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Neuropatias Periféricas
Neurologia - FEPAR
Neurofepar – Dr. Carlos Caron
Polineuropatias
Raciocínio Diagnóstico nas PNPs
Sinais e sintomas da PNP Padrão da PNP
Etiologia
Sinais e Sintomas
Paralisias
• Acomete o grupo muscular inervado pelos neurônios lesados.
• Nas polineuropatias o acometimento inicial é nos músculos dos membros inferiores, para tardiamente envolver os membros superiores.
Hipotonia
• A u m e n t o d a p a s s i v i d a d e e d a extensibilidade muscular por interrupção do arco-reflexo.
Arreflexia Profunda
• É um achado comum nas neuropatias periféricas.
• Perda precoce de reflexos sugere uma neuropatia desmielinizante.
Arreflexia Profunda
Atrofia
• Ocorre na musculatura comprometida. • Instalação mais ou menos precoce. • Mais acentuada nas neuropatias axonais.
Fasciculações
• Pode ocorrer em algumas neuropatias crônicas.
• Não é um achado importante na maioria das polineuropatias.
Sensibilidade
• A avaliação inclui: – Vibração – Posição – Toque leve – Dor – Temperatura
Sensibilidade
• A lesão parcial de um nervo periférico ou durante a sua recuperação causa os seguintes fenômenos: – Parestesia → queimação ou formigamento. – Hiperestesia → sensibilidade aumentada a um
estímulo não nocivo. – H ipe rpa t i a → r e spos t a do l o ro sa e
desagradável a um est ímulo nocivo, principalmente se repetido.
– Hipoestesia ou anestesia → perda sensitiva.
Sensibilidade
• Comprome t imen to s en s i t i vo da s extremidades em “bota e luva”.
• Membros inferiores mais comprometidos do que os superiores.
• Os sintomas sensoriais se iniciam nas mãos quando os mesmos alcançam os joelhos.
Sensibilidade
• Lesão de axônios mielínicos finos e amielínicos → – Hipoestesia térmica e dolorosa. – Disestesia em queimação. – Sensibilidade táctil, vibratória e cineticopostural
íntegras.
• Lesão de axônios mielínicos grandes → – Sensibilidade térmica e dolorosa íntegras. – Sem disestesia. – Perda sensitiva táctil, vibratória e cineticopostural.
Ataxia Sensitiva
• Ocorre deaferentação proprioceptiva quando da perda de fibras grossas.
• Movimentos pseudo-atetóticos nos dedos quando os membros superiores são mantidos estendidos com os olhos fechados.
Alterações Autonômicas
• Anidrose e hipotensão ortostática. • Pupilas médias, pequenas ou arreativas. • Falta de lágrimas e saliva. • Impotência sexual. • Incontinência urinária e fecal. • Dilatação do esôfago e cólon.
Alterações Tróficas e Deformidades
• Atrofia muscular por desnervação. • Deformidades em pés, mãos e coluna. • Mal perfurante plantar. • Juntas de Charcot. • Pele atrófica, adelgaçada, lisa e brilhante. • Unhas curvas e rígidas. • Tecido subcutâneo espessado.
Alterações Tróficas e Deformidades
Pé Diabético
Impotência
• É um componente freqüente de certas neuropatias: – Diabetes – Amiloidose
Padrões de Neuropatia Periférica
Padrões de Neuropatia Periférica
• Mononeuropatia Simples • Mononeuropatia Múltipla – Axonal – Desmielinizante
• Polineuropatia – Axonal – Desmielinizante
Mononeuropatias
Mononeuropatia Simples
• Envolvimento focal de tronco nervoso único. – Compressão – Trauma – Diabetes – Intoxicação
Neuropatia do n. Ulnar
• Por compressão do n. Ulnar no sulco do n. Ulnar, no cotovelo.
• Ocorre fraqueza do 4 e 5 quirodáctilos, com perda sensitiva neste teritório.
• Tratamento conservador.
