés,
mãos, esqueleto e aqueles resultantes de acidentes ou traumas), incluindo quadril
(2,5%). Lopes et al em 2011, quando avaliaram 769 sujeitos idosos na
comunidade, verificaram prevalência semelhante de fraturas vertebrais (16,7%).
Em homens, a prevalência foi de 21,2%. Bandeira et al encontraram prevalência
maior de fraturas vertebrais (37%) em 627 mulheres pós-menopausa. É
importante enfatizar que a alta prevalência pode ser justificada pela origem do
centro de referência dessas mulheres e não da população em geral (Bandeira,
Carvalho, 2007; Clark et al, 2009; Lopes et al, 2011).
Pinheiro et al, estudando grande coorte (SAPOS), incluindo mais de 400
mulheres pré e pós-menopausa na região metropolitana de São Paulo,
encontraram história de fratura por fragilidade óssea em 11,5% da população,
com média de idade no evento de 65,5 + 10 anos. Fraturas vertebrais são
relatadas por 6% de mulheres, e fraturas não vertebrais são relatadas por 86%,
incluindo úmero, antebraço, metacarpos, metatarsus, costelas e quadril. Fratura
de fêmur foi relatada em 8%, e história de fratura de fêmur depois dos 50 anos de
idade no primeiro decréscimo relativo foi relatado em 15% das mulheres,
particularmente as com fraturas prévias (p<0.001) (Pinheiro et al, 2010).
Apenas na última década se reconheceu que a maior parte das fraturas em
idosos decorre de baixa massa óssea. O risco de o indivíduo apresentar fratura
16
de quadril durante a vida é de 17% nas mulheres brancas e de 6% nos homens
brancos. Esses dados são semelhantes ao risco de a mulher desenvolver câncer
de mama, ovário ou endométrio, e ao risco de o homem apresentar câncer de
próstata, respectivamente (Szejnfeld, 2001).
O risco de uma mulher branca apresentar fratura vertebral, clinicamente
detectável, durante a vida, é cerca de 16%, e de um homem, 5%. Como boa parte
das fraturas vertebrais é assintomática e, por isso, não diagnosticada, as
estimativas provavelmente são mais baixas do que a realidade. Fraturas
vertebrais, de quadril e de terço distal de braço, não são as únicas fraturas
relacionadas à osteoporose e ao aumento da idade. Fraturas de úmero, tornozelo,
pelve e costelas também estão associadas à idade e à osteoporose (Szejnfeld,
2001; Ballard et al, 2003).
Grande parte das fraturas vertebrais não é medicamente atendida. As
complicações ocorrem, principalmente, em minoria de mulheres idosas com
muitas fraturas vertebrais por osteoporose, mas somente 4,2% das mulheres
tornam-se dependentes por causa dessa fratura. Fraturas do rádio distal não
costumam evoluir com incapacidade crônica. Embora tenha sido estimado que
menos de 1% das mulheres com fratura de antebraço torna-se dependente em
consequência da fratura, quase metade delas relata função ruim ou limitada após
seis meses (Szejnfeld, 2001).
Tem-se conhecimento que 15 a 30% de pacientes com fratura de quadril
morrem durante o primeiro ano depois do evento, usualmente por causa de
complicações da fratura, como infecção, trombose venosa e úlceras de pressão,
ou condições associadas, especialmente doenças cardiovasculares. Em adição,
esses pacientes têm aumento do risco de tornarem-se dependentes ou
17
institucionalizados depois da fratura. Os principais fatores relacionam-se ao
gênero masculino, idade avançada, baixa capacidade funcional antes do evento,
alto número de doenças concomitantes, sarcopenia e fenótipos frágeis. Recente
coorte prospectiva com seguimento de 5 anos mostrou clara associação entre
baixa massa óssea e maior mortalidade geral e cardiovascular entre mulheres
idosas, independentemente da idade, que sugere alguma similaridade entre
calcificação vascular e arteroesclerose com osteogênese e osteoporose (Pinheiro
et al, 2006; Pinheiro, 2008).
No primeiro ano depois da fratura de quadril, a mortalidade geral observada
em estudo realizado no Rio de Janeiro foi de 21,5% (Vidal et al, 2006). Muitas
mortes (55,1%) ocorreram depois de alta médica, especialmente por causa de
eventos cardiovasculares e infecções. Recentemente, Fortes et al mostraram
média de mortalidade de 23,2% depois de 6 meses de acompanhamento da
fratura de quadril em 56 pacientes idosos. Além disso, constataram que somente
30% dos pacientes são capazes de retornar às suas atividades anteriores, e
11,6% tornaram-se completamente dependentes (Fortes et al, 2008).
Entre as fraturas mais decorrentes na população destacam-se:
a) Fraturas de quadril
A mais temida das fraturas por osteoporose é a de quadril. Dolorosa, quase
todos os casos necessitam de hospitalização. Por isso, o cálculo da incidência,
custos e de outras consequências é mais bem documentado do que o de outras
fraturas.
De modo geral, as taxas de fraturas de quadril são maiores entre as
mulheres. O risco de os indivíduos apresentarem fratura de quadril durante a vida
varia de acordo com o país. Na Europa, a incidência entre as mulheres, dos
18
diferentes países, varia mais de dez vezes. Há também variações semelhantes
entre os homens, mas não são tão acentuadas. Existe, no entanto, íntima relação
das fraturas em homens e mulheres em cada país. As diferenças entre homens e
mulheres dentro do mesmo país são menores que as observadas entre diferentes
países. A incidência de fraturas de quadril é maior na região urbana do que na
rural. Esses dados indicam a importância de outros fatores, além do estado
gonadal, na determinação do risco de fratura (Cantarelli et al, 1999).
A média de idade em que ocorre fratura de quadril na Inglaterra e em Gales
é 75 anos, mas pode variar em outros países, dependendo das características
demográficas da região e do tipo de fratura (Cantarelli et al, 1999).
Na revisão de literatura, observa-se que a maior parte das fraturas de
quadril em idosos resulta de trauma moderado, definido como queda da própria
altura no chão. Muitos casos geram dúvidas: o indivíduo quebrou o quadril porque
caiu ou se primeiramente quebrou o quadril e depois caiu. A maior parte das
fraturas resulta de impacto direto sobre o fêmur. O risco de fratura nessa região é
significativamente menor quando a queda não provoca impacto direto sobre o
osso da coxa. Portanto, o tipo de queda também é importante. Por outro lado, as
pessoas descrevem dor no quadril ao sustentarem o próprio peso, durante vários
dias ou semanas antes da queda, sugerindo a existência prévia de fratura
incompleta.
Fraturas de quadril, em homens brancos, em qualquer idade, são 50%
menores do que nas mulheres brancas; mas considerando-se que as mulheres
vivem por mais tempo, verifica-se que 80% de todas as fraturas ocorrem no sexo
feminino. Essas fraturas, em geral, são tratadas cirurgicamente, com prótese total
ou fixação por meio de pinos. As complicações surgem em decorrência da
19
imobilidade. O resultado é pior quando a cirurgia é feita mais de três dias após o
momento da fratura. Algumas pessoas idosas ficam impossibilitadas de pedir
ajuda e podem ficar caídas no chão por horas ou dias, antes de serem
encontradas. Isso claramente aumenta o risco de hipotermia e pneumonia.
Embora o tratamento cirúrgico seja efetivo, a morbidade é alta. Muitos
indivíduos, na idade em que a fratura de quadril ocorre, moram sozinhos e, após a
fratura, correm o risco de perder a independência. Cerca de 30% das mulheres,
após a fratura de quadril, tornam-se dependentes, dois terços dessas necessitam
de cuidados especializados de enfermagem e fisioterapia em casa.
Aproximadamente 25% recuperam-se completamente, e 50% precisam de ajuda
para andar ou qualquer outra tarefa, tornando-se, portanto, incapacitadas para
manter as atividades diárias (Cantarelli et al, 1999).
b) Fraturas vertebrais
A fratura de coluna vertebral tende a ser a manifestação mais comum e
precoce relacionada a essa fragilidade em populações de mulheres com idade
superior a 45 anos. Ocorre principalmente na junção da coluna torácica e lombar
e na área média do tórax, representando risco em torno de 20% a mais de
ocorrência de nova fratura vertebral, fratura de quadril e de antebraço. Como
apenas 30% das fraturas se manifestam como dor nas costas e a solicitação de
radiografia de coluna não é feita rotineiramente para rastreamento, estima-se que
somente 25% das fraturas vertebrais sejam diagnosticadas. São ainda associadas
à hipercifose, à redução da altura e à limitação de movimento, o que pode levar à
necessidade de auxílio nas atividades rotineiras, reduzindo a qualidade de vida e
aumentando a mortalidade (Oliveira et al, 2010).
A epidemiologia das fraturas vertebrais é mais difícil de se caracterizar do
20
que a das fraturas de quadril. As principais razões para o fato são a falta de
critério de diagnóstico universalmente aceito e, alta proporção de fraturas
vertebrais assintomáticas.
As primeiras definições de fraturas basearam-se na avaliação subjetiva de
acunhamento, biconcavidade ou esmagamento vertebral. Menos de um terço das
pessoas com deformidades vertebrais apresenta-se aos médicos, e apenas de
2% a 8% necessitam de hospitalização. A associação entre dor e fratura vertebral
é mais forte quando a pessoa apresenta múltiplas fraturas, e 80% dos indivíduos
precisam de atenção médica (Bonner Jr et al, 2002).
As fraturas muitas vezes ocorrem espontaneamente ou são resultantes de
traumas mínimos, como tossir ou levantar-se. Trauma de alta energia,
ocasionando fraturas vertebrais, é mais comum em homens do que em mulheres
(40% e 7%, respectivamente), e traumas de baixo impacto assumem maior
importância com o aumento da idade (Bonner Jr et al, 2002).
Deformidades vertebrais acentuadas têm predileção pelas vértebras
torácicas baixas e lombares altas, enquanto deformidades leves são distribuídas
por toda a coluna torácica e lombar.
A proporção de fraturas vertebrais que causam invalidez é desconhecida,
mas parece ser baixa. A incidência de fraturas vertebrais, clinicamente
detectáveis, aumenta com a idade, em ambos os sexos.
c) Fraturas de rádio distal
As fraturas de rádio distal apresentam padrão de incidência diferente do
das fraturas vertebrais e de quadril. Predominam nas mulheres, com taxa
mulher/homem de 4:1, 85% das fraturas ocorrendo no sexo feminino (Funchal,
Bertassoni Netto, 1991).
21
Nas mulheres podem estar relacionadas à parada da perda acelerada de
osso trabecular que acompanha a menopausa, ou ao tipo de queda, que tende a
mudar com o aumento da idade. Com o passar dos anos, as mulheres caminham
mais lentamente e tendem a cair de lado ou para trás sobre o quadril, não
conseguindo se proteger da queda com a mão por causa da perda de reflexos.
Embora a fratura de punho não esteja associada a maior mortalidade,
raramente sendo essencial a hospitalização, suas sequelas geralmente são
subestimadas. Essas fraturas são dolorosas, requerem uma ou mais reduções e
precisam de 4 a 6 semanas de imobilização com gesso. Algumas pessoas
necessitam de fisioterapia para recuperar a função.
Outra implicação inclui a consolidação viciosa, provocando a deformidade,
encurtamento do rádio e deslocamento da articulação rádio-ulnar.
Classificação
Diversas são as classificações das causas da situação de osteoporose. Os
itens a seguir mostram a classificação multifatorial, que se divide em primária e
secundária (Gali, 2001).
As classificações primárias são tipo I ou pós-menopausa, tipo II ou senil,
idiopática (juvenil ou adulta), hereditária (osteogênese imperfeita).
As secundárias estão classificadas em endocrinopatias,
hiperparatireoidismo, hipertireoidismo (endógeno e iatrogênico), hipotireoidismo,
doença de Cushing, acromegalia, hipercalciuria idiopática (pode ser causada por
escape renal de cálcio ou de fosfato), diabetes mellitus, hipofasfatasia adulta,
hipogonadismo masculino (Síndrome de Klinefelter), hipogonadismo feminino
(Síndrome de Turner), condições consistentes com hipoestrogenismo secundário
(como anorexia nervosa e amenorreia induzida pelo exercício), tumores
22
(metástases, mieloma), doenças gastrointestinais, incluindo má absorção,
condições associadas ao desuso, como paraplegia/hemiplegia, imobilização
prolongada e repouso prolongado no leito, induzida por drogas corticoesteroides,
excesso de hormônio tireoidiano, anticonvulsivantes, heparina, metotrexato,
antiácidos com alumínio, doenças reumáticas como artrite reumatoide, doenças
renais, incluindo a deficiência de 1,25(OH)2 de vitamina D causada por falta de
síntese renal.
