avaliação da estatura final em crianças com baixa...

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Avaliação da estatura final em crianças com baixa estatura

Karla Cristina Malta Costa

Ribeirão Preto

2010

Livros Grátis

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FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO


Aluna: Karla Cristina Malta Costa

Orientador: Prof. Dr. Luiz Antônio Del Ciampo

Ribeirão Preto

2010

Dissertação de Mestrado apresentada no curso de Pós-

Graduação em Saúde da criança e do adolescente da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo, como requisito parcial para

obtenção do título de Mestre. Área de Concentração:

Pediatria

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA

FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA

Costa, Karla Cristina Malta

Avaliação da estatura final em crianças cm baixa estatura

RIBEIRÃO PRETO, 2010.

98p:il; 30cm

Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

da Universidade de São Paulo – Área de concentração: Pediatria

Orientador: Del Ciampo, Luiz Antônio

1. Baixa Estatura; 2. Estatura final; 3. Idade óssea.

Folha de Aprovação

Karla Cristina Malta Costa


Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo para obtenção do título de mestre.

Área de Concentração: Pediatria

Aprovado em:_______________________

Banca Examinadora

Prof (a). Dr (a).:__________________________________________________

Instituição____________________________Assinatura__________________

Prof (a). Dr (a).:__________________________________________________


Prof (a). Dr (a).:__________________________________________________


O homem é do tamanho de seus sonhos.

(Fernando Pessoa)

DEDICATÓRIA

A DEUS, pela vida, saúde

e oportunidade abençoada.

Meu amor,

Ao meu esposo Jailson, por todos os momentos compartilhados...

...por fazer parte de cada sonho e cada conquista. Por seu companheirismo e apoio constante

para o meu aprimoramento profissional e crescimento pessoal. Você é o meu exemplo de

dedicação à profissão, de amor ao trabalho e à pesquisa. Sem o seu incentivo esta conquista

não seria possível.

Obrigada por existir! Amo você.

Meus amores,

A meu pai Carlos Vilanova,

exemplo de superação e amor à vida.

Obrigada pelos ensinamentos e por incentivar a realização dos meus sonhos...

...nunca esquecerei os seus conselhos para seguir a vida em busca de meus ideais, mesmo

precisando da minha presença física... Amo o senhor, pai. Sinto orgulho do homem que o

senhor se tornou, do pai que o senhor é e do paciente que desafia a medicina em busca da

vida.

A minha mãe Glória,

obrigada por estar presente em todos os momentos...

...por lutar ao meu lado em cada etapa, por vibrar com as minhas vitórias e por me incentivar

e nas derrotas. Obrigada pelo carinho de mãe, por toda atenção e amor que sempre me

acompanhou. Sou feliz por ter uma mãe guerreira e companheira.

Amo a senhora.

A minha irmã linda Samara,

pelo carinho com que me trata e cuida de mim...

...a sua amizade é o presente mais precioso que uma irmã poderia receber de Deus.

Muito obrigada por entender a minha ausência e cuidar de nossos pais, de minha casa e de

você mesma. Você é tudo o que uma irmã sempre quis ter. Amo muito!

Minha Gratidão Especial,

Ao professor Luiz Antônio Del Ciampo,

exemplo de profissionalismo e dedicação à arte de ensinar...

Sempre disponível e atencioso ao ser solicitado.

Obrigada por me aceitar como sua aluna e pela praticidade e paciência como orientador.

A professora Heloísa Bettiol,

pela oportunidade me dada, pela atenção ao me receber e indicar o professor Luiz Antônio

como orientador. Obrigada por todos os ensinamentos como professora e por estar presente

em todos os momentos na minha passagem pela pós-graduação.

Muito obrigada!

A professora Inês Tomita,

pela participação fundamental na realização deste trabalho. Pelos ensinamentos junto com o

professor Dado no APCD, pela paciência na leitura das radiografias e no delineamento do

projeto.

Minha Gratidão,

A minha família...

...minha avó Angélica, pelo amor de sempre e exemplo de vida. Obrigada, vó linda, por tudo.

...meus afilhados Isabela e Arthur, benção de Deus,

...meus tios e primos, por toda atenção e torcida,

...à Cleide, por tudo o que faz por minha família e por fazer parte dela.

A minha segunda família, Mariazinha, Layla, e Anderson pelo carinho que sempre me

recebem. Amo vocês como filha e irmã.

Minha Gratidão,

Ao Hospital Infantil Lucídio Portela, onde aprendi Pediatria e retorno para exercê-la como

professora. Aos mestres Noé, Dorcas, Oneide, Santos Rocha, Mariza e Isabel, pelos

ensinamentos de Pediatria.

Ao professor Macêdo,

exemplo de dedicação ao trabalho e à pediatria...

...obrigada por sempre incentivar o meu aprimoramento na docência e por me receber com

tanto carinho e atenção, com os seus conselhos de amigo e mestre. Serei sempre grata por

tudo o que o senhor fez e faz por mim.

A professora Catarina,

sempre entusiasmada com a arte de ensinar...

...com a senhora tive a primeira oportunidade no exercício da docência. Obrigada por

acreditar em mim, obrigada pelos conselhos, pelo carinho de professora, amiga e mãe de seus

eternos alunos.

Às minhas amigas e professoras Leiva, Simone, Gildene e Ana Maria por todas as

orientações quando fui residente e por todas as formas de ajuda.

A todos pela atenção, companheirismo e esforço em meu auxílio na reta final da realização

deste sonho. Muito obrigada!

Minha Gratidão,

Aos professores Doutores do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto, que contribuíram direta ou indiretamente para o meu aprendizado

científico.

A Profa. Dra. Virgínia Paes Leme Ferriani,

por todo o empenho frente à coordenação da pós-graduação e por todo o apoio e atenção aos

pós-graduandos quando solicitada. Muito Obrigada!

A Sandra,

pela imensa ajuda, desde a inscrição na seleção do mestrado até o momento final, na entrega

do material. Sempre disposta a ajudar e solucionar todos os problemas. Serei sempre grata por

seu empenho.

Minha Gratidão,

A minha AMIGA Thalita...

...de todas as horas, todos os momentos, de todos os lugares...

Sempre AMIGA.

A Lilian,

minha colega de residência, pediatra competente e amiga para a vida toda. Você é uma da

melhores pessoas que eu conheço.

A Cristiane,

companheira durante toda a jornada do mestrado. Muitas afinidades e ideais compartilhados.

Obrigada por todo o apoio em todos os momentos.

Ao meu amigo e professor Carlos Alberto,

por todas as oportunidades, orientações, paciência e dedicação ao trabalho e à pesquisa.

Obrigada mesmo.

Minha Gratidão Especial,

Ao Prof. Dr. José Ernesto,

que me acolheu com todo o carinho que uma pessoa poderia receber de um grande

profissional. Jamais esquecerei os seus conselhos e o seu olhar de incentivo.

A Dora...

...faltam palavras para expressar a minha gratidão.

INESQUECÍVEL. Divisor de águas na minha vida... Como fui abençoada em poder conhecer

você.

Meu agradecimento,

Aos pacientes do APCD, sem os quais seria impossível a realização deste trabalho.

Obrigada, meu SENHOR JESUS, por colocar

essas pessoas na minha vida.

RESUMO

RESUMO

Introdução: Pacientes com baixa estatura variante normal do crescimento têm padrões

evolutivos peculiares. É difícil definir com exatidão quando a estatura final será atingida,

visto que os métodos de previsão baseiam-se em parâmetros de difícil quantificação, como a

idade óssea.

Objetivos: Avaliar a estatura final utilizando dois métodos de previsão da estatura final de

pacientes com diagnóstico de variantes normais da baixa estatura, atendidas no Ambulatório

de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto-USP.

Métodos Foram revisados 814 prontuários resultando 33 sujeitos que participaram do estudo

e analisadas radiografias de 21 sujeitos utilizando-se o método de Greulich Pyle para predição

de altura final pelo método de Bayley-Pinneau e um software específico para predição pelo

TW3, após leitura da idade óssea. Realizou-se descrição das variáveis e foi calculado o

coeficiente de correlação de Spearman para correlacionar a estatura final, e o canal familiar e

o coeficiente de concordância de St. Laurent para avaliar a concordância entre a estatura final

e os métodos de previsão.

Resultados: 81,5% apresentam diagnóstico de baixa estatura, sendo 62% do sexo masculino.

53% com baixa estatura variante da normalidade. Na estatura final, 87,9% permanecem com

baixa estatura, 90,9% dentro do canal familiar. Observou-se correlação positiva muito forte

(Cs =0,77; p-valor < 0,01) entre a média parental e a altura final. O método de Bayley-Pineau

Costa KCM. Avaliação da estatura final em crianças com baixa estatura. Dissertação de

Mestrado. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2010.

apresentou coeficiente de concordância de 0,47 (IC 95%: 0,34; 0,57), o de TW3, 0,58 (IC

95%: 0,41; 0,75) como preditores de estatura final.

Conclusões: A correlação positiva forte demonstra a influência significativa da altura dos

pais na estatura final. Nenhum dos dois métodos apresentou boa concordância ao serem

utilizados como preditores de estatura final, pois os valores das alturas foram superestimados

principalmente pelo método de Bayley-Pineau.

Palavras-chave: baixa estatura; estatura final; idade óssea.

ABSTRACT

ABSTRACT

Introduction: Patients with short stature as a normal variant of growth have peculiar

developmental patterns. It is difficult to define with precision when the final height will be

reached since predictive methods are based on parameters of difficult quantitation such as

bone age.

Objectives: To evaluate final height using two predictive methods in patients with a diagnosis

of normal variants of short stature attended at the outpatient Clinic of Growth Problems and

Development of of the University Hospital, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto-USP.

Methods: A total of 814 medical records were reviewed, with 33 subjects being detected and

enrolled in the study. The radiographies of 21 subjects were analyzed by the method of

Greulich Pyle for the prediction of final height by the method of Bayley-Pinneau and using a

specific software for prediction by TW3, after a reading of bone age. The variables were

described, the Spearman correlation coefficient was calculated and the family channel and the

concordance coefficient of St. Laurent were calculated to evaluate the concordance between

final height and the predictive methods.

Results: 81.5% of the subjects had a diagnosis of short stature, 62% of them males, and 53%

with short stature as a variant of normality. Regarding final height, 87.9% continued to have

short stature, 90.9% within the family channel. There was a very strong positive correlation

(Cs =0.77; p < 0.01) between parental mean and final height. The method of Bayley-Pineau

showed a concordance coefficient of 0.47 (95% CI: 0.34; 0.57), and TW3 of 0.58 (95% CI:

0.41; 0.75) as predictors of final height.

Conclusions: The strong positive correlation demonstrates a significant influence of parental

height on final offspring height. Neither methods showed good concordance when used as

predictors of final height since height values were overestimated especially by the method of

Bayley-Pineau.