Neuropatia do n. Radial • É uma neuropatia compressiva do n. Radial no
sulco espiral do úmero. • Ocorre quando o paciente embriagado adormece
com o braço pendente de um sofá ou cadeira (paralisia do sábado a noite).
• Ocorre fraqueza dos extensores do punho e dos dedos.
• Perda sensitiva no aspecto látero-dorsal da mão e dos 4 primeiros dedos.
• Tratamento conservador.
Neuropatia do n. Mediano
• A Síndrome do Tunel do carpo é a mononeuropatia mais comum.
• Ocorre encarceramento do n. Mediano no punho, ao nível do retináculo dos flexores.
• Associado a Diabetes, obesidade, artrite reumatóide, gestação e hipotireoidismo.
Neuropatia do n. Mediano
• Ocorre perda sensitiva em 1°, 2°, 3° e metade do 4° quirodáctilos, principalmente na face palmar.
• Fraqueza muscular é um sinal tardio, geralmente acompanhado de atrofia muscular.
• Pesquisar sinal de Tinnel e Phalen. • Descompressão cirúrgica é indicada quando não
houver resposta ao tratamento conservador.
Neuropatia do n. Mediano
Neuropatia do n. Fibular
• Causada por traumatismo na região inferior lateral proximal da perna (colo da fíbula).
• Ocorre fraqueza da dorsiflexão e eversão do pé. • Perda sensitiva na região látero-inferior da perna
e dorso do pé. • Tratamento com f is ioterapia motora e
treinamento de marcha. • É a mononeuropatia mais comum do membro
inferior.
Neuropatia do n. Femoral
• Pode ocorrer em hemorragias de retroperitônio. • Ocorre fraqueza do joelho e da flexão do quadril. • Parestesia na face anterior da coxa e da parte
médio-inferior da perna. • Dor lombar irradiando para região inguinal. • Reflexo patelar diminuído ou ausente. • Tratamento conservador, com fisioterapia e uso
de estabilizador do joelho.
Mononeuropatia Múltipla
Mononeuropatia Múltipla
• Envolvimento simultâneo ou seqüencial de
troncos nervosos individuais e não contíguos.
• É uma neuropatia periférica distal assimétrica. – Axonal → vasculites, sarcoidose, diabetes. – Desmielinizante → neuropatia motora
multifocal, polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.
Mononeuropatia Múltipla
Polineuropatias
Polineuropatias
Desmielinizante: 1. Agudo:
• Sd. de Guillain-Barré, difteria. • ENMG → lentificação não uniforme e com bloqueio de
condução. 2. Subagudo:
• Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, paraproteinemia.
• ENMG → lentificação não uniforme e com bloqueio de condução.
3. Crônica: • Neuropatias hereditárias motoras e sensoriais, Doença de
Refsum, Leucodistrofias. • ENMG → lentificação uniforme.
Bainha de Mielina
Bainha de Mielina
Polineuropatias
Axonal: Agudo:
• Porfiria, tálio, Sd Guillain-Barré axonal.
Subagudo: • Diabetes, deficiência de folato e B12, toxinas,
paraproteinemia, LES, AR, idiopático.
Crônico: • Charcot-Marie-Tooth, Dejerine-Sottas, progressão
das formas axonais subagudas.
Mielina e Axônio
Etiologias
3 Perguntas Devem ser Respondidas!
É polineuropatia ou mononeuropatia múltipla?
• Polineuropatia: – Grande número de diagnósticos.
• Mononeuropatia múltipla: – Menor número de diagnósticos – Ex: vasculites, diabetes, neuropatia motora multifocal,
crioglobulinemia, hanseníase, doença de Lyme, HIV e sarcoidose.
É hereditária?
• Sintomas simétricos desde o início. • Pé cavum e dedos em martelo. • História familiar compatível. – Ex: Neuropatias motoras e sensoriais
he red i t á r i a s , neu ropa t i a s senso r i a i s hereditárias, ataxia de Friedreich, amiloidose s e n s o r i a l , p o r f i r i a , l e u c o d i s t r o f i a , abetalipoproteinemia, Doença de Krabbe, Tangier, Refsum, Fabry.