Outras causas também citadas são, por exemplo, osteomalácia, alcoolismo
crônico, tabagismo, hábitos alimentares, traumas, doenças malignas, doenças
pulmonares obstrutivas crônicas, mastocitose sistêmica, osteogênese imperfeita
tardia, deficiência de 25-OH vitamina D, causada por hepatopatia crônica ou
terapia anticonvulsivante crônica com fenitoína ou barbitúricos, neuroflexia
(síndrome ombro-mão), reação inflamatória local. Ao contrário do que ocorre
na mulher, no sexo masculino as principais causas de osteoporose são
secundárias, sendo responsáveis por 55% dos casos (Lima et al., 1997).
Das osteoporoses primárias, a mais importante é a tipo I ou pós-
menopausa. Tem as seguintes características: baixa massa óssea, deterioração
da microarquitetura óssea pelo maior acometimento do osso esponjoso ou
trabecular e, consequentemente, tendência a fraturas das vértebras e do rádio
distal. A osteoporose pós-menopausa afeta todo o esqueleto, e nos primeiros
anos de menopausa a média de perda óssea anual de 2% a 3%, após os 40
anos, eleva-se acima de 5% anuais. Fatores nutricionais e estilo de vida, como
dieta inadequada em cálcio, aliados a baixos níveis de estrogênios, contribuem
para a queda dos valores da massa óssea na menopausa (Kida et al,1999; Gali,
2001).
23
Outros fatores que contribuem para a piora são certas deficiências
alimentares, como má nutrição ou intolerância à lactose. A osteoporose senil
atinge principalmente o osso cortical, promovendo aumento do diâmetro do canal
medular com o avanço da idade, aparece por deficiência crônica de cálcio,
aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea (Kida et
al,1999; Gali, 2001).
A osteoporose secundária ocorre quando a perda da massa óssea é
consequência de doença sistêmica ou resposta a alguma agressão ao organismo,
como, por exemplo, artrite reumatoide, alterações endócrinas, como
hipertireoidismo e desordens adrenais; mieloma múltiplo; por desuso; por uso de
drogas, como heparina, álcool, vitamina A e corticoides. Estes inibem a absorção
intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação urinária, diminuem a formação
osteoblástica e aumentam a reabsorção osteoclástica. A osteoporose secundária
responde por cerca de 20% dos diagnósticos e afeta homens e mulheres em igual
proporção (Kida et al,1999; Gali, 2001).
A consequência mórbida final da osteoporose é a fratura, que ocorre por
trauma mínimo, ou até mesmo sem traumatismo. Essas fraturas são comuns nas
vértebras, punho e colo do fêmur (Frazão, Naveira, 2006). Têm grande
importância na sociedade brasileira, considerando o seu envelhecimento
progressivo, com graves consequências físicas, financeiras e psicossociais,
afetando indivíduo, família e comunidade.
1.1.4 Fatores de risco
Todos os fatores de risco encontrados nos estudos brasileiros são
semelhantes aos observados no cenário internacional (Pinheiro, Eis, 2010). Os
24
riscos que influenciam a manifestação da osteoporose são relativos à pessoa
(individuais) ou ambiente em que ela vive (ambientais) (Gali, 2001). Suas causas
não são totalmente conhecidas. Sabe-se que certos fatores levam a um maior
risco para a situação de osteoporose. Entre os fatores destacam-se (Motszko,
2002; Pinheiro, Eis, 2010; Pinheiro et al, 2010):
a) Ser mulher. O sexo feminino, em qualquer idade, tem menor DMO -
trabecular e cortical.
b) Envelhecimento. A idade avançada é a condição mais comum para o
início da osteoporose no homem e na mulher.
c) Baixo peso. A obesidade favorece alguma proteção óssea, em ambos
os sexos, talvez por causa do aumento da carga em peso distribuída
pelos ossos e a produção de estrógeno no tecido adiposo aumentado.
d) Ser da raça branca ou asiática. Associado ao biótipo das mulheres das
diferentes raças. Indivíduos da raça negra são menos acometidos pela
osteoporose. Embora Grisso et al. (1954) verificassem que as mulheres
negras obesas, com história prévia de Acidente Vascular Cerebral
(AVC), com uso de muletas e abuso de álcool (sete ou mais doses por
semana), tinham maior risco de fratura de quadril, a verdade é que as
mulheres brancas, acima dos 60 anos, têm duas vezes mais
possibilidade que as negras de apresentar fraturas osteoporóticas.
e) Ter história familiar da doença. A história familiar de fraturas em
traumas moderados é fator de risco significativo.
f) Depleção estrogênica.
g) Estado de pós-menopausa (natural ou artificial).
h) Amenorreia induzida, anorexia nervosa.
25
i) Depleção de testosterona.
j) Uso abusivo de álcool. Inibidor da multiplicação dos osteoblastos.
k) Excesso de uso de medicamentos, assim como intoxicação por
vitaminas, hidantoinatos, corticoides, fenobartibal, hormônios da tireoide
e hidróxido de alumínio.
l) Falta de cálcio e vitamina D.
m) Excesso de ingestão de cafeína. Não há consenso quanto ao efeito
deletério da cafeína, aumentando a perda de cálcio no homem e na
mulher. Porém, alguns estudos (GREENE, 1999) mostram maior
evidência de osteoporose nas pessoas com baixa ingestão de cálcio,
pois os indivíduos que consomem muito café tendem a consumir pouco
leite.
n) Fumo. O hábito de fumar é importante causa da osteoporose e afeta
ambos os sexos, independentemente do peso corporal. As fumantes
têm diminuição do nível de estrogênio circulante na pré-menopausa,
acentuando-se no início da mesma. Mulheres fumantes em reposição
hormonal, na pós-menopausa, têm menor ganho de massa óssea em
comparação com as não fumantes (McIlwain et al, 1993).
o) Sedentarismo. A inatividade pode levar à perda de massa óssea.
p) Alimentação inadequada. Todas as doenças que alteram a nutrição
normal das pessoas por causa da diminuição da ingestão ou absorção
de nutrientes podem alterar o pico de massa óssea na maturação do
esqueleto ou acelerar a perda óssea. Nesse grupo estão anorexia,
alcoolismo, cirurgia gástrica, deficiência da lactose e outras síndromes
de má absorção.
26
q) Menarca tardia. Tem sido associada com a massa óssea diminuída.
Os fatores de risco auxiliam a identificar não somente os indivíduos que
provavelmente desenvolverão a osteoporose, mas também aqueles com
osteoporose que têm maior risco de fratura como resultado da doença. Aceita-se,
geralmente que a massa reduzida do osso é o fator de risco principal para a
fratura osteoporótica (Gali, 2001; Martini et al, 2009).
Poucos dados consistentes na prevalência e relevância dos fatores de
risco para alto risco de fraturas secundárias à osteoporose, tão bem como a
ingestão de nutrientes relacionados à saúde do osso, são avaliados na América
Latina e Brasil. Os resultados de BRAZOS mostram que o estilo de vida
sedentário, fumo, pior qualidade de vida, e diabetes mellitus são os maiores
fatores para fraturas por baixo impacto em homens brasileiros. Nas mulheres, os
mais importantes são idade avançada, menopausa precoce, sedentarismo, pobre
qualidade de vida, alta ingestão de fósforo, diabetes mellitus, quedas, uso crônico
de benzodiazepínicos e história familiar de fraturas de quadril depois de 50 anos
no primeiro decréscimo relativo. Esses fatores de risco refletem o envolvimento de
diversos aspectos na determinação do alto risco de fraturas, como
hereditariedade, estilo de vida (atividade física, fumo, nutrição), qualidade de vida,
quedas e idade, com deterioração da qualidade óssea (Pinheiro et al, 2010).
Até o presente momento não se conhece nenhum procedimento capaz de
recuperar lesão já instituída. O objetivo do tratamento é tentar minorar a
progressão das lesões, controlar a dor, melhorar e prevenir limitações e
deformidades articulares, elevando a qualidade de vida da pessoa acometida
(Gali, 2001; Pinto Neto et al, 2002; Martini et al, 2009).
O tratamento é, portanto, sintomático e deve ser individualizado. Inclui
27
medidas medicamentosas, reabilitacionais, cirúrgicas e educacionais.
As medidas de massa óssea (densitometria óssea) são muito úteis na
decisão de se iniciar programa de prevenção ou de tratamento, também úteis no
acompanhamento da doença e controle do tratamento.
Entretanto, a despeito desses fatores de risco herdados, devem ser
tomadas certas precauções:
- na infância e adolescência ser assegurado o desenvolvimento normal do
esqueleto, garantindo ingestão normal de cálcio e vitamina D (exposição ao sol e
dieta).
- acompanhar ganho de peso e estatura, e idade de entrada na puberdade.
O objetivo é fazer a criança e o adolescente alcançarem o mais alto pico da
massa óssea possível.
- na idade adulta, depois que o pico de massa óssea foi atingido, e por toda
a vida, deve-se manter os ossos saudáveis por meio da prática de esportes,
manutenção da vitamina D, ingestão de níveis adequados de cálcio, evitando
fumo e consumo excessivo de álcool (Modesto Filho et al, 1996).
1.1.5 Diagnóstico
Os passos principais do diagnóstico são anamnese, exame físico, exames
de imagem (radiografias), exames laboratoriais, medida de massa óssea (DMO,
ultrassonometria óssea), localização e tipo da enfermidade, severidade e
cronologia da dor, amplitude de movimentos articulares, força muscular,
atividades de vida diária e prática de atividades da vida profissional e locomoção
(Gali, 2001).
A osteoporose em princípio é assintomática, como assinalado. Manifesta-
28
se lenta e silenciosamente e resulta em dor, perda de movimento, inabilidade de
desempenhar atividades diárias e, em muitos anos, morte. As manifestações
clínicas iniciais surgem quando houve perda efetiva de 30% a 40% de massa
óssea. Dessa forma, clinicamente, são observadas duas fases distintas.
1. Fase assintomática: a abordagem clínica é feita por meio da avaliação
dos fatores de risco. Quando presentes, podem sugerir que o indivíduo apresenta
a doença, mesmo que ainda não tenham aparecido os sintomas. É a melhor fase
para ser feito o diagnóstico precoce. Nessa condição, está sempre indicada a
intervenção terapêutica com a finalidade de diminuir a perda óssea e reduzir o
risco de fraturas.
2. Fase sintomática: a perda de massa óssea acarreta aumento da
probabilidade de ocorrer fraturas. As fraturas provocam os principais sintomas da
osteoporose, como dores generalizadas, redução da estatura e deformidades da
coluna dorso-lombar (cifose).
A dor será discreta ou intensa, localizada ou irradiada, regredindo em dias
ou semanas e reincidindo no caso de novas fraturas. As dores estariam
associadas a quedas, traumas mínimos ou esforços leves. Desse quadro álgico
pode resultar a impotência funcional. O mecanismo da dor óssea envolveria fator
mecânico ou químico. O fator mecânico consiste na deformação do osso
enfraquecido pela perda de massa óssea, por exemplo. O fator químico
corresponde à liberação de substâncias relacionadas à inflamação, em resposta a
estímulos anormais no osso. Em geral, os dois fatores estão envolvidos,
predominando um ou outro, de acordo com a etiologia. A dor na osteoporose é
geralmente de origem mecânica.
Ao ser feita a anamnese, desde o primeiro contato do indivíduo com o
29
médico deve haver relação de confiança, bom relacionamento mútuo. Tratando-se
de doença crônica, que exige acompanhamento contínuo, deve-se ter como
objetivo melhorar a qualidade de sua vida.
Com a situação de osteoporose, também denominada por vários autores
de “ladra silenciosa”, pela ausência de sintomas iniciais, devem ser avaliados os
fatores de risco da doença de base e os hábitos de vida e uso de medicamentos.
E ainda investigar antecedentes de cirurgia e tratamentos anteriores relacionados
a doenças ocultadas pelas pessoas.
Nas mulheres é importante verificar antecedentes de cirurgia de ovários e
histerectomia, se estão acompanhadas pelo ginecologista e fazendo uso da
reposição hormonal. A dor é predominantemente noturna, melhorando durante o
dia. A queixa comum, “doutor, parece que estou entortando”, é fato real e
corresponde à cifose dorsal, pelo achatamento anterior dos corpos vertebrais. Em
paciente idoso, a cifose dorsal é característica (corcunda de viúva), com
encurtamento do tronco, como no caso da pintura de Mc Neill Whistler.
O exame físico deve ser completo, verificando-se a atrofia muscular,
paravertebral e dorsolombar.
No idoso, portanto, a situação de osteoporose não pode ser considerada
como processo indolente e de baixa remodelação, mas multifatorial, causada por
alterações anatômicas e fisiológicas do processo de envelhecimento, doenças
crônicas, medicamentos e falência hormonal poliglandular.
A avaliação dos fatores de risco de queda permanentes e transitórios é
feita cuidadosamente, por meio de inquérito à pessoa em consulta, ao
acompanhante, e até por visita domiciliar, além de exames neurológico,
oftalmológico, cardiológico e reumatológico adequados. Da avaliação se constará
30
o tipo de medicamento ingerido diariamente.