Key Words: short stature; final height; bone age.

LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1. Diagnósticos realizados no Ambulatório de Problemas de Crescimento e

Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo de 1987 a 2010........................................................................... 54

Tabela 5.2. Diagnósticos das Baixas Estaturas do Ambulatório de Problemas de Crescimento

e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo de 1987 a 2010........................................................................... 55

Tabela 5.3. Causas de Baixa Estatura relacionadas a doenças no Ambulatório de Problemas

de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010.............................................. 56

Tabela 5.4. Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade no Ambulatório de Problemas


Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010.............................................. 56

Tabela 5.5. Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade incluídos no estudo segundo os

critérios de inclusão e exclusão e o sexo................................................................................ 57

Tabela 5.6. Descrição da média, mediana e desvio padrão da Idade do Caso Novo, em anos

da população de estudo.......................................................................................................... 57

Tabela 5.7. Tempo de acompanhamento ambulatorial em anos da população de

estudo..................................................................................................................................... 59

Tabela 5.8. Idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino........... 61

Tabela 5.9. Idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo masculino......... 61

Tabela 5.10. Estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino....................... 62

Tabela 5.11. Estatura final em anos da população de estudo, sexo masculino..................... 63

Tabela 5.12. Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade com avaliação

radiológica.............................................................................................................................. 64

Tabela 5.13. Idade em anos da realização da radiografia de mão e punho esquerdos para

avaliação da idade óssea......................................................................................................... 64

Tabela 5.14. Altura no momento da realização da radiografia para avaliação da idade óssea,

em centímetros, sexo feminino.............................................................................................. 66

Tabela 5.15. Altura no momento da realização da radiografia para avaliação da idade óssea,

em centímetros, sexo masculino............................................................................................ 66

Tabela 5.16. Diagnóstico da população de estudo ao atingirem a estatura final.................. 67

Tabela 5.17. Estatura final da população de estudo em relação ao canal familiar................ 68

LISTA DE FIGURAS

Figura 5.1. Distribuição da idade do caso novo, em anos, da população de estudo segundo os

grupos BEC, BECF, BEF....................................................................................................... 58

Figura 5.2. Distribuição do tempo de acompanhamento ambulatorial em anos da população

de estudo............................................................................................................................... 60

Figura 5.3. Distribuição da idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo

feminino e masculino............................................................................................................. 62

Figura 5.4. Distribuição da idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo

feminino e masculino............................................................................................................. 63

Figura 5.5. Distribuição da idade em anos da realização da radiografia de mão e punho

esquerdos para avaliação da idade óssea................................................................................ 65

Figura 5.6. Distribuição da altura no momento da realização da radiografia para avaliação da

idade óssea, em centímetros, sexo masculino e feminino...................................................... 67

Figura 5.7. Correlação de Spearman da estatura final com a média parental segundo os

grupos de baixa estatura variantes da normalidade................................................................ 68

Figura 5.8. Correlação de Spearman da altura final com a média parental no grupo

BECF...................................................................................................................................... 69


BEC........................................................................................................................................ 70


BEF........................................................................................................................................ 70

Figura 5.11. Concordância entre o método Bayley-Pineau para previsão de estatura final e

altura final.............................................................................................................................. 71

Figura 5.12. Concordância entre o método TW3 para previsão de estatura final e altura

final........................................................................................................................................ 72

LISTA DE ABREVIATURAS

IO – idade óssea

OMS – Organização Mundial da Saúde

IGF-1 – Insulin-Like Growth Factor

GH – Growth Hormone

DNA – Deoxyribonucleic acid

ISS – Idiopathic Short Stature

PIG – Pequeno para a idade gestacional

BEF – Baixa estatura familiar

BEC – Baixa estatura constitucional

BECF – Baixa estatura constitucional com componente familiar

APCD – Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento

GP – Greulich-Pyle

BP – Bayley-Pinneau

RWT – Roche-Wainer-Thissen

TW – Tanner-Whitehouse

RUS – radio, ulna, short bones

USP – Universidade de São Paulo

HCFMRP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

TSH – Hormônio estimulante da tireóide

T4 – Tiroxina

ITT – Teste de tolerância à insulina

DP – desvio padrão

FDA – Foods and Drug Administration

SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO................................................................................................................. 29

2.REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................... 33

2.1. Crescimento....................................................................................................... 34

2.2. Baixa estatura.................................................................................................... 35

2.3. Estatura final...................................................................................................... 39

2.4. Idade óssea e previsão de altura final................................................................ 40

3. OBJETIVOS..................................................................................................................... 44

3.1. Objetivo Geral.................................................................................................. 45

3.2. Objetivos Específicos........................................................................................ 45

4. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................................ 46

4.1. Caracterização da população base................................................................... 47

4.2. Critérios de elegibilidade para o estudo........................................................... 48

4.2.1. Critérios de Inclusão..................................................................... 48

4.2.2. Critérios de não-inclusão.............................................................. 49

4.3. Modelo de estudo............................................................................................ 49

4.4. População de estudo....................................................................................... 49

4.5. Coleta de dados............................................................................................... 50

4.6. Análise dos dados........................................................................................... 51

4.7. Aspectos éticos................................................................................................ 52

4.8. Riscos e benefícios.......................................................................................... 52

5. RESULTADOS................................................................................................................ 53

6. DISCUSSÃO.................................................................................................................. 73

7. CONCLUSÕES.............................................................................................................. 80

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................... 82

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................. 84

10. ANEXOS...................................................................................................................... 90

INTRODUÇÃO

1. INTRODUÇÃO

O acompanhamento do crescimento, expresso pelo tamanho corporal, é uma das etapas

fundamentais no atendimento à criança e deve ser enfatizado na formação do pediatra.

(BRESOLIN & BRICKS, 1986).

O crescimento, entendido como um processo dinâmico e contínuo que ocorre desde a

concepção até o final da vida, constitui um dos melhores indicadores de saúde da criança,

refletindo as condições de vida no passado e presente, assim como suas condições de saúde e

nutrição (EVELETH & TANNER, 1990; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; TANNER,

1962).

Quando há crescimento em condições favoráveis, a estatura da criança se correlaciona

bem com a estatura dos pais, manifestando a sua herança genética (TANNER et al, 1975). Ao

nascimento - por refletir condições vividas no útero materno (TANNER, 1986) -, durante os

primeiros 18 meses a 24 meses e durante a puberdade, a correlação entre a estatura da criança

e a de seus pais não é considerada relevante (TANNER et al, 1975).

Vários estudos realizados em diferentes partes do mundo demonstram forte correlação

entre a estatura final de pais e filhos e entre irmãos, visto que o pai e a mãe contribuem

igualmente para cada filho, o que permitiu a elaboração de equações matemáticas para

determinar o potencial genético a partir da estatura parental. Uma das avaliações mais

utilizadas no atendimento médico de uma criança e que pode, rapidamente, orientar e

tranqüilizar os familiares, é o cálculo do canal familiar, que permite avaliar se a criança

encontra-se ou não nos limites normais da estatura esperada no plano familiar (TANNER,

1986).

A estatura final de um indivíduo resulta da interação entre sua carga genética e os

fatores ambientais, os quais permitirão maior ou menor expressão de seu potencial genético

(ROMANI e LIRA, 2004; WEEDON et al, 2007). Pode-se realizar predição da estatura final a

partir da estatura dos pais, ainda que com grau de incerteza, a partir das várias combinações

possíveis entre os genes que controlam a estatura, assim como de fatores ambientais e suas

interações (TANNER et al, 1975).

A maturação óssea é utilizada para auxiliar na predição da estatura final durante a

infância ou puberdade e depende da variabilidade entre as crianças e o seu ritmo de

crescimento (TANNER, 2001). Algumas crianças adquirem a altura adulta em idade precoce,

outras apresentam ritmo de crescimento mais lento e param de crescer relativamente mais

tarde. A maturação óssea mais característica para uma determinada idade cronológica é

definida como idade óssea (IO), que representa um excelente critério para o acompanhamento

clínico evolutivo do crescimento, uma vez que o crescimento linear relaciona-se à IO e não

necessariamente à idade cronológica, e a estatura final é obtida quando ocorre a fusão

completa entre a epífise e a metáfise dos ossos, o que corresponde ao estágio final da

maturação óssea. (LONGUI, 2006)

O retardo estatural constitui a característica antropométrica mais representativa do

quadro epidemiológico do crescimento de crianças no Brasil e no mundo (OMS, 1987; FAO,

1997) e, dentre as alterações do crescimento, a baixa estatura é a que desperta maior

preocupação por parte dos familiares e do pediatra (RAPPAPORT, 1985).

Cerca de 20% das crianças diagnosticadas com baixa estatura apresentam baixa

estatura patológica e os demais 80% são considerados variantes da normalidade (LACEY &

PARKIN, 1974). Tais fatos reforçam a importância do seguimento de cada paciente para a

identificação da necessidade de iniciar investigação da baixa estatura, criteriosamente

avaliada e diagnosticada, evitando que medidas invasivas, dispendiosas e desnecessárias

sejam tomadas (STRUFALDI et al, 2005).

As variantes do crescimento apresentam padrões evolutivos peculiares e, portanto, não

permitem acurácia nas previsões de estatura final (LONGUI, 2003). Sendo assim, a previsão

de estatura final deve ser fornecida à família de forma cautelosa e com ressalvas, para não

serem causadas falsas expectativas, com prejuízos emocionais imprevisíveis, principalmente

quando se prepõem medidas terapêuticas que nem sempre vão garantir aumento da estatura

final (SETIAN et al, 2003).

REVISÃO DE LITERATURA

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Crescimento

O crescimento pode ser compreendido como sendo o produto da interação contínua e

complexa entre fatores genéticos e ambientais (TANNER, 1989), dentre os quais destacam-se

alimentação, saúde, higiene, habitação e os cuidados gerais com a criança, que atuam

acelerando ou retardando esse processo (ROMANI & LIRA, 2004). Apresenta padrão de

herança multifatorial (MARTINS et al, 2003) e reflete o estado de saúde da criança, suas

condições de vida e seu potencial genético (RAPPAPORT, 1985).

A avaliação precisa do crescimento exige medidas apropriadas e realizadas de maneira

cuidadosa para, por exemplo, reduzir ao mínimo o decréscimo de altura que ocorre durante o

dia por razões de postura (HARRISON et al, 1971), além da plotagem correta dos dados em

curvas adequadas. Deve ser realizada anualmente e em cada visita ao consultório médico, uma

vez que o crescimento é um processo dinâmico que exige várias medições ao longo do tempo.

A velocidade de crescimento é um marcador sensível da desaceleração do

crescimento, mesmo quando este não é aparente no padrão de gráficos de percentil (CAPPA,

2003), no entanto a plotagem dos valores de altura repetida em um gráfico padrão

normalmente dá uma boa indicação sobre a velocidade de crescimento atual (SIMM &

WERTHER, 2005).