É adquirida? – Distúrbio metabólico:
• Diabetes, Uremia, deficiência vitamínica (B12, B1 e E) hipotireoidismo, acromegalia.
– Infecção: • SIDA, hanseníase, herpes zoster, Lyme.
– Autoimunidade: • Sd. Guillain – Barré, PDIC, neuropatias por
vasculite, neuropatia motora multifocal.
– Toxinas: • Alcool, hexacarbonados, organofosforados,
arsênico, metais pesados (chumbo, arsênico, tálio, mercúrio).
É adquirida?
• Medicamentos: – Antibióticos
• metronidazol, isoniazida, dapsona, cloroquina, nitrofurantoína, antiretrovirais, cloranfenicol.
– Quimioterápicos • cisplatina, vincristina.
– Outros • amiodarona, cimetidina, colchicina, ouro, lítio,
fenitoína, hidralazina, piridoxina.
É adquirida?
• Neoplasia e paraproteínas: – Linfoma – Mieloma múltiplo – Paraneoplasia (anti-Hu) – Macrogobulinemia de Waldenström – Crioglobulinemia
Incidência – Barohn R. J. Semin Neurol, 1998
Hereditária 29,8% PNP sensorial idiopática 23,1% Diabetes 15,4% PDIC 13,1% Neuropatia motora multifocal 5,2% Deficiência de vitamina B12 2,2% PNP sensoriomotor idiopática 1,7% Induzida por drogas 1,5% Neuronopatia sensorial 1% Outras 6,7%
Exames Laboratoriais
Eletroneuromiografia
• Demonstra se o padrão é desmielinizante ou axonal, simétrico ou assimétrico: – Desmielinizante:
– Diminuição da velocidade de condução nervosa (↓ 70% ).
– Axonal: – Diminuição da amplitude do potencial de ação
muscular composto. – Diminuição da amplitude do potencial de ação
nervosa sensitiva.
Exames Bioquímicos
• Neuropatias predominantemente desmielinizantes: – Eletroforese de proteínas – Imunoeletroforese – Sorologias para hepatite B e C – Punção Lombar
• Exames Adicionais: – Pesquisa de anticorpo anti-GM1 – Pesquisa de MAG (myelin-associated glycoprotein) – HIV – Testes genéticos para Doença de Charcot-Marie-Tooth
Exames Bioquímicos • Neuropatia predominantemente axonal: – Eletroforese de proteínas – B12 sérica – FAN – VHS – Glicemia – Hemoglobina glicosilada
• Exames adicionais: – Pesquisa de metais pesados – Pesquisa de porfiria – Fator reumatóide – Pesquisa de Sd. Sjögren (Anti-Ro, Anti-La) – Pesquisa de Doença de Lyme – Anti-HIV – Sorologia para hepatites B e C
Biópsia de nervo
• Indicado em neuropatias de causa incerta. • O nervo biopsiado é o que demonstra
alterações na ENMG. • Útil em: – Vasculites (vasculite de arteríolas epineurais) – Amiloidose – Hanseníase – Neuropatias hereditárias
Vasculite em nervo sural
Tratamento
Sintomas Sensitivos
• O tratamento é sintomático. • Não existe medicação que reverta o curso
da neuropatia idiopática de fibras finas.
Sintomas Sensitivos
• Neuromoduladores: – Gabapentina – 300 - 600mg/8-8h. – Pregabalina – 50 – 100mg/8-8h – Carbamazepina – 200mg/8-8h. – Patch de lidocaína 5%.
• Opiácios: – Oxycodone – 5mg/6-6h.
• Analgésicos de ação central mista: – Tramadol – 50mg/6-6h.
Sintomas Sensitivos
• Antidepressivos Tricíclicos: – Desipramina 25 – 75mg. – Nortriptilina 25 – 75mg. – Amitriptilina 25 – 75mg. – Clomipramina 25 – 75mg
Sintomas Sensitivos
• Considerar a associação entre dois agentes de classes diferentes para o melhor controle da dor.
Sintomas Motores
• Fisioterapia