1. Causas extrínsecas de quedas
• Superfícies do solo
• Assoalhos escorregadios
• Tapetes soltos
• Carpetes muito espessos
• Escadas: falta de corrimão, pouca iluminação, degraus altos e gastas
passadeiras de escada
• Quarto: cama alta, cama muito longe do banheiro, iluminação
inadequada, tapetes soltos, rodas de cama que não travam
• Iluminação: brilho excessivo, iluminação inadequada
• Banheiro: chão escorregadio, piso sob o chuveiro escorregadio, falta de
barras de apoio, assentos sanitários baixos
• Outros cômodos: assoalhos escorregadios, cadeiras em altura incorreta,
falta de descanso dos braços nas cadeiras, prateleiras muito altas.
2. Causas intrínsecas que predispõem a quedas em pessoas idosas (Kida
et al, 1999).
• Causas neurológicas: AVC, ataque isquêmico transitório, parkinsonismo,
confusão mental, mielopatias, convulsões, insuficiência vertebrobasilar,
hipersensibilidade de seio carotídeo, distúrbios cerebelares, neuropatia,
demência, síncope.
• Causas metabólicas: hipotireoidismo, hipoglicemia, hipocalemia,
desidratação, hiponatremia, anemia.
• Causas cardiovasculares: arritmia, infarto do miocárdio.
31
• Causas psicológicas: depressão e ansiedade.
• Causas gastrointestinais: sangramento, diarreia, síncope da defecação,
síncope pós-prandial.
• Causas geniturinárias: incontinência miccional.
• Causas musculoesqueléticas: artrite, miosite, deformidade espinhal,
fraqueza muscular, descondicionamento.
• Causas induzidas por uso de droga ou medicamentos diuréticos, anti-
hipertensivos, cardiotônicos, hipnóticos, sedativos, psicotrópicos.
• Ousadia de pessoas que continuam fazendo como sempre fizeram. Falta
de sensibilização sobre alterações do corpo ao longo da vida. Por isso,
precisa se cuidar para ter bom envelhecimento.
A densitometria óssea realizada por raios-X de dupla-energia é
considerada pela OMS, desde 1994, como padrão ouro para o diagnóstico de
osteoporose. Desde então, o número de densitometrias cresceu
consideravelmente (World Organization Health, 1994; Sampaio Netto et al, 2007).
Na interpretação da densitometria óssea, o resultado pode ser expresso
em valor de DMO, desvio-padrão em relação ao adulto jovem (Tscore),
porcentagem da DMO para adulto jovem (%T), desvio-padrão em relação a
pessoas da mesma faixa etária (Z-score), porcentagem da DMO para pessoas da
mesma faixa etária (%Z) (Sampaio Netto, et al, 2007).
A International Society for Clinical Densitometry (ISCD), em publicação
oficial de 2005, recomenda o uso do valor de DMO, desvio-padrão em relação ao
adulto jovem (Tscore) e dos padrões da OMS apenas para mulheres após a
menopausa e homens com idade igual ou superior a 50 anos (World Heath
32
Organization 1994; Sampaio Netto et al, 2007).
Com esse esquema, torna-se possível diagnosticar e tratar a osteoporose
(densidade óssea maior que dois desvios-padrão abaixo da média esperada na
população jovem saudável), permitindo que o tratamento seja instituído em fase
precoce da doença (Lewiecki, Borges, 2000; Russo, 2001).
Os critérios também facilitam a introdução da profilaxia, por meio da
identificação de um grupo de mulheres com densidade óssea de 1 a 2,5 desvios-
padrão abaixo do esperado. Consideradas de alto risco para fratura durante a
vida, sendo, portanto, candidatas a medidas preventivas. Os tratamentos
atualmente disponíveis podem conservar a massa óssea, mas não conseguem
restaurar o osso osteoporótico até a normalidade de biomecânica.
1.1.6 Prevenção
1.1.6.1 Nutrientes e hábitos de vida
A osteoporose, a exemplo de outras doenças crônicas, tem etiologia
multifatorial. Fatores genéticos contribuem com cerca de 46% a 62% de DMO e,
portanto, de 38% a 54% seriam afetados por fatores relacionados ao estilo de
vida, como a nutrição. O papel atribuído à nutrição relaciona-se ao
desenvolvimento da maior e melhor massa óssea possível durante o crescimento
e à proteção do esqueleto contra a perda de cálcio a longo prazo, embora a
deficiência de vitamina D também tenha papel no desenvolvimento de baixa
massa óssea em algumas populações.
A massa óssea adequada a cada indivíduo está associada à boa nutrição,
que deve ser constituída de dieta balanceada, com quantidade de calorias
adequada e suplementação de cálcio e vitamina D, quando necessário. Em
33
relação ao esqueleto, o nutriente mais importante é o cálcio. Sua ingestão está
relacionada à obtenção de pico de massa óssea, assim como à prevenção e ao
tratamento da osteoporose. O cálcio é encontrado em várias fontes alimentares.
Leite e seus derivados contêm a maior proporção de cálcio biodisponível, embora
outras fontes sejam utilizadas.
1.1.6.2 Sol e vitamina D
Adequada exposição solar é indispensável à produção de vitamina D na
pele, substância fundamental à manutenção de esqueleto de boa qualidade.
Embora considerada atualmente um hormônio, permanece chamada de vitamina,
pois acredita-se ser sua maior fonte de origem externa, isto é, proveniente da
dieta. Entretanto, hoje se sabe que a vitamina D pode ser sintetizada na pele, sob
a catalisação dos raios solares, mais especificamente dos raios ultravioletas de
comprimento de onda entre 230 a 313 nm. A vitamina D tem origem vegetal
(vitamina D2 ou ergocalciferol) ou animal (vitamina D3 ou colecalciferol). Ambas
são bioequivalentes, utilizadas igualmente na complementação vitamínica.
Em nosso país, tropical, poucos estudos preocupam-se em avaliar os
níveis de vitamina D da população, mas alguns resultados preliminares sugerem
que uma porcentagem dos idosos (aproximadamente 30%) tenha deficiência
dessa vitamina. Recomenda-se que todos os idosos de 70 anos ou mais recebam
suplementação de vitamina D. A exposição solar através de um vidro reduz a
eficiência da síntese epidérmica desse hormônio, também reduzida em indivíduos
com pele mais pigmentada, na presença de bloqueadores solares, em latitudes
extremas, assim como em indivíduos idosos. Nos idosos, a síntese cutânea de
vitamina D equivale a um terço da produção do indivíduo jovem, quando
submetidos à mesma quantidade de irradiação. Há o fato de permanecerem a
34
maior parte do tempo em ambientes fechados e utilizarem roupas mais pesadas
quando estão fora de casa. Os idosos são, portanto, população de risco para a
deficiência de vitamina D. Indivíduos idosos institucionalizados têm risco ainda
maior.
A simples suplementação diária durante 18 meses com 1200mg de cálcio e
800 UI (20mcg) de vitamina D3 em população de idosos institucionalizados,
moradores da França, foi associada à redução de 43% no número de fraturas de
fêmur proximal, e 32% de outras fraturas não vertebrais, elevando ainda a DMO
desses indivíduos. Outros estudos, também em idosos, demonstraram que a
complementação com vitamina D diminuiu o hiperparatireoidismo secundário. Não
existe disponível comercialmente em nosso país a vitamina D isolada, mas pode
ser utilizada em associação com outras vitaminas ou sais de cálcio, nas doses
fisiológicas diárias (entre 400 e 800 UI).
Os casos de superdosagens de vitamina D estão associados ao
aparecimento de hipercalciúria e hipercalcemia, com as complicações clínicas.
Por isso, a monitorização desses parâmetros ao longo do tratamento está
indicada especialmente nos idosos, mais sujeitos a outras morbidades, que
também elevam os níveis de cálcio plasmático.
1.1.6.3 Prevenção de quedas
Com o envelhecimento da população, quedas representam aumento do
impacto no sistema público de saúde. Aproximadamente 30% dos idosos caem a
cada ano, e perto da metade deles terá eventos recorrentes. No entanto, a
incidência de quedas varia amplamente e depende de diferentes parâmetros da
população estudada, como gênero, idade, fatores genéticos, hábitos de vida e
antecedentes pessoais. O impacto individual de cada parâmetro não foi ainda
35
completamente descrito, mas seriam cumulativos e aumentariam o risco de sérias
e trágicas respostas na vida dos idosos, particularmente traumas
cranioencefálicos, hospitalização, institucionalização, fraturas e morte (Pinheiro,
Eis, 2010).
Quedas são associadas a fraturas vertebrais e não vertebrais,
especialmente de quadril, independentemente da densidade óssea. A
combinação de fatores de risco, densidade óssea e quedas é relevante para
determinação de risco de fraturas individuais do paciente, e também para
aumentar a sensibilidade e especificidade de instrumentos usados a fim de
identificar sujeitos com fraturas na população estudada. As estratégias atualmente
utilizadas para prevenir fraturas osteoporóticas devem contemplar todos esses
aspectos (Pinheiro, Eis, 2010).
No Brasil, a prevalência de quedas recorrentes dentre um ano pode variar
de 10% a 40%. A prevalência também varia de acordo com a região. A incidência
de quedas recorrentes entre sujeitos do Sul é mais baixa que entre sujeitos de
outras regiões. A recorrência de quedas entre homens de regiões rurais é
significativamente mais alta do que em áreas metropolitanas (16,3 e 13,1,
respectivamente). No entanto, esses achados não são observados entre mulheres
(24,5 e 25,5%, respectivamente) (Pinheiro, Eis, 2010).
As quedas são a principal causa de morte acidental para os maiores de 65
anos. De cada quatro pessoas que morrem após queda, três são idosas. As
mulheres caem mais do que os homens, porém a taxa de mortalidade é maior no
sexo masculino. A fratura de quadril na osteoporose pode ocorrer em 90%, em
virtude de quedas, e o restante em virtude de movimentos de torção do fêmur,
com queda consequente. Se se conseguir impedir a queda, evitam-se 90% das
36
fraturas de quadril.
Os principais fatores de risco associados a quedas identificados nos
estudos brasileiros foram demência, delirium, uso recorrente de bloqueadores de
canais de cálcio, benzodiazepínicos, espaço físico domiciliar, idade avançada,
alcoolismo, baixa qualidade de vida, fraturas prévias, diabetes mellitus, baixo
consumo de vitamina D e falta de atividade física (Pinheiro, Eis, 2010).
O treinamento proprioceptivo visa melhorar o padrão da marcha, equilíbrio
e reflexos, sempre para prevenir quedas, pois as fraturas a elas são muito
relacionadas (Gali, 2001).
1.1.6.4 Atividade física
A atividade física é importante para prevenção e tratamento da
osteoporose. Apesar de não haver dúvidas quanto aos benefícios do exercício
para a saúde, de forma geral não existem evidências de que o exercício
isoladamente afasta os efeitos negativos do hipoestrogenismo. Durante a
atividade física, com a contração da musculatura, ocorre a deformação, e o osso
a interpreta como estímulo à formação.
O pico de massa óssea é atingido entre a adolescência e os 35 anos de
idade. Uma das maneiras de evitar a osteoporose é aumentar a massa óssea na
infância e adolescência. No idoso, o maior objetivo da prevenção é minimizar as
perdas de massa óssea e evitar as quedas. Os exercícios, nessa idade, têm
também como objetivo a melhora do equilíbrio, do padrão da marcha, das reações
de defesa e da propriocepção de maneira geral. Isso melhora a independência e
contribui para melhor qualidade de vida.
Apesar de o osso responder tanto ao aumento quanto à diminuição da
carga mecânica, é mais fácil perder osso pela inatividade do que ganhar por meio
37
de aumento da carga. Um adulto jovem acamado pode ter perda de 1% na
densidade da coluna em uma semana, necessitando de quase um ano para
ganhar a mesma massa, como o aumento da atividade física.
Os exercícios aeróbios de baixo impacto, como caminhadas, estimulam a
formação osteoblástica e previnem a reabsorção; exercícios com pesos leves
aumentam a massa muscular e a força dos músculos esqueléticos. A diminuição
da força de quadríceps é risco para ocorrência de fraturas do quadril (Gali, 2001).
Atividades com carga, como a marcha, têm mais efeito sobre os ossos do
que as que não recebem carga, como bicicleta e natação. Por outro lado, o treino
intenso em mulheres pode resultar na oligomenorreia. A deficiência do hormônio
estrógeno provocaria menor formação da massa óssea na adolescência e
predomínio da reabsorção. Mais recentemente verifica-se a vantagem da
atividade física com carga sobre a atividade aeróbia em indivíduos idosos. Nessa
faixa etária, grande parte da população apresenta osteoporose associada, o que
contraindica ou limita exercícios. A atividade física com carga promove mais bem-
estar, melhora a qualidade de vida, aumenta a massa muscular e,
consequentemente, a massa óssea.
A atividade física deve ser feita pelo menos três vezes por semana, em
dias alternados, durante no mínimo 30 minutos. Exercícios mais leves podem ser
realizados diariamente (caminhadas), enquanto exercícios mais pesados
(exercícios repetidos por até 15 vezes, com dificuldade média) devem ser feitos
com 24 horas a 48 horas de intervalo. Estes, quando praticados com
regularidade, aumentam a força muscular com positivas repercussões na
proteção contra as quedas, além de eficiente estímulo para o aumento da massa
óssea (Karlsson et al, 1993; Braith et al, 1996; Karam et al, 1999; Going et al,
38
2003), influenciando fatores de risco relacionados à osteoporose.