No que diz respeito aos genes, supõe-se que tanto a altura adulta quanto o ritmo de

crescimento são geneticamente programados. Há uma baixa correlação entre o comprimento

ao nascimento e a altura adulta, uma vez que o comprimento no nascimento reflete condições

uterinas e não do genótipo fetal. A correlação dos genes fetais apresenta aumento acentudado

nos primeiros três anos de vida, com pequeno aumento após essa idade até a adolescência

(HARRISON et al, 1971). O canal de crescimento, após essa idade, já está definido pela

estatura dos pais e deverá ser compatível com o canal familiar estimado a partir da altura

destes (TANNER & WHITEHOUSE, 1982; TANNER, 1989).

O canal familiar corresponde à média corrigida da altura dos pais, mais ou menos dois

desvios-padrão, sendo os valores dos extremos superior e inferior correspondentes ao

intervalo de confiança de 95% (BARBIERI et al, 2008). A média parental é calculada

ajustando-se segundo o sexo da criança; acrescentando 13 centímetros, considerada a

diferença entre os sexos da estatura final, na estatura da mãe, para os meninos, ou diminuindo

13 centímetros na estatura do pai, para as meninas (TANNER, 1986).

A monitorização do crescimento é uma das tarefas mais importantes no

acompanhamento infantil. É essencial e faz parte da prática diária do consultório do pediatra

geral, sendo atribuição dos profissionais de saúde, com objetivos de auxiliar a criança a

atingir o potencial de altura máxima

2.2. Baixa estatura

Os déficits de altura são mais comuns nos países em desenvolvimento, atingindo 43%

dos pré-escolares (DE ONIS, 1993). Baixa estatura não significa retardo de crescimento, visto

que as causas mais freqüentes de baixa estatura na infância são as variações da normalidade,

situação em que a velocidade de crescimento é normal (TANNER, 1985; ZEFERINO, 2003).

No Brasil uma causa freqüente de baixa estatura é a desnutrição crônica.

A baixa estatura é definida como uma condição em que o indivíduo apresenta estatura

abaixo do percentil 3 da curva de crescimento de referência, o que ocorre com

aproximadamente 3 % da população infantil em geral (RANKE, 1996; ATTIE, 2000), mas

também pode ser relatada como uma altura menor que dois desvios padrão abaixo da altura

média para uma população de referência segundo sexo e idade (RANKE, 2006).

Ao avaliar uma criança com baixa estatura são extremamente importantes os dados

anteriores do crescimento, história alimentar, antecedentes pessoais incluindo as alterações no

nascimento, alturas dos pais e história puberal, que devem ser consideradas para a

classificação da mesma e exclusão de doenças relacionadas após investigação minuciosa. A

avaliação da velocidade de crescimento é o principal indicador de doenças (BARBIERI et al,

2008), definindo-se deficiência de crescimento quando os incrementos anuais apresentam-se

abaixo do percentil 10, por considerar-se que 80% dessas crianças apresentam doenças

(ZEFERINO et al, 2003).

Dentre as causas de baixa estatura relacionada a doenças há as síndrome genéticas que

devem ser investigadas quando a deficiência de crescimento é precoce e não há causas

ambientais aparentes, em que as síndromes de Turner, de Noonan e Silver Russell estão entre

as principais. Malformações intra-uterinas, desordens endocrinológicas, ósseas e

cartilaginosas, doenças disabsortivas, cardíacas, pulmonares e renais, anemia crônica, uso de

esteróides e radiação, e as alterações de origem psicossocial são causas de baixa esatatura a

serem consideradas na investigação. (ZEFERINO et al, 2008; TANNER, 1989; COWELL,

1995; BRIDGES & BROOK, 1995)

Quando há suspeita de doenças associadas por meio da anamnese e/ou exame físico,

ou alterações na velocidade de crescimento ou mesmo se o canal de crescimento não estiver

de acordo com o potencial genético deve-se proceder a investigação com a solicitação de

exames complementares, tais como avaliação de hormônios tireoidianos, dosagem de IGF-1,

testes para avaliação do hormônio de crescimento (GH), investigação de má absorção, de

erros inatos do metabolismo, cariótipo e estudo do DNA nas doenças gênicas, avaliação das

funções renais, hepáticas e pancreáticas, escanometria óssea, tomografia computadorizada,

ressonância magnética, dentre outros (BARBIERI et al, 2008; ZEFERINO et al, 2008;

TANNER, 1985).

Na prática pediátrica, uma grande variedade de termos é utilizada para classificar a

baixa estatura (LACEY & PARKIN, 1974; RAPPAPORT, 1985; TANNER, 1985;

LaFRANCHI et al, 1991; WILTON & WALLSTRÖM, 1991; COWELL, 1995; FOX &

ZELLER, 1995; REKERS et al, 1997) tais como as variantes normais de baixa estatura, baixa

estatura constitucional, familiar, atraso constitucional de crescimento, maturação familiar

lenta, além de baixa estatura idiopática (RANKE, 1996). A maioria das classificações utiliza o

critério etiológico, com ênfase nas doenças, o que pode ser justificado por haver a

possibilidade do diagnóstico precoce de causas tratáveis de deficiência de crescimento

(ZEFERINO et al, 2008).

A baixa estatura idiopática (ISS) é definida como uma condição na qual a altura de um

indivíduo é menor que dois desvios padrão abaixo da média para determinada idade, sexo e

grupo populacional, e nos quais não há um transtorno identificável relacionado à presença de

doenças (BRYANT, 2007; WIT, 2007). Essa definição foi confirmada por uma recente

revisão da Cochrane (BRYANT, 2007) e por meio da Classificação de Diagnóstico Endócrino

Pediátrico (WIT, 2007).

A ISS é um termo descritivo, utilizado em crianças com baixa estatura sem causas

identificáveis após investigações adicionais. É subdividida em baixa estatura familiar e não

familiar. As crianças devem ser consideradas como GH suficiente, não apresentam história de

alterações no tamanho ao nascer (pequenas para a idade gestacional - PIG), têm proporções do

corpo normais, ingestão calórica adequada, sem transtorno psiquiátrico (ROSENFELD,

2005), ou seja, é um diagnóstico de exclusão considerando-se as outras condições

reconhecíveis. Estima-se que 80% das pacientes com baixa estatura em clínicas pediátricas

podem ser rotuladas de ISS (WIT, 2008).

Em relação à classificação como variantes normais de baixa estatura, pode-se

classificar como apresentando Baixa Estatura Familiar (BEF) crianças com altura abaixo do

percentil 3 da curva de TANNER & WHITEHOUSE (1976), cuja trajetória de crescimento

vai ao encontro do canal familiar. A puberdade e o estirão puberal ocorrem na idade

cronológica usual e não há atraso na idade óssea (STRUFALDI, 2005). Este é um diagnóstico

comum encontrado na prática pediátrica (COWELL, 1995).

Por Baixa Estatura Constitucional (BEC) compreende-se crianças com altura abaixo

do percentil 3 da curva de TANNER & WHITEHOUSE (1976), com atraso significativo da

idade óssea e o início da puberdade, estando fora do canal familiar, mas com o potencial

normal para estatura final, pois os pais não são baixos e o canal familiar encontra-se acima do

percentil 3. As crianças apresentam tamanho normal ao nascer, há desaceleração do

crescimento no primeiro e segundo anos de vida, permanecem abaixo do percentil 3, mas com

velocidade de crescimento normal durante toda a infância. Geralmente há história de atraso

puberal na família. (ZEFERINO, 2003; STRUFALDI, 2005).

Define-se Baixa Estatura Constitucional com componente Familiar (BECF) as

crianças com altura abaixo do percentil 3 da curva de TANNER & WHITEHOUSE (1976),

que possuem idade óssea atrasada em relação à idade cronológica e estando dentro do canal

familiar. Esta combinação dos dois grupos é sugerida por vários autores (LACEY &

PARKIN, 1974; RAPPAPORT, 1985; TANNER, 1985; COWELL, 1995; FOX & ZELLER,

1995; REKERS et al, 1997; MOORE et al, MAES & UNDERWOOD, 1997), e não há

informação sobre os eventos puberais e à estatura final neste grupo (ZEFERINO et al, 2003).

Os dois primeiros grupos, BEF e BEC, são os mais citados entre os autores. No

Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento (APCD) do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

considera-se que existem critérios bem definidos para distinguir o grupo BECF dos demais.

TOMITA (2002) sugere que ele assemelha-se ao grupo BEF quanto à herança familiar para o

crescimento e demonstra tendência à puberdade mais tardia que a população de referência,

semelhante ao grupo BEC.

2.3. Estatura final

Considera-se como estatura final de um indivíduo quando este cessa o crescimento,

isto é, no momento em que a estatura adulta é atingida. No entanto, definir com exatidão

quando esta será atingida é difícil, visto que os métodos de avaliação da estatura final em

geral são falhos e baseiam-se em parâmetros de difícil quantificação, como a idade óssea

(KATO et al, 1998; SETIAN et al, 2003).

Muitos autores definem estatura final como sendo a estatura atingida em uma

determinada idade cronológica, outros como um ponto no qual o aumento anual da estatura é

inferior a determinado valor.

ROCHE & DAVILA (1972) comentam que é preferível a definição de quatro

semestres com medidas sucessivas menores do que 0,5 centímetro. Em seu estudo foi

observado que há grande variabilidade no crescimento das crianças, inclusive com a

manutenção do potencial de crescimento em estatura após 18 anos de idade, após a maturação

do fêmur e tíbia ou após intervalos de um ou dois anos em que o incremento estatural é

pequeno.

CLEMENTS (1954) considerou que o crescimento em estatura cessava quando o

incremento era inferior a um quarto de polegadas, aproximadamente 0,8cm, durante oito

meses nos meninos e doze meses nas meninas para a realização de seu estudo.

A pesquisa de KATO et al (1998) avaliou qual das definições de estatura final seria

mais aplicável a um conjunto de dados utilizados em estudos de previsão de estatura adulta.

Foram utilizadas três definições: estatura final aos 18 anos de idade; estatura final após um

ano com incremento anual menor que 0,5cm e, a maior medida aferida. Os resultados do

estudo sugerem a maior altura de uma medição individual como a definição mais eficaz de

estatura final para o uso prático. Esta definição pode ser aplicada a vários tipos de dados, se as

medidas são obtidas de indivíduos durante os períodos escolares, ou se as medidas são obtidas

de indivíduos até a interrupção do crescimento.

CROWNE (1990), no estudo para determinar a história natural e o impacto dos

aspectos psicológicos em meninos com atraso constitucional do crescimento e da puberdade,

considerou estatura adulta o incremento anual de até dois centímetros ao ano ou idade

superior a 21 anos, após o desenvolvimento puberal normal.