A atividade física, mesmo apresentando como benefício primário evitar
perda óssea, que ocorre com a inatividade, o que de certa maneira reduziria o
risco de fraturas, não é recomendada como substituta do tratamento
medicamentoso apropriado (Gali, 2001).
Há aumento da expectativa de vida em todo o mundo, inclusive no Brasil. E
por ser doença de grande incidência, acometendo por volta de 15 milhões de
brasileiros em 2000, a osteoporose torna-se preocupação de saúde pública em
praticamente todos os países (Aranha et al, 2006). O custo social, em termos de
gastos médicos, quadros de incapacidade e até mesmo morte, deixa clara a
necessidade de tratar a osteoporose como problema de saúde pública (Kida et al,
2002). O aumento na incidência traz custos econômicos e sociais alarmantes
(Aranha et al, 2006). Daí se justifica a ampla coleta de informações, o que
acontecerá nesta pesquisa, pois há quase total ausência de campanhas de largo
alcance sobre osteoporose, estímulo ao desenvolvimento de atividades físicas e
medidas preventivas.
39
2. OBJETIVOS
40
O objetivo geral deste estudo é analisar a interferência da atividade física
na DMO de mulheres com idades superiores a 60 anos, atendidas na Santa Casa
de São Paulo, mediante comparações da DMO de mulheres que realizaram
atividade física supervisionada e a DMO de mulheres que receberam orientação
por meio de manual explicativo.
Avaliar também se fatores como idade, idade na menopausa, tempo de
menopausa, altura, peso, atividade física prévia interferiram na DMO após
atividade física, seja ela supervisionada ou apenas orientada.
41
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
42
3.1 Casuística
Estudo longitudinal prospectivo desenvolvido com base em uma coorte de
1000 mulheres, que se apresentaram à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo (ISCMSP), sem queixas ou sintomas que tivessem relação com a
osteoporose. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Instituição com protocolo nº 422/07 (Anexo 1).
Dentre as 1000 mulheres entrevistadas, 82 mulheres, com idade igual ou
superior a 60 anos, foram randomizadas por meio da planilha de cálculo
randômico, e então subdivididas em dois grupos.
Todas as participantes, após a leitura, assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE) (Anexo 2) e concordaram com o uso das imagens no
presente trabalho.
Na entrevista inicial realizada pela pesquisadora responsável,
individualmente as pacientes foram submetidas a uma anamnese que consistia de
diversos itens, como idade, peso, altura, raça, grau de escolaridade,
comorbidades (problemas cardíacos principalmente, sendo estes fatores de
exclusão), idade na primeira menstruação e da menopausa, se já havia feito a
DMO e se fazia atividade física regularmente nos últimos meses (Anexo 3). No
mesmo dia foi entregue a solicitação da DMO para cada participante e, depois de
dez dias, retornavam para a entrega do resultado, com os quais constituímos um
banco de dados para posterior análise. Com todas as avaliações e todos os
resultados da primeira DMO, as mulheres foram divididas nos subgrupos manual
43
e atividade física .
O primeiro subgrupo, denominado grupo manual, foi formado por 42
pacientes, que receberam informações em relação à importância da atividade
física, quantidade e tipo de exercício, e orientação quanto à intensidade, por meio
de manual ilustrativo (Anexo 4). O manual, criado pela pesquisadora, continha
informações sobre a osteoporose (definições e como é possível preveni-la),
orientações em relação aos exercícios, como devem ser feitos e com que
frequência. As mulheres eram entrevistadas a cada três meses, durante nove
meses, por telefone, pela mesma entrevistadora, para esclarecer sobre a
execução dos exercícios, se estavam praticando os mesmos e qual a frequência.
O segundo subgrupo, denominado grupo atividade física, foi formado por
40 mulheres que fizeram atividade física supervisionada, duas vezes por semana,
em sessões de uma hora de duração, durante nove meses, no Setor de
Fisioterapia da Instituição, sendo as sessões supervisionadas por duas
fisioterapeutas colaboradoras. Pela falta de espaço físico, as participantes foram
subdivididas em quatro grupos, contendo dez participantes cada. O controle da
presença foi feito por meio de um cartão, no qual a fisioterapeuta responsável
assinalava a data de cada dia de participação na prática da atividade física.
As participantes de ambos os grupos foram orientadas sobre a importância
da atividade física e sua relação com o próprio envelhecimento, sobre riscos de
quedas, a importância do uso de sapatos fechados e de preferência sem salto,
orientações posturais durante as atividades de vida diária e cuidados com tapetes
e mobiliários em casa, para evitar quedas.
Após nove meses, as 82 mulheres receberam outra solicitação para a
DMO. Assim que os resultados ficaram prontos, elas os levavam à fisioterapeuta
44
responsável, para ser concluído o banco de dados.
Critérios de inclusão e exclusão:
Inclusão: mulheres com idade igual ou superior a 60 anos, que procuraram
a instituição espontaneamente para atendimento por motivo outro não decorrente
da própria osteoporose. Todas aceitaram se submeter à densitometria na
instituição e, após orientação, desenvolveram atividade física supervisionada
diretamente ou pela orientação do manual. Para a inclusão no presente estudo,
ambos os grupos tiveram os mesmos critérios.
Exclusão de mulheres que não aceitaram o TCLE: indivíduos que
apresentaram alguma alteração da função cardíaca arritmia, infarto, entre outros,
diagnosticados previamente na anamnese inicial; pacientes que apresentavam
história de alguma fratura (vertebrais, fêmur, rádio, entre outras) diagnosticada,
relatada pela própria mulher; indivíduos que possuíam doenças
cardiorrespiratórias e/ou musculoesqueléticas que as impossibilitavam de praticar
atividade física; indivíduos que faziam uso contínuo de corticoide.
3.2 Métodos
3.2.1 Avaliação
3.2.1.1 Densitometria Óssea
Foram realizadas as DMOs antes e após as intervenções e/ou orientações
na instituição, no mesmo instrumento, utilizando a mesma tecnologia. É feita por
técnica de DEXA – absorciometria por raio X com dupla energia, todas
densitometrias foram realizadas no mesmo aparelho de marca (Modelo 8743,
Prodigy Advance, General Eletric).
A OMS estabeleceu o critério para calcular o T-escore com referência na
45
DMO de mulheres em seus três picos de massa óssea como normal. Uma DMO
de 1 a 2.5 DP abaixo da referência é classificada como osteopenia, e uma DMO
maior que 2.5 DP abaixo da referência é classificada como osteoporose. Como
regra, para cada DP abaixo da referência o risco de fraturas dobra (Going et al,
2003).
Antes da orientação e após nove meses da data da entrevista, foram
analisados os dados das densitometrias da coluna vertebral, colo do fêmur e
fêmur total, momento inicial e final para verificar a influência dos níveis de
assimilação da informação e de atividade física dos pacientes em relação à
osteoporose. Os resultados da densitometria óssea são apresentados por meio
de valores absolutos (g/cm2) e por meio da conclusão do exame como normal,
baixa massa óssea ou osteoporose.
A evolução da DMO foi comparada por meio da diferença da segunda DMO
pela primeira. Observando ganho, manutenção ou perda de massa óssea pelos
valores absolutos (g/cm3) e DMO normal, baixa massa óssea ou osteoporose pela
conclusão da DMO.
3.2.2. Procedimentos
O programa de atividade física foi constituído por sessões de uma hora: 10
minutos de exercícios de alongamento dos membros superiores (MMSS) (Fig. 1),
inferiores (MMII) (Fig. 2) e tronco (Fig. 3); 20 minutos de exercícios aeróbios na
esteira ergométrica (Fig. 4), e/ou bicicleta estacionária (Fig. 5), e/ou caminhada
associada a exercícios ativos livres de MMSS e MMII; 20 minutos de treinamento
resistido progressivo para MMSS (Fig. 6) e MMII (Fig. 7), com utilização de
halteres e caneleiras; e 10 minutos de atividades lúdicas com bola (Fig. 8) e
relaxamento (massagem).
46
FIGURA 1. Alongamento de membros superiores
FIGURA 2. Alongamento de membros inferiores
FIGURA 3. Alongamento de tronco
47
FIGURA 4. Exercício aeróbico na esteira ergométrica
FIGURA 5. Exercício aeróbico na bicicleta ergométrica
FIGURA 6. Treinamento resistido para membros superiores
48
FIGURA 7. Treinamento resistido para membros inferiores
FIGURA 8. Atividades lúdicas
3.3. Análise Estatística
Para as variáveis qualitativas, apresentamos tabelas de frequência
absoluta e relativa e tabelas de contingência. Para as quantitativas, calculamos
medidas resumo e construímos gráficos do tipo Boxplot, pois neste gráfico
conseguimos visualizar a distribuição dos dados quantitativos e os valores
mínimo, máxima e mediana (Anexo 5).
49
As variáveis quantitativas referem-se aos valores numéricos obtidos dos
pacientes (idades e densitometrias, por exemplo). Já as variáveis qualitativas são
aquelas caracterizadas por uma categorização (grupo: atividade física ou manual;
conclusão da densitometria: normal, baixa massa óssea ou osteoporose, por
exemplo).
Para verificar se os grupos eram homogêneos quanto às características
demográficas (idades, peso, altura, por exemplo) foi realizado o teste t-Student.
Calculou-se o intervalo de confiança de 95% (IC95%) das variações médias
da densitometria óssea para verificar a evolução do pós em relação ao pré.
Para verificar se algumas variáveis (idade, idade da menarca, idade e
tempo da menopausa, peso e altura) influenciavam o resultado da densitometria,
calculamos o coeficiente de correlação de Pearson (e construímos gráficos de
dispersão).
A comparação dos valores obtidos do exame de densitometria óssea entre
a realização ou não de atividade física foi feita por meio do teste Mann-Whitney.
A comparação entre os grupos atividade física e manual em relação à
raça, realização de densitometria prévia e à prática de atividade física prévia foi
feita por meio do teste do Qui-Quadrado. O teste compara as proporções das
variáveis mencionadas em relação aos dois grupos.
Como os resultados da densitometria também são fornecidos de forma
categorizada (normal, baixa massa óssea ou osteoporose), verificamos a
evolução das pacientes no pós em relação ao pré por meio do teste McNemar.
Utiliza-se esse teste para a comparação de dados categorizados pareados.
O nível de significância adotado foi de 5% (0,05), e utilizado o Software
estatístico SPSS (“Statistical Package for Social Sciences”), versão 13.0.
50
4. RESULTADOS
51
4.1 Caracterização da amostra
A amostra foi composta por 81,7%, 12,2% e 6,1% de mulheres da raça
branca, negra e amarela, respectivamente. Dessas, apenas 58,8% haviam feito
densitometria óssea alguma vez. A maioria das pacientes (74,4%) não praticava
atividade física antes da intervenção.
Em relação ao resultado da densitometria óssea antes das intervenções,
manual ou atividade física, 17,1% apresentavam densitometria óssea normal,
58,8% baixa massa óssea, e 24,4% apresentavam osteoporose.
No grupo atividade física, a média de idade da menopausa foi de 47,45
anos (dp 6,24), sendo que a paciente a mais precoce a entrar na menopausa
apresentava 36 anos, e a que apresentou menopausa mais tarde tinha 60 anos.
Já no grupo manual, a média foi de 48,29 anos (dp 4,98), a mais precoce com 36
anos e a mais tardia com 58 anos. A comparação da idade de menopausa entre
os dois grupos não foi estatisticamente significante (p=0,124) pelo test t-Student.
As pacientes do grupo atividade física apresentaram, em média, 13,10
anos de idade da menarca (dp 1,48), sendo que a que apresentou idade de
menarca mais precoce desse grupo foi de 11 anos, e a mais tardia 17 anos. Em
relação ao grupo que recebeu o manual, a mais precoce menarca tinha 9 anos, e
a mais tardia 17 anos. A média desse grupo foi de 12,74 anos (dp 1,68). A
comparação da idade de menarca entre os dois grupos não foi estatisticamente
significante (p=0,602), pelo test t-Student.
52
Em média, as pacientes do grupo atividade física apresentaram 70,25 anos
de idade (dp 6,10), sendo que a mais nova desse grupo tinha 60 anos, e a mais
idosa 86 anos. Em relação ao grupo que recebeu o manual, a mais nova tinha 61
anos e a mais idosa 87 anos. A média desse grupo foi de 71,12 anos (dp 5,81). A
comparação de idade entre os dois grupos não foi estatisticamente significante
(p=0,180) pelo test t-Student.
Em relação ao peso, as pacientes do grupo atividade física apresentaram
em média 63,45 Kgs (dp 9,59), sendo que a mais leve desse grupo tinha 45 kg, e
a mais pesada 81 kg. Em relação ao grupo que recebeu o manual, a mais leve
tinha 46 kg, e a mais pesada 107 kg. A média desse grupo foi de 68,37 kg (dp
13,96).