A velocidade de crescimento abaixo de até um centímetro no último ano de

observação foi utilizada como definição de estatura final no estudo de ZUCCHINI et al

(2008) que comparou os resultados de diferentes abordagens no tratamento de crianças com

baixa estatura idiopática e atraso puberal em diferentes centros de endocrinologia pediátrica

italianos, para a avaliar o melhor resultado estatural.

A obtenção de previsões seqüenciais, a cada 6 ou 12 meses, reduz a fragilidade dos

métodos de determinação da previsão da estatura final e permite estabelecer um padrão

evolutivo que melhor se correlaciona com a real estatura final. (LONGUI, 2003)

2.4. Idade óssea e previsão de estatura final

A maturação esquelética é considerada confiável para avaliar o ritmo de crescimento e está

mais relacionada ao desenvolvimento puberal do que com a idade cronológica (FRISCH &

NAGEL, 1974; MARSHALL, 1974; TANNER, 1978). Pode ser utilizada no diagnóstico de

doenças endócrinas ou crônicas, na terapia hormonal e na previsão de altura final para fins

prognósticos e terapêuticos. (BERTAINA et al, 2007)

A idade óssea é obtida por meio da realização da radiografia de mão e punho

esquerdos e determinada por alguns métodos, sendo os de Greulich-Pyle e o de Tanner-

Whitehouse os mais conhecidos. Os prós e contras dos dois métodos têm sido bem discutido

na literatura (BULL et al, 1999; KING et al, 1994; MILNER et al, 1986).

O método de Greulich-Pyle (GP) foi desenvolvido a partir do estudo em indivíduos

normais de ambos os sexos entre 3 meses e 17 anos na década de 1930, em que formam

avaliadas 6879 radiografias de mão e punho esquerdos realizadas a cada 3 meses no primeiro

ano de vida, a cada 6 meses até os 5 anos e anualmente em crianças maiores. Oferece

dificuldades na sua utilização devido ao assincronismo com que os núcleos epifisários

aparecem e não permite correlação contínua entre a idade óssea e a idade cronológica, pois a

primeira é estabelecida em intervalo de meses e a segunda é uma variável contínua. Mas é um

método fácil e de rápida realização. (ROCHE, 1986; LONGUI, 1996). A idade óssea por esse

método é avaliada por meio da comparação da radiografia do paciente com a correspondente

do atlas de GP (GREULICH & PYLE, 1950).

BAYLEY (1946) foi o primeiro a publicar tabelas de predição de estatura final a partir

da altura durante a infância e IO. Descrito na década de 1950, as tabelas de BAYLEY-

PINNEAU (1952) utilizam a idade óssea calculada pelo método de Greulich-Pyle para a

previsão de estatura final. Considera que cada idade óssea corresponde a uma fração do

crescimento completo, que depende da idade óssea estar atrasada, acelerada ou compatível

com a idade cronológica do paciente. A previsão da estatura final é determinada por meio da

divisão da estatura do paciente pela fração de crescimento encontrada (BAYLEY-PINNEAU,

1952; LONGUI, 1996; CAMERON, 1995).

O método de Bayley-Pinneau (BP) apresenta algumas desvantagens: com a idade

óssea atrasada, a previsão da estatura final é superestimada; a previsão de estatura final pode

ser utilizada apenas quando a idade óssea for superior a sete anos para os meninos e seis anos

para as meninas e, por utilizar a IO determinada pelo GP, que é uma variável não contínua,

não é útil para o controle clínico longitudinal de pacientes que avaliam a IO com medidas

seqüenciais. (BAYLEY-PINNEAU, 1952; LONGUI, 1996; ROCHE, 1986)

O método de Roche-Wainer-Thissen (RWT), decrito em 1974, estima a altura final de

um indivíduo a partir de dados de um único exame na infância e utiliza outras variáveis como

o peso e a média parental. Baseia-se na idade óssea calculada pelo GP (CAMERON, 1995;

ROCHE, 1975, 1986; LONGUI, 1996; ). No estudo inicial de ROCHE (1975) os erros de

previsão da estatura final do estudo para avaliação do crescimento longitudinal que aplicou o

método de RWT foram menores quando comparados aos que aplicaram o método de BP.

O estudo de Tanner-Whitehouse iniciou-se na década de 1950 e foi publicado

inicialmente em 1975 para ser utilizado como padrão da normalidade (TW1). Em 1983 foi

ampliado e reeditado em 1983 como TW2, útil na avaliação de doenças crônicas. A avaliação

da maturação esquelética envolve a atribuição de um estágio de vinte ossos na radiografia de

mão e punho esquerdos, em que cada etapa tem uma pontuação que corresponde ao grau de

maturação esquelética. A soma da pontuação de cada osso é transformada em idade óssea

utilizando padrões de pontuação de maturidade esquelética. É um método mais preciso, com

menor variação entre os observadores e com resultado estabelecido de forma decimal, porém

com menor rapidez de realização. Pode-se separar a IO da região carpal (TW-carpo) e das

extremidades (TW-RUS: rádio, ulna, short bones), sendo que a previsão da estatura final

utiliza sempre a IO calculada pelo TW-RUS (CAMERON, 1995; ROCHE, 1986; LONGUI,

1996; TANNER, 1983).

Como foi observado posteriormente que a avaliação dos ossos do carpo não melhora a

predição de estatura final passou-se a denominar TW3 o novo sistema de predição baseado

inteiramente em RUS score, a partir da atualização do TW2 e das modificações das equações

de predição de altura. Assim, ao utilizar o TW3 a idade óssea passa a ter uma pontuação que

não é influenciada pela tendência secular. (TANNER, 2001; BERTAINA et al, 2007)

No método de TW3 uma pontuação de maturidade é atribuído de forma independente

para cada epífise do rádio, ulna, 1 º, 3 º e 5 º metacarpos e falanges e cada osso do carpo. A

pontuação é atribuída em função dos estádios de desenvolvimento reconhecível por que cada

osso passa entre a sua primeira aparição e o estado de maturidade. Escores de maturidade

independentes podem ser obtidos para o rádio, ulna, metacarpos e falanges (RUS) e para os

carpos. Para cada pontuação do carpo e RUS, há o equivalente à idade óssea do carpo e RUS.

(TANNER, 2001)

Em comparação com o atlas de GP, o método TW3 é mais flexível, detalhado e tem

menos de erro padrão, uma vez que deriva de uma base matemática mais sólida, mas tem as

desvantagens de ser difícil de executar e ser demorado. (KIM et al, 2010)

OBJETIVOS

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo Geral

Avaliar a estatura final e os métodos de previsão da estatura final de crianças com

diagnóstico de variantes normais da baixa estatura atendidas no Ambulatório de Problemas de

Crescimento e Desenvolvimento (APCD) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto (HCFMRP) da Universidade de São Paulo (USP).

3.2. Objetivos Específicos

Avaliar a freqüência de variantes normais de baixa estatura no APCD.

Descrever a idade do caso novo, o tempo de acompanhamento no ambulatório, a idade

da estatura final, a idade e estatura em que se realizou o exame para avaliação da idade óssea

como forma de previsão da estatura final.

Descrever a estatura final dos pacientes segundo o seu canal familiar.

Descrever as médias parentais nos grupos de variantes normais de baixa estatura.

Descrever o diagnóstico do paciente quando atingida a estatura final.

Correlacionar estatura final com a média do canal familiar.

Avaliar a concordância entre a altura final (padrão ouro) e os métodos de previsão de

estatura final utilizados no estudo (Greulich Pyle e TW3).

MATERIAL E MÉTODOS

4. MATERIAL E MÉTODOS

4.1. Caracterização da população base

As crianças atendidas no Ambulatório de Problemas do Crescimento e

Desenvolvimento do HCFMRP-USP são encaminhadas da rede básica de saúde com suspeita

de problemas de crescimento. Inicialmente são avaliadas, tendo-se como referência as curvas

de crescimento em distância e velocidade longitudinal de Tanner & Whitehouse (1976), e

classificadas como baixa estatura (abaixo do percentil 3) e alta estatura (acima do percentil

97). Algumas crianças eutróficas também são eventualmente seguidas no ambulatório quando

há suspeita de alguma anormalidade (velocidade anormal, trajetória do crescimento fora do

canal familiar). Os retornos são realizados a cada seis meses ou anualmente e o seguimento,

até atingir a estatura adulta.

A avaliação de crescimento inicia-se com a antropometria, realizada por pessoal

treinado no próprio ambulatório de acordo com a padronização internacional, sendo sempre a

mesma equipe responsável pela aferição (CAMERON, 1984). Os instrumentos utilizados são:

balança eletrônica Baby da marca Filizola® com precisão de 5g, balança eletrônica Personal

Line da marca Filizola® tipo adulto com precisão de 100g, régua antropométrica com

comprimento para medir crianças de até 100cm com precisão de 0,1cm e antropômetro

vertical para medir estatura com aproximação de 0,5cm.

Em todas as consultas são aferidas as seguintes medidas: peso, comprimento (estatura

deitada, em crianças menores de 2 anos) e estatura em pé (para crianças maiores de 2 anos);

estatura sentado, para medidas dos segmentos corporais - desproporcionais nas displasias

ósseas; perímetros cefálico e torácico; as pregas subescapular e tricipital e perímetro braquial,

para avaliar o tecido subcutâneo e a quantidade de gordura corporal.

As crianças são medidas com quantidade mínima de roupas, descalças, mantendo

contato com a régua antropométrica em quatro pontos (cabeça, escápulas, nádegas e

calcâneos) (CAMERON, 1984).

A partir das estaturas dos pais, que são aferidas no próprio serviço, são calculadas a

média parental e o canal familiar.

O estadiamento puberal é realizado segundo os critérios de MARSHALL & TANNER

(1969, 1970) durante cada consulta.

A idade óssea é avaliada rotineiramente, também no ambulatório, pelo método de

Greulich Pyle. São solicitadas radiografias de mão e punho esquerdo para avaliá-la na

primeira consulta de cada paciente, denominada como caso novo, para auxiliar no diagnóstico

de entrada do mesmo e a cada dois anos, em média, durante o seguimento ambulatorial.

Exames laboratoriais também são solicitados quando há suspeita clínica de alguma

doença, como o TSH e T4 livre, ITT (dosagem de GH sob estímulo de hipoglicemia), exames

bioquímicos e funcionais, cariótipo e outros. Além disso, existe a possibilidade de solicitação

de interconsultas para clínicas especializadas como Genética, Endocrinologia, Ortopedia,

Neurologia, dentre outras.

4.2. Critérios de elegibilidade para o estudo

4.2.1. Critérios de Inclusão:

Foram incluídos no estudo os pacientes que:

Receberam diagnóstico de baixa estatura, variantes da normalidade.

Não apresentaram doenças associadas.

Apresentaram, no prontuário, dados para o cálculo do canal familiar.

Tiveram incremento anual da estatura inferior a um centímetro, após o estirão da

puberdade,

Tiveram possibilidade de contato para realização de busca ativa para aferição da estatura.

Realizaram exame radiológico para avaliação da idade óssea antes da puberdade.

4.2.2. Critérios de não-inclusão:

Não foram incluídos os pacientes que:

Durante o seguimento, foram diagnosticados como de baixa estatura de origem

patológica.

Não possuíam estatura final registrada e não havia possibilidade de realização de busca

ativa para aferição da estatura final.

Não apresentaram prontuários com dados registrados para o cálculo do canal familiar.

Não dispunham de exame radiológico avaliação da idade óssea, armazenadas no serviço.

4.3. Modelo de estudo

O estudo é descritivo, longitudinal e retrospectivo, e realizado por meio de

levantamento de dados dos prontuários das crianças do APCD e da busca ativa dos pacientes

que não apresentaram a estatura final registrada no prontuário.

4.4. População de estudo

Todos os prontuários de pacientes que foram matriculados no APCD foram avaliados

e, segundo os critérios de inclusão e de não-inclusão, obteve-se a amostra que participou do

estudo.

4.5. Coleta de dados

Os dados foram coletados a partir dos prontuários dos pacientes que já tiveram alta

ambulatorial e da busca ativa daqueles sem dados referentes à estatura final, segundo os

critérios de inclusão e não-inclusão estabelecidos, sendo registrados em protocolo (anexo B).

Foram revisados 814 prontuários de pacientes que iniciaram o atendimento no APCD

a partir de 1987 até o mês de janeiro de 2010 e 30 pacientes foram incluídos no estudo.

Os dados coletados foram: data de nascimento; sexo; idade do caso novo; tempo de

acompanhamento ambulatorial; diagnóstico de baixa estatura (BEF, BEC ou BECF); estatura

do pai e da mãe; estatura e idade do paciente antes da puberdade (para isso foi verificada a

referência ao estadiamento de Tanner); idade de estatura final e altura nesse momento; idade

óssea pelo método de Greulich Pyle.

Para a realização da busca ativa foram realizados telefonemas para os pacientes acima

de vinte anos de idade, segundo os critérios pré-estabelecidos, e que não apresentavam em

seus prontuários o registro da estatura final. Foi solicitado que comparecessem ao Centro

Médico Social Comunitário Vila Lobato da FMRP- USP ou ao HCFMRP para fazerem a

aferição da altura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Como

resultado dessa busca ativa foram incluídos mais três indivíduos no estudo, totalizando 33

casos.

4.5.1. Idade óssea e métodos de previsão de altura final

Dos 33 participantes do estudo, foram analisadas as radiografias de 21 pacientes, pois

os demais ou não apresentavam radiografias armazenadas no serviço, não tinham radiografias

na fase impúbere ou haviam chegado ao APCD após o início da puberdade.

As leituras de idade óssea foram realizadas para a utilização dos métodos de previsão

de altura final.

Para a obtenção da IO foram solicitadas as radiografias existentes no arquivo do

HCFMRP dos pacientes pré-púberes segundo os critérios anteriores. A leitura da idade óssea

é realizada pelos radiologistas do HCFMRP segundo o método de Greulich-Pyle. Porém, no

APCD, é realizada nova leitura do raio X, pelo mesmo método, de forma rotineira pelos

pediatras responsáveis pelo ambulatório e, em caso de discordância entre as mesmas, é

considerada a leitura do ambulatório, que é registrada no prontuário.

Para a utilização do método de Bayley-Pinneau utiliza-se o método de Greulich Pyle.

Considera-se a IO como atrasada (< 2DP), acelerada (> 2DP) ou compatível em relação à

idade cronológica segundo o desvio-padrão e sexo (anexo E).

Avaliou-se posteriormente a fração de crescimento a partir da idade óssea pelo método

de Greulich-Pyle (em anos e meses), com padrões para meninos e meninas (anexo F).

Assim, a previsão da estatura final segundo Bayley-Pinneau foi obtida a partir da

divisão da estatura do paciente (no momento em que realizou a radiografia de mão e punho

esquerdos) pela fração de crescimento encontrada. (BAYLEY-PINNEAU, 1952)

Para a predição de altura final pelo método TW3 foi utilizado um software específico.

Este software, programa RUS Child Height Prediction Utility, utiliza o RUS-score, a altura e a

idade cronológica no momento da radiografia, e assim foram obtidas as previsões de estatura

final pelo método. (TANNER, 2001)

4.6. Análise dos dados

A população de estudo foi analisada primeiramente por meio da descrição das

variáveis para avaliar freqüência de variantes normais de baixa estatura, quanto à idade do

caso novo, tempo de acompanhamento ambulatorial, idade da estatura final, idade da

realização do exame radiológico para avaliação da idade óssea e altura no momento da

realização da radiografia.

Utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman para correlacionar a estatura final

e o canal familiar e o coeficiente de concordância, introduzido por ST. LAURENT em 1998,

para avaliar a concordância entre a estatura final (considerada o padrão ouro) e os métodos de

previsão de estatura final (Bayley- Pinneau e TW3). O software SAS 9.1 permitiu o cálculo

dos coeficientes bem como seus intervalos de confiança 95%, via método bootstrap.

4.7. Aspectos éticos

O estudo foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras das

Pesquisas Envolvendo Humanos (Resolução 196/1996, do Conselho Nacional de Saúde) com

o parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HCRP n° 6827/2009 (anexo A),

bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexos C e D).

Sobre a coleta de dados nos prontuário foi solicitado autorização ao Comitê de Ética

em Pesquisa a partir do preenchimento do formulário do Serviço de Arquivo Médico.

4.8. Riscos e benefícios

O presente estudo não apresentou riscos para os pacientes, visto que foram estudados

dados antropométricos aferidos na rotina do APCD.

Não há benefício direto para os participantes nesse estudo. As informações obtidas

com os resultados podem ajudar os profissionais de saúde a compreenderem melhor o

crescimento das crianças com baixa estatura variantes da normalidade.

RESULTADOS

5. RESULTADOS

Foram revisados, até mês de janeiro de 2010, 814 prontuários de crianças que

iniciaram o atendimento no APCD a partir de 1987.

Os diagnósticos, segundo o sexo, dos pacientes que frequentaram o ambulatório no

período referido são apresentados na tabela 5.1. De um total de 814 sujeitos, 663 (81,5%)

apresentam o diagnóstico de baixa estatura e apenas 25 (3%) apresentam alta estatura.

Algumas crianças eutróficas (15,5%) foram acompanhadas no ambulatório devido a

suspeita de alterações em seu crescimento. A prevalência de sujeitos do sexo masculino

(62%) no ambulatório é superior ao feminino (38%), assim como em todos os diagnósticos

separadamente; sendo que na população com baixa estatura o sexo masculino representa

61,4% desse diagnóstico.

Tabela 5.1 - Diagnósticos realizados no Ambulatório de Problemas de Crescimento e

Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo de 1987 a 2010.

Diagnóstico N % % Feminino % Masculino

Eutrofia 126 15,5 35 65

Alta estatura 25 3,0 40 60

Baixa estatura 663 81,5 38,6 61,4

Total 814 100 38 62

N: número de pacientes; %: porcentagem; BE: baixa estatura; Fem.: feminino; Masc.: masculino.

A tabela 5.2 apresenta a proporção de baixa estatura variante da normalidade (53%)

em relação aos outros diagnósticos de doenças (24,9%) que os sujeitos apresentavam, além

dos sujeitos sem o diagnóstico definitivo que se encontravam em investigação clínica no

ambulatório ou não apresentavam o canal familiar registrado no prontuário para a

classificação diagnóstica (22,1%). Pode-se observar, também, que o sexo masculino

representa 68,7% dos sujeitos com diagnóstico de baixa estatura variante da normalidade,

enquanto o sexo feminino representa 50,3% dos que apresentavam outras doenças que cursam

com baixa estatura.

Tabela 5.2 - Diagnósticos das Baixas Estaturas do Ambulatório de Problemas de Crescimento

e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo de 1987 a 2010.

Diagnóstico N % % Fem % Masc

Variante da normalidade 351 53 31,3 68,7

Secundárias a doenças 165 24,9 50,3 49,7

Sem diagnóstico definitivo 147 22,1 42,9 57,1

Total 663 100 38,6 61,4


As síndromes genéticas foram as causas mais freqüentes de baixa estatura relacionada

a doenças, representando 66,3% quando consideradas a síndrome de Turner (19,4%), a

síndrome de Silver Russell (9,7%) e as outras síndrome genéticas (34,5%), conforme

demonstrado na tabela 5.3. Outras causas de doenças relacionadas à baixa estatura foram

listadas na tabela 5.3, como as displasias ósseas representando 9,7% e a deficiência de

Hormônio de Crescimento, 10,3%.

Tabela 5.3 - Causas de Baixa Estatura relacionadas a doenças no Ambulatório de Problemas


Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010.

Diagnóstico N % % Fem. % Masc.

Síndrome de Turner 32 19,4 100 0

Síndrome de Silver Russell 16 9,7 31,2 68,8

Outras síndromes genéticas 57 34,5 35 65

Displasias ósseas 16 9,7 43,7 56,3

Deficiência de GH 17 10,3 23,5 76,5

Outras doenças 27 16,4 55,6 44,4

Total 165 100 50.3 49,7


A proporção de Baixa Estatura Variantes da Normalidade foi descrita na tabela 5.4,

com maior freqüência da BECF (54,4%), com predomínio de 77% no sexo masculino. A BEF

representa 25,3% da população do APCD e a BEC 20,2% dessa população.

Tabela 5.4 - Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade no Ambulatório de Problemas


Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010.


Baixa Estatura Constitucional 71 20,2 22,6 77,4

BE Constitucional/ Familiar 191 54,4 23 77

Baixa Estatura Familiar 89 25,3 56,2 43,8

Total 351 100 31,3 68,7


Para a avaliação da população do estudo, considerou-se o incremento anual da estatura

inferior a um centímetro após o estirão puberal registrado em seu prontuário, com dados para

o cálculo do canal familiar. Portanto, segundo os critérios de inclusão e exclusão descritos,

ficaram 30 sujeitos no estudo.

Com a busca ativa apenas três sujeitos foram incluídos no estudo, com o total de 33

(tabela 5.5). O diagnóstico de BECF predomina na população de estudo, representa 60,6%,

com predomínio do sexo masculino de 70%.

Tabela 5.5 - Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade incluídos no estudo segundo os

critérios de inclusão e exclusão e o sexo.



BE Constitucional/ Familiar 20 60,6 30 70

Baixa Estatura Familiar 6 18,2 66,7 33,3

Total 33 100 36,4 63,6


A idade do caso novo no APCD no grupo de BEC apresentou média de 12 anos, no

grupo de BECF foi de 9,83 anos e no de grupo BEF, 8,61 anos, conforme apresentados na

tabela 5.6.

Tabela 5.6 – Descrição da média, mediana e desvio padrão da Idade do Caso Novo, em anos

da população de estudo.