As pacientes do grupo atividade física apresentaram média de 1,54m de
altura (dp 0,57), sendo que a mais baixa do grupo tinha 1,41m, e a mais alta
1,68m. Em relação ao grupo que recebeu o manual, a mais baixa tinha 1,38m, e a
mais alta 1,73m. A média nesse grupo foi de 1,55m (dp 0,84).
Em relação à média de participação na atividade física do grupo exercícios,
13 pacientes tiveram presença de 90-100%, 4 tiveram 80-90%, 5 de 70-80%, 8 de
60-70% e 9 de 50-60%. Para o grupo manual foi orientada a realização do mesmo
três vezes por semana num período de seis meses. Deve-se salientar que no
decorrer do programa uma paciente do grupo exercício teve fratura impactada do
colo do fêmur E, e ficou três meses afastada das atividades por conduta médica,
sendo seu percentual de participação de 46%.
Clinicamente por observações diretas e relato das pacientes do grupo
exercícios, se mostraram mais “maleáveis” (flexíveis), mais dispostas, dormindo
bem, emagreceram, não sentem mais canseira ao caminhar, subir e descer
53
escadas, começaram a corrigir a postura nas atividades de vida diária e
relataram, também, que têm mais vontade de se relacionar com outras pessoas e
ânimo para sair de casa para passear. Todas as pacientes desse grupo disseram
que procurariam outro lugar público para dar continuidade às atividades físicas.
As pacientes do grupo manual foram interrogadas clinicamente pelo
telefone, e a maioria respondeu na última ligação que faziam caminhada
diariamente, se sentiam muito bem com os exercícios do manual, não
apresentavam nenhuma dificuldade na execução dos exercícios e não sentiam
mais dores no corpo. Também relataram que mesmo após terminado o estudo,
quando houve a DMO final, continuariam com exercícios domiciliares.
4.2 Comparação entre os grupos
Não existe diferença entre os grupos em relação à raça, densitometria
prévia, prática de atividade física (p’s iguais a 0,92; 0,24; 0,52, respectivamente).
Quando comparados os grupos entre si em relação à idade, idades da menarca e
menopausa, peso e altura, observamos que não há diferença entre os grupos
estatisticamente significante (p’s iguais a 0,511; 0,305; 0,364; 0,058; 0,538
respectivamente); tal comportamento é sugerido nos gráficos 01, 02, 03, 04 e 05,
respectivamente.
54
GRÁFICO 1 - Boxplot da comparação dos grupos manual e atividade física em relação à idade das pacientes
GRÁFICO 2 - Boxplot da comparação dos grupos manual e atividade física em relação à idade da menarca das pacientes
55
GRÁFICO 3 - Boxplot da comparação dos grupos manual e atividade física em
relação à idade da menopausa das pacientes
GRÁFICO 4 - Boxplot da comparação dos grupos manual e atividade física em relação ao peso das pacientes
56
GRÁFICO 5 - Boxplot da comparação dos grupos manual e atividade física em
relação à altura das pacientes
A proporção da raça, realização de densitometria prévia e prática de
atividade física em relação aos grupos Manual e Atividade Física apresenta
Teste Qui-Quadrado de 0,92; 0,246; 0,529 respectivamente. Como se observa
nas tabelas 1, 2 e 3.
TABELA 1 - Proporção da raça em relação aos grupos Manual e Atividade Física
Raça
Total B N A
Grupo
Manual Pacientes 34 5 3 42
% dentro do Grupo 81,00% 11,90% 7,10% 100,00%
Exercício Pacientes 33 5 2 40 % dentro do Grupo 82,50% 12,50% 5,00% 100,00%
Total Pacientes 67 10 5 82 % dentro do Grupo 81,70% 12,20% 6,10% 100,00%
57
TABELA 2 - Proporção da realização da densitometria em relação aos grupos Manual e Atividade Física
Densitometria
Total Não Sim
Grupo
Manual Pacientes 20 22 42 % dentro do Grupo 47,60% 52,40% 100,00%
Exercício
Pacientes 14 26 40 % dentro do Grupo 35,00% 65,00% 100,00%
Total Pacientes 34 48 82 % dentro do Grupo 41,50% 58,50% 100,00%
TABELA 3 - Proporção da prática de atividade física prévia em relação aos grupos Manual e Atividade Física
Atividade Física
Total Não Sim
Grupo
Manual Pacientes 30 12 42
% dentro do Grupo 71,40% 28,60% 100,00%
Exercício
Pacientes 31 9 40
% dentro do Grupo 77,50% 22,50% 100,00%
Total Pacientes 61 21 82 % dentro do Grupo 74,40% 25,60% 100,00%
4.3 Variação da densitometria após intervenção
Não existe diferença estatisticamente significante na DMO da vértebra
lombar, colo do fêmur e fêmur total antes e após a intervenção dos grupos
exercício e manual, o que é observado na tabela 04. O mesmo não ocorre quando
58
comparamos ambos os grupos por meio do test t-Student, com p`s de 0,719;
0,442 e 0,714, respectivamente da vértebra lombar, fêmur total e colo do fêmur.
Duas pacientes do grupo manual foram excluídas da análise estatística da
evolução da DMO da vértebra lombar por causa da falta de dados; o mesmo
ocorreu com três pacientes na evolução da DMO do fêmur total.
TABELA 4 - Comparação dos resultados das evoluções das DMOs da vértebra lombar, fêmur total e colo do fêmur entre os grupos por meio do teste t-Student
DMO Grupo N Média Desvio Padrão
Vértebra lombar Manual 40 0,012 0,075
Exercício 40 0,018 0,060
Fêmur total Manual 39 -0,003 0,033
Exercício 40 0,003 0,029
Colo fêmur Manual 40 -0,002 0,032
Exercício 40 0,001 0,038
4.3.1 Variação da densitometria óssea
A tabela 5 apresenta medidas resumo (média, desvio padrão, mínimo,
máximo e IC95%) da variação da densitometria óssea (pós-pré) após intervenções,
manual ou atividade física.
TABELA 5 – Medidas resumo da variação da densitometria óssea (pós-pré) e
intervalos de confiança de 95%
DMO Média Desvio - Padrão Mínimo Máximo IC95%
Vértebra lombar 0,014 0,068 -0,109 0,321 [-0,001; 0,029]
Fêmur total 0,000 0,031 -0,089 0,101 [-0,007; 0,007]
Colo fêmur -0,001 0,035 -0,153 0,118 [-0,008;0,007]
59
4.4 Fatores que podem influenciar a densitometria
4.4.1 Idade
Os dados da tabela 6 mostram a correlação entre idade e as evoluções das
DMOs da vértebra lombar, fêmur total e colo do fêmur, com coeficientes de
correlação de Pearson de -0,018; -0,169; e -0,006, respectivamente.
TABELA 6 – Correlação entre idade e as evoluções das DMOs da vértebra lombar, fêmur total e colo do fêmur por meio da correlação de Pearson
Variáveis DMO (vértebra lombar) DMO (fêmur total) D MO (colo fêmur)
Idade 0,018 -0,169 -0,006 p-valor 0,874 0,136 0,959
4.4.2 Idade da menarca
Não houve correlação entre as evoluções das DMOs da vértebra lombar,
fêmur total e colo do fêmur e a idade da menarca, coeficientes de correlação de
Pearson de 0,062; -0,037; e -0,150, respectivamente, o que é observado na
tabela 7.
TABELA 7 - Correlação entre idade da menarca e as evoluções das DMOs da vértebra lombar, fêmur total e colo do fêmur por meio da correlação de Pearson
Variáveis DMO (vértebra lombar) DMO (fêmur total) DMO (colo fêmur) Idade Menarca 0,062 -0,037 -0,15
p-valor 0,588 0,745 0,184
60
4.4.3 Menopausa
4.4.3.1 Idade da menopausa
Não há correlação entre a idade da menopausa e os valores das evoluções
das DMOs da vértebra lombar, fêmur total e colo do fêmur, sendo -0,203; -0,139;
e -0,018 os coeficientes de correlação de Pearson (Tab. 8).
TABELA 8 - Coeficientes de correlação de Pearson entre a idade da menopausa
e a evolução das DMOs
Variáveis DMO (vértebra lombar)
DMO (fêmur total)
DMO (colo fêmur)
Idade da menopausa -0,203 -0,139 -0,018 p-valor 0,07 0,221 0,875
4.4.3.2 Tempo da menopausa
Nota-se, a partir do coeficiente de correlação de Pearson, 0,152; -0,026;
0,008, referentes a possível correlação entre as evoluções das DMOs da vértebra
lombar, fêmur total e colo do fêmur com o tempo de menopausa,
respectivamente, que não há correlação entre elas.
4.4.4 Atividade física prévia
Não houve diferença entre as evoluções da DMO da vértebra lombar,
fêmur total e colo do fêmur em relação à atividade física prévia, sendo os p’s
valores e 95% do intervalo de confiança (IC) apresentado na tabela 9.
61
TABELA 9 . Comparação das evoluções das DMOs entre atividade física prévia por meio do teste Mann-Whitney
DMO Atividade física prévia Média Dp IC 95% P
Vértebra lombar Sim 0,027 0,083 [-0,011; 0,066]
0,102 Não 0,009 0,062 [-0,006; 0,025]
Fêmur total Sim 0,004 0,024 [-0,006; 0,016]
0,228 Não -0,001 0,033 [-0,010; 0,007]
Colo do fêmur Sim 0,002 0,025 [-0,009; 0,013]
0,670 Não -0,001 0,038 [-0,011; 0,008]
4.4.5 Peso
A relação entre peso e as evoluções das DMOs da vértebra lombar, fêmur
total e colo do fêmur não apresentou correlação, sendo 0,232; 0,028; e 0,288 os
coeficientes de correlação de Pearson (Tab. 10).
TABELA 10 - Coeficientes de correlação de Pearson entre peso e a evolução das
DMOs
Variáveis DMO
(vértebra lombar) DMO
(fêmur total) DMO
(colo fêmur) Peso 0,135 0,247 0,12 p-valor 0,232 0,028 0,288
4.4.6 Altura Não há correlação entre a altura e a evolução das DMOs da vértebra
lombar, fêmur total e colo do fêmur, sendo 0,012; 0,305; e 0,138 os coeficientes
de correlação de Pearson (Tab. 11).
TABELA 11 - Coeficientes de correlação de Pearson entre altura e a evolução
das DMOs
Variáveis DMO (vértebra lombar) DMO (fêmur total) DMO (colo fêmur) Altura 0,012 0,305 0,138 p-valor 0,918 0,006 0,223
62
4.5 Relação entre conclusão da densitometria após i ntervenção
Nas tabelas 12 e 13 há a comparação das conclusões das DMO antes e
após a intervenção nos grupos manual e atividade física por meio do teste
McNemar, com p`s valores de 0, 079 e 0,004, respectivamente.
TABELA 12 - Comparação das conclusões das DMO antes e após intervenção no
grupo MANUAL por meio do teste McNemar
Conclusão (pré) Conclusão (pós)
Total Normal Baixa Massa
Óssea Osteoporose
Normal
N 4 4 0 8
% 9,5% 9,5% 0,0% 19,0%
Baixa Massa Óssea
N 1 19 4 24
% 2,4% 45,2% 9,5% 57,1%
Osteoporose
N 1 0 9 10
% 2,4% 0,0% 21,4% 23,8%
Total N 6 23 13 42 % 14,3% 54,8% 31,0% 100,0%
P=0,079 (teste McNemar); n- número de mulheres
TABELA 13 - Comparação das conclusões das DMO antes e após intervenção no
grupo ATIVIDADE FÍSICA por meio do teste McNemar
Conclusão (pré) Conclusão (pós)
Total Normal Baixa Massa
Óssea Osteoporose
Normal
N 5 1 0 6
% 12,5% 2,5% 0,0% 15,0%
Baixa Massa Óssea
N 11 12 1 24
% 27,5% 30,0% 2,5% 60,0%
Osteoporose
N 3 4 3 10
% 7,5% 10,0% 7,5% 25,0%
Total N 19 17 4 40 % 47,5% 42,5% 10,0% 100,0%
p=0,004 (teste McNemar); n- número de mulheres
63
5. DISCUSSÃO
64
O envelhecimento populacional é uma realidade nas sociedades
contemporâneas. Estima-se que o número de pessoas com idade acima de 50
anos dobre entre os anos de 1990 e 2020, segundo Jones et al (2004). No Brasil,
o IBGE (2011), através do Censo 2010, mostrou que existem 23.760 brasileiros
com mais de 100 anos, São Paulo apresentando 3.146 destes. Por essa razão,
de acordo com Siqueira et al, em 2009, as doenças relacionadas a essa faixa
etária assumem grande importância para a saúde publica. O que está de acordo
com a nossa amostra, que 83,2% da amostra apresentou alguma diminuição na
massa óssea ou osteoporose no início do estudo.
Segundo o IBGE (2011), os resultados do censo 2010 mostram que
existem 95,9 homens para cada 100 mulheres, ou seja, existem mais 3,9 milhões
de mulheres a mais que homens no Brasil. Fato este importante para os cuidados
da saúde da mulher, já que estas possuem maior prevalência na osteoporose.
Osteoporose é síndrome caracterizada pela baixa massa óssea e
deterioração da microarquitetura óssea, que resulta em maior fragilidade do
esqueleto e aumento do risco de fraturas (Brown et al, 2002; Going et al, 2003;
Lin, Lane, 2004). É a mais comum doença do metabolismo ósseo, afetando ao
redor de 200 milhões de pessoas pelo mundo, e é a maior causa de diminuição
da qualidade de vida, morbidade e mortalidade entre mulheres pós-menopausa
(Fernandes et al., 2005; Steiner et al, 2008).
Osteoporose é o maior problema de saúde pública, e a sua prevenção é
iniciativa nacional da saúde. Em 2004, havia uma estimativa que 10.1 milhões de
65
pessoas com idade superior a 50 anos nos Estados Unidos com osteoporose, e
33.6 milhões de pessoas com osteopenia com risco de evoluir para osteoporose e
fraturas. A OMS relata que 30% das mulheres pós-menopausa têm osteoporose
(Zehnacker, Bemis-Dougherty, 2007), o que está de acordo com este estudo, em
que 24,4% das pacientes, todas mulheres em fase pós-menopausa, já
apresentavam osteoporose.
No Brasil, estima-se que 10 milhões de indivíduos são afetados pela
osteoporose e que, por causa da maior idade atingida pela população, o número
de fraturas de quadril entre homens e mulheres de 50 a 60 anos deverá aumentar
400% em 2050, em comparação com a prevalência de 1950 (Sen et al, 2005).
Isso significa o maior problema de saúde pública com enormes custos financeiros
relacionados a cuidar dessa condição mórbida. Tem sido importante alcançar
identificação precoce de indivíduos com maior risco da doença, para implementar
medidas preventivas.
Observa-se neste estudo que apenas 58,8% das pacientes haviam
realizado densitometria óssea antes do estudo, sendo que 58,8% das mulheres
apresentaram baixa massa óssea na primeira densitometria, o que coincide com
Steiner et al, em 2008. Os autores confirmaram que a identificação precoce de
pacientes que têm risco de osteoporose é de grande importância após a
menopausa; ações de prevenção pelos médicos significam diminuição mobidade-
mortalidade por causa dessa doença e diminuição dos custos da saúde pública.
Nossos achados não estão de acordo com os de Siqueira et al (2009), que
observaram que entre os fatores associados com a osteoporose, a idade estava
positivamente associada à osteoporose entre as mulheres. Ainda, Vu et al (2005),
descrevem em um grupo de mulheres vietnamitas que a osteoporose aumenta
66
com o ganho de idade. Não encontramos correlação entre idade e as DMO, como
se vê na tabela 6.
A perda de massa óssea resultante da interrupção da atividade ovariana
ocorre em todas as principais regiões do esqueleto, incluindo a cabeça, braços,
mãos, tórax, coluna vertebral, pelve e pernas. Entretanto, durante os primeiros
anos da pós-menopausa, a proporção de osso perdido do esqueleto periférico
(predominantemente osso cortical) difere da perda no esqueleto axial (osso
cortical e trabecular). Desta forma, a velocidade de perda óssea é maior na
coluna que no antebraço. Entretanto, ao redor dos 75 anos as mulheres terão
perdido aproximadamente a mesma quantidade de osso do esqueleto periférico e
axial, indicando que a alta velocidade de perda de massa óssea trabecular na
pós-menopausa imediata tende a diminuir com o tempo (Nunes, 2001). O que não
foi visto neste estudo, o tempo de menopausa e as densitometrias ósseas da
vértebra lombar, fêmur total e colo do fêmur não tiveram correlação, p`s 0,152; -
0,026; 0,008, respectivamente.
Santarém, em 2001, revela que mulheres acima de 35 anos perdem cerca
de 1% de massa óssea por ano, processo acelerado após a menopausa. A
involução óssea tem início em torno dos 35 anos, com o aumento de 1% ao ano,
até a menopausa. A perda óssea nos primeiros quatro anos após a menopausa
varia de 2 a 4% ao ano, e então volta à medida da perda anterior à menopausa. O
que não está de acordo com os achados deste estudo, em que a variação da
densitometria final e inicial foi de 0,014 (-0,001;0,029); 0,00004 (-0,0068; 0,0069);
-0,00061 (-0,0085;0,0072) para vértebra lombar, fêmur total e colo do fêmur,
respectivamente, observamos então uma manutenção da DMO mesmo sendo
normal a sua perda devido a idade.
67
Fernandes et al (1999); Molinari (2000) e Nunes (2001), relacionam alguns
desses fatores, como ser mulher e estar na pré-menopausa, com alto risco,
incluindo menopausa cirúrgica, amenorreias e anorexia nervosa, menopausa
precoce ou natural, retirada do útero e ovário, falta da menstruação por excesso
de exercícios ou doença: nessas situações há diminuição drástica na produção de
estrogênio, hormônio que evita o aumento da reabsorção óssea, o
envelhecimento de pessoas com idade maior que 65 anos, ter corpo pequeno e
leve, com estatura menor que 1,60m e peso menor que 50kg (o peso é estímulo
para a formação óssea), ser branco ou asiático, história familiar positiva (filhos de
pais com osteoporose têm maior probabilidade de desenvolver a doença e
imobilização prolongada). Idade da menarca não teve correlação com a
densitometria neste estudo, em que os coeficientes de correlação de Pearson foi
de -0,018; -0,169; e -0,006 para vértebra lombar, fêmur total e colo de fêmur,
respectivamente. Assim como a idade da menopausa, o peso e altura, o que se
observa nas tabelas 8, 10 e 11, respectivamente.
Segundo o Consenso Brasileiro de Osteoporose de 2002, a DMO é usada
para estimar o risco de fraturas e determinar se um paciente tem osteopenia ou
osteoporose. Porém, neste estudo pode ser visto que apenas 58,8% das
mulheres haviam feito densitometria antes do estudo (Pinto Neto et al, 2002).
Terapia de reposição hormonal, calcitonina, bifosfato e seleção de
modulatores de receptores de estrogênio são agentes farmacológicos usados
para prevenir ou tratar osteoporose. Esses medicamentos são caros e podem ter
sérios efeitos colaterais. Mudanças no estilo de vida com ingestão adequada de
cálcio, cessar fumo, moderação no consumo de álcool, exercícios resistidos e
exercícios com carga são alternativas melhores ou adjuntas a terapia com drogas
68
(Terrio, Auld, 2002; Zehnacker, Bemis-Dougherty, 2007).
Nossos resultados não estão de acordo com Zehnacker e Bernis-
Dougherty, em 2007, que relataram que a osteoporose pós-menopausa
usualmente afeta frequentemente mulheres com 15 a 20 anos de menopausa
com a maior perda óssea ocorrendo por volta dos 5 a 7 anos seguintes da
menopausa, em que encontramos correlações de Pearson de 0,152; -0,026;
0,008, respectivamente para vértebra lombar, fêmur total e colo do fêmur com o
tempo de menopausa.
Terrio e Auld, em 2002, relataram em seu estudo que para as mulheres
terem escolhas conscientes sobre prevenção, necessitam saber o que é
osteoporose, como prevenir e como haver medidas preventivas. Estudos mostram
que muitas mulheres não têm compreensão clara de osteoporose, e sem o
conhecimento não podem mudar o comportamento. Sugerem ainda que as
mulheres sabem sobre a osteoporose e a sua relação com medidas preventivas,
mas não atuam naquele conhecimento, ou o tipo de conhecimento mensurado
não é suficientemente profundo ou qualificado para induzir comportamento
apropriado. O que não corresponde com os resultados deste estudo, pois não foi
encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos manual e
atividade física nas evoluções das DMOs após intervenções e orientações,
mostrando que as mulheres que receberam o manual apresentaram mudança de
comportamento para realização de atividade física.
Segundo Florindo et al em 2000, as atividades físicas estão atualmente
entre as principais estratégias de intervenção para prevenção em saúde pública,
principalmente por atuarem na prevenção de várias doenças não transmissíveis,
69
como a osteoporose, porém não é o que foi encontrado nas mulheres deste
estudo, em que 74,4% não praticam nenhuma atividade física prévia.
Segundo Jovine et al em 2006, em termos de prevenção da osteoporose, o
exercício que exige carga de peso tem geralmente provado ser mais efetivo do
que atividades em posição sentada (Shephard, 2003). Chow et al (1987) referem-
se a estudo de 1983, o qual demonstrou que exercícios com cargas de peso
aumentaram a densidade mineral da coluna lombar em 4% a 6% durante 8 a 9
meses em mulheres em período pós-menopausa, em contraste com indivíduos
controle sedentários, que perderam de 1% a 3% de DMO durante o mesmo
período. O mesmo não foi encontrado neste estudo, em que não houve diferença,
durante os 9 meses de intervenção e acompanhamento entre os grupos atividade
física e manual , como visto na tabela 4. Porém podemos notar que os dados das
variações das DMOs mostraram uma manutenção da densitometria, fato este
positivo, já que mulheres nesta faixa etária tendem a ter perda de DMO durante o
ano.
Estamos de acordo com Barbosa et al (2000), que argumentam que a
atividade física regular parece ter efeito positivo em várias funções fisiológicas.
Uma forma de atividade física que vem sendo bastante estudada em indivíduos
idosos na última década é o treinamento contra a resistência ou treinamento de
força. De acordo com Simão (2003), o treinamento de força é usado para realçar
o desempenho, prevenir lesões, melhorar a forma em geral, aumentar o tamanho
do músculo e em programas de reabilitação.
Segundo Nunes em 2001, de acordo com a lei de Wolff, um
remodelamento ósseo ocorre por causa da resposta ao estresse físico. Estudos
recentes em animais e cultura de células sugerem que há correlação direta entre
70
carga física e formação óssea, e que a atividade muscular é efetiva na
manutenção da DMO se a força desenvolvida alcança tensão mínima efetiva.
Estímulos osteogênicos providos pelos exercícios de carga indicam a importância
de fatores de estilo de vida que podem ser usados para prever a perda óssea.
Isso coincide com os resultados apresentados, nos quais é observado que a
atividade física supervisionada e a informação prestada às pacientes obtiveram
variações semelhantes em relação à DMO, e não apresentaram diferença
estatisticamente significante durante os 9 meses de seguimento, como visto na
tabela 4.
Concordo com Drinkwater et al, 1995*, apud Lima e Fontana em 2000, que
comprovaram que a atividade física pode atenuar ou prevenir a perda da massa
óssea durante a menopausa. As tabelas 4 e 5 mostram que a atividade física,
orientada ou supervisionada, permitiu manutenção ou perda de massa óssea
menor do que a encontrada na literatura.
Hacbarth em 1996**, apud Lima e Fontana em 2000, e Nunes em 2001
esclareceram que existem considerações a serem destacadas sobre a prática de
atividade física em pessoas com osteoporose. Uma delas são os efeitos positivos
sobre o esqueleto, e que deverão ser realizadas por tempo prolongado, sendo
importante a existência de programa com frequência e continuidade, devendo ser
observadas as individualidades. O mesmo foi encontrado em nosso estudo.
Lima e Fontana, em 2000, relatam que é importante lembrar que para a
prescrição do exercício para osteoporóticos, a intensidade é medida pelo grau de
* Drinkwater et al, 1995 APUD Lima SMT, Fontana CM. Atividade física como um dos aspectos preventivos da osteoporose. Arq Ciências Saúde UNIPAR 2000; 4:129-34. ** Hacbarth, 1996 APUD Lima SMT, Fontana CM. Atividade física como um dos aspectos preventivos da osteoporose. Arq Ciências Saúde UNIPAR 2000; 4:129-34.
71
estresse que acomete o tecido ósseo antes da resposta cardiovascular. Além da
carga mecânica, o estímulo osteogênico depende do número de repetições
(frequência e duração) e da arquitetura da massa óssea presente. O efeito
benéfico também depende dos níveis de cálcio e estrógenos. Notamos que a
orientação ou supervisão da atividade física por 9 meses não obtiveram alteração
significativa nas DMOs, como está na tabela 5.
Estudos desenvolvidos por Matsudo e Matsudo, em 1992, constataram que
os grupos que praticaram atividade física acima de 10 meses obtiveram aumento
da densidade óssea em alguma parte do esqueleto. Isso confirma que a atividade
física, a longo prazo, como mais de um ano, por exemplo, produz incremento da
massa óssea ou pelo menos mantém a densidade óssea que a pessoa possui.
Assim como se observou neste estudo, no qual se nota aumento na densitometria
óssea significante, mas houve manutenção pelo menos na maioria dos casos.
Concordamos com Silva et al (2006), que relataram que pouco se sabe
sobre a prática de atividade física e sobre os padrões de comportamento desta
prática em mulheres na pós-menopausa. Isso dificulta a atuação dos profissionais
da saúde em relação à orientação da prática de atividade adequada e direcionada
a mulheres nessa faixa etária, visando à melhora da aptidão física e promoção da
saúde.