Diagnóstico Média DP Mínimo Mediana Máximo

BEC 12,0 4,1 6,6 12,6 16,1

BECF 9,8 3,0 3,9 9,6 15,7

BEF 8,6 5,0 2,0 9,0 14,9

Geral 10,0 3,7 2,0 9,8 16,0

DP: desvio padrão; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar;

BEF: baixa estatura familiar.

A figura 5.1 mostra a distribuição da idade do caso novo segundo os grupos

estudados. Pode-se observar que a mediana do grupo com BEC é superior aos outros dois,

com 12,6 anos. E que o grupo de BEF apresenta maior variação na idade do caso novo.

24

68

10

12

14

16

Grupos

Idad

e_

CN

BEC BECF BEF

Figura 5.1 - Distribuição da idade do caso novo, em anos, da população de estudo segundo os

grupos BEC, BECF, BEF.

O tempo de acompanhamento dos pacientes do estudo é descrito na tabela 5.7, com a

média de acompanhamento de 5,5 anos no grupo com BEC, de 7,7 anos no grupo de BECF e

7,8 anos no grupo de BEF.

Idade CN: Idade caso novo em anos; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar

Nota-se, na figura 5.2, que o grupo BEC é o que apresenta distribuição mais

heterogênea, com mediana de 3 anos de acompanhamento, com a distribuição da variável

mais concentrada em valores mais inferiores, com menor tempo de acompanhamento entre os

outros grupos.

Tabela 5.7 - Tempo de acompanhamento ambulatorial em anos da população de estudo.


BEC 5,5 4,1 1,2 3,0 11,0

14,0 BECF 7,7 3,2 2,5 7,8

BEF 7,8 4,3 3,0 7,4 14,9

Geral 7,2 3,6 1,2 7,6 14,0



24

68

10

12

14

Grupos

Te

mp

_a

co

mp

BEC BECF BEF

Figura 5.2 – Distribuição do tempo de acompanhamento ambulatorial em anos da população

de estudo.

Para a análise da idade em que a população de estudo apresentava ao atingir a estatura

final foram considerados os 30 sujeitos que tinham registro em prontuário da estatura final. A

tabela 5.8 mostra que no sexo feminino a média de idade na estatura final foi de 16,3 anos

considerando todos os grupos avaliados, com a idade mínima de 15 anos e máxima de 18,2

anos no grupo de BECF.

Tempo_acomp: tempo de acompanhamento em anos; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar

Tabela 5.8 – Idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino.


BEC 16,6 1,4 15,6 16,6 17,6

18,2 BECF 16,4 1,2 15 16,3

BEF 15,9 0,7 15 15,9 16,7

Geral 16,3 1,0 15 16 18,2



A descrição da idade que os sujeitos do sexo masculino apresentaram ao atingirem a

estatura final está na tabela 5.9. A idade média da estatura final foi maior no grupo de BECF

com 18,3 anos, com o mínimo de 16,6 e máximo de 20,9 anos no mesmo grupo.

Tabela 5.9 – Idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo masculino.


BEC 17,7 0,6 17 17,6 18,5

20,9 BECF 18,3 1,0 16,6 18,3

BEF 17,9 0 17,9 17,9 17,9

Geral 18,1 0,9 16,6 18 20,9



Observa-se na figura 5.3 que a idade da estatura final foi maior no sexo masculino no

grupo BECF quando comparados aos outros grupos de baixa estatura variantes da

normalidade.

BEC (F

)

BEC (M

)

BECF (F

)

BECF (M

)

BEF (F

)

BEF (M

)

14

16

18

20

22

Grupos

Ida

de

EF

(a

no

s)

Figura 5.3 – Distribuição da idade da estatura final em anos da população de estudo,

sexo feminino e masculino.

A tabela 5.10 mostra os valores de estatura final atingidas pelos sujeitos em todos os

grupos no sexo feminino. Observa-se que a média de idade foi semelhante entre os grupos,

com a maior média representada pelo grupo de maior representatividade, o de BECF.

Tabela 5.10 – Estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino.


BEC 149,2 7,4 144 149,2 154,5

154 BECF 150,6 3,3 145 151,7

BEF 149,1 3,5 146 148,5 153,5



No sexo masculino a maior média foi no grupo com BEC, com a maior altura atingida

dentre todos os outros grupos (tabela 5.11).

Idade EF: idade da estatura final em anos; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar; M: masculino; F: feminino.

Tabela 5.11 – Estatura final em anos da população de estudo, sexo masculino.


BEC 162,3 7,6 152 160 171

163 BECF 158,9 3,4 152 159,2

BEF 162,7 2,4 161 162,7 164,5



A dispersão da estatura final entre os grupos pode ser observada no gráfico 5.4, que

mostra alturas maiores atingidas no grupo BEC e no sexo masculino de todos os grupos.

Figura 5.4 – Distribuição da estatura final entre os grupos de baixa estatura.

Foram analisadas 21 radiografias de mão e punho esquerdos da população de estudo.

Os outros não apresentavam radiografias armazenadas no serviço, não tinham radiografias na

fase impúbere ou então haviam chegado ao APCD após o início da puberdade. Desses

Alt_EF: estatura final; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar; F: feminino; M: masculino.

sujeitos, 76,2% apresentavam o diagnóstico de BECF, com predomínio do sexo masculino

(68,8%), segundo a tabela 5.12.

Tabela 5.12 – Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade com avaliação radiológica.



BE Constitucional/ Familiar 16 76,2 31,2 68,8

Baixa Estatura Familiar 2 9,5 50 50

Total 21 100 33,3 66,7


A média de idade da realização da radiografia foi de 10, 4 anos, sendo o grupo da BEF

com a menor média, de 9 anos (tabela 5.13).

Tabela 5.13 - Idade em anos da realização da radiografia de mão e punho esquerdos para

avaliação da idade óssea.


BEC 9,9 2,2 7,9 9,5

10,0

12,3

16,0 BECF 10,7 1,7 8,6

BEF 9,0 0,6 8,5 9,0 9,4

Geral 10,4 1,7 7,9 9,7 16,0



Nota-se que a mediana da idade de realização da radiografia foi igual ou menor que 10

anos, conforme demonstrado na figura 5.5.

810

12

14

16

Grupos

Idad

e_

RX

BEC BECF BEF

Figura 5.5 – Distribuição da idade em anos da realização da radiografia de mão e punho

esquerdos para avaliação da idade óssea.

A medida da altura ao realizarem o raio X está descrita na tabelas5.14 para o sexo

feminino e na tabela 5.15 para o sexo masculino. A média de altura no sexo feminino foi

119,7 centímetros, com o mínimo de 115 centímetros no grupo com BEF e máximo de

129 centímetros no grupo com BECF. No sexo masculino, a média foi de 123,5

centímetros, com o mínimo de 120 centímetros nos pacientes com BEF e o máximo de

133 centímetros no grupo com BECF.

Idade RX: idade em anos ao realizar o raio X; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar

Tabela 5.14 - Altura no momento da realização da radiografia para avaliação da idade óssea,

em centímetros, sexo feminino.


BEC 119,5 - 119,5 119,5 119,5

129 BECF 120,7 5,6 115,5 121,5

BEF 115 - 115 115 115

Geral 119,7 5,04 115 119.5 129


BEF: baixa estatura familiar

Tabela 5.15 - Altura no momento da realização da radiografia para avaliação da idade óssea,

em centímetros, sexo masculino.


BEC 123 8,5 117 123 129

133 BECF 124 4,7 118,5 124,5

BEF 120 - 120 120 120

Geral 123,5 4,8 117 123 133



A figura 5.6 mostra a distribuição da estatura no momento da realização da radiografia

utilizada no estudo para a avaliação da idade óssea. Observa-se maior média no sexo

masculino do grupo com BECF e menor no grupo com BEF.

Figura 5.6 – Distribuição da altura no momento da realização da radiografia para avaliação da

idade óssea, em centímetros, sexo masculino e feminino.

A tabela 5.16 descreve o diagnóstico dos sujeitos ao atingirem a estatura final. Dos 33

pacientes do estudo 29 (66,7%) continuaram com o diagnóstico de baixa estatura após

cessarem o crescimento, enquanto 4 receberam o diagnóstico de eutrofia, sendo todos do sexo

masculino.

Tabela 5.16 - Diagnóstico da população de estudo ao atingirem a estatura final.


Baixa Estatura 29 87,9 41,4 58,6

Eutrofia 4 12,1 - 100

Total 33 100 36,4 63,6

N: número de pacientes; %: porcentagem. Fem.: feminino; Masc.: masculino.

Altura_RX: altura em centímetros ao realizar o raio X; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar

Apresentaram estatura final dentro do canal familiar 30 pacientes, o que corresponde a

90,9% dos pacientes do estudo. (tabela 5.17)

Tabela 5.17 - Estatura final da população de estudo em relação ao canal familiar.

N % % Fem. % Masc.

Dentro do canal familiar 30 90,9 36,7 63,3

Abaixo do canal familiar 3 9,1 33,3 66,7

Total 33 100 36,4 63,6

N°: número de pacientes; %: porcentagem. Fem.: feminino; Masc.: masculino.

A correlação de Spearman foi utilizada para análise da estatura final com a média

parental nos 33 pacientes do estudo e separadamente nos grupos de baixa estatura variantes da

normalidade.

No grupo geral, expresso na figura 5.7, a correlação de Spearman foi igual a 0,77, com

o p-valor < 0,01, o que mostra correlação positiva muito forte entre as variáveis.

Figura 5.7 - Correlação de Spearman da estatura final com a média parental segundo os

grupos de Baixa Estatura variantes da Normalidade (Cs = 0,77; p-valor < 0,01).

145 150 155 160 165 170

150

155

160

165

170

175

Altura Final (cm)

Média parental (cm)

No grupo de BECF observa-se uma correlação positiva muito forte entre a média

parental e a altura final, com a correlação de Spearman igual a 0,82 e o p-valor < 0,01. (figura

5.8)

Figura 5.8 - Correlação de Spearman da estatura final com a média parental no grupo BECF

(Cs = 0,82; p-valor < 0,01).

A correlação entre a estatura final e a média parental foi moderada no grupo de BEC,

com a correlação de Spearman igual a 0,45 e o p-valor de 0,31, não-significante, porém com

menor número de sujeitos de pesquisa, conforme demonstrado na figura 5.9.

145 150 155 160

150

155

160

165

170

Altura Final (cm)


Figura 5.9 - Correlação de Spearman da estatura final com a média parental segundo o grupo

de BEC (Cs = 0,45; p-valor = 0,31).

No grupo com BEF, expresso na figura 5.10, a correlação foi forte (Cs = 0,89), apesar

do pequeno número de sujeitos com esse diagnóstico na população de estudo, com o p-valor =

0,03.

Figura 5.10 - Correlação de Spearman da estatura final com a média parental segundo o grupo

de BEF (Cs = 0,89; p-valor = 0,03).