Um dos estudos citados por Lima e Fontana em 2000, descreve que
pessoas de baixa renda apresentam mais dificuldade em sair de casa. Assim, foi
proposto um programa de exercícios para as pessoas com osteoporose,
recomendando inicialmente caminhar por cinco minutos, aumentando um minuto
por semana, até chegar aos 20 minutos duas vezes por dia. Então a partir da
criação de um manual de orientação e do acompanhamento dessas pacientes,
72
constatou-se que as mesmas não apresentaram ganho significativo de DMO
(0,01200; -0,00269; -0,00225, na variação da DMO na coluna vertebral, fêmur
total e colo do fêmur, respectivamente). Mas estas variações são importantes,
pois as mulheres pós-menopausa têm perda anual de até 4% da DMO, segundo o
Consenso Brasileiro de Osteoporose, em 2002 (Pinto Neto et al, 2002).
Silva et al, em 2006, em seu estudo, concluíram que é preciso incentivar e
orientar as mulheres na pós-menopausa a praticarem atividade física compatível
com as condições físicas e financeiras. O que permitirá que essa população seja
ativa não somente em relação à atividade física habitual, mas também em relação
ao exercício físico. Apesar da ideia de que a atividade física habitual atua
beneficamente na saúde, sabe-se que é preciso que esse tipo de atividade seja
realmente praticado em quantidade, frequência e intensidade ideais para melhora
da aptidão física e promoção da saúde. Estudos que avaliem a associação entre a
prática de atividade física habitual e o impacto sobre a aptidão física são
essenciais para saber se esse tipo de atividade é suficiente para produzir os
mesmos benefícios em relação à saúde alcançados pelo exercício físico.
Assim como relataram Lima e Fontana em 2000, que a atividade física é
importante para a manutenção da saúde óssea nos anos da pós-menopausa, mas
que, no entanto, por si só não protege a mulher contra a osteoporose.
Relembrando que a prescrição do exercício deve ser adaptada à idade, ao nível
de condicionamento físico e à condição esquelética do indivíduo. No presente
estudo foi observado que pela atividade física e orientação pelo manual não foram
obtidas diferenças estatisticamente significantes nas densitometrias antes e após
o treinamento e informação.
Segundo Mandine e Michel, em 2001, um aumento da massa óssea foi, às
73
vezes, observado depois de um a dois anos de atividade física intensa. Esse
ganho pode atingir até 5% no nível da coluna lombar (osso trabecular), ao passo
que no fêmur e no rádio (osso cortical), os outros dois locais que sofrem fraturas
com mais frequência, o ganho é de menos de 2%. O osso trabecular parece,
portanto, ser mais sensível à atividade física do que o osso cortical, cuja reação é
menor ou pelo menos mais lenta. O que não pode ser visto neste estudo, em que
não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as
densitometrias após as intervenções, seja apenas a informação ou atividade física
orientada.
Neste estudo não foi possível observar o mesmo, pois não houve diferença
estatística entre os grupos. Os que realizaram atividade física supervisionada,
inclusive com treinamento resistido, não apresentaram melhores resultados que o
grupo que recebeu apenas informação. Diferentemente do relatado por Morais et
al (2005), que observaram que alguns estudos têm demonstrado que atividades
como caminhada, ginástica e dança melhoram a densidade óssea. Mas a
literatura tem evidenciado que o treinamento de força pode ser mais eficiente pelo
fato de a tensão mecânica desenvolvida pelos músculos agir de forma uniforme
em todo o corpo, além de influenciar de maneira positiva a produção de
osteoproteínas e proporcionar retenção maior de minerais.
Simão, em 2003, referiu-se a um programa de exercícios realizado em um
período de mais de cinco meses, em que houve treinamento com o próprio peso
corporal em mulheres pós-menopausa. O programa causou aumento de 38% no
osso radial na posição distal; o grupo controle sofreu diminuição em sua massa
óssea na mesma região em 1,9%. O mesmo não foi encontrado neste estudo,
apesar de um período de treinamento maior. Neste estudo foi analisada a
74
densitometria de colo de fêmur, fêmur total e coluna vertebral.
Na revisão sistemática feita por Zehnacker e Bernis-Dougherty em 2007,
observou-se que alguns estudos relataram que os efeitos limitados na DMO foram
devido a realização da atividade física a uma ou a duas sessões por semana, o
mesmo pode ser visto em nossos resultados. Assim como a duração dos
exercícios deveria ser de pelo menos um ano para que mudanças possam ser
notadas na DMO no colo femoral e trocanter, pois o osso é um tecido dinâmico
que sofre processo contínuo de formação e reabsorção, e responde a uma
mudança constante de forças mecânicas de encontro à superfície. A duração é
causa importante de um treinamento devido o tempo total da formação óssea na
unidade multicelular óssea ser de quatro a seis meses, e alguns ossos podem
estar na fase de reabsorção quando a DMO é medida em apenas seis meses.
Assim treinamentos com carga devem ser realizados por pelo menos duas a três
vezes no período de 12 a 18 meses para garantir efeito do treinamento na DMO
para serem medidas no estado de equilíbrio.
Segundo o Consenso Brasileiro de Osteoporose de 2002, os exercícios,
nesta idade, têm também como objetivo a melhora do equilíbrio, do padrão da
marcha, das reações de defesa e da propriocepção de maneira geral (Pinto Neto
et al, 2002). Isso melhora a independência e contribui para uma melhor qualidade
de vida. Apesar de o osso responder tanto ao aumento quanto à diminuição da
carga mecânica, é mais fácil perder osso pela inatividade do que ganhar a partir
de aumento da carga. Na tabelas 12 e 13 há a comparação das qualitativas das
conclusões das DMOs antes e após a intervenção nos grupos atividade física e
manual pelo Teste McNemar, com p`s valores de 0,004 e 0,079 respectivamente.
O grupo atividade física apresentou valor significativo, ou seja, os pacientes
75
tiveram melhora qualitativa nas DMOs, onde a conclusão da DMO antes e após,
respectivamente, à atividade física foi de 6 e 19 mulheres apresentaram DMO
normal, 24 e 17 mulheres apresentaram DMO com baixa massa óssea, e 10 e 4
mulheres apresentaram osteoporose. Porém essa medida não foi observada
quantitativamente.
Em relação à atividade física antes e o ganho de DMO observamos em
nossos resultados que não há diferença estatisticamente significativa. Mas por
causa do valor do p (0,102) próximo do nível de significância, afirma-se que há a
tendência de que as pessoas que praticavam atividade física prévia apresentem
melhor DMO. O que está de acordo com estudo de Siqueira et al em 2009, sobre
o efeito protetor, mesmo a longo prazo, que a atividade fisica na adolescência
possui sobre a osteoporose na vida adulta. Sinaki et al***, apud Zehnacker e
Bernis-Dougherty, em 2007, relataram que após 8 anos de ter sido cessado um
programa de 2 anos de exercícios, o grupo exercício teve perda de DMO, mas a
perda na DMO foi menos significante no grupo exercício que no grupo controle.
Embora existam literaturas consideráveis relacionadas ao papel do
exercício e seus efeitos positivos na DMO, questões sobre prescrição de
exercícios específicos permanecem necessárias para reduzir os riscos ou efeitos
da osteoporose nas mulheres pós-menopausa. Intervenções da fisioterapia
discutidas na literatura focam nos cuidados posturais, treinamento do equilíbrio e
exercícios aeróbicos para diminuir o risco de fatores e consequências associadas
à osteoporose. Mesmo que há evidências que indicam que exercícios com carga
*** Sinaki et al APUD Zehnacker CH, Bemis-Dougherty A. Effect of weighted exercises on bone mineral density in post menopausal women. A systematic review. J Geriatr Phys Ther. 2007; 30:79-88.
76
aumentam e mantem a DMO, estas não tem sido consolidadas para os benefícios
da fisioterapia.
Atividade física é vital para a manutenção da saúde óssea por toda a vida,
e é fator importante na prevenção de osteoporose, redução de quedas e
diminuição do risco de fraturas de quadril. O aumento alarmante na prevalência
da osteoporose aparentemente expressa a necessidade de um estilo de vida mais
ativo entre pessoas de todas as idades. Os principais benefícios da atividade
física regular têm sido bem comprovados – a mudança política e de profissionais
de saúde determina como promover a atividade física na população geral.
Políticas nacional e local deveriam ser desenvolvidas, além de campanhas
planejadas para melhorar a sensibilização pública da necessidade de vida ativa,
acompanhadas de programas bem concebidos, tornando a atividade física mais
fácil e gratificante (Chan et al, 2003).
Assim como Ashe e Khan em 2004 concluíram que exercícios provêm mais
benefícios à saúde, mas prescrição específica é necessária. A base para
prescrição é a fisiologia do metabolismo energético, e a resposta de vários
sistemas a diferentes tipos de treinamento. Apesar das inconsistências da
prescrição do exercício, a percepção comum da pesquisa baseia-se nos
princípios da fisiologia do exercício a partir do ponto inicial. Especificamente,
pacientes com osteoartrites ou osteoporose podem beneficiar-se da participação
em programa de exercícios. Assim como pode ser observado neste estudo, em
que após nove meses de exercícios orientados as conclusões das DMOs já
apresentaram diferença estatisticamente significante quando comparadas ao
grupo que recebeu o manual.
77
6. CONCLUSÃO
78
Nos grupos atividade física e manual não foi observada significância
estatística entre as variáveis altura, peso, idade da menarca, idade da
menopausa, tempo de menopausa e atividade física prévia com relação às
DMOs.
A atividade física, supervisionada ou orientada, por um período de 9
meses, realizada duas vezes na semana, não implicou alteração significativa
estatisticamente na avaliação dos valores das DMOs. Porém em relação às
conclusões obtidas nas densitometrias foi observada melhora estatisticamente
significativa no grupo atividade física em relação ao grupo manual.
79
7. ANEXOS
80
Anexo 1
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
81
Anexo 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO EXERCÍCIO FÍSICO NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA DE MULHERES COM MAIS DE 60 ANOS ATENDIDAS NA
SANTA CASA DE SÃO PAULO
A melhor forma de controle da osteoporose é a prevenção e o diagnóstico precoce. Para melhor compreensão da osteoporose é necessário conhecer suas causas, seus agentes agravantes, as formas de prevenção eficazes e seu tratamento.
Com o aumento da expectativa de vida em todo o mundo, a osteoporose tornou-se preocupação de saúde pública em praticamente todos os países, alargando-se rapidamente. O aumento de incidência traz custos econômicos e sociais alarmantes.
Este trabalho tem como objetivo avaliar a densidade mineral óssea em mulheres da Santa Casa de São Paulo. Serão avaliadas 82 mulheres com idade acima de 60 anos de idade da Santa Casa de São Paulo, que realizaram densitometrias minerais ósseas antes e após intervenção.
As participantes não terão nenhum custo para realizar a densitometria mineral óssea nem receberão por participar da pesquisa. Dados da densitometria óssea realizada na Santa Casa de São Paulo serão colhidos com a autorização das participantes.
Qualquer esclarecimento sobre a pesquisa, como dúvidas, informações, riscos e benefícios, ou mesmo para retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar da pesquisa sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência e sigilo aos dados avaliados poderá ser solicitado à aluna Nilza Aparecida de Almeida Carvalho, brasileira, casada, portadora do RG 12620627-2, aluna do curso de Pós-graduação – Doutorado em Ciências da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas de São Paulo, que estará disponível para qualquer informação pelo telefone (11) 9621-5957.
Concordo através deste termo lido e por mim assinado, dando pleno consentimento a Nilza Aparecida de Almeida Carvalho, inclusive ao uso das imagens.
São Paulo, de de 2010.
Nome: ____________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________
RG: _________________órgão expedidor: ____________ data: ___ / ___ / _____
82
Anexo 3
FICHA DE AVALIAÇÃO NOME: _________________________________________________________ Registro: __________________________________ telefone: ______________ Escolaridade: ________________________ Idade: _________________ Raça: ______________ Peso: ___________ Altura: ________ IMC: __________. Medicação: ______________________________________________________ Densitometria: Inicial: ________________ Final: _________________ Já fez desintometria antes? ( ) sim ( ) não Primeira menstruação: _____________ Menopausa: _____________________ Outras comorbidades:______________________________________________ Atividade física (20 a 30 minutos na semana)? 3 ou 4 x por semana 1 ou 2 x por semana 2 ou 3 x por mês Uma vez por mês Menos que uma vez por mês Nada Qual atividade: ____________________________________________________________________________________________________________________
83
Força Muscular Inicial: Final: MMII MMII MMSS MMSS
Data
Bicicleta (resistência)
Esteira (velocidade)
MMII
MMSS
84
Anexo 4
CAMINHADAPROPÓSITO:
aquecimento do corpo.
POSIÇÃO: Associe à caminhada, exercícios para os braços e pernas, procurando melhorar o equilíbrio, andando elevando um braço e depois o outro, abrindo os braços para os lados até a altura dos ombros e depois abaixando, de lado, como se estivesse marchando, elevando também cada uma das pernas. Deve ser feita durante 20 minutos, em terreno regular e com o uso de bengala se o equilíbrio estiver ruim.
EXERCÍCIO 1
PROPÓSITO:
Fortalecer os músculos
extensores da coluna
POSIÇÃO: Sentada numa cadeira firme, sem apoiar-se contra o encosto da cadeira. Cotovelos encostados na lateral do tórax, antebraços estendidos na horizontal e mãos direcionadas para frente. Puxar, estender as omoplatas para trás e manter esta posição até contar de um a cinco. Repetir o exercício dez vezes.
EXERCÍCIO 2 PROPÓSITO: Fortalecer
os músculos extensores
das costas, estimular a
Respiração profunda,
alongar os músculos do peito
MANUAL INFORMATIVO EM RELAÇÃO À ATIVIDADE FÍSICA
PARA PREVENÇÃO DE OSTEOPOROSE
Os exercícios deste manual são exercícios contra resistência ou com peso, devem ser realizados, no mínimo, de 20 a 30 minutos, 3 a 4 vezes por semana, de acordo com a condição física e doenças para melhorar o equilíbrio corporal e a massa muscular, resultando em redução de quedas e melhora da defesa aos traumas.
A realização de exercícios é melhora a condição dos ossos, como também outros aspectos de nossa saúde.
A imobilidade total, ou não atividade corporal, leva a uma rápida perda óssea, enquanto, a realização de exercícios que utilizam o peso do corpo como carga podem, na verdade, aumentar a massa óssea, especialmente em crianças e adolescentes.
Em pessoas idosas, o exercício físico pode desacelerar a perda óssea que ocorre com a idade e melhorar as condições gerais do estado físico, reduzindo assim o risco de quedas. Sob o ponto de prevenção da osteoporose, o exercício é aconselhável para qualquer idade.
EXERCÍCIO 2 POSIÇÃO: A mesma que a figura 1, mas com as mãos colocadas atrás da cabeça.
MOVIMENTO: Empurrar os cotovelos para trás, mantendo ao mesmo tempo as mãos sobre a cabeça. Inspirar profundamente ao realizar este movimento e expirar ao relaxar. Repetir
EXERCÍCIO 3
PROPÓSITO: Fortalecer os músculos extensores das costas.
POSIÇÃO: Deitada de bruços, com uma almofada dura debaixo do tórax e abdômen. Braços estendidos por trás das costas, pernas esticadas com os dedos do pé apoiados no chão.
MOVIMENTO: Levantar a cabeça e o tronco superior, mantendo o tórax contra a almofada. Sustentar contando até cinco. Repetir dez vezes
EXERCÍCIO 4
PROPÓSITO: Fortalecer os músculos extensores lombares e dos quadris.
POSIÇÃO:De quatro no chão. Apoiar o tronco sobre os braços estendidos.
Ft. Prof ª DrªNilza Ap. A. Carvalho
Atendimento: Segunda a Sexta
Horário: 07:00h as 16:00h
Contato: 21761585
Endereço: R. Cesário Mota Junior, 112.
Santa Cecília-São Paulo.
E-mail: [email protected]
MANUAL INFORMATIVO EM RELAÇÃO À ATIVIDADE FÍSICA PARA
PREVENÇÃO DE OSTEOPOROSE
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
SÃO PAULO
EXERCÍCIO 4MOVIMENTO: Levantar do solo uma perna comos quadris estendidos e o joelho ligeiramenteflexionado. Sustentar esta posição contando atécinco. Repetir cinco vezes com uma perna edepois com a outra.
EXERCÍCIO 5
PROPÓSITO: Fortalecer os músculos abdominais com exercícios isométrico.
POSIÇÃO: Deitada de costas sobre uma superfície dura. Calcanhares contra o solo, braços cruzados sobre o abdômen.
MOVIMENTO: Levantar as duas pernas uns 30cm do solo, mantendo os joelhos esticados. Sustentar esta posição contando até cinco. Repetir dez vezes
EXERCÍCIO 6
PROPÓSITO: Fortalecer os músculos extensores das costas. Melhorar a qualidade do movimento dos quadris e dos joelhos.
POSIÇÃO: De costas sobre uma superfície dura. Joelhos flexionados 90 graus. Braços afastados, cotovelos flexionados 90 graus e apoiados sobre a superfície em exercício. Antebraços para cima
MOVIMENTO: Pressiona com os cotovelos parabaixo. Manter a posição contando até cinco.Repetir dez vezes.
EXERCÍCIO 7
PROPÓSITO: Fortalecer os músculos extensores das costas e os músculos abdominais
POSIÇÃO: Deitada de costas sobre uma superfície dura.
MOVIMENTO: Levantar os joelhos e trazê-los omais próximo possível do tórax. Manter estaposição contando até cinco. Repetir dez vezes.
EXERCÍCIO 8
PROPÓSITO: Fortalecer os músculos extensores das costas e os músculos abdominais. Alongar as costas ao máximo.
POSIÇÃO: De costas sobre uma superfície dura. Braços estendidos em direção a cabeça.
MOVIMENTO: Esticar os braços no sentido dacabeça e os dedos dos pés para fora, forçando oabdômen para dentro. Manter esta posiçãocontando até cinco. Repetir por cinco vezes.
RELAXAMENTOExercícios para os ombros: em pé, elevar umombro de cada vez e relaxar. Rodar um ombro decada vez para trás e relaxar. Levantar um braçointeiro para cima e abaixar, realizar com o outrobraço. Levantar um braço para o lado até a alturado ombro, realizar com o outro braço. Repetir 10vezes de cada lado cada exercício.
85
Anexo 5
BOXPLOT
Fronteira que determina se o
indivíduo é extremo
100N =
Y
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
49
21
69
8
4
42
IQ
1,5. IQ
Q1 (1o. quartil)
Q3 (3o. quartil)
Q3+1,5.IQ
Q1-1,5.IQ
Número de indivíduos
Outlier e identificação do mesmo
Região que determina se o indivíduo é outlier
Região que determina se o indivíduo é outlier
Q2 Mediana
Valor mínimo entre os indivíduos dentro da região de fronteira
Valor máximo entre os indivíduos dentro da região de fronteira
1,5. IQ
Outlier e identificação do mesmo
Extremo e identificação do mesmo
Extremo e identificação do mesmo
1,5. IQ
1,5. IQ
Fronteira que determina se o
indivíduo é extremo
Fronteira que determina se o
indivíduo é extremo
100N =
Y
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
49
21
69
8
4
42
IQ
1,5. IQ
Q1 (1o. quartil)
Q3 (3o. quartil)
Q3+1,5.IQ
Q1-1,5.IQ
Número de indivíduos
Outlier e identificação do mesmo
Região que determina se o indivíduo é outlier
Região que determina se o indivíduo é outlier
Q2 Mediana
Valor mínimo entre os indivíduos dentro da região de fronteira
Valor máximo entre os indivíduos dentro da região de fronteira
1,5. IQ
Outlier e identificação do mesmo
Extremo e identificação do mesmo
Extremo e identificação do mesmo
1,5. IQ
1,5. IQ
Fronteira que determina se o
indivíduo é extremo
100N =
Y
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
49
21
69
8
4
42
IQ
1,5. IQ
Q1 (1o. quartil)
Q3 (3o. quartil)
Q3+1,5.IQ
Q1-1,5.IQ
Número de indivíduos
Outlier e identificação do mesmo
Região que determina se o indivíduo é outlier
Região que determina se o indivíduo é outlier
Q2 Mediana
Valor mínimo entre os indivíduos dentro da região de fronteira
Valor máximo entre os indivíduos dentro da região de fronteira
1,5. IQ
Outlier e identificação do mesmo
Extremo e identificação do mesmo
Extremo e identificação do mesmo
1,5. IQ
1,5. IQ
Fronteira que determina se o
indivíduo é extremo
86
No gráfico acima, podemos ver como um box plot é construído. O box plot foi um gráfico
criado pelo estatístico Tukey, 1977. Seu objetivo básico é resumir a informação dos
indivíduos de forma que se possa ter ideia de como os dados se distribuem, seus
principais valores são o primeiro quartil (Q1), segundo quartil ou mediana (Q2) e terceiro
quartil (Q3). Também fazem parte do gráfico os outliers ou indivíduos discrepantes. A
construção do box plot começa pela mediana, depois disso são marcados no gráfico o
primeiro quartil (Q1) e o terceiro quartil(Q3). Com o valor do intervalo interquartílico (IQ)
calculado, podemos determinar as regiões que consideramos que os indivíduos são
outliers, ou seja, as regiões determinadas pelos valores (Q1-1,5IQ e Q1-3IQ) e (Q3+1,5IQ
e Q3+3IQ) identificados no gráfico acima, dessa forma. Indivíduos com valores dentro
desses intervalos serão denominados de outliers, e indivíduos abaixo de Q1-3IQ e acima
de Q3+3IQ serão denominados de extremos. Isto explica por que aparecem símbolos
diferentes para os valores discrepantes. Observe que os valores Q1, Q2 e Q3 são os
valores determinados pela caixa, os valores que aparecem em forma de “T” e “T”
invertido são determinados pelos valores máximo e mínimo da amostra que não são
outliers, ou seja, entre os indivíduos que apresentam valores Q1-1,5IQ e Q3+1,5IQ. A
intenção com isso é identificar possíveis indivíduos com características especiais ou
mesmo erros de digitação do banco de dados, erro no preenchimento de formulários e
assim por diante. O valor de 1,5.IQ foi proposto por Tukey sem nenhuma consideração
teórica; quando lhe perguntaram sobre esse valor, a resposta foi: “..usei 1,5, pois 1 era
muito pouco e 2 era muito..”. Mesmo assim, estudos posteriores mostraram que o valor
de 1,5 era adequado para identificação de outliers sob distribuição normal, pois dentro
desse intervalo é esperado que a porcentagem de indivíduos seja igual a 99,3% (Bussab
e Morettin, 2003).
87
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RESUMO
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Carvalho N.A.A . Avaliação da influência do exercício físico na densidade mineral óssea de mulheres com mais de 60 anos atendidas na Santa Casa de São Paulo. Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 2011.
A osteoporose é distúrbio osteometabólico, caracterizada pela perda de massa óssea e desarranjo de sua microarquitetura, eleva a fragilidade dos ossos e aumenta o risco de fraturas. A melhor forma de controle da osteoporose são diagnóstico precoce e a prevenção. Para melhor compreensão da doença é necessário conhecer causas, agentes agravantes, formas eficazes de prevenção e tratamento. Alimentação rica em cálcio, exercícios de acordo com a faixa etária, exposição à luz solar, principalmente raios UV, e alimentos contendo vitamina D são cuidados que devem ser mantidos na prevenção. O objetivo deste estudo é analisar a interferência da atividade física na densidade mineral óssea em mulheres com idade maior que 60 anos, atendidas na Santa Casa de São Paulo. Estudo de coorte longitudinal prospectivo foi realizado com 82 pacientes, mulheres com idade acima de 60 anos, que faziam acompanhamento na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Foram divididas em dois grupos, manual e atividade física. Os grupos foram orientados ou supervisionados durante nove meses, no Serviço de Reabilitação da ISCMSP. A densitometria mineral óssea foi feita antes e após as intervenções, para comparação. Os resultados mostraram que não houve diferença estatistica significante entre os grupos atividade física e manual. Porém, na análise qualitativa da densitometria, o grupo atividade física mostrou melhora na massa óssea. A atividade física, supervisionada ou orientada, por um período de nove meses, realizada duas vezes na semana, não apresentou alteração significativa na densitometria mineral óssea, porém essa alteração foi menor que a encontrada na literatura. Em relação à análise qualitativa da densitometria óssea vimos que o grupo atividade física apresentou melhora estatisticamente significativa da massa óssea.
Palavras-chaves : osteoporose, atividade física, densidade óssea.
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ABSTRACT
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Osteoporosis is a metabolic disorder characterized by loss of bone mass and disruption of their micro architecture; increases bone fragility and an increased risk of fractures. The best way to control of osteoporosis is early diagnosis and prevention. To better understand the disease is necessary to know its causes, aggravating agents, the effective ways of prevention and treatment. Food rich in calcium, exercise according to age, exposure to sunlight, especially UV rays, and foods containing vitamin D are precautions that should be kept in prevention. The aim of this study is to analyze the interference of physical activity on bone mineral density in women older than 60 years treated at Santa Casa de São Paulo. A longitudinal cohort study was conducted with 82 patients, women aged above 60 years who were followed up at the Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. These were divided into two groups, manual and physical activity. The groups were instructed or supervised for nine months in the Rehabilitation Services ISCMSP. The bone mineral densitometry was performed before and after intervention for comparison. The results showed no statistically significant difference between the groups and physical activity guide. But in the qualitative analysis of densitometry the physical activity group showed better bone mass. Physical activity guide whether or targeted for a period of nine months, held two times a week showed no significant change in bone mineral densitometry, but this changed was lower than that found in the literature. Regarding the qualitative analysis of bone density seen that the physical activity group showed statistically significant improvement in bone mass.
Key words: osteoporosis, physical activity, bone density.