145 150 155 160 165 170

155

160

165

170

175

Altura Final (cm)

150 155 160 165

155

160

165

Altura Final (cm)



Para a análise da concordância entre a estatura final e os métodos de previsão de

estatura final utilizou-se o coeficiente de concordância introduzido por St. Laurent (1998).

Para isso utilizou-se a altura final com o padrão-ouro a ser atingido pelos métodos de previsão

de Bayley-Pineau e TW3.

O método de Bayley-Pineau apresentou concordância de 0,47, com intervalo de

confiança de 95% entre 0,34 e 0,57 para a previsão de estatura final (figura 5.11). Enquanto a

previsão da estatura final realizada pelo método do TW3 apresentou concordância de St.

Laurent (CCSL) igual a 0,58, com intervalo de confiança de 95% de 0,41 a 0,75, figura 5.12.

Nota-se, nos dois métodos, que os valores de previsão de estatura final apresentam-se

superiores à altura final verdadeira dos pacientes do estudo, conforme figuras 5.11 e 5.12.

145 150 155 160 165 170 175 180

14

51

50

15

51

60

16

51

70

17

51

80

Altura Final

Ba

yle

Figura 5.11 – Concordância entre o método Bayley-Pineau para previsão de estatura final e

altura final (CCSL = 0,47 (0,34; 0,57).

145 150 155 160 165 170

14

51

50

15

51

60

16

51

70

Altura Final

TW

3

Figura 5.12 – Concordância entre o método TW3 para previsão de estatura final e altura final

CCSL = 0,58 (0,41; 0,75).

DISCUSSÃO

6. DISCUSSÃO

Inicialmente foi realizada uma descrição de todos os pacientes registrados no

ambulatório desde o seu início e, posteriormente, segundo os critérios de inclusão e exclusão

definidos para esse estudo, avaliou-se a estatura final dos sujeitos correlacionando-a com a

média parental e realizou-se a análise da concordância da estatura final alcançada pelos

mesmos, utilizando-se de dois métodos de previsão de estatura final.

Dos 814 pacientes seguidos no APCD no período de aproximadamente 23 anos,

81,5% apresentaram diagnóstico de baixa estatura e somente 3% de alta estatura. Pode-se

observar, também, que dos 663 pacientes com baixa estatura 53% são variantes da

normalidade e 24,9% apresentaram baixa estatura secundária a doenças. Isto reforça a idéia

que a avaliação de uma criança com baixa estatura é essencial para se diferenciar as variações

normais de doenças associadas, por meio de anamnese cuidadosa, exame físico preciso com a

determinação da velocidade de crescimento, das proporções corporais e uma investigação

diagnóstica adequada para serem definidas as propostas terapêuticas ou mesmo para se

estabelecer a conduta expectante quando afastada uma doença subjacente.

Um estudo realizado por LACEY & PARKIN (a e b), publicado em 1974, avaliou, na

Inglaterra, crianças aos 10 anos de idade para determinar as causas de baixa estatura.

Evidenciou que 82% das crianças abaixo do percentil 3 não apresentavam doenças e concluiu

que, a menos que existam sintomas ou sinais evidentes de doenças, a investigação de uma

criança com baixa estatura é indicada para excluir uma causa orgânica somente se a altura for

menor que 3 desvios padrão em relação à média ou se houver redução na velocidade de

crescimento. Outra parte do estudo, que avaliou a criança com baixa estatura sem evidências

de doença orgânica, evidenciou a tendência de crianças com baixo peso ao nascer e atraso

constitucional do crescimento apresentar pais com baixa estatura.

A causa mais freqüente de baixa estatura variante do normal no ambulatório foi a

BECF, caracterizada por apresentar a idade óssea atrasada em relação à idade cronológica e a

altura dentro do canal familiar, com 54,4% definidos com esse diagnóstico, seguida pela BEF

com 25,3%, o que reflete a importância da herança familiar para baixa estatura (SIMM &

WERTHER, 2005; TOMITA, 2002).

O sexo masculino representou 61,4% dos casos com baixa estatura do ambulatório, o

que pode ser explicado por uma maior preocupação com o crescimento entre os homens, além

do aspecto psicológico que o impacto do padrão de crescimento pode significar nos meninos

ao serem comparados com os seus pares (TOMITA, 2002; CROWNE et al, 1990).

Dentre os 351 pacientes com diagnóstico de baixa estatura, 33 foram incluídos no

estudo, o que representa 9,4% dessa população. Como a conduta para esses pacientes é

expectante e não há indicação de tratamento por tratar-se de uma variante da normalidade,

naturalmente alguns pacientes após iniciarem o crescimento puberal e atingirem estatura

satisfatória preferiram deixar o ambulatório, interrompendo o seu acompanhamento, o que

dificulta a coleta de dados para a realização de pesquisas.

As síndromes genéticas foram as causas mais freqüentes de baixa estatura relacionadas

a doenças (66,3%), o que não corresponde à realidade, em que outras causas inclusive as

endocrinológicas apresentam mais destaque (LONGUI, 1996; SIMM & WERTHER, 2005).

Além disso, deve-se destacar que grande parte de crianças com doenças crônicas que cursam

com baixa estatura são acompanhadas nos ambulatórios de outras especialidades.

A idade da estatura final foi superior no sexo masculino com a média de 18,1 anos

(DP: 0,96 anos), enquanto a do sexo feminino foi aos 16,3 anos (DP: 1,01 anos). CLEMENTS

(1954) analisou a estatura de crianças inglesas com alto nível socioeconômico e evidenciou

que a média de idade da estatura final foi de 17,8 anos nos meninos (DP: 0,83 anos) e 16,2

anos nas meninas (DP:1,13 anos), mas seus dados não foram adequados pois 43% das

crianças ainda estavam crescendo no momento das últimas medições. O estudo de ROCHE &

DAVILA (1972) avaliou 194 crianças medidas desde o nascimento até os 22 anos de idade e

os autores concluíram que o crescimento cessou aos 17,3 anos nas meninas e aos 21,2 anos

nos meninos. PRADER (1985) considerou que 99% da estatura final nas meninas foi atingida

aos 15,2 anos e aos 16,8 anos nos meninos referindo-se ao First Zürich Longitudinal Growth

Study.

Os pacientes com baixa estatura familiar são mais susceptíveis a serem adultos com

baixa estatura. Em contraposição, os pacientes com atraso constitucional do crescimento

tendem a apresentarem maior estatura adulta, o que pode ser comprovado no presente estudo,

uma vez que sua idade óssea atrasada reflete um crescimento fisiologicamente atrasado

(SIMM & WERTHER, 2005).

Ao atingirem a estatura final 87,9% dos sujeitos da pesquisa ainda permaneceram com

o diagnóstico de baixa estatura na vida adulta, mas 90,9% dos sujeitos se mantiveram dentro

do canal familiar, o que reforça a maior influência genética para a altura adulta nos grupos em

estudo, uma vez que o componente familiar esteve presente em 79,7% dos sujeitos da

pesquisa.

O papel da altura dos pais na determinação da estatura final tem sido extensivamente

estudado. Para avaliar esse papel foi utilizada a correlação de Spearman entre a média

parental e a altura final dos sujeitos da pesquisa. Pode-se observar que os grupos com

componente familiar, BECF e BEF, apresentaram correlação positiva muito forte da estatura

final atingida em relação à média do canal familiar. Apesar de a maior parte dos sujeitos

terem o diagnóstico de baixa estatura ao finalizarem o crescimento somático, a altura dos pais

exerce uma influência significativa para esse resultado, o que ratifica a semelhança quanto à

herança familiar para o crescimento nos grupos acima citados (GIACOBBI et al, 2003; KIM

et al, 2010; RANKE et al, 1996; VOLTA et al, 1988; TOMITA et al, 2002).

O grupo com BEC apresentou moderada correlação entre a altura final e a média

parental, o que pode ser justificado pelo pequeno número de sujeitos avaliados nesse grupo.

Entretanto, mesmo apresentando atraso na idade óssea no início da puberdade e do estirão

espera-se que eles possam chegar a uma altura considerada normal para o seu potencial

genético.

Para assegurar uma previsão mais precisa da altura final de uma criança a idade óssea

deve ser realizada. Com base na idade óssea, na idade cronológica e na altura atual pode-se

determinar o resultado de altura provável que uma criança poderá atingir ao cessar o seu

crescimento. Para isso podem ser utilizados vários métodos de previsão de estatura final

(SIMM & WETHER, 2005), dentre eles Bayley-Pinneau e Roche-Wainer-Thissen, que

utilizam a idade óssea calculada pelo Greulich-Pyle, e Tanner-Whitehouse (TW2 e TW3).

(LONGUI, 1996; TANNER et al, 2001).

Ao avaliar os métodos de Bayley-Pineau e TW3 pelo coeficiente de concordância de

St. Laurent pode-se observar que nenhum dos dois apresentou boa concordância ao serem

utilizados como preditores de estatura final. O primeiro apresentou um coeficiente de

concordância de 0,47 (IC 95%: 0,34; 0,57) e o segundo de 0,58 (IC 95%: 0,41; 0,75). Os

valores de predição das alturas foram superestimados ao avaliar a altura atingida ao cessar

crescimento somático, observando-se essa evidência principalmente no primeiro método

(figuras 5.11 e 5.12).

Estudos que avaliaram métodos de previsão de altura final também apresentaram

valores superiores aos reais de altura final, principalmente ao utilizar o método de Bayley-

Pineau que utiliza o GP para determinar a idade óssea (BUENO et al, 1998; VOLTA et al,

1988). Um estudo realizado com pacientes talassêmicos comparou os métodos de GP e TW3

para determinação da maturidade esquelética e previsão da altura final desses pacientes. ,

Concluiu-se que ambos os métodos apresentaram tendência para superestimar a altura final e

que o mesmo método deve ser utilizado quando são realizadas avaliações seriadas em

pacientes, pois ambos apresentam confiabilidade semelhante, embora os resultados não sejam

equivalentes. (CHRISTOFORIDIS, 2007)

O estudo de Crowne et al (1990) avaliou a altura final em meninos com atraso

constitucional do crescimento sem tratamento e observou que não houve diferença

significativa entre a altura final e a altura adulta prevista utilizando-se o método de TW2, mas

observou-se diferença significativa entre a altura final e a média parental.

A avaliação das crianças com baixa estatura é estratégica, especialmente no que se

refere à previsão da altura adulta, uma vez que o manejo diagnóstico e terapêutico dos

pacientes com baixa estatura e atraso puberal é controverso. Uma pesquisa que coletou dados

de nove centros italianos de endocrinologia pediátrica apresentou resultados que não

confirmam a utilidade da terapia com hormônio de crescimento na melhoria da estatura adulta

nesses pacientes, especialmente se utilizada nos de sexo feminino (ZUCCHINI et al, 2008).

Baseado nas diretrizes da FDA (Foods and Drug Administration), meninos cuja

previsão de altura for menor ou igual a 160 centímetros, com o diagnóstico de baixa estatura

idiopática, podem ser considerados candidatos a receberem hormônio de crescimento

recombinante para melhorarem a sua altura final. Mas ao serem avaliados diferentes métodos

de previsão de altura final, como o de Bayley-Pineau e TW2, nenhum método foi

suficientemente sensível e confiável para recrutar adolescentes e determinar o uso de

hormônio de crescimento para esse grupo. Ressalta-se que, embora tenha sido aprovado pelo

FDA para baixa estatura idiopática, o impacto do tratamento do GH nessa população

permanece obscuro e essa aprovação não deve eliminar a necessidade de uma investigação

aprofundada sobre a causa da baixa estatura (KRAJEWSKA-SIUDA et al, 2006; WILSON et

al, 2003; RAPAPORT et al, 2006).

A partir dos resultados deste estudo e com as evidências da literatura, destaca-se o

papel essencial do profissional de saúde no acompanhamento das crianças com baixa estatura

variante normal, considerando-se que a expectativa dos pais em relação ao potencial de altura

de seus filhos e a própria ansiedade dos pacientes, incentivada pela discrepância de altura com

os seus pares, faz parte dos problemas de crescimento abordados nos ambulatórios.

Para isso, deve-se ter cautela na conduta desses pacientes, uma vez que não há estudos

com métodos confiáveis de previsão de estatura final para basear a prescrição de fármacos

que promovam uma falsa expectativa em melhorar a altura final. Apesar de permanecerem

com baixa estatura na idade adulta há boa correlação dos grupos com a média parental, o que

confirma o papel da herança familiar na altura final de um indivíduo.

CONCLUSÕES

7. CONCLUSÕES

A partir do presente estudo pode-se observar que:

A causa mais freqüente de baixa estatura variante do normal foi a BECF, seguida pela

BEF.

O sexo masculino representou a maior parte dos casos com baixa estatura.

As síndromes genéticas foram as causas mais freqüentes de baixa estatura relacionadas

a doenças.

A maior parte dos sujeitos da pesquisa permaneceu com o diagnóstico de baixa estatura

na vida adulta e dentro do canal familiar.

Os grupos com componente familiar, BECF e BEF, apresentaram correlação positiva

forte da estatura final atingida em relação à média do canal familiar.

Os métodos de Bayley-Pineau e TW3 não apresentaram boa concordância ao serem

utilizados como preditores de estatura final.

As alturas finais foram superestimadas, principalmente pelo método de Bayley-Pineau.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Frente aos achados e questionamentos do estudo proposto, percebe-se a limitação dos

métodos de previsão da estatura final em crianças com baixa estatura variante normal, o que

faz reavaliar e reconsiderar as metodologias utilizadas para esse fim e a indicação real de

intervenção nessas crianças para melhorar a sua estatura final, tendo em vista que a maior

parte permanece dentro do canal familiar. Estudos de coorte prospectivos com o intuito de

avaliar a correlação desses métodos e a previsão de estatura final são importantes, porém de

execução demorada e onerosa. Por outro lado, a avaliação cuidadosa da idade óssea por

observador com experiência e a precisão das medidas consideradas neste estudo caracterizam

a qualidade das variáveis utilizadas como parâmetros para a realização da pesquisa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

ANEXO A

ANEXO B

PROTOCOLO DE PESQUISA

Número de ordem:_____

A.Data Nascimento:___/___/______

B.Sexo: ( ) F ( ) M

C.Idade no caso novo (anos): _______

D.Tempo de acompanhamento (anos): _______

E.Diagnóstico do ambulatório:

( ) BEC ( )BEF ( ) BECF

F.Canal familiar (CF):

Estatura da mãe: _________ Estatura do pai: _________

Média parental: __________ CF: _______ a ________

G.Estatura final:

Idade (anos): __________

Altura (cm): __________

H.Diagnóstico de alta:

( ) baixa estatura ( ) eutrofia

I.Idade óssea:

* Data Raio X: ___/___/______

- Idade cronológica (anos e meses): _______

- Altura nesta idade (cm): ______

- Tanner: __________

* Idade óssea pelo Greulich Pyle (anos e meses): __________

Desvio Padrão: ________

Atrasada ( ) Normal ( ) Acelerada ( )

Fração do crescimento: _____________

* Idade óssea pelo TW3 (anos): _________

- Grau de maturidade pelo TW3 (RUS): _________

J.Previsão de Estatura Final:

TW3 (cm): __________

Bayley- Pinneau (cm): _______

K.Complementos:

Idade (anos e meses) Altura (cm)

ANEXO C

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I

Nome da Pesquisa: ESTATURA FINAL EM CRIANÇAS COM BAIXA ESTATURA

Local da pesquisa: Ambulatório de Problemas do Crescimento e Desenvolvimento, Hospital

das Clínicas, Ribeirão Preto-SP.

Pesquisadores responsáveis: Prof. Dr. Luis Antônio Del Ciampo (contato: 16 3602-2479)

Karla Cristina Malta Costa (contato: 16 3235-3165)

Estou desenvolvendo um trabalho científico para compreender melhor como é o

crescimento de crianças e adolescentes que são pequenos em comparação com outros da

mesma idade, e que não têm doenças, como é o caso de seu (sua) filho (a).

Para isso preciso de algumas informações contidas no prontuário dele (a), que foram

registradas durante as consultas de rotina neste ambulatório, e solicito sua autorização para

usá-las no meu trabalho. As informações são a medida da altura de seu (sua) filho (a) e a

medida de altura dos pais.

O nome de seu (sua) filho (a) não vai aparecer no trabalho e não será necessário

nenhum outro exame.

Caso o seu consentimento, por qualquer motivo, não seja dado, o seguimento

ambulatorial continuará o mesmo.

Grata pela atenção.

___________________________________________

Pesquisador responsável

Eu ______________________________________________, RG_______________, e meu

(minha) filho (a) ___________________________________________________, tendo

recebido as informações acima, e ciente dos nossos direitos, concordamos em participar da

pesquisa.

Ribeirão Preto, _____de _____________________de _________

________________________________________

Assinatura do responsável pelo paciente

ANEXO D

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO II

Nome da Pesquisa: ESTATURA FINAL EM CRIANÇAS COM BAIXA ESTATURA

Local da pesquisa: Ambulatório de Problemas do Crescimento e Desenvolvimento, Hospital

das Clínicas, Ribeirão Preto-SP.

Pesquisadores responsáveis: Prof. Dr. Luis Antônio Del Ciampo (contato: 16 3602-2479)

Karla Cristina Malta Costa (contato: 16 3235-3165)

Estou desenvolvendo um trabalho científico para compreender melhor como é o

crescimento de crianças e adolescentes que são pequenos em comparação com outros da

mesma idade, e que não têm doenças, como é o seu caso que fazia acompanhamento no

Ambulatório de Crescimento do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.

Para isso preciso medir a sua altura atual e solicito sua autorização para usá-la no meu

trabalho.

O seu nome não vai aparecer no trabalho e não será necessário nenhum outro exame.

Caso o seu consentimento, por qualquer motivo, não seja dado, não haverá nenhum

problema para você, sendo respeitada a sua decisão.

Grata pela atenção.

___________________________________________

Pesquisador responsável

Eu ______________________________________________, RG_______________, tendo

recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos, concordo em participar da

pesquisa.

Ribeirão Preto, _____de _____________________de _________

________________________________________

Assinatura do paciente (maior de idade)

ANEXO E

Desvio padrão da idade óssea relacionado à idade cronológica e sexo segundo Greulich &

Pyle.

Idade cronológica (anos) Desvio padrão (meses) Desvio padrão (meses)

Sexo feminino Sexo masculino

0,25 0,7 0,7

0,5 1,2 1,1

0,75 1,4 1,4

1,0 1,8 2,0

1,5 3,5 3,5

2,0 4,6 3,9

2,5 5,4 4,5

3,0 6,0 5,1

3,5 7,5 5,4

4,0 9,0 6,7

4,5 10,7 8,4

5,0 11,6 8,8

6,0 10,2 9,2

7,0 9,6 8,9

8,0 10,2 9,1

9,0 10,7 9,0

10,0 11,7 9,8

11,0 11,9 10,1

12,0 10,2 10,4

13,0 10,7 10,4

14,0 11,3 10,7

15,0 9,2 11,3

16,0 7,3 12,9

17,0 - 13,0

ANEXO F

Previsão de Estatura segundo método de Bayley-Pinneau.

Meninas Meninos

IO R N A R N A

6-0 0,733 0,720 0,680

6-3 0,742 0,729 0,690

6-6 0,751 0,738 0,700

6-9 0,763 0,751 0,709

7-0 0,770 0,757 0,722 0,718 0,695 0,670

7-3 0,779 0,765 0,732 0,728 0,702 0,676

7-6 0,788 0,772 0,742 0,738 0,709 0,683

7-9 0,797 0,782 0,750 0,747 0,716 0,689

8-0 0,804 0,790 0,760 0,756 0,723 0,696

8-3 0,813 0,801 0,771 0,765 0,731 0,703

8-6 0,823 0,810 0,784 0,773 0,739 0,709

8-9 0,836 0,821 0,790 0,779 0,746 0,715

9-0 0,841 0,827 0,800 0,786 0,752 0,720

9-3 0,851 0,836 0,809 0,794 0,761 0,728

9-6 0,858 0,844 0,819 0,800 0,769 0,734

9-9 0,866 0,853 0,828 0,807 0,777 0,741

10-0 0,874 0,862 0,841 0,812 0,784 0,747

10-3 0,884 0,874 0,856 0,816 0,791 0,753

10-6 0,896 0,884 0,870 0,819 0,795 0,758

10-9 0,907 0,896 0,883 0,821 0,800 0,763

11-0 0,918 0,906 0,887 0,823 0,804 0,767

11-3 0,922 0,910 0,891 0,827 0,812 0,776

11-6 0,926 0,914 0,897 0,832 0,818 0,786

11-9 0,929 0,918 0,901 0,839 0,827 0,800

Meninas Meninos

IO R N A R N A

12-0 0,932 0,922 0,913 0,845 0,834 0,809

12-3 0,942 0,932 0,924 0,852 0,843 0,818

12-6 0,949 0,941 0,935 0,860 0,853 0,828

12-9 0,957 0,950 0,945 0,869 0,863 0,839

13-0 0,964 0,958 0,955 0,880 0,876 0,850

13-3 0,971 0,967 0,963 0,890 0,863

13-6 0,977 0,974 0,968 0,902 0,875

13-9 0,981 0,978 0,972 0,914 0,890

14-0

14-3

14-6

14-9

15-0

15-3

15-6

15-9

16-0

16-3

16-6

16-9

17-0

17-3

17-6

17-9

18-0

18-3

18-6